Neuropatia autonômica

cardiovascular-

do diagnóstico ao tratamento

Lucianne Tannus

UERJ

II GEMD 2013

25/05/13

Declaração de conflito de

interesses

• Declaro não possuir conflitos de interesses financeiros

ou pessoais para esta apresentação.

(Resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de

Medicina, ANVISA no 102/2000)

Introdução • Neuropatia autonômica cardiovascular (NAC)

• Subdiagnosticada

• Grande impacto em qualidade de vida e mortalidade

• Prevalência de NAC

• Varia entre 7,7-90% (25% DM1 / 34% DM2)

• Variação das taxas de prevalência:

• Amostra de pacientes diferentes ( DM1 / DM2 / idade / duração do DM)

• Critérios utilizados para definição diagnóstica de NAC

• Coexistência de neuropatia diabética (60%) e associação com nefropatia

diabética

• Apresentação clínica:

• Maioria assintomática

• Sintomas relacionados à gravidade da doença

• Menos de 1%: Hipotensão ortostática sintomática

Diabetes Spectrum,1998; 11(4): 224-227 Diabetes Care 2003;26:1553-79

Introdução

Diabetes Care 2003;26:1553-79

• Fatores de risco NAC:

• Controle glicêmico

• Duração do DM

• Idade

• Presença de neuropatia periférica, nefropatia e retinopatia

• HAS

• Obesidade

• Tabagismo

• Dislipidemia

2,2

8,5

28

4,9

19,6

65

0

10

20

30

40

50

60

70

Baseline 5 anos 10 anos

Controle

DM2

%

p = 0,224

p < 0,001

p = 0,017

Diabetes,1996; 45 (3): 308-15

Patogenia da neuropatia diabética

Fisiopatologia da NAC

Via dos Polióis

Frutose Sorbitol

EROs

Hiperglicemia

Sorbitol

desidrogenase

NAD+ NADH

Aldose

Redutase

NADPH NADP+

GSSG

Oxidado GSH

Reduzido

Glutation redutase

Adaptado de Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

Aldeídos

tóxicos

Alcoois

inativos

Glicose

Integrinas

Célula Endotelial

Fatores de

crescimento e

citocinas

Receptores de

PFGA

Glicose Receptores de

PFGA

Macrófago/

Célula mesangial

PFGA

Glicação de Proteína intracelular

Precursores de PFGA

Transdutores intracelulares

Fatores de Transcrição

Transcrição

Proteínas

EROs

Adaptado de Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

Fisiopatologia da NAC

PFGA

Fisiopatologia da NAC

PKC

Hiperglicemia crônica

eNOS / ET-1

Alterações do

fluxo sanguíneo

VEGF NF- ƙB NAD(P)H

oxidases PAI-1

Alterações da

permeabilidade

vascular/

angiogênese

Oclusão

capilar

TGF β

Colágeno

Fibronectina Fibrinólise

Oclusão

vascular

Expressão de

genes pró-

inflamatórios

EROs

Efeitos

múltiplos

DAG

PKC ( β e isoformas)

Adaptado de Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

Fisiopatologia da NAC

Via da Hexosamina

Adaptado de Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

Fisiopatologia da NAC

PARP

Adaptado de Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

Síntese de óxido

nítrico

Fisiopatologia da NAC- Hipótese unificada

Regeneração do

Glutation reduzido

Alteração na

expressão

gênica

e na função de

proteínas

Transcrição

de TGF-α, TGF-β e

PAI-1

TGF-β

PG

VEGF

FNA

PAI-1

Na+K+ ATPase

NOS

• Alteração na função de proteínas

• Redução nos níveis de NO

• Adesão de leucócitos ao endotélio

PARP

O2

Adrenal

Glicocorticóide

Ligantes

endógenos e

exógenos ativam

a resposta imune

Macrófago Receptor de Ach

Gânglio celíaco

Nervo esplênico

Nervo vago

Eixo HHA

Citoquinas

Células

glômicas em

paragânglios

Centro de

integração

SNS

+

Journal of Diabetes Investigation 2013; 4: 4-18

-

Motoras Sensitivas Autonômicas

Mielínica Mielínica Finamente

Mielinizada

Amielínica Finamente

Mielinizada

Amielínica

A A/ A C A C

CONTROLE

MUSCULAR

TATO,

VIBRAÇÃO

PROPRIOCEPÇÃO

PERCEPÇÃO

DO FRIO E DOR

PERCEPÇÃO

DO CALOR

E DOR QUÍMICA

FC, PA, SUDORESE, FUNÇÕES

DOS SISTEMAS GI E GU

Fibras nervosas

Journal of Diabetes and Its complications, 2009 In Press

Alteração de fibras A e C: mais precoces

Sistema nervoso

autonômico cardiovascular

Sistema nervoso autonômico cardiovascular

Sistema

nervoso

parassimpático

(nervo vago)

