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NORMAS DE COOPERAÇÃO TÉCNICA E FINANCEIRA | 49

Anexos

50 | NORMAS DE COOPERAÇÃO TÉCNICA E FINANCEIRA


MINISTÉRIO DA SAÚDE

CADASTRO DO ÓRGÃO OU ENTIDADE E DO DIRIGENTE | Anexo I

I – Identificação do Proponente ou Interveniente

1– CNPJ 2– Denominação, conforme contido no Cartão do CNPJ 3- Exercício

4- Endereço Completo 5- EA 6- Tipo

7– Município 8- Caixa Postal 9- CEP 10- UF

11- DDD 12- Fone 13- FAX 14- E-mail

15- Unidade Gestora 16- Modalidade de Gestão 17- CNAS - Registro/Data

II – Identificação do Dirigente do Proponente ou do Interveniente

18- Nome Completo 19- CPF

20- Cargo ou Função 21- Data da Posse 22- Nº do RG 23- Órgão Expedidor 24- Data

25- Endereço Residencial Completo

26– Município 27- CEP 28- UF

29- Fone Residencial 30- E-mail

31- População do Município segundo último censo do IBGE (www.ibge.gov.br) Quantidade/Ano do Censo

III – Autenticação

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Data Nome do Dirigente Assinatura do Dirigente

ou do Representante Legal ou do Representante Legal

Obs.: Na hipótese de haver interveniente (partícipe ou executor) deverá ser preenchido outro Anexo I.


Anexo I - Descrição Sumária

Campo 3 : ExercícioExercício ano correspondente ao cadastro.

Campos 4, 7 a 10: Endereço Completo; Município; Caixa Postal; CEP e UF.Endereço completo; município; caixa postal, código de endereçamento postal-correspondente ao endereçoda sede do órgão ou entidade e a sigla da Unidade da Federação.

Campo 5: EAEsfera Administrativa à qual pertença o órgão ou entidade, respeitando a seguinte convenção:1-Federal; 2-Estadual; 3-Municipal e 4-Privada sem fins lucrativos.

Campo 6: TipoTipo do órgão ou entidade, respeitando a seguinte convenção: 1- Prefeitura; 2- Secretaria Estadual de Saúde;3- Entidade sem fins lucrativos; 4- Órgão Federal; 5- Organismo Internacional; 6- Consórcio Intermunicipalde Saúde; 7- Outras entidades privadas sem fins lucrativos; 8– Fundo Estadual de Saúde; 9– Fundo Municipalde Saúde.

Campos de 11 a 14: DDD, Fone, Fax e E-mail

Código de Discagem Direta a Distância, do telefone, do fac-símile e do correio eletrônico (via Internet).

Campos 15 e 16: Unidade Gestora e Modalidade de GestãoNúmero da Unidade Gestora e a Modalidade de Gestão Orçamentária e Financeira do proponente.NOTA: Campos preenchidos somente no caso de o órgão ou a entidade ser integrante da AdministraçãoPública Federal.

Campo 17: CNAS - Registro/DataNúmero e data do registro no Conselho Nacional de Assistência Social - CNAS.Nota: Campo preenchido somente no caso de entidade filantrópica.

Campos 18 a 24: Nome do Dirigente da Entidade, CPF, Cargo ou Função, Data da Posse, N.º do RG, ÓrgãoExpedidor e Data.Nome completo do dirigente da Entidade ou do seu representante legal; CPF; cargo ou função; data da posseno cargo; n.º da Carteira de Identidade; data de expedição e o órgão expedidor.

Campos 25 a 30: Endereço Residencial Completo, Fone Residencial, Município, CEP, UFEndereço residencial completo do dirigente, do município, código de endereçamento postal, sigla da Unidadeda Federação onde reside, inclusive o telefone residencial e e-mail.



DECLARAÇÃO DE CUMPRIMENTO DOS CONDICIONANTES LEGAIS | Anexo II

I – Identificação do Proponente:

(nome do dirigente),

(identidade n. °)declara, para fins de celebração

de convênio ou outro instrumento similar no âmbito do Ministério da Saúde, visando à obtenção de recursos, que

(nome do órgão ou entidade proponente)

II – não está inadimplente com:

a) A União (Fazenda Nacional), inclusive no que concerne às contribuições relativas ao PIS/Pasep, de que trata o

Art. 239 da Constituição Federal;

b) A prestação de contas relativas a recursos anteriormente recebidos da Administração Pública Federal, através

de convênios, acordos, ajustes, subvenções sociais, contribuições, auxílios e similares, ressalvado o contido

na Lei n.º 10.522, de 19 de julho de 2002.

