La Educación en Salud, Automanejo y el Modelo de Cuidado de Patient Centered Medical Home (PCMH)

Presentado por: Sandra Serrano, RN,MPH Clinical Affairs Program Manager ASPPR

Patient Centered Medical Home

¤  Patient-Centered Medical Home es un modelo de cuidado de salud integrado, basado en las necesidades de salud del paciente; dirigido a fortalecer la relación médico-paciente, sustituyendo los episodios de cuidado esporádicos por un cuidado coordinado, de calidad y accesible.

¤  Este modelo promueve una mejor calidad en el cuidado médico, que el paciente se involucre en su cuidado, para que los resultados de salud mejoren y se reduzca el exceso de los costos de los servicios de salud.

¤  Presentado por HRSA y el BPHC en el 2010 como el Modelo a seguir en los Centros de Salud Primaria- Grantees.

¤  Ref: PAL 2011-01 (November 12,2010).

Patient Centered Medical Home

1.  Medico primario -personal

2.  Médico – líder del equipo

3.  Orientado al paciente como un todo

4.  Cuidado de salud coordinado e integrado

5.  Calidad y seguridad

6.  Mejora el acceso

7. Modelo de pago/ diferente

Patient Centered Medical Home

¤  PCMH 1: Enhance Access and Continuity

¤  PCMH 2: Identify and Manage Patient Populations

¤  PCMH 3: Plan and Manage Care

¤  PCMH 4: Provide Self - Care Support and Community Resources

¤  PCMH 5: Track and Coordinate Care

¤  PCMH 6: Measure and Improve Performance

Patient Centered Medical Home

Seis Estándares

27 Elementos

6 Elementos MUST PASS

149 Factores

Mediante el cumplimiento de éstos las organizaciones logran la acreditación y el reconocimiento , en tres categorías de niveles (I ,II y III)

Sistema puntos acumulativos en cada estándar.

Patient Centered Medical Home

Educación en Salud

¤  La educación en salud es la disciplina que estudia los procesos, métodos y estrategias de promoción y educación para la salud que contribuyen a que las personas y las comunidades mantengan, fortalezcan o adopten conductas de salud apropiadas, modifiquen estilos de vida inadecuados, usen mejor los servicios de salud disponibles en su comunidad y puedan resolver los problemas de salud que les afectan. El(la) educador(a) en salud dirige, supervisa y desarrolla programas de promoción de la salud y educación para la salud a través de agencias y grupos organizados. A tales fines, hace el estimado de las necesidades educativas de la clientela, coordina y dirige la planificación de los programas de educación, monitoriza su implantación y evalúa los mismos. Tiene la responsabilidad de asesorar y adiestrar en métodos y técnicas de enseñanza al personal que tiene función de educación.

Universidad de Puerto Rico- Recinto de Ciencias Médicas

Promoción de la Salud

¤  “La promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y para que la mejoren. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él . . . Una buena salud es la principal fuente de desarrollo personal, económico y social, y una dimensión importante de la calidad de vida. Todos los factores políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, comportamentales y biológicos pueden favorecer la salud o serle perjudiciales”.

Carta de Ottawa, 21 de noviembre de 1986.  

PCMH 4: Provide Self-Care Support and Community Resources (NCQA)

¤  La practica ( el Centro) actúa para mejorar la habilidad de los pacientes para manejar su salud a través de un plan de auto-cuidado, proveyendo herramientas educativas, coordinando recursos de la comunidad y la gestión de apoyo de los proveedores de cuidado médico.

NCQA (National Commitee of Quality Assurance)

PCMH 4: Provide Self-Care Support and Community Resources (NCQA)

¤  Elemento A: Proceso de apoyo de auto-manejo (auto-cuidado) MUST PASS

La practica (el centro) lleva a cabo actividades de apoyo al paciente/familia de auto-manejo.

1.  Provee recursos educativos o refiere al 50 % de los pacientes/familias a recursos educativos para asistirles en el auto-manejo.

2.  Uso del EHR para identificar pacientes que necesiten recursos de educación específicos, para mas del 10% de los pacientes.