Norepinefrina

Abertura canal Na+/Ca++

Despolarização

FC e força contração

Velocidade de remoção lenta

Sistema

nervoso

simpático

Acetil colina

Abertura canal K+

Hiperpolarização

Bradicardia

Velocidade de remoção rápida

Microcirculação

(resistência

periférica total)

Imbalanço simpatovagal Redução parassimpática com

aumento do tônus simpático

Redução do tônus simpático e

parassimpático

Diagnóstico de

DM1 ou DM2

NAC subclínica NAC clínica

VFC

Imbalanço simpatovagal

Taquicardia de

repouso

Intolerância ao

exercício

Hipotensão

ortostática

Cardiomiopatia autonômica

Diabetes/Metabolism Reviews, 1994; 10:339-383 SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona

NAC e nefropatia

• Alteração parassimpática (↓ Razão E:I):

• Fator de risco independente para microalbuminúria

• NAC: fator permissivo para desenvolvimento de microalbuminúria constante/persistente

Nefropatia (microalbuminúria) e

macroangiopatia

Ausência de descenso noturno PA

Queda pressão glomerular diurna

(alterações posturais)

NAC

N Engl J Med, 2002;347:797-805 Diabetic Medicine, 2003;21:852-58

Manifestações clínicas da NAC

Neuropatia autonômica

cardiovascular

Taquicardia de repouso

Hipotensão ortostática

Síncope

Intolerância ao exercício físico

Instabilidade peroperatória

Disfunção sistólica e diastólica

VE

Ausência de descenso

noturno PA

Maior risco de nefropatia, IRC, AVE

Isquemia e IAM assintomáticos

Hipoglicemia assintomática

Morte súbita

Aumento QT

Isquemia miocárdica silenciosa

Diabetes Care 2003; 26: 1553-79

Risco de isquemia miocárdica silenciosa 1,96 (1,53-2,51) p < 0,001

Meta análise 12 estudos N = 1468 pacientes

110 108

399

1069

0

200

400

600

800

1000

1200

NAC + NAC -

Presente

Ausente

28% 10%

Diabetes Care, 2001;24:339-343

• Follow up 3-7 anos:

• 10,3% evento cardiovascular maior

• Isquemia miocárdica silenciosa

• 24% pacientes com isquemia miocárdica silenciosa = evento CV

• 10% pacientes sem isquemia miocárdica silenciosa = evento CV

• NAC OR 4,16 (95% IC 1,01-17,19); p=0,03

• 24,2% pacientes com diagnóstico de NAC = evento CV

• 7,1% pacientes sem diagnóstico de NAC = evento CV

NAC E MORTALIDADE

Adaptado de Dan Ziegler Diabetes/Metabolism Reviews, 1994; 10:339-383

NAC E MORTALIDADE

Diabetes Care 2003; 26: 1895-1901

,5-16 anos

RR 3.45

95% IC 2.66-4.47

RR 1.20

95% IC 1.02-1.41

Total: RR 2.14

95% IC 1.83-2.51

15 estudos

Follow up: 0,5-16 anos

NAC - DIAGNÓSTICO

Diabetes Care 2011: 34: S11-S61 / Diabetes Care 2010;332285-2293

Rastreamento:

Ao diagnóstico de pacientes com DM2

Após 5 anos do diagnóstico de DM1

< 5 anos se fase inicial da puberdade

Sinais e sintomas autonômicos

Descontrole glicêmico

Presença de outros fatores de risco cardiovascular

Complicações micro ou macrovasculares

Diabetes Care 2011: 34: S11-S61 / Diabetes Care 2010;332285-2293

Sinais e sintomas

1. Ao levantar-se: tonturas, distúrbios visuais, pré-síncope

2. Taquicardia de repouso (FC: 90-100 bpm)

3. Com exercícios: dispnéia, náuseas, sudorese, dor

4. Disfagia, náuseas, saciedade precoce, anorexia

5. Diarréia, incontinência fecal, constipação, vômito pós-alimentar

6. Disfunção sexual: erétil, lubrificação vaginal

7. Incontinência, polaciúria, urgência, retenção, infecção urinária de repetição

8. Anidrose, hiperidrose, intolerância ao calor, sudorese gustatória

NAC - DIAGNÓSTICO

Como investigar

neuropatia autonômica

cardiovascular?

