o alcance das novas vacinas -...
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O alcance das novas vacinas
Mônica Levi
EVITAM MAIS DE 2,5 MILHÕES DE MORTES CAUSADAS
POR DOENÇA INFECCIOSA TODO ANO EM TODO MUNDO
OMS – Assessment Report of the Global Vaccine Action Plan - 2014
IMPORTÂNCIA DAS VACINAS
Importância da vacinação dos adultos
MORTES POR DOENÇAS INFECCIOSAS IMUNOPREVENÍVEIS NOS EUA (CDC )
Nos EUA, 1000 a 3000 crianças morrem anualmente de doenças infecciosas imunopreveníveis….
ENTRE 1994 E 2013, AS VACINAS EVITARAM:
• 322 milhões de casos de adoecimentos • 22 milhões de hospitalizações • 732 mil mortes prematuras
E PERMITIRAM UMA ECONOMIA DE
• 295 bilhões de dólares em custos médicos diretos
• 1,38 trilhões de dólares de custo social total
… e 50.000 a 70.000 adultos ainda morrem anualmente de doenças infecciosas imunopreveníveis !!!
• Prematuro • Criança • Adolescente • Adulto (Mulher e Homem)
• Gestante • Idoso • Ocupacional • Do nascimento à terceira idade
Calendários SBIm
O alcance das velhas vacinas ...
BCG – Prevenção de formas graves da tuberculose em crianças pequenas Varíola – Erradicada do Brasil em 1972 e do globo em 1980 ( OMS ) DTP, DT, dT, TT – Declínio progressivo da incidência de difteria e tétano Reemergência de coqueluche Poliomielite ( Sabin x Salk ) - Último caso PVS no Brasil - 1990 OMS – Declara erradicada do continente americano em 1994 e na Europa em 1999 SCR – Erradicada Rubeola e SRC em 2010. Controle transmissão autóctone do sarampo em 2000 Hepatite A e B – Passíveis de controlar endemicidade e surtos( hep A ) Influenza – Redução da ocorrência e complicações da doença, hospitalização e óbitos
NOVAS VACINAS
1- Tríplice acelular do tipo adulto – dTpa 2- Meningocócicas ( ACWY / B) 3- HPV 4- Zóster
d = 10% da quantidade de antígenos diftéricos da vacina pediátrica
T = antígeno tetânico em quantidade semelhante a da vacina pediátrica
pa = antígenos Pertussis acelular tem um terço da quantidade de antígeno da vacina pediátrica
1- Vacina tríplice acelular do tipo adulto - dTpa
Composição
DIFTERIA
Índice de fatalidade da Difteria : 5-10%; aumentando para 20% em pacientes com < 5 ou >40 anos
TÉTANO
dT ( dupla adulto )
COQUELUCHE Cenário epidemiológico no Brasil Grande redução da incidência de coqueluche desde a década de 90 Ampliação das coberturas vacinais com DTP (isolada ou em combinações) 2011 → Aumento súbito do número de casos - quadruplicou em relação ao ano anterior (2010) Nível epidêmico se mantendo 2,8 /100.000 habitantes Revisão das Normas do MS ( 2014) : http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/nota_informativa_3_vigilancia_epidemiologica_da_coqueluche.pdf
COQUELUCHE - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação - Sinan Net
Casos confirmados por UF NOTIFICAÇÃO
Período: 2011
UF Notificação Casos confirmados
Rondonia 26
Acre 12
Amazonas 29
Roraima 4
Para 16
Amapa 3
Tocantins 3
Maranhao 32
Ceara 28
Rio Grande do Norte 59
Paraiba 4
Pernambuco 74
Alagoas 34
Sergipe 5
Bahia 162
Minas Gerais 74
Espirito Santo 69
Rio de Janeiro 164
Sao Paulo 863
Parana 148
Santa Catarina 47
Rio Grande do Sul 148
Mato Grosso do Sul 40
Mato Grosso 1
Goias 1
Distrito Federal 28
Total 2.074
COQUELUCHE - Casos confirmados
Notificados no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação - Sinan Net
Casos confirmados POR FAIXA ETÁRIA
Período: 2011
UF Notificação Casos
confirmados
Em branco/IGN 3
<1 ano 1.585
1-4 anos 180
5-9 anos 60
10-14 anos 66
15-19 anos 34
20-39 anos 102
40-59 anos 37
60-64 anos 3
65-69 anos 3
70-79 anos 1
Total 2.074
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
DF
NOTAS:
Dados de 2011 atualizados em 26/06/2012, dados parciais.
