nelson albuquerque de souza e silva professor titular faculdade de medicina/instituto do coração...

Nelson Albuquerque de Souza e SilvaProfessor TitularFaculdade de Medicina/Instituto do Coração Edson Saad/UFRJ

Incorporação Tecnológica no Sistema de Saúde

caracterizada pela caridade*

MedicinaAtividade Humana

* caritas = cuidado ou cuidado com o seu semelhante, fazer positivamente o bem a outros, dando alguma coisa de si.

(Lalande A. Vocabulário técnico e crítico de Filosofia. São Paulo: Martins Fontes; 1999:137-38.)

- Diagnóstico (diagnose: arte de distinguir ou conhecer doenças; do grego diagnóstikós: dia=através + gnôskó=conhecer).Caracteriza-se uma doença ou um estado de vida.

- Prognóstico (conhecer o que vai acontecer; do grego prognostikós: pro = antes + gnôskó = ação de conhecer).Observa-se o comportamento da doença para depois prever sua evolução.

Medicina Objetivos do ato médico - 1

Medicina Objetivos do ato médico – 2

- Intervenções terapêuticas(do grego therapeutikê = arte ou ciência de cuidar dos doentes), para modificar a evolução.

- Relações ou associações causais(entre características do paciente, da sociedade em que se organiza ou de seu meio ambiente e que possam estar influindo seja no aparecimento da doença seja na sua evolução).

Para alcançar esses objetivos são utilizadas

novas técnicas.

Principalmente para o diagnóstico epara a terapêutica.

Essas técnicas, de uso diário na prática clínica, precisam ser avaliadas quanto à

sua

performance.

1. Performance cultural- associada à expressividade de atuação do

homem;

2. Performance organizacional- associada, por exemplo, à tarefa de conduzir

grupos de trabalho;

3. Performance tecnológica- associada, por exemplo, à crescente utilização de

linguagens e tecnologias da comunicação, ou outras tecnologias como a tecnologia em saúde.

Performance

Salis FA. Performance na Comunicação. O Homem Enquadrado [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003.

O Método Clínico

“A Clínica se consubstancia na prática à beira do leito do doente. O médico colhe o maior número possível de informações relevantes sobre o “doente” (a pessoa) e sua “doença” (estado de evolução da vida), raciocina em um contexto de incerteza com base epidemiológica (o paciente, a sociedade e seu eco sistema) e decide sobre o diagnóstico mais provável, escolhendo o tratamento mais adequado em função do prognóstico mais favorável”.

A decisão de intervir ou de não intervir

na história natural da pessoa, em um contexto de

incertezas, implica na probabilidade de erro.

UM CONTEXTO PARA PENSAR A MEDICINA

1) 44.000 a 98.000 pacientes morrem por ano nos Estados Unidos por erro médico.

2) Morre-se mais por erro médico do que por acidente automobilístico, câncer de mama ou AIDS.

(Institute of Medicine, 1999)

Anualmente morrem 329 pessoas na aviação comercial dos Estados Unidos.

A taxa de mortalidade por erro médico equivale a uma queda de avião jumbo por dia.

(ZHANG, 2000)

Na tentativa de reduzir a probabilidade de erro

busca-se tomar decisões com base em “evidências”.

A Prática Clínicacom base em “Evidências”.

Somente 15 %Somente 15 % das intervenções das intervenções praticadas em medicina, têm informações praticadas em medicina, têm informações vindas de ensaios clínicos controlados que vindas de ensaios clínicos controlados que as suportem.as suportem.(Congressional Office of Tecnology (Congressional Office of Tecnology Assessment - USA).Assessment - USA).

Somente 1 %Somente 1 % das publicações médicas das publicações médicas representam “boa ciência”. Em contraste, a representam “boa ciência”. Em contraste, a desinformação advinda de propaganda, desinformação advinda de propaganda, interêsses específicos, “má ciência” etc., interêsses específicos, “má ciência” etc., está a disposição para suportar quase tudo.está a disposição para suportar quase tudo.

Os resultados das pesquisas publicadas, em sua maioria,

são falsos*

* Ioanidis JPA: “Why most published research findings are false”.PLoS Medicine 2005: 2 (vol. 8, august - e124.); 0696 - 0701. www.plosmedicine.org

Corolários sobre a probabilidade de que os resultados de um estudo sejam verdadeiros

A probabilidade de ser verdadeiro é tanto menor quanto:

• Menor os estudos.• Menor o tamanho do efeito.• Maior o número e menor a seleção das relações testadas.• Maior a flexibilidade nos desenhos de estudos, definições de

desfechos e modos analíticos.• Maior os interesses econômicos e outros interesses e prejulgamentos.• Mais em moda o assunto (com maior número de cientistas

envolvidos).

