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PediatriaModerna curtanossapginanoFacebook:

TemadoMs

Obesidadefatoresgenticosouambientais?DurvalDamiani

ProfessorlivredocentedaUnidadedeEndocrinologiaPeditricadoInstitutodaCrianadoHospitaldasClnicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSoPaulo(HCFMUSP).

DanielDamianiAcadmicodeIniciaoCientficaUniversidadedeSantoAmaro(UNISA).

RenataGiudicedeOliveiraNutricionista.

PediatriaModernaMar02V38N3

IndexadoLILACSLLXP:S003139202002004300002

Unitermos:obesidadeinfantil,fatoresambientais,fatoresgenticos.Unterms:childobesity,environmentalfactors,geneticfactors.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:5780

Introduo

Oestigmadaobesidadetemsidorelatadoemdiversosestudos,sejaanalisandoapopulaoemgeralougruposespecficos,comoestudantesouprofissionaisdareadesade.Osadolescentes,especialmentedosexofeminino,tambmsoconsideradosgruposderiscoparaodesenvolvimentodetranstornosalimentares.Sabesequecrianasobesassomaisfreqentementeimportunadasporcolegasquecrianascompesonormalesomenosaceitasdoquecrianasmagrasemgruposdeamigos.Aolongodavida,opesoexcessivoproporcionaoutrasdificuldades,comomenorndicedeemprego,timidezeproblemasderelacionamentocomosexooposto.

Destemodo,apessoacomexcessodepesosofreou impeserestriesemimportantesaspectosdavida,comoirescola,mudardeemprego,comprar roupas, namorar oumesmoprocurar servios de sade. Estas restries esto associadas amaior incidncia de depresso.No maistolervel imputarmostodosessesdistrbiosabaixadeautoestima,faltadecuidadoconsigomesmo,faltadevontadedecuidarse,entreoutras,atribuindoseaoobesoumpapeldeviloque,definitivamente,elenomerece!

Vriosaspectos importantesdaobesidadehumanasodesconhecidoseoesclarecimentodosmecanismosbsicosquecontrolamopesocorporalestoapenasnasuamaistenrainfncia.Portanto,umaatitudedeajudaaopacienteobesonodevecentrarseemreprimendasefalsasinfernciassobreseuamorprprioousuaautoestima,masdeve,realisticamente,tentaroferecerferramentasparaqueopacienteobesopossalidardamelhormaneiracomestesrioeprogressivamentemaisfreqentedistrbiodometabolismo.

Epidemiologia

fatocomprovadoquedesde1960temhavidoumaumentoprogressivodaprevalnciadeobesidadeemdiversaspopulaesdomundo,chegando,nosEstadosUnidosdaAmricadoNorte,ataxasverdadeiramentealarmantes:umestudorealizadopeloNationalHealthandNutritionExaminationSurvey(1)mostrouque22%dapopulaonorteamericanaadultaobesa,definidaporndicedemassacorprea(IMC=peso/quadradodaaltura)superiora27,8parahomense27,3paramulheres.Podemosdizerqueaincidnciadeobesidadedobrounosltimos30anos.NosEUA,15%a25%dascrianasadolescentessoobesas.Nosltimosdezanostemhavidoaumentode50%nessascifras.NaInglaterra,aproporodeobesosduplicouentre1980e1991.

Se avaliarmos dados de prevalncia de obesidade naAmrica Latina, verificamos que, conforme ela aumenta, aumentamasmortes por doenacardiovascularecncer.Nospasesemquepredominamascausasinfecciosascomocausasdebito,reduzseaobesidadeeaumentaadesnutrio.

AsinformaessobreastendnciasdaobesidadenaAmricaLatinasolimitadasadadosespecficosdealgunspases.Ovalormdiodeprevalnciadeobesidadeemoitopasesanalisadosde8%a10%, levandoseemcontamulheresecrianas(2).ATabela1,compiladadeMartorellecol.,mostraaporcentagemdemulheresecrianascomsobrepesoeobesidade(3).

Notamosumagrandevariaonaprevalnciadeobesidadeconformeopas.Temsenotadoumatendnciacrescenteobesidadeconformeopasemergedapobreza,especialmenteemreasurbanas.Emcontraste,empasescomrendapercapitamdia,aobesidadetendeadeclinarconformearendaaumenta,especialmenteemmulheres.

Osdadostmmostradoumataxacrescentedeobesidadeemadultos(IMC>30),nasltimasduasdcadasnoBrasilenaltimadcadanoChile.UmestudodeSichieriecol.,utilizandoIMC>30paradefinirobesidade,encontrou4,8%deobesidadeemhomense11,7%emmulheresbrasileiras(4).AoseanalisaremastendnciasobservadasnoBrasilnasltimasduasdcadas,temsidoobservadaumainteraoentrenveleducacional,localderesidncia(ruralouurbana)envelsocioeconmico(5).

Fatorescondicionantesdaobesidade

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Tmseatribudoaosedentarismoemudanadehbitosalimentares,comaintroduodealimentoshipercalricos,ricosemlipdeosecarboidratos, nos cardpios dirios, a causa bsica da obesidade. A esse respeito, convido o leitor a ler atentamente a seo "CausasGenticas daObesidade": possvel que a vontade de comer e de se exercitar seja determinada por genes especficos. No devemosatribuirosmaushbitosaumafaltadeamorprprioouaumaautoimagemdistorcida,porquecertamenteestaremossendoinjustoscomumaboapartedenossosobesos.Aetiologiadaobesidadecomplexaeresultadainteraoentregenes,ambienteeestilodevida,maslembremosqueumambientecomcomidafartanoimplica,necessariamente,aumentodaingestoalimentar.

Porquealgumaspessoasseexcedemdiantedeumaofertamaisliberaldealimentos?Noteramosaofatorgenticocondicionandoa"vontade de comer"? Por que algumas pessoas no conseguem ficar paradas, enquanto outras detestam atividades que impliquemmovimentofsico?Serquesoavessasaoexercciosimplesmenteporquenosegostamosuficienteequeremganharpeso?Ouserqueaavidezpelaatividadefsicatambmcondicionadaporgenes?

ATabela2resumeosprincipaisfatorescontribuintesaodesenvolvimentodaobesidade(6).

