necropsia medico legal
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Seminário sobre necrópsia médico legal realizado em 25/07/2014 na Universidade Federal da Paraíba pelos alunos: Alexandre Sarmento de Oliveira Danilo Queiroga Gadelha Batista Desireé Louise Souza Santos Batista José Dias de Oliveira Neto Nadson José F. de Carvalho Thayse Fernandes Borba ,sob a tutoria do professor Álvaro Ferreira Lima Júnior .TRANSCRIPT
HISTÓRICO ECONCEITONECROPSIA
MÉDICO LEGAL
Alexandre Sarmento de OliveiraDanilo Queiroga Gadelha Batista
Desireé Louise Souza Santos Batista
José Dias de Oliveira NetoNadson José F. de Carvalho
Thayse Fernandes Borba
Julho de 2014
Tutor: Prof. Álvaro Ferreira
UFPB
HISTÓRICO
• 4000 a.C - Lições anatômicas a partir das observações de animais mortos.• Antigos hebreus - Não era permitido comer nenhum
animal que morresse por si mesmo.• Antigo Egito - Interesse de relacionar feridas e fraturas
com o estudo anatômico.Realizam embalsamamentos, mas suas observações não registradas nem relacionadas às doenças.
• Antiga Índia – Sushruta (séculos IV e V) descreve diversas manipulações preparatórias e práticas sobre o cadáver.
HISTÓRICO
• 1ª necropsia: Agripina, mãe de Nero, datada de 59 d.C• Entre 1201 e 1302 - Duas necropsias forenses: Willian de
Saliceto e Azolino.• Século XV - Leonardo da Vinci e Andrés Vesalio.• Século XVIII - Necropsia começa a contribuir com a
Medicina. Destaque para Giovanni Batista Morgagni (1682-1771) e Karl Rokitansky.• Século XIX - Rudolf Virchow (1821-1902).• Século XX - William Osler (América do Norte) e Flexer (EUA).
CONCEITO DE NECROPSIA
• Necropsia - Nekrós (morte) - Ópsis (vista)
• Exame necroscópico• Autópsia
- Autos (de si próprio) - Ópsis (vista)
• Necroscopia• Tanatoscopia
- Tanatos (morte) - Ópsis (vista)
• Necrotomopsia (estudar o morto por cortes)
CONCEITO DE NECROPSIA
“É a série de observações e intervenções efetuadas no cadáver com o objetivo de esclarecer a causa da morte (causa mortis), quer sob o ponto de vista médico, quer
jurídico.”
DIVISÃO E INDICAÇÕES
TIPOS DE NECROPSIA
Necropsia anátomo-clínica ou anatomopatológica ou não judicial
versus
Necropsia forense ou médico legal ou judicial
NECROPSIA ANATOMOPATOLÓGICA
• Realizada por um médico anatomopatologista.
• Visa obter informações sobre a natureza, a extensão, as complicações da patologia e suas conseqüências.
• Maior fonte de ensino em Patologia.
NECROPSIA ANATOMOPATOLÓGICA - INDICAÇÕES
Mortes sem uma devida explicação durante a internação
Enfermidades raras
Pacientes que se submeteram a protocolos de pesquisa clínica
Mortes perinatais e infantis precoces
Sem diagnóstico clínico confiável
NECROPSIA FORENSE
• Realizada por um médico legista• Incluem-se as circunstâncias que precederam e
circundaram a morte, além da inspeção e coleta de provas no local.• Componente primordial na investigação criminal.
NECROPSIA FORENSE - INDICAÇÕES
Morte violenta Morte de causa suspeita
Morte natural/antecedentes patológicos
Mortes evidencidas
NECROPSIA
Necropsia anátomo-clínica Necropsia forense
Quem solicita Médico Autoridade judicial
Quem faz Médico anatomo-patologista Médico legista
Ingresso Certame público Certame público
Formação Residência médica (3 anos) Curso de formação (3 a 4 meses)
Como se faz Estudo do corpo Estuda o corpo e o que o rodeia
Finalidade Científica Judicial
Técnicas Ghon, Virchow, Letulle, Rokistansky e suas variantes Ghon, Virchow, Letulle, Rokistansky e suas variantes
Pessoal de apoio Técnicos e auxiliares Técnicos e auxiliares
Duração das necropsias Até sete horas Variando de minutos a dias
Exames complementares Histológico, citológico, imunohistoquímico, histoquímico, bacteriocópico e RX
Histológico, toxicológico, DNA e RX.