Achado do estudo e Relações verdadeiras

Resultado da

pesquisa

Relação VerdadeiraSim Não Total

Sim C(1-β)R/(R+1) cα/(R+1) c(R+ α-βR/(R+1)

Não cβR/(R+1) c(1- α)/(R+1) c(1-α+ βR)/(R+1)

Total cR/(R+1) c/(R+1) c

R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”.R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira.1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder).α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I)c = número de relações que estão sendo buscadas.

Resultado da

pesquisa

Relação VerdadeiraSim Não Total

Sim (c[1-β]R+ucβR)/(R+1) cα+uc(1- α)/(R+1) c(R+ α-βR+u-uα+uβR)/(R+1)

Não (1-u)cβR/(R+1) (1-u)c(1- α)/(R+1) C(1-u)(1-α+ βR)/(R+1)

Total cR/(R+1) c/(R+1) c

R= razão entre número de “relações verdadeiras” e “não relações”.R/(R+1)= probabilidade pré-estudo de uma relação verdadeira.1- β = probabilidade de encontrar uma relação verdadeira (poder).α = probabilidade de apontar uma relação quando esta realmente não existe (erro tipo I)c = número de relações que estão sendo buscadas.u = proporção das analises buscadas que não seriam resultados do estudo.

Achado do estudo e Relações verdadeiras na presença de viezes

Qual o significado de “evidência” ?

“A mecânica Newtoniana é determinística no seguinte sentido: Se o estado inicial (posição e velocidade de todas as partículas)de um sistema for dado acuradamente, então o estado em qualqueroutro tempo (mais cedo ou mais tarde) pode ser calculadoa partir das leis da mecânica”.

“O determinismo mecânico tornou-se gradativamente uma espéciede artigo de fé: o mundo como uma máquina, uma automação”.

“Esta idéia é o produto do imenso sucesso da mecânica Newtoniana,Particularmente na astronomia. No século 19 tornou-seum princípio filosófico básico para o papel das ciências exatas.Eu pergunto a mim mesmo se isto foi realmente justificável”.

Max Born, prêmio Nobel de Física de 1954(Teoria Quântica)

O método científico

Ø O método, como concebido por Descartes, enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada.

Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo.

Sócrates - Volta, pois, para o começo, Teeteto, e procura explicar o que é conhecimento. Não me digas que não podes; querendo Deus e dando-te coragem, poderás.

Teeteto — Realmente, Sócrates, exortando-me como o fazes, fora vergonhoso não esforçar-me para dizer com franqueza o que penso. Parece-me, pois, que quem sabe alguma coisa sente o que sabe. Assim, o que se me afigura neste momento é que conhecimento não é mais do que sensação.

Versão eletrônica do diálogo platônico “Teeteto” - Tradução: Carlos Alberto NunesCréditos da digitalização: Membros do grupo de discussão Acrópolis (Filosofia)Homepage do grupo: http://br.egroups.com/group/acropolis/

A conduta científica portanto,

principalmente na Medicina,

não pode ser determinística.

Onde está a verdade em medicina?

A Medicina tem como alicerce de sua prática milenar o julgamento clínico, arte que se desenvolveu com base na ética, na compaixão (intenso sentimento pela dor do seu semelhante), na caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos pacientes e suas inter-relações com o seu meio ambiente.

Nos séculos XVII e XVIII foi adicionada uma forte base “científica” (anatomia, fisiologia, química, física etc.) e progressiva incorporação tecnológica (estetoscópio, aparelho de pressão, métodos de imagem etc..)

medicina baseada em

“evidências”Então não podemos t

er uma

e sim

uma

Medicina com Base na

“Complexidade”

Na complexidade olhamos para padrõese não para eventos específicos.Estes padrões desenvolvem-se espontaneamente no tempo.

Para os sistemas complexos o processo de simplificaçãocentrado nos processos iterativos ( na “organização”) e não na estrutura parecem melhor.

Ludwig von Bertalanffy

•Teoria Geral dos SistemasTeoria Geral dos Sistemas“General System Theory: foundations, development, applications” (1968) “É necessário estudar não apenas as partes e os processoa isoladamente, masresolver os problemas decisivos que são encontrados na organização e ordemque os unificam e que fazem com que o comportamento das partes sejamdiferentes quando estudados isoladamente ou dentro do todo”.(p.31).Somos forçados a lidar com complexidades, com “totalidades” ou sistemas” (p.5). “GST é uma ciência logico-mathematica da “totalidade” (p.256).

Conceitos básicos dos sistemas complexos adaptativos

Um sistema complexo adaptativo é um conjuntode agentes individuais, com liberdade para agirde modo nem sempre previsível e cujas açõessão interconectadas, de modo que a ação de umagente muda o contexto dos demais agentes.


- Limites nebulosos ao invés de rígidos.- A ação dos agentes tem por base regras internas- Os agentes e o sistema são adaptativos no tempo e a adaptação pode ser para melhor ou para pior dependendo do ponto de vista considerado.- Os sistemas estão relacionados a outros sistemas e co-evolvem.-Tensão e paradoxo são fenômenos naturais e não necessariamente precisam ser resolvidos.

