o desempenho dos municípios no pacto pela saúde no âmbito ... o desempenho dos municípios no...

348 Saúde Soc. São Paulo, v.26, n.2, p.348-366, 2017 DOI 10.1590/S0104-12902017170844

1 ApesquisacontoucomoapoiofinanceirodaFundaçãodeAmparoàPesquisadoEstadodeMinasGeraisedoConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico.

O desempenho dos municípios no Pacto pela Saúde no âmbito das relações federativas do Sistema Único de Saúde1

The performance of the cities in the Health Pact in the scope of the federative relations of the Brazilian National Health System (SUS)

Resumo

EsteartigoavaliaosresultadosdoPactopelaSaúde(quebuscaregularasrelaçõesfederativasdoSUS)emrelaçãoaoalcancedasmetaseaocumprimentodaspactuaçõesfeitaspelosentesfederadosapartirdeprioridadesnacionais, alémdoodesempenhoefetivodosmunicípiosemtermoscomparativos.Foramselecionadosalguns indicadoresdopactoparaoperíodode2007a2011,buscando-serespon-deràsperguntas: (1)osmunicípioscumpriramoque foipactuado?Como issoevoluiunoperíodo?(2)odesempenhoefetivodosmunicípiosevoluiupositivamenteduranteoperíodo?(3)qualograudedesigualdadeentreosmunicípiosquantoaodesem-penho?(4)osresultadosestãoassociadosafatoresestruturaisexógenosouendógenosaosetorsaúde?ForamutilizadosdadosdoDatasusedoSispacto.Construíram-semedidasparaaferiçãodograudecumprimentodasmetaspactuadaseparaaavalia-çãododesempenhoefetivodosmunicípiosedograudedesigualdadeentreeles.Modelosderegressãobuscaramaferirainfluênciadefatoresestruturaissobreessedesempenho.Osresultadosapontamqueopactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederados.Houve, alémdisso, evoluçãopositivadocumprimentodasmetas,particularmentenosindicadorescommecanismospunitivos,evariaçãodedesempenhoentreindicadores,associadoprinci-palmenteàdisponibilidadederecursosfinanceiros.Palavras-chave: Federalismo;PolíticadeSaúde;AvaliaçãodeProcessoseResultados.

CorrespondênciaTelma Maria Gonçalves Menicucci Av. Antônio Carlos, 6.627, sala 4.065. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 31270-901.

Telma Maria Gonçalves MenicucciUniversidade Federal de Minas Gerais. Departamento de Ciência Política. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]

Alisson Maciel Faria MarquesSecretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]

Guilherme Andrade SilveiraUniversidade Federal de Minas Gerais. Programa de Pós-Gradu-ação em Ciência Política. Belo Horizonte, MG, Brasil.E-mail: [email protected]

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Abstract

This study evaluates the results of theHealthPact,whichseekstoregulatetheSUS’sfederativerelations,regardingtheachievementofthegoalsandthecompliancewiththeagreementsmadebythefederatedentitiesconsideringnationalpriori-tiesand theactualperformanceof the cities incomparativeterms.SomeindicatorsoftheHealthPactwereselectedfortheperiodof2007-2011andsoughttoanswerthefollowingquestions:(1)Havethecitiesfulfilledwhatwasagreed?Howdidthisevolveintheperiod?(2)Theeffectiveperformanceofthecitieshaspositivelyimprovedduringthepe-riod?(3)Whatisthedegreeofinequalitybetweencitiesintermsofperformance?(4)Aretheresultsassociatedwithstructuralfactorsexogenousorendogenoustothehealthsector?DatafromData-susandSispactowereused.Measuresweredevel-opedtoassessthedegreeofcompliancewiththeagreedtargets,toevaluatetheactualperformanceofthecitiesandthedegreeofinequalitybetweenthem.Regressionmodelssoughttogaugethein-fluenceofstructuralfactorsonthisperformance.Resultsshowthatthepacthasnotextendedthecooperationbetweenfederatedentities;therewerepositivedevelopmentsintheachievingthegoals,particularlyintheindicatorswithpunitivemecha-nisms;theperformancevariesbetweenindicatorsandismainlyassociatedwiththeavailabilityoffinancialresources.Keywords:Federalism;HealthPolicy;EvaluationofProcessesandResults.

O marco regulatório das relações federativas no SUS

EsteartigoapresentaresultadosdepesquisaquebuscouavaliaroPactopelaSaúde,conjuntode reformas institucionais definido em2006 evigenteaté2011(Brasil,2006).OPactomarcaummomentonoprocessoderegulaçãodasrelaçõesfederativasdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),quetem,entreosdesafiosparaseufuncionamento,asespecificidadesdecorrentesdocontextofederati-vonoqualseinsere.

OSUSfoicriadocomoumpactofederativoassen-tadonumaconcepçãodecooperaçãoentreasesferasdegoverno.Desdesuaimplantação,verifica-secons-tanteevoluçãodomarcoregulatóriodasrelaçõesfederativas.Paraenfrentarumdosdilemascentraisdofederalismo(conciliarautonomiaeinterdepen-dênciadosentesfederados),tem-sebuscadodefinirmecanismoseinstrumentosderegulaçãoquepro-movamcooperaçãoecoordenação,deformaagaran-tirauniformidadedapolíticaeauniversalidadeeintegralidadedaatenção(Menicucci,2014a,2014b;Menicuccietal.,2008),alémdecriarincentivosàtransferênciaderesponsabilidadesecombaterasrelaçõescompetitivasepredatóriasentreUnião,estadosemunicípios.

Nessearranjo, cabeàUniãoanormatizaçãoe coordenaçãogeral; ogoverno federaldetémocontroledoprocessodecisório,defineoformatodacooperaçãoeadestinaçãodosrecursostrans-feridos,enquantoosmunicípiossãoexecutoresegestoresdessapolítica(Arretche,2012;Menicucci,2014b;Menicuccietal.,2008).Oprincipalmeca-nismode regulação, quedefine anaturezadasrelações intergovernamentais, é a distribuiçãodosrecursosparacusteiodosistema.Enquantoresponsável porgrandepartedofinanciamento–44,7%em2011 (Piola et al., 2013) –, ogovernofederal temnas transferências condicionadasummecanismoimportanteparaalinharasdeci-sõesdosgovernos subnacionais às prioridadesnacionais. Embora o repasse “fundo a fundo”sejaamodalidadepreferencialdetransferência,partedosrecursossãotransferidossobaformadeincentivosparaaadesãoaprogramasouaçõesdefinidasnacionalmente,mesmoquepactuados

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naComissão IntergestoraTripartite (arena depactuaçãoentreostrêsentesfederados).

Nadécadade 1990, o focoda regulaçãodasrelações federativas recaiu sobreoprocessodedescentralização.O aparato institucionalmon-tado foi bem-sucedidonesse objetivo,masnãoconseguiu efetivar a integração entre os entespormeiodaregionalizaçãodaatenção,conformeprevistonaConstituição(Fortes,2008;Levcovitz;Lima;Machado,2001;Mendes,1998;Menicuccietal.,2008).Aocontrário,asregrasdadescentraliza-ção,particularmenteasrelativasàtransferênciaderecursos,atuaramnosentidodedificultá-laaosupervalorizaropapeldomunicípiocomopresta-dordosserviçosesubvalorizaropapeldosestadoscomoinstânciasdeorganizaçãodosprocessosdegestão,financiamento,fiscalizaçãoecontrole.

Numsegundomomento,aevoluçãodomarcoregulatórioexpressouatentativadeimplementa-çãodadiretrizdaregionalização,que,associadaà hierarquização da assistência por níveis deatenção, exigiaa articulaçãodosgestoresparapromover a integraçãoda redede serviços quetranscende o espaçopolítico-administrativo deummunicípioou estado.Apartir de 2001,nor-matizaçõeseaçõesvoltadasàorganizaçãoregio-nalizadadosetorsaúdetinhamcomoumdeseusobjetivoscorrigirasdistorçõesdo“municipalismoautárquico”esubstituiraatitudedecompetiçãointermunicipalpelacooperaçãoafimdesuperarbarreirasediferençasdeacessoentrecidadãosdediferenteslocalidades(Machado,2009).

Paraordenaroprocesso,foramestabelecidosinstrumentos de planejamento, como o PlanoDiretordeRegionalização,aProgramaçãoPactuadaIntegrada e o PlanoDiretor de Investimento.Embora tenham dado início a um esforço deintegração federativa, forampouco eficazes emarticularredesregionais,rompercomafragmen-taçãodecorrentedamunicipalizaçãoeconstruirumverdadeiro sistemade saúde, o que acabouporlevaràreformulaçãodomarcoregulatórioem2006,comoPactoPelaSaúde.Essadenominaçãoexpressa o pontonodal da questão federativa,particularmentenocasodaassistênciaàsaúde:anecessidadedepactuaçãoentreosentesfedera-dos.Comomecanismodegestãoregional,oPacto

reiteraos instrumentosanteriores,aindapoucoefetivos,einstituinovasarenasdepactuaçãoins-titucionalizadas (colegiadosdegestão regional),visandoaresolverosproblemasdaaçãocoletiva.