Dados de 2012 atualizados em 26/06/2012, dados parciais.
Referência
Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Tabulação de dados.
Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/dh?sinannet/coqueluche/bases/coquebrnet.def>.
Acesso em: 28 jun. 2012.
COQUELUCHE - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação -
Sinan Net
Casos confirmados por UF Notificação
Período: 2012
UF Notificação Casos confirmados
Rondonia 1
Acre 2
Amazonas 42
Roraima 4
Para 8
Tocantins 1
Maranhao 12
Piaui 1
Ceara 11
Rio Grande do Norte 31
Paraiba 2
Pernambuco 83
Alagoas 17
Sergipe 1
Bahia 77
Minas Gerais 69
Espirito Santo 188
Rio de Janeiro 134
Sao Paulo 562
Parana 208
Santa Catarina 51
Rio Grande do Sul 164
Mato Grosso do Sul 29
Goias 4
Distrito Federal 21
Total 1.723
COQUELUCHE - Casos confirmados
Notificados no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação - Sinan Net
Casos confirmados POR FAIXA ETÁRIA
Período: 2012
UF Notificação Casos confirmados
Em branco/IGN 5
<1 ano 1.120
1-4 anos 308
5-9 anos 83
10-14 anos 56
15-19 anos 31
20-39 anos 84
40-59 anos 30
60-64 anos 4
65-69 anos 2
Total 1.723
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
DF
NOTAS:
Dados de 2011 atualizados em 26/06/2012, dados parciais.
Dados de 2012 atualizados em 26/06/2012, dados parciais.
Referência
Brasil. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Tabulação de dados.
Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/dh?sinannet/coqueluche/bases/coquebrnet.def>.
Acesso em: 28 jun. 2012.
A fonte de transmissão de Pertussis a lactentes em mais de 75% das vezes está em casa
01020304050607080
Bisgard KM et al. Infant pertussis Who was the source? Pediatric Infect Dis J 2004; 23: 985-989 - F. Kowalzik, et .al. Prospective multinationalstudy of pertussis infection in hospitalized infants and their household contacts. The Pediatric Infectious Disease journal, 26(3): 228-242, 2007
Estratégia coccon
Estratégia Cocoon:
Vacinação dos adultos para formar
uma rede de proteção para a criança.
Cocoon é Casulo = PROTEÇÃO
CALENDÁRIOS DE VACINAÇÃO ADOLESCENTES e ADULTOS/IDOSOS
Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações
• Atualizar dTpa independente de intervalo prévio com dT ou TT. • O uso da vacina dTpa, em substituicao a dT, para adolescentes e adultos, objetiva, alem da protecao individual, a redução da transmissão da Bordetella pertussis, principalmente para suscetiveis com alto risco de complicacoes, como os lactentes. • Considerar antecipar reforço com dTpa para cinco anos após a última dose de vacina contendo o componente pertussis para adolescentes, adultos e idosos contactantes de lactentes. • Para individuos que pretendem viajar para paises nos quais a poliomielite e endemica recomenda-se a vacina dTpa combinada a polio inativada (dTpa-VIP). • dTpa-VIP pode substituir dTpa, inclusive em gestantes. • Gestantes: recomendada uma dose de dTpa entre 27ª e 36ª semanas de gestação.
IDOSO
O indivíduo com mais de 60 anos é considerado de risco para as
complicações relacionadas à coqueluche.
• Indicada mesmo para aqueles que tiveram a doença, já que a proteção
conferida pela infecção natural é de no máximo 15 anos.
• Proximidade com crianças
2- Doenca meningococica
Epidemiologia e Prevenção
Diplococco Gram −
Cápsula polissacarídica que de acordo com a especificidade
é classificado em 13 sorogrupos:
5 sorogrupos (A, B, C, Y, W) são responsáveis por mais de 90%
dos casos de doença
Vacinas
• Meningocócica conjugada do tipo C
• Meningocócica conjugada quadrivalente (grupos ACWY)
• Meningococo B recombinante
Doença meningocócica invasiva (DMI)
• A maioria dos casos não tratados de meningite e/ou
septicemia meningocócica é fatal.