III – Estados, Distrito Federal e Municípios:

a) instituiu, regulamentou e arrecadou todos os tributos, previstos nos Arts. 155 (no caso de Estados e Distrito

Federal) ou 156 (no caso de municípios) da Constituição Federal, ressalvado o imposto previsto no Art. 156,

inciso III, com a redação dada pela Emenda Constitucional n.º 3, de 17 de março de 1993, quando

comprovada a ausência do fato gerador;

b) os subprojetos ou subatividades contemplados pelas transferências estão incluídos na Lei Orçamentária da

esfera de governo a que estiver subordinada a unidade beneficiada ou em créditos adicionais abertos, ou em

tramitação no Legislativo local;

c) atende as exigências da Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar n.º 101, de 4 de maio de 2000).

IV - Autenticação

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Anexo II - Instruções para Preenchimento

Campo IIdentificação do Proponente

Campo IIÓrgãos ou entidades integrantes da Administração Pública Federal e sem fins lucrativos deverão observar,para efeito de preenchimento, apenas as quadrículas do item I.

Campo IIITodas as quadrículas do item III deverão ser assinaladas pelos Estados, Distrito Federal e Municípios, bemcomo a quadrícula "b" do item II.



DECLARAÇÃO DE SITUAÇÃO DE TERRENO | Anexo III

1)Identificação do Proponente:

(nome do órgão ou entidade proponente)

Declaramos, sob as penalidades da Lei, para fins de comprovação junto ao Ministério da Saúde, com vistas à

obtenção de financiamento, que:

2) o terreno a ser beneficiado com o financiamento tem endereço e registro conforme se segue:

(Endereço completo do terreno);

Registro no Cartório ,

Livro , Data do Registro | | , Folha nº , Matrícula .

3) não possui documentação comprobatória, com registro em cartório, da propriedade do terreno a ser beneficiado

com o financiamento, situado:

(Endereço completo do terreno);

, encontrando-se na seguinte

situação (DEMONSTRAR A DETENÇÃO DA POSSE):

Terra da União;

Terra do Estado;

Terra do Município;

Terreno de Marinha ;

Assentamento Rural;

Doação;

Imóvel cuja utilização esteja consentida pelo proprietário, com autorização expressa, irretratável e

irrevogável, sob a forma de cessão gratuita de uso;

Município recém emancipado:

a) Data de emancipação: | | ;

b) Providências adotadas para regularização da posse/propriedade:

4) compromete-se a manter a unidade instalada no local indicado, garantindo sua prévia destinação e seu pleno

funcionamento, em benefício da comunidade, segundo os preceitos do Sistema Único de Saúde - SUS.

5) Autenticação

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Anexo III - Instruções para Preenchimento

Este documento deverá ser preenchido pelo órgão ou entidade proponente a fim de comprovar a situação doterreno a ser beneficiado com o objeto do financiamento.Não é admitida, em nenhuma hipótese, a indicação de terreno privado para conclusão, ampliação e/ou con-strução de unidade de saúde, do qual o proponente não disponha de documento de propriedade ou possedefinitiva registrado em Cartório de Registro de Imóveis.A situação do terreno, a ser descrita no espaço correspondente da declaração, deverá esclarecer:a) de quem é a propriedade do terreno (por exemplo: terra da União ou do Estado, como é o caso de terras soba jurisdição da FUNAI, do INCRA, assentamentos rurais, terrenos de Marinha, municípios recém-emancipados);b) qual o vínculo ou acordo do órgão ou entidade proponente com o efetivo proprietário que permite a uti-lização do terreno para conclusão, ampliação ou construção da edificação, permitindo o pleno funciona-mento da unidade.À declaração deverá(ão) ser anexado(s) o(s) documento(s) comprobatório(s) do(s) ato(s) ou fato(s) neladeclarado(s).

Nota: A declaração e os eventuais documentos a ela anexados não garantem, a prior, a aceitação de regularidade do

terreno indicado para a conclusão, ampliação e/ou construção da unidade de saúde, sujeitando-se estes à análise e àapreciação da área jurídica correspondente.



PLANO DE TRABALHO DESCRIÇÃO DO PROJETO | Anexo IV

1 - Nome do Órgão ou Entidade Convenente, conforme contido no Cartão do CNPJ.