Fatoresneuroendcrinosdaobesidade

Acompreensodaregulaoneuroendcrinadobalanoenergticotevenotvelprogressonosltimosseisanos:alasderegulaocomretroinibio negativa foram caracterizadas e incluem neuromoduladores e efetores que permitem uma rgida regulao do balanoenergtico.

Htrscomponentesprimriosnessesistemaneuroendcrino:1.Osistemaaferente(leptinaeoutrossinaisdesaciedadeedeapetiteatuandonocurtoprazo)2.Aunidadedeprocessamentodosistemanervosocentral(localizadanohipotlamoventromedialeconstitudapelosncleosarqueadoeventromedial),ncleoparaventricularehipotlamolaterale3.O sistema eferente, umcomplexode apetite/saciedade, efetores autonmicos, termognicos emotores.Umaquebra de qualquer umdessescomponentespodeiniciarumcrculoviciosoquelevaaoestoqueenergtico,culminandocomobesidade(7).Osistemaaferente tantono jejumquantodurantea refeioumasriedesinaissogeradosepodematuaracurtooua longoprazo,podemsinalizarsaciedadeoufome,podeminformarsobreosestoquesde tecidoadiposoepodemsergeradosnaperiferiaouemnvelcentral.Ahipoglicemia,abaixadecortisoleaelevaodosnveisdorecmdescobertohormniogstricoGhrelinsosinaisparaingestoalimentar.

Os sinais aferentes de saciedade incluemmacronutrientes (particularmente protenas) e colecistocinina, bombesina, glucagon, amilina,peptdeoglucagonlike(GLP1)einsulina.Aleptina,produtodogeneobdorato,foiisoladaem1994.umaprotenade167aminocidoseseupapelneuroendcrinoprimriosinalizaraohipotlamoventromedialaquantidadedetecidoadiposodepositadonaperiferia.

O sistema eferente a unidade de processamento central coordena o gasto energtico em relao aos estoques. Podemos organizar osistemaeferenteem:apetiteeseuscomponentesmotoressistemanervosoautnomo(simpticoeparassimptico)ostrscomponentesdogastoenergticodirio(gastoenergticoemrepouso,efeitotrmicodoalimentoeogastoenergticovoluntrio).

Controleneuroendcrinodoapetite

Nosltimosdezanos,muitosetemaprendidosobreossistemasneuraisqueregulamopeso,conseqnciadiretadoempregodetcnicasde biologia molecular no estudo de modelos de obesidade em roedores. Os sistemas de neurotransmisso implicam basicamente trscategorias:a)cidogamaaminobutrico(GABA)funcionanosistemanervosocentral(SNC)comouminterruptor(liga/desliga)deumavariedadedecircuitosneurais.Seusefeitosnosoespecficosparanenhumsistemaoucomportamentob)Monoaminasincluemnorepinefrina,dopaminaeserotonina.DistribuemseamplamentenoSNCefuncionamcomoum"reguladordevolume"numavariedade de sistemas, aumentandooudiminuindo a atuaode diversas vias,mas noprovocando efeitos emnenhumcomportamento especfico. Se, de um lado, a dopamina no parece estar envolvida no apetite propriamente dito, a norepinefrina e aserotoninaparecemter importantesefeitosnaregulaodopesocorpreo(8).Poressarazo,essesneurotransmissorestmsidoalvodemanipulaomedicamentosaeoexemplomaisextensamenteutilizadoasibutramina,queinibearecaptaodeserotoninae,comisso,proporcionasensaodesaciedadec) Neuropeptdeos apresentam efeitos mais especficos nos comportamentos individuais e nas funes corpreas. Muito de nossoconhecimento recente sobreneuropeptdeos especficos vemda clonagemdegenesque causamobesidademonognica emmodelos deroedores:leptina,neuropeptdeoY,melanocortinas,orexgenosAeB,transcritosrelacionadosacocanaeanfetamina(CART),hormnioconcentradordemelanina (MCH) (Tabela3). (NaseoAspectosGenticosdaObesidadeentraremosemmaisdetalhescomrelaoaessesneuropeptdeos.)

Aspectosgenticosdaobesidade

Como a obesidade pode provocar alteraes metablicas mltiplas que contribuem para o aparecimento de doenas cardiovasculares(coronariopatias, hipertenso arterial, trombose venosa), diabetesmellitus, dislipidemias, afeces pulmonares, renais, biliares e certostiposdeneoplasias,dentreoutras,podemosdizerqueestacondioclnicacaminhaparaseramaisimportantecausadedoenacrnicadomundo(9,10).

Aquesto que se tem feito h dcadas : quanto o aspecto ambiental interfere no aumento da incidncia da obesidade, comparado aocomponente gentico? A importncia do componente gentico fica patente quando verificamos que nossa vontade de comer e de seexercitartemumabasegenticaetendeamanifestarsesejaqualforoambienteemquevivemos,desdequetenhamosacessoaoalimento.Poroutro lado, seconvivemoscomfamiliaresque ingeremquantidadesexcessivasdealimento,poderemos incorporarestehbito,pelasimplesimitaoenostornarmosobesos?

Osestudosdegmeostmtentadosepararasinflunciasambientaisdasgenticas,jque,seforemcriadosemambientesdistintos(quandoumdosgmeosadotadoporoutrafamlia),teremosapossibilidadedeobterinformaessobreainflunciaambientalemindivduoscomomesmopatrimniogentico.Stunkardecol. realizaramumestudonaDinamarca,ondeascrianasadotadaspuderamsercomparadascomseuspaisbiolgicosecomseuspaisadotivos.Foramobtidasinformaessobre3.580adotados,utilizandosecomocritriooIMCeapopulaofoidivididaemquatroclasses,tomandosetodaafaixadeadiposidade:magros(IMCnos4percentismaisbaixos)pesomdio(IMCprximomdia)acimadopeso(IMCentrepercentis92e96)eobesos(IMCacimadopercentil96).Houveumarelaoclaraentre a classe de peso dos adotados e a de seus pais biolgicos, no havendo relao aparente entre as crianas adotadas e seus paisadotivos,sugerindofortementequeinflunciasgenticassodeterminantesimportantesdaadiposidadeequeasinflunciasambientaistmpoucoounenhumefeito.importanteressaltarqueasinflunciasgenticasobservadasnesseestudonosoapenasconfinadasaogrupoobeso,masseestendematodaafaixadeadiposidade,desdeosmuitomagrosatosmuitogordos(11).