• Mesmo com tratamento adequado, 10% – 15% dos
casos têm chances de progredir para o óbito em 24-
48h a partir do aparecimento dos sintomas.
1. WHO. Wkly Epidemiol Rev 2011;86:521–40
OMS: Aproximadamente 10% a 20% dos sobreviventes de meningite meningocócica apresentam sequelas permanentes, tais como
retardo mental, surdez, epilepsia, ou outros problemas neurológicos.
FATORES de RISCO para a DM
1. Brigham KS, et al. Curr Opin Pediatr. 2009;21:437-443; 2. Bras F, et al. Mil Med. 2008;173:vi-ix; 3. Biselli R, et al. Vaccine. 1993;11:578-581.
Baladas1
Tabagismo1 Dormitórios compartilhados2
Viagens para regiões endêmicas1
Bares1
Acampamentos militares2,3
Convivência em lugares conglomerados
Contatos íntimos1
Transmissão – contato direto com secreções respiratórias ou saliva Coloniza nasofaringe – 8% -25% portadores
Adolescentes e adultos jovens estão mais expostos e apresentam >res taxas de portadores
Investigação de DM, Salvador, 2005-2010
Doença Meningocócica Casos de DM sorogrupo C ocorridos em surtos por faixa etária. Brasil, 2005 – 2009
Fonte: SVS/MS
Pedro Pimenta – amputação de membros superiores e inferiores
Domínio público: http://gshow.globo.com/programas/encontro-com-fatima-bernardes/O-Programa/noticia/2014/08/tetra-amputado-diz-procurei-ter-atitudes-positivas-e-nao-ficar-reclamando.html. Acesso em 29/10/14.
familia.sbim.org.br
Sorogrupos prevalentes de N. meningitidis no Brasil
1%
19%
70%
2% 8%
A W B C
Sorogrupos da N. meningitidis
Y
Adaptado do SINAN DataSUS 2013 (última atualização em 10/02/15).
Encontrado em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/meningite/bases/meninbrnet.def. Acessado em 20/02/2015.
AFRICAN
MENINGITIS BELT
2003-2004
(n=501)
Other
1,2%
A
79%
W-135
20%
AUSTRALIA 2004
(n=335)
C
21%
A
0,3%
B
73%
W-135
3,6%
Y
2,4%
WESTERN
EUROPE 2002
(n=3,982)
A
0,1%
C
29%
Other
1,0%
B
64%
W-135
3,6%
Y
2,3%
RUSSIA 2002-2004
(n=1,899)
B
32%
A
36% C
22%
Other
10%
CHILE 2003
(n=193)
Other
5%
C
14%
B
78%
W-135
1% Y
2%
UNITED STATES 2003
(n=200)
Y
27%
C
21% B
44%
Other
6% W-135
2%
TAIWAN 2001
(n=43)
Y
19%
A
4,7%
W-135
41% B
33%
C
2,3%
THAILAND 2001
(n=36)
Other
2%
B
81%
W-135
17%
SAUDI ARABIA
2002
(n=21)
B
10%
W-135
76%
A
14%
BRAZIL 2003
Sao Paulo state
(n=426)
B
39%
C
57%
Other
4%
COLOMBIA 2004
(n=37)
Y
32%
B
51%
W-135
3% C
14%
NEW ZEALAND 2004
(n=252)
C
8%
Other
0,8%
B
87%
W-135
3,6%
Y
0,4%
SOUTH AFRICA 2005
(n=414)
Other
0,5% C
5%
B
14%
W-135
62%
A
6%
Y
13%
URUGUAY 2001
(n=53)
C
11%
B
83%
Other
6%
Canada 2003*
(n=148)
Y
25%
C
24% B
43%
Other
1% W-135
7%
AFRICAN
MENINGITIS BELT
2003-2004
(n=501)
Other
1,2%
A
79%
W-135
20%
AUSTRALIA 2004
(n=335)
C
21%
A
0,3%
B
73%
W-135
3,6%
Y
2,4%
WESTERN
EUROPE 2002
(n=3,982)
A
0,1%
C
29%
Other
1,0%
B
64%
W-135
3,6%
Y
2,3%
RUSSIA 2002-2004
(n=1,899)
B
32%
A
36% C
22%
Other
10%
CHILE 2003
(n=193)
Other
5%
C
14%
B
78%
W-135