2 -CNPJ 3 - Exercício 4 - UF 5 - Condição de Gestão do Estado ou Município

6 - DDD 7 - Fone 8 - Fax 9 - E-mail

10 - Nome do Banco Conveniado 11 - Nº do Banco Conveniado

12 - Agência 13 - Praça de Pagamento 14- UF

15 - Recurso Orçamentário 16 - Emenda N.º 17 - Partícipe 18 - CNPJ do Partícipe

1. Programa 1. Interveniente

2. Emenda 2. Executor

19 - Programa

20 - Descrição do Objeto

21 - Justificativa da Proposição

22 - Objetivos

23 - Metas

24 - Acompanhamento

25 - População do Município (segundo o último Censo do IBGE)

26 - Autenticação

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Anexo IV - Descrição Sumária

Campo 2: CNPJQuando se tratar de entidade privada ou fundacional, o CNPJ deve ser da mantenedora.

Campos 3 e 4: Exercício e UFExercício Ano correspondente à solicitação dos recursos e a sigla da Unidade da Federação onde se localiza asede do Órgão ou Entidade Proponente.

Campo 5: Condição de Gestão do Estado ou MunicípioModalidade de habilitação prevista na NOAS - SUS 01/02.

Campo 10: Nome do Banco ConveniadoObter na descrição do CAMPO 11, a seguir.

Campo 11: Número do Banco ConveniadoPara movimentação dos recursos, desde que esteja conveniado com o MS (Opções: 1. Banco Brasil; 2. CEF; 3.REAL; 4. BANPARÁ, 5.BANESPA; 6. Banco Santander Meridional; 7. ITAÚ; 8. BANRISUL; 9. Nossa Caixa; 10.Banco do Estado do Espírito Santo; 11. BRADESCO).

Campos 12 a 14: Agência, Praça de Pagamento e UFCódigo e nome da Agência, localização da praça e a sigla da Unidade da Federação em que serão realizadosos pagamentos.

Campos 15 e 16: Recurso Orçamentário e Emenda N.ºQuadrícula com o número correspondente à indicação da origem dos recursos:1 - Programa: recursos indicados previamente no projeto de lei orçamentária original do MS;2 - Emenda: recursos originários de emendas aprovadas pelo Congresso Nacional.

Campos 17 e 18: Partícipe e CNPJQuando for o caso.

Campo 19: ProgramaPrograma em que se enquadra o pleito, em consonância com o disposto nas Normas de Cooperação Técnicae Financeira (www.fns.saude.gov.br).

Campo 20: Descrição do ObjetoSucinta descrição do objeto que se pretende alcançar com o financiamento do projeto.

Campo 21: Justificativa da ProposiçãoMotivos que levaram à apresentação do pleito na forma, condições, especificações e detalhamentos nelecontidos, juntamente com dados estatísticos das condições de saúde da população e outros complementares,inclusive, se for o caso, informações pertinentes à execução de obras civis e de engenharia.

Campo 22: ObjetivosDescrever as mudanças esperadas e a situação a ser obtida com o desenvolvimento do Projeto.

Campo 23: MetasQuantificar as atividades a serem desenvolvidas, configurando o resultado final a ser alcançado em determi-nado prazo.

Campo 24: AcompanhamentoEstabelecer medidas que permitam analisar as mudanças e mensurar os resultados da execução do projetonos serviços e na saúde da população.


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Anexo V - Descrição Sumária

Campo 2: AçãoAção a ser beneficiada com os recursos a serem repassados.

Campo 3: Processo Nº.Preenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar o projeto.

Campo 4: MetaNúmero de ordem dos elementos, metas, que compõem o objeto.

Campo 5: Etapa/FaseSeqüência de cada uma das etapas ou fases em que se pode dividir a execução de uma meta.

Campo 6: Especificação(Cronograma de Execução)Elementos característicos da meta, etapa ou fase. Ex: Meta: 1. Construção de Unidade de Saúde; Etapas/Fases: 1.1. Fundações, 1.2. Alvenaria, 1.3. Instalações hidráulicas, sanitárias, elétricas e conclusão.

Campo 7: Indicador FísicoRefere-se à qualificação física do produto de cada meta, etapa ou fase.Unidade de medida: indicar a que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase.Quantidade: indicar aquela prevista para cada unidade de medida.

Campo 8: Previsão de ExecuçãoRefere-se ao período de execução da meta, etapa ou fase.Início: data referente ao início de execução da meta, etapa ou fase.Término: data referente ao término de execução da meta, etapa ou fase.

Campo 9: Natureza da DespesaPreenchido pelo Ministério da Saúde com o código referente ao elemento de despesa correspondente à apli-cação dos recursos orçamentários.

Campo 10: Especificação (Plano de Aplicação)Correlacionada com o respectivo código do elemento de despesa correspondente à aplicação dos recursosorçamentários. Será exigido somente nos pleitos oriundos de Órgãos Federais.