• Testes diagnósticos

1. Variabilidade da frequência cardíaca (VFC):

• Domínio de tempo

• Domínio de frequência ( FMB, FB e FA)

2. Testes reflexos cardiovasculares

• Razão expiração/inspiração

• Razão de valsalva

• Razão máximo/mínimo (razão 30:15)

• Alterações de pressão arterial após ortostatismo

Diabetes Care 2003,26:1553-1579

NAC - DIAGNÓSTICO

Parâmetro Descrição Estímulo Correlação com

análise espectral

RRNN Média dos intervalos RR normais

Variabilidade

global

(atividade do

SNS e SNPS)

TP

SDNN Desvio-padrão da média de todos

os intervalos RR normais TP

RMSSD* Desvio-padrão das diferenças entre

intervalos RR normais adjacentes Vagal

(atividade do

SNPS)

FA

pNN50* Percentual de intervalos RR

adjacentes com diferença de

duração superior a 50 ms

FA

*Índices baseados na comparação entre a duração de 2 ciclos adjacentes.

NAC- DIAGNÓSTICO

VFC no domínio de tempo

•EIXO Y

•Magnitude da VFC

• Oscilações em

diferentes frequências

FMB:

0,01 a 0,04 Hz:

Térmica

Vasomotora

(SNS )

FB:

0,04 a 0,15 Hz:

Barorreceptor

(Modulação vagal com controle simpático)

FA:

0,15 a 0,5 Hz:

Arritmia

sinusal

SNPS

NAC – DIAGNÓSTICO

VFC no domínio de frequência

Frequência, Hz

0,40,350,30,250,20,150,10,05

Am

plit

ude, m

s^2

/Hz *

1000

40

38

36

34

32

30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Frequência, Hz

0,40,350,30,250,20,150,10,05

Am

plit

ude, m

s^2

/Hz *

1000

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Análise espectral

Controle Diabético + NAC

NAC - DIAGNÓSTICO

Teste da respiração profunda (razão E:I):

O ECG foi realizado durante uma inspiração e

expiração profundas com duração mínima de 5

segundos (cada)

Componente parassimpático do sistema nervoso

autônomo (SNA) cardiovascular (aferência vagal)

Razão E:I= Intervalo RR mais longo (expiração)

Intervalo RR mais curto (inspiração)

*Recomendados pela ADA e ANA ao diagnóstico em DM2 e após 5 anos de diagnóstico em DM1

Especificidade 91% e sensibilidade 93% ( ortostatismo e respiração profunda) e 98% (valsalva)

NAC - DIAGNÓSTICO

Teste de Valsalva :

• Esforço respiratório: manter uma pressão de 40 mmHg por 15 segundos (14º segundo: taquicardia máxima fisiológica)

• Após esse esforço, é realizado um eletrocardiograma (ECG) durante 30 a 45 segundos (bradicardia máxima fisiológica)

• Componente simpático com modulação vagal: mais sensível

Razão de Valsalva= Intervalo RR mais longo

Intervalo RR mais curto

NAC - DIAGNÓSTICO

Teste ortostático ( Razão 30:15 ) :

Após se levantar (ortostatismo), avalia-se a relação entre os intervalos RR correspondentes à taquicardia máxima em torno do 15º batimento e à bradicardia máxima em torno do 30º batimento.

Componente parassimpático do sistema nervoso autônomo cardiovascular (aferência vagal)

Razão 30:15 = Intervalo RR mais longo (20-40 segundo)

Intervalo RR mais curto (5-25 segundo)

NAC - DIAGNÓSTICO

Teste da hipotensão ortostática (HO) :

Foi verificada a PA nos tempos basal, 1 e 3 minutos após

mudança de decúbito dorsal para o ortostatismo

Componente simpático do SNA

Teste da HO alterado: queda ≥ 20 mmHg na PAS

*Recomendados pela ADA e ANA ao diagnóstico em DM2 e após 5 anos de diagnóstico em DM1

Especificidade 91% e sensibilidade 93% ( ortostatismo e respiração profunda) e 98% (valsalva)

NAC - DIAGNÓSTICO

Tempo

0:100:090:080:070:060:050:040:030:020:010:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Tempo

0:100:090:080:070:060:050:040:030:020:010:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Controle Diabético + NAC

