neuromodul hipotal e obes

RevistadeMedicinaeSadedeBrasliaARTIGODEREVISO

192 _______________________________________________________________________________________________ 1. Graduandas do Curso de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de Gois, Goinia-GO 2. Mdico neurocirurgio, mestre, docente do Curso de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de Gois. E-mail do primeiro autor: [email protected]

Recebido em 16/06/2014 Aceito, aps reviso, em 05/07/2014

Neuromodulao Hipotalmica: uma proposta teraputica para obesidade Hypothalamic Neuromodulation: a therapeutic proposal for obesity

Sarah Sant`Anna 1, Naiana Melo Caiado 1, Ledismar Jos da Silva 2

Resumo

Obesidade um problema de sade pblica crescente em todo o mundo, que acomete, atualmente,

300 milhes de pessoas. Tem origem multifatorial, incluindo fatores neuroendcrinos, psquicos,

intestinais e genticos. Causa desequilbrio metablico-energtico, predispondo ao acmulo de

tecido adiposo, o que se relaciona com diminuio da qualidade de vida, comorbidades e reduo da

expectativa de vida. A opo teraputica mais eficaz, na atualidade, a cirurgia baritrica. No

entanto, alm de no controlar todos os fatores etiopatognicos, principalmente no que concerne ao

aspecto neuropsiquitrico, esse procedimento apresenta altas taxas de recidiva a longo prazo e pode

causar complicaes graves. A estimulao cerebral profunda, tcnica j consagrada no tratamento

de distrbios do movimento, como doena de Parkinson e doenas psiquitricas refratrias, surge

como outra opo teraputica promissora para controle da obesidade. Esse tratamento

neurocirrgico atua no hipotlamo lateral e ventromedial, centros da fome e da saciedade,

respectivamente, podendo suprimir ou diminuir o apetite, propiciando consequente perda de peso.

Neste artigo, teve-se como objetivo conduzir uma reviso sistemtica de literatura sobre a

neuromodulao hipotalmica como nova proposta teraputica para controlar a obesidade,

mostrando suas vantagens e desvantagens em relao cirurgia baritrica.

Palavras chave: Hipotlamo, obesidade, neurocirurgia, fome, cirurgia baritrica, perda de peso.

Abstract

Obesity is a growing worldwide public health problem which currently affects 300 million people.

It has multifactorial origin, including neuroendocrinological, psychological, intestinal, and genetic

factors. It causes metabolic-energetic imbalance, predisposing the individual to adipose tissue

accumulation, a fact that is associated with decreased quality of life, comorbidities, and reduced life

expectancy. Currently, the most effective therapeutic option is the bariatric surgery. However,

besides not controlling all the etiopathogenic factors, mainly regarding the neuropsychiatric aspect,

this procedure presents high recidivism rates in the long run and can cause severe complications.

Sant`Anna S, Caiado NM, Silva LJ Neuromodulao hipotalmica para obesidade

193

2238-5339 Rev Med Saude Brasilia 2014; 3(2):192-204

Deep brain stimulation, a technique already used in the treatment of movement disorders, such as

Parkinsons disease and refractory psychiatric disorders, emerges as another promising therapeutic

option to control obesity. This neurosurgical treatment acts on the lateral and ventromedial

hypothalamus, centers of hunger and satiety, respectively, and can suppress or reduce appetite,

consequently causing weight loss. The aim of this article was to carry out a systematic literature

review about hypothalamic neuromodulation as a novel therapeutic proposal to control obesity,

showing its advantages and disadvantages compared with the bariatric surgery.

Key words: Hypothalamus, obesity, neurosurgery, hunger, bariatric surgery, weight loss.

