Felipe Welter Langer

Neuroimagem no Acidente Vascular Cerebral

Felipe Welter Langer

Santa Maria, 24 de outubro de 2016

Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

SUMÁRIO

• Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC

• Quais os achados esperados e seu significado• Fisiopatologia básica subjacente aos achados

• Noções básicas de ponderações da RM

IMPORTÂNCIA

Lancet –Edição Especial Brasil (2011)

• 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs;o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias

crônicas;

• Fatores de risco compartilhados:o Tabagismoo Inatividade físicao Alimentação não-saudávelo Uso prejudicial de álcool

IMPORTÂNCIA

Lancet –Edição Especial Brasil (2011)

• Perda nas poupanças familiares por AVC, DM e IAM:

• Tendência: redução paulatina

• Maior custo por internações hospitalares

(27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007)

US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015

CASO CLÍNICO

“Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão, sua história médica não apresenta particularidades. Na chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro, apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade ao toque reduzida à esquerda. “

N Eng J Med 357;6

Qual a abordagem na suspeita de AVC?

CASO CLÍNICO

ABORDAGEM INICIAL

• Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave

• ABC é prioridade – excluir causas/ problemas concomitantes

• Dado mais importante da história: tempo do início dos sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico

• Interrogar sobre: História de episódios prévios (AVC/AIT) Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo,

drogas, infecção recente, convulsões) Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações

Stroke. 2013;44:870-947

ABORDAGEM INICIAL

• Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais

Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2)

Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço, turgência jugular)

Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores)Exame geral da pele (coagulopatias, infecções)

• Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS)

Stroke. 2013;44:870-947

ABORDAGEM INICIAL

• AVC Isquêmico vs. Hemorrágico

Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem contraindicações), posso administrar trombolítico

diretamente?

Stroke. 2013;44:870-947

Sudden  loss  of  focal  brain  function  is  the  core  feature  of  the  onset  of ischemic  stroke.  However,  patients with conditions other than brain ischemia can present in a similar fashion.  In addition, patients who have an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.

ABORDAGEM INICIALDiagnósticos diferenciais

Stroke. 2013;44:870-947

Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm

ABORDAGEM INICIALCritérios para exclusão de trombólise

• Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm;

• Evidence of hemorrhage;

• Extensive regions of obvious hypodensity consistent with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM).

Stroke. 2013;44:870-947

Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece avaliação por imagem.

MÉTODOS DE IMAGEM

Qual o método mais apropriado no evento

agudo?

MÉTODOS DE IMAGEM

Tomografia computadorizada

• Disponibilidade, rapidez;

• Descartar hemorragias e outros diagnósticos diferenciais;

• Relativamente sensível no evento agudo.

Com ou sem contraste?

MÉTODOS DE IMAGEM

Tomografia computadorizada

Exame inicial sem contraste

• Motivos:

• Caso seja hemorrágico – extravasamento de contraste.

• Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) – contraste não é necessário.

• Hemorrágico intracerebral

• Hemorrágico subaracnoide

• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão

• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).

SUBTIPOS DE AVC

• Hemorrágico intracerebral• Hemorrágico subaracnoide

SUBTIPOS DE AVC

NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can

assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as

widespread hypoattenuation.

• Hemorrágico intracerebral

• Hemorrágico subaracnoide

• Isquêmico: • Trombose• Embolismo• Hipoperfusão

• Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).

SUBTIPOS DE AVC

MECANISMOS

MÉTODOS DE IMAGEM

Tomografia computadorizada

• Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:

Visualização direta do trombo/êmbolo

Efeitos da isquemia nos tecidos

Exame inicial sem contraste

VISÃO GERAL

Acidente vascular cerebral

• Segunda causa de morte no mundo

• Maior parte: artéria cerebral média

• Crescimento exponencial com a idade

80%Isquêmicos

20%Hemorrágic

os

aMECANISMOS

ATP

ADP + P

Na+

Na+

Na+

K+

K+

Potencial de membrana: - 70 mV

Importância do potencial de membrana

AJR 2012; 198:63–74

aMECANISMOS

ATP

ADP + P

Na+

K+

Manutenção do potencial

Na+ Na+

K+

• Constante suprimento de glicose e oxigênio

• 20% do débito cardíaco

• 55 mL/100 g/min

Tecido sem reserva energética

AJR 2012; 198:63–74

aMECANISMOS

ATP

ADP + P

Na+

Na+

Na+

K+

K+

Edema intracelular

H2O

Suprimento sanguíneo inadequado

AJR 2012; 198:63–74

aMECANISMOS

Na+

Na+

Na+

K+

K+

Dano citotóxico

H2O

Suprimento sanguíneo inadequado

GlutamatoExtracelular

Ca+2

Ca+2

Ca+2

AJR 2012; 198:63–74

MÉTODOS DE IMAGEM

Áreas isquêmicas no AVC

Núcleo(core)

Penumbra isquêmica

MÉTODOS DE IMAGEM

Áreas isquêmicas no AVC

Aparência absolutamente normal na tomografia!