3.  Desarrolla y documenta planes y objetivos de auto-manejo en colaboración con el paciente /familia en un 50% de los pacientes.

4.  Documenta las habilidades de auto-manejo en el 50 % de los pacientes/familias.

5.  Provee herramientas de auto-manejo para registrar resultados en el 50 % de los paciente/familias.

6.  Provee consejería sobre la adopción de conductas saludables al 50 % de los paciente/familias.

PCMH 4: Provide Self-Care Support and Community Resources (NCQA)

¤  Elemento B: Provee referidos a recursos de la Comunidad

La practica (el Centro) apoya al paciente/familia en la necesidad de acceso a recursos de la comunidad:

1. Mantiene un listado actualizado de los recursos y servicios de la comunidad , mas importantes y pertinentes a su población de pacientes.

2. Da seguimiento a los referidos que se hacen a los pacientes/familias.

3. Hace arreglos provee tratamiento para salud mental y desórdenes de abuso de sustancias.

4. Ofrece oportunidades e educación en salud ( clases grupales y grupos de apoyo)

Auto-manejo (self-care, self-management)

¤  “práctica de actividades que los individuos realizan a favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar” [Dorothea Orem’s Theory]

¤  “technology used by a patient or informal caregiver to manage health problems outside formal institutions” [California Health Care Foundation: Patient Self-Management Tools Overview, 2005]

Auto-manejo (self-care, self-management)

¤  Las personas deben ser autosuficientes y responsables de su cuidado y del cuidado de otros que necesitan cuidado en su familia.

¤  Cuidarse uno mismo/ Cuidar de otros

¤  Las personas son individuos diferentes.

¤  El cumplimiento exitoso de los requisitos universales del auto cuidado y su desarrollo son un componente importante en el cuidado primario y preventivo de las enfermedades y la salud.

Auto-manejo (self-care, self-management) ¤  El conocimiento que tienen las personas sobre los problemas

potenciales de salud, y es necesario para promover conductas de auto-cuidado.

¤  El auto-cuidado y el cuidado a otros son conductas aprendidas dentro de un marco contextual socio-cultural.

¤  La disciplina de Enfermería es una forma de acción- interacción entre dos o mas personas

¤  Todas las disciplinas del área de la salud incluyen un elemento educativo; mas fortalecido y formal en unos y otros no.

¤  Mediante la educación en salud el paciente desarrolla la capacidad de auto-cuidado.

Requisitos Universales del Auto-Cuidado

¤  Acciones de auto-cuidado comunes a todos los seres humanos, asociadas con los procesos de y el mantenimiento de la integridad de la estructura humana y su funcionamiento.

¤  Comunes a todos §  Ejemplos: ingesta suficiente de agua, aire y alimento, balance

entre la actividad física y el descanso, balance de la interacción social, prevención de peligros que amenacen la vida y el bienestar, promoción del funcionamiento humano.

Requisitos de auto-cuidado para el desarrollo

¤  Asociados a los procesos de vida y maduración e impiden las condiciones perjudiciales para la maduración o mitigan sus efectos.

§  Ejemplos: embarazo, lactancia, menopausia, envejecimiento, muerte , entre otros.

Requisitos de auto-cuidado en la desviación de la salud

¤  Enfermedades bajo diagnostico y tratamiento medico

¤  Dependencia total o parcial ocasionada por estados de salud

¤  Condiciones que limitan la movilidad física

¤  Medidas terapéuticas ordenadas por el medico

Todas requerirán que el individuo tenga la habilidad de ejercer auto-cuidado

Modelo de

Cuidado de PCMH

Educación en Salud

Paciente /Familia

Destrezas de Auto-Cuidado

A través de la Educación en Salud , los individuos desarrollan destrezas que les permiten mantenerse saludables y/o mantener en control las enfermedades crónicas; con la ayuda de los profesionales de la salud del equipo de cuidado bajo el Modelo de Cuidado de PCMH .

Educación en Salud, Auto-Manejo y PCMH

La educación ofrecida al paciente/familia tiene que estar documentada en el expediente clínico del paciente ; para asegurar la validación de nuestros esfuerzos.