Introduo

A obesidade uma desordem

complexa caracterizada pelo acmulo

excessivo de tecido adiposo em decorrncia

de desequilbrio do balano energtico-

corporal.1 Pode ser medida a partir do ndice

de Massa Corporal (IMC), calculado

dividindo-se o peso (kg) do indivduo por sua

altura ao quadrado (m2). So consideradas

obesas as pessoas com IMC a partir de 35

kg/m2 e obesas mrbidas aquelas com IMC

maior ou igual a 40 kg/m2.14 De acordo com

esses critrios, atualmente, em mdia, 300

milhes de adultos so obesos em mbito

mundial.5 As projees para 2030 so ainda

mais preocupantes, indicando que 57,8% da

populao adulta mundial apresentar

sobrepeso ou obesidade.3

Na atualidade, tem-se investido muito

em diversas formas teraputicas para essa

patologia, visto que causa impacto negativo

na qualidade de vida dos indivduos,

apresenta alto risco de comorbidades e reduz

a expectativa de vida. A ferramenta

teraputica considerada mais eficaz na prtica

atual a cirurgia baritrica, indicada para

obesos mrbidos ou refratrios a outros

tratamentos.6 No entanto, 40% dos pacientes

podem apresentar complicaes aps esse tipo

de procedimento cirrgico, as quais variam de

acordo com a tcnica realizada, sendo as mais

expressivas as complicaes metablicas,

nutricionais, neurolgicas, psicolgicas e

psiquitricas.7

Devido taxa de insucessos e

complicaes oriundas das terapias

atualmente empregadas no controle da

obesidade, vm sendo pesquisados outros

tipos de recursos teraputicos. Com base nos

avanos na rea da modulao enceflica e

crescente domnio da neuropsiquiatria, uma

nova alternativa para o tratamento de

indivduos obesos surgiu a partir da tcnica de

neuromodulao hipotalmica, com o intuito

de atuar diretamente nos ncleos responsveis

pela fome e a saciedade. Assim, no

presente artigo objetivou-se fazer uma reviso

sistemtica de literatura sobre essa nova


194


proposta teraputica para controle da

obesidade, apresentando suas vantagens e

desvantagens em relao cirurgia baritrica.

Mtodo

Para a consecuo da reviso

sistemtica de literatura, foram realizadas

buscas nas bases de dados PubMed, Medline

e Scielo por artigos nacionais e internacionais,

publicados de 2003 a 2013, utilizando as

seguintes palavras chave e suas combinaes,

em portugus e ingls: obesidade/obesity,

estimulao cerebral profunda/deep brain

stimulation, cirurgia baritrica/bariatric

surgery, sistema nervoso central/central

nervous system, leptina/leptin,

insulina/insulin,

estereotaxia/stereotaxy,

complicaes/complications, perda de

peso/weigth loss, obesidade

mrbida/morbid obesity,

hipotlamo/hypothalamus.

Discusso

A obesidade considerada uma

doena crnica, de etiologia multifatorial, que

engloba fatores sociais, comportamentais,

ambientais, culturais, psicolgicos,

metablicos, hormonais e genticos.2,3 At

passado recente, essa doena ocorria mais

caracteristicamente em pases desenvolvidos.