- Interação leva continuamente à emergência de novos comportamentos.- A não linearidade é inerente ao sistema.- Imprevisibilidade é inerente ao sistema – para conhecê-lo é preciso observá-lo.- Dentro da imprevisibilidade há um padrão.- Pode existir um comportamento atrator. (Ex.: variação de cada batimento cardíaco).- Auto-organização.


A ciência complexa sugere que frequentementeé melhor tentar múltiplas abordagens,e deixar a direção da ação surgirpor mudanças graduaiscom o tempo e a atençãodevotadas às coisasQue parecemFuncionarmelhor.

Protocolos rígidos são corretamente, rapidamente abandonados.

“Caminhante, não há caminho,faz-se caminho ao andar”.*

Antonio Machado – Obras, poesias y prosa.Buenos Ayres, Lousada – 1964, estrofe XXIX

Para lidar com a crescente complexidadenos cuidados de saúde, devemos:

- conhecer a limitação dos modelos lineares;

- aceitar a imprevisibilidade;

- respeitar e utilizar a autonomia e criatividade;

- responder flexivelmente aos padrões emergentes e oportunidades

As “evidências” podem ser:

- imprecisas,

- equívocas

- ou mesmo conflitantes

Os ensaios clínicos e outros métodos de pesquisa clínica,atualmente aceitos, nos auxiliam na busca da verdade?

Nos auxiliam no entendimento da complexidadedos problemas clínicos?

Como interpretar os resultados dos ensaios clínicos, estudos de coorte, casos e controles, série de casos, inquéritos, mineração de dados e outros métodos?

Os resultados das Avaliações Tecnológicas em saúde dependem em grande parte da adequação no uso das metodologias (tipo e protocolo) em sua elaboração.

Essas metodologias são passíveis de viezes que distorcem as consequências verdadeiras das tecnologias e podem alterar a decisão a respeito de sua incorporação e utilização.

A grande questão é a da adequação da evidência a ser utilizada na tomada de decisão.

O Problema das

Doenças Cardiovasculares

Mortalidade porDoença Isquêmica Coronariana

Mortalidade por doença coronariana (por 100.000) em homens entre 45 e 64 anos de idade.

(A) Estados Unidos, Canada, Australia e Nova Zelandia. (B) Paises da Europa Ocidental.

(C) Paises da Europa Oriental.

Ano Ano Ano

Mor

talid

ade

por 1

00.0

00

A B C

Taxas de mortalidade por Doenças Cerebrovasculares Adultos de 20 anos ou mais – 1980 a 2002

Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sula

Mo

rta

lida

de

po

r D

CB

V/1

00

mil

ha

b.

Anos

Est.do Rio de Janeiro Est.de São Paulo Est.do Rio Grande do Sul

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

100

125

150

175

200

225

250

275

300

a Padrão: população do Estado do Rio de Janeiro em 2000. As taxas são ajustadas por sexo e idade e compensadas para minimizar o impacto dos óbitos por causas mal definidas.

Oliveira GMM, Klein CH e Souza e Silva NA: Revista da OPAS 2006

Anos de vida produtiva perdidos por DCV(ano de 2.000 – faixa etária entre 35 e 64 anos)

• Brasil ---------------- 2.121 anos / 100.000 hab

• Estados Unidos --- 1.267 anos / 100.000 hab

Leeder S., R.S., Greenberg H.,A race against time. The Challenge of Cardiovascular Diseasein Developing Economies. 2004, Columbia University: New York.

A Prevalência dos Fatores de Risco “Clássicos”.(I.G. – Rio de Janeiro)

• Hipertensão arterial ----- 38 %• Tabagismo ------------------ 33 %• Obesidade ----------------- 13 %• Diabetes Mellitus -------- 7,6 %

Klein, CH, Souza e Silva, NA et als, 1992 - Ministério da Saúde

Por que a mortalidade por doenças cardiovasculares é a principal causa de mortes no mundo e no Brasile principalmente nos países não desenvolvidose em faixas de idade mais baixas que nos países desenvolvidos?

Por que está reduzindo gradativamente, em alguns países no mundo e não em outros e com defasagens temporais?

Os Fatores de Risco

Prevalência dos Fatores de Risco

Resultados

Tese doutorado 2006: Matos, MFDOrientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

A Associação dos Fatores de Risco comDoença Aterotrombótica Coronarianaou Cerebrovascular

Risco de Infarto do Miocárdio e FRCV(262 centros em 52 paises – 12.461 casos e 14.637

controles)

Interheart study sept. 3, 2004-The Lancet

A base genética das doenças complexas.