1% Y
2%
UNITED STATES 2003
(n=200)
Y
27%
C
21% B
44%
Other
6% W-135
2%
TAIWAN 2001
(n=43)
Y
19%
A
4,7%
W-135
41% B
33%
C
2,3%
THAILAND 2001
(n=36)
Other
2%
B
81%
W-135
17%
SAUDI ARABIA
2002
(n=21)
B
10%
W-135
76%
A
14%
BRAZIL 2003
Sao Paulo state
(n=426)
B
39%
C
57%
Other
4%
COLOMBIA 2004
(n=37)
Y
32%
B
51%
W-135
3% C
14%
NEW ZEALAND 2004
(n=252)
C
8%
Other
0,8%
B
87%
W-135
3,6%
Y
0,4%
SOUTH AFRICA 2005
(n=414)
Other
0,5% C
5%
B
14%
W-135
62%
A
6%
Y
13%
URUGUAY 2001
(n=53)
C
11%
B
83%
Other
6%
Canada 2003*
(n=148)
Y
25%
C
24% B
43%
Other
1% W-135
7%
Variações nas incidências e nos sorogrupos prevalentes
Sorogrupos B e C combinados → maioria casos nas Américas e Europa
Sorogrupos A e C → predomínio África e Ásia
Distribuição dos sorogrupos do meningococo na América Latina (2009)
VACINA IDEAL....
• Vacina hexavalente: A, B, C, X, W, Y, conjugada, proteção de longo prazo, baixo custo, eficaz e disponível para todas as idades.
• Vacinas proteicas: contendo antígenos comuns aos diferentes sorogrupos de meningococo
• Eliminação da doença meningocócica??
25
O que temos hoje disponível no Brasil ? PNI - Vacina meningocócica C conjugada para <res de 4 anos
Vacinas meningocócicas no Brasil
Sorogrupo Faixa etária
<1 1–2 2–10 11+
A
B
C
W
Y
VACINAS MENINGOCÓCICAS CONJUGADAS
• Meningocócica C conjugada • Meningocócicas ACWY conjugadas: ANVISA Nimenrix ( GSK) TT - licenciada a partir de 1 ano de idade Menveo (Novartis) CRM- licenciada a partir de 2 anos de idade
Antígeno capsular polissacarídico conjugado à proteína carreadora
Alta imunogenicidade em < 2 anos Resposta T dependente Apresenta resposta secundária
(memória imunológica) – “booster” Melhor qualidade de anticorpos
( avidez e atividade bactericida ) Reduz colonização de nasofaringe
Baixa imunogenicidade em < 2 anos Resposta T independente Não apresenta resposta secundária
(memória imunológica) Não reduz colonização de nasofaringe
x
expressão e
purificação
proteínas purificadas
~350 proteínas expressas em E.coli, purificadas, usadas para imunizar ratos
Baseada na sequência genômica de uma cepa padrão de MenB, identifica-se proteínas com
capacidade antigênica
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
1,000,000
1,100,000 1,200,000
1,300,000
1,400,000
1,500,000
1,600,000
1,700,000
1,800,000
1,900,000
2,000,000
2,100,000
2,200,000 IHT-A
IHT-B
IHT-C
1
28 novos antígenos proteicos com atividade
batercida foram identificados
Vacinologia Reversa Identificação de antígenos
91 novas proteínas de supérfície identificadas imunização
VACINA MENINGOCÓCICA B
Bexsero ( Novartis ) – Licenciada para 2 meses- 50 anos
fHbp NadA NHBA Por A
Estimativa de cobertura da vacina 4CMenB para diferentes regiões
81%
78 % (66-92%) 66%
76%
†Coverage based on MATS from pooled sera from 13-mo-old infants vaccinated at 2,4, 6, and 12 mo of age tested.