Material cirúrgico Bisturi, pinças, tesouras, afastadores, serra elétrica, agulhas de sutura, costótomo, enterótomo, cerebrótomo, facas, réguas, balanças e seringas.
Bisturi, pinças, tesouras, afastadores, serra elétrica, agulhas de sutura, costótomo, enterótomo, cerebrótomo, facas, réguas, balanças e seringas.
Outros procedimentos Registro fotográfico Registro fotográfico
Fixação Formaldeído 10% Formaldeído 10%
INSTRUMENTAL
INSTRUMENTAL
• Aventais plásticos, luvas de borracha e de algodão
INSTRUMENTAL
• Facas bisturi, bisturi abotoado e faca de vísceras
INSTRUMENTAL
• Tesouras longas de extremidade em ponta e extremidade romba
INSTRUMENTAL
• Costótomos
INSTRUMENTAL
• Pinças de dissecção e pinças dente de rato
INSTRUMENTAL
• Ruginas
INSTRUMENTAL
• Serra de lâmina, serras elétricas ou serrote
INSTRUMENTAL
• Martelo e escopro
INSTRUMENTAL
• Balança
INSTRUMENTAL
• Provetas, cálices e vidros de boca esmerilhada
INSTRUMENTAL
• Estilete e tentacânula
INSTRUMENTAL
• Raquiótomo de Amussat
INSTRUMENTAL
• Réguas métricas metálicas, paquímetro, agulha de sutura, linha crua
TÉCNICA
• Se houve Morte?• Qual a causa da morte?• Qual o instrumento ou meio que
produziu a morte?
Veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio indicioso ou cruel.
INSPEÇÃO
InternaInspeção VestesExternaConjuto
Grandes Segmentos
Cavidade craniana
Cavidades torácica e Abdominal
Cavidade vertebral
Órgãos do pescoço
Cavidades aces-sorias da cabeça
Conjunto
Peça por Peça
Bolso
Manchas
Solução de continuidade
INSPEÇÃO EXTERNA
Conjunto
INSPEÇÃO EXTERNA
• Cabeça
• Pescoço
• Tórax
• Abdome
• MMSS
• MMII
• Dorso
• Genitália
INSPEÇÃO
Interna VestesExterna
Conjuto
Grandes Segmentos
Cavidade craniana
Cavidades torácica e Abdominal
Cavidade vertebral
Órgãos do pescoço
Cavidades aces-sorias da cabeça
Conjunto
Peça por Peça
Bolso
Manchas
Solução de continuidade
• Fraturas• Infiltrações hemorrágicas
CAIXA CRANIANA
INSPEÇÃO INTERNA
INSPEÇÃO INTERNA
INSPEÇÃO INTERNA
• Retrações cicatriciais pulmonares e processo fibrótico
• Manchas negras• Pneumonia: azul-róseo-marmórea• Coágulos• Fígado de consistência dura• Gastromalácia ácida e presença de
corpos estranhos• Cadáveres femininos (útero e
ovários)
CAVIDADES TORÁXICA E ABDOMINAL
• Líquor• Traumatismo medular*
CAVIDADE VERTEBRAL
INSPEÇÃO INTERNA
• Infiltrações hemorrágicas da tela subcutânea e da musculatura
• Carótidas (Sinal de Friedberg, Sinal de Amussat e Marcas de França)
• Osso hioide• Corpos estranhos na laringe
ÓRGÃOS DO PESCOÇO
INSPEÇÃO INTERNA
• Orbitas, fossas nasais, ouvidos e seios da face
CAVIDADES ACESSÓRIAS DA CABEÇA
INSPEÇÃO INTERNA
INSPEÇÃO
Interna VestesExterna
Conjuto
Grandes Segmentos
Cavidade craniana
Cavidades torácica e Abdominal
Cavidade vertebral
Órgãos do pescoço
Cavidades aces-sorias da cabeça
Conjunto
Peça por Peça
Bolso
Manchas
Solução de continuidade
• Conjunto:• Aspecto, desalinho, disposição e
arranjo, integridade ou rotura, secas ou úmidas
• Peça por peça:• Cuidadoso • Cor, feitio, disposição dos botões,
etiquetas, tipos de tecido, estado de conservação
INSPEÇÃO DAS VESTES
• Bolsos: • Objetos, documentos, cartas
• Manchas: • Dimensões, número, tonalidades,
localizações, formas
• Soluções de continuidade: • Localização, forma, dimensões
INSPEÇÃO DAS VESTES
NECROPSIA CLÍNICA
Estuda as alterações morfológicas dos órgãos e tecidos
NECROPSIA CLINICA
Realizada por um patologista
Solicitada por Médicos que atenderam ao paciente
É necessário autorização dos representantes legais para a prática em caso de morte natural.