Campos 11 e 12: Concedente/ProponenteValores de despesa corrente (de custeio) e de capital (investimento) do projeto a serem custeados com recur-sos originários do MS (Campo 11) e os que correrão à conta do órgão ou entidade, a título de contrapartida(Campo 12).

Campo 13: Subtotal por Natureza de GastoSomatórios dos valores das despesas correntes e de capital (Campos 11 + 12).


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PPROPONENTE

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CONCEDENTE

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Anexo VI - Descrição Sumária

Campo 2: AçãoAção que será beneficiada com os recursos a serem repassados.

Campo 3: Processo N.ºPreenchido pela Unidade do Ministério da Saúde nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar oprojeto.

Campo 4: AnoExercício em que o órgão ou entidade proponente deverá receber os recursos do Ministério da Saúde paraexecução da(s) meta(s) enumerada(s) no campo 06 do Anexo V.

Campo 5: MetaMesma numeração atribuída a cada meta no campo 4 do Anexo V.

Campo 6: MêsValor da parcela que o órgão ou entidade proponente deverá receber do Ministério da Saúde, em cada mêsdo ano, do total correspondente a cada meta a ser executada.

Campo 7: Total Acumulado de Recursos da ConcedenteSoma dos valores das parcelas mensais que o órgão ou entidade proponente deseja receber do Ministério daSaúde.

Campo 8: AnoExercício em que o órgão ou entidade proponente disponibilizará recursos próprios, a título de contraparti-da, para a execução da(s) meta(s) enumerada(s) no campo 06 do Anexo V.

Campo 9: MetaMesma numeração atribuída a cada meta no campo 4 do Anexo V.

Campo 10: MêsValor da parcela que o órgão ou entidade proponente disponibilizará, como contrapartida, em cada mês doano, do total correspondente a cada meta a ser executada.

Campo 11: Total Acumulado de Recursos do ProponenteSoma das parcelas mensais que o órgão ou entidade proponente disponibilizará como contrapartida.

Campo 12: Total Geral dos RecursosSoma dos valores dos campos 7 e 11.



PLANO DE TRABALHO: INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES | Anexo VII

1- Nome do Órgão ou Entidade Proponente, conforme contido 2- Processo Nº 3- Exercício 4- UF

no Cartão do CNPJ.

5-Ação

6- Características da Obra Proposta

6.1- Definição 6.2 - Área Total (M2), Somente no Caso de Ampliação.

Intervenção Proposta Área (M2) Valor (R$) Anterior à intervenção Posterior à intervenção

Ampliação

Conclusão Parcial/Total 6.3 - Endereço da Obra

Construção Nova

Reforma 6.4 - E-mail 6.5- Fax

Total

6.6 - Unidades Funcionais com Intervenção neste Pleito (exceto para Unidades Básicas)

Administração Cozinha Internação Geral Oficina De Manutenção

Almoxarifado Diálise Internação Neonatologia Outros

Ambulatório Documentação E Informação Internação Queimados Patologia Clínica

Anatomia Patologia Ensino e Pesquisa Internação Terapia Intensiva Quimioterapia

Atendimento Imediato Farmácia Lactario Radioterapia

Banco de Leite Hemoterapia e Hematologia Lavanderia Reabilitação

Central de Material Esterilizado Imagenologia Medicina Nuclear Urbanização

Centro Cirúrgico Infra-Estrutura Predial Métodos Gráficos Zeladoria

Centro Obstétrico

7 - Características Críticas da Infra-Estrutura Predial Possui? Atenderá ao Aumento

da Demanda?

Sim Não Sim Não

7.1 - Sistema de Geração de Energia de Emergência

7.2 - Sistema Central de Ar-condicionado com Respectivos Filtros

7.3 - Sistema de Proteção Contra Incêndio ( Sprinnkler, Mangueiras e Outros)

7.4 - Sistema de Proteção Contra Descargas Atmosféricas (Inclusive Malhas De Aterramento)

7.5 - Sistema Central de Gases Medicinais:

Oxigênio Medicinal

Ar Comprimido

Vácuo Clínico

Óxido Nitroso

7.6 - Reservatório de Água, com Autonomia para dois dias sem abastecimento.

8 - Características de Aumento na Assistência Atual Futuro Atual Futuro

Leitos de Internação Salas de Cirúrgicas

Leitos de Observação Salas de Parto

Leitos de Uti Consultórios

Salas de Exame Salas de Ppp *

Salas de Laboratório * Pré-Parto, Parto e Pós-Parto na mesma sala.

9 - Autenticação

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Anexo VII - Descrição Sumária

Campo 2: Processo N.ºPreenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar o projeto.