. Vogel U et al. Lancet Infect Dis. 2013
RECOMENDAÇÕES ATUAIS SBIm
CRIANÇAS
3 meses – Men C e MenB
5 meses – Men C e MenB
7 meses – MenB
12 – 15 meses – MenACWY e MenB
5 a 6 anos – MenACWY
ADOLESCENTES
Para vacinados na infância : 11 anos – MenACWY
Para não vacinados na infância : Men ACWY 2 doses - 5 anos de intervalo
MenB – 2 doses com intervalo de 1 mês
Grupos de alto risco: reforços a cada 5 anosnos
Qual o alcance das vacinas contra os meningococos ?
1- Evitar mortes e sequelas 2- Reduzir ou eliminar a circulação dos meningococos na comunidade – imunidade de rebanho 3- Controlar surtos 4 - Reduzir estado de portador sao → reduzir transmissao 5- Prevenir a doenca em viajantes → risco de transmissao na comunidade de origem por viajantes colonizados 6- Atender exigências governamentais internacionais para entrada no país ou escolas e universidades para estudantes 7- Erradicação ???
Homens e mulheres adultos
Qual o potencial benéfico da vacinação ?
Resposta imunológica em adultos é satisfatória ?
Qual o impacto do HPV em adultos ?
E naqueles já infectados ?
Imunodeficientes podem/devem ser vacinados ?
Existem possíveis novos usos da vacina ?
3- VACINAS HPV
Gardasil ® Cervarix ® Vacina quadrivalente Vacina contra HPV recombinante contra oncogênico 16 e 18 , papilomavírus tipos 6, 11, 16, 18 recombinante com adjuvante ASO4 (HPV4) (HPV2)
Esquema padrão
3 doses 3 doses
0 – 2 – 6 meses 0 – 1 – 6 meses
MMWR maio 2010 → CDC padroniza mesmo esquema para as duas vacinas
3 doses: 0 – 1 / 2 meses – 6 meses
3- VACINAS HPV
a Razão gênero estimada de verrugas genitais: 54% homens, 46% mulheres5
1. Forman D et al. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F12−23. 2. Executive summary: the state of world health, 1995. World Health Organization website. http://www.who.int/whr/1995/media_centre/executive_summary1/en/index.html. Accessed March 12, 2013. 3. Greer CE et al. J Clin Microbiol. 1995;33:2058–2063. 4. Human papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals, 2007. World Health Organization website. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO _IVB_07.05_eng.pdf. Accessed March 12, 2013. 5. Health Protection Agency (HPA). Health Protect Rep. 2012;6:9−15. http://www.hpa.org.uk/HPR/archives/2012/hpr2212.pdf. Accessed March 12, 2013.
Impacto do HPV em homens e mulheres no mundo
35
Estimativa global anual de novos casos de doenças relacionadas ao HPV em homens e mulheres
Homens
Mulheres Câncer peniano1 11,000
21.000 Câncer vulvar e vaginal1
530.000 Câncer de colo do útero1
14.700.000 Verrugas genitais 2–4,a Verrugas genitais2−4,a
Câncer orofaringe1 Câncer orofaringe1 4.400 17.000
Câncer anal1 Câncer anal1 11.000 13.000
17.300.000
HPV Validade da Vacinação para
mulheres adultas
2.Wiley DJ, Masongsong EV, Lu S et al. Behavioral and sociodemographic risk factors for serological and DNA evidence of HPV 6, 11, 16, 18 infections. Cancer Epidemiol. 2012;36(3):e183-9. 3. Velicer C, Zhu X, Vuocolo S et al.
Prevalence and incidence of HPV genital infection in women. Sex Transm Dis. 2009;36(11):696-703.
MÉDIA GEOMÉTRICA DOS TÍTULOS AOS 7 MESES POR FAIXA ETÁRIA1
38
0
150
300
450
600
16 a 23 24 a 34 35 a 45
Anticorpos anti-HPV 6
0
250
500
750
1000
16 a 23 24 a 34 35 a 45
Anticorpos anti-HPV 11
0
1000
2000
3000
16 a 23 24 a 34 35 a 45
Anticorpos anti-HPV 16 Anticorpos anti-HPV 18
0
150
300
450
600
16 a 23 24 a 34 35 a 45
1. Muñoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009;373(9679):1949-57.
Adaptado de Muñoz et al 2009.
