17/04/2015

Nota técnica 16/2015

Parafuso absorvível em cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado

anterior no joelho

SOLICITANTE : MM. Juiz de Direito Carlos José Cordeiro, de Uberlândia

NÚMERO DO PROCESSO: 070215032276-7

Ré: Unimed Uberlândia Coop Reg do Trabalho Médico

SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO

“Antes de manifestar-se acerca do pleito de tutela antecipada requerido na

peça de ingresso, considerando o Poder Geral de Cautela inerente a esse

magistrado, determino que se encaminhe e-mail ao “NATS”

(natstj@nats.hc.ufmg.br (...) requisitando em cinco dias, informações acerca se,

de fato, se faz imprescindível a utilização de Parafuso Interferência

Biobasorvível 8x23mm, Kit cirúrgico Kimberly Clark Ortho Pack III extremidade

inferior, Ponteira Shaver para osso, Fio guia cirúrgico de reconstrução e

Eletrodo Rezek Wave para procedimento cirúrgico de reconstrução,

retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior, bem como reparo

ou sutura de menisco.”

CONTEXTO

SOBRE A DOENÇA E SEU DIAGNÓSTICO

Uma ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) geralmente ocorre como

resultado de uma lesão aguda por desaceleração sem contato, hiperextensão

1

forçada ou forças rotacionais excessivas sobre o joelho1. O ligamento pode ser

completamente rompido, parcialmente rompido ou sofrer avulsão de sua

origem ou inserção. A principal função do LCA é evitar o movimento excessivo

de rotação da tíbia em relação ao fêmur; portanto, todo rompimento completo

do LCA resulta em instabilidade dinâmica do joelho ou na incapacidade de

responder a rápidas mudanças de posição1.

Figura 1 – Anatomia ligamentar e cartilaginosa do joelho

As principais complicações da ruptura do LCA são: a curto prazo, hematoma

óssea e lesão de outros ligamentos do joelho, como o ligamento colateral

médio e, a longo prazo, lesão de cartilagem e meniscos, ocasionando graus

variáveis de artrose pós-traumática1.

SOBRE O TRATAMENTO DA RUPTURA DO LCA DO JOELHO

Os objetivos do tratamento de uma ruptura do LCA isolado são aliviar os

sintomas, restaurar a função e minimizar as complicações. O tratamento inicial

consiste de sustentação de peso protegida, repouso, gelo, compressão,

2

elevação e suporte. Anti-inflamatórios não esteroidais ou analgésicos podem

ajudar a controlar a dor e o edema, mas não alteram a evolução da lesão. O

tratamento deve ser personalizado em função das preferências individuais,

junto com a natureza exata da lesão1.

O tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes em que se verifique falha do

tratamento conservador, naqueles com instabilidade articular e prejuízo de

atividades diárias2. A reconstrução artroscópica do LCA consiste em um dos

procedimentos ortopédicos cirúrgicos mais comum atualmente. Utiliza alguns

tipos de enxertos, como: o tendão patelar, os tendões flexores do joelho

(semitendíneo e grácil) também chamados de isquiotibiais ou semitendinosos

(“hamstring technique”), tendão quadriciptal ou tendão de cadáver2.

Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem

seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória. Não há

dados suficientes para recomendar nenhuma técnica cirúrgica específica1,2.

Além disso, parece não existir nenhuma diferença nos desfechos entre aqueles

que se submetem a uma reconstrução precoce do LCA e aqueles que decidem

protelar a reconstrução do LCA. As cirurgias geralmente são realizadas sob

anestesia geral ou espinhal, com ou sem anestésico intra-articular. O tempo da

cirurgia varia de 1 a 3 horas.

Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem

seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória1,2. Falha em

fazer a fisioterapia resultará em instabilidade persistente e falha do enxerto

devido à atrofia muscular, não recuperação da força do tecido e da

propriocepção e ao alongamento do enxerto.

SOBRE O MATERIAL SOLICITADO

A lista dos materiais solicitados e avaliados nessa nota técnica estão

relacionados na tabela 1.

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Tabela 1 – Listas dos materiais solicitados para a cirurgia

Material solicitado Conteúdo solicitado Finalidade

Parafuso interferência bioabsorvível

1(um) parafuso Fixação do enxerto no ligamento. É absorvido com o passar do tempo e substituído por tecido ósseo do corpo.

