novo erro medico

7/29/2019 Novo Erro Medico

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ISSN 1810-0791 Vol. 2, N7Braslia, junho de 2005

Uso racional

de medicamentos:

temas selecionados

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Erros:

evitar o evitvelLenita Wannmacher*

Pgina 1: Erros: evitar o evitvel

Resumo

Erros com medicamentos so mundialmente freqentes, acarretando potencialde risco aos pacientes, e ocorrem devido a mltiplos fatores (caractersticas dospacientes, despreparo dos profissionais de sade, falhas nos sistemas de atendimen-to sade, insuficiente formao graduada e educao continuada dos diferentesprofissionais, polifarmcia, uso de preparaes injetveis, automedicao e outros).No sentido de prevenir ou minimizar sua ocorrncia e as possveis conseqnciasaos pacientes, enfatizam-se posturas e estratgias, mais coletivas que individuais.

*Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), hoje atuando na Universidade de Passo Fundo,RS. consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro efetivo do Comit deEspecialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, no perodo 2005-2009. autora de trs li vros de Farmacologia Clnica.

IntroduoEm instigante suplemento

1, La Revue Prescrire assinalaque a priori todos os erros so evitveis, pelo que

importante interessar-se por eles. Acessando aMedline du-rante o ano de 2005, encontram-se 405 referncias sobreerros de medicao. Esse assunto parece extremamentepertinente para quem promove e se move segundo ospreceitos do uso racional de medicamentos. Um dos re-quisitos desse uso trabalhar os erros para poder evit-losou, como no suplemento citado se escreve, tirar partidodos erros para melhor curar.

Esse assunto tem mobilizado a Agncia Nacional deVigi lnc ia Sanitria (Anvisa) que di sponib il izou umformulrio denominado Erro de Medicao2 que seencontra em fase de teste. Crticas, sugestes e dvidasque possam ocorrer no preenchimento do formulriopodem ser enviadas para o endereo [email protected].

Em editorial da Revue Prescrire1, apresenta-se quase umdeclogo sobre a forma de conduzir a questo, como sev a seguir.

Onde no h inormao, sobra espaopara antigos erros se repetirem.

Evitar calar sobre os erros.

Reconhecer e analisar os erros comopreveno de sua repetio.

Cercar sistematicamente os erros e os fatoresde no-qualidade.

Despersonalizar os erros, pois s a anlisecoletiva produtiva.

Aproveitar os erros como fonte deensinamentos.

Identificar erros para pr em ao medidascorretivas ou preventivas.

Avaliar a eficcia dessas medidas e difund-las,se pertinentes.

A partir dos erros, progredir no sentido daqualidade.


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Falardo erro

Calar sobre os erros por si s um erro que preciso evi-tar. Freqentemente isso feito por ser mais fcil esquecere negar do que assumir a culpa. No entanto, reconheceros erros a melhor forma de melhorar a qualidade e asegurana das atividades ligadas ao cuidado com a sadedos indivduos. Aprender a olhar o erro de frente e falarsobre ele sem medo faz cessar a crtica estril sobre quemo cometeu e faz dele fonte de anlise sistemtica e deensinamento em situaes futuras.

Um estudo norte-americano3 demonstrou que a identi-ficao dos erros com medicamentos pode melhorar asegurana do paciente e permitir aos profissionais da sademais apropriada utilizao do tempo.

Compreendero erroCompreender o erro e analis-lo atentamente de formamultidisciplinar a primeira maneira de aproveit-lo paracorrigir a prtica. Faz-se uma verdadeira pedagogia doerro. Nessa perspectiva, a preocupao com a seguranados pacientes consiste em tirar o melhor partido de cadaerro, a partir da compreenso das conseqncias nocivasque provocaram.

No conundirerro com altaErro, diferentemente de falta ou negligncia, pode no serdeliberado. Pode resultar de ausncia de conhecimento oum interpretao de um fato. No entanto, freqentemente considerado como falta, passvel de crticas e sanes aseu autor. S mediante a explicitao dos erros cometidos,todos os atores envolvidos em cuidados de sade poderotirar concluses para no repet-los em seguida. O interesseindividual do profissional da sade deve ser suplantado pelointeresse coletivo de proteger os pacientes, do qual faz

parte a informao honesta sobre todas as circunstnciasque envolvem seus tratamentos.

