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ARTIGO DE REVISÃO

O escarro no diagnóstico etiológico de afecções pulmonaresem pacientes com HIV/Aids

Rosemeri Maurici da Silva1

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Resumo

Revisão sobre o valor do exame do escarro no diag-nóstico etiológico de doenças pulmonares em pacientespositivos ao vírus da imunodeficiência humana.

Descritores: 1- Escarro;2- Doenças;3- HIV.

Abstract

It´s a review about the utility of sputum in the diag-nosis of lung diseases in HIV-positive patients.

Keywords: 1- Sputum;2- Lung disease/diagnosis;3- HIV

A análise de escarro é o método menos invasivo dis-ponível para o diagnóstico etiológico de afecções pul-monares, e pode ter seu rendimento diagnóstico incre-mentado quando é interpretada de acordo com critériosespecíficos.

Sabe-se que o trato respiratório inferior é estéril, po-rém, quando o indivíduo expectora, este material entraem contato com secreções orofaringeanas, nasais e orais,tornando-se potencialmente contaminado com microor-ganismos da microbiota residente.1 Esse problema podeser minimizado se a coleta do material for supervisiona-da e se forem adotados critérios de representatividade

de vias aéreas inferiores e de ausência de contamina-ção significativa com o material do trato respiratório su-perior. Esse objetivo é alcançado quando a amostra con-tém menos de 10 células epiteliais escamosas, mais de25 neutrófilos por campo de grande aumento e presençade macrófagos alveolares.2 Sabe-se que aproximada-mente 25% das amostras de escarro encaminhadas aoslaboratórios para cultura não são adequadas, o que acar-reta grande variabilidade nos resultados e pouca confia-bilidade.2 Para o processamento das amostras de escar-ro, devem ser utilizadas técnicas que minimizem a con-taminação salivar, de modo que somente a porção defi-nidamente purulenta ou grumosa do escarro seja anali-sada.3 A contaminação com material salivar é particu-larmente problemática para análise da presença de bac-térias piogênicas. Os microorganismos presentes nomaterial salivar são oriundos principalmente das gengi-vas, da placa dentária e das tonsilas palatinas.4 Portan-to, a minimização da contaminação salivar no materialexpectorado é altamente desejável. Para isso podemoslançar mão de técnicas que visam a diminuir esse fatorde confusão. A retirada mecânica da maior quantidadede saliva possível, associada à lavagem vigorosa da bocae mobilização de secreções nasofaríngeas previamenteà coleta, minimizam este problema.

A coloração pelo método de Gram, descrita em 1883,tem utilidade quando evidencia um morfotipo bacterianopredominante e é interpretada paralelamente à cultura.O grande problema das culturas de escarro é a diferen-ciação entre colonização ou contaminação, de infecçãopropriamente dita. O uso de culturas quantitativas é umaalternativa viável para obter essa diferenciação, já queapresentam alta especificidade e tornam menos prová-vel a colonização quando acima de determinado pontode corte. Pode-se atribuir um papel etiológico ao micro-organismo identificado em altas concentrações e um

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papel contaminante quando presente em baixas concen-trações.5,6,7,8 As culturas quantitativas diferenciam or-ganismos infectantes de colonizadores quando maioresdo que 106 ufc/ml.2 Ainda se pode observar uma corre-lação clínica positiva com a concentração de bactérias,sendo as amostras com maiores índices presentes empacientes com manifestações clínicas mais evidentes.8

As novas técnicas laboratoriais, como a reação emcadeia pela polimerase e outras, aumentam muito a sen-sibilidade diagnóstica, porém necessitam de pessoal téc-nico altamente qualificado e apresentam alto custo.9