Porm, a obesidade atualmente considerada

um problema de sade pblica tambm em

pases em desenvolvimento, em decorrncia

da transio nutricional, que corresponde s

mudanas negativas sequenciais verificadas

nos padres de nutrio humanos,

caracterizada por aumento do consumo de

alimentos de origem animal, gorduras,

acares refinados, alimentos industrializados

e reduzida quantidade de carboidratos

complexos e fibras, que acompanham

mudanas econmicas, sociais e demogrficas

das populaes.1,3,6,8,9

Dessa forma, o estilo de vida

contemporneo apontado como o principal

responsvel pelo rpido crescimento da

prevalncia da obesidade. A facilidade de

acesso e o baixo custo de alimentos altamente

palatveis e de grande densidade calrica,

aliados ao menor requerimento de atividades

fsicas dirias, levaram ao aumento da

prevalncia da obesidade em propores

alarmantes.3

Aproximadamente metade da

populao adulta brasileira apresenta excesso

de peso, enquanto 12,5% dos homens e 16,9%

das mulheres apresentam obesidade.3 O Brasil

ocupa a 77 posio no ranking que define o

pas mais gordo do mundo. Alm disso, o

excesso de peso representa o quinto fator de

risco de morte em nvel mundial, matando

cerca de 2,8 milhes de adultos anualmente,

como consequncia de diversas complicaes

e comorbidades advindas desta enfermidade.10


195


As projees para os prximos anos

indicam que em 2015 o mundo ter 2,3 bilhes

de pessoas com excesso de peso e 700 milhes

de obesos.10 Para 2030, os dados se tornam

ainda mais alarmantes, estimando-se que

aproximadamente 3,3 bilhes de adultos

apresentaro sobrepeso ou obesidade.3

A obesidade interfere, de forma

relevante, em vrios aspectos da vida dos

indivduos. Alm de exercer grande estigma

social, est associada a reduo da qualidade

de vida e morte prematura. Ademais,

considerada fator de risco para importantes e

graves doenas decorrentes da carga de peso

em excesso no organismo, como artropatias e

apneia do sono, bem como doenas

decorrentes de alteraes metablicas, tais

como sndrome metablica, diabetes melito

tipo 2, hipertenso arterial sistmica,

dislipidemias, colelitase, doenas

cardiovasculares e alguns tipos de cncer.1,3,6,8

O sobrepeso e a obesidade tambm

esto associados a distrbios psicolgicos,

incluindo depresso, distrbios alimentares,

imagem corporal distorcida e baixa

autoestima.8 A prevalncia de ansiedade e

depresso de trs a quatro vezes mais alta

em indivduos obesos.11 Com base nesses

fatos, est sendo proposto que a obesidade

seja includa na lista de diagnstico de

doenas psiquitricas na prxima edio do

Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM).5

Os fatores genticos desempenham

papel importante na determinao da

suscetibilidade do indivduo para o ganho de

peso, embora os fatores ambientais e de estilo

de vida, tais como hbitos alimentares

inadequados e sedentarismo, que geralmente

levam a balano energtico positivo,

favoream o surgimento da obesidade.8,11

Somam-se a isso os vrios fatores envolvidos

na regulao da ingesto de alimentos e de

armazenamento de energia, entre os quais

merecem destaque os intestinais, os

comportamentais e os neuroendcrinos.12

Os fatores intestinais tm participao

importante na fisiopatologia da obesidade. A

absoro, ou mesmo a presena de alimento

no trato gastrintestinal, contribui para a

modulao do apetite e para a regulao de

energia. O trato gastrintestinal possui

diferentes tipos de clulas secretoras de

peptdeos que, combinados a outros sinais,

regulam o processo digestivo e atuam no

sistema nervoso central (SNC) para a

regulao da fome e da saciedade. A

sinalizao ocorre por meio dos nervos

perifricos e receptores.3,8,12

Evidncias demonstram que a

saciedade prandial atribuda,

predominantemente, ao da

colecistoquinina (CCK), hormnio liberado

pelas clulas I do trato gastrintestinal em

resposta presena de gorduras e protenas.

Alm de inibir a ingesto alimentar, a CCK


196


tambm induz a secreo pancretica, a

secreo biliar e a contrao vesicular. Outro

inibidor da ingesto alimentar o peptdeo

YY ou PYY (peptide YY), constitudo de 34

aminocidos e secretado por clulas presentes

no revestimento mucoso do clon e do

intestino delgado. Sua secreo ocorre com a

entrada do bolo alimentar e, portanto, os

nveis plasmticos deste hormnio aumentam

quase imediatamente aps a ingesto de

alimentos. Ele age inibindo a liberao de

NPY (neuropeptide Y) por neurnios

orexgenos atravs do receptor PYY3-36. Dado

que o NPY responsvel pela sensao de

fome e o PYY a inibe, este ltimo, juntamente

com o GLP-1 (glucagon-like peptide-1), so

importantes para o controle da ingesto

alimentar, pois so responsveis pela

sensao de saciedade.13 Indivduos obesos

apresentam menor elevao dos nveis de

PYY ps-prandial, especialmente em

refeies noturnas, o que leva a uma ingesto

calrica maior.3,8,14

No que concerne aos fatores

comportamentais, sabe-se que o sistema

lmbico constitudo por vrias estruturas do

encfalo que participam no controle das

emoes.8 Esse sistema possui conexes com

o hipotlamo e exerce influncia sobre o

comportamento alimentar. Nessa perspectiva,

humor e ingesto de alimentos esto

interligados.8,15 No encfalo, o sistema

envolvido no controle do humor utiliza

serotonina como neurotransmissor.