1.000
1.000
2.000
3.000
Mulheres de 16 a 23 anos: População por protocolo do Programa de Fase 3. Mulheres de 24 a 45 anos: População por protocolo do estudo FUTURE III.
Estudo retrospectivo ad hoc FUTURE I e II
Redução 64,9% do risco de doença subsequente de alto grau em colo de útero, vulva e vagina Redução recorrência de VG
P Indivíduos previamente infectadosossíveis novos usos das vacinas HPV
Taxa de recidiva pós-exerese da ZT por NIC de alto grau em
mulheres previamente expostas vacinadas e não vacinadas
Kang WD, Choi HS, Kim SM. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after Loop Electrosurgical Excision Procedure effective in
preventing recurrence in patients with High-grade Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol. 2013 Apr 25.
20 a 45 anos – 1ª dose 1 sem após exerese (esquema 0-2-6)
Seguimento em 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses
Possíveis novos usos das vacinas HPV
VACINA HPV
USO EM MULHERES COM DOENÇA ATIVA1-3
• A vacina HPV não é terapêutica.1,2
• Mulheres com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam
contraindicação ao uso da vacina.1,2
• Na presença de infecção ativa, a vacina HPV não interfere negativamente no
curso da doença.1,2
• A vacina HPV pode ter papel no futuro contra:3
• outras infecções (do tipo viral ainda não adquirido)
• contra a reinfecção pelo mesmo tipo viral da atual, após ela se negativar.
“Paciente de 35 anos com diagnóstico atual de NIC 3, pode tomar a vacina HPV?”
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR 59 (20), May 28, 2010. Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5920.pdf . Acessado em 18/03/2015. 2. Associação Brasileira de Patologiado Trato Genital Inferior e Colposcopia. Rev Bras Patol Trato Genit Infer. 2012;2(2):97-100. 3. Olsson SE, Kjaer SK, Sigurdsson K et al. Evaluation of quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine efficacy against cervical and anogenital disease in subjects with serological evidence of prior vaccine type HPV infection. Hum Vaccin. 2009 Oct;5(10):696-704.
• Mulheres permanecem em risco de infecção e doença por novo HPV durante toda
a vida sexualmente ativa.
• As mulheres podem não gerar imunidade protetora com a infecção natural.
• Os resultados dos estudos permitem supor que as vacinas induzem proteção
prolongada, em que pese o tempo de experiência com as vacinas versus o tempo
de desenvolvimento de lesões de alto risco pelos HPVs.
• A resposta imune em mulheres mais velhas é satisfatória e sustentada, com níveis
de anticorpos iguais ou superiores aos da infecção natural, apesar de não ser
conhecido o correlato de proteção.
• A vacinação de uma faixa etária mais ampla pode reduzir as taxas de infecção
pelo HPV em geral, através de imunidade de rebanho.
Considerações
OBSERVAÇÃO
Sempre que possível, evitar a aplicação de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Após a aplicação de
vacinas de vírus vivos atenuados (tríplice viral, varicela e febre amarela), a mulher deve ser orientada a
aguardar o prazo de um mês para engravidar.
COMENTÁRIO
1. Mulheres mesmo que previamente infectadas podem se beneficiar da vacinação.
E o sexo masculino?