Borjeson,naSucia,estudando5.008paresdegmeos,selecionou101,dosquaisumoumaisestavamacimadopesoemrelaoalturapormaisdedoisdesviospadro.Oautoravalioutambmaspregascutneastricipital,subescapulareabdominalechegouconclusodequeosfatoresgenticosdesempenhamumpapeldecisivonaorigemdaobesidade.Aindamais,osresultadosdosestudosdeBorjesondorespaldo sugesto de que a nutrio intratero no seja importante na etiologia da obesidade, bem como a tcnica alimentar nainfncia(12).

Ambosos estudos concluemque altamenteprovvelumaheranapolignicanadeterminaodaobesidade.Dessa forma,o riscodeobesidadequandonenhumdospaisobesode9%,enquantoquequandoumdosgenitoresobesosobea50%eatinge80%quandoambossoobesos.Quando analisamos o padro alimentar de gmeos, tambm notamos uma notvel influncia gentica. Num estudo de 4.640 gmeos,homens emulheres commais de 50 anos de idade, vandenBree e col. consideraramdois padres alimentares: o primeiro (padro1)consistianaingestodealimentosricosemgordura,saleacareosegundo(padro2)consistiadehbitosalimentares"maissaudveis".De15%a38%davariao total observadanopadro1 ede33%a40%davariaoobservadanopadro2 eradevido a influnciasgenticas(13).

Noentanto,umaspectoquedeveserlembradoemuitobemenfatizadoporWardle(14)queofatodetermosforteinflunciagenticana

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obesidadenoindicaqueamesmasejainevitveletodososesforosdevemserpostosemprticaparatentarmosadequaropesodessascrianaserealizarmos,assim,umimportantetrabalhopreventivo,numacondioligadaatantosefeitosdeletriosacurto,mdioelongoprazos.

Influnciasbiolgicasnaobesidade

Temcrescidorapidamenteoconhecimentosobreoscomponentesbiolgicosdaregulaodopeso.Opensamentoatualempesquisasobreobesidade parte do princpio de que todo indivduo tem um peso corpreo geneticamente programado, atravs de um "set point".Alteraes nos nveis de atividade fsica (portanto, gasto energtico) e de ingesto alimentar tendemamanter o indivduo no seu "setpoint"depeso.Osprogramasdeperdadepesoatravsdealteraesdietticas,exercciose/oudrogasrequeremqueopacientemantenhaseunovopesopormuitotempo,sobpenaderecuperaremtodoopesoperdido,umavezquenosealterouo"setpoint"eissocertamenterespondepelosmausresultadosalongoprazo,obtidosnessestratamentos(15).

Umacomplexamisturadefatoresambientaisegenticosacabamporinfluenciaropesodeumindivduo.Seosestudosdegmeostmenfatizadooaspectogenticodaobesidade,osaumentosrecentesdosndicesdemassacorpreaemnveisverdadeiramenteepidmicostm apontado para fortes influncias ambientais no ganho de peso. A maior parte das estimativas apontam para efeitos ambientaiscontribuindoemumterodasvariaesnotamanhocorpreo(16).

Oefeitodagenticanaobesidadepodeserindireto,deacordocomotrabalhodeHarris(17).Oautorcitacomoexemploumpardegmeosadotadosque, devido auma influnciagentica, apresenta apetite excessivo.Apartir domomento emque asdiferentesmes adotivaspercebemqueumaofertadealimentomaisfreqentecapazde"acalmar"acriana(induzindoaoganhodepeso),podesedizerquearespostaambientalestvinculadaaumefeitogentico.Seumadasmescontrolaroconsumoalimentardacriana,apesardamanutenodairritabilidadeprovocadapeloapetite,podernohaverumexcessodepeso.importantesalientarqueestecontrolesomentepossvelenquantoacriananoconsegueadquiriralimentosporsiprpria,oquebastantecomumnaatualidade,comagrandeofertadealimentosdebaixocustoeexcelentepalatabilidade.

AafirmaodequeoaleitamentomaternocapazdepreveniraobesidadediscutidaporHebebrand(18,19),que,seguindoamesmalinhaderaciocnioanteriormentedescrita,relataquebebsquetmfomeexcessiva(causagentica)passamparaoaleitamentoartificialmaiscedo(respostaambiental)doquebebscomapetitenormal.Afinal,segundooautor,arazomaiscomumquelevaasmesaoptarempeloaleitamentoartificialaimpressodequeacriananoconsegueumaadequadaprovisodeleite.

A interao entre fatores genticos e ambientais pode tambm existir no campo do comportamento, pois variaes genticas podempredisporumindivduoinatividadefsicaouescolhadealimentosricosemgorduras.

DeacordocomotrabalhodeHeitmannetal.,umestilodevidasedentriopodeteracapacidadedepromoveraobesidadeemindivduosgeneticamentepredispostos(20).

Aprocurado"genedaobesidade"temresultadonadescobertadefortescandidatospelomenos26locicromossmicosrelacionadosaopesoforamdetectadosemsereshumanose98emmodelosanimais.Osgenesenvolvidosnamaiorpartedesseslocicromossmicosaindanoforamidentificados(Tabela4,obtidaemhttp://www.obesity.chair.ulaval.ca).

Genesconhecidoscomocausadoresdeobesidade

Oinciodoestudodagenticamoleculardaobesidadesedcomaclonagemdosgenesagoutiedaleptinaemroedores.

Em1994foiclonadoogenedaleptina,quedesencadeouumaverdadeirarevoluonacompreensodabiologiadaobesidade.Ohormnioleptina produzido no tecido adiposo branco e seu receptor se expressa emvrios tecidos,mas seus efeitos sobre o peso corpreo semanifestampor aohipotalmica.A leptina ummarcador daquantidadede tecido adiposo, demodoque como aumentodamassaadiposaaumentaaproduodeleptina,quereduzaingestoalimentar(viainibiodeneuropeptdeoY)eaumentaogastoenergtico,oquetendeafazeramassaadiposaretornaraoseu"setpoint".