Um terceiromomentona evoluçãodomarcoregulatório das relações federativas no SUS émarcadopeloDecretoPresidencialn.7.508/2011,queconsolidaprocessosemcursoebuscaasse-gurarocompromissodosentesfederadoscomaassistênciaàsaúdeintegral,enfatizaaconstruçãodepactosfederativosparaaformaçãoderedesdeatençãoresolutivasetornaclarasasresponsabi-lidadesdosentesfederadospormeiodoContratoOrganizativodaAçãoPública.Alémdodecreto,aLein.12.666/2011reconheceeinstitucionalizaacompetênciadeliberativadascomissõesinterges-tores(CIBeCIT)enquantoespaçosdecoordenaçãofederativaeinstituiumacomissãoregional(CIR).Essascomissõespassamaserreconhecidascomoinstânciasdedecisão,enãoapenascomofóruns,assumindo-seformalmenteanecessidadedearti-culaçãofederativaaosealterarseuestatutolegal.

Entretanto,seasregrascircunscrevemojogo,elasnãoeliminamos jogadores.Aprópriadinâ-mica das regras institucionais direcionadas asuperarasdificuldadesnaassistênciaàsaúdeemterritóriosqueextrapolamoslimitespolítico-ad-ministrativosdosentesfederadoséexpressãodasdificuldadesna construçãodas redes regionais.Estudosapontamqueoarranjoinstitucionalnãotemgarantidoêxitoàregionalização(Menicucci,2014a,2014b;Menicuccietal.,2008).MesmoqueaUniãoreguleedefinaincentivosdealinhamen-todosentesfederadosàsdiretrizesnacionais,aregionalizaçãoéafetadapelocontextoecompor-tamentodosatoresregionaiselocais.Algunsdosprincipaisinstrumentosprevistosnãofuncionamparaaorientaçãodaregulaçãooudosfluxosden-trodosistemadesaúde,eosespaçosregionaisnãoconseguemsuprirademandadosseushabitantes.Aomesmo tempo emque impactama açãodosníveisregionaisdegoverno(aindaque,porvezes,demodoformalista),asnormasnacionaisnãosãoobservadasuniformementeenãotêmgarantidoaadesãodetodososentesfederados.Avaliaralgunsresultados desse processo, especificamente doPactopelaSaúde,éointentodesteartigo.


Uma avaliação do pacto pela saúde

Umapesquisa comosprincipais atores queparticiparam da formulação do Pacto, tendocomo locusprincipal aComissão IntergestoresTripartite(CIT),permitiuidentificarosdiferentespontos de vista presentesna arena federativa,asmotivações dos diferentes atores, os confli-tos federativos,divergênciase colisões2.O focoinicialdaproposta, originadanoMinistériodaSaúde(MS),estavanadefiniçãodemecanismosdegestãocompartilhadaentreosentesfederativosnoâmbitodeterritórios.Aolongodoprocessodesuaformulação,enaincapacidadederesoluçãodosconflitos,oPactoperdeuessaênfaseefocou--se na responsabilização por compromissos emetasaserem“pactuadas”,mantendooobjetivodamelhoriadagestão,masnãoapartirdeumaperspectivafederativa,numclaroesvaziamentodoconceitooriginal.

Aomesmotempo,deu-seaampliaçãoformaldeseuescopocomainclusãodeduasnovasdimensões,sendoformuladocomtrêscomponentes:oPactopelaVida,umcompromissoentregestoresemtor-nodeprioridadescomimpactosobreasituaçãodesaúde;oPactodeGestão,parareforçaraestratégiade“gestãocompartilhadaesolidária”;eoPactoemDefesadoSUS,parareforçaroSUScomopolíticadeEstadoeestabelecercompromissosparaacon-solidaçãodosprincípiosconstitucionais.

Mesmoquedeformamuitasvezesburocrática,houveadesãogradativadosmunicípiosaoPacto,quechegouaalcançaraadesãode82,5%deles.Mas poucos avanços ocorreramno sentido daorganizaçãodasredesregionalizadasdeatenção.Enquantopactofederativo,oPactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederadosefoiextintoapenascincoanosapóssuaformulação.

AvaliaçõesmaisgeraisdoPactoforamrealiza-dasnoâmbitodasesferasgestorasdoSUS,mas,emrelaçãoaoalcancedasmetasecumprimentodaspactuações,nãoexistemanálisespubliciza-das. Esse é o escopo deste artigo, que objetiva

2 MENICUCCI,T.M.G.;COSTA,L.A.;MACHADO,J.A.Pactopelasaúde:aproximaçõesecolisõesnaarenafederativa.Ciência & Saúde Coletiva,RiodeJaneiro,noprelo.Disponívelem:<https://goo.gl/lGHwqp>.Acessoem:26abr.2017.

avaliaralgunsresultadosmensuráveisdoPactopelaVidaePactodeGestão,quedefinemmetassanitáriasedegestãoaserempactuadasealcan-çadaspelosentesfederadosapartirdeprioridadesnacionais, traduzidasem indicadoresdefinidospeloMS.

Apartirdaseleçãodealgunsdessesindicado-resparaoperíodode2007-2011,tendocomounida-dedeanáliseosmunicípios,buscou-seresponderquatroperguntas: (1)Osmunicípios cumpriramoquefoipactuado,ecomooprocessoevoluiunoperíododevigênciadoPacto? (2)Odesempenhoefetivodosmunicípiosevoluiupositivamentenoperíodo? (3)Qual o graude desigualdade entreosmunicípios em relação ao seudesempenho?(4)Os resultados estãoassociadosa fatores es-truturais exógenos ao setor saúde (condiçõessocioeconômicasecapacidadedefinanciamento),ouendógenos,masdebaixaingerênciaemtermosdegestão,comocapacidadeinstaladaparapres-taçãodeserviços?

Para responderasduasprimeirasperguntas,foramselecionadosindicadoresdoPactopelaVida e PactodeGestão,comutilizaçãodedadossecundários,obtidosdoDepartamentodeInformáticadoSistemaÚnicodeSaúde(Datasus)edoSistemadeInformaçõesdoPactopelaSaúde(Sispacto).Paraaseleção,foramadotadosdoiscritérios:(1)permanênciadoindicadordurantetodooperíodo,parapermitiraanálisediacrô-nica,dadoqueosindicadoresvariavamanualmente,sejaporacomodaçõesdoprogramaoumudançasdeprioridades(emmédia,onúmerodeindicadoresfoide48,comvariaçãoanualde40a54); indicadoresquemudavamdenome,masafórmulapermaneciaamesma,foramselecionados;(2)índicedeperdasabai-xode30%,paragarantirrobustezàanálise(Viegasetal.,2007).

AaplicaçãodosdoiscritérioslevouàdefiniçãodedezindicadoresaplicáveisatodososmunicípioseumrestritoàAmazôniaLegal(malária),sendoqueosegundocritériofoioquemaisimpactounaseleção.OQuadro1relacionaosindicadores,suasabreviações,polaridade(sentidodomelhorresultadodoindicador)


eclassificaçãoem indicadoresdeprocessosederesultados. Indicadoresdeprocessoreferem-seàsatividadesdesenvolvidasparaoalcancedosobjetivosplanejados;osderesultadosãodemonstraçõesdosefeitosconsequentesdas intervençõesrealizadas(Bittar,2001;Donabedian,1994;Martins;Blais;Leite,2004).Osindicadoresselecionadosforamutilizadostantoparaavaliarocumprimentodasmetaspactua-dasquantoparaavaliarodesempenhodosmunicípios.

Aprimeiraperguntaérespondidanapróximaseção; as demais, na seção seguinte, na qual odesempenho efetivodosmunicípios em relaçãoàatençãoe situaçãode saúdeé avaliado, sendoidentificadasasdesigualdadesentreeleserelacio-nandoessedesempenhoafatoresestruturaisquepodemafetarosresultados.Adescriçãodameto-dologiaespecíficaéfeitaemcadaseção.Aúltimaseçãoapresentaalgumasconclusões.