Tempo

1:051:000:550:500:450:400:350:300:250:200:150:100:050:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Tempo

1:051:000:550:500:450:400:350:300:250:200:150:100:050:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Tempo

2:502:402:302:202:102:001:501:401:301:201:101:000:500:400:300:200:100:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Tempo

2:502:402:302:202:102:001:501:401:301:201:101:000:500:400:300:200:100:00

R-R

, s

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

NAC - DIAGNÓSTICO

Testes reflexos cardiovasculares (teste da respiração profunda, testes de Valsalva, teste do ortostatismo e teste da hipotensão ortostática):

NAC incipiente: 1 teste alterado

NAC definida: 2 testes alterados

Testes reflexos cardiovasculares + análise da VFC (FMB, FB e FA)

NAC incipiente: 2 testes alterados

NAC definida: 3 testes alterados

NAC grave: hipotensão postural

NAC - DIAGNÓSTICO

63,4

21,1

15,5

36,6

52,1

12,7

35,2

47,9

60,6

11,3

28,2

39,4

0

10

20

30

40

50

60

70

Normal NAC incipiente NAC definida Total

Frequência de NAC entre 71 pacientes com DM1

Teste reflexo cardiovascular Análise espectral Teste reflexo cardiovascular + análise espectral

%

Como tratar a neuropatia

autonômica

cardiovascular?

NAC - TRATAMENTO

DIABETES ALTERAÇÃO DO

METABOL DOS AGL DISLIPIDEMIA

Transição livre de metais

iônicos

Auto oxidação

Formação de PFGA

Scavengers endógenos

EROs

DAG/ PKC

Ag II

ET-1

NO

PGI2

EDHF

Disfunção vascular Isquemia/ reperfusão

Fluxo sanguíneo neural

Hipóxia endoneural

ONOO

Inibidor

PKC

VIA DOS

POLIÓIS

Inibidor da

aldose redutase

Antioxidantes

Shunting A-V

NEUROPATIA

Inibidor

AGE

Aminoguanidina

IECA

BRA

BBLOQ

HIPERGLICEMIA 1

• Controle glicêmico intensivo e precoce

• Retardar o aparecimento de NAC e reversão de algumas alterações

STENO 2

• Tratamento intensivo multifatorial em DM2

• Redução de 68% no risco de progressão de NAC

DCCT

Tratamento intensivo x convencional

Redução de 53% na prevalência de NAC

DCCT /EDIC 13-14 anos

Tratamento intensivo x convencional em DM1

Redução de 31% na prevalência de NAC (OR 0,69- 0,51-0,93)

ADDICTION 6 anos

Tratamento intensivo X convencional em DM2 recém diagnosticados

NAC incipiente ( 15.5 vs 15.1%) e NAC definida ( 7.1 vs 7.3%)

The Lancet,1999; 353:617-22 / Diabetologia, 1998;41:416-23 / Diabetes Care 2010; 33: 434-441/ Circulation. 2009;119:2886-2893)

NAC – TRATAMENTO 1

• Atividade física

• DPP: melhora da NAC

foi maior com modificação

do estilo de vida vs

metformina ou placebo

• Avaliação de isquemia miocárdica silenciosa

• Aumento do tempo de percepção de dor anginosa permite manutenção do

exercício a despeito do aumento da isquemia

• Não utilizar FC máxima para prescrição de atividade física

• Evitar exercícios em dias muito quentes ou frios: alteração da

termorregulação

• Metformina

• Ácidos graxos livres: piora do balanço simpato vagal (razão FB/FA)

• Melhora do balanço simpato vagal associado com redução dos níveis de AGL

Am J Hypertens 2004; 17: 223-227 / Diabetes Care 2006; 29: 914-919 / Diabetes Care 2003; 26: 986 -990

NAC - TRATAMENTO 1

NAC - TRATAMENTO

DIABETES ALTERAÇÃO DO

METABOL DOS AGL DISLIPIDEMIA

Transição livre de metais

iônicos

Auto oxidação

Formação de PFGA

Scavengers endógenos

EROs

DAG/ PKC

Ag II

ET-1

NO

PGI2

EDHF

Disfunção vascular Isquemia/ reperfusão

Fluxo sanguíneo neural

Hipóxia endoneural

ONOO

Inibidor

PKC

VIA DOS

POLIÓIS

Inibidor da

aldose redutase

Antioxidantes

Shunting A-V

NEUROPATIA

Inibidor

AGE

Aminoguanidina

IECA

BRA

BBLOQ

HIPERGLICEMIA 1

2

Diabetes Care 2006;29: 1538-1544 / Arq Bras Endocrinol Metabol 2007;51/2: 232-243