MÉTODOS DE IMAGEM

Sinais na CT sem contraste derivam de:

• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria

• Alterações isquêmicas no parênquima

MÉTODOS DE IMAGEM

Sinal da Artéria Hiperdensa

• Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria

• Alta especificidade (~100%)

• Baixa sensibilidade (17-50%)

• Falsos-positivos (hematócrito, calcificações)

MÉTODOS DE IMAGEM

MÉTODOS DE IMAGEM

Sinal da Artéria Hiperdensa

• Variante: “ponto silviano” (Sylvian dot sign)

Oclusão distal da artéria.

MÉTODOS DE IMAGEM

Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)

• Substância cinzenta: 3-4x mais sangue que substância branca

• Lobo da ínsula: vasos terminais de pequeno calibre

• Também acomete núcleo lentiformeMais suscetível a isquemia

e edema

MÉTODOS DE IMAGEM

Sinal da Fita insular(Insular Ribbon Sign)

MÉTODOS DE IMAGEM

MÉTODOS DE IMAGEM

MÉTODOS DE IMAGEM

Apagamento de sulcos

• Resultado do edema cortical

• Perda da diferenciação córtico- medular

• Afeta área irrigada pela artéria comprometida

MÉTODOS DE IMAGEM

MÉTODOS DE IMAGEM

MÉTODOS DE IMAGEM

Tomografia Computadorizada Problemas

Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours.

Densidade do parênquima demora a se alterar

Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar

MÉTODOS DE IMAGEM

Tomografia Computadorizada

E quando o exame tomográfico for normal?

Métodos complementares de imagem***

• TC com perfusão • RM (DWI, perfusão)

***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido

MÉTODOS DE IMAGEM

 MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão

Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral

Penumbra = (Fluxo) – (Volume)

 MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão

Usos e propriedades

Usa contraste – requer TC sem contraste prévia

Mostra área de penumbra isquêmica

Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde que se tenha equipe preparada.

 MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão

 MÉTODOS DE IMAGEMCT de Perfusão

MÉTODOS DE IMAGEM

Ressonância Magnética

Vs.

MÉTODOS DE IMAGEM

T1-W vs. T2-W vs. FLAIR(flu id a t tenuated inve rs ion

recovery )

MÉTODOS DE IMAGEM

T1-W vs. T2-W vs. FLAIR

T1-WLCR: hipointensoCórtex: cinzento

SB: clara

T2-WLCR: hiperintenso

Córtex: claroSB: escura

FLAIRLCR: hipointenso

Córtex: claroSB: escura

MÉTODOS DE IMAGEM

RM no AVC isquêmico

• Ainda pouco disponível

• Requer tempo (20-30 minutos)

• Exame caro

• Igualmente sensível para detectar hemorragias

• Ponderação de escolha: DWI

MÉTODOS DE IMAGEM

T2-W e FLAIR

• Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos infartos em 24 horas

• Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus

• Edema intracelular explica os achados.

• Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de sensibilidade.

MÉTODOS DE IMAGEM

T2-W e FLAIR

T2 ou FLAIR?

MÉTODOS DE IMAGEM

T2-W e FLAIR

MÉTODOS DE IMAGEMDiffusion Weighted Image MRI

Neurônio isquêmico: restrição à difusão de

H2O

Neurônio normal: difusão normal das moléculas de

H2O

MÉTODOS DE IMAGEM

• Áreas com restrição de difusão (tanto penumbra quanto infarto) aparecem hiperintensas

• Sensibilidade 95%, especificidade ~100%

Visível minutos após o quadro

agudo

Diffusion Weighted Image MRI

MÉTODOS DE IMAGEM

CT DWI MRI

MÉTODOS DE IMAGEM

• MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias

• DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm;

• Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91%

• Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a administração de trombolítico (time is brain!)

• Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro exame.

MRI vs. CT no AVC agudo

MÉTODOS DE IMAGEM

• Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não?

Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic treatment risk, however, was identified for these patients.

Enquanto métodos não forem difundidos

TAKE HOME MESSAGES

Toda suspeita de AVC requer imagem Tempo para trombolítico: 4,5 h Método de escolha: TC sem contraste– diferencia

isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra

RM pode ser primeira escolha se disponível Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65% Quando TC for negativa: TCP ou RM Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)

Obrigado!felipewlanger@gmail.com