Kit cirúrgico Kimberly-­­ Clark Ortho Pack III – Extremidade inferior

1 (uma) cobertura de mesa com área reforçada 112 x 229 cm; 1 (um) avental ULTRA Especialidade Extra Grande com toalha absorvente; 1 (uma) cobertura para mesa Mayo com área reforçada, 58 x 137 cm; 1 (uma) malha tubular Ortopédica Impermeável; 1 (um) campo Split Impermeável, 152 x 178 c; 1 (um) campo cirúrgico para extremidade inferior, 223 x 332 cm; 3 (três) fitas adesivas avulsas

Proteção do médico cirurgião e do campo operatório

Ponteiras Shaver 1 (uma) ponteira para osso e 1 (uma) partes moles

Ferramentas destinadas ao tratamento cirúrgico do menisco e dos ligamentos

Fio guia cirúrgico de reconstrução

2 (dois) fios Têm como finalidade a perfuração óssea e guiar implantes e instrumentos cirúrgicos

Eletrodo Razek Wave 1 (um) eletrodo Utilizado em procedimentos cirúrgicos artroscópicos, permite a ablação, coagulação e corte de tecidos

O principal objeto de discussão no caso é o parafuso de interferência

absorvível, sendo os demais materiais requisitos para sua utilização. Os

parafusos de interferência bioabsorvíveis são constituídos por polímeros de

4

ácido poliglicólico (PGA) ou de ácido poliláctico (PLA). Alguns representam

associação destes dois ácidos, enquanto outros têm um destes ácidos

associados a outros polímeros ou a materiais biocerâmicos como a

hidroxiapatita ou o fosfato tricálcico3. Geralmente, o PGA tem um processo de

absorção mais rápido que o PLA. A absorção destes polímeros pelo organismo

é bastante lenta e variável de indivíduo para indivíduo, podendo durar até cinco

anos3.

Existem diversos modelos de sistemas de fixação de tendão absorvíveis sendo

comercializados em nosso país para fixação tibial e femoral. O material

solicitado no caso, parafuso de interferência, é fabricado com PLA3.

Tratamento convencional: a alternativa mais tradicionalmente utilizada na

reparação de lesões do LCA são os parafusos metálicos, em geral fabricados

com titânio3. As vantagens dos parafusos de interferência metálicos incluem

fixação efetiva e confiável dos enxertos próximos à linha articular, com redução

dos riscos de movimentação do enxerto dentro dos túneis ósseos e do

alargamento destes túneis3. Desvantagens potenciais destes parafusos têm

sido descritas como laceração das suturas, do enxerto e perda do plug ósseo

durante a inserção3. Os procedimentos cirúrgicos necessários ao implante de

parafusos metálicos, no tratamento de lesões do LCA, constam no vigente rol

da ANS.

Revisão sistemática e metanálises, com adequado processo de seleção das

evidências científicas sobre o tema, foram publicadas no nosso meio3 e mais

recentemente nos Estados Unidos4 e na Europa5. Esses trabalhos apontam

que não há diferenças nos desfechos clínicos (funcionalidade, redução de dor,

amplitude do movimento do joelho, duração dos resultados) ou mesmo na

incidência de complicações quando se comparam a fixação com parafusos

metálicos versus parafusos absorvíveis na reconstrução do LCA.

CONCLUSÕES

Com base na petição e relatórios apresentados (anexo I), evidenciam-se

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1) A reconstrução artroscópica do LCA é um procedimento ortopédico

cirúrgico frequentemente necessário à recuperação funcional dos

pacientes.

2) Até o momento, não se comprovou benefício no emprego de parafusos

absorvíveis na fixação de enxertos no tratamento de lesões do LCA,

quando comparados aos parafusos metálicos.

3) Uma vez que há materiais alternativos, com benefícios equivalentes,

cobertos pelo atual rol da ANS, para o tratamento cirúrgico do referido

caso, não se faz imprescindível a liberação de todos os materiais

solicitados.

REFERÊNCIAS

1. Cohen PH. Lesão do ligamento cruzado anterior. BMJ Best Practice.

2015. Disponível em < http://brasil.bestpractice.bmj.com/>. Acesso em:

18/4/15.

2. Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate

ligament injuries with special reference to surgical technique and

rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials

Arthroscopy. 2009;25(6):653-85.

3. Avelar SOS, Bretas CG, Carvalho LMA, et al. Recomendações da

Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do

Sistema Unimed. Parafusos Absorvíveis para Reconstrução de

Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Disponível em <

http://www.unimed.coop.br/pct/servlet/ServletDownload?

id=MjE0NzQ5MTU1Ng==>. Acesso em: 18/4/15.

4. Shen C, Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Bioabsorbable versus metallic

interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a

meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2010

;26(5):705-13.

5. Papalia R, Vasta S, D'Adamio S, Giacalone A, Maffulli N, Denaro V.

Metallic or bioabsorbable interference screw for graft fixation in anterior

cruciate ligament (ACL) reconstruction? Br Med Bull. 2014;109:19-29.

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Anexo I – Relatórios anexos à solicitação

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