• Inibidores de aldose redutase

• Redução do fluxo de glicose pela via dos polióis

• Alrestatin, sorbinil e tolrestat

• Hepatotoxicidade, anafilaxia, linfadenopatia, febre e pancitopenia

• Epalrestat

• 3 anos de tratamento com 150 mg/dia com melhora dos parâmetros

utilizados para avaliação de variabilidade de frequência cardíaca (p NS)

• Fidarestat and ranirestat: sem efeitos adversos /neuropatia periférica

NAC - TRATAMENTO 2

NAC - TRATAMENTO

DIABETES ALTERAÇÃO DO

METABOL DOS AGL DISLIPIDEMIA

Transição livre de metais

iônicos

Auto oxidação

Formação de PFGA

Scavengers endógenos

EROs

DAG/ PKC

Ag II

ET-1

NO

PGI2

EDHF

Disfunção vascular Isquemia/ reperfusão

Fluxo sanguíneo neural

Hipóxia endoneural

ONOO

Inibidor

PKC

VIA DOS

POLIÓIS

Inibidor da

aldose redutase

Antioxidantes

Shunting A-V

NEUROPATIA

Inibidor

AGE

Aminoguanidina

IECA

BRA

BBLOQ

HIPERGLICEMIA 1

2

3

Acta Cardiol 1998; 53:201-209 / Lancet 1998; 352:1978-1981 / JCEM 2005;90: 5896-5903

• Vasodilatadores

• Inibidores da ECA: Resultados discrepantes • Redução de AG II e aldosterona (estímulo simpático)

• Estudo com trandolapril • Sem melhora da função autonômica cardiovascular após 1 ano de tratamento

• Estudo com quinapril • Aumento de frequência alta (FA), redução de frequência baixa (FB) e razão FB/FA

(indicadores de redução de função simpática)

• Bloqueadores de receptores de angiotensina e inibidores de aldosterona

• Resultados conflitantes com uso de losartan e espironolactona em

relação aos índices de VFC

NAC - TRATAMENTO 3

• Bloqueadores de canal de cálcio

• Verapamil

• Redução de atividade simpática

• Melhora função parassimpática após IAM em pacientes não

diabéticos

• Em diabéticos: sem efeito de melhora na VFC após IAM

• bloqueadores

• Após 6 semanas de tratamento com propranolol (após IAM):

• Melhora dos índices de FA (indicador de tônus vagal) e balanço simpato vagal (razão FB/FA)

• Adição de metoprolol (100 mg/dia por 6 semanas) em DM1 tratados com ramipril + albuminúria:

• Melhora da disfunção autonômica

NAC - TRATAMENTO

Acta Cardiol 1998; 53:201-209 / Lancet 1998; 352:1978-1981 / JCEM 2005;90: 5896-5903

3

NAC - TRATAMENTO

DIABETES ALTERAÇÃO DO

METABOL DOS AGL DISLIPIDEMIA

Transição livre de metais

iônicos

Auto oxidação

Formação de PFGA

Scavengers endógenos

EROs

DAG/ PKC

Ag II

ET-1

NO

PGI2

EDHF

Disfunção vascular Isquemia/ reperfusão

Fluxo sanguíneo neural

Hipóxia endoneural

ONOO

Inibidor

PKC

VIA DOS

POLIÓIS

Inibidor da

aldose redutase

Antioxidantes

Shunting A-V

NEUROPATIA

Inibidor

AGE

Aminoguanidina

IECA

BRA

BBLOQ

HIPERGLICEMIA 1

2

3

4

Antioxidantes

• Vitamina E

• Associada com aumento do intervalo R-R (P < 0.05), FA ( P < 0.05) e

redução de FB (P < 0.05) e razão FB/FA (P < 0.05)

• Meta análise: 400 UI/dia vitamina E: aumento de mortalidade

• Ácido -lipóico

• DEKAN STUDY:

• DM2: 800 mg/dia de ácido -lipóico por 4 meses

• Melhora do índice de FB, sem melhora dos sintomas

• DM1: 600 mg/dia IV por 10 dias + 600 mg/dia VO por 50 dias

• Melhora da razão de Valsalva, razão E/I, razão 30:15 e respostas

de PA a alterações posturais

American Journal of Clinical Nutrition 2001; 73:1052-1057

Ann Intern Med. 2005;142:37-46 / Rom J Intern Med 2004;42:457-464 / Diabetes Care 1997; 20:369-373 /

