nutricão 2011

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Ano 10 - n 1 janeiro/fevereiro de 2011

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ISSN 1677-0234

ALIMENTOS Linguia toscana com reduo

no teor de sdio

CLNICA Anemia ferropriva e metabolismo

do ferro Influncia da leptina sobre

a obesidade Alimentao via sonda e reaes

psicolgicas

ALIMENTAO COLETIVA Preparao de iscas de frango

e distrbios osteomusculares

HOSPITAL Conhecimentos dos mdicos

em nutrio

Secretaria executivaMeeting Eventos Tel (11) 3849-0379Tel (11) [email protected]

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110congRessonacional20 a 23 Junho de 2011

NutriobASEAdA EMevidnCia

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EDITORIAL

Sal, gordura trans e acar, Jean-Louis Peytavin ............................................................................................3

ARTIGOS ORIGINAIS

Reaes psicolgicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante do uso de alimentao via sonda, Gislene Ferreira, Daniela Vilas Boas Dias, Natlia Aparecida Pereira .................................................................................................................................4

Linguia toscana com reduo no teor de sdio: caracterizao microbiolgica, fsico-qumica e nutricional, Daniela Miotto Bernardi, Janesca Alban Roman ....................................................................................................................................11

Avaliao do estado nutricional de pr-escolares frequentadores de uma creche assistida pelo Programa Ajuda Alimentando, Mariana Delega de Souza, Samanta Morelli Rodrigues, Maria do Carmo Azevedo Leung, Patrcia Giordano Kopieczyk ........................16

Anlise biomecnica da preparao de isca de frango grelhada, Mitsue Isosaki, Elisabeth Cardoso, Egly Cmara Nunes, Dbora Miriam Raab Glina, Lys Esther Rocha ..............................................................................................23

Avaliao nutricional e antropomtrica de crianas atendidas pelo Programa POMAR no municpio de Barbacena/MG, Danielle Cristina Guimares da Silva, Carla Labianca da Silva, Kelly Rose Marques dos Santos, Rosemary Xavier da Silva, Gislene Aparecida do Carmo do Amaral ........................................................................................................28

A importncia atribuda nutrio por estudantes do curso de medicina e residentes de um hospital universitrio, Gisele Almeida, Elaine Cristina Leite Pereira, Joo Felipe Mota ..............................................................................................35

Conhecimento do consumidor em relao aos aditivos utilizados na produo e conservao dos alimentos, Th tyan Campos Honorato, Kamila de Oliveira do Nascimento ................................................................................................................42

REVISES

Anemia ferropriva e metabolismo do ferro, Ricardo Ambrsio Fock, Marcelo Macedo Rogero ...............................................................................................................................49

Infl uncia da leptina sobre a obesidade, Ana Paula Dias da Silva, Denise Lacerda, Cludia Funchal ..................................................................................................................57

NORMAS DE PUBLICAO .................................................................................................................. 62

EVENTOS ................................................................................................................................................... 64

ndice

Volume 10 nmero 1 janeiro/fevereiro de 2011

2 Nutrio Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1)

Editor cientfi coProfa. Dra. Rejane Andra Ramalho Nunes da Silva (UFRJ Rio de Janeiro)

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3Nutrio Brasil - janeiro/fevereiro 2011;10(1)

EDITORIAL

Sal, gordura trans e acar

Jean-Louis Peytavin

Afi nal o Brasil est comeando a batalha para diminuir a taxa de sal nas refeies, avaliada aproxi-madamente em 10 g por dia (lembramos que o ideal 3 a 5 g/dia). Nesta guerra, o Brasil se junta a outros pases, como Inglaterra, Frana ou Canad.

O Brasil est um pouco atrasado, mas pode aproveitar a experincia dos outros, onde dois fatos predominam: 1) Ser uma batalha demorada: na Frana, em 10 anos, o consumo dirio de sal diminui de 10 para 8 g, e a quantidade de sal no po diminuiu de 25 para 20 g/kg. O prximo passo, para reduzir o consumo de outros 2 g, para chegar a 6 g, exigir provavelmente mais 10 anos; 2) No uma guerra to difcil do ponto de vista do consumidor: uma reduo de 30 a 40% da taxa de sal nos alimentos no provoca rejeio. Ela geralmente despercebida e bem tolerada.

A maior difi culdade do lado da indstria, que responsvel de 70% do consumo do sal, atravs dos produtos como sopas, embutidos, charque, biscoitos, refrigerantes, e, evidentemente, po. O desafi o para a indstria substituir o sal, que um produto barato de conservao e de melhora do gosto.

Esta mudana ser mais complicada do que a substituio das gorduras trans, pelas quais a indstria tinha uma soluo j pronta com o leo de palma, mas que longe de ser satisfatria. Pelo menos a campanha contra a gordura trans foi um tremendo sucesso, por-que, hoje, ningum queria comprar um pacote de bis-

coitos onde no est impresso na rotulagem a formula mgica livre de gordura trans. Isso foi certamente o maior sucesso da informao pela rotula, porque, no que se refere a outros ingredientes e aditivos, esse tipo de informao continua um mistrio para a maioria dos consumidores, como demonstrado nesta edio por Th tyan Campos Honorato e Kamila de Oliveira do Nascimento (Universidade de Barra Mansa/RJ), aps entrevista de 547 consumidores da regio Sul Fluminense.

Pela luta contra o sal, fazemos nossa parte em Nutrio Brasil com a publicao do trabalho de Daniela Miotto Bernardi e Janesca Alban Roman, da Universidade Tecnolgica Federal do Paran, que propem ume receita de linguia toscana, elemento indispensvel na mesa brasileira, com teor em sal bem reduzida.

O compromisso fi rmado entre o Ministrio da Sade e a indstria prev uma reduo a partir de 2012, com extenso at 2020, para reduzir o teor de sal em produtos de grande consumo. Podemos ima-ginar que, at est data, campanhas de marketing de rotulagem vo alertar o pblico.

Ao lado deste plano, e esperamos que no seja depois, o agenda da boa alimentao deveria incluir um plano de diminuio do consumo de acar (sa-carose), o que ser sem dvida o mais difcil de todos.


ARTIGO ORIGINAL

Reaes psicolgicas de pacientes em um hospital do sul de Minas Gerais diante

do uso de alimentao via sonda

Psychological reactions of patients on tube feeding in a hospital of Southern Minas Gerais

Gislene Ferreira*, Daniela Vilas Boas Dias**, Natlia Aparecida Pereira**

*Nutricionista, professora e coordenadora do Curso de Nutrio da Faculdade de Medicina de Itajub (FMIt), **Acadmicas do 4 ano do Curso de Nutrio da Faculdade de Medicina de Itajub

ResumoObjetivo: Avaliar as reaes psicolgicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experincia

de uma alimentao por meio de sonda. Material e Mtodos: Pacientes internados em um Hospital Escola de um municpio do Sul de Minas Gerais, em uso de alimentao enteral, foram entrevistados beira do leito, para verifi car suas reaes ao se depararem com a experincia de alimentao por meio da sonda e de que maneira esta era vista e compreendida. Resultados e Discusso: Foram entrevistados 46 pacientes de ambos os sexos, com faixa etria entre 37 e 91 anos, sendo a maioria idosa. A principal patologia observada foi pneumonia. Orientaes sobre a introduo, motivo do uso e forma como a sonda seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes, mas o nvel de compreenso variou, sendo menos compreendido entre os pacientes mais idosos. O desconforto provocado pela sonda e a necessidade do uso de analgsicos para introduo da mesma, foram relatados por todos os pacientes. Concluso: H necessidade de maior capacitao dos profi ssionais da sade para orientar e realizar a insero da sonda, considerando as diferenas entre os pacientes e minimizando erros que levem rejeio do tratamento

Palavras-chave: nutrio enteral, sondas, reaes psicolgicas.

AbstractObjective: To evaluate the psychological and emotional reactions of hospitalized patients when faced with the experience

of feeding tube. Material and Methods: Patients in a teaching hospital in a city in southern Minas Gerais, in use of enteral feeding, were interviewed at the bedside to observe their reactions when faced with the experience of feeding through the tube and how it was seen and understood. Results and Discussion: We interviewed 46 patients of both sexes, 37 to 91 years old, most of them elderly. Th e main pathology observed was pneumonia. Guidelines on the issue, why use and how the tube would be introduced were provided to all patients, but the level of understanding varied, and least understood among older patients. Th e discomfort caused by the tube and the need of analgesics for releasing were reported by all patients. Conclusion: Th ere is need for more training of health professionals to guide and perform the insertion of the tube, considering the diff erences between patients and minimizing errors that lead to rejection of the treatment.

Key-words: enteral nutrition, feeding tube, psychological reactions.

Recebido 30 de dezembro de 2009; aceito 15 de fevereiro de 2011.Endereo para correspondncia: Gislene Ferreira, Faculdade de Medicina de Itajub, Rua Sinhazinha Lisboa, 191 A So Vicente 37502-096 Itajub MG, Tel: (35) 3629-8700, E-mail: [email protected]


Introduo

Pacientes hospitalizados muitas vezes no se alimentam sufi cientemente de modo que suas neces-sidades calricas sejam atingidas, fato que muitas vezes est relacionado a inmeros fatores, tais como a doena de base, dor, nuseas, vmitos, ansiedade, inapetncia, disfagia, depresso, incapacidade funcional, tratamen-tos agressivos como cirurgias, rdio e quimioterapia, e at mesmo pelo ambiente hospitalar [1]. Por conta disso, o estado geral e a recuperao do estado nutri-cional do paciente fi cam comprometidos [2].