Quadro 1 – Indicadores selecionados do Pacto pela Saúde, Brasil, 2007-2011

Nº. Abreviatura Indicador Fontes Polaridade Natureza

1 Pré-natalProporção de nascidos vivos de mães com 4 ou 7 ou mais consultas de pré-natal*

Sinasc MaiorProcesso/ Resultado

2 TetravalenteCobertura vacinal com a vacina tetravalente DTP+Hib em crianças menores de um ano

PNI/Sinasc Maior Processo

3 CNES Índice de alimentação regular da base de dados do CNES CNES Maior Processo

4 CitopatológicoRazão entre exames citopatológicos do colo do útero na faixa etária de 25 a 59 anos e a população-alvo

Siscolo/IBGE Maior Processo

5.aMortalidade infantil

Taxa de mortalidade infantil (municípios com 80 mil habitantes ou mais)

SIM/Sinasc Menor Resultado

5.bMortalidade infantil

Número absoluto de óbitos de crianças residentes menores de um ano de idade (municípios com menos de 80 mil habitantes)

SIM Menor Resultado

6.aMortalidade neonatal

Taxa de mortalidade neonatal (municípios com 80 mil habitantes ou mais)

SIM/Sinasc Menor Resultado

6.bMortalidade neonatal

Número absoluto de óbitos de crianças residentes menores de 28 dias de idade (municípios com menos de 80 mil habitantes)

SIM Menor Resultado

7 DiabetesTaxa de internações pelo SUS por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 a 59 anos

SIH/SUS – IBGE Menor Resultado

8 EC29 Percentual da receita própria aplicada em saúde – EC 29/2000 Siops Maior Processo

9 ESFProporção da população cadastrada pela Estratégia Saúde da Família

Siab/IBGE Maior Processo

10 AVCTaxa de internações pelo SUS por acidente vascular cerebral na população de 30 a 59 anos

SIH/SUS – IBGE Menor Resultado

11 MaláriaÍndice parasitário anual de malária (apenas para municípios da Amazônia Legal)

Sivep-Malária/SINAM/ IBGE

Menor Resultado

Fonte: Datasus, 20133. *No período de 2007-2009, a meta era de quatro consultas e, a partir de 2010, passou a ser de sete consultas. O indicador foi calculado considerando a meta de cada ano, de acordo com as normas vigentes.

3 Paradetalhamentotécnicodosindicadores,ver<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/pacto/2010/Nota_Tecnica_Indicadores.pdf>ou<http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto/Instrutivo_Indicadores_2011.pdf>.


Evolução do cumprimento das pactuações

Paraanalisarocumprimentodapactuação,foicalculadoopercentualdecumprimentodasmetasparacadaindicadorconformeafórmula:

Cumprimento (%)= valor alcançado

meta x 100

Quandooindicadorfoidotipo“quantomenor,melhor”, os resultados foram invertidos. Paraasmetaspactuadas, foramutilizadosdadosdoSispacto,eosvaloresalcançadospelosmunicípiosforamextraídosdoDatasus.Osdadosdeclaradospelosprópriosmunicípiosequeapresentaramdis-crepânciaemrelaçãoaoDatasusforamdesconside-rados.Pornãoapresentaremdistribuiçãonormal,osdadosforamnormalizadosapartirdointervalointerquartíliconormalizado,quereconstróilimitesmáximosemínimosapartirdamedianaacrescida,

oudiminuída,deumavezemeiaadiferençaentreoprimeiroeoterceiroquartilemcadaindicador.Assim, os dados foramhomogeneizados comaexclusãodosvaloresextremos.

Para agrupar condições semelhantes e sim-plificar a apresentação dos dados, foram atri-buídos valores de 0,00 a 1,00, de acordo comintervalosdecumprimentopercentualdasmetas:até59,9%=0,00;de60%a69,9%=0,25;de70%a79,9%=0,50;de80%a89%=0,75;90%oumais=1,00.Osvaloresatribuídosacadaindicadorforamsoma-dos,gerandoparacadamunicípioumanotafinaldevalormáximo10(àexceçãode711municípiospertencentesàAmazôniaLegal,quepodematingiranota11).Essanotaexpressa,sinteticamente,ograudecumprimentodapactuaçãoemumdadoano.OGráfico1apresentaopercentualdemunicí-piosemfaixasdenotas,sendoquenotasmenoresquecinco foramagrupadasna faixade0a4,99devidoàbaixafrequência.

Gráfico 1 – Percentual de municípios por faixa de nota e ano, Brasil, 2007-2011

100 3.8

13.9

23.7

26.9

20.9

10.7

10.8

18.9

23.6

23.3

15.1

8.4

13.1

21.4

26.6

21.6

12.3

5.0

15.0

19.8

24.2

22.1

12.5

6.4

19.9

19.1

23.8

0,00 a 4,995,00 a 5,996,00 a 6,997,00 a 7,998,00 a 8,999,00 ou mais

25.1

15.7

6.4

80

60

40

20

02007 2008 2009 2010 2011

Operfildecumprimentodapactuaçãomudaaolongodosanos.Asnotasmaisaltas(acimadeoito)apresentamevoluçãopositiva(emboracomquedasignificativanoúltimoanodasérie)simultanea-menteàdiminuiçãodasmaisbaixas(menoresqueseis).As faixas intermediárias (entreseiseoito),emboraapresentemflutuações,retornam,em2011,aomesmopatamarde2007.

EssesresultadossugeremqueoPactopareceterprovocadoefeitosrelevantes.Oestabelecimentodemetasesuaposterioravaliaçãopodeterafetadoocomportamentodepartedosmunicípios,queapre-sentaram,gradativamente,notasmaisaltas.Em2007,apenas18%dosmunicípiosobtiveramnotamaiorque8;em2010,essaporcentagemaumentouparacercade35%;sóem2011 (29%),quandohá


piorageralnocumprimentodasmetas,verifica-seumpequenodeclínio.Esseresultadonãosignifica,necessariamente,quehouvemelhorianaatençãoàsaúdeprestadanemnasaúdedoshabitantes,maspodeindicarmelhorianacapacidadededefiniçãodasprópriasmetasapartirdomelhorconhecimentodascapacidadesdecadamunicípio.

Pode-sesuporqueoMStevealgumsucessonoobjetivodeinscrevergradativamentenasagendasmunicipaiso conhecimentodasprioridadesde-finidasnacionalmente,poisumaproporçãocadavezmenordemunicípiosobtevenotasmaisbaixas(menoresque6)ao longodoperíodo:de32%em2007para 19%em2010, com levepioraem2011(22%).UmahipóteseseriaadequeoPactosistema-tizouumprocessoperiódicodemonitoramentoeavaliaçãoque,decertaforma,constrangeuosentesfederados subnacionais, queprecisaramapren-derminimamentesobreospróprios indicadores.Entretanto,osefeitosparecemserparciais,poisaproximadamentemetadedosmunicípiosapresen-toucomportamentoestávelnoperíodo,mantendo-secomnotasintermediárias.

Osresultadosglobaisescondemdiferençasim-portantesentreosindicadores.AFigura1resumea evoluçãodospercentuaisdosmunicípiosqueobtiveramvalor1,00(90%oumaisdecumprimentodameta),ouseja,aquelesquealcançaramasmetaspactuadas.Cadaindicadorapresentaumaevoluçãoprópria,nãohavendonenhumpadrãoentreeles.

Doisfatorespermitemaelaboraçãodehipóte-sesparaexplicaromaiorcumprimentodasmetasemalgunsindicadores.Oprimeiroéaexistênciade incentivos legaisenormativoscujonãocum-primentopodegerarpenalidades fortesparaosentes federados. Isso explica os resultadosnosindicadoresdeaplicaçãoderecursosconformeaEmendaConstitucionaln.29 (acimade95%dosmunicípioscumpriramametaemtodososanos)edaalimentaçãodedadosdoCadastroNacionaldeEstabelecimentosdeSaúde(CNES)–numaescala-dacrescente,100%dosmunicípioscumpriamasmetasem2011.Noprimeirocaso,porqueaemendaconstitucionalquedefiniuospercentuaismínimosaseremaplicadosnasaúdevigoravadesde2000,estabelecendoopercentualde15%derecursospró-priosparaosmunicípios.Nocasodaalimentação

doCNES,oincentivovemdaPortariaMS/GMnº373/2002esuasalterações,queestabeleceramqueodescumprimentodaobrigatoriedadedaalimenta-çãodosbancosdedadosnacionaispordoismesesconsecutivosoutrêsmesesalternadosémotivodesuspensãoimediata,peloMS,dosrepassesfinan-ceirostransferidosmensalmente,fundoafundo.Issoquerdizerqueosentessubnacionaispodemsofrerumasançãofinanceirapelonãocumprimen-todasnormas.