Número de genes relacionados à Hipertensãopor Classes Funcionais

1. Apolipoproteinas (7) 2. Canais e transportadores (28) 3. Citoesqueleto e adesão (7) 4. Endotelinas (6) 5. Regulação de lipídios (6) 6. Regulação de glicose (16) 7. Fatores de crescimento e

hormônios (13) 8. Eixo hipotálamo-hipofisário (6)

9. Mensageiros intracelulares (9) 10. Via cininas-calicreína (4) 11. Peptídios natriuréticos (6) 12. Sistema Renina-Angiotensina (10) 13. Esteróides (5) 14. Sistema Nervoso Simpático (11) 15. Prostaglandinas (9) 16. Outros (7)

Total de 150 GENES (Microarray)

Base genética e HABase genética e HA

Provavelmente mais de 100 genes devem estar envolvidos no processo de aterosclerose

Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part II: clinical implications. Circulation, 2004. 110(14): p. 2066-71.Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part I: new genes and pathways. Circulation, 2004. 110(13): p. 1868-73.

5-HT2Areceptor-indica receptor 2A da serotonin; ACE, angiotensin-converting enzyme; ADD1, adducina 1; AGE, advanced glycosylation end product; aP2, fatty acid– binding protein; BMPs, bone morphogen proteins; C3, componente 3 do complemento; CCR2, chemokine receptor 2; CLPN10, calpaina 10; COX2, cyclooxygenase-2; CRP, C-reactive protein; CYP7A, cholesterol 7-reductase; EL, endothelial lipase; GPIIIA, glycoprotein IIIA; HL, hepatic lipase; HO-1, heme oxygenase-1; HSD-1, 11-hydroxysteroid e reductase-1; IL, interleucina; INF, interferon; MC4R, melanocortin-4; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; MGP, matrix gla protein; MHC, major histocompatibility complex; MMPs, metalloproteinases; MPO, yeloperoxidase; NOS, nitric oxide synthase; RAGE, receptor for AGE; SAA, serum amyloid A; SLC 2A1, solute carrier family 2, glucose transporter, membrane 1; sPLA2, secretory phospholipase; TIMPs, tissue inhibitors of metalloproteinasese; TLR4, tolllike receptor 4; TNF, tumor necrosis factor; VCAM, vascular cell adhesion molecule-1; and VEGF, vascular endothelial growth factor.

Genes com evidência preliminar de associação com Doença isquêmica coronariana

Como os fatores d

e risco ca

rdiovascular m

ais conhecid

os

se inter-r

elacionam co

m os polim

orfismos q

ue já estu

damos?

Utilizando novos modelos estocásticos

O modelo oculto de Markov aplicadoao problema Hipertensão Arterial

HOMEM

MULHER

Polimorfismo M235T do Gene do Angiotensinogênio e Hipertensão Arterial.*

HiperRel Por Genótipo, Faixa Etária, Sexo E IMC

* Salis LHA – Tese doutorado 2003Orientadores: Souza e Silva, NA, Souza e Silva E, Rondinelli, E.

Redes Bayesianas com nós ocultos

aplicado ao problema Hipertensão arterial

Probabilidades de Hipertensão (Redes Bayesianas) de Acordo com Combinações Constitucionais e 3 Genótipos em Indivíduos Jovens

Tese doutorado 2006: Matos, MFDOrientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA

A prevalência altados fatores de risco “clássicos”não é inevitável

DISTRIBUIÇÃO DA P.A. SISTÓLICA(Sexo Masc.)

Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

LIPÍDIOS SÉRICOSYanomami (Y); Atletas (A)

Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA

Os Yanomami:

- não têm hipertensão arterial,- não são obesos e nem desnutridos,- não tem hipercolesterolemia,- não fumam cigarros,- não são sedentários

- e não usam nenhum medicamento para alcançar estes “resultados”.

Estamos Controlando os Fatores de Risco ?

CONTROLE DA H.A. POR ESTRATO DE RENDAIlha do Governador, R.J.

(H. A. = PA 140 /90 mm HG + tratamento)

CCllaassssee ddee rreennddaa

ttoottaall ddee iinnddiivvíídduuooss

((nn))

HHiippeerrtteennssooss nn ((%%))

EEmm ttrraattaammeennttoo nn ((%%))

CCoonnttrroollaaddooss nn ((%% ddooss ttrraattaaddooss))

%% hhiippeerrtteennssooss ccoonnttrroollaaddooss

Baixa

440

178

(40,5)

70

(39,3)

21

(30,0)

12 %

Média

449

168

(37,4)

66

(39,3)

19

(28,8)

11 %

Alta

380

131

(34,5)

52

(39,7)

11

(21,1)

9 %

Klein, CH, Souza e Silva, NA et als -1992

Tendências no conhecimento, tratamento e controle da Hipertensão Arterial* – adultos 18 a 74 anos

National Health and Nutrition

Examination Survey (%)

II1976 -1980

III(Fase I

1988-1991)

III(Fase II

1991-1994)

1999-2000

Conhecimento 51 73 68 70

Tratamento 31 55 54 59

Controle# 10 29 27 34

HAS* = Pas ≥ 140 mm Hg ou PAd ≥ 90 mm Hg ou tratamento

# Pas < 140 mm Hg e PAd < 90 mm Hg

Os fatores de risco eos índices de Doença Cardiovascular

• Fatores biomédicos e de estilo de vida explicam uma pequena proporção da variância dos índices de doença cardiovascular entre as populações.