A terapia nutricional utilizando a alimentao por sonda , sem dvida, um processo vital, essencial para a manuteno ou restabelecimento do estado nutricional de pacientes impossibilitados de se ali-mentarem espontaneamente [1].

O uso de sondas enterais com a fi nalidade de se administrar alimentos deve ser feito sempre que houver contra indicao ou impossibilidade de se utilizar a via oral fi siolgica. importante ressaltar, porm, que o tubo digestivo deve estar presente, com capacidade de absoro, total ou parcial, conservada [3].

Atualmente, esto disponveis dois tipos genri-cos de sondas para alimentao: as vias nasogstrica e nasoentrica e as ostomias [3].

A insero das sondas nasoentrica e nasogstrica na maioria das vezes feita beira do leito e pode ser manual ou com auxlio da endoscopia. Em pacientas com funo gastrointestinal preservada e sem grande risco de aspirao e refl uxo gastroesofgico, a intubao nasogstrica a forma mais fcil e com menor custo para acesso nutricional e enteral [4].

O uso de sondas por ostomias um mtodo til de alimentao quando existe impossibilidade parcial ou total do paciente comer pela boca por perodos longos e at mesmo defi nitivos, quando existe qual-quer barreira fi siolgica nas pores mais altas do tubo digestivo, que podem difi cultar a passagem de uma sonda nasoentrica ou nasogstrica, e ainda, quando os pacientes auto removem as sondas nasais [3,5].

As sondas para ostomias podem ser instaladas percutaneamente, usando-se anestesia local e devem ser fi xadas na pele para que no se desloquem; por serem resistentes, podem permanecer no paciente por longo tempo (5 meses ou mais), sendo necessria a troca somente quando apresentarem problemas como ruptura, obstruo ou mal funcionamento [3].

Para a instalao das sondas nasogstrica e na-soentrica, recomenda-se que o paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presena de alimentos no estmago reduz os movimentos gs-tricos, importantes para o posicionamento da sonda e favorece a ocorrncia de nuseas e vmitos. Uma

medida seria manter o paciente em jejum, logo aps a ltima refeio do dia, e realizar a passagem da sonda pela manh [3].

As complicaes da terapia nutricional enteral podem ser classifi cadas em 3 grupos distintos, que so: complicaes mecnicas (irritao das mucosas gastrintestinal, obstruo e/ou deslocamento da sonda e aspirao pulmonar); complicaes gastrintestinais (desconforto e disteno abdominal, clicas, vmitos e diarrias) e complicaes metablicas (distrbios hi-droeletrolticos, hiperglicemia e quadros carenciais) [6].

Por outro lado, a vida social desses pacientes fi ca comprometida: jantares com a famlia ou encontros, tornam-se um empecilho. O impedimento destes momentos de aconchego levam a um sentimento de perda da integrao, da troca de afetos, de carinhos, transportando-os para momentos de tenso, angstia e discriminao. Esses pacientes fi cam impossibilita-dos de escolher os alimentos que os satisfaam, com sabor, cheiro e consistncia agradveis, alm de um componente simblico, e passam a receber uma massa alimentar disforme, ainda que muito mais nutritiva que sua alimentao anterior, mas sem nenhuma carga de representao afetiva, que no desejada: imposta [2].

A alimentao uma das maiores preocupaes do ser humano e vai alm de uma simples incorporao de um material nutritivo, possuindo um signifi cado social e psicolgico, e as restries ocasionalmente impostas, principalmente aos pacientes hospitalizados, tendem a assumir caractersticas negativas, associando-se a fantasias de perda de afeto, de carinho e ateno [2].

A ateno aos aspectos emocionais dos pacientes hospitalizados em uso de nutrio enteral proporciona melhora na sua qualidade de vida e recuperao, sendo isto o que, na verdade, justifi ca o trabalho do profi s-sional de sade, o bem-estar humano e a humanizao do ambiente teraputico [2,3].

A relao do profi ssional da sade com o paciente interpessoal, mas muitas vezes torna-se uma relao de interdependncia desigual, pois o profi ssional, por deter o conhecimento do tratamento, tem um maior poder perante seu paciente, podendo negligenciar a co-municao, no percebendo que atitudes como estas, podem ser compreendidas como desrespeito, gerando angstia e dor. preciso fi car atento para essa realidade existente nos hospitais e pensar numa alternativa que possa favorecer um cuidado responsvel e tico [7].

No h como separar o emocional do estado fi siolgico quando o assunto ser humano. A re-cuperao do paciente no depende exclusivamente de fatores bioqumicos ou nutricionais, mas sim do quanto ele se sente aceito, rejeitado, ciente em relao


ao seu estado, a conduta do profi ssional, vontade ou constrangido, enquanto hospitalizado [8].

O objetivo desta pesquisa foi avaliar as reaes psicolgicas e emocionais dos pacientes hospitalizados ao se depararem com a experincia de uma alimentao por meio de sonda.

Material e mtodos

A presente pesquisa foi realizada em um Hospi-tal Escola de uma Faculdade de Medicina do sul de Minas Gerais. Os sujeitos da pesquisa foram pacientes hospitalizados que estivessem em uso de sondas para alimentao, independente da via utilizada (sonda nasoentrica, nasogstrica, gastrostomia ou jejunosto-mia), sendo abordados apenas aqueles que estiveram com a sonda h mais de 3 dias, evitando contato com o paciente durante o desconforto inicial do uso da sonda.

Segundo informaes prvias obtidas pela nu-tricionista responsvel pelo Servio de Nutrio e Diettica (SND) do Hospital Escola, o nmero mdio de pacientes internados que recebiam alimentao via sonda no perodo questionado, girava em torno de 40 pessoas por ms. Para o clculo de uma amostra m-nima signifi cativa, considerando que o trabalho seria desenvolvido durante 2 meses e a amostra fi nita neste caso, de 80 pessoas, foram usados os seguintes par-metros: Tipo de estudo: observacional, com estimativa por intervalo de confi ana (IC) para propores; Con-dies: Erro Absoluto - Populao Finita; Critrios e Estimativas preliminares: Grau de Confi ana: 95%; Score z: 1,96; Proporo p: 0,5; Proporo q (= 1 - p): 0,5; Margem de Erro Absoluta: 5%. O tamanho da amostra mnima signifi cativa estimada foi de 67 pacientes [9].

Nesta pesquisa foram includos todos os pa-cientes internados no Hospital Escola referido e que estivessem submetidos alimentao por via sonda na-sogstrica, nasoentrica, jejunostomia ou gastrostomia.

Foram excludos os pacientes menores de 18 anos, os inconscientes ou impossibilitados de co-municao verbal, aqueles que estivessem recebendo alimentao via oral, e os que estivessem utilizando sonda para alimentao com menos de 3 dias. Tambm foram excludos os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, pelo difcil acesso aos mesmos

O estudo foi iniciado aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Itajub. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa pelas autoras do projeto, aps o esclareci-mento do mesmo e solicitao da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A reao dos pacientes ao se depararem com a ex-perincia de alimentao por meio da sonda, identifi -

cando de que maneira ela era vista e compreendida, foi analisada por meio de um questionrio desenvolvido e aplicado pelos autores desta pesquisa aos pacientes, enquanto estivessem recebendo alimentao por son-da, ao lado do leito.

Para contextualizao dos sujeitos participantes foram coletadas, atravs de seu pronturio, informa-es referentes idade, sexo e diagnstico, anexadas ao questionrio aplicado.

Foi feita a descrio estatstica dos resultados a partir de frequncias absolutas, relativas, tabelas de frequncia e grfi cos. Tambm efetuada anlise comparativa das frequncias das respostas classifi cadas de acordo com as variveis tipo de sonda, gnero, patologia presente. Foram discutidas as implicaes da primeira reao dos pacientes ao saber que recebe-riam alimentao enteral.

Resultados e discusso

No decorrer do trabalho, observou-se que o n-mero de pacientes em uso de sonda para alimentao, fi cava em torno de 5 casos por semana, uma vez que foram excludos os internados na Unidade de Terapia Intensiva, o que daria um total de 20 pacientes por ms.

Assim, o presente trabalho foi realizado com um grupo de 46 pacientes, sendo que 23 eram do sexo feminino e 23 do sexo masculino, com idade variando entre 37 e 91 anos.

Quanto faixa etria, apenas 5 pacientes (10,86%) apresentavam entre 37 e 49 anos, 15 pa-cientes (32,60%), se encontravam na faixa etria entre 50 e 60 anos, 15 pacientes (32,60%) tinham entre 61 e 70 anos e 11 pacientes (23,91%) mais de 70 anos (Figura 1). importante ressaltar que a maioria dos pacientes avaliados, que estavam em uso de sonda para alimentao, possua mais de 60 anos.

Figura 1 - Faixa etria dos pacientes em uso de sonda para alimentao internados em um Hospital Escola do Sul de Minas Gerais.