NECROPSIA CLINICA
Devem ser realizadas em centros que reúnam as condições adequadas de local, meios físicos e de pessoal
Hospitais com sala de necropsia apropriada,
pessoal médico e técnicos qualificados
NECROPSIA CLINICA
Objetivos
Qualidade de diagnóstico e de tratamento
Ensino e pesquisa
Estatísticas precisas quanto às mortes e patologias
Novas doenças e padrões de lesão
Esclarecer os casos sem diagnóstico clínico firmado
NECROPSIA CLINICA
Passos
Identificação e autorização Exame externo Exame interno
NECROPSIA CLINICA
ECTOSCOPIA
Verificar sinais relacionados com a identificação
Buscar achados com significados clínicos úteis para elucidar o diagnóstico ou afastar causas externas.
Avaliação minuciosa da pele e orifícios naturais
Sexo IdadeAlturaPeso
Diâmetro e a cor das pupilas
Comprimento e o aspecto do cabeloDistribuição dos
pelos
Estado geral de nutrição
Arcada dentária
IncisõesCicatrizesTatuagens
Deformidades
Presença de fenômenos cadavéricos
Presença de secreções
NECROPSIA CLINICA
Ainda...
Palpação da região cervical na busca de nódulos, variações morfológicas na tireóide e da traquéia
Palpação das mamas e das regiões axilares, bem como o exame da genitália externa.
Caso sejam observadas alterações morfológicas, lesões externas ou internas, é necessário o registro fotográfico que será objeto de pesquisa ou estudo
NECROPSIA CLINICA
EXAME INTERNO
Lettuce > Monobloco
Ghon > 4 monoblocos
Virchow > dissecção e remoção dos órgãos um a um
Rokitansky > órgãos são examinados e abertos individualmente “em situs”
Técnicas para retirada dos órgãos
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS - SVO
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS
• Serviço com finalidade de efetuar investigação clínica de causas de mortes desconhecidas, para elucidação diagnóstica, a fim de oferecer subsídios para implementação de políticas públicas de saúde.
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS
SVO
FUNÇÕES: PORTARIA N° 1.405, ART. 8º
Realizar necropsias de pessoas falecidas de morte natural sem ou com assistência médica (sem elucidação diagnóstica), inclusive os casos
encaminhadas pelo Instituto Médico Legal (IML);
Transferir ao IML os casos:-confirmados ou suspeitos de morte por causas externas, verificados
antes ou no decorrer da necropsia;-em estado avançado de decomposição; e
-de morte natural de identidade desconhecida;
Comunicar ao órgão municipal competente os casos de corpos de indigentes e/ou não-reclamados, após a realização da necropsia, para que seja efetuado o registro do óbito (no prazo determinado em lei) e
o sepultamento;
FUNÇÕES: PORTARIA N° 1.405, ART. 8º
Proceder às devidas notificações aos órgãos municipais e estaduais de
epidemiologia;Garantir a emissão das declarações de
óbito dos cadáveres examinados no serviço, por profissionais da instituição ou contratados para este fim, em suas
instalações;
Encaminhar, mensalmente, ao gestor da informação de mortalidade local :
-Lista de necropsias realizadas;-Cópias das Declarações de Óbito
emitidas na instituição; eAtualização da informação da(s) causa(s)
do óbito por ocasião do seu esclarecimento, quando este só ocorrer
após a emissão deste documento.