Determinaes de serotonina no hipotlamo

revelaram que suas concentraes so baixas

durante perodos de jejum, aumentam em

antecipao chegada de alimento e

apresentam um pico durante a refeio,

especialmente em resposta a carboidratos. A

serotonina produzida a partir do aminocido

triptofano, presente na dieta. As

concentraes de triptofano no sangue variam

de acordo com a quantidade de carboidratos

ingerida. Assim, o aumento do triptofano no

sangue com o consequente aumento da

serotonina no encfalo uma provvel

explicao para a ocorrncia de bom humor

aps a ingesto de alimentos especficos.8

Assim sendo, o prazer alimentar pode

produzir comportamentos viciosos e

compulsivos, levando obesidade.

O controle do balano entre ingesto e

gasto corporal de energia realizado pelo

SNC, por meio de conexes neuroendcrinas,

em que hormnios perifricos circulantes,

como a leptina e a insulina, sinalizam

neurnios especializados do hipotlamo.15 O

hipotlamo uma rea relativamente pequena

do diencfalo, situada abaixo do tlamo, que

tem importantes funes relacionadas

principalmente com o controle de atividades

viscerais. Ele est acima da hipfise e ao

redor do terceiro ventrculo cerebral e possui

vrios agrupamentos de clulas neuronais

denominados ncleos, entre os quais podem


197


ser citados o ncleo ventromedial, o ncleo

arqueado e o hipotlamo lateral, principais

estruturas envolvidas no balano energtico

corporal.8,16

No final da dcada de 1930,

Hetherington e Ranson conduziram uma srie

de experimentos que demonstraram pela

primeira vez, mediante um eletrodo

introduzido pela parte superior do crnio, o

desenvolvimento de obesidade hipotalmica

em ratos. Os animais apresentaram acentuada

hiperfagia, seguida de ganho progressivo de

massa adiposa, aps leso da regio

ventromedial do hipotlamo.3 Posteriormente,

Anand e Brobeck descreveram o

desenvolvimento de afagia em ratos e gatos

aps leso bilateral de uma pequena rea

localizada no hipotlamo lateral.3 Com base

nesses estudos, props-se a existncia de um

centro da fome localizado no hipotlamo

lateral e um centro da saciedade, localizado

no hipotlamo ventromedial.17

O centro de regulao do apetite no

crebro e da massa gorda caracterizado por

uma complexa interao entre o SNC e o

sistema nervoso perifrico (SNP). Para

equilibrar a ingesto e o gasto calrico,

mantendo constantes as reservas de energia,

necessrio que o crebro seja capaz de obter

informaes sobre a quantidade dessas

reservas. Isso ocorre por meio da deteco,

pelo hipotlamo, de hormnios presentes na

circulao sangunea.3,15 Os dois principais

hormnios envolvidos na homeostase

energtica so a leptina e a insulina.3,8,14

A leptina um polipeptdeo produzido

pelo tecido adiposo branco e secretado na

circulao sangunea em nveis proporcionais

massa deste tecido. Ela atravessa a barreira

hemato-enceflica e se liga ao seu receptor

(ObR ou LepR), localizado no hipotlamo. Os

neurnios que expressam os receptores esto

localizados principalmente em dois ncleos

hipotalmicos: o ventromedial, com funes

anorexgenas e pr-termognicas, e o

hipotlamo lateral, com funes orexgenas e

antitermognicas.3,8

Outro hormnio com importante papel

na fisiologia da obesidade a insulina, que

produzida pelas clulas do pncreas e secretada tonicamente, com incrementos

durante as refeies, sendo a secreo basal e

a secreo estimulada pela glicose

diretamente proporcionais adiposidade. A

insulina tambm transportada pela barreira

hematoenceflica e age em receptores

expressos predominantemente no hipotlamo.

Alm da funo clssica na regulao do

metabolismo da glicose, esse hormnio possui

aes centrais no controle do balano

energtico semelhantes s da leptina, ou seja,

em contraste com seus efeitos anablicos

sobre tecidos perifricos, sua ao

hipotalmica produz efeitos catablicos.