Nas pessoas obesas, no entanto, o "set point" diferente, talvez devido a resistncia ao da leptina. J foram identificadas vriascrianasquenoproduzemleptina:elasnascemcompesonormal,mas,devidoaumapetitevoraz,rapidamente,tornamseobesas.Estespacientes sebeneficiamdousode leptina, semelhanadasexperincias realizadascomos ratosob (ratosdeficientesem leptina).Noentanto,amaioriadaspessoasobesasapresentamexcessoenofaltadeleptina,sugerindoqueomecanismosejamaisumaresistnciaaodestehormniodoquesuafalta,talvezdevidaadificuldadeematravessarabarreirahmatoliqurica.

Atomomento,setegenessoconhecidoscomocausadoresdaobesidadehumanae,pelomenos,20tminfluncianoacmulolipdicoem ratos.Osdoisprimeirosgenes a serem implicados foramogene agouti eogeneda leptina evriosprincpios surgiramdoestudodessesvriosgenes:

1.Osmamferospodemtornarseobesosatravsdevriosmecanismos2. A maioria dos homlogos humanos dos genes da obesidade do rato causa obesidade em humanos e da o interesse no estudo daobesidadenessesanimais3. Somente alguns dos genes que podem causar obesidade sero teis como alvos para o desenvolvimento de drogas para combater aobesidade

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4.Aobesidadehumanamaiscomumcausadapor interaodemltiplosgenes.Desta forma,adespeitodeummaioravanosobreabiologiadaobesidade,comapossvelexceodogenedoreceptordemelanocortina4(MC4R),nenhumgenenicoconhecidocomocausadordeobesidade(15).

Numaavaliaode63crianasgravementeobesas,Dubernecol.avaliaram,porseqenciamentodireto,apresenademutaesnosgenesdoreceptordamelanocortina4(MC4R),protenasrelacionadasaoagouti(AGRP)eaMSHeencontraramquatromutaes"missense",heterozigotas, em quatro crianas no aparentadas e em nenhum dos controles. A expresso fenotpica foi varivel nosmembros dasfamliaspositivosparaamutaoeascaractersticasclnicaselaboratoriaiseramsemelhantesnascrianasobesascomesemamutao.ComrelaoaosgenesAGRP,foramencontradosdoispolimorfismoscomfreqnciassemelhantesnogrupoobesoecontroleenenhumamutaonogenedoaMSHfoidetectada.OsautoresconcluemseramutaoparaMC4Rumacausaimportantedeobesidadegraveemcrianas,comexpressoepenetrnciavariveis(21).

Mehmetecol.,estudandoamutaonogeneMC4Rnoseuprojeto"EstudodoGenomadaObesidadenaTurquia",referemqueofentipose assemelha ao estado de deficincia MC4R no rato, com relao preservao da capacidade reprodutiva. Os indivduos afetadosapresentamhiperfagianainfncia,queperdeintensidadeemidadesposteriores,suasalturassonormaisediabetesmellitusestpresente.Acumulase evidncia de que o sistema endcrino melanocortina ou defeito de sinalizao de melanocortina apresenta diferentescaractersticasemratoseemhumanos,assemelhandosesvariaesobservadasemambasasespciesnoquetangeleptina(22).

Aviadamelanocortinatemsetornadoextremamenteexcitanteemtermosdeelucidaodemecanismosfisiopatolgicosenvolvidosnaobesidade,porvriasrazes:1.Elaincluimaisgenesdaobesidadedoqueaviadaleptina2.Incluiogenecomamutaomaiscomumcausadoradeobesidadee3. Sua descoberta ilustra, umamaneira enftica, que a compreenso da biologia pode seguirse compreenso das vias envolvidas noprocesso.

Oestudodaviadamelanocortinaseinicioucomoestudodosratosobesoscompelagemamarela(conhecidoscomoratosamarelosagouti),descobertoshmaisdecemanos.Ogenemutadochamadoagoutiouprotenasinalizadoradoagouti(ASIP).Inicialmente,aASIPnoeravistocomoumgenecandidatoobesidade,porserproduzidosomentenapeleonde,comoumfatorparcrino,bloqueiaaligaodoaMSHao receptordemelanocortina1 (MC1R).Esteefeitonocausavaobesidade,porqueos ratos semMC1Rsoamarelos,masnoobesos.Todavia,ASIPtambmbloqueavaaligaodeaMSHaoutrosreceptoresdemelanocortina,incluindooMC3ReMC4R,quesoexpressosemcentroshipotalmicosreguladoresdopeso.

Dessaforma,nosratosamarelosobesosaobesidaderesultavadaexpressoectpicadaASIPnohipotlamo,ondeelaantagonizaaligaode aMSH aoMC3R eMC4R.Vrios estudos tm demonstrado que a injeo intraventricular de aMSH resulta em reduzida ingestoalimentar.

Aviadamelanocortinainclui: MC4R expresso no hipotlamo, onde se liga ao aMSH, com reduo de ingesto alimentar. Pode causar formas autossmicasdominantesourecessivasdeobesidade POMC (prpiomelanocortina) crianas com certasmutaes deste gene apresentam cabelo avermelhado, insuficincia adrenal eobesidade.OaspectodacordoscabelosdevidoinflunciadoaMSHsobreosreceptoresMC1R,enquantoainflunciasobreaingestoalimentar se deve ao sobre os receptoresMC3ReMC4Rnohipotlamo.Adeficincia adrenocorticotrfica devido ao fato de oACTHserderivadodaPOMC(defato,aPOMCamolculame,tantodoaMSHquantodoACTH)PC1ouPCSK1(prconvertase1)suafunoprocessaraconversodePOMCaaMSH(Figura1).Humcasodescritodemulherque teve incio precoce de obesidade na infncia e apresentava as duas cpias de PCSK1mutadas. A paciente apresentava alteraoglicmica, hipogonadismo hipogonadotrfico, hipocortisolismo, nveis baixos de insulina, mas nveis elevados de POMC e de prinsulina(23)

Figura1 Representao esquemticada relao entreprpiomelanocortina (POMC), leptina, aMSHegene agouti na regulaodoapetiteenainduodeobesidade(Mod.deWarden,2001)(15).