• Estudo da OMS*, envolvendo 21 países, encontrou que as variações nos índices de doença cardiovascular não tinham relação com as variações nacionais de obesidade, tabagismo, pressão arterial ou níveis de colesterol sérico.

OMS (1998): World’s largest and longest heart study produces some surprises.On-line at: www.ktl.fi/monica/public/vienna/press release.htm

http://www.ktl.fi/monica/public/vienna/press

Os Procedimentos de Alta Complexidade

O Uso da TecnologiaTem por base as evidências científicas ?

Procedim.Grupo DIC

Revascularização Angioplastia Outros (clínicos)* Total (Proced.)

Letal.(%) N Letal.(%) N Letal.(%) N Letal.(%) N

Angina

IAM

OutAguda

DICCrônica

Total (DIC)

10,6

5,1

7,7

5,4

7,6

1.852

331

715

2.219

5.117

0,8

6,0

1,1

1,7

1,7

2.977

803

1.133

3.565

8.478

2,4

16,7

2,7

6,9

8,3

23.394

22.095

7.599

1.517

54.605

2,8

16,2

2,9

3,9

7,5

28.245

23.308

9.507

7.315

68.375

Letalidade bruta, por 100 - internações por DIC,

segundo o grupo de DIC e procedimento terapêutico(hospitais do ERJ - SIH/SUS, de 1999 a 2003)

Procedim.Hospitais

RVM% (N)

AC% (N)

Outros(clin.)% (N)

Total (DIC)% (N)

ABCDEFGHIJTotal (ERJ)

9,3 (619) 5,4 (569)11,9 (244)

11,9 (1.136) 6,3 (141) 2,2 (196)

14,0 (434) 3,6 (421) 7,5 (239) 2,6 (914) 7,6 (5.117)

0,9 (1.390) 1,0 (862) 0,8 (757) 3,0 (186)

0,0 (504) 2,4 (427) 2,8 (1.720)

2,2 (250) 3,2 (275) 2,6 (1.058) 1,7 (8.478)

9,2 (929)11,1 (434) 5,3 (1.518)10,0 (1.188)

(*) 6,8 (349) 9,6 (108) 7,0 (1.863)10,6 (506)

2,3 (2.398) 8,3 (54.605)

7,3 (2.944) 7,3 (1.869) 4,6 (2.536)15,3 (2.528) 5,6 (666) 4,0 (998) 7,1 (2.266) 6,4 (2.586) 7,9 (1.040)

3,0 (4.376) 7,5 (68.375)

Taxas de letalidade, por 100, nas RVM, AC e outrostratamentos (clínicos) nas internações por DIC.

ajustadas por idade, sexo e grupos de diagnóstico com modelos log-poisson,10 hospitais selecionados do ERJ (SIH/SUS) - período de 1999 a 2003

Godoy PH, Klein CH, Souza e Silva, NA, Oliveira GMM, Fonseca TMP: Letalidade na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio no Estado do Rio de Janeiro - SIH/SUS - no Período 1999-2003. Revista da SOCERJ - Jan/Fev 2005: 18 (1); 23-29.

Revascularização do miocárdio por Angioplastia ou cirurgia por 100.000

habitantes em 2003*

* OECD Health Data

Procedimentos Cardiovascularesde alta complexidade (RVM e Angioplastias)*

Procedimento

1990

n/100.000 hab

2.000

n/100.000 hab

(var. %)

Revascularização Miocárdica

53 78

(+47%)

Angioplastia33 117

(+254%)

* OECD, Health at a glance. 2003, OECD Publications Service.

Necessitamos intervenções invasivas, como a revascularização miocárdica,para qualquer paciente com obstrução coronariana ?

A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina:

Se a obstrução coronariana é a causa da isquemia miocárdica então, ao desobstruirmos a coronária ou colocarmos uma ponte transpondo a obstrução, melhoraremos a isquemia e aumentaremos a sobrevida do paciente.

Mudança da Prática com base em“Evidências” Científicas

(modelos para sistemas complexos)

Jabbour e cols - 1*Estudo envolvendo diversas instituições.

Adotaram como prática, tratar clinicamente todos os pacientes com angina pectoris estável com ou sem infarto do miocárdio prévio e só levar para estudo angiográfico os pacientes que durante o tratamento clinico otimizado apresentassem instabilização clínica.

* Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement

of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

• Trinta e nove por cento (39%) dos pacientes foram classificados como angina classe II ou mais e a idade média destes pacientes era de 67 anos.

* Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagementof outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

Jabbour e cols - 2*

• Num período de seguimento médio de 4,7 anos, ocorreram apenas 0,8% por ano de mortes por causas cardíacas e 2,2% por ano de infartos não-fatais. Neste período de acompanhamento, apenas 24,5% dos pacientes necessitaram angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica.

* Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagementof outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.

Jabbour e cols – 3*

Óbitos por diagnóstico de admissão

Hosp. Público Hosp.Particular Total GeralMasculino Feminino Total Masculino Feminino Total

Angina instável

Pacientes (n) 45 21 66 65 39 104 170

Óbitos n (%)

02 (4,4)

01 (4,8)

03 (4,5)

01 (1,5)

03 (7,7)

04 (3,9)

07(4,1)

IAM

Pacientes (n) 98 61 159 54 28 82 241

Óbitos n (%)

08 (8,2)

12 (19,7)

20 (12.6)

07 (12,9)

03 (10,7)

10 (12,3)

30(12,5)

Total

Pacientes (n) 143 82 225 119 67 186 411

Óbitos n (%)

10 (6,9)

13(15,9)

23 (10,2)

8 (6,7)

6 (8,9)

14 (7,5)

37(9,0)

Síndrome Coronariana Aguda

Letalidade hospitalar por diagnóstico de admissão

Amália Faria dos Reis, Nelson Albuquerque de Souza e Silva, Leonardo Macrini, Carlos Pedreira, Lucia Helena Alvares Salis, Carlos Augusto Cardozo de Faria, Arlisa Monteiro de Castro Dias, Maria das Graças Leitão Chilinque .- 2006

Exames ComplementaresPúblicosn=225

Particularesn=186

Totaln= 411

Ecocardiograma n (%) 159 (70,7) 170 (91,4) 329 (80,1)

Cineangiocoronariografia n (%) 90 (40,0) 156 (83,9) 246 (59,8)

Medicamentos

IECA/ARA II n (%) 212 (94,2) 161 ( 86,6) 373 (90,8)

Betabloqueador n (%) 188 (83,6) 157 (84,4) 345 (83,9)

Nitrato n (%) 220 (97,8) 179 (96,2) 399 (97,1)

Estatina n (%) 164 (72,8) 174 (93,5) 338 (82,2)

AAS n (%) 220 (97,8) 174 (93,5) 394 (95,8)

Clopidogrel n (%) 36 (16,0) 146 (78,5) 182 (44,3)

Heparina n (%) 182 (80,9) 170 (91,4) 352 (85,7)

Inibidores IIB IIIA n (%) 09 (4,0) 20 (10,8) 29 (7,1)

Síndrome Coronariana Aguda (Niteroi-2004-2005)

Exames Complementares Cardiológicos e Medicamentos utilizados durante a internação hospitalar


Procedimentos

Angina instáveln (%)

IAM sem supra STn (%)

IAM com supra do STn (%)

Total geral

n=411

Tipo de Hospital

Totaln=170

Tipo de Hospital

Totaln= 93

Tipo de Hospital

TotalN=148

Publicon=66

Particularn=104

Publicon= 61

Particularn= 32

Publicon= 98

Particularn= 50

Trombolítico NA NA NA NA NA NA38

(38,8)05

(10,0)43

(29,1)43

(10,5)

Angioplastia04

(6,1)32

(30,7)36

(21,2)02

(3,3)16

(50,0)18

(19,4)01

(1,0)21

(42,0)22

(14,9)76

(18,5)

CRM 0016

(15,4)16

(9,4)00

4(12,5)

04(4,3)

0007

(14,0)07

(4,8)27

(6,6)

Trombolítico + angioplastia

00 00 00 00 00 00 0004

(8,0)04

(2,7)04

(0,97)

Trombolítico + CRM

00 00 00 00 00 00 0003

(6,0)03

(2,0)03

(0,7)

Angioplastia + CRM

0001

(0,9)01

(0,6)00 00 00 00

01(2,0)

01(0,7)

02(0,5)

Total de pacientes c/ algum procedimento

04 (6,1)

49 (47,1)

53(31,2)

02(3,3)

20(62,5)

22(23,7)

39 (39,8)

41(82,0)

80(54,1)

155(37,7)

Síndrome Coronariana Aguda – Niteroi – 2004-2005Procedimentos de revascularização miocárdica durante a internação hospitalar


Letalidade da SCA por diagnóstico e sexo

- USD 2,024,800 (dois milhões vinte quatro mil e oitocentos dólares) por ano de vida salvo.

- quando aplicado a pacientes do sexo feminino, com colesterol total ≥300mg/dl, sem outros fatores de

risco cardiovascular associados, sem doença aterosclerótica (prevenção primária) e com idade entre 35 a 44 anos.

- <USD 20,000 (vinte mil dólares) por ano de vida salvo.

- se aplicado em prevenção secundária para pacientes do sexo masculino com colesterol total ≥250mg/dl e idade entre 45 e 54 anos.

Goldman L, Garber AM, Grover AS, Hlatky MA. Cost effectiveness of assessment and management of risk factors. JACC 1996;27:1020-1030.