Essahipótese,entretanto,nãoconsegueexplicarosresultadosencontradosnosdemaisindicadores.Nessescasos,umasegundahipóteseseriaamaiorfacilidadepara cumprirmetasquandoestasde-pendemapenasdosesforços individuaisdecadamunicípioeindependemdacooperaçãodeoutrosentes federadosoudaatuaçãodeoutrosatoresindependentes,comoprestadoresdeserviços.Seadependênciaémaior,diminuiaproporçãodemu-nicípiosquecumpremasmetaspactuadas.Nessesentido, indicadorescomoacoberturavacinaldatetravalenteeacoberturadaEstratégiaSaúdedaFamília (ESF), embora apresentempercentuaissignificativosdecumprimentodasmetas,variandoentre80%e70%dosmunicípios, respectivamen-te,possuemresultados inferioresaosdeoutrosindicadores,comoEC29eCNES.Possivelmente,opiorresultadorelativodeve-se,noprimeirocaso,àdependênciadadisposiçãodapopulaçãoparasevacinare,nosegundo,ànecessidadedeconseguirfixarprofissionais,algomaisdifícilemáreasdis-tantes(Menicucci,2014b).

Algunsindicadorestêmmaiordependênciadofuncionamento cooperativoda redede serviçosdisponívelparaoSUS (própriaoucontratada)e,obviamente,dacooperaçãodosgestoresmunicipaisenvolvidos.Essepareceserocasodosindicadoresdemortalidadeneonatal(aproximadamente45%dosmunicípioscumpremametaemcadaano),interna-çãoporAVC (aproximadamente60%), internaçãoporcomplicaçõesdadiabetes (aproximadamente50%)econsultasdepré-natal (aproximadamente60%).Porfim,osindicadoresmaiscomplexosde-pendemdefatoresexternosaosetordasaúde.Comoexemplos, podemoscitara taxademortalidadeinfantileocontroledamalária,indicadoresasso-ciadosacondiçõesdevidaemgeralequerecebem


influênciadediversoselementos, comopolíticaspúblicasdeoutrasáreas (educação, saneamentobásico) edesmatamentodaFlorestaAmazônica,respectivamente.Casoatípico foiodo indicador“razãodeexamesCitopatológicos”,quenãoapresen-toucomportamentouniforme,comgrandequedanoúltimoanoanalisado(resultadoruim,porsetratardeumexameparaprevençãodecâncerfeminino).

Emcertamedida,ahipótesealternativatambémajudaaexplicaros indicadoresdecumprimento

daEC29ealimentaçãodoCNES.Noprimeirocaso,agestãomunicipalprecisaapenasdeseuesforçopróprioparacumprirameta:adisposiçãopolítica,umcontrole regular das finançasmunicipais ecapacidadeadministrativamínimasãosuficientesparagarantirbomdesempenho,semdependerdeoutroente federadoouprestadordeserviço.NocasodoCNES,bastaorganizaroprocessodeenviodosarquivosparaoMS,emboraissonãosignifique,necessariamente,qualidadedasinformações.

Figura 1 – Percentual de municípios, por ano, que obtiveram valor 1,00* em cada indicador separadamente, Brasil, 2007-2011

Pré-natal100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

69,1 65,2 63,8 61,4 58,0

CitopatológicoCNESTetravalente100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

91,4

69,4 72,8

88,2 83,2

100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

11,422,6

38,6

49,0

100,0 100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

39,524,8

33,441,6

7,8

Mortalidade Infantil100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

46,7 51,5 47,3 45,8 46,6

EC29DiabetesMortalidade Neonatal100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

34,648,7 49,9 45,5 41,1

100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

11,4

22,6 38,6

49,0 100,0

100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

97,9 96,5 97,6 99,4 98,8

PSF100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

71,5 67,5 69,3 72,6 67,6

MaláriaAVC100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

92,385,3 84,4

60,0 56,6

100,0

50,0

0,02007 2008 2009 2010 2011

53,4 50,1 49,449,0

53,4

* O município recebe o valor de 1,00 quando atingiu 90% ou mais de cumprimento da meta pactuada.

Desempenho dos municípios no período 2007-2011

Nestaseção,ofocodaanálisedesloca-sedocum-primentodosacordosparaosresultadosefetivosalcançadosnosindicadoresdoPacto.Essedesem-penhoéanalisadotantonaperspectivadiacrônica(evoluçãodomunicípio)quantocomparativamente(entremunicípios),visandoresponderàsquestões:(1)Odesempenhodosmunicípiosevoluiupositiva-menteduranteavigênciadoPacto?(2)Qualograu

dedesigualdadeentreeles?(3)Osresultadosestãoassociadosafatoresestruturais,exógenosouendó-genosaosetorsaúde?

Para tanto, foramconstruídasduasmedidas.Aprimeiracomparaodesempenhodomunicípioaolongodoperíodo,tendocomoparâmetroasmetasnacionaisestabelecidasparaoúltimoanodasérie(2011).Apartirdessedesempenho,osmunicípiosforamclassificadosemquatroposições:(1)desem-penhoinferiora75%dametanacional;(2)desempe-nhoentre75%e100%(exclusive)dametanacional;


Tabela 1 – Desempenho dos municípios tendo como referência as metas nacionais para 2011, por ano, segundo indicador, Brasil, 2007-2011

Indicador Intervalos 2007 2008 2009 2010 2011

Pré-natal

0 até 48,95 15,3 16,3 16,7 30,4 25,748,95 até 65,27 17,8 22,9 16,5 35,5 32,665,28 até 81,59 28,8 21,8 29 13,8 21,7

Maior ou igual a 81,60 38,1 39 37,9 20,3 20Valor médio do indicador 71,7 71,6 71,4 60,8 63,0

Tetravalente

0 até 71,24 0 3,1 2,2 2 5,271,24 até 94,99 18,4 28,6 23 27,6 27,995,00 até 118,75 50,9 47,1 50,9 49,2 44,7

Maior ou igual a 118,75 30,7 21,2 23,8 21,2 22,2Valor médio do indicador 111,2 104,2 106,7 104,7 103,8

CNES

0 até 74,99 79 63,1 48,3 39,5 075,00 a 99,99 9,5 24,1 26,7 23,8 0

100,00 a 124,99 11,5 12,8 25 36,7 100Maior ou igual a 125,00 0 0 0 0 0

Valor médio do indicador 29,6 46,2 57,9 69,0 100

(3)desempenhoentre100%(inclusive)e 125%dametanacional;(4)desempenhoigualousuperiora125%dametanacional.

Paramortalidadeinfantileneonatal,cujasmetassãoreduziremumdadopercentualovaloralcan-çadonoanoanterior,utilizou-seoparâmetrodaOrganizaçãoMundialdeSaúde:valoresmenoresque10óbitospormilnascidosvivosparaosmunicípioscom80milhabitantesoumais.Paraaquelescomme-nosde80milhabitantes,emqueoindicadorconside-raonúmerodeóbitosporano,inexistindoparâmetrodoquesejaodesejável,considerou-seavariaçãode1óbitoparadefinirasfaixasdedesempenho.

Comosegundamedida,paraanalisaradesigual-dadeentremunicípios,foicalculadoocoeficientedeGiniapartirdosvaloresobservadosnosindicado-res.OGiniéumamedidadedesigualdadedequal-querdistribuição, inclusivenasaúde (Schneider,2002), emboramais comumenteutilizadoparamedirdesigualdadederenda4.

Porfim,comvistasa identificarpossíveis fa-toresexplicativos,odesempenhodosmunicípiosfoirelacionadoafatoresestruturais,exógenosouendógenosaosetorsaúde,queincidemsobreaca-pacidadedeprestaçãodeserviçose,portanto,sobre

4 Arretche(2016),porexemplo,comparadesigualdadesentremunicípiosemrelaçãoaosresultadosdepolíticassociais,eSoares(2006)mensuradesigualdadesnaeducação.

continua...

odesempenhodosmunicípios,enãodependemdaaçãodiretadosgestores.Essesfatoresforamorgani-zadosemdoisgruposdeindicadores:(1)indicadores de capacidade instalada(Datasus,CNES,IBGE):lei-tostotaispormilhabitantes(médiamensal),leitosSUSpormilhabitantes (médiamensal),médicostotaispormilhabitantes(médiamensal),médicosSUSpormilhabitantes(médiamensal);(2)indicado-res financeiros(Datasus,Siops):PIBmunicipalpercapita,receitasdeimpostosetransferênciascons-titucionaisporhabitante,despesatotalemsaúdeporhabitante,percentualdedespesasprópriasemsaúdeedespesasprópriasemsaúdeporhabitante.

Emfunçãodamulticolinearidade(fortecorrela-çãoentrevariáveisexplicativas),foramexcluídosdaanálisetrêsdessesfatores:leitosemédicostotaispormilhabitantesedespesasprópriasemsaúdeporhabitante.Foiadotadoométododeregressãolinearmúltipla,tendocomovariáveldependenteodesempenhomunicipale,comovariáveisexplicati-vas,osfatoresestruturais.

Osresultadosmostramqueodesempenhofoibastantevariadoentreindicadoreseentremunicí-pios.Amaioriadosindicadoresapresentouumaevo-luçãolevementepositiva,comomostraaTabela1.