11%

32%

33%

24%

37 a 49 anos

50 a 60 anos

61 a 70 anos

maior 70 anos


Pacientes idosos apresentam maior perda de peso na progresso da doena e com a reduo de peso, h aumento do risco de lcera de decbito, infeco sistmica e mortalidade. Alm disso, podem apresen-tar multiplicidade de doenas, utilizando um maior nmero de medicamentos [10].

Entre as patologias presentes, as mais encontra-das foram: 9 casos de pneumonia (19,5%); 5 casos (10,8%) de Insufi cincia Cardaca Congestiva (ICC); 3 casos de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), 3 de Insufi cincia Renal Aguda (IRA) e 3 de Acidente Vascular Cerebral (AVC), correspondendo a 6,52% cada uma destas ltimas patologias (Figura 2). As demais patologias estiveram presentes em apenas um dos pacientes e foram: cncer, AIDS, colelitase, hepatopatia, pielonefrite, emagrecimento, traumatis-mo craniano, hipertenso, tuberculose, refl uxo, entre outros. Alm disso, alguns pacientes apresentaram mais de uma patologia.

Figura 2 - Principais patologias encontradas nos pacientes em uso de nutrio enteral internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais.

Figura 3 - Reao inicial dos pacientes internados em um Hospital Escola diante da informao de que usaria sonda para se alimentar.

9

5

Pneu

monia ICC

DPOC IR

AAV

C

Desid

rata

o

Inape

tncia

Outro

s

3 3 3 2 2

19

A pneumonia continua sendo a maior causa de morte por doenas infecciosas no mundo, apesar de todo o avano na rea mdica e social no decorrer do sculo e da disponibilidade de novos antibiticos. Ela a sexta causa de morte nos EUA e a quinta no Brasil, na populao idosa. Esse grupo etrio representa 70% de todas as pneumonias em nosso pas [11].

Quando questionados sobre qual teria sido a sua primeira reao ao saber que usaria sonda para se alimentar, dos 46 pacientes, 10 (21,73%) no gosta-ram de saber que usariam, 7 (15,2%) aceitaram como um tratamento e 29 (63%), afi rmaram ser normal (Figura 3).

Observa-se nesse sentido, que a maior parte dos pacientes tende a aceitar o tratamento que lhe imposto, sem maiores questionamentos, enquanto internados em um hospital.

22%

15%63%

No gostou (revolta)

Aceitou

Normal

Normalmente e na maioria das vezes, a nutrio enteral no desejada, mas imposta, trazendo consigo uma carga de representao afetiva de desvinculao social, se transformando em um fator de estresse para o paciente e seus familiares [12].

As angstias e tenso sentidas com o uso da sonda para alimentao podem ser superadas com dilogo mostrando ao paciente que ele continua a ser uma pessoa ntegra, digna e de valor, independente de usar a sonda, e assim fazer com que o paciente se adapte ao uso desta tcnica [13].

Quanto ao fato de terem recebido orientao de que a sonda seria introduzida em seu corpo, todos afi rmaram terem sido orientados pelos profi ssionais de sade, no entanto, tal informao fi cou clara para 32 (69,5%) dos pacientes, 11 (23,9%) pacientes disseram no ter compreendido exatamente o procedimento e 5 pacientes (10,8%) no compreenderam a informao transmitida (Figura 4). Essas diferenas na compre-enso das respostas podem ser devidas aos diferentes tipos de patologias envolvidas (que poderiam estar gerando dor ou mesmo sedao) e ao grande nmero de pacientes com idade mais avanada, que podem ter a audio comprometida e a capacidade de enten-dimento alterada.

A diminuio da capacidade de ouvir muda com a idade na maioria das pessoas. Menor capacidade na audio afeta a comunicao, tornando muitas vezes a conversa incompreensvel, principalmente se esta ocorre no ambiente onde h algum outro tipo de rudo [14].

A evoluo das doenas nas pessoas com mais de 60 anos reduz progressivamente as reservas orgnicas, levando o organismo deteriorao gradual de sua capacidade funcional, com a consequente diminuio ou perda da autonomia [12].

No caso da introduo da sonda para alimenta-o e todas as possveis consequncias negativas que est pode trazer, os profi ssionais de sade devem estar treinados o sufi ciente para repassar tais informaes

e capacitados em orientar e esclarecer as dvidas dos pacientes [7].

Figura 4 - Nvel de compreenso dos pacientes diante da orientao fornecida pelo profissional de sade sobre a introduo da sonda para se alimentar.

etria, menos precisa e cuidadosa era a informao transmitida, j que estes sujeitos tendem a aceitar seus tratamentos com maior facilidade.

Figura 6 - Nvel de compreenso dos pacientes diante da orientao fornecida pelo profissional de sade sobre o procedimento para a introduo da sonda.

67%

23%

10%

Compreenderam a informaoNo compreendeu exatamente a informao No compreendeu a informao

Em relao ao esclarecimento do motivo do uso da sonda para se alimentar, todos os pacientes foram informados sobre o objetivo da alimentao enteral, antes da mesma ser introduzida. Destes, 29 pacientes (63%) afi rmaram ter compreendido a informao recebida, 13 (28,2%) no entenderam exatamente o motivo de se alimentar via sonda e 4 (8,6%) pacientes no entenderam o por que deste procedimento (Fi-gura 5). Os mesmos motivos citados anteriormente (patologias e idade) podem explicar essas diferenas na compreenso das informaes realizadas pelo pro-fi ssional de sade.

Figura 5 - Nvel de compreenso dos pacientes diante da informao fornecida pelo profissional de sade justificando o uso da sonda para se alimentar.

63%

28%

9%

Total compreenso sobre a informao recebidaNo compreendeu exatamenteNo compreendeu

Quando informados de como seria o procedi-mento para introduo da sonda, 25 pacientes (54,3%) afi rmaram no ter entendido a informao recebida, 12 (46%) dos pacientes compreenderam como seria feito o procedimento e 9 (19,5%), tiveram dvidas nesta informao, que no fi cou clara (Figura 6).

Durante a execuo da entrevista, foi observado que a maioria dos pacientes aceitava qualquer trata-mento que lhe fosse imposto, sem questionar o por qu ou como e nesse caso, quanto maior a faixa

46%

38%

16%

No compreenso sobre a informao recebida

Compreenso total sobre a informao

Dvidas sobre a informao

Estudos que analisam os aspectos fonolgicos da linguagem na velhice demonstram um dfi cit na compreenso de fonemas distorcidos ou apresentados com rudo de fundo. Este dfi cit muitas vezes est liga-do a uma diminuio da audio. Alm disso, outros trabalhos observaram que a produo de fonemas no idoso distinta, sendo identifi cada por ouvintes como menos clara, apesar de no difi cultar demasiadamente sua compreenso [15].

Na velhice particularmente, a dependncia fsica com muita frequncia confundida com dependncia para tomada de deciso, o que d origem a um pater-nalismo social de perigosas consequncias, que nega sua liberdade, autonomia e capacidade de escolha [16].

Quando questionados se a sonda lhe causava al-gum desconforto, 100% (46) dos pacientes responde-ram que sim, relatando sentir dor e incmodo. Quanto necessidade do uso de analgsico para a introduo da sonda, todos os pacientes relataram ser necessrio algum tipo de analgsico para esse procedimento, o que no foi observado nesta instituio, durante o desenvolvido desta pesquisa.

Na maioria dos protocolos existentes para a in-troduo de sondas enterais, o uso de analgsico no citado [4], fato que deve ser avaliado, uma vez que 100% dos pacientes analisados relataram a necessidade deste medicamento.

Em relao adaptao ao uso da sonda, apenas 3 pacientes (6,52%) relataram ter se adaptado e, 43 (93,4%) afi rmaram no conseguir se adaptar a nova forma de se alimentar (Figura 7). Neste caso, aqueles que mostraram adaptao, estavam em uso de gastrostomia, uma via bas-tante diferente da sonda nasoentrica ou nasogstrica, cuja introduo realizada atravs de procedimento cirrgico e consequentemente, com uso de anestesia.


Segundo Ceribelli e Malta [12], o uso incorreto de diretrizes para a insero do sonda, altera a medida extrada para orientar o comprimento necessrio a ser introduzido. Esta tcnica deve ter bases cientfi cas norteadoras da ao, de maneira a resultar em ao segura ao usurio do servio de sade.

O uso de sondas por ostomias atualmente, restrito em nosso meio, apesar de serem de grande valia nos pacientes que necessitam receber alimentos por sonda durante muito tempo [3].

Figura 7 - Adaptao ao uso de sonda para se alimen-tar nos pacientes internados em um Hospital Escola do sul de Minas Gerais.

alimentao por meio de sonda so de extrema impor-tncia, pois iro garantir melhor qualidade de vida para o paciente, proporcionando tranquilidade e conforto emocional para uma melhor recuperao precoce.

No presente estudo, a idade dos pacientes variou de 37 a 91 anos, sendo que a maior parte destes tinha mais de 60 anos.

A principal patologia encontrada foi a pneu-monia, seguida de insufi cincia cardaca congestiva, insufi cincia renal aguda, doena pulmonar obstrutiva crnica e acidente vascular cerebral, entre outros.

A primeira reao dos pacientes ao saber que usa-riam sonda para se alimentar foi aceitar normalmente pela maioria dos pacientes.