O SVO deve conceder absoluta prioridade ao esclarecimento da causa
mortis de casos de interesse da vigilância epidemiológica e óbitos suspeitos de causa de notificação
compulsória ou de agravo inusitado à saúde.
EQUIPE DE UM SVO
Médico Patologista:•Responsável pela realização das necrópsias do serviço•Determinação diagnóstica da “causa mortis”•Estudo conjunto das alterações estruturais e funcionais dos tecidos e órgãos
Técnicos de necrópsia:•Preparação de elementos e trabalhos operacionais complementares•Auxiliam ainda no registro e identificação dos cadáveres •Conservação e limpeza dos instrumentos•Função de traslado dos corpos para a mesa de necrópsia
Laboratorista:•Fixação de material análise morfológica•Faz a coloração e montagem das lâminas•Manutenção e regulagem dos microscópios•Controla o estoque de reagentes e outros insumos utilizados no serviço
EQUIPE DE UM SVO
Secretária:• Organização e controle das atividades administrativas• Redação e digitação de documentos e encaminhamento• Encaminhar as solicitações de Avaliação de Cadáveres e Fichas da Comissão de Revisão de
Óbitos• Atender familiares fornecendo a Declaração de Óbito e orientações acerca das providências
quanto ao registro de falecimento no Cartório de Registro Civil
Coordenador do SVO:•Assessorar, assistir e apoiar a Superintendência no planejamento, coordenação, execução, supervisão e controle das atividades de interesse da Instituição no Serviço de Verificação de Óbito (SVO)•Zelar pelo cumprimento das normas legais e regulamentares internas•Planejar, coordenar e controlar as atividades desenvolvidas no SVO•Verificar e garantir que os impressos oficiais (Declarações de Óbito, Fichas da Comissão de Revisão de Prontuários, Pedidos de Necrópsia e outras) sejam preenchidos em conformidade
FUNCIONAMENTO DO SVO
Portaria nº 1405, de 29 de Junho de 2006
Art. 9º Os SVO, independentemente de seu Porte, deverão obrigatoriamente:
I - funcionar de modo ininterrupto e diariamente, para a recepção de corpos;
II - atender à legislação sanitária vigente;
III - adotar as medidas de biossegurança pertinentes para garantir a saúde dos trabalhadores e usuários do serviço; e
IV - contar com serviço próprio de remoção de cadáver ou com um serviço de remoção contratado ou conveniado com outro ente público, devidamente organizado, para viabilizar o fluxo e o cumprimento das competências do serviço.
MORTE NATURAL
Ocorrida fora das dependências de complexos
assistenciaisDomicílios, outros
estabelecimentos ou via pública
Ocorrida no translado para o serviço de atenção e que não tenha história ou sinais de violência ou
de acidente.
Morte de paciente com menos de 48 horas de internação em
Hospitais, da qual a equipe médica assistente não tenha condições
clínicas de atestar a causa do óbito com um mínimo de acurácia
ROTINA DE SVO
Óbito SEM história de acidente ou violência
Ocorrido no hospital com menos de 48 horas de
internação e que não foi possível realizar um
diagnóstico
SVO
Ocorrido no hospital com 48 ou mais horas de internação
e que não foi possível realizar um diagnóstico
Serviço de Anatomia Patológica
Ocorrido no domicílio, sem
assistência médica
SVO
Ocorrido em trânsito para o
hospital
SVO
A NECRÓPSIA MÉDICO LEGAL
A necropsia é a maior de todas as pericias medico-legais, por isso é chamada de “a perícia das perícias”.