ASIP (agouti signaling protein) no h provas de que alelos ASIP contribuam para a obesidade humana, mas vrios grupos tmmostradoquegenesdaobesidadefamilialsomapeadosnamesmaregiocromossmicadoASIPMC3R(receptordamelanocortina3)apesardenohaverrelatosdemutaesemMC3Rlevandoaobesidadeemhumanos,oreceptorexpressasenohipotlamoeligaseaaMSH,reduzindoaingestoalimentareaumentandoogastoenergticoAgRP(agoutirelatedprotein)expressasenohipotlamo,ondeinibealigaodoaMSHaoMC3ReaoMC4R(Figura1).

Almdesses,houtrosgenesquepodeminfluenciaraadiposidadeemsereshumanoseemratos,comopodeserverificadonaTabela5.

Diagnsticodiferencial

Os distrbios genticos e endcrinos, como causa de obesidade, respondem por menos de 10% das causas da obesidade infantil. Noentanto,devemosdescartarcuidadosamentetaiscausas,poismerecemumamodalidadedeterapiabemdiferente,queimplicaemreposiohormonal.ATabela6enfatizaalgunsaspectosdediagnsticodiferencialdaobesidadeinfantil.

O quadro clnico da obesidade faz seu aparecimento, com maior freqncia no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos e naadolescncia.Oganhodepesoacompanhadoporaumentodealturaedeidadessea.Afacecaracterstica,comnarizebocapequenos,queixoduplo,adiposidademamria,abdomependular,comestriasbrancasoupurpricas.Agenitliaexterna,nomenino,daaparnciademicropnis(causafreqentedeprocuraaomdico).

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Apuberdadepodeocorrermaiscedo,oqueacarretaalturafinaldiminuda,porfechamentomaisprecocedascartilagensdecrescimento.Socomunsgenuvalgo,coxavaraedeslizamentodacabeadofmur.

Apresenadeexcessodepesocomdesenvolvimentoneuropsicomotornormal,alturaacimadopercentil50paraa idadee idadesseadiscretamenteavanada,praticamentefechamodiagnsticodeobesidadeexgena.Distrbiosendcrinosrespondemporumafraomuitopequenadoscasoseumaexploraoendcrinaestindicadaapenasquandohouverretardoestaturale/oudeidadessea,associadosaoganho de peso, ou quando sinais especficos de endocrinopatia se fizerem presentes. Com grande freqncia, no entanto, mais parajustificarumaadministraoindevidadehormnios,sosemprelembradosproblemasdetireideoudeoutrasglndulas,comoetiologiadaobesidade.Noscasosdehipotireoidismo,amaiorpartedoganhodepesoassociadoaodesenvolvimentodomixedemadevidoaacmulodefluido,maisdoquedetecidoadiposo.Aadministraodehormniotireoidianolevaperdademassamagramaisdoquedegorduraeprovocaaumentodoapetite,estandocontraindicadonotratamentodaobesidadeexgena.Aavaliaoclnica,associadaavaliaolaboratorial,permitirexcluiroshipotireoidismosdoscasosdeobesidadeexgena.

Nasdeficinciasdehormniodecrescimento(GH),ofatomarcantealentificaodocrescimento,comquedaprogressivadavelocidadedecrescimentoeretardoimportantedeidadessea.UmdadoquenopodeseresquecidoquecrianasobesaspodemnoresponderaostestesdeestmuloparaGHepodemserincorretamenteinterpretadoscomodeficientesemGH,quando,naverdade,nooso.OdadoquemelhordiferenciaadeficinciadeGHdaalteraoderespostapelaobesidadeaidadessea,que,naobesidade,encontraseavanadaounormal,enquantoqueestatrasadanadeficinciadeGH.Almdisso,avelocidadedecrescimentoabsolutamentediferentenasduassituaes:acrianaobesa,emgeral,grande,acimadopercentilalvodesuaestaturaemantmvelocidadedecrescimentonormal,oquenoocorrenasdeficinciasdeGH.

NasndromedeCushing,adistribuiodotecidoadiposo(centrpeta),presenadeestriasvermelhas,policitemia,pletora,diminuiodafora muscular, osteoporose, entre outras, permitem o diagnstico correto. Lembramos que, nesses casos, a idade ssea se encontraatrasadaeocrescimentolento,opondosefrontalmenteaoqueocorrenaobesidadeexgena.Aavaliaolaboratorial,mostrandonveiselevadosdecortisolcomperdadoritmocircadianoenosupressocomdosesfisiolgicasdedexametasona,permiteadiferenciaocomaobesidadeexgena,emcasosdifceis.

Asdeficinciasgonadais,particularmenteasndromedosovriospolicsticos(hiperandrogenismoovarianofuncional),apresentamoutrascaractersticas clnicas, como hirsutismo, hipertenso arterial e alteraes menstruais, que permitem a diferenciao com obesidadeexgena. Uma marca importante da sndrome hiperandrognica (nome preferido em relao a ovrios policsticos) a resistncia insulina.

Asleseshipotalmicasraramentelevamobesidade,masquandoofazemporalteraodienceflica.

Sndromes congnitas como a sndrome adiposogenital (sndrome de Frlich), PraderLabhardtWilli, LaurenceMoonBiedl, pseudohipoparatireoidismo e BongiovaniEisenmenger apresentam deficincias hipotalmicas como eventual causa do aumento de peso. Noentanto,asoutrascaractersticasdessassndromesasseparamdoscasosdeobesidadeexgena.AdoenadeBlount(necroseasspticadocndilomdiotibial)pode,tambm,acompanharsedeobesidade.

Emalgumassituaesocorredistribuioincomumdotecidoadiposo,comonalipodistrofiaparcialelipomatosemltipla.

Oalgoritmoabaixoorientaoclniconapesquisadacausadaobesidade(Figura2)(6).

Tratamentodaobesidade

Classicamente,otratamentodaobesidadeconsistenamodificaodoestilodevidadopaciente,semoqueficamuitodifcilimplementarseumaperdasignificativadepesoe,maisqueisso,mantla.Oenvolvimentoparentalabsolutamenteimprescindveletodosqueestejamemcontato comopacienteobesodevemexecutar omesmo "planode trabalho", poismuitasvezesverificamosque algum familiar oualgumquetemcontatocomopacienteobesotenta"ganharpontos"comacriana,oferecendolheaoportunidadedesaborearalimentosque as "pessoas ms" da casa proibiram. Curioso que isso no ocorre somente com os avs, sabidamente propensos a este tipo decomportamento,mastambmcomumdosgenitores,comoquerendoganharaamizadedofilhooudafilhaeseropaiouame"bonzinhoouboazinha".Noprecisamosdizerquenohplanoteraputicoqueresistaaessasinvestidas.