Campos 3 e 4: Exercício e UFExercício (ano) correspondente à solicitação dos recursos e a sigla da Unidade da Federação onde se localizaa sede do órgão ou entidade proponente.

Campo 5: AçãoAção a ser beneficiada com os recursos a serem repassados.

Campo 6: Características da Obra Proposta6.1 - Definição: Tipo de intervenção desejada, informando a área e o respectivo valor estimado.6.2 - Área Total (M2), Somente no Caso de Ampliação: Área total do estabelecimento como está antes daintervenção pretendida e como ficará depois que ela se concretize.6.3 a 6.5 - Endereço da Obra: Endereço completo, o endereço eletrônico e o fax do responsável pela obra preten-dida para onde devem ser encaminhados possíveis solicitações de informações ou de solução de pendências.6.6 - Unidades Funcionais: Dentre as opções fornecidas, somente as Unidades funcionais do estabelecimentoque contemplem serviços de obra.

Campo 7: Características Críticas da Infra-Estrutura Predial7.1 a 7.6: "Sim", se o estabelecimento já possui o item de infra-estrutura predial citado instalado e funciona-ndo; caso ainda não possua, indicar Não.Atendimento ao Aumento da Demanda"Sim", se o item de infra-estrutura existente no estabelecimento já estiver dimensionado para atender aoaumento de demanda ocasionado pela intervenção. "Não", se insuficiente para absorver o aumento da de-manda. Caso não exista e não haja previsão de instalação, não será preenchido.

Campo 8: Características de Aumento na AssistênciaNúmero de itens existentes e o que será atingido com a concretização da obra.



PLANO DE TRABALHO: INFORMAÇÕES SOBRE A UNIDADE ASSISTIDA | Anexo VIII

1 - Nome do Órgão ou Entidade Convenente, conforme contido no Cartão do CNPJ. 2- Processo Nº

3-Nome e Endereço da Unidade Assistida 4 - Nº. de Leitos do EAS

Existentes Ativados SUS

3.1 - Número do Registro no CNES

5 - Área de Abrangência

5.1 - Municípios 5.2 - Nº Pessoas Atendidas 5.3 - Nº Leitos do Município

Item Nome Existentes SUS

6 - Identificação dos Especialistas

Tipo de Profissional Quantidade Carga Horária

Semanal Mensal

7- Avaliação da Situação Atual dos Serviços de Saúde

Precária Deficiente Razoável Satisfatória

7.1- Obs.:

8 - Ações/Atividades Previstas

9 - Prioridades nas Instâncias Estadual e Municipal

10- Autenticação

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Anexo VIII - Descrição Sumária

Campo 2: Processo Nº.Preenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar o projeto.

Campo 3.1: Número do Registro no CNESPreenchido pela entidade proponente. O número pode ser obtido diretamente no endereço http://cnes.datasus.gov.br, ícone Consultas/Estabelecimentos.

Campo 4: Número de Leitos do EASNúmero de leitos EXISTENTES, destacando-se os efetivamente ATIVADOS e os que se encontrarem disponibi-lizados para o atendimento do SUS.

Campo 5: Área de Abrangência da UnidadeA área de abrangência é a provável delimitação geográfica a que a Unidade atende, considerando-se:5.1 - Municípios - Número seqüencial de cada município listado, e o respectivo Nome;5.2 - N.º Pessoas AtendidasNúmero de pessoas que poderão ser atendidas pela Unidade;5.3 - N.º de Leitos do MunicípioNúmero de leitos Existentes e Disponíveis para o SUS.

Campo 6: Identificação dos EspecialistasDisponibilidade de profissionais capacitados no(s) estabelecimento(s) já existentes, em treinamento ou comprevisão de contratação para operar o equipamento solicitado. Ex.: médicos especialistas, médicos residentes,profissionais de enfermagem, técnicos em radiologia (equipamentos de radiodiagnóstico), técnicos em radiot-erapia (equipamentos de radioterapia),físicos-médicos (equipamento de radioterapia e gama-câmara).

Campo 7: Avaliação da Situação Atual dos Serviços de SaúdeSituação que mais se aproxima da atual relativa à rede municipal e/ou estadual de saúde.Campo utilizado para observações sucintas adicionais.

Campo 8: Ações/Atividades PrevistasDescrição resumida das ações/atividades que devem ser implementadas/executadas com a aquisição dosequipamentos.

Campo 9: Prioridades nas Instâncias Estadual e MunicipalRelato sucinto da coerência do projeto com as prioridades estabelecidas nas instâncias estadual e municipal,explicitando o papel do EAS no contexto regional, tendo em vista o Plano de Saúde a que se refere.