As orientaes sobre a introduo da sonda no paciente, o motivo do uso da sonda e a forma como esta seria introduzida foram fornecidas para todos os pacientes. No entanto, o nvel de compreenso em cada uma destas questes variou, sendo pouco compre-endido, principalmente entre os pacientes mais idosos ou com patologias mais avanadas e graves.

O desconforto provocado pela sonda e a necessi-dade do uso de analgsicos para introduo da mesma, foram relatados por todos os pacientes

Apenas 3 pacientes afi rmaram ter se adaptado ao uso da sonda para se alimentar, enquanto 43 no se adaptaram a esse procedimento. No entanto, todos os trs que afi rmaram adaptao, possuam gastrostomia.

Dessa forma, h necessidade da capacitao dos profi ssionais da sade para orientar e realizar a insero da sonda, minimizando erros que levem rejeio do tratamento, uma vez que, o desejo e o prazer da alimentao pela via oral algo que difi cilmente a nutrio enteral ter como superar.

Sendo assim, importante que o profi ssional da sade seja capaz de ouvir o paciente, usar as palavras cuidadosamente, reconhecer as diferenas e necessi-dades de cada um, tratando com o mesmo carinho e respeito que gostaria que fossem dispensados para si.

Referncias

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4. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DPJ, Plopper C, Terra RM. Indicaes e tcnicas de ministrao em

7%

93%

Adaptou ao uso de sondaNo adaptou ao uso da sonda

Uma vez estabelecido quem dever introduzir a sonda para alimentao, cabe ressaltar a preocupao para se obter a medida correta e a maneira adequada de se introduzir a sonda [14,17].

Pela complexidade do procedimento esta tcnica deve ser realizada por profi ssional capacitado e legal-mente habilitado como o enfermeiro, que possui em seu currculo disciplina especfi ca para procedimentos bsicos de enfermagem [14].

No entanto, ao alimentar-se, os indivduos no es-to satisfazendo somente suas necessidades fi siolgicas, mas tambm muitas necessidades psicossociais. Alm do aspecto nutritivo, a alimentao traz consigo diversas signifi caes e implicaes na vida das pessoas [18].

Para esses pacientes, alimentar-se nessas condi-es no corresponde a momentos de prazer e troca de afetos, pois passa a representar tenso, angstia e discriminao, intensifi cados pelos sentimentos de abandono, desvalia e insegurana ligados hospita-lizao [19,20].

Autores relatam que pacientes com depresso, sentimentos negativos, com perda de motivao e de expectativas no futuro tm menor adeso s dietas enterais [21,22].

Concluso

Fica evidente que os cuidados prestados pelos profi ssionais de sade s pessoas que necessitam de


nutrio enteral. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2000. p 561-71.

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ARTIGO ORIGINAL

Linguia toscana com reduo no teor de sdio: caracterizao microbiolgica,

fsico-qumica e nutricional

Toscana sausage with low sodium content: microbiological, physical-chemical and nutritional characterization

Daniela Miotto Bernardi, M.Sc.*, Janesca Alban Roman, D.Sc.**

*Nutricionista, Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de Alimentos, **Tecnloga de Alimentos. Docente da Universidade Tecnolgica Federal do Paran UTFPR, campus Toledo

ResumoA linguia toscana defi nida como produto crneo cru, obtido exclusivamente a partir de carne suna, adicionada de

gordura suna e de outros ingredientes. O presente trabalho teve como objetivo elaborar linguia toscana com baixo teor de sdio e caracteriz-la quanto composio fsico-qumica, microbiolgica e nutricional. Elaborou-se trs formulaes com diferentes concentraes de sdio, que foram submetidas s analises microbiolgicas (mesfi los, coliformes totais, coliformes termotolerantes, Staphylococcus aureus e Salmonella sp.) e fsico-qumicas (pH, atividade de gua e sdio). Verifi cou-se tam-bm, a composio nutricional com base em informaes contidas nos rtulos dos ingredientes e em tabelas de composio nutricional. As anlises microbiolgicas apresentaram-se dentro dos parmetros de normalidade exigidos pela legislao. Quanto s anlises fsico-qumicas, verifi cou-se pH em torno de 5,5 e atividade de gua entre 0,95 e 0,98, considerada ele-vada, resultante da baixa adio de sdio no produto. Verifi cou-se uma reduo mdia (para todas as amostras) de 64% de sdio, em relao s marcas comerciais. Quanto gordura total e saturada, houve reduo de 51 e 62%, respectivamente. A elaborao de produtos alimentcios diferenciados, que enfocam a sade do indivduo uma necessidade atual do mercado.

Palavras-chave: carne suna, gordura, sdio.

AbstractTh e Toscana sausage is identifi ed as a raw meat product, obtained only from pork with fat pork and others ingredients.

Th e aim of this study was to elaborate a Toscana sausage with low sodium content and characterize its physical-chemical, microbiological and nutritional composition. Were prepared three formulations with diff erent concentrations of sodium which were submitted to microbiological analysis (mesophiles, total coliforms, thermotolerant coliforms, Staphylococcus aureus e Salmonella sp). Th e nutritional composition was verifi ed based on the ingredients labels and nutritional composition tables. Th e result of the microbiologic analysis was according to the legislation standard. As for the physical-chemical analysis was verifi ed a pH about 5.5 and water activity about 0.95 and 0.98, which was a high value, due to the low sodium addition in the product. Was verifi ed a 64% sodium reduction in relation to others commercials products. Th ere was a 51% reduction of the total fat and 62% of the saturated fat. Th e preparation of food product that aims to increase the individual health is a market necessity due to the important role that diet has in prevention of chronic diseases.

Key-words: pork meat, fat, sodium.

Recebido 14 de abril de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011.Endereo para correspondncia: Daniela Miotto Bernardi, BR277, km 621, Tatu-Jupy, Caixa Postal 48, 85840-000 Cu Azul PR, E-mail: [email protected], [email protected]


Introduo

Alimentos crneos frescos possuem grande sus-ceptibilidade a contaminaes microbiolgicas, uma vez que estes possuem uma alta atividade de gua e grande manipulao durante o processamento. Outro fator que pode infl uenciar na microbiota do produto o pH [1,2]. A quantidade de sdio de um alimento est intimamente ligada aos componentes de sua for-mulao, como sais de cura e realadores de sabor que possuem alto teor de sdio em sua composio, mas so coadjuvantes necessrios modifi cao de proprie-dades, tais como, textura, conservao, sabor, etc [3].

Pesquisas recentes mostram o aumento da pre-valncia de hipertenso na populao brasileira, sendo que este aumento esta relacionado principalmente alimentao inadequada, ou seja, ao alto consumo de sdio, calorias, lcool e falta de clcio e potssio [4,5,6,7].

Assim, ao analisar o mercado consumidor atual, entende-se que de grande interesse por parte da indstria de alimentos, elaborar produtos que sejam saborosos, saudveis e que atendam a necessidade de grupos especfi cos, como o pblico de hipertensos, uma vez que a hipertenso arterial considerada um problema de sade pblica. Desta forma o presente trabalho teve como objetivo desenvolver uma lingui-a toscana com baixo teor de sdio e caracteriz-la quanto composio microbiolgica, fsico-qumica e nutricional.

Material e mtodos

Elaborao de linguia toscana

Foi utilizada como matria prima carne suna, proveniente de animais adultos, sem distino de raa e desossada da carcaa inteira, adquirida no mercado local. Ingredientes como sal de cozinha (cloreto de sdio); sal light (50% cloreto de sdio e 50% cloreto de potssio), especiarias (noz-moscada, pimenta branca, pimenta vermelha e alho); nitrato e nitrito de sdio; antioxidante de gorduras e tripa suna tambm foram utilizados na elaborao das formulaes. Os ingre-dientes e suas propores utilizadas na elaborao das amostras esto indicadas na Tabela I.

Os ingredientes foram pesados em balana anal-tica para a obteno de cada formulao. A carne suna foi previamente moda em disco de 3 mm e separada em trs pores. Os condimentos foram adicionados e misturados a massa crnea que em seguida passou pelo processo de cura por 12 horas, em temperatura controlada na cmara fria. Posteriormente, os produtos foram embutidos em tripa suna e embalados vcuo,

sendo estocados em cmara fria com temperatura controlada. A Figura 1 ilustra as etapas realizadas para a obteno das linguias.

Tabela I - Formulao das amostras de linguia tos-cana com variao na concentrao de sal e pimenta, sendo L0 (sem adio de sal), L50S (com 50% de adio de sal de sdio) e L50SK (com 50% de adio de sal de potssio).

Ingredientes L0 L50S L50SKCarne suna magra 84 84 84Carne suna gorda 11 11 11Antioxidante 0,89 0,89 0,89Mistura comercial para cura* 0,67 0,67 0,67Emulsificante 0,22 0,22 0,22Especiarias** 0,07 0,07 0,07gua 3,08 2,45 2,45Pimenta vermelha 0,07 0,03 0,07Sal de cozinha (Na Cl) 0 0,67 0Sal light (Na Cl + K Cl) 0 0 0,67

*Os teores de nitrato/nitrito ficam inferiores ao preconizado pela

legislao (150ppm).

** Exceto a pimenta vermelha

Figura 1 - Fluxograma do processamento da linguia toscana.