Os sinais e sintomas encontrados com maior freqüên-cia nesse grupo de pacientes são a febre e a tosse impro-dutiva. O fato de que a maioria dos pacientes não produzexpectoração espontaneamente dificulta a abordagem ini-cial não invasiva.10 Para esses indivíduos que não apresen-tam expectoração espontânea, pode-se utilizar um métodode coleta denominado escarro induzido. Essa técnica foidescrita inicialmente em 1958 por Bickerman, Sproul eBarach, que introduziram um método para induzir a produ-ção de escarro por inalação de aerossol hipertônico aqueci-do. Em 1968, publicações já ressaltavam o conceito de queeste novo método era de singular valor no diagnóstico dedoenças pulmonares em pessoas que não produziam ex-pectoração espontânea, sendo de especial rendimento emdoenças, tais como a tuberculose pulmonar e pneumoni-as.11 A indução de escarro baseia-se no conceito de quealterações no microambiente das vias aéreas, como o pH ea osmolaridade, bem como a ativação de mediadores infla-matórios, podem agudamente aumentar a secração e tor-nar possível a obtenção de amostras deste material em pa-cientes que originariamente apresentavam-se com tosse im-produtiva.12 Trata-se, ainda, de uma técnica de coleta sim-ples, de baixo custo e com escasso índice de complicações,sendo a maioria delas transitória e sem gravidade.13 Exis-tem várias técnicas para induzir o escarro, e com o uso dediferentes soluções. O uso de solução salina hipertônicaprovoca irritação das vias aéreas e induz à secreção brôn-quica; adicionalmente há o efeito de osmose com transu-dação de água para o lúmen das vias aéreas.14 Em traba-lho pioneiro, Yue e colaboradores estudaram vários proce-dimentos de inalação para produção de escarro em pacien-tes com tuberculose pulmonar. Fizeram inalações com dió-xido de enxofre, dornase pancreática, acetilcisteína, águadestilada e solução salina a 10%. Observaram que o me-lhor inalante era a solução salina a 10%.15 A técnica deindução, bem como os inalantes utilizados, foi sofrendo al-terações ao longo dos anos. Basicamente três formas de

realização da técnica são utilizadas atualmente16,17:1) aumento progressivo da concentração da solução sali-

na inalada, de 3% a 5%;2) uso de concentração constante (3%), com tempo fixo

de inalação; e3) uso de concentrações constantes com aumento pro-

gressivo do tempo de inalação. Sabe-se que as técni-cas utilizadas, com diferentes concentrações de sali-na e tempo de inalação não produzem diferença nacelularidade e que o uso de nebulizador ultra-sônicoaumenta o sucesso da coleta.17

Nos dias atuais, tem sido utilizada amplamente namonitorização de inflamação de vias aéreas, principal-mente em indivíduos com asma brônquica. É uma técni-ca que apresenta resultados promissores na avaliaçãode doenças intersticiais difusas, tais como fibrose pul-monar idiopática, pneumonites por hipersensibilidade esarcoidose, porém seu papel diagnóstico ainda precisaser melhor definido.18 Da mesma maneira, a sua impor-tância como ferramenta diagnóstica em pacientes imu-nocomprometidos ainda necessita de maior definição.19

Para alguns patógenos como o Pneumocystis jiroveci,e o Mycobacterium tuberculosis, esse método de co-leta já se revelou útil, sensível e específico, porém, paraoutros patógenos, ainda permanece a dúvida quanto àsua utilidade.20,21,22,23 Pitchenik e colaboradores demons-traram uma positividade para Pneumocystis jiroveci daordem de 55%.21 Para esse mesmo patógeno, Bigby ecolaboradores encontraram uma sensibilidade de 56% eum valor preditivo negativo de 39%.22 Outros estudosdemonstraram uma sensibilidade de 74% e um valor pre-ditivo negativo de 58%.24 Para o mesmo agente etiológi-co, alguns pesquisadores não encontraram resultados tãosatisfatórios. Em um estudo de Rolston e colaboradores,somente 28% dos casos de pneumocistose puderam serdiagnosticados através da análise do escarro induzido.25

Para o isolamento de Mycobacterium tuberculosis foidescrita sensibilidade de 87% e valor preditivo negativode 96%.26 Conde e colaboradores descreveram sensibi-lidade de 60%, utilizando cultura para Mycobacteriumtuberculosis.23 Já Weinberg e colaboradores alcança-ram um rendimento de 40% para Pneumocystis jirove-ci e de 10% para Mycobacterium tuberculosis.27

Em estudo realizado no Hospital Nereu Ramos – Flo-rianópolis – SC, o escarro induzido apresentou uma sen-sibilidade de 57% e valor preditivo positivo de 87% parao diagnóstico etiológico de afecções pulmonares em pa-cientes com HIV/Aids.28

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A análise de escarro induzido é uma técnica pro-missora, no sentido de diminuir a necessidade de pro-cedimentos invasivos em um número apreciável de pa-cientes, podendo ser usada como passo inicial na in-vestigação de doenças pulmonares em pacientes imu-nocomprometidos, reservando-se as técnicas de cole-ta invasivas àqueles pacientes com resultados negati-vos no exame de escarro ou sem resposta ao trata-mento inicial. Além disso, por ser uma técnica de fácilrealização e que não necessita de equipamento dispen-dioso, apresenta-se como alternativa na abordagemdiagnóstica inicial em locais onde o acesso aos méto-dos invasivos não é factível.

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Endereço para correspondência:Profa. Dra. Rosemeri Maurici da SilvaRua: Moçambique, 852Rio Vermelho - Florianópolis - SCCEP 88058000Fone: 228-1306E-mail: rmaurici@unisul.br

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