Nomomento em que se consegue a adeso da famlia e de todos volta do paciente, atravs do esclarecimento dos benefcios queresultarodaperdadepeso,otrabalhoficamaisfcil,masnuncafcilinduzirseaperdadepeso,especialmenteemcrianas.

As estratgias de que dispomos implicamna adequao alimentar a um teor calrico que induza perda de peso e grande estmulo atividadefsica.Talvezsejaesteopontomaisimportante,quandosetrataopacientecomobesidadeexgena.Jhouveestratgiasbemsucedidasdeperdadepesoapenasreduzindoseotempogastodiantedateleviso(24),que,comosabemos,induzamenorgastoenergticodoquejogarbaralho!

ColditzanalisouoscustosdiretosdainatividadeedaobesidadenosistemadesadedosEstadosUnidosdaAmricadoNorteeverificouque respondepor9,4%.Naspalavrasdoautor, "a inatividade, comsuaamplagamadeconseqncias, representaamaiorcontribuioevitvel aos custos com doenas nos Estados Unidos da Amrica do Norte e em outros pases em que os estilos de vida modernossubstituramotrabalhofsicoporocupaessedentriasetransportemotorizado"(25).

Ousodemedicamentosdeveserpesadocomrelao idadedopaciente,ao tipodesubstnciaquesepretendeutilizareavaliaodopotencial dedependncia.Umavez indicada, amedicaopode ser umadjuvante importante, emcasos emquedieta e exerccios no

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estejam trazendoosbenefciosesperados,oque leva frustraoeaoabandonodo tratamento.Lembramos,noentanto,quepacientespeditricos,nasuamaioria,nonecessitamdenenhummedicamentoparainduzirperdadepeso.Poroutrolado,mesmonoscasosemqueaopoincluaalgumadrogaantiobesidade,amodificaodehbitosalimentareseoengajamentodetodosdacasanoprocessodeperdadepesoacondiosinequanonparaseobteremosresultadosdesejados.

Vriasdrogas tmsidoempregadasparao tratamentodaobesidade,cadaumaprometendoresolverdefinitivamenteoproblema.Se taisdrogas fossem eficazes, pela quantidade em que so vendidas, poderamos afirmar, sem temor de errar, que "a humanidade seriaextremamentemagra".Naverdade,sebemqueafarmacoterapiapossaterseupapelnotratamentodaobesidadedeadultos,nenhumadasdrogastemsemostradoeficazeisentadeefeitoscolateraisparaserutilizadaemcrianasobesas.Apenasparadarmosumanoogeraldotipodemedicamentosquetmsidoutilizadosempacientesadultosobesos,faremosumabreveexposiodo"arsenal"disponvel.

Podemosdividirasmedicaesquediminuema ingestoalimentaremdoisgrupos:medicamentoscatecolaminrgicos,que incluemosclssicosinibidoresdoapetite(anorticos)eosserotoninrgicos,queatuamaumentandoasensaodesaciedade(sacietgenos).Aogrupodoscatecolaminrgicospertencemasanfetaminasque,aoladodeinibiremoapetite,proporcionamumaatividadepsicomotoraaumentada,induzindo perda de peso por aumentada termognese. As drogas psicotrpicas so divididas em cinco classes, sendo a classe IIrepresentadapelaanfetamina,metanfetaminae fenmetrazina,comaltacapacidadede induziraovcio.Ogrupodedrogasque tmsidoempregadasemobesosadultospertenceaogrupoIV(dietilpropiona,fentermina,fenproporexemazindol).

Ogrupodemedicamentosserotoninrgicosincluiafenfluramina,dexfenfluramina(ambosretiradosdomercadodevidoassociaocomlesesdevlvulascardacassemelhantessencontradasnasndromedocarcinideounatoxicidadeporergotamina).Ummedicamentoqueestsendousadoequeinibearecaptaodeserotonina,aoladodainibiodarecaptaodenoradrenalina(tendoportantoumefeitosacietgeno,aoladodeaumentarogastoenergtico)asibutramina,umaaminaterciriasintetizadaem1980.

Ao ladodessesdoisgruposdemedicamentos,existemasdrogascalorignicas,que incluemoshormnios tireoidianos (s indicadossehouverevidnciadehipotireoidismo)eosmedicamentoscomaonosistemanervososimptico,comoaefedrinaeafenilpropanolamina.

Quantoleptina,quegerouextremaexpectativa,graasaresultadosobtidosemratosdeficientes(ratosob/ob),queemagreciamcomousodohormnio,seupapelnotratamentodaobesidadeemsereshumanosaindaincerto.Osobesos,emgeral,apresentamnveiselevadosdeleptina,oquesugerequeoproblemaestejanosreceptoresenonaproduodeleptina(nessesentido,oshumanoscomportamsemaiscomo os ratos db/db do que como os ob/ob). Questionase se a administrao de doses farmacolgicas de leptina poderia superar ainsensibilidadedosreceptores,masfaltamdadosarespeito.

ATabela7resumeasprincipaisdrogasaprovadaspeloFDAparausoemobesos.NotesearessalvadoFDA,dequetaisdrogasnosorecomendadasparacrianas.

Dessa forma resta aopediatra, aoendocrinologistapeditrico, aonutrlogo, aonutricionista e a todaa equipeque lidacomopacienteobeso,aopodereeducaracrianaeafamliaparaumaalimentaoequilibrada,proporcionandolheosnutrientesnecessriosaobomdesenvolvimentodeumorganismoemcrescimento,aomesmotempoqueevitaoganhoexageradodepeso.,semdvida,aopoporumcaminhomaisdifcil,jqueasfamliasemgeralprocuram"remdiosmgicos",queresolvamoproblemaempoucosdiasousemanas.Noentanto,vemoscommuitafreqnciacrianasobesasentrandoesaindodeconsultriosmdicos,embuscadeumamaneiracmodaparaperderpeso,semestarempreocupadascomareeducaoalimentarque,semdvida,trarosresultadosdesejadoseconscientizartodaafamliaparaoproblemaemquesto.Trataraobesidadenoscuidardaparteestticadacriana,maspermitirumaduraoeumaqualidadedevidamuitosuperioressconseguidascomamanutenoouoagravamentodoestadoobeso.