Aproveitaro erro

Para alguns autores, os erros constituem aprendizado maisfecundo que os sucessos. Por meio de farmacovigilnciacriteriosa, torna-se possvel avaliar sistematicamente osriscos provenientes de incorreo em indicao, seleo,prescrio, administrao e comercializao de medica-

mentos. A falta de informao correta e completa aospacientes tambm condiciona erros de emprego, subme-tendo os usurios a riscos potenciais.

A anlise de erros de diversa natureza, seguida da dis-cusso coletiva sobre sua preveno, pode resultar emreduo significativa da incidncia dos erros ligados aoscuidados de sade.

Epidemiologia dos erroscom medicamentos

Os cuidados com medicamentos ilustram bem a ne-cessidade de abordagem sistmica para preveno deerros. Mltiplos so os atores que podem produzirerros no processo teraputico, inclusive o prpriopaciente, que deve ser adequadamente informado eestimulado a participar.

A segurana de um medicamento comea com o balano

de seu inerente potencial de risco, passa por corretasprescrio (doses, intervalos, horrios, durao), admi-nistrao (diluies, aplicaes, assepsia nas injees,horrios, alimentos concomitantes), aquisio (qua-lidade, boas prticas de fabricao), armazenamento(umidade, temperatura, tempo de validade), dispensaoe termina com a adeso do paciente ao tratamento.

Erros de prescrio constituem proeminente aspectoda segurana do paciente, tendo ntidas conseqnciaseconmicas4,5.

Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidospublicou o estudo To Err Is Human6,demonstrando quemais de 98 mil pessoas no pas morriam anualmentecomo resultado de erros mdicos que deveriam sercontrolados mediante aes sistmicas em vez deindividuais.

Em estudo norte-americano7, envolvendo 114.746pacientes ambulatoriais que receberam 250.024 pres-cries de 300 mdicos em 78 clnicas, encontraram-se13 erros por 100 prescries.

Um levantamento8 de erros de prescrio no BaylorUniversity Medical Center detectou 111,4 erros por 1000receitas (n = 1014). A maioria correspondeu a erros dedose (43,4 por 1000 prescries), seguindo-se erros deintervalo entre administraes (19,7 por 1000 receitas) eoutros erros no avaliados (12,8 per 1000 receitas). Dototal de erros, 52 (46%) foram causados por transcriodo mdico em sistema computadorizado. Duplicaode receitas e falta de cruzamento de informao nosistema acarretaram 35,4% dos erros. Dose errada eprescrio de frmacos no-padronizados ocasionaram18,6% de erros.


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Em hospital croata, a anlise de 4.951 prescries emperodo de 25 semanas revelou um total de 379 erroscom medicamentos (14,7%). Das 356 possveis intera-es com risco potential, apenas oito foram clinicamentesignificantes, o que leva necessidade de reavaliar o riscoreal das interaes medicamentosas9.

Questionrio sobre erros prevenveis foi respondidotelefonicamente por 1.500 adultos (taxa de resposta:55%) de uma cidade norte-americana. Um total de 559(37,3%) respondentes referiu experincias pessoaisou familiares com erros considerados prevenveis. Osmais comuns relacionaram-se a desempenho clnico (n=128), medicamentos (n =123), diagnstico (n =121)e comunicao (n =73) 10.

Estudos brasileiros tambm apontam a incidncia deerros com medicamentos. O primeiro11 analisou retros-

pectivamente pronturios de crianas hospitalizadas emtrs enfermarias peditricas de hospital universitrio,mostrando 1.717 erros de doses ou diluies em 21,1%dos 8.152 frmacos prescritos durante o perodo deestudo. Erros de omisso foram os mais freqentes(75,7%). Outro12, realizado em farmcia de dispensaohospitalar, analisou erros de dispensao que se relacio-naram com falha de comunicao, distrao e interrup-o, uso de informao incorreta e ultrapassada, faltade conhecimento do paciente sobre frmacos que lheso prescritos, alm de problemas ligados ao ambiente

fsico, sobrecarga de trabalho e embalagem similar dediferentes apresentaes comerciais dos medicamentos.Em hospital universitrio de Gois, levantamento mos-trou 29,04% de erros de prescrio de medicamentos,causados por falhas individuais (47,37%) ou do sistemade medicao (26,98%)13.

Estudo observacional prospectivo de um ano de segui-mento14, realizado em unidades de tratamento intensivo,detectou 223 erros srios, correspondendo a 149,7erros por 1000 pacientes-dia. Entre eles, 24 (11%)

potencialmente acarretariam risco de morte. Medica-mentos foram responsveis por 78% dos erros srios,mais comumente causados por erro de dose.