Ainda existe uma relao entre as vias da

leptina e da insulina: a atividade da leptina no


198


hipotlamo modulada positivamente pela

insulina e vice-versa.3,8

Uma queda na gordura corporal

sentida no ncleo arqueado do hipotlamo

como uma diminuio da concentrao dos

nveis de insulina e leptina. Isso causa

supresso nos sinais anorexgenos e estmulo

nos sinais orexgenos, o que gera aumento da

ingesta alimentar, queda no gasto energtico e

reestoque de massa gorda. De forma

contrria, em momentos de ingesto

alimentar, ocorre aumento da sensibilidade a

leptina e insulina, com sensao de

saciedade.8,18 Portanto, a grande maioria dos

indivduos obesos no apresenta deficincia

de leptina ou insulina, mas resistncia ao

central dos sinais de adiposidade.3,8

Com os avanos na rea da

fisiopatologia da doena, tem-se investido

muito em novas propostas teraputicas para a

obesidade, visto que a reduo do peso

corporal pode levar diminuio da

morbidade cardiovascular e da prevalncia de

cncer entre 25% e 60%, alm de outras

comorbidades.19 Atualmente, as duas maiores

vertentes na teraputica da obesidade so a

clnica e a cirrgica. O tratamento clnico

consiste em medidas farmacolgicas e no

farmacolgicas (mudanas de hbitos

comportamentais, exerccios fsicos e dietas

com restries calricas). Porm, as taxas de

insucesso e recidiva da modalidade clnica

so extremamente elevadas, porquanto mais

de 90% dos pacientes no conseguem atingir

reduo de 5% a 10% do peso corporal e

mant-la por perodo superior a 5 anos.20

Dessa forma, vem ocorrendo aumento

expressivo da abordagem cirrgica em

pacientes obesos mrbidos e refratrios aos

tratamentos clnicos. As cirurgias baritricas

so consideradas o tratamento mais efetivo

para controle da obesidade na atualidade e

podem ser divididas em dois tipos: restritivas

e mistas. As cirurgias restritivas so:

gastroplastia vertical com bandagem, balo

intragstrico e bandagem gstrica ajustvel

por vdeo. J as cirurgias mistas mais

conhecidas so: derivao biliopancretica

com gastrectomia distal (cirurgia de

Scopinaro) e derivao gastrojejunal em Y-

de-Roux (cirurgia de Fobi-Capella).4,21

A perda de peso aps a cirurgia

baritrica varia de 20% a 60%5 e causada

por restrio e m absoro dos nutrientes.

Consequentemente, pode levar o paciente a

necessitar de suplementao medicamentosa e

complexos vitamnicos por toda a vida, alm

de desenvolver complicaes neurolgicas,

como as polineuropatias.