Custo do tratamento da hipercolesterolemia(com Lovastatina)

Testes Diagnósticos p/ DAC(Custos)

Teste Custo ($)

PET 1.500

SPECT 475

ECO 265

Tálio 221

TE 110

Garber, AM: Ann. Int. Med.:1999;130; 719-728

O USO INAPROPRIADO DA TECNOLOGIA

Aplicação na fase tardiaAplicação na fase tardia de evolução da doença : de evolução da doença :

Ex:respiradores em DPOC no CTI - Ex:respiradores em DPOC no CTI - aumentam a sobrevida em menos de 1 mesaumentam a sobrevida em menos de 1 mes


Indicação inapropriadaIndicação inapropriadapara diagnóstico ou para tratamentopara diagnóstico ou para tratamento

- - CoronariografiasCoronariografias: Estudo CASS 1983 - coronariografias : Estudo CASS 1983 - coronariografias normais em 29% dos homens brancos, 54% das mulheres normais em 29% dos homens brancos, 54% das mulheres brancas, 47% dos homens negros e 67 % das mulheres negras.brancas, 47% dos homens negros e 67 % das mulheres negras.

- - Teste de esforçoTeste de esforço em pacientes jovens assintomáticos em pacientes jovens assintomáticos

- - MarcapassosMarcapassos instalados nos USA - 20% não necessitavam e instalados nos USA - 20% não necessitavam e 36 % com indicação duvidosa.36 % com indicação duvidosa.

Utilização de Procedimentos (Diagnósticos e Terapêuticos)

USA x Canada

• Cinecoronariografia pós IAMCinecoronariografia pós IAMSAVE - USA 68% (52 a 81%) x Canada 35%SAVE - USA 68% (52 a 81%) x Canada 35%

GUSTO - USA 75% x Canada 25%GUSTO - USA 75% x Canada 25%

• AngioplastiaAngioplastiaGUSTO - USA 29% (22 a 35%) x Canada 11%GUSTO - USA 29% (22 a 35%) x Canada 11%

• Revasc. Mioc.Revasc. Mioc.GUSTO - USA 14 % (9 a 17%) x Canada 3%GUSTO - USA 14 % (9 a 17%) x Canada 3%

Obs.: índice de procedimentos relacionou-se à sua disponibilidade mas não aoíndice de recorrência de IAM ou à mortalidade em 30 dias ou 1 ano

Cineangiocoronariografia Custos

• Cineangio: $ 10,880.00/exame Cineangio: $ 10,880.00/exame ($ 6,400.00 a 17,000.00)($ 6,400.00 a 17,000.00)

Gastos anuais (USA) - 10 bilhões de dolares.Gastos anuais (USA) - 10 bilhões de dolares.(1 bilhão pós IAM).(1 bilhão pós IAM).

• Angioplastia (Angioplastia (Topol EJ et al: 1993Topol EJ et al: 1993))$ 15,000.00/proc. - 400.000 proc./ano$ 15,000.00/proc. - 400.000 proc./anoGastos anuais: 6 bilhões de dolaresGastos anuais: 6 bilhões de dolares(25 % do total em pacientes pós IAM)(25 % do total em pacientes pós IAM)

Obs.: atitude conservadora evita 50% das angiografiascoronarianas com economiade 700 milhões de dolares/ano, e prognóstico semelhante ao da atitude agressiva.


Técnica alternativa não comprovada Técnica alternativa não comprovada no lugar de técnica existente no lugar de técnica existente

eficienteeficiente

- - Bloqueadores de calcio e Inibidores daBloqueadores de calcio e Inibidores daECA no lugar dos Diuréticos ou BetaECA no lugar dos Diuréticos ou Betabloqueadores no tratamento da hipertensãobloqueadores no tratamento da hipertensãoarterial arterial

70

60

50

40

30

20

10

01991 1992 19941986 19931987 1988 19901989

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS:DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS:PRESCRIÇÕES NOS EUA (1986 - 1994)PRESCRIÇÕES NOS EUA (1986 - 1994)

Diuréticos

Beta-bloqueadores

Antagonistas Ca++

Inibidores ECA

Am J Cardiol 1996;77:3B-5BAm J Cardiol 1996;77:3B-5B

Nº d

e pr

escr

ições

(milh

ões)


Uso inadequado de testes diagnósticos.Uso inadequado de testes diagnósticos.

- Testes em série ou em paralelo:Cintilografia Cardíaca e Teste de esforço.- Teste depende da decisão ou resultadosterapêuticos:PSA no diagnóstico precoce do Câncer de

Próstata.Densitometria Óssea na osteoporose.


Abuso dos exames de “rotina”

Exames diários em CTI/UC: hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio, Raios X de Tórax, ECG, multiplas enzimas séricas etc.

Qual a eficácia e eficiência de intervenções “não invasivas”Como uso de medicamentos (“drogas”)?