Carne suna, condimentos e conservantes

Mistura

Cura

Embutimento

Embalagem

Cmara de estocagem

Anlises(microbiolgicas, fsico-qumicas e nutricional)

Anlises microbiolgicas

As anlises microbiolgicas foram realizadas por um laboratrio credenciado ao Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento MAPA, de acordo com os procedimentos descritos na Instruo normativa n62 de 29 de agosto de 2003 [8]. Os re-sultados obtidos foram comparados com os parmetros de normalidade estabelecidos pela legislao vigente [9]. Contagem padro de microrganismos mesfi los 37C (segundo o mtodo de plaqueamento em profunidade); contagem de Coliformes totais 36C e contagem de Coliformes termotolerantes 45C


(segundo o mtodo de plaqueamento e confi rmao em tubos); pesquisa de Salmonella (segundo o mtodo clssico de cultivo) e contagem de Staphylococcus aureus (segundo o mtodo de plaqueamento e confi rmao em tubos).

Determinao do valor nutricional

O valor nutricional foi determinado segundo os critrios estabelecidos na Resoluo RDC n 360, de 23 de dezembro de 2003, regulamento tcnico sobre rotulagem nutricional de alimentos embalados [10]. O valor nutricional das amostras desenvolvidas no trabalho foi obtido atravs de consulta em tabelas de informao nutricional e rtulos [11,12]. Em seguida foram comparados ao de 4 linguias comerciais, atravs dos dados contidos na embalagem.

O clculo do valor energtico foi estabelecido usando os fatores de converso de 4 kcal/g para carboidratos e protenas e 9 kcal/g para lipdeos. O percentual de valor dirio recomendado (%VD) foi calculado com base nos valores dirios de referncia de nutrientes, para uma dieta de 2000 kcal, onde se preconiza a ingesto de 300 g de carboidratos, 75 g de protenas, 55 g de gorduras e 2400 mg de sdio [13].

Anlises fsico-qumicas

As anlises fsico-qumicas foram realizadas por um laboratrio credenciado ao Ministrio de Agricul-tura, Pecuria e Abastecimento e os resultados foram expressos na forma de laudo tcnico. A atividade da gua (Aw) foi determinada utilizando-se do equipa-mento automtico Aqualab e o pH foi determinado segundo o mtodo ofi cial descrito no LANARA [14]. A anlise do teor de sdio foi realizada segundo a metodologia descrita pela AOAC [15].

Resultados e discusso

Anlises microbiolgicas

Linguias frescas so produtos onde a matria prima moda o que aumenta a superfcie de contato; a atividade de gua (Aw) alta; a manipulao durante a fabricao intensa e no existe tratamento trmico aps o processamento. Dessa forma, a probabilidade de contaminao por microrganismos patognicos alta. Existem trabalhos que afi rmam, que embutidos frescos onde reduzida a quantidade de sal, a probabilidade do desenvolvimento microbiano alta, uma vez que a atividade de gua (Aw) fi ca muito mais intensa [16-18]. Ao verifi car os resultados da avaliao microbiolgica (Tabela II), observou-se que embora nas trs amostras o teor de sdio estivesse reduzido, a carga microbiana mostrou-se dentro dos parmetros de normalidade exigidos pela legislao vigente [9].

A presena coliformes termotolerantes, Staphylo-coccus aureus e Mesfi los encontrados nos produtos desenvolvidos foi inferior aos achados de Almeida [1].

Anlises fsico-qumicas e valor nutricional

Determinao do sdio e tabela nutricional

A composio da linguia toscana elaborada foi comparada quatro amostras de produtos comercias. Os dados esto apresentados na Tabela III.

Os trs produtos desenvolvidos possuam quan-tidades similares de todos os ingredientes, exceto o sal e a pimenta. Dessa forma, no houve variao no valor nutricional. Ao comparar a tabela nutricional das amostras com outras quatro marcas comerciais observou-se grande superioridade do produto, com relao ao teor de sdio, gordura total e gordura satu-

Tabela II - Laudos das anlises microbiolgicas das linguias frescais formuladas com reduo de sdio, sendo L0 (sem adio de sal), L50S (com 50% de adio de sal de sdio) e L50SK (com 50% de adio de sal de potssio).

Anlises L0 L50S L50SK Parmetros Legislao*

Mesfilos 37 C (UFC/g)Coliformes totais 36C (UFC/g)Coliformes termotolerantes 45 C (UFC/g.)Staphylococcus Aureus (UFC/g)Salmonella sp/25g

3,0 x 103

4,6 x 102

1,0 x 101


rada. Quanto ao sdio houve uma reduo mdia de 64% em relao s marcas comerciais. E em relao gordura total e gordura saturada, houve reduo respectivamente de 51% e 62%.

Determinao do pH e Aw

Segundo Almeida [1], o valor do pH da carne tem grande importncia, uma vez que infl uencia na microbiota do produto, ajuda a classifi car seu estado de conservao e um importante fator para deter-minao da cor. Milani [18] sugere que quanto mais elevado o pH, maior a probabilidade de desenvolver microrganismos.

Os valores considerados como normais de pH para produtos crneos, oscilam entre 5,2 e 6,8, sen-do assim, os valores de pH das linguias elaboradas, encontraram-se dentro da normalidade, uma vez que o pH da amostra L0 foi de 5,54, o ph da a amostra L50S foi de 5,6 e o da amostra L50SK foi de 5,47. Este pode ter sido um fator determinante na baixa contaminao microbiana no produto [19].

Quando a atividade de gua est elevada, entre 0,97 e 0,88, as carnes processadas, possuem baixo tempo de prateleira e as amostras de linguia L0 e L50S enquadram-se nesta classifi cao, uma vez que respectivamente tiveram Aw igual a 0,97 e 0,978. A amostra L50SK obteve atividade de gua igual a 0,955. [2,20].

Concluso

Foi possvel elaborar uma linguia toscana, seme-lhante convencional, porm com reduo nos teores de sdio (64%), de gordura total (51%) e de gordura saturada (62%) com caractersticas microbiolgicas e fsico-qumicas aceitveis. Assim, a elaborao de novos produtos alimentcios que apresentem formu-laes diferenciadas, melhorando o aspecto nutricional e enfocando a sade do indivduo uma necessidade atual do mercado, visto que a dieta tem um papel cada

vez mais fundamental na preveno de doenas, dentre elas a hipertenso arterial.

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Tabela III - Comparao do valor nutricional de uma poro (60g) das amostras elaboradas de linguia toscana (L0, LS50, L50SK) com reduo do teor de sdio em comparao com quatro marcas comerciais (LCM).

L0 L50S L50SK LCM1 LCM2 LCM3 LCM4Valor calricoCarboidratosProtenaGorduraGordura Sat.Gordura transFibra Sdio

107 kcal0,6 g12 g6,3 g2,2 g

00

102 mg*

107 kcal0,6 g12 g6,3 g2,2 g

00

132 mg*

107 kcal0,6 g12 g6,3 g2,2 g

00

108 mg*

130 kcal6 g10 g7 g6 g0

1 g660 mg

125 kcal0

11 g9 g4 g00

740 mg

192 kcal1 g10 g16 g7 g0

1 g894 mg

312 kcal8,6 g11,5 g16,8 g

6 g0,2 g

01594 mg

* Dados laboratoriais


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ARTIGO ORIGINAL

Avaliao do estado nutricional de pr-escolares frequentadores de uma creche

assistida pelo Programa Ajuda Alimentando

Nutritional status assessment of children in nursery assisted by the Ajuda Alimentando program

Mariana Delega de Souza*, Samanta Morelli Rodrigues**, Maria do Carmo Azevedo Leung***, Patrcia Giordano Kopieczyk****

*Nutricionista, ps-graduanda em Nutrio Clnica pelo Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, **Nutricionista, ps-graduanda em Nutrio Clnica e Terapia Nutricional pelo GANEP, ***Nutricionista, docente e supervisora de estgio do Centro

Universitrio So Camilo, So Paulo, ****Nutricionista responsvel tcnica do Programa Ajuda Alimentando

ResumoO objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de crianas de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo

Mundo, na cidade de So Paulo. Foi utilizado um questionrio para caracterizao da populao. As crianas foram pesadas e medidas e os ndices peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e ndice de massa corporal/idade (IMC/I) expressos em escore-z. Os dados mostraram que 38,9% dos responsveis possuem o 2 grau completo, porm, 33,9% o 1 grau incompleto. 52,5% das famlias encontram-se na classe socioeconmica C e 37,3% na D. No houve casos de magreza e a prevalncia de risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade foi alta, quando considerado o ndice P/E (31,5%, 10,1% e 5,6%, respectivamente) ou o ndice IMC/I (32,6%, 11,2% e 5,6%). Conclui-se que o excesso de peso um problema de sade pblica nesta populao, sendo importante a elaborao de aes educativas envolvendo crianas, familiares e educadoras.

Palavras-chave: avaliao nutricional, antropometria, pr-escolares, sobrepeso.