NAC - TRATAMENTO 4

Mecanismo de ação ácido Lipóico :

Potente Regenerador de Outros Antioxidantes

PDC

Carga

Energética

GSH

GSSG

R-

ALA

R-

DHLA

Função redox

Fu

nçã

o M

etab

óli

ca

Glicose

Glicose

Defesa

Endotelial

Stress oxidativo

E2

E1 E3

“Scavenger” (Varredor) de espécies Reativas de Oxigênio (ROS), que são os

radicais Livres

Regenera outros antioxidantes: - Glutation: antioxidante presente no organismo - Vitamina C - Vitamina E

Ácido lipóico

4

Ácido tióctico tem efeitos metabólicos e vasculares

Anormalidades metabólicas

Perda de

mioinositol

neuronal

Deficiência na atividade

ATPase de Na+/K+-

Ácido tióctico

Redução da velocidade

de condução nervosa

Aumento na atividade metabólica

dos polióis

Deficiência de insulina Resistência à insulina

Hiperglicemia

Anormalidades vasculares

Glicação das proteínas

Hipóxia

endoneurial Doença

capilar

Ácido tióctico

Radicais livres de O2 causam danos neurológicos

Redução no transporte axonal

Ácido tióctico

Atrofia axonal

Ácido tióctico Ácido tióctico

Packer L. Drug metabolism Reviews, 1999 / Jain SK Frre Radical Biology and Medicine, 2000

4

• BENDIP: benfotiamina 600 mg/dia melhora NS dos sintomas de

neuropatia diabética

• Estudo experimental: melhora dos índices de NAC

NAC - TRATAMENTO

Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008/ Brownlee M; Diabetes 2005; 54: 1615-25

BENFOTIAMINA

4

Medidas não farmacológicas

Aumento do consumo de água

Uso de meias elásticas

Evitar rápidas mudanças posturais

Elavação da cabeceira

Evitar medicamentos agravantes da hipotensão ( antidepressivos

tricíclicos)

Refeições pequenas e frequentes

Evitar atividades físicas com muito esforço

JCEM 2005;90:5896-5903

Hipotensão ortostática

NAC - TRATAMENTO

• Fludrocortisona (Dose 0,05-0,2 mg/dia)

• Aumenta volume plasmático e aumenta a liberação de NA dos neurônios

simpáticos e a sensibilidade vascular às catecolaminas

• Efeitos colaterais: hipertensão supina, hipocalemia e hipomagnesemia,

retenção hídrica

• Midodrina (2,5 10 mg 3x/dia)

• Agonista adrenoreceptor - conctricção arterial e venosa

• Efeitos colaterais: hipertensão supina, prurido, efeitos GI e retenção urinária

• Eritropoietina (25-75 U/Kg 3x/semana SC)

• Piridostigmina:

• Inibidor de colinesterase: aumento da transmissão ganglionar sem causar

hipertensão supina

• Somatostatina

• Inibe a liberação de hormônios GI vasoativos, aumento do débito cardíaco e

aumento da resistência vascular esplâncnica

• DDAVP

• Retenção hídrica

JCEM 2005;90:5896-5903

NAC – HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA

• Indometacina

• Inibição dos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas

• Aumento da sensibilidade às aminas circulantes

• Cafeína

• Bloqueio dos receptores de adenosina (vasodilatadores)

• Melhora da hipotensão ortostática e pós prandial

• Clonididna

• - 2 antagonista: efeito simpatolítico central=> PA

• Efeito - 2 antagonista pós sináptico predomina: aumento do retorno venoso

sem aumentar resistência vascular periférica

• Antagonistas dopaminérgicos

• Metoclopramida e domperidona: inibem efeito vasodilatador e natriurético da

dopamina e aumentam liberação de NA

• Fluoxetina (Aumento do controle barorreflexo simpático)

• Diidroergotamina (Efeito venoconstrictor)

JCEM 2005;90:5896-5903

NAC – HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA

Conclusão NAC é um marcador de mau prognóstico

Sintomas de NAC ocorrem muito tardiamente na evolução do DM1

• Detecção precoce da NAC (incipiente) por meio de testes reflexos

cardiovasculares e de sistemas computadorizados (VFC por análise

espectral)

• Tratamento adequado e possibilidade de reversão das alterações

autonômicas cardiovasculares

Conclusão

Obrigada !

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