A implementao de sistema de prescrio mdicacomputadorizada no tem eliminado os erros com me-dicamentos, apesar da expectativa em contrrio. Estudonorte-americano15 identificou 483 eventos adversosclinicamente significantes em 937 admisses em hospi-tal com aquele sistema computadorizado. A incidnciafoi de 52 eventos por 100 admisses (70 eventos/1000

pacientes-dias). Em 1/4 das hospitalizaes ocorreuao menos um evento adverso. Em 9% deles houveconseqncias srias. Os erros com medicamentos

corresponderam a 27% do total de eventos, ocorren-do durante prescrio (61%), monitoramento (25%),administrao (13%) e dispensao (1%). Nenhumocorreu por m transcrio. Os autores concluem queos eventos adversos permanecem nos hospitais em que osistema computadorizado de medicao falha no auxliopara seleo de medicamentos, administrao de dosee monitoramento de tratamento.

Fatores que inuenciamos erros com medicamentos

Os erros com medicamentos associam-se a fatores re-lacionados a: pacientes, profissionais da sade, sistemasde sade, formao graduada e educao continuada

dos profissionais envolvidos, polifarmcia, uso de pre-paraes injetveis, automedicao e outros.

Alguns erros ocorrem mais freqentemente com de-terminados frmacos administrados a pacientes de altorisco (na dependncia de gnero, idade, peso, funorenal, co-morbidades) que devem ser mais estritamen-te monitorizados.

A cultura mdica e a estrutura dos servios influenciamos erros de prescrio. Em estudo norte-americano7de atendimento ambulatorial, maior nmero de pa-

cientes vistos por hora, mais prescries por pacientee atendimento em clnicas rurais associaram-se commais erros. Clnicas orientadas por protocolos clnicosou programa de atendimento relacionaram-se a menoserros. Nesse estudo, paradoxalmente, culturas quevalorizavam a autonomia e a individualidade mdicastambm tiveram menor taxa de erros que aquelas comorientao mais organizada.

Incidentes devidos a erros so mais comuns durantetratamentos e procedimentos, sendo especialmente

relacionados prescrio e administrao de medi-camentos. Outros erros comuns associam-se defi-ciente informao clnica e a falhas no seguimento deprotocolos14.

Alguns erros com medicamentos associam-se dose,via de administrao, intervalo entre doses e uso defrmacos concomitantes. Erros na tcnica de adminis-trao de medicamentos devem-se a desconhecimentodo procedimento correto, falha em seguir protocolose dficit de aprendizado. Educao e treinamento

dos tcnicos em cuidados de sade, uso de bombasde infuso e de outros dispositivos podem minoraros erros16.


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A poli farmcia encontrada nos idosos propicia os erroscom medicamentos, favorecendo o aumento de morbi-dade e as hospitalizaes. Em coorte17 com durao detrs anos, foi acompanhada uma populao ambulatorialcom 75 anos ou mais de idade (n = 785 participantes)em que o uso de frmacos foi de 91,6%, com mdia

de 4,4 medicamentos por pessoa. O uso inapropriadode medicamentos (18,6%), aps ajuste para fatoresintercorrentes, aumentou o risco de pelo menos umahospitalizao aguda (OR = 2,72; IC 95%: 1,64-4,51),mas no se associou elevao da mortalidade. Dase depreende a necessidade de correta prescrio ecompleta informao ao paciente idoso.

O uso de preparaes injetveis tem sido associadoa erros mais freqentes e srios com medicamentos.Estudo observacional multinacional18 mostrou vrios

erros quando 824 doses foram preparadas, das quais798 foram administradas intravenosamente: a rotu-lagem estava ausente ou incorreta em 43%, 99% e20% das administraes em hospitais do Reino Unido,Alemanha e Frana, respectivamente. Diluente erradofoi usado em 1%, 49% e 18% dos casos, respecti-vamente. Incorreto intervalo entre doses ocorreucom 49%, 21% e 5% das administraes observadas,respectivamente. Ao menos um desvio da tcnica deassepsia foi observado em 100%, 58% e 19% dos casosnos referidos pases. Maiores cuidados so necessrios

durante a terapia intravenosa para minimizar os riscosaos pacientes que dela necessitam.