AbstractTh e objective of this study was to evaluate the nutritional status of 2 to 5 years old children of ABC Novo Mundo Nur-

sery, in the city of So Paulo. A questionnaire was used to characterize the population. Children were weighed and measured and the weight/age (W/A), height/age (H/A), weight/height (W/H) and body mass index/age (BMI/A) index expressed as a z-score. Th e data showed that 38.9% of parents have full second degree, however, 33.9% incomplete fi rst degree. 52.5% of families were in the socioeconomic class C and 37.3% in D. Th ere were no cases of underweight and prevalence of overwei-ght risk, overweight and obesity was high, taking the W/H index (31.5%, 10.1% and 5.6% respectively) or BMI/I index (32.6%, 11.2% and 5.6%). As a conclusion, the overweight is a public health problem in this population, and is important the development of educational activities involving children, relatives and educators.

Key-words: nutrition assessment, anthropometry, preschool, overweight.

Recebido 18 de junho de 2010; aceito 15 de fevereiro de 2011.Endereo para correspondncia: Patrcia Giordano Kopieczyk, Programa Ajuda Alimentando, Centro da Cultura Judaica, Rua Oscar Freire, 2500, So Paulo SP, Tel: (11)3065-4331, Email: [email protected]


Introduo

O acompanhamento da situao nutricional da populao infantil de um pas constitui um instru-mento essencial para aferir a evoluo das condies de sade e de vida no s das crianas, mas tambm da populao em geral, considerando seu carter multicausal, relacionado ao grau de atendimento das necessidades bsicas como alimentao, saneamento, acesso aos servios de sade, nvel de renda e educao, entre outros [1-3].

O estado nutricional indica em que proporo as necessidades fi siolgicas de nutrientes esto sendo supridas e est relacionado com a ingesto e absoro dos alimentos, sua disponibilidade e com as necessi-dades especfi cas de cada nutriente [4-6].

Nutricionalmente, o perodo entre o desmame e os cinco anos de idade a fase mais vulnervel da vida de uma criana. O crescimento rpido, a perda de imunidade passiva e o desenvolvimento do sistema imunolgico contra infeces determinam necessida-des nutricionais especfi cas nesse perodo, trazendo a necessidade de monitorar o estado nutricional nessa faixa etria [4].

A avaliao do crescimento a medida que melhor defi ne a sade e o estado nutricional de crianas, j que distrbios na sade e nutrio, independentemente de suas etiologias, afetam o crescimento infantil e ele traduz as condies de vida no presente e no passado. Uma defi cincia quanti-tativa e/ou qualitativa do consumo de nutrientes e as infeces de repetio constituem uma das causas imediatas mais signifi cativas destes problemas. Essas duas condies so descritas como resultado do pa-dro de vida da populao, que inclui difi culdades sociais e econmicas que se refl etem em condies inadequadas de moradia, comprometem a aquisio de uma alimentao balanceada e difi cultam o acesso aos servios de sade [6-8].

A importncia da avaliao nutricional decorre da infl uncia decisiva que o estado nutricional exerce sobre a morbi-mortalidade, o crescimento e o desen-volvimento infantil. Esta avaliao tem por objetivo verifi car o crescimento e as propores corporais em um indivduo ou em uma comunidade. Acrescenta-se a triagem da populao para cuidado individual de sade, a identifi cao de mudanas tendenciosas no estado nutricional, o planejamento e acompanha-mento de programas, a poltica para alimentao e nutrio e o estabelecimento de um sistema de alarme precoce [1,4,7].

Para determinar o estado nutricional, a avaliao antropomtrica considerada efi caz, de fcil aplica-bilidade e compreenso, com a vantagem de permitir

rpida avaliao, ser barato e no invasivo, possibili-tando avaliar o potencial de desenvolvimento fsico alcanado [3,7-9].

Fato interessante que se tem observado com a uti-lizao da antropometria no decorrer dos ltimos anos a inverso nas taxas de desnutrio e obesidade [3].

Nas ltimas dcadas houve expressiva reduo na prevalncia de desnutrio energtico-proteica (DEP) em crianas menores que cinco anos no mundo. No Brasil, no perodo de 1975 a 1989, observou-se que para estas crianas houve uma queda de 60% na prevalncia de desnutrio em todo pas, resultante provavelmente da melhoria do acesso e da resolutivi-dade das aes de sade e da ampliao da cobertura da assistncia ao parto e pr-natal, proteo vacinal e ao saneamento bsico. Entretanto, de acordo com a ltima Pesquisa Nacional de Demografi a em Sade (PNDS), verifi cou-se que 22% da populao infantil ainda apresentavam indicadores antropomtricos compatveis com DEP, principalmente nas regies Nordeste e Norte, ainda caracterizada como um pro-blema de Sade Pblica [2,4,10].

A prevalncia de sobrepeso em crianas vem aumentando gradativamente nos ltimos anos, sendo considerado problema atual de sade pblica pela Or-ganizao Mundial de Sade (OMS). Estima-se que existam mais de 17,6 milhes de crianas menores de 5 anos com sobrepeso ou com risco de sobrepeso em todo o mundo [11].

Estudos estimam que, no Brasil, haja cerca de trs milhes de crianas, com idade inferior a 10 anos de idade, apresentando excesso de peso. Desses casos, 95% estariam relacionados m alimentao, enquanto apenas 5% seriam decorrentes de fatores endgenos. Outro aspecto importante o fato de que, apesar dessa patologia ser ainda prevalente em crianas da classe mdia e alta, crescente o seu surgimento em crianas pobres [12].

indiscutvel a importncia de uma alimentao adequada do ponto de vista nutricional para assegu-rar crescimento e desenvolvimento, principalmente durante a infncia, e o seu papel para a promoo e a manuteno da sade e do bem-estar do indivduo. A verdadeira revoluo que ocorreu no modo de vida das famlias e nos hbitos alimentares das crianas nos ltimos 25 anos pode ser atribuda a diversos aspectos sociais e econmicos, com destaque crescente par-ticipao da mulher no mercado de trabalho, alm de outros fatores como a implantao de indstrias multinacionais de alimentos e a crescente comercia-lizao de produtos alimentcios em grandes redes de supermercados. Em consequncia a estas transforma-es socioeconmicas, as creches vm se tornando uma necessidade signifi cativa da populao [2,13].


As creches so instituies que atendem a crian-as de zero a trs anos e pr-escolares de quatro a seis anos. As duas faixas etrias compreendem a educao infantil, que a primeira etapa da educao bsica e tem como fi nalidade o desenvolvimento integral da criana em seus aspectos fsico, psicolgico, intelectual e social [5,12].

As crianas frequentadoras de creches permane-cem na instituio de oito a dez horas por dia e, durante este tempo, recebem dois teros de suas necessidades nutricionais. necessrio que a alimentao e os cuidados oferecidos satisfaam suas necessidades e in-fl uenciem favoravelmente o seu estado nutricional [5].

No Brasil, apenas 10 a 15% das crianas fre-quentam creches pblicas, que representam uma das estratgias para aprimorar o crescimento e desenvol-vimento de crianas pertencentes aos estratos sociais menos favorecidos. A rede municipal de So Paulo atende 84 mil crianas na faixa etria de 4 a 84 meses que permanecem grande parte de seu dia na creche. Assim, a vigilncia nutricional constitui-se num pro-grama essencial para esse importante contingente de crianas [1,13].

Diante do exposto acima, fi ca evidenciada a importncia da avaliao nutricional da populao atendida pelas creches, a fi m de detectar desvios nu-tricionais que possam interferir no desenvolvimento adequado das crianas, j que passam a maior parte do dia nessas instituies. O objetivo deste estudo avaliar o estado nutricional de crianas de 2 a 5 anos incompletos da Creche ABC Novo Mundo, na cidade de So Paulo.

Material e mtodos

Foi realizada pesquisa transversal com 89 crianas de 2 a 5 anos incompletos, de ambos os gneros, fre-quentadoras da Creche ABC Novo Mundo, localizada na zona leste da cidade de So Paulo e atendida pelo Programa Ajuda Alimentando, nos meses de outubro e novembro de 2009.

O Ajuda alimentando um Programa Social do Centro da Cultura Judaica que tem como objetivos combater o desperdcio de alimentos e minimizar os efeitos da fome e da desnutrio. Alm da arrecadao e distribuio dos alimentos, o Programa desenvolve trabalhos educativos que visa capacitar os funcionrios das instituies atendidas focando o aproveitamento integral dos alimentos e a segurana alimentar. Com uma nutricionista, um grupo de voluntrias e ser-vio de transporte terceirizado, o programa assiste atualmente 32 instituies sociais e, em 2008, arre-cadou 108 toneladas de alimentos, complementando 1.280.000 refeies.

Foram includas todas as crianas com idade entre 2 e 5 anos incompletos, de ambos os gneros e que frequentavam a creche durante o perodo de estudo. O critrio de excluso foi a idade abaixo ou acima da faixa etria adotada. Para que fosse possvel a participao das crianas, foi solicitada a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela diretora da instituio, autorizando a realizao da coleta de dados.

Para caracterizao da populao de estudo, um questionrio com dados sociais, biolgicos e alimenta-res foi entregue aos responsveis para ser preenchido. Os critrios adotados foram os propostos pela Associa-o Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2008) [14] para o nvel socioeconmico, escolaridade dos pais em 1 grau, 2 grau ou ensino superior completo ou incompleto, a frequncia quinzenal, mensal, tri-mestral, semestral ou anual de doenas e se houve ou no o aleitamento materno da criana e se o perodo deste foi maior ou menor que seis meses.