PLANO DE TRABALHO INFORMAÇÕES PARA AQUISIÇÃO DE EQUIPAMENTOS,MATERIAL PERMANENTE, UNIDADE MÓVEL DE SAÚDE E MATERIAL DE CONSUMOAnexo IX

1 - Nome do Órgão ou Entidade Proponente, conforme o Cartão do CNPJ. 2- Nº do Processo

3 - Nome e Endereço da Unidade Assistida 4 - Ambiente (Especificar):

Existe. Adequado (*).

Não existe. Inadequado (*).

5 - Tipo de Despesa

Despesa Corrente Despesa de Capital

6 - Relação dos Equipamentos e Material Permanente, por Ambiente, Unidade Móvel de Saúde e Material de Consumo.

Item Nome e Especificação do Material Quantidade Valor Unitário Valor Total

7. Subtotal (por Ambiente, se despesa de capital)/Total.

8. Manutenção Preventiva e Corretiva dos Equipamentos a serem adquiridos; pessoal capacitado; área física.

9 - Ambiente Inexistente ou Inadequado - Informar a solução definida para viabilizar a instalação e o

funcionamento do (s) equipamento (s) a ser (em) adquirido (s).

10 - Autenticação

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Anexo IX - Descrição Sumária

Campo 2: Processo N.ºPreenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar o projeto.

Campo 3: Identificação da Unidade AssistidaEstabelecimento beneficiário/destinatário dos equipamentos, material permanente, unidade móvel ou ma-terial de consumo a serem adquiridos.

Campo 4: AmbienteAmbiente em que serão instalados os equipamentos (Ex.: UTI, sala de cirurgia, enfermaria, etc.).(*) Adequado apenas quando atende às especificações técnicas do fabricante e às normas e padrões legais.

Campo 5: Tipo de DespesaSe Despesa Corrente, descrever no CAMPO 6 o Material de Consumo a ser adquirido;Se Despesa de Capital, relacionar conforme orientado no Campo seguinte.

Campo 6: Relação dos Equipamentos e Material Permanente, por Ambiente, Unidade Móvel de Saúde eMaterial de Consumo.Número seqüencial, Nome e Especificação do Material (descrição da configuração básica e dos eventuaisacessórios), além da Quantidade do material e dos acessórios a serem adquiridos, bem como o valor estima-do unitário e total.Nota: A área técnica incumbida da análise poderá exigir a apresentação de planta baixa com indicação dosambientes.

Campo 7: Subtotal/TotalSubtotal (por Ambiente, se despesa de capital) e total.

Campo 8: Manutenção Preventiva e Corretiva dos Equipamentos a Serem AdquiridosDescrição sucinta da solução adotada para manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos a seremadquiridos.

Campo 9Preenchimento obrigatório, com declaração de compromisso do convenente para, inexistindo o ambiente ouse inadequado, informar a solução definida para viabilizar a instalação e o funcionamento do(s)equipamento(s) a ser (em) adquirido(s).



PRESTAÇÃO DE CONTAS: RELATÓRIO DE CUMPRIMENTO DO OBJETO | Anexo X

1 - Nome do Órgão ou Entidade Proponente, conforme 2- Processo de Concessão N.º 3- Exercício

contido no Cartão do CNPJ.

4-Número de inscrição do órgão/entidade no CNPJ 5- Convênio N.º 6- UF

7 - Tipo da Prestação de Contas

7.1 - Parcial - Execução da Parcela Nº. : De | | a | |

7.2 - Final - Execução do Convênio: De | | a | |

8- Relatório Consubstanciado

8.1 - Ações Programadas:

8.2 - Ações Executadas:

8.3 - Benefícios Alcançados:

9 - Autenticação

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Anexo X - Instruções para Preenchimento

Campo 2: Processo de Concessão N.ºA ser preenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar o projeto.

Campo 3: ExercícioIndicar o exercício ano correspondente à solicitação dos recursos.

Campo 5: Convênio N.ºIndicar o N.º original do convênio e/ou termo aditivo, se for o caso.

Campo 6: UFIndicar a Unidade da Federação a que pertença o órgão ou entidade beneficiado.

Campo 7: Tipo da Prestação De Contas(7.1 e 7.2) Indicar se a prestação de contas é parcial ou total e o período de execução das contas apresentadas.