Naseoseguinte,discutiremosalguns tiposdeprogramasalimentaresque tmsidopropostosparao tratamentodepacientesobesoseprocederemosaumaanlisecrticadetaisprogramas.

Anlisecrticadosprogramasalimentarespropostosparaaobesidade

Durante a adolescncia o apelo esttico muito forte. Por outro lado e em direo oposta, existem diversas campanhas publicitriasincentivandoconstantementeo consumode alimentos ricos emgorduras e acares.Parao jovemse torna complicadooptar entreumcorpomuitomagroeoconsumodealimentosquesoanunciadosdemaneiraostensivapelamdia.UmestudorealizadonoChilemostraque os comercias de TV vistos pelas crianas so capazes de influenciar a escolha dos lanches consumidos na escola(26). Estecomportamentopodelevaradistrbiosdaimagemcorporaleaumaatitudenegativaemrelaoaosalimentos.Asmeninas,emespecial,adquirem o hbito de fazer dietas sem orientao adequada emuitas vezes este comportamento possibilita o surgimento de carnciasnutricionaisedoconhecido"efeitosanfona",noqual,apsoabandonodeumadietamuitorestritiva,opesorecuperadorapidamente.

Umestudo realizado naNoruegamostra que, emuma amostra de 1.117 adolescentes, 13%dos entrevistados relataram estar seguindoalgumtipodedietae50%dasgarotase24%dosgarotosapresentavamcomportamentosrelacionadosaocontrolealimentar.Otrabalhotambmmostrouquemeninasque tinhamohbitode fazerdietaerammaissuscetveisasofrerdeobstipao intestinaleepisdiosdecompulsoalimentarqueaquelasquenofaziamdieta.Istomostraqueessasgarotastmumriscomaiordedesenvolveremtranstornosalimentares.

Aocontrriodisso, h trabalhosmostrandoqueonvel de atividade fsica entre as crianas muitobaixo.Umestudoquemonitorou,duranteumasemana,aatividadefsicade92crianaseadolescentesentre10e16anos,comousodeumdetectordemovimento(ActitracIMSystems)mostrouqueascrianaspermaneceraminativasem75%dotempo:assistindoTV,usandocomputadorefazendoaliodecasa.Atividadesvigorosasaconteceramemapenas1,4%dodia(27).Deste modo, o tratamento comportamental uma ferramenta essencial para a obteno de resultados realistas e que permitam amanutenodopesodesejvel.

Tratamentocognitivocomportamental

O tratamento comportamental consiste na anlise funcional do comportamento, para identificar eventos associados ao ato de comer, prticadeatividadefsicaoupensamentosrelacionadosalimentao.

Os"antecedentes"aoatodecomersobastanteenfocadosnaabordagemcomportamental,poisinfluenciammuitooconsumoalimentardosindivduos.Paraexemplificar,separaumacrianacomernafrentedatelevisoimpedeumenvolvimentoconscientecomarefeio,devese orientla a comer sempre na cozinha ou sala de jantar, semoutras distraes.Comer devagar tambm til para aumentar oenvolvimentocomarefeio,almdeaumentarasaciedade.Orientaessobremudanadecomportamentoalimentarpodemserexploradastantoemconsultasindividuaisquantoemgrupo.Reuniesemgruposreduzemcustosepermitemumatrocadeexperinciasentreospacientes.

Um dos aspectos mais interessantes do tratamento comportamental a automonitorizao. O paciente deve ser incentivado a anotar,diariamente, todososalimentosebebidasconsumidosao longododia.Almdepermitir aopacienteummelhorconhecimentode suaalimentao, fornece aos profissionais elementos para fazer ajustes no plano alimentar, ressaltar progressos e discutir comportamentosinadequados. Ao longo do tratamento, outros elementos podem ser incorporados ao dirio, como atividade fsica, local da refeio,sentimentosrelacionadosaosalimentos,episdioscompulsivoseoutrasobservaesespecficas,segundoanecessidadeindividual.Vriosestudostmdemonstradoqueaautomonitorizaoestassociada,comsucesso,manutenodopesocorporal.Nesta abordagem de tratamento no existe a prescrio de uma DIETA. Costumase orientar estratgias que permitam a reduo degorduras e acares eummelhor fracionamentodadieta.Quantidades rgidas e listasde alimentosno soutilizadas.Apirmidedosalimentos um recurso utilizado para orientao. Atualmente, podese utilizar a Pirmide Alimentar adaptada ao hbito alimentar

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brasileiro(Figura3)(28).

Figura3Pirmidealimentaradaptadaaohbitoalimentardobrasileiro.

Umanovaidiadetratamentodiettico

Oconceitodeque"umacaloriaumacaloria"fundamentaamaioriadasestratgiasutilizadasparaorientarumplanoalimentarquevisaadequaodopesocorporal.Nocasodecrianaseadolescentes,aabordagemnodiferente.Sabese,porm,quedietasconvencionaisparaotratamentodaobesidadetmpossibilitadoresultadosmuitasvezesdiscretosecomaltondicederecidiva.

Damesmaformaquenaprimeirapartedestetrabalho,procurousedemonstrarqueosfatoresgenticosdesempenhamimportantepapelnodesenvolvimento da obesidade, em contraposio aos fatores ambientais. Discutiremos, a seguir, as caractersticas de um esquemaalimentarpoucoconvencionalnotratamentodaobesidadenainfnciaeadolescncia.

Dietascombaixondiceglicmico(IG)

Esta abordagem diettica vista com preconceito por alguns profissionais, pois remete diretamente a esquemas alimentaresnutricionalmentedesequilibrados,comconsumoabusivodegordurassaturadaseprotenas,aomesmotempoqueexcluioscarboidratos.Estaidianocorresponderealidade.possvelaliarosconceitosdealimentaosaudvelreduodondiceglicmicodadieta.