Indicador Intervalos 2007 2008 2009 2010 2011

Citopatológico

0 a 0,16 30,2 33 25,5 29,3 61

0,17 até 0,22 20,3 23,6 22,4 24,9 21,5

0,23 até 0,28 18,9 20,5 22,1 20,9 11,3

Maior ou igual a 0,29 30,6 22,9 30 24,8 6,2Valor médio do indicador 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1

Mortalidade infantil**

Maior ou igual a 12,50 68,4 64,8 62,3 55,5 52,1

10,00 a 12,49 21,1 23,3 21,8 26,1 29,5

7,50 a 9,99 7,7 9,6 14,4 14,6 14,2

0 a 7,49 2,8 2,3 1,4 3,9 4,2Valor médio do indicador 3,9 3,8 3,6 3,4 3,4

Óbito infantil*

Maior ou igual a 3,00 46,8 46,1 43,5 40,9 41,5

2 13,8 13,3 13,2 14,8 13,5

1 17,8 18,8 19,6 19,3 19,7

0 21,6 21,9 23,7 25 25,3

Mortalidade neonatal**

Maior ou igual a 12,50 25,4 22,4 18,4 17,4 16,4

10,00 a 12,49 23,9 21,2 24,6 22,4 19,5

7,50 a 9,99 30,5 34,3 33,7 34,7 34,5

0 a 7,49 20,2 22,1 23,2 25,5 29,5Valor médio do indicador 2,8 2,5 2,5 2,3 2,3

Óbito neonatal*

Maior ou igual a 3,00 33 31,9 30,9 28,9 28,8

2 13,2 13,5 12,8 12,5 13

1 20,3 20,6 20,8 20,7 21

0 27,3 27,8 29,2 31,4 30,7

Diabetes

Maior ou igual a 7,14 46,5 42,4 45,8 45,9 44,9

5,71 até 7,13 7,6 7,9 7,8 7,5 8

4,28 até 5,70 8 8,3 8,2 7,8 7,7

0 até 4,27 37,9 41,4 38,2 38,8 39,3Valor médio do indicador 8,3 7,7 8,1 8,3 8,0

EC29

0 até 11,24 0,3 0 0 0 0

11,25 até 14,99 0,6 0,8 0,2 0,4 0,6

15,00 até 18,74 52,1 48,3 43,4 43,2 48,9

Maior ou igual a 18,75 46,5 50 56,1 56 49,7Valor médio do indicador 19,2 19,5 20,0 20,0 19,5

PSF

0 até 42,74 18,9 17,3 16 15 15,4

42,75 até 56,99 6,9 6,6 6,1 6 6,1

57,00 até 71,24 8,1 8,1 8,5 8,1 7,9

Maior ou igual a 71,25 66,1 68 69,5 70,9 70,6Valor médio do indicador 79,3 79,6 81,3 83,7 82,1

AVC

Maior ou igual a 5,89 50,8 44,7 49,7 49,4 49,5

4,71 até 5,88 8,5 9 8,8 9,1 9,2

3,51 até 4,70 7,8 7,9 7,7 8,7 8,4


Malária

Maior ou igual a 15,39 18,9 16,1 16 14,8 12,6

12,31 até 15,38 2,1 1,7 1,3 1,4 1,9

9,23 até 12,30 1,7 2,1 1,9 2,1 2,9


Fonte: Brasil (2009), Datasus e dados da pesquisa. *Refere-se a municípios com menos de 80 mil habitantes. **Apenas para municípios com mais de 80 mil habitantes.

Tabela 1 – Continuação


OcasodoCNESchamaatençãopelamelhoriasurpreendente: em2011, todososmunicípiosal-cançaramametanacional,emboranomomentodaimplantaçãodoPactoessaproporçãofossedeapenas11,5%.Essaevoluçãoéexplicadapelapossibilidadedesançãoeconfirmaaregrageraldeque,pormeiodeincentivospositivosounegativos,aUniãocon-segueafetarocomportamentodosentesfederados;nessecaso,induzindoosmunicípiosaproduzireminformaçõesquecontribuemparaogerenciamentodosistemadesaúde.

Nosdemaisindicadores,odesempenhofoipiorouirregularnoperíodoemgrandepartedosmuni-cípios.Écuriosoque,nocasodeoutrosindicadoresdeprocesso,odesempenhooscilebastanteoupioresignificativamentenosdoisúltimosanosounoúltimoanodasérie:acobertura tetravalentecaidaporcentagemdemaisde80%dosmunicípioscumprindoousuperandoametanacionalem2007para66,9%em2011.Ressalta-se,contudo,quemaisde20%dosmunicípiossuperamametade100%,oquepodeserexplicadotantopelocaráteruniversaldoSUS,quepermiteadispersãodavacinaçãoporváriosmotivos(viagem,disponibilidadedoserviço),comopelofatodeamaioriadosmunicípiosseremdepequenoporte,fazendocomqueaaplicaçãodepoucasdosesamaisimpactefortementeoindica-dor,dadoobaixodenominador.Nopré-natal,hápiorasignificativaapartirde2010,quando66%dosmunicípiosalcançamdesempenhoabaixodametanacional,passandopara58%noanoseguinte.Essaquedapodeserexplicadapelamudançanoindicadorqueapartirde2010passaaconsiderarseteconsultasenãomaisquatro.Quantoàrealizaçãodeexamesci-topatológicos,odesempenhonasduasfaixasabaixodametanacionalpassade50%paramaisde80%dosmunicípiosem2011.

Os indicadoresquemedemamortalidade in-fantil apontamresultadosnegativos levando-seemcontaosparâmetrosconsiderados:mesmocommelhoriasignificativanaproporçãodemunicípioscomtaxaigualousuperioràmetanacional,maisdametadeaindaapresentavabaixodesempenhonofinaldoperíodo,eaproximadamente80%es-tavamabaixodosparâmetrosconsideradosade-quadospelaOMS.Situaçãopoucomaisfavorávelfoi verificadaemrelaçãoaoóbito infantil, com

cercade40%dosmunicípiosnasfaixassuperio-resdedesempenho.

Amortalidadeneonatal apresentamelhoragradativae,em2011,64%dosmunicípiosapresen-tavamtaxasiguaisousuperioresàmetanacional.Nesse caso, o resultadoéafetadosignificativa-mentepelodesempenhodosistemadesaúde,aopassoqueamortalidadeinfantilrefletecondiçõesdevidamaisgerais,externasaosistema.Osresul-tadossugeremmelhoriaefetivadodesempenhodamaioriadosmunicípios,masaindadistantedeumasituaçãodesejável.

Nosindicadoresquemedemastaxasdeinter-naçõespordiabetesmellitusesuascomplicaçõesouporacidentevascularcerebral,os resultadossãosimilaresecompoucavariação.Emborahajaumpercentualsignificativodemunicípioscomde-sempenhoigualousuperioràmetanacional(maisde40%),amaiorconcentraçãoestánafaixamaisbaixadedesempenhoeessesresultadospermane-cemconstantesaolongodoperíodo.EmborafujaaoescopodestetrabalhoavaliarosindicadoresdoPacto,caberessaltarascontrovérsiassobreeles.As internaçõespelosmotivoscitadossãousual-menteutilizadascomoindicadoresdoacessoedaqualidadedaatençãoprimária,que,seineficazes,podemlevaràinternaçãoemfunçãodoagravamen-todedoençascrônicas (Alfradiqueetal., 2009).Entretantopodeocorrerooposto,eamaiorcober-turapelaESFpodefacilitarinternaçõesnecessáriasemregiõescarentesdeserviçosdesaúde,gerandodemandaparaserviçoshospitalares(Mafra,2011;Oliveira;Travassos;Carvalho,2004).

Osegundopassofoi identificarograudedesi-gualdadeentreosmunicípiosapartirdocoeficientedeGini.EmrelaçãoaodesempenhonosindicadoresselecionadosdoPactopelaSaúde,houve,emgeral,certaestabilidadenoíndicededesigualdade,excetonocasodoCNES,quealcançouovalorzeroem2011.Jánoindicadorrelativoaexamescitopatológicos,registrou--seaumentodadesigualdadenoperíododeaproxima-damente13%,conformeapontadonoGráfico2.

Amaiordesigualdade é observadano índiceparasitárioanualdemaláriaparaosmunicípiosdaAmazôniaLegal,comGiniacimade0,60durantetodooperíodo, seguidopelas taxasdemortali-dadeinfantil,neonatal,internaçõespordiabetes


(superiores a 0,50) e internações por acidentevascularcerebral(superioresa0,45).Nosdemaisindicadores, a desigualdade entremunicípiosrevelou-seabaixode0,20.