N° ESPERADO DE CASOS NOVOS / ANO DE CANCER ASSOCIADOS AO HPV EM HOMENS NA EUROPA
Localização Prevalência de HPV no local (%)
Prevalência de HPV 16/18
nos cânceres HPV + (%)
Número esperado de casos de cancer atribuídos aos
HPV 16/18
Cabeça e Pescoço 12.707
Cavidade oral 16% 68,2 / 34,1 3.221
Orofaringe 28,2% 86,7 / 2,8 4.567
Laringe 21,3% 69,2 / 17,0 4.919
Ânus 84,2% 87,1 / 6,2 1.699
Pênis 46,7% 60,2 / 13,4 1.091
TOTAL 15.497
Comparação do Impacto em ♂ e ♀
• 48.059 cânceres HPV 16/18 + / ano na Europa → 30% sexo masculino
• Após o câncer cervical o impacto em homens, principalmente relacionado ao câncer de
cabeça e pescoço 5x + frequente no sexo masculino • Subestimado potencial preventivo das vacinas
HSH e HIV + → Risco muito aumentado de VG, displasias e câncer anogenital
♂ e ♀ HIV + → tendência a infecção persistente, lesões pré – neoplásicas e neoplasias
→ VG são mais numerosas, atípicas, falhas terapêuticas mais frequentes
Portanto: mais estudos em homens adultos pertencentes a esses grupos
Grupos especiais
Ambas vacinas são imunogênicas, seguras e boa tolerância
Sem interferência na contagem de células CD4 ou carga viral
OBJETIVO:
Avaliar potencial preventivo HPV4 para recorrência de NIA após tratamento PARTICIPANTES: 202 HSH / HIV negativos , ≥ 18 anos ( idade media = 40.4 anos) 3 doses de HPV4 “ off label” , histórico de NIA comprovada por biópsia e tratada RESULTADOS: • Vacinados ( n= 88 ) – 12 recidivas de NIA • Não vacinados ( n= 114) – 35 recidivas de NIA CONCLUSÃO: Análises estatísticas mostraram efetividade da HPV4 em reduzir recorrência de NIA após tratamento, por pelo menos 2 anos Vacinação após tratamento de NIA pode ser importante adjuvante na prevenção de recidivas !
í Indivíduos previamente infectadosveis novos usos das vacinas HPV
Conclusões
Homens também são vítimas do HPV !
Evidências de crescente aumento das patologias associadas ao HPV no sexo masculino
Impacto das doenças em homens é maior do que o percebido, principalmente devido ao câncer de cabeça e pescoço
Vacinas demonstraram segurança e imunogenicidade em homens de todas as faixas etárias estudadas, incluindo portadores do vírus HIV
Comprovada eficácia da vacina HPV4 para prevenção de VG e lesões pré-neoplásicas e câncer anal em homens até 26 anos
Análises custo/benefício desfavoráveis à vacinação em massa do sexo masculino. Porém, uso permitido para meninos e adultos jovens de 9 à 26 anos
Para HSH e HIV + fortes evidências para se recomendar a vacinação
Calendário de Vacinação do HOMEM Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2015/2016 Vacina HPV6,11,16,18: três doses, no esquema 0 - 1 a 2 - 6 meses. • A vacina HPV6,11,16,18 está licenciada e recomendada para meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade. • Entretanto, homens com mais de 26 anos também podem ser beneficiados com a vacinação, sendo seu uso off label nessa faixa etária e ficando a critério médico sua indicação.
A vacina HPV6,11,16,18 está licenciada e recomendada para meninos e jovens de 9 a 26 anos de idade. • Entretanto, homens com mais de 26 anos também podem ser beneficiados com a vacinação, sendo seu uso off label nessa faixa etária e ficando a critério médico sua indicação
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO DO HOMEM Recomendações da SBIm 2015/16
Possíveis novos usos das vacinas HPV
Papilomatose de laringe ? Câncer de cabeça e pescoço ?
Câncer de pênis ?
Estudos com vacina HPV4 em PL 1. Clinical trials. Effect of vaccination in patients with recurrent respiratory papillomatosis.
Available from: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/archive/NCT01375868 . Acesso em 23/02/2013.
2. Clinical trials. 4-valent HPV vaccine to treat recurrent respiratory papillomatosis in children. Available from: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01995721?term=recurrent+papillomatosis&rank Acesso em:26/05/2014.
3.Estudo de vigilância de PRR na Austrália: HPV today:http://www.hpvtoday.com/revista2829/13-recurrent-respiratory-papillomatosis-surveillance-post-licensure-of-hpv-vaccines.html
Possíveis novos usos das vacinas HPV
Estudo em andamento - NIH Fase II → Human Papillomavirus Rescard The Mid - Adult Male Vaccine Study Homens 27-45 anos
4- VACINA HERPES ZÓSTER (atenuada)
Por quê?