Probabilidade de beneficiar um paciente de acordo com o NNT da intervenção (painel da esquerda) e Probabilidade de beneficiar um paciente com uma intervenção com RRR de 20% de acordo com o risco basal (Painel da direita).

Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho CardiovascularUtilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

- Como explicar a curva declinante da mortalidadeCardiovascular observada nos paises desenvolvidos desde adécada de 60 e no Brasil à partir do final da década de setenta?

Se os fatores de risco “clássicos” aumentam em prevalência;

Se o controle destes fatores é inadequado;Se o uso dos procedimentos, ditos de alta tecnologia (e de alto custo e baixa resolução), incluindo osmedicamentos, apresentam baixa performance, sãoaccessíveis à minoria da população e são mais eficazes apenasnos casos de pior prognóstico que representam a minoriados casos;

O Fator de Risco Mais Evidente e Menos Falado ou até menos conhecido

Figura 4 - Integração Social e Mortalidade

Estudos prospectivos em diversos países

Mulheres Homens

Mortalidade por Doença Coronariana de acordo com o suprimento de vegetais e frutas

em países europeus selecionados

Suprimento de frutas e vegetais (Kg/pessoa/ano)

Mor

talid

ade

ajus

tada

/100

.000

– H

omen

s 35

a 7

4 an

os

Saude e Desenvolvimento Sustentado (ONU-2001)

A pobreza provavelmente continuará a ser a principal causa de morte no mundo.

1980 1985 1990 1995 2000

0.0

50

.10

0.1

5

Anos

R0

DIC-RJ-FMDIC-RJ-MSDIC-RS-FMDIC-RS-MSDIC-SP-FMDIC-SP-MSDCBV-RJ-FMDCBV-RJ-MSDCBV-RS-FMDCBV-RS-MSDCBV-SP-FMDCBV-SP-MS

Evolução temporal do fator ambientaldas 12 séries estudadas

Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho CardiovascularUtilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.

Deve-se interpretar os estudos contextualizando-os e temporalizando-osao mesmo tempo em que se busca trazer para a discussão o problema das compreensões tácitas” ou tidas como verdadeiras.

Por exemplo, analisando criticamente, reflexivamente, os resultados da utilização de uma tecnologia médica (uso de medicamentos anti-hipertensivos, hipolipemiantes etc), utilizando portanto, princípios da etnometodologia.

O que se procurou fazer com a análise acima foiadotar a nova noção filosófica de compreensão(“Verstehen”), como um método a ser aplicado àsciências humanas e também naturais paracompreender as ações de outros, seja no conceitode Wilhelm Dilthey ou no conceito de Max Weber.

a “compreensão” é compatível com oscritérios de evidência característicos dasciências naturais na medida emque toda “compreensão” ocorre por meio daapropriação das articulações de significado.

Hermenêutica e Ciências experimentais

• A ciência humana precisa ser “compreensiva” e não apenas “explicativa”, “quantitativa” e “indutiva”.

• A ciência explicativa busca determinar causalidade através da observação e da quantificação. A ciência compreensiva visa a apreensão dos significados intencionais das atividades históricas concretas do homem.

Novo Paradigma para opensamento Científico

Ø A compreensão da saúde (e do universo) necessita de novo método que considere a incerteza, o acaso, a desordem.

Ø Não apenas o método como concebido por Descartes que enfatizava a necessidade de proceder em qualquer pesquisa a partir de certezas estabelecidas, um conjunto de regras certas e permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira ordenada. Método como programa aplicado a uma natureza ou sociedade onde só existe ordem ou determinismo.

O ensaio, como expressão escrita da atividade pensante e da reflexão é a forma mais adequada para a forma moderna de pensar.

• Um novo método deve ser entendido Um novo método deve ser entendido como atividade pensante do sujeito como atividade pensante do sujeito vivente. Um sujeito capaz de aprender, vivente. Um sujeito capaz de aprender, inventar, criar “em” e “durante” o seu inventar, criar “em” e “durante” o seu caminho.caminho.

• O método não é uma técnica de O método não é uma técnica de produção do conhecimentoprodução do conhecimento

Novo Paradigma para o Novo Paradigma para o pensamento Científicopensamento Científico

Os saberes necessários ao conhecimento*

Ø As cegueiras do conhecimento - O erro e a ilusão.

Ø O conhecimento pertinente – aprender os problemas globais e fundamentais antes dos conhecimentos parciais, disciplinares.

Ø Ensinar a condição humana – a complexidade do ser humano.

Ø Ensinar a identidade terrena – conhecimento ecológico.

* Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

Os saberes necessários ao conhecimento*

Ø Enfrentar as incertezas – princípios de estratégia.

Ø Ensinar a compreensão – a hermenêutica.

Ø educação para a paz.

Ø A ética do gênero humano – ética indivíduo/espécie – a cidadania terrestre.

* Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.

nelson albuquerque de souza e silva professor titular faculdade de medicina/instituto do coração...

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