Tal abordagem teraputica, apesar de

eficaz, resulta em diversos efeitos colaterais

indesejados e complicaes, principalmente

em pacientes acima de 60 anos,19 com taxa de

mortalidade em torno de 1,5% em centros de

referncia.5 As complicaes variam entre

15% a 55%, sendo as mais comuns: sndrome


199


disabsortiva, polineuropatias, falncia a longo

prazo do controle do peso corporal e at

mesmo morte.5

O ganho de peso aps a cirurgia

baritrica ocorre pela manuteno de hbito

alimentar inadequado prvio, principalmente

em pacientes com IMC superior a 50 kg/m2.5

Certos estudos mostram que 2 anos aps a

cirurgia, o ganho de peso varia de 20% nos

obesos a 40% nos superobesos, enquanto

outros trabalhos mostram recorrncia do peso

inicial em 46% dos pacientes operados.5

Como o comportamento alimentar

modulado pelo sistema lmbico, mediado pelo

ncleo acumbens e o ncleo lateral, no

passvel de abordagem pela cirurgia

baritrica. Por isso, pacientes com compulso

alimentar apresentam ganho de peso a longo

prazo ps-cirurgia baritrica.22

Assim sendo, surgiu a necessidade de

se propor uma nova abordagem teraputica

para controle da obesidade, que seja menos

invasiva, gere menos complicaes, propicie

melhor qualidade de vida ps-tratamento e

atue mais diretamente no centro

neuroendcrino e emocional. Dessa maneira,

objetiva-se conseguir atingir menores taxas de

falhas teraputicas, uma vez que a cirurgia

baritrica no corrige os diversos fatores

etiolgicos envolvidos nessa

enfermidade.19,2327

Os avanos na rea da neurocirurgia e

modulao cerebral propiciaram muitos

estudos voltados para a uma nova abordagem

cirrgica que atua especificamente nos

ncleos hipotalmicos envolvidos com o

balano enrgico-corporal por meio da

neuromodulao hipotalmica23,26,27 A

neuromodulao realizada por mtodo

estereotxico, o qual usa um sistema

tridimensional de coordenadas para

localizao e implante de eletrodos nos

ncleos do hipotlamo lateral ou

ventromedial, conhecidos como centros da

fome e da saciedade, respectivamente.28,29

O hipotlamo compreende um grande

agregado de ncleos, que exibem diversas

funes neurolgicas, no apenas limitadas ao

apetite, as quais incluem a regulao da

temperatura corporal, da atividade sexual, de

hormnios envolvidos com o ciclo

reprodutivo e a ao de luta ou fuga, entre

outras. Ao estimular qualquer regio

adjacente ao hipotlamo lateral e

ventromedial, ocorrem alteraes das funes

cognitivas e endcrinas.5,16

Para maior preciso do mtodo

estereotxico, realizada uma fuso de

imagens de ressonncia magntica e

tomografia computadorizada a partir de um

software que permite o clculo das

coordenadas, de modo que a trajetria

cirrgica possa ser planejada de forma eficaz

e segura. Durante a trajetria, devem ser

evitados sulcos e ventrculos para preservar os


200


vasos sanguneos, no intuito de reduzir a

incidncia de complicaes hemorrgicas.28,29

Portanto, para a execuo de

procedimento seguro e preciso, diversos

detalhes devem ser levados em considerao,

entre os quais se destacam: avaliao clnica

criteriosa, seleo apropriada de pacientes,

clculo meticuloso das coordenadas e da

trajetria e equipe familiarizada com os

princpios bsicos da tcnica.28,29

Um dos problemas enfrentados nos

estudos sobre neuromodulao hipotalmica,

publicados at o momento, guarda relao

com o tamanho e a localizao dos ncleos

alvos de tratamento.5,17 O ncleo do

hipotlamo lateral se encontra em uma

pequena regio do hipotlamo medindo

aproximadamente 6 mm 3,5 mm 5 mm

em suas maiores dimenses lateral,

anteroposterior e posterior, respectivamente.

Devido ao tamanho inapropriado dos

eletrodos, durante a estimulao cerebral

profunda (ECP) no hipotlamo lateral ou

ventromedial, h risco de estimular outros

ncleos prximos regio, gerando efeitos

colaterais indesejveis. Estruturas localizadas

perto do hipotlamo lateral so o frnix, que

se situa acima dele, o nervo ptico e o

quiasma ptico, situados

superoposteriormente a ele. Estudos em ratos

demonstraram que a estimulao do

hipotlamo lateral em altas frequncias (180

200 Hz) induziu reduo de peso at 2,3%,

em comparao com o grupo controle, que

no recebeu estmulos e que auferiu ganho

ponderal de peso de 13,8%. O interessante foi

que no houve diferena na quantidade de

ingesto alimentar entre os dois grupos do

estudo, demonstrando que a ECP tem tambm

atuao importante no metabolismo corporal

do animal. Em contraste, foi demonstrado que

quando o hipotlamo lateral estimulado com

baixas frequncias (50100 Hz) induz

aumento instantneo na ingesto alimentar em

ratos j saciados, alm de estimular

movimentos mastigatrios. Alguns estudos

em ces demonstraram que estmulo com 100

Hz provocou algumas alteraes, como

aumento do fluxo coronariano, presso

arterial, risco cardaco, arritmias, entre outras

alteraes ligadas ao sistema autnomo

simptico.5,17

O impacto da diminuio do apetite a

partir de leses no ncleo lateral pode ser

parcialmente explicado pela ao dos

peptdeos presentes no hipotlamo lateral,

como hormnio melanocorticotrfico (MCH)