Para determinao do estado nutricional, foi realizada avaliao antropomtrica por meio da cole-ta das medidas de peso e estatura. Na verifi cao do peso foi utilizada balana plataforma digital da marca Micheletti, com capacidade de 200 kg e preciso de 10 g. As crianas foram pesadas descalas e sem objetos nos bolsos ou nas mos. A estatura foi obtida utilizando-se fi ta mtrica inelstica de 150 cm, dividida em centmetros e subdividida em milmetros, que foi afi xada em parede lisa e sem rodap, em ngulo de 90 com o cho. A medida foi realizada com as crianas descalas, sem adornos na cabea e com a nuca, os ombros, as ndegas e os calcanhares alinhados parede. A leitura da fi ta foi realizada com preciso de 0,1 cm, com auxlio de um esquadro que foi colocado acima da cabea da criana.

Foram calculados os ndices de peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) e ndice de massa corporal/idade (IMC/I), na forma de escore-z, utilizando a classifi cao proposta no ano de 2009 [15] para as curvas padro propostas pela World Health Organization (WHO), em 2006 [16].

Os resultados encontrados foram relacionados ao gnero e caracterizao da populao obtida pelo questionrio enviado aos responsveis.

Este projeto faz parte de estudo maior aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro Uni-versitrio So Camilo sob o protocolo de n 158/07.

Resultados

Das 89 crianas estudadas, 57,3% (n = 51) eram do gnero feminino e 42,7% (n = 38) do gnero mas-culino. A idade variou de 27 a 56 meses.


Obteve-se 66,3% (n = 59) de resposta do ques-tionrio enviado aos pais. Destes, a escolaridade do responsvel predominante foi o 2 grau completo com 38,9% (n = 23), porm seguida por 33,9% (n = 20) de responsveis com apenas o 1 grau incompleto. Outros 11,9% (n = 7) dos responsveis relataram possuir o 2 grau incompleto, 8,5% (n = 5) o ensino superior incompleto, 5,1% (n = 3) o 1 grau completo e 1,7% (n = 1) o ensino superior completo.

Em relao ao nvel socioeconmico, 52,5% (n = 31) foram classifi cados na classe C, 37,3% (n = 22) na classe D, 6,8% (n = 4) na classe B2, 1,7% (n = 1) na classe B1 e 1,7% (n = 1) na classe E. Nenhuma famlia foi classifi cada nas classes A1 e A2.

Dentre aquelas que tiveram o questionrio respondido, 88,1% (n = 52) das crianas receberam aleitamento materno, sendo 69,2% (n = 36) por pe-rodo maior ou igual a seis meses.

Considerando-se doenas comuns na infncia, a frequncia de gripe nas crianas predominante relatada pelos responsveis foi trimestral, com 40,7% (n = 24). A diarria e as verminoses ocorrem anualmente em 57,6% (n = 34) e 54,2% (n = 32) dos casos, respectivamente, e 52,5% (n = 31) das crianas no apresentam cries.

A avaliao do estado nutricional est demons-trada nas tabelas a seguir.

A prevalncia de crianas com baixa estatura para a idade mostrou-se como um problema de sade pblica na populao estudada, por ter um valor total de 4,5%, que est acima de 2,3%, limite de preva-lncia esperada. Analisando-se os gneros feminino e masculino separadamente, o problema tambm esteve presente em ambos, que apresentaram prevalncia de 5,9% e 2,6%, respectivamente.

De acordo com o ndice P/I, observou-se preva-lncia de 1,1% de baixo peso para a idade, no sendo este um problema de sade pblica na populao estudada, mesmo quando observados os resultados nos gneros separadamente. J a prevalncia de crianas pesadas para a idade mostrou-se elevada (15,7%), com 21,6% para gnero feminino e 7,9% para o gnero masculino.

Como possvel observar na Tabela III, no houve casos de magreza ou magreza acentuada entre as crianas estudadas. Porm, necessrio destacar a alta prevalncia de risco de sobrepeso, sobrepeso e obe-sidade, sendo todos confi gurados como um problema de sade pblica, tanto no gnero feminino (31,4%, 13,7% e 7,8% respectivamente) quanto no gnero masculino (31,6%, 5,3% e 2,6% respectivamente).

Resultados similares aos da Tabela III so obser-vados na tabela 4, sendo que o ndice IMC/I confi rma

Tabela I - Prevalncia de desvios nutricionais de acordo com o ndice antropomtrico E/I segundo o gnero. Creche ABC Novo Mundo, So Paulo, 2009.

ClassificaoGnero feminino Gnero masculino TOTAL

n % n % n %Baixa estatura para a idade 3 5,9 1 2,6 4 4,5Estatura adequada para a idade 48 94,1 37 97,4 85 95,5TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0

Tabela II - Prevalncia de desvios nutricionais de acordo com o ndice antropomtrico P/I segundo o gnero. Creche ABC Novo Mundo, So Paulo, 2009.


n % n % n %Baixo peso para a idade 1 1,9 0 0,0 1 1,1Peso adequado para a idade 39 76,5 35 92,1 74 83,12Peso elevado para a idade 11 21,6 3 7,9 14 15,7TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0

Tabela III - Prevalncia de desvios nutricionais de acordo com o ndice antropomtrico P/E segundo o gnero. Creche ABC Novo Mundo, So Paulo, 2009.


n % n % n %Eutrofia 24 47,1 23 60,5 47 52,8Risco de sobrepeso 16 31,4 12 31,6 28 31,5Sobrepeso 7 13,7 2 5,3 9 10,1Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0


a gravidade do excesso de peso na populao estudada, j evidenciada pelo ndice P/E.

Discusso

Estudo realizado no distrito de Duque de Caxias, no Rio de Janeiro, que utilizou o padro de referncia WHO (2006), encontrou resultados mais alarmantes de dfi cit no ndice E/I do que este estudo, com 8,6%. A escolaridade do chefe da famlia foi um determinante intermedirio que apresentou associao com este pa-rmetro e, dentre os determinantes bsicos, associou-se a renda familiar mensal [17]. Apesar de a maioria dos responsveis pelas crianas participantes deste estudo terem relatado possuir o 2 grau completo, a proporo de indivduos com o 1 grau incompleto, baixa esco-laridade, foi similar e consideravelmente grande. Da mesma forma, houve predomnio de famlias com baixa renda, prevalecendo as classes socioeconmicas C e D.

Fernandes, Gallo e Advncula [3], que utilizaram outro padro de refercia, o National Center for Health Statistics (NCHS), observaram uma tendncia de desloca-mento da curva E/I para a direita em estudo com crianas frequentadoras de Escolas Municipais de Ensino Infantil (EMEI) do municpio de Mogi-Gua, em So Paulo, com prevalncia de 1,2% de indivduos com escore-z -2, valor inferior ao encontrado no presente estudo.

Em geral, h uma tendncia de aumento da baixa estatura para a idade e de reduo do baixo peso para a idade ao se empregar a WHO (2006), sendo que parte expressiva dessas variaes pode ser explicada por caractersticas de cada uma das curvas [9].

Porm, tambm utilizando a referncia do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] e Fisberg, Marchioni e Cardoso [1] encontraram prevalncias superiores de dfi cit de estatura, com 10,5% e 7,0%, respectivamente.

Um dos mais importantes parmetros de quali-dade de vida da populao o crescimento em altura das crianas. A defi cincia no ndice E/I indica que a criana apresenta desnutrio crnica, pois as conse-quncias do dfi cit nutricional comearam a intervir na estatura [3,8].

Segundo o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a educao materna tem ntima

relao com o estado nutricional da criana e com o melhor planejamento familiar [8].

O comprometimento da imunidade, com conse-quente diminuio da resistncia s infeces, mais uma consequncia da carncia nutricional, ampliando riscos ao crescimento e desenvolvimento saudvel na populao de menores de cinco anos [7]. As baixas frequncias dos problemas de sade questionados aos responsveis das crianas em questo esto de acordo com essas afi rmaes, j que a prevalncia de baixa estatura para a idade encontrada no presente estudo foi inferior maioria dos estudos analisados.

Quando so identifi cadas situaes de risco no meio familiar das crianas acompanhadas, torna-se ne-cessrio uma vigilncia mais prxima, pois tais fatores, como a baixa escolaridade materna, condies inadequa-das de moradia, baixa renda e desestruturao familiar, aumentam a probabilidade de doenas infantis [8].

O aleitamento materno, que foi recebido pela maioria das crianas e em grande parte por perodo maior ou igual a seis meses, possivelmente contribuiu para as menores taxas de dfi cit de estatura encontradas pelo presente estudo, atravs da garantia de um aporte adequado de energia.

Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17] observaram valores superiores de dfi cit nutricional em relao ao ndice P/I, com prevalncia de 2,8%.

Utilizando a referncia do NCHS, Almeida e Rodrigues [8] tambm observaram altas taxas de baixo peso, com 5,1% de crianas com escore-z < -2. Em relao ao excesso de peso os valores apresentaram-se inferiores aos deste estudo, com apenas 0,9% de indivduos com escore-z acima de +2.