Opróximopassofoibuscaridentificarseexisteumarelaçãoentreos fatoresestruturaisselecio-nadoseodesempenhodosmunicípios.Para isso,foiadotadoométododeregressãolinearmúltipla,tendocomovariáveldependente indicadoresdodesempenhomunicipal5e,comovariáveisexplica-tivas,osfatoresestruturais,relativosàcapacidadeinstaladaefinanceira6.Umprimeiromodeloutilizouumindicadorsintéticodedesempenhonaformadeumíndicequevariade0a100,sendoresultadodamédiaaritméticadetodosos indicadores.Outros

5 Os indicadoresutilizadosreferem-seaodesempenhodosmunicípiosempré-natal, tetravalente,CNES,citopatológico,mortalidadeinfantil,óbitoinfantil,mortalidadeneonatal,óbitoneonatal,diabetes,EC29,PSF,AVCemalária,tendocomoreferênciaasmetasna-cionaispara2011.

6 Indicadoresconsiderados:leitosSUSpormilhabitantes(médiamensal),médicosSUSpormilhabitantes(médiamensal),PIBmunicipalpercapita,receitasdeimpostosetransferênciasconstitucionaisporhabitante,despesatotalemsaúdeporhabitanteepercentualdedespesasprópriasemsaúde.

modelosconsideraramseparadamentecadaindica-dordedesempenho.

Osresultadosdoprimeiromodeloderegressão,utilizandooíndicesintético(médiadosindicado-resdedesempenho)apontamquetodasasvariáveisindependentesconsideradassãoaltamentesignifi-cantesparaexplicarodesempenhodosmunicípios(Tabela2).Areceitadeimpostosetransferênciasconstitucionais,opercentualdedespesasprópriasemsaúdeeadespesatotalemsaúde,são,emordemdecrescente,osfatorescommaiorpoderexplicati-vo,conformeaanálisedobetapadronizado.Issoindicaqueadisponibilidadederecursosfinancei-ros,gerais e específicosdasaúde, éadimensãoqueimpactacommaiorintensidadeodesempenho.

Gráfico 2 – Índice de Gini do desempenho dos municípios nos indicadores selecionados do Pacto pela Saúde, Brasil, 2007-2011

0,6655

0,6611

0,5734

0,5393

0,5144

0,4755

0,2896

0,2309

0,1467

0,0953

0,0940

0,6705

0,5633

0,5424

0,5283

0,49540,4748

0,2709

0,1921

0,1506

0,0957

0,0967

0,6649 0,6572

0,6940

0,5724

0,5560

0,5057

0,4736

0,3843

0,2470

0,1794

0,15120,0991

0,0929

0,5875

0,5650

0,5146

0,4569

0,2766

0,2379

0,2097

0,1764

0,1019

0,0919

0,5813

0,5639

0,5130

0,4616

0,3294

0,1820

0,1689

0,1070

0,0962

0,0000

Malária

Mortalidade Neonatal

Mortalidade Infantil

Diabetes

AVC

Citapatológico

Pré-Natal

PSF

Tetravalente

EC29

CNES

1,0000

0,9000

0,8000

0,7000

0,6000

0,5000

0,4000

0,3000

0,2000

0,1000

0,00002007 2008 2009 2010 2011


Tabela 2 – Modelos de regressão linear com indicador sintético de desempenho municipal no Pacto pela Vida e Pacto de Gestão como variável dependente, Brasil 2007-20117

Categoria Variáveis independentesModelo 1 Modelo 2

(Coeficientes) (Beta Padron.)

Constante35,42***

(0,415)

(a) capacidade instalada

Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)-0,348*** -0,047283

(0,0481)

Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)-1,571*** -0,1496155

(0,0702)

(b) financeiros

PIB municipal per capita0,211*** 0,0366323

(0,0528)

Receitas de impostos e transferências constitucionais por habitante0,00483*** 0,2348596

(0,000299)

Despesa total em saúde por habitante0,0180*** 0,199344

(0,00117)

Percentual de despesas próprias em saúde0,670*** 0,2143802

(0,0208)

Observações 22.119 22.119

R² 0,2567 0,2567

R² ajustado 0,2565 0,2565

Obs.: Erros-padrão robustos entre parênteses. * Significante ao nível de 90% – para testes bicaudais. ** Significante ao nível de 95%. *** Significante ao nível de 99%. Foi utilizada informação de peso de domicílio para estimar as estatísticas desta tabela. Foi realizado teste VIF após estimação dos modelos e não foram encontrados valores acima de 10, o que mostra que não há multicolinearidade entre as variáveis.

7 Alémdomodelotradicional,foielaboradoummodelocomoscoeficientespadronizados,oquepermitecompararoimpactodasvariáveissobreodesempenhodosmunicípios.

Fatoresrelacionadosàcapacidadeinstalada(dis-ponibilidadede leitosedemédicos)apresentaramrelaçãonegativaemaisbaixacomodesempenho,oquepodeajudaraexplicarobaixopoderexplicativodomodelo(R2=0,2565).Issosugerequeoutrosfatoresnãoconsiderados,taiscomodiretrizespolíticas,de-mandaporatendimentoeaprópriadinâmicaregionaldeatençãonasaúdetambémafetamodesempenhodosmunicípios.

Emrelaçãoaosegundoconjuntodemodelosderegressão,queconsideramcada indicadordede-sempenhoseparadamente (Tabela3),asvariáveisindependentes foramsignificantesparaexplicar,namaiorpartedoscasos,osresultadosalcançadospelosmunicípios,emboracomvariaçõesentreos

indicadores.AdisponibilidadedemédicosparaoSUSeadespesatotalemsaúdeforamsignificantesparaexplicartodososindicadoresdedesempenho.JáoindicadordecoberturavacinaltetravalentenãoéexplicadopeloPIBmunicipal,pelasreceitasepeloper-centualdedespesaspróprias–oquesejustificapelofatodequeasvacinassãofinanciadaspeloMinistériodaSaúde.OnúmerodeleitosparaoSUSésignificanteparatodosindicadoresdedesempenho,exceto,comoeradeseesperar,paraoindicadorpré-natal,quenãodemandaesserecurso.

Entretanto,opoderexplicativodosmodeloscomoumtodoé limitado,excetuando-seocumprimentodaEC29,queapresentasobreposiçãoóbviaaofatorexplicativopercentualdedespesasprópriasemsaúde


(R2=0,982).Mesmoassim,algunsresultadossãoex-pressivos.Asreceitasdeimpostosetransferênciasconstitucionaissãosignificativasparaexplicaromelhordesempenhonarealizaçãodepré-natale,prin-cipalmente,sobreoíndicedemalária(coeficientesde0,3277319e0,5042745,respectivamente).Esseúltimo,noentanto,éafetadonegativamentepeladespesaemsaúde,confirmandoanoçãodequeaincidênciademaláriaéafetadapelascondiçõesgeraisdevidae,porsuavez,pelosrecursosfinanceirosdisponíveisaomunicípio (fatorexógenoaosetorsaúde),masnãocomadespesaespecíficaemsaúde(indicadordeprocesso),queexpressaosgastoscomatendimentosenãonecessariamenteafetamaincidênciadamalária.

Asmortalidadesinfantileneonatalsãoforteenegativamenteafetadaspelareceitadomunicípio(-0,631951e-0,5991063),oquedestacaaimportân-ciadascondiçõesdevidaparaessesindicadores(fatorexógenoaosetorsaúde).Adisponibilidadedemédicostambémérelevanteparaosdoisindica-dores(0,3098398e0,3098398,respectivamente),sugerindoumaassociaçãoentreadiminuiçãodamortalidadeinfantileneonataleaexistênciadeprofissionaispararealizaçãodoacompanhamentoetratamentomédicorequeridos,sejanoacompa-nhamentodopré-natalepartodasgestantes,sejaparaoscuidadosaosbebêsnoseuprimeiroanodevida.

Tabela 3 – Modelos de regressão linear com indicadores de desempenho municipais no Pacto pela Vida e Pacto de Gestão como variáveis dependentes, Brasil 2007-20118

Variáveis independentes

Indicadores de desempenho (variáveis dependentes)

Pré-natal Tetravalente CNES

Mod. 3 (Coef.)

Mod. 4 (Beta P.)

Mod. 5 (Coef.)

Mod. 6 (Beta P.)

Mod. 7 (Coef.)

Mod. 8 (Beta P.)

Constante5,538*** - 24,094*** - 4,309*** -

(80,20) (8,254) (152,6)

Leitos SUS por mil habitantes (média mensal)

13,60 0,010674 2,078** 0,0164749 -405,4*** -0,1578959

(9,296) (956,8) (17,69)

Médicos SUS por mil habitantes (média mensal)

332,7*** 0,1827481 -3,653*** -0,0202806 871,3*** 0,2376081

(13,56) (1,396) (25,80)

PIB municipal per capita74,33*** 0,0745833 -833,8 -0,0084564 -377,9*** -0,1882651

(10,21) (1,051) (19,42)

Receitas de impostos e transf. constituc.p/ habit.