Mundo está “envelhecendo”, aumentando risco de zóster
>67% dos casos ocorre em maiores de 50 anos
Vivendo até 85 anos – 50% de possibilidade de ter zóster
Imunossenescência Queda da imunidade celular ao VVZ
↓ Aumento do risco de HZ e NPH
Outras causas : - Doenças ou tratamentos: HIV , Doenças hematológicas malignas,Transplantes, QT , etc... - Stress cirúrgico, emocional, traumático
Fatores de risco: Idade mais avançada
Dor na fase aguda
Extensão do rash
Localização (pior quando cranial)
Neuralgia Pós-Herpética (NPH) Dor que persiste por >3 meses após o início do rash cutâneo
Atividade limitada e repouso no leito podem levar a desabilidade duradoura ou permanente
← Zóster Oftálmico ades mais avançadas
HZ e a NPH afetam 4 âmbitos da qualidade de vida
HZ: herpes-zóster; NPH: neuralgia pós-herpética. 1. Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010;8:37-49.
FÍSICO
SOCIAL
PSICOLÓGICO
ATIVIDADES DIÁRIAS
Fadiga Anorexia
Perda de peso Insônia
Mobilidade reduzida Inatividade física
Depressão Ansiedade
Estresse emocional Dificuldade de concentração
Medo/fobia
Afastamento Isolamento
Perda de independência Alteração no papel social
Presença em menos encontros sociais
Vestir-se Tomar banho
Comer Viajar
Cozinhar Trabalhos domésticos
Fazer compras
VACINA
• Vacina de virus vivo atenuado → cepa OKA-Merck
• Produto liofilizado
• Conteúdo viral 14 x > que vacina isolada da varicela
mínimo de 19400 pfu/dose
• 0, 65 ml SC
• Zostavax – Lab. Merck & Co.
Licenciada EUA em maio/2006
Brasil em 2014, para maiores de 50 anos de idade.
57
Eficácia da Vacina - Idade
0 20 40 60 80 100
Eficácia da vacina (%)
BOI
NPH
HZ
v211ACM.Vbar1a Dec. 6, 2005
Idades 60 até 69 Idades 70 95% CI
58
59
Para quem e quando Indicação Licenciada para individuos com idade ≥ 50 anos Rotina após os 60 anos Contraindicação - Hipersensibilidade aos componentes, incluindo gelatina e neomicina - Imunocomprometidos
Imunodeficiência primária e adquirida Uso de tratamento imunossupressor (incluindo doses elevadas de corticosteroides)
- Gestantes -Tuberculose ativa não tratada
Uso em imunodeprimidos
Segura em imunodepressão moderada
Ex: HIV+ com CD4 ≥ 200 cels/mm3
Artrite reumatóide ou psoríase em uso de doses não elevadas de methotrexate, corticoide, anti-TNF
* Cepa vacinal sensível a aciclovir
60
* ACIP/CDC
SBIm
Uso em imunodeprimidos: a vacina nao deve ser empregada em individuos com estado de imunodeficiencia primária ou adquirida ou em uso de terapeuticas em posologias consideradas imunossupressoras.
Estudo que acompanhou cerca de 1.700 indivíduos por período médio de 7,5 anos após o 1º episódio de herpes-zóster mostrou taxa de recorrência de 6,2%1. A taxa de incidência da recorrência de herpes-zóster é similar a taxa de incidência para o primeiro episódio1.
Vacinação em indivíduos com história de HZ no passado
Tolerância boa, similar àquela observada em indivíduos sem história de
zóster prévio
Boa resposta imunológica: após 4 semanas ; duplicação do nível de
anticorpos.
Intervalo recomendado: 6 -12 meses
VACINA
Herpes Zóster
Composição: HPV 6,11,16,18,31,33,45,52,58 90% dos cânceres cervicais
80% lesões pré-neoplásicas de alto grau
97% eficácia para doenças pré neoplásicas em colo uterino, vulva e vagina causadas
pelos tipos 31,33,45,52,58
96% eficácia para infecção persistente por 6 meses para HPV 31,33,45,52,58
Resposta imune não inferior aos HPV 6,11,16,18 comparativamente com HPV4
Seguranca: Eventos adversos ≈ entre HPV9 e HPV4: - frequência maior de rçs locais com HPV9 - dor, eritema, edema - Frequência um pouco maior de rçs sistêmicas – cefaleia, febre,mialgia,náusea,fadiga