Umestudoexaminouosefeitosdeumadietacombaixondiceglicmico,aplicadaaumapopulaopeditricacomexcessodepeso.Emcomparaocomumgrupoqueseguiuumesquemaconvencional,comreduodegorduras,ogrupodadietacombaixoIGobtevemaiorreduodondicedemassacorporal.UmaparcelasignificativadepacientesdogrupodebaixoIGtevediminuiodepesoemtornode3kg/m2(29).

ndiceglicmico

OconceitodendiceglicmicofoipropostoporJenkinsecols.,em1981,paracaracterizarondicedeabsorodoscarboidratosapsumarefeio.Muitos fatores, incluindose tipo de carboidrato, fibras, protenas, gorduras e forma de preparo dos alimentos determinam seu ndiceglicmico(30).Aocontrriodoqueseimaginavaanteriormente,nohmuitadiferenaentrecarboidratossimplesecomplexos.Oprprioacar pode ter IG inferior a alguns carboidratos complexos, como ficou demonstrado em estudos com diabticos. Em geral, cereaisrefinadosebatatastmaltoIG,enquantovegetais,frutaseleguminosasapresentammenoresIGs.

Refeiescomaltondiceglicmico,oumesmolanchesintermedirios(muitousadosemdietasconvencionais:bolachas,barrasdecereais,algumas frutas), possibilitam um fenmeno conhecido como efeito rebote, ou seja, aps a rpida absoro da glicose, o indivduoexperimentarapidamenteumasensaodefome,fatorquepodeexplicarabaixatolernciasdietasconvencionais.

EsquemasalimentarescomaltoIGestimulamafomeefavorecemoarmazenamentodegorduras,eventosquepodempromoveroganhodepeso.Naprticaclinica,esteesquemapodeserumaalternativainteressanteparaotratamentodepacientes,especialmenteadolescentes,quejtentaramoutrosesquemasalimentaressemsucessooucomhistricodereganhodepeso.Aomesmotempoemqueoesquemapermiteoconsumodealgunsalimentospoucoconvencionaisemdietas,comosorvetessemacar(comaltopercentualdegorduras),estimulandoospacientes,arestriodoscarboidratosrefinados(pesebolachascomuns,arrozbranco,batatas)podeserumfatorlimitante.

necessrioqueopaciente tenhaumgrausatisfatriodemotivaoecomprometimentocomo tratamento,especialmenteno incio.Aprimeira orientao de grande importncia, pois, por tratarse de um esquema no convencional, ocorremmuitas dvidas.Uma listasimples, contendoos alimentosquedevemser evitados e sugestesdepreparaes, essencial comomaterial educativo. importanteressaltarquenosetratasimplesmentedeproibiroscarboidratos,masdeintroduziralimentossaudveis,comovegetaisefrutas,gordurasmonoinsaturadaseleguminosas.

Aps o primeiro retorno, com a apreciao dos resultados (geralmente satisfatrios), h umamaiormotivao para a continuidade dotratamento. De acordo com o trabalho deMcManus e col.(31), pacientes seguindo este esquema alimentar tiveram maior ndice decontinuidade,numprogramadereduodepeso,queaquelestratadoscomdietahipocalrica/hipogordurosaconvencional.

EstadietapodeserconsideradasemelhantedietaMediterrnea,pelapresenadehortaliasefrutas,gordurasmonoinsaturadas(azeite),leguminosasealimentosintegrais,almdoconsumomoderadodeprotenas.PodeseapresentarumapirmidedosalimentosilustrandooconceitodedietacombaixoIG(Figura4).Segueumexemplodeesquemaalimentarcommenorndiceglicmico,deacordocomohbitoalimentarbrasileiro.

Cafdamanh:LeitedesnatadocomachocolatadodietPointegralcommargarinalightMamo

Lanchedamanh:Laranja

Almoo:ArrozintegralFeijoSaladaderculacomtomateFrangoassadoBerinjelarefogadacomazeiteSobremesa:sorvetediet

Lanchedatarde:Iogurtedesnatadobatidocommorango

Jantar:Saladadealface,pepinoecenouracruaSopadeervilhacomcarneemacarrointegralSobremesa:gelatinadiet

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interessanteressaltarqueesteesquemaalimentarpodeedeveestaraliadosestratgiascomportamentaisdescritasnotpicoanterior,especialmenteparagarantiramelhoradohbitoalimentaremaiorchancedemanutenodopesocorporal.

ParaumacomparaodesteesquemaalimentarcomumadietaconvencionalrecomendamosaleituradoartigosobreobesidadenainfnciaeadolescnciapublicadoporDamianiecol.(10).

Figura4Pirmidealimentarilustrandooconceitodedietacombaixondiceglicmico(Ludwig,2001).

Concluso

Estamosvivendoummomentoespecialcomrelaoobesidade.Porumlado,observamosumaumentoverdadeiramenteepidmicodesuaprevalnciaemdiferentespopulaesnomundoe,deoutro,ficamosconhecendo,acadadia,novosgenescandidatosacausadoresdeobesidade.OconhecimentodabiologiadaobesidadetemavanadoecaminhamosparaaFarmacogentica,comaqualpoderemosdispordemedicamentosespecficosparacadacasodeobesidade,umavezdescobertasuacausaespecfica.Esteser,certamente,umavanonotratamentoenocontrolealongoprazodaobesidadeetransformarateraputicaatual,emgrandedoseemprica,emumaatividademuitomaisembasadaemdadoscientficos.

Todos ns que lidamos com crianas e adolescentes obesos, bem como os clnicos que tratam de adultos obesos, sabemos do grandedesafioquetratarcomsucessoumpacienteobeso.Basicamente,tentamosmodificaroshbitosalimentares,poisofatodereconhecermosacadadiaqueainflunciagenticamuitoimportante,nodevefazercomqueadotemosumaatitudefatalistadiantedopacienteobeso:o"sergentico"nodevesignificar"ser inevitvel".Desdecedo,quandonotamosqueacrianaestdesviandosedesuacurvaponderalparamais, a preocupao deve ser amesma que sempre tivemos com crianas que se desviamda curva paramenos. Providncias nosentido de adequao alimentar devem ser tomadas sem demora, evitandose a crena que ainda existe,muito disseminada, de que acriana,aocrescer,resolverseupeso.

Comgrandeinteresseaguardamosadescobertadomodo(gentico,medicamentoso?)desemodificaro"setpoint"daobesidadedeumdeterminadopaciente,pois,apartirda,teremosresolvidodefinitivamenteestegrandeproblemadeSadePblica,queteminsistidoemtornarse,acadadcada,maisprevalente.

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