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O Desafio da Notificação do
Evento Adverso e da
Investigação Epidemiológica
Ms. Edilson Calandrine
Assessor de Gestão de Risco – FSCMP
Coordenador do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia - FSCMP
NÚCLEO HOSPITALAR DE
EPIDEMIOLOGIA
Promove ações de vigilância epidemiológica;
Identifica, investiga e notifica as Doenças de
Notificação Compulsória no ambiente hospitalar;
Colabora na Investigação de Óbitos;
Gerência os sistemas operacionais do SUS.
OCORRÊNCIAS DE EVENTOS
Instituto de Medicina/EUA: indicam que erros associados à
assistência à saúde causam entre 44.000 e 98.000 mortes a cada
ano nos hospitais dos Estados Unidos;
No Brasil a ocorrência de eventos adversos em hospitais é de
7,6%.
Desses, 66% são evitáveis.
FONTE: FIOCRUZ – Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais – Mendes, W. et al. Rev. Bras.
Epidemiol, 2005; 8(4):393-406
SEGURANÇA DO PACIENTE É ALGO
NOVO?
Hipócrates 460
a.C.
Florence
Nightingale,
1859
Medicina baseada
em evidências -
Archie Cochrane
1972
Donabedian 1980
1999 – TO ERR IS
HUMAN:
BUILDING A
SAFER HEALTH
SYSTEM.
Primum Non
Nocere
O primeiro dever
de um hospital é
não causar mal
ao paciente
O método
cientifico deve
nortear a prática
médica
TRILOGIA DA
QUALIDADE EM
SAÚDE:
ESTRUTURA
PROCESSOS
RESULTADOS
Marco simbólico
do movimento
sobre segurança
do paciente
MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO
• PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
INSTITUI O PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
ART. 1º - INSTITUI O PNSP;
ART. 3º; I - PROMOVER E APOIAR A IMPLEMENTAÇÃO DE INICIATIVAS
VOLTADAS À SEGURANÇA DO PACIENTE..., POR MEIO DA
IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DE RISCO E DE NÚCLEOS DE SEGURANÇA
DO PACIENTE NOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE;
MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO
• RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
INSTITUI AÇÕES PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE
SAÚDE E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.
ART. 2º ESTA RESOLUÇÃO SE APLICA AOS SERVIÇOS DE SAÚDE, SEJAM
ELES PÚBLICOS, PRIVADOS, FILANTRÓPICOS, CIVIS OU MILITARES.
• III - PROMOVER MECANISMOS PARA IDENTIFICAR E AVALIAR A
EXISTÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADES NOS PROCESSOS E
PROCEDIMENTOS REALIZADOS...
MARCO HISTÓRICO/REGULATÓRIO
• RESOLUÇÃO - RDC Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013
ART.7º COMPETE AO NSP:
• VI - IMPLANTAR OS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE...;
• VII - ESTABELECER BARREIRAS PARA A PREVENÇÃO DE
INCIDENTES NOS SERVIÇOS DE SAÚDE;
• XI – NOTIFICAR OS EVENTOS ADVERSOS DECORRENTES DA
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE;
FALTA DE ALCOOL GEL NOS DISPENSADORES OU DISPENSADORES
DANIFICADOS?
DESCUMPRIMENTO OU INEXISTÊNCIA DE PROTOCOLOS?
SUPERLOTAÇÃO?
DIMENSIONAMENTO PROFISSIONAL INADEQUADO?
CIRURGIA EM LOCAL ERRADO?
SUPERDOSE DE ANTIBIÓTICOS?
PRESCRIÇÕES SEM VELOCIDADE DE INFUSÃO?
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO NO PACIENTE ERRADO?
IRAS?
FALTA DE ANTIBIÓTICO PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO?
O QUE NOTIFICAR?
GERENCIAMENTO DOS RISCOSRISCO
TRATÁVEIS NÃO TRATAVEIS
INCIDENTES
COM DANO AO PACIENTE SEM DANO
EVENTO ADVERSO
PLANO DE
CONTENÇÃO
NEAR MISS
•Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas:
•O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental
•Risco
Incidente
•Fonte: James Reason. Human error: models and management.
•BMJ 2000;320;768-770
•Falha ativa
•Condição latente
CONDIÇÕES LATENTES
É o resultado do desenho de um sistema sem
considerar as possibilidades de erros humanos;
São condições pré-existentes no sistema e que
somos complacentes;
Decisões no nível estratégico sem considerar as
condições reais do nível operacional.
ERROS OU FALHAS ATIVAS
As falhas ativas tem relação direta com os
profissionais que praticam o cuidado.
Falhas latentes estão intrínsecas nas estruturas
organizacionais, e em geral, determinam a
manifestação dos erros ativos (REASON, 2008).
“ Em vez de serem os causadores de um acidente, os
profissionais tendem a ser os herdeiros dos defeitos
dos sistemas; a parte deles é comumente a de
adicionar o toque final a uma mistura letal cujos
ingredientes já estão cozinhando há muito tempo.”
(Reason, 2000)
ATOS INSEGUROS
ERROS
VIOLAÇÕESFonte: Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em Serviços de Saúde(RENISS).
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
A maioria das investigações é interrompida na fase em que se
deposita a “culpa” no profissional ou na própria vítima
(CORREA & CARDOSO JUNIOR, 2007).
INVESTIGAÇÃO
Compor grupo de trabalho;
Buscar estratégias para a
identificação e redução de riscos;
Identificar a causa raiz dos
problemas e propor plano de
melhorias.
FERRAMENTAS DE ANÁLISE DOS
RISCOS
Reativos (Eventos
notificados)
FMEA HEAPS RCA
Proativos
FMEA HFMEA HACCP PRA AUDITORIAS
Ishikawa 5 Porques Trippod
Ferramentas e técnicas
Catastrófico
Grave
Moderado
Leve
Near Miss (não atingiu o paciente/ambiente/colaborador)
1
600
1ª barreira
2ª barreira
3ª barreira
4ª barreira
Processo especifico
de gestão de
eventos
Eventos adversos
com investigação
individual ou
agrupada
Processo de monitoramento
de risco com análise
conjunta
Industrial accident
prevention e scientific
approach (4th ed).
McGraw-Hill
AÇÕES DE MELHORIA
DEVEM NECESSARIAMENTE:
Ser baseadas em fatores contribuintes destinados a prevenir
ou minimizar a ocorrência de eventos similares;
Identificar claramente uma ação recomendada;
Incluir uma data prevista para a conclusão;
Incluir uma medida de resultado para permitir que as
melhorias sejam feitas;
Identificar quem será o responsável pela execução e
acompanhamento das recomendações;
Possuir anuência da gerencia ou liderança da área envolvida.