e hormnios orexgenos, e sua interao com

alguns receptores orexgenos tambm

situados nesta regio. Os neuropeptdeos Y

(NPY) e agouti-related peptide (AGRP),

excretados em grandes quantidades no

hipotlamo lateral, esto comprovadamente

envolvidos com hiperfagia e ganho de

peso.5,17


201


Da mesma forma que o hipotlamo

lateral, o ventromedial tambm atua na

regulao do apetite e no controle da

homeostase corporal. Existem diversos

desafios cirrgicos para que se possa alcanar

o ncleo do hipotlamo ventromedial, os

quais devem ser considerados no

planejamento da ECP. O hipotlamo

ventromedial uma estrutura pequena,

bilobulada, que mede em seu maior dimetro,

no eixo vertical 2 mm 3 mm 5 mm.

Situado logo abaixo da comissura anterior, em

seu plano anteroposterior possui relaes

anatmicas com o nervo ptico e com os

corpos mamilares. Geralmente, seu acesso na

ECP se faz por meio dos ventrculos, em

decorrncia de sua localizao medial.

Estudos mais recentes sobre a ECP, em

primatas no humanos, mostraram que o

estmulo do hipotlamo ventromedial com

altas frequncias (180200 Hz) est associado

maior ingesto alimentar. J a estimulao

do hipotlamo ventromedial com baixas

frequncias (60100 Hz) inibe a fome de ratos

famintos, alm de melhorar seu metabolismo

basal.5,17

A neuromodulao hipotalmica

realizada por intermdio da implantao de

determinados eletrodos em locais cujas

coordenadas foram previamente calculadas,

utilizando-se gerador de pulso e enviando

uma corrente eltrica para os ncleos

hipotalmicos, gerando um campo

eletromagntico que poder estimular ou

inibir os ncleos conforme o objetivo

teraputico desejado.28,29 Com a tcnica

estereotxica, o procedimento se torna

possvel e seguro, a despeito do tamanho

reduzido dos ncleos hipotalmicos.19

Contudo, os eletrodos disponveis atualmente

so inadequados pelo seu tamanho

desproporcional em relao s estruturas

hipotalmicas. Portanto, o tamanho dos

eletrodos e a proximidade do hipotlamo com

estruturas nobres, como o nervo ptico, o

frnix e os corpos mamilares, podem levar

estimulao indesejada a tais estruturas.

O primeiro estudo feito com humanos

centrado no tratamento da obesidade

empregando leso e estmulo de centros

especficos no hipotlamo foi conduzido em

1974 por Quaade. Naquela pesquisa, cinco

pacientes com obesidade mrbida foram

submetidos estimulao eltrica do

hipotlamo lateral. Dois dos pacientes

receberam leso por eletrocoagulao

unilateral e apresentaram importante reduo

da ingesta calrica com consequente perda de

peso.18

As taxas de sucesso da ECP para

controle da obesidade so consideradas

equivalentes s da cirurgia baritrica, girando

em torno de 83%. No entanto, a

neuromodulao tem taxa de 19,4% de

complicaes, enquanto a cirurgia baritrica

apresenta taxa de complicaes de 33,4%.19


202


Portanto, a neuromodulao hipotalmica

um procedimento menos invasivo e reversvel

em comparao com a cirurgia baritrica.

Concluso

A neuromodulao hipotalmica

uma tcnica experimental que vem sendo

apontada como uma alternativa promissora s

cirurgias baritricas no tratamento da

obesidade. Com o emprego desse moderno

procedimento cirrgico, tm sido obtidos

bons resultados, com menor nmero de falhas

teraputicas e proporcionando melhor

qualidade de vida ps-operatria aos

pacientes, com menos complicaes e riscos.

notria sua estreita relao com os diversos

mecanismos presentes na fisiopatologia da

obesidade, como fatores psquicos

envolvendo as compulses alimentares e

mediados pelo sistema lmbico e fatores

neuroendcrinos, sobre os quais a cirurgia

baritrica no atua. Sendo assim, com o

advento da teoria dos centros de fome-

saciedade, envolvendo os ncleos do

hipotlamo lateral e ventromedial, mais

estudos esto sendo realizados a fim de

esclarecer melhor a relao da ECP com o

sistema neuroendcrino e o tecido adiposo.

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