1,169*** 0,3277319 -7,474 -0,0211752 -3,684*** -0,5127751

(0,0579) (5,956) (0,110)

Despesa total em saúde por habitante

-3,975*** -0,2544002 48,37** 0,0312891 15,35*** 0,4875893

(0,226) (23,21) (0,429)

Percentual de despesas próprias em saúde

36,92*** 0,0681013 -661,1 -0,0123253 -27,83*** -0,0254834

(4,029) (414,6) (7,664)

Observações – R² – R² Ajustado

22.119 – 0,076 – 0,0761 22.119 – 0,001 – 0,0004 22.119 – 0,176 – 0,1758

8Paracadaumdosindicadores,foielaboradoomodelotradicionaleoutrocomoscoeficientespadronizados,oquepermitecompararoimpactodasvariáveissobreodesempenhodosmunicípios.

continua...


Variáveis

Citopatológico Mortalidade infantil Mortalidade neonatal

Mod. 9 (Coef.)

Mod. 10 (Beta P.)

Mod. 11 (Coef.)

Mod. 12 (Beta P.)

Mod. 13 (Coef.)

Mod. 14 (Beta P.)

Constante15,21*** - 673,3*** - 455,9*** -

(0,411) (13,48) (9,882)


0,256*** 0,0395491 -28,44*** -0,1146535 -19,32*** -0,1077785

(0,0475) (1,562) (1,146)


-0,313*** -0,0338667 108,5*** 0,3061707 79,33*** 0,3098398

(0,0693) (2,278) (1,671)

PIB municipal per capita0,304*** 0,0601514 -24,22*** -0,1248721 -16,26*** -0,1160529

(0,0521) (1,716) (1,258)

Receitas de impostos e transf. constituc. p/ habit.

0,00217*** 0,1201103 -0,439*** -0,631951 -0,301*** -0,5991063

(0,000296) (0,00972) (0,00713)


0,00819*** 0,1032978 0,723*** 0,2376743 0,480*** 0,2183593

(0,00115) (0,0379) (0,0278)


0,0990*** 0,0359456 -8,855*** -0,0839178 -5,978*** -0,0784136

(0,0206) (0,677) (0,496)


22.018 – 0,066 – 0,0657 22.119 – 0,312 – 0,3115 22.119 – 0,291 – 0,2907

Variáveis

Diabetes EC29 PSF

Mod. 15 (Coef.)

Mod. 16 (Beta P.)

Mod. 17 (Coef.)

Mod. 18 (Beta P.)

Mod. 19 (Coef.)

Mod. 20 (Beta P.)

Constante805,1*** - 162,0*** - 8,454*** -

(29,80) (1,911) (109,1)


92,04*** 0,1951551 -0,877*** -0,0040705 229,6*** 0,1279892

(3,454) (0,221) (12,65)


62,10*** 0,0921818 2,059*** 0,0066891 -806,5*** -0,3147747

(5,038) (0,323) (18,45)

PIB municipal per capita16,61*** 0,0450459 -1,141*** -0,00677 141,5*** 0,1009031

(3,794) (0,243) (13,89)


-0,0258 -0,0195242 0,00950*** 0,0157535 -0,859*** -0,1711001

(0,0215) (0,00138) (0,0788)


-0,603*** -0,1042739 -0,0202*** -0,0076635 8,454*** 0,384444

(0,0838) (0,00537) (0,307)


-2,194 -0,0109346 90,91*** 0,9917125 -70,69*** -0,0926485

(1,497) (0,0960) (5,482)


22.119 – 0,069 – 0,0685 22.119 – 0,982 – 0,9817 22.119 – 0,136 – 0,1362


continua...


Variáveis

AVC Malária

Mod. 21 (Coef.)

Mod. 22 (Beta P.)

Mod. 23 (Coef.)

Mod. 24 (Beta P.)

Constante568,2*** - 6,032e+06*** -

(22,54) (131,678)


8,254*** 0,0236568 -153,192*** -0,0711803

(2,612) (15,264)


73,93*** 0,148341 921,213*** 0,299657

(3,810) (22,264)

PIB municipal per capita-3,211 -0,01177 -228,111*** -0,1355557

(2,869) (16,764)


0,0456*** 0,0467029 3,037*** 0,5042745

(0,0163) (95,02)


-0,458*** -0,1070298 -8,794*** -0,3332959

(0,0634) (370,3)


2,961*** 0,0199548 64,021*** 0,0699368

(1,132) (6,615)


22.119 – 0,027 – 0,0263 22.119 – 0,127 – 0,1265

Obs.: Erros padrão robustos entre parênteses. *Significante ao nível de 90% – para testes bicaudais.**Significante ao nível de 95%.***Significante ao nível de 99%.Foi utilizada informação de peso de domicílio para estimar as estatísticas desta tabela. Foi realizado teste VIF após estimação dos modelos e não foram encontrados valores acima de 10, o que mostra que não há multicolinearidade entre as variáveis.

resultadossofreramquedaconsiderável,nãopassíveldeserexplicadanoescopodestapesquisa.Essaevo-luçãopositiva,entretanto,nãoescondequegrandepartedosmunicípiosnãoalcançouasmetaspactu-adasporelesmesmos,aindaqueessesresultadosdivirjamconsideravelmenteentrediferentes indi-cadores.OmaioralcancedasmetasestárelacionadocomaexistênciadeincentivoslegaisenormativosecomsançõesimpostaspelaConstituiçãooupeloMSou,ainda,pelograudeautonomiadomunicípioparacumprirapactuação,quandonãohádependênciadeoutrosentesfederadosouatoresnaatençãoàsaúde.

Cumprirosacordosoumetasnãosignificaterdesempenhosatisfatórioem termosdegarantiratençãoadequada.Comparandoodesempenhodosmunicípioscomasmetasnacionaiseparâmetros

Conclusão

AreformainstitucionalpropostainicialmentenoprocessodeformulaçãodoPactopelaSaúdetinhacomofocoadefiniçãodemecanismosdegestãoparaavançarnasolidariedadecompartilhadaentreosentesfederativos.AincapacidadederesoluçãodosconflitoslevouàreduçãodoPactoaumapropostadegestãoporresultadosapartirdadefiniçãodemetasindividuaisenãocooperativas.Emborapretensamen-tefederativo,pode-sedizerqueoPactonãoampliouacooperaçãoentreosentesfederados.

Daperspectivadaassunçãopelosmunicípiosdeobrigaçõesemrelaçãoàsaúde,houveumaevoluçãopositivadocumprimentodasmetasacordadasduran-teavigênciadoPacto,àexceçãode2011,quandoos



internacionais,verificou-segrandedisparidadeentreosindicadores.HouvemelhorianocumprimentodaEC29,alimentaçãodoCNES,coberturapeloESF(to-dosindicadoresdeprocesso)enareduçãodamalárianaAmazôniaLegal.Inversamente,houvepioranosindicadoresdecoberturatetravalente,pré-nataleexamescitopatológicos.Odesempenhodamaiorianãoépositivoemrelaçãoàmortalidade infantil,queexpressaascondiçõesdevida,masémelhornocasodamortalidadeneonatal,bastanteafetadapelodesempenhodosistemadesaúdeedisponibilidadederecursos.Tambémemrelaçãoaodesempenhoépos-sívelconstatarmelhorianamaioriadosindicadoresemqueaatuaçãodomunicípioéautônoma,ouseja,nãodependedacooperaçãodeoutros,ouéreforçadapelosincentivos,negativosoupositivos,dasregrasnacionaisedogovernofederal(EC29,CNES,malária,ESF,coberturavacinal).

Atentativadeidentificarfatoresestruturaiscapa-zesdeseremassociadosaodesempenhosinalizouainfluênciadadisponibilidadederecursosfinanceirossobreodesempenhodosmunicípios,quepareceestarmaisassociadoàdisponibilidadegeralderecursosfi-nanceirosdoquepropriamenteaosgastosemsaúde.Osrecursosqueindicamacapacidadedeprestaçãodeserviços(disponibilidadedeleitoshospitalaresedemédicos)parecemterimpactobemmenorsobreodesempenho,oquesugerequeosgastosemoutrossetores,propiciadospelamaiorreceitamunicipal,podemterefeitossignificativossobreasaúde.

Entretanto,mesmoqueodesempenhonãosejasatisfatórionamaioriadosmunicípios,eapesardasdiferençasemrelaçãoaosrecursosdisponíveis,adesigualdadeentreeles,expressapeloGini,nãoéexpressivanamaioriadosindicadores,oquedemons-trao impactodacoordenaçãonacionaledopoderdistributivodaUniãosobreodesempenhomunicipal,particularmentequantoarecursosfinanceiros.