Campo 8: Relatório ConsubstanciadoDescrever:8.1. As Ações Programadas, de acordo com o Plano de Trabalho aprovado.8.2. As Ações Executadas, comparando-se o previsto no Plano de Trabalho aprovado com o efetivamenteexecutado.8.3. Os Benefícios Alcançados, pela comunidade alvo, ressaltando os dados qualitativos e quantitativos acer-ca das conseqüências advindas da aplicação dos recursos.


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Anexo XI - Instruções para Preenchimento

Campo 2: AçãoDescrever a ação a ser beneficiada com os recursos a serem repassados, conforme Capítulo 3 dessa Norma.


Campo 4: Convênio N.º/AnoIndicar o n. ° original do convênio e/ou termo aditivo, se for o caso, e o respectivo ano.

Campo 5: Tipo da Prestação de Contas (5.1 e 5.2)Indicar se a prestação de contas é parcial ou final e o período de execução das contas apresentadas.Execução Física: Refere-se ao indicador físico da qualificação e quantificação conforme o especificado noAnexo V - PLANO DE TRABALHO.

Campo 6: MetaIndicar o número de ordem dos elementos que compõem o objeto, conforme Anexo V - PLANO DE TRABALHO.

Campo 7: Etapa/FaseIndicar cada uma das ações em que se pode dividir a execução de uma meta, conforme Anexo V - PLANO DETRABALHO.

Campo 8: DescriçãoRelacionar os elementos característicos da meta, etapa ou fase, conforme Anexo V - PLANO DE TRABALHO.

Campo 9: Unidade de MedidaRefere-se à unidade de medida que melhor caracteriza o produto de cada meta, etapa ou fase, conformeAnexo V - PLANO DE TRABALHO.

Campo 10: Quantidade Executada no Período:Programado - Indicar a quantidade programada no período.Executado - Indicar a quantidade executada no período.

Campo 11: Quantidade Executada até o Período: (Acumulado)Programado - Indicar a quantidade programada até o período.Executado - Indicar a quantidade executada até o períodoExecução Financeira

Campo 12: ReceitaIndicar os valores destinados ao projeto, segundo sua origem, campos Concedente e Executor (neste camposerá inserido o valor da contrapartida, somado ao valor da contrapartida extra, se houver), apontando, ain-da, no campo Outra, os rendimentos de aplicações financeiras.

Campo 13: DespesaIndicar a Natureza de cada Despesa, os valores das despesas realizadas, conforme o total constante da Relaçãode Pagamentos, discriminando por órgão, nos campos Concedente e Executor (neste campo será inserido ovalor da contrapartida, somado ao valor da contrapartida extra, se houver), apontando, ainda, no campoOutra, as despesas financeiras.

Campo 14: SaldoIndicar o valor dos saldos recolhido, a recolher ou a utilizar, apurados pela diferença entre a receita e a despesa.


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Anexo XII - Instruções para Preenchimento


Campo 3: Convênio N.º/AnoIndicar o n. ° original do convênio e/ou termo aditivo, se for o caso, e o respectivo ano.

Campo 4: Tipo da Prestação de Contas (4.1 ou 4.2)Indicar se a prestação de contas é parcial ou final e o período de execução das contas apresentadas.

Campo 5: ReceitaIndicar a fonte de receita conforme os códigos a seguir:1 - Concedente2 - Executor3 - Outras (inclusive de aplicações no mercado financeiro).

Campo 6: N.ºNumerar seqüencialmente os pagamentos.

Campo 7: Nome do FavorecidoIndicar o nome do credor constante no documento comprobatório da despesa.

Campo 9: LicitaçãoIndicar a modalidade de licitação utilizada:CC = Concorrência;TP = Tomada de Preços;CO = Convite;LE = Leilão;IN = Inexigível;DP = Dispensada;NA = Não aplicada.

Campo 10: Documento (10.1, 10.2 e 10.3).Indicar tipo, número e data do documento que comprova a despesa com a aquisição do(s) bem(ns) e/ou acontratação do(s) serviço(s), utilizando a seguinte codificação:RB para Recibo;FT para Fatura;NF para Nota Fiscal.

Campo 11: Pagamento (11.1 e 11.2)Caracterizar o pagamento realizado, correlacionando cheque/ordem bancária com a respectiva data.

Campo 12: Natureza da DespesaPreencher com o código referente ao elemento de despesa correspondente à aplicação dos recursos orça-mentários.

Campo 13: ValorIndicar o valor de cada despesa realizada.

Campo 14 e 15: Total e Total AcumuladoIndicar o valor total das despesas realizadas e listadas em cada folha (utilizando quantas folhas foremnecessárias), além de, a cada folha, preencher o Total Acumulado.