NECRÓPSIA MÉDICO-LEGAL
FINALIDADE
clínica ou anatomopatoló-
gica
medico-sanitária
esclarecer problemas da justiça
A NECRÓPSIA PODE REVELAR:
causa juridica de morte (homicidio, suicidio, acidente)
tempo estimado de morte (cronotana-
todaignose)
Código de Processo Penal, artigo 161• Deve ser feita pelo menos 6 horas após o óbito.
• Antes se o perito declarar no auto que pode ser feita devido a sinais de morte apresentados.
• Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal a apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para verificação de alguma circunstância relevante.
Código de Processo Penal, artigo 162
• O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora.
Código de Processo Penal, artigo 162
DEVERES DO PERITOdescrição minuciosa de lesões internas e externas
DIFICULDADES
• Condicionamento inconsequente dos corpos pedidos sucessivos de exumações
Precarização dos
Serviços Medicina-
Legal;
Desinteresse e
desinformação dos gestores
públicos
Necropsias como ritual
burocrático.
• Especialistas capacitados e habilitados• Ambientes estruturados com
tecnologia e biossegurança adequados• Protocolos de registro• Criação de banco de dados
QUALIDADE DA NECRÓPSIA
ERROS MAIS COMUNS
Exame externo sumário ou omissoInterpretações por intuiçãoFalta de ilustraçãoEntendimento errado dos fenômenos post mortemNecropsia incompleta
ERROS MAIS COMUNS
Exames à noiteFalta de exames subsidiáriosImprecisão e dubiedade da causa mortis e das respostas aos quesitosIncisões desnecessáriasObscuridade descritiva
LEGISLAÇÃO
LEI Nº 12.510, DE 11 DE OUTUBRO DE 2011
• Livro I do Processo em Geral• Titulo VII: Da Prova
• Capítulo II: Do exame de corpo delito e Perícias em Geral
• Esse capítulo é constituído dos artigos 158 a 184.
LEGISLAÇÃO
• Art. 158. Quando a infração deixar vestígios, será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado.
• Art. 160. Os peritos elaborarão o laudo pericial, onde descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. (Redação dada pela Lei nº8.862, de 28.3.1994)
LEGISLAÇÃO
• Art. 161 e 162. O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora e a autópsia será feita pelo menos seis horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararão no auto• Art. 182. O juiz não ficará adstrito ao
laudo, podendo aceitá-lo ou rejeitá-lo, no todo ou em parte
ORDEM DE AUTÓPSIA
Parte: Da Polícia, que pode ordenar a realização de quaisquer outras perícias Do Ministério Público.
Lembrando que a realização de autópsia é obrigatória em casos de morte externa
NECROPSIA CLÍNICA
• Se não houver indícios de morte externa (ou essa suspeita), a família deve autorizar autópsia.• Não existe legislação que obrigue a necropsia clínica
EXUMAÇÃO
• É a retirada do corpo da sepultura para que seja realizada uma perícia médico legal• Análise dos ossos e outros restos mortais, assim como
exames de DNA e toxocológicos• Dúvida quanto à causa de morte• A mandado judicial:• Laudo inconclusivo• Uma das partes achou o laudoinconclusivo
EXUMAÇÃO
• Art. 163. Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado. • Parágrafo único. O administrador de cemitério público ou
particular indicará o lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadáver em lugar não destinado a inumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo constará do auto.
EXUMAÇÃO
• Art. 166. Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-se-á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os sinais e indicações.
NA CENA DO CRIME:
• Art. 164. Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e vestígios deixados no local do crime. (Redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994)
LEMBRAR:
• Art. 170. Nas perícias de laboratório, os peritos guardarão material suficiente para a eventualidade de nova perícia. Sempre que conveniente, os laudos serão ilustrados com provas fotográficas, ou microfotográficas, desenhos ou esquemas.
REFERÊNCIAS:
• FRANÇA, G. V. Medicina Legal. 9. Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011. P. 327- 404.
• Autopsy manual chapter 2 Technique of the autopsy. Department of The Army Technical Manual AFIP. July 1960.
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