EsteestudotemalimitaçãodetrabalharcomosindicadoresdefinidospeloPactodaSaúdeapartirdasprioridadesdapolíticadesaúdenacionalepodemser insuficientesparaavaliardesempenho,consi-derandoaindaqueaseleçãoreduziuoseunúmero.Os indicadoresselecionados,porém,atendemaoobjetivodefazerumaanálisediacrônica,noesforçoinéditodeavaliaroPactopelaSaúdeemtodoseuperíododevigência,comparandometaspactuadas

comasmetasalcançadasportodososmunicípiosbrasileiros.Oestudovaialémaobuscarusarosmes-mosindicadoresparaavaliarosresultadosqueemalgumamedidaindicamodesempenhodosmunicí-pios.Masdiversasvariáveisafetamodesempenhoeasrelaçõesintergovernamentais,comodesigualdadedeporte,modosdetransportedisponíveis,logísticaloco-regionalouhabilidadesdegestão,entreoutras.Essapodeserumaagendadepesquisaimportanteparaaanálisedodesempenhoemsaúdeedasrela-çõesfederativas.Asinferênciasehipótesesfeitasapartirdeindicadoresquantitativossugeremtambémanecessidadedeexplorá-lasemestudosqualitativosemprofundidade.

Apesardessas limitações,oestudomostraqueoPactopelaSaúdeparece tercontribuídoparaaformaçãodeumaagendadeprioridadesdeâmbitonacional,paraaampliaçãodoconhecimentodosmunicípiossobresuasprópriascapacidadesesobreoacompanhamentodeseudesempenho.Poroutrolado,oPactoparecetertidopoucarepercussãosobreodesempenhodosmunicípios,particularmentequandodependedacooperaçãofederativaouintermunicipal(taxasdeinternaçãoporAVCoupordiabetesereali-zaçãodeexamescitopatológicos)oudefatoresexó-genosaosetorsaúde(taxademortalidadeinfantil),indicadoresnosquaisodesempenhonãofoifavorávelemgrandepartedosmunicípios,possivelmenteemconsequênciadapermanênciadeummodeloqueseguiaporumapactuaçãoindividualenãocolaborativa.

OPacto,enfim,tevepoucoounenhumefeitoparainduziracooperação.Suaextinçãoem2011apontaparaseuesvaziamentogradativoenquantopolíticapública.Obteracooperaçãoentreosentesfederadoscontinuasendoodesafionoprocessodeefetivaçãododireitoconstitucionalàsaúde,econstruirumverdadeiropactoentregestoresdostrêsníveisdegovernoeentreasociedadeemgeral,aquemcabeofinanciamentodosistemadesaúde,aindapermanececomoohorizontedanecessidade.

Referências

ALFRADIQUE,M.etal.Internaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária:aconstruçãoda

listabrasileiracomoferramentaparamediro

desempenhodosistemadesaúde(ProjetoICSAP–


Brasil).Cadernos de Saúde Pública,RiodeJaneiro,v.25,n.6,p.1337-1349,2009.

ARRETCHE,M.Democracia, federalismo e centralização no Brasil.RiodeJaneiro:FGV:Fiocruz,2012.

ARRETCHE,M.Federalism,socialpolicy,andreductionsinterritorialinequalityinBrazil.In:SCHNEIDER,B.R.New order and progress:developmentanddemocracyinBrazil.Oxford:OxfordUniversityPress,2016.p.108-134.

BITTAR,O.J.N.V.Indicadoresdequalidadeequantidadeemsaúde.Revista de Administração em Saúde,SãoPaulo,v.3,n.12,p.21-28,2001.

BRASIL.MinistériodaSaúde.Portarianº399,de22defevereirode2006.DivulgaoPactopelaSaúde2006–ConsolidaçãodoSUSeaprovaasDiretrizesOperacionaisdoReferidoPacto.Diário Oficial da União,Brasília,23fev.2006.Seção1,p.43-51.

BRASIL.MinistériodaSaúde.Portarianº2.669,de3denovembrode2009.Estabeleceasprioridades,objetivos,metaseindicadoresdemonitoramentoeavaliaçãodoPactopelaSaúde,noscomponentespelaVidaedeGestão,easorientações,prazosediretrizesdoseuprocessodepactuaçãoparaobiênio2010-2011.Diário Oficial da União,Brasília,6nov2009.

DONABEDIAN,A.A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde.RiodeJaneiro:Qualitymark,1994.

FORTES,F.B.C.T.P.Inovação institucional no contexto do federalismo brasileiro pós-1988:aEmendaConstitucional29de2000eosgovernosestaduais.2008.Tese(DoutoradoemCiênciaPolítica)–FaculdadedeFilosofiaeCiênciasHumanasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,2008.

LEVCOVITZ,E.;LIMA,L.D.;MACHADO,C.V.Políticadesaúdenosanos90:relaçõesintergovernamentaiseopapeldasNormasOperacionaisBásicas.Ciência & Saúde Coletiva,RiodeJaneiro,v.6,n.2,p.269-291,2001.

MACHADO,J.A.Pactodegestãonasaúde:atéondeesperaruma“regionalizaçãosolidáriae

cooperativa”?Revista Brasileira de Ciências Sociais,SãoPaulo,v.24,n.71,p.105-119,2009.

MAFRA,F. O impacto da atenção básica em saúde em indicadores de internação hospitalar no Brasil.2011.Dissertação(MestradoemRegulaçãoe

GestãodeNegócios)–FaculdadedeEconomia,

Administração,ContabilidadeeCiênciada

InformaçãoeDocumentaçãodaUniversidadede

Brasília,Brasília,DF,2011.

MARTINS,M.;BLAIS,R.;LEITE,I.C.Mortalidade

hospitalaretempodepermanência:comparação

entrehospitaispúblicoseprivadosnaregiãode

RibeirãoPreto,SãoPaulo,Brasil.Cadernos de Saúde Pública,RiodeJaneiro,v.20,p.S268-S282,

2004.Suplemento2.

MENDES,E.V.Adescentralizaçãodosistemade

serviçosdesaúdenoBrasil:novosrumoseum

outroolharsobreonívellocal.In:MENDES,E.V.

(Org.).A organização da saúde no nível local.SãoPaulo:Hucitec,1998.p.17-55.

MENICUCCI,T.M.G.Arelaçãoentreopúblico-

privadoeocontextofederativodoSUS:uma

análiseinstitucional.SantiagodoChile:Cepal,

2014a.(SériePolíticasSociais,n.196)

MENICUCCI,T.M.G.Cooperaçãoecoordenação

naimplementaçãodepolíticaspúblicas:as

relaçõesintergovernamentaisnaregionalização

daassistênciaàsaúde.In:ENCONTRODA

ASSOCIAÇÃOBRASILEIRADECIÊNCIA

POLÍTICA,9.,2014,BeloHorizonte.Anais…Belo

Horizonte:FAPEMIG,2014b.

MENICUCCI,T.M.G.etal.Regionalização da atenção à saúde em contexto federativo e suas implicações para a equidade de acesso e a integralidade da atenção.BeloHorizonte:

FundaçãoJoãoPinheiro,2008.

OLIVEIRA,E.X.G.;TRAVASSOS,C.;CARVALHO,

M.S.Acessoàinternaçãohospitalarnos

municípiosbrasileirosem2000:territóriosdo

SistemaÚnicodeSaúde.Cadernos de Saúde Pública,RiodeJaneiro,v.20,p.S298-S309,2004.

Suplemento2.


PIOLA,S.F.etal.Financiamento público da saúde:umahistóriaàprocuraderumo.Textoparadiscussãonº1.846.RiodeJaneiro:IPEA,2013.

SCHNEIDER,M.C.etal.Métodosdemedicióndelasdesigualdadesdesalud.Revista Panamericana de Salud Pública,Washington,DC,v.12,n.6,p.398-415,2002.

Contribuição dos autoresMenicucci concebeu e coordenou o projeto de pesquisa, sendo a principal responsável pela redação do artigo. Marques participou da definição geral da pesquisa, incluindo escolha dos indicadores, e colaborou com a produção dos dados e redação do artigo. Silveira foi responsável pela análise estatística dos dados. Todos os autores contribuíram para a interpretação dos dados.

AgradecimentosAgradecemos aos comentários de Marta Arretche para a primeira versão, apresentada em Encontro da Associação Brasileira de Ciência Política, e à contribuição de Bruno Guimarães de Melo para a análise estatística.

Recebido: 20/10/2016Reapresentado: 10/03/2017Aprovado: 06/04/2017

SOARES,J.F.Measuringcognitiveachievementgapsandinequalities:thecaseofBrazil.International Journal of Educational Research, Amsterdam,v.45,n.3,p.176-187,2006.

VIEGAS,M.etal.Análise da eficiência hospitalar no estado de Minas Gerais.BeloHorizonte:FJP,2007.

o desempenho dos municípios no pacto pela saúde no âmbito ... o desempenho dos municípios no...

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