PRESTAÇÃO DE CONTAS: RELAÇÃO DE BENS ADQUIRIDOS, PRODUZIDOS OUCONSTRUÍDOS | Anexo XIII

1 - Nome do Órgão ou Entidade Convenente, conforme contido 2- Processo de Concessão N.° 3- Convênio N.º/Ano

no Cartão do CNPJ.




5 - Documento 6 - Especificação dos Bens 7 - Qtde. 8 - Valor em R$ 1.00

Tipo N.º Data 8.1 - Unitário 8.2 - Total

9 - Total

10 - Total Acumulado (a ser preenchido quando o órgão ou entidade convenente utilizar mais

de uma folha do formulário)

11- Autenticação

| |




Anexo XIII - Instruções de Preenchimento

Campo 2: Processo de Concessão N.ºA ser preenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar a proposta.

Campo 3: Convênio N.ºIndicar o n.° original do convênio e/ou termo aditivo, se for o caso.

Campo 4: Tipo da Prestação De Contas (4.1 e 4.2)Indicar se a prestação de contas é parcial ou final e o período de execução das contas apresentadas.

Campo 5: DocumentoIndicar o tipo (recibo, fatura, nota fiscal), o número e a data do documento que comprova a despesa com aaquisição do(s) bem(ns) e ou a contratação do(s) serviço(s), utilizando a seguinte codificação:RB para Recibo;FT para Fatura;NF para Nota Fiscal.Soma dos valores lançados no campo 8.2.

Campo 6: Especificação dos BensIndicar os bens adquiridos, produzidos ou construídos (apenas aqueles que, pela sua natureza, aumentam opatrimônio).

Campo 7: QtdeIndicar a quantidade de cada bem relacionado.

Campo 8: Valor em R$ 1,00Indicar o valor unitário (8.1) e o valor total (8.2) de cada bem relacionado, obtido mediante a multiplicaçãoda quantidade (Campo 7) pelo valor unitário (8.1).

Campo 9: Total



PRESTAÇÃO DE CONTAS CONCILIAÇÃO BANCÁRIA | Anexo XIV

1 - Nome do Órgão ou Entidade Convenente, conforme contido 2- Processo de Concessão N.° 3- Convênio N.º/Ano

no Cartão do CNPJ.




5 - Fonte de Recursos 6 - Agente Financeiro 7 - Agência 8 - Conta Bancária

9 - Item 10 - Histórico 11 - Valor R$

1 Saldo bancário em | | , conforme extrato anexo.

2 Menos: valores de ordens bancárias, de saques, de pagamentos e/ou cheques

emitidos no período e não Debitados, conforme discriminação nominal no quadro 12.

3 Outros lançamentos contabilizados e não constantes dos Extratos Bancários:

• Débito (-)

• Crédito (+)

4 Lançamentos constantes dos Extratos Bancários e não contabilizados

• Débito (-)

• Crédito (+)

5 Saldo do Demonstrativo da Execução Financeira em | | .

12 - Documentos Emitidos e Não Compensados no Período

12.1 - Documento 12.2 - N.º 12.3 - Data 12.4 - Favorecido 12.5 - Valor Em R$

Obs.: O valor resultante da Conta Conciliada deve coincidir com o saldo constante do Campo 14, do "Relatório de

Execução Físico-Financeira" - Anexo XI.

13- Autenticação

| |




Anexo XIV - Instruções para Preenchimento

Campo 2: Processo de Concessão N.ºA ser preenchido pela Unidade do MS nos Estados ou na Sede/DF, a quem caberá protocolizar a proposta.

Campo 3: Convênio N.ºIndicar o n.º original do convênio e/ou termo aditivo, se for o caso.

Campo 4 (4.1 e 4.2): Tipo da Prestação de Contas (4.1 e 4.2)Indicar se a prestação de contas é parcial ou final e o período de execução das contas apresentadas.

Campo 5: Fonte de RecursosPreencher com o número-código da fonte que provê os recursos utilizados.

Campos 6, 7 e 8: Agente Financeiro, Agência e Conta BancáriaPreencher com o nome do agente financeiro (Banco), o número da agência e da conta bancária em queforam movimentados os recursos.

Campos 9, 10 e 11: Item, Histórico e ValorIndicar o item seqüencial dos registros da movimentação financeira, o histórico (preencher as lacunas) evalor de cada item.

Campo 12 (12.1, 12.2, 12.3, 12.4, 12.5): Documentos Emitidos e Não Compensados no PeríodoDiscriminar os documentos emitidos e não compensados no período de execução dos recursos transferidos,indicando a espécie (recibo, nota fiscal ou fatura), o número, a data, o nome do favorecido e o valor de cadadocumento pendente de compensação.


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