Conseqncias dos erroscom medicamentos

Erros de medicao acarretam custos humanos, eco-nmicos e sociais. Tm sido chamados de epidemiaencoberta, correspondendo a 7% do gasto total em

cuidados de sade nos Estados Unidos. Estudo de pro-jeo econmica19detectou que o gasto com problemasrelacionados prescrio duplicou de 1995 a 2000 na-quele pas.Todos os pacientes so vulnerveis aos efeitosdeletrios desses erros.

Preveno e correodos erros com medicamentos

Algumas recomendaes concernentes correo ou

preveno de erros com medicamentos so vistas noquadro a seguir20.

Tais estratgias incluem adeso dos profissionais a polti-cas e procedimentos que visem segurana, participaodo paciente em seu tratamento, uso de tecnologias eambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso informao, educao para a segurana, suporte admi-

nistrativo que assegure adequado contingente de profis-sionais, viabilizando adequado nmero de atendimentospor profissional.

Redesenhar procedimentos de acordo com o paradigmadas condutas baseadas em evidncia mais provavelmenteconduz a um ambiente livre de erros do que se basear semreserva na tecnologia21.

A introduo de tal tema no currculo do curso mdicomostrou que a preocupao com a segurana do pacientee com o erro mdico pode ser estimulada precocemente

nos estudantes de medicina, atividade que julgada vlidapor esses estudantes22.

Tradicionalmente no ensino mdico se enfatiza a impor-tncia de detalhada e acurada anamnese do paciente. Naquesto da preveno de erros com medicamentos, aquelahabilidade volta a ser ressaltada em reviso sistemticacanadense23. Melhorar o treinamento mdico nesse as-pecto, bem como incentivar a interao entre mdicos,enfermeiros, farmacuticos e pacientes, pode reduzir afreqncia de erros com medicamentos.

Durante a administrao tambm ocorrem erros freqen-tes. De acordo com o Institute for Healthcare Improvement,

1. Aprendizagem a partir de relatos no-punitivos dos erros

2. Estmulo a uma atitude questionadora

3. Avaliao sistemtica das possveis causasde erros

4. Eliminao de fatores que aumentam o riscode erro

5. Reconhecimento da falibilidade humana

6. Admisso da ocorrncia de erros emsistemas perfeitamente organizados

7. Minimizao das conseqncias dos errosocorridos

8. Desenvolv imento de estratgias parapreveno dos erros


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possvel criar um sistema de controle denominado medi-

cation reconciliation, que consiste em completa e acurada

lista de todos os medicamentos usados por um paciente,

incluindo seus nomes, doses, intervalos entre doses e vias

de administrao. Tal lista serve como referncia para

comparar as informaes nela contidas com as prescries

mdicas. Isso visa a reduzir o risco de erros sem maioressofisticaes tecnolgicas e de equipamentos. Para que

haja sucesso com o mtodo, preciso que as discrepncias

encontradas possam ser livremente discutidas entre osdiferentes profissionais24.

Um estudo25 comenta sobre a necessidade de realizarauditorias externas com pesquisadores independentespara detectar erros com medicamentos em hospitais,tendo por finalidade melhorar a segurana dos pacientes.

As auditorias externas detectam maior nmero de errosem comparao ao usual processo de auto-avaliao paraacreditao hospitalar.


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Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticaspesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia

da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais consideradosque estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opiniode especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.

ISSN 1810-0791

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Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados uma publicao da UnidadeTcnica de Medicamentos e Tecnologias da Organizao Pan-Americana da Sa-de/Organizao Mundial da Sade Representao do Brasil e do Departamentode Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos da Secretaria de Cincia,Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.

Coordenadora da Unidade Tcnica de Medicamentos e Tecnologias:Nelly Marin Jaramillo OPAS/OMSDiretor do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos:

Dirceu Brs Aparecido Barbano Ministrio da Sade

Coordenao da publicao: Adriana Mitsue Ivama. Texto e pesquisa: LenitaWannmacher. Reviso de Texto: Ana Beatriz Marinho de Noronha. Consultor deComunicao:Carlos Wilson de Andrade Filho OPAS/OMS.Normalizao:Centrode Documentao (CEDOC) OPAS/OMS. Layout e Diagramao: Grifo DesignLtda. Conselho Editorial: Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/FIOCRUZ), PauloPicon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio Hoefler (CEBRIM).

Vol. 2, N 8 - Novas insulinas:qual a real vantagem?

Ministrio

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