J o estudo de Mogi-Gua evidenciou a mdia geral e a mediana deste ndice deslocadas para a direita do referencial. Ambas as prevalncias de baixo peso e peso elevado para a idade foram menores do que as observadas neste estudo, 0,6% e 10,1%, respectivamente [3].

necessrio citar que o P/I no o ndice an-tropomtrico mais recomendado para a avaliao do dfi cit ou excesso de peso em crianas, devendo-se utilizar os ndices de P/E ou IMC/I [15].

No estudo de Barroso, Sichieri e Salles-Costa [17], 3,3% das crianas apresentaram dfi cit nutricional

Tabela IV - Prevalncia de desvios nutricionais de acordo com o ndice antropomtrico IMC/I segundo o gnero. Creche ABC Novo Mundo, So Paulo, 2009.


n % n % n %Eutrofia 23 45,1 22 57,9 45 50,6Risco de sobrepeso 17 33,3 12 31,6 29 32,6Sobrepeso 7 13,8 3 7,9 10 11,2Obesidade 4 7,8 1 2,6 5 5,6TOTAL 51 100,0 38 100,0 89 100,0


considerando-se o ndice P/E, diferentemente deste estudo, que no encontrou nenhum caso de desnutrio.

Almeida e Rodrigues [8], apesar de utilizarem outro padro de referncia, tambm encontraram maiores prevalncias, com 4,4% de dfi cit leve de peso e 1,2% de desnutridos.

Em outro estudo, de acordo com o diagnstico nutricional, ndice peso para estatura (P/E), verifi cou-se uma porcentagem signifi cativa de sobrepeso, 8,6% e uma porcentagem muito reduzida de desnutrio, 1,1%, resultado semelhante ao encontrado no presente estudo [16]. O mesmo pode-se observar no estudo realizado por Biscegli et al. [4], com crianas de baixa renda frequentadoras de creche pblica, que revelou maior prevalncia de obesidade do que desnutrio.

No estudo de Mogi-Gua, do total de crianas, aproximadamente 25% encontraram-se acima do peso adequado, quando se levou em considerao o IMC. A tendncia de sobrepeso e obesidade foi expressa no deslocamento dos valores do IMC para a direita da mediana do referencial do NCHS [3].

Foi possvel observar que o ndice IMC/I evi-denciou mais casos de risco de sobrepeso e sobrepeso em comparao ao ndice P/E. Da mesma forma, em estudo com crianas indgenas menores que 60 meses, o ndice IMC/I mostrou-se mais sensvel do que o ndice P/E, resultando em importantes alteraes nas prevalncias de sobrepeso [9].

Vrias pesquisas enfatizam o aumento de peso de crianas nos ltimos anos. No Brasil, vem ocorrendo a transio nutricional, o rpido aumento das taxas de obesidade que tem ocorrido em curto intervalo de tempo, agregando uma nova preocupao, no mbito das polticas pblicas, que envolve os cuidados alimen-tares e nutricionais com as crianas [3].

Os resultados da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) 2002-2003, realizado pelo IBGE, em popu-lao brasileira adulta e adolescente confi rmam que a desnutrio vem sendo substituda pelo excesso de peso nesse estrato populacional. A grande preocupao que essa transio j vem ocorrendo na faixa etria peditrica, com prevalncias de sobrepeso semelhantes quelas encontradas nos pases desenvolvidos, como Inglaterra, Estados Unidos e Canad. No entanto, nes-tes pases, o excesso de peso vem atingindo gradativa e mais frequentemente o indivduo de menor poder aquisitivo, onde o aspecto fi nanceiro deixa de ter tanta importncia, passando a ser considerados de maior risco os indivduos com baixo acesso educao [11].

Existem indicaes de que os fatores socioecon-micos esto relacionados com o excesso de peso, pois alguns estudos apontam para o fato de que os casos de sobrepeso e de obesidade esto aumentando nas classes menos favorecidas, deixando, portanto, de estar

associados somente aos grupos de maior renda, transfor-mando-se em uma caracterstica da pobreza. Dados de prevalncia de sobrepeso em crianas menores de cinco anos, no perodo entre 1989 e 1996, revelaram maiores prevalncias nas regies menos desenvolvidas [18]. No entanto, Corso, Viteritte e Peres [18], em seu estudo, observaram que as crianas que vivem em melhores condies de vida (reas no carentes) possuem maior risco de desenvolver sobrepeso, quando comparadas com as crianas que residem em reas carentes.

Outro aspecto a se comentar sobre a condio so-cioeconmica como fator de risco para a gnese da obe-sidade infantil que uma condio fi nanceira defi ciente, como a do grupo estudado, geralmente est associada tambm a uma baixa escolaridade entre os integrantes da famlia. Essa ltima caracterstica est diretamente associada qualidade dos cuidados oferecidos criana, pois uma famlia com uma instruo menor assimila menos as orientaes de educao em sade dadas por profi ssionais. Tambm h uma possibilidade maior de se encarar, devido aos padres culturais, o sobrepeso infantil como algo normal para a idade, concebido como sendo um fenmeno passageiro [12].

preciso destacar que o maior risco em longo prazo da obesidade infantil, sua persistncia no adulto, com todas as consequncias associadas para a sade. Este fato j produz preocupao em nvel de sade pblica, pois a presena de obesidade leva a um aumento nas taxas de morbidade e de algumas doenas crnicas (diabetes, doenas cardiovasculares, problemas ortopdicos e distrbios psicolgicos e sociais) [3,4].

Assim como neste estudo, o estudo de Corso, Viteritte e Peres [18], as meninas apresentaram risco elevado de sobrepeso quando comparadas aos meni-nos. Diferentemente, Barreto, Brasil e Maranho [11] encontraram maior ocorrncia de sobrepeso no gnero masculino, o que mostra que h divergncias na litera-tura quanto maior ocorrncia de risco de sobrepeso ou sobrepeso no gnero masculino ou feminino, na faixa etria estudada. O gnero, portanto, no um fator de risco comprovado para o desenvolvimento da obesidade em pr-escolares.

Argumentos cientfi cos so impostos, mediante vrias pesquisas mundiais, na elucidao do efeito protetor do leite materno contra a obesidade, sendo que durante a amamentao haveria uma promoo na diminuio da suscetibilidade da criana ser obesa na infncia e continuar assim na fase adulta, a partir de uma exposio, por determinado perodo, aos com-ponentes do leite materno [12]. Contraditoriamente, os achados do presente estudo revelam que apesar de a maioria das crianas terem recebido o aleitamento materno, as taxas de sobrepeso e obesidade foram ele-


vadas. Esse fato pode dever-se introduo incorreta da alimentao complementar.

Concluso

A partir do estudo com a populao infantil, aqui representada por 89 crianas de 2 a 5 anos incompletos frequentadoras de uma creche municipal do estado de So Paulo, foi possvel observar que no houve diferena signifi cante entre os gneros, com proporo similar de meninos e meninas. O nvel socioeconmico da populao foi baixo, com predomnio das classes C e D. Com relao prevalncia de certas doenas comuns na infncia, observou-se baixa frequncia e a maioria das crianas recebeu o aleitamento materno por perodo igual ou superior a seis meses. Por meio da avaliao nu-tricional, conclui-se que o excesso de peso confi gura-se como um problema de sade pblica nesta populao, fato que no ocorre com o dfi cit de peso.

Os problemas nutricionais so possveis de serem identifi cados, reconhecidos e tratados na ateno bsica de sade, desde que os servios e profi ssionais direcionem a ateno e metodologias para a vigilncia deste agravo. A alta prevalncia de excesso de peso em crianas demonstra a importncia de programas que estimulem o hbito de vida saudvel.

Dessa forma, importante a elaborao de aes educativas direcionadas no s s crianas, mas tambm ao ambiente familiar como um todo, com o objetivo da adoo de um estilo de vida adequado, proporcionando a reduo do comprometimento no crescimento e desenvolvimento das crianas e a pre-veno do surgimento de doenas crnicas na idade adulta. Alm disso, as educadoras devem ser orientadas sobre nutrio bsica, para que possam contribuir para a ingesto adequada de nutrientes e a melhora no estado nutricional das crianas.

Agradecimentos

Rosely Viotto Barrilli e toda a equipe da Creche ABC Novo Mundo, pela receptividade e permisso para a coleta de dados.

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ARTIGO ORIGINAL

Anlise biomecnica da preparao de isca de frango grelhada

Biomechanical analysis of grilled slices chicken

Mitsue Isosaki, D.Sc.*, Elisabeth Cardoso, M.Sc**, Egly Cmara Nunes***, Dbora Miriam Raab Glina, D.Sc.****, Lys Esther Rocha, D.Sc.*****

*Nutricionista, Diretora do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do HCFMUSP, **Nutricionista, Chefe do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do HCFMUSP, ***Fisioterapeuta, especialista em ergonomia, empresa Bioqualynet, ****Psiclogo, Professor colaborador do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do

Trabalho da FMUSP, *****Mdica, Professor doutor do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da FMUSP

Artigo baseado na tese de doutorado Interveno nas situaes de trabalho de um servio de nutrio hospitalar de So Paulo e repercusses nos sintomas osteomusculares, de Mitsue Isosaki.

Resumo Os trabalhadores dos servios de nutrio so submetidos a fatores de risco que levam a distrbios osteomusculares.

Realizou-se um estudo, por meio de anlise biomecnica, do preparo de isca de frango grelhada, considerada de difcil execuo pelos cozinheiros. Como resultado observou-se

nutricão 2011

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