nas américas - ministério da saúdebvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/salud_americas_v1_p1.pdfpor...

Saúde nas

Américas2007VOLUME I–REGIONAL

Publicação Científica e Técnica No. 622

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDEEscritório Sanitário Pan-Americano, Escritório Regional da

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, EUA

2007

Publicado também em inglês (2007), com o título:Health in the Americas, 2007

Scientific and Technical Publication No. 622ISBN 978 92 75 11626 1 (Volume I–Regional)

ISBN 978 92 75 11622 9 (Two volume set)e espanhol (2007), com o título:

Salud en las Américas, 2007Publicación Científica y Técnica No. 622

ISBN 978 92 75 31626 0 (Volumen I–Regional)ISBN 978 92 75 31622 8 (Obra completa, dos volúmenes)

Catalogação pela Biblioteca da OPAS

Organização Pan-Americana da SaúdeSaúde nas Américas: 2007 Washington, D.C.: OPAS, © 2007—2v. (OPAS,

Publicação Científica e Técnica No. 622)

ISBN 978 92 75 71626 7 (Volume I–Regional)ISBN 978 92 75 71622 9 (Obra completa, 2 volumes)

I. Título II. (Serie)III. Autor

1. INDICADORES DO ESTADO DE SAÚDE2. FUNÇÕES ESSENCIAIS DE SAÚDE PÚBLICA3. EQÜIDADE NO ESTADO DE SAÚDE4. REFORMA EM ASSISTÊNCIA DA SAÚDE5. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL6. AMÉRICAS

NLM WA 110

A Organização Pan-Americana da Saúde dará consideração muito favorável às solicitações de autorização parareproduzir ou traduzir, integramente em parte, qualquer de suas publicações.As solicitações e as solicitações de informaçõesdevem ser dirigidas ao Programa de Publicações, Organização Pan-Americana da Saúde, Washington, D.C., Estados Unidosda América, que terá imenso prazer em proporcionar as informações mais recente sobre as mudanças introduzidas na obra,planos para reedição, e reimpressões e traduções já disponíveis.

© Organização Pan-Americana da Saúde, 2007

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Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxv

Nota a nossos leitores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxvii

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxviii

PANORAMA DA SAÚDE NA REGIÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

A SAÚDE NO CONTEXTO DO DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

ABORDAR A AGENDA INCONCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

PROTEGER OS AVANÇOS EM SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ENFRENTAR OS NOVOS DESAFIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

RESPONDER ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1. A SAÚDE NO CONTEXTO DO DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

O CONTEXTO ECONÔMICO E POLÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32A expectativa de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Crescimento econômico e desigualdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Evolução do gasto social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Tendências em direção à integração sub-regional e regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Conferências com novos rumos. Cooperação política regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

O CONTEXTO SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Pobreza e indigência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Fome e desnutrição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Desemprego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Acesso à educação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Iniqüidade nas condições de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Iniqüidades de gênero, etnia e raça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Causas da iniqüidade no acesso à recursos essenciais para a saúde . . . . . . . . . . . . . . . 51Saúde e eqüidade de gênero, etnia e raça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Gênero e o acesso à assistência da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Eqüidade de gênero e financiamento da assistência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

O CONTEXTO AMBIENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55O crescimento urbano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Água potável, poluição da água e tratamento de águas residuais . . . . . . . . . . . . . . . 56Poluição do ar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Desmatamento e degradação do solo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Degradação das costas e poluição dos mares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57A variadade regional e a mudança climática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

DIREITO INTERNACIONAL DE DIREITOS HUMANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Fontes legais do direito à saúde na América Latina e no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Iniciativas em matéria de bio-ética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

ÍNDICE

iii

2. CONDIÇÕES DE SAÚDE E SUAS TENDÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO E SUAS TENDÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Resultados da transição demográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Diferenças e iniqüidades na fecundidade e na mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Migrações internacionais e internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

MAGNITUDE, DISTRIBUIÇÃO E TENDÊNCIAS DA MORTALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . 74Análise geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Análise por sub-regiões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76América do Norte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79América Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Caribe latino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Caribe não-latino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Área Andina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Cone Sul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

MORBILIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Doenças preveníveis por vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Manutenção dos êxitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Agenda inconclusa de imunização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Novos desafios em imunização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Doenças transmitidas por vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Doença de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Zoonose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Raiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Leichimaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Equinococose/Hidatidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Brucelose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Tuberculose bovina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118HIV/AIDS e outras infecções de transmissão sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Panorama epidemiológico da infecção por HIV/AIDS e ITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Fatores determinantes socioseconômicos e fatores multiplicadores para a transmissão

do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121A resposta do setor de saúde: êxitos chave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Completar a agenda inconclusa: 2006 e mais adiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Doenças crônicas transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Doenças crônicas não transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Doenças cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Neoplasias malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

iv

SAÚDE NAS AMÉRICAS, 2007. VOLUME I–REGIONAL

Doenças crônicas das vias respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Resposta do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

PROMOÇÃO DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Saúde mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Carga e magnitude dos transtornos mentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Desastres e saúde mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141A resposta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Perspectivas de mudança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Saúde oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Cárie dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Fluoração nas Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Fluorose dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Técnica Restauradora Atraumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Doença periodontal e sua relação com doenças sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Saúde ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Cegueira e perda da visão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Custo da cegueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Êxitos no controle da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Alianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149O futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Saúde sexual e reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Situação da saúde sexual e reprodutiva nos países da Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Saúde da mulher e saúde materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Saúde perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

PREVENÇÃO DE RISCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Alimentação e nutrição para uma vida saudável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Padrões de crescimento de lactantes e crianças pequenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Lactação materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Alimentação infantil e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Micronutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156O combate à epidemia das doenças crônicas relacionadas com a nutrição . . . . . . . . . . . . . . . . 157Fazer frente aos desastres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158População em risco: danos e mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Impacto dos desastres naturais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Impacto dos fenômenos antropogênicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Impacto dos desastres no sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Tendências gerais do risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

SAÚDE DE GRUPOS ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Saúde dos povos indígenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Saúde dos afro-descendentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ÍNDICE

v

Saúde da família e a comunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Saúde da criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Mortalidade infantil e de menores de 5 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Pobreza e iniqüidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Assistência Integrada às Doenças Prevalentes da Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173O desenvolvimento infantil no marco dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio . . . . . . . 173Saúde dos adolescentes e jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Aspectos demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Educação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Emprego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Estrutura e dinâmica familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Mortalidade e morbilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Saúde sexual e reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Uso de sustâncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Saúde dos adultos idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Diminuição da morte prematura antes dos 85 anos de idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Qualidade de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Estratégia Regional de Implementação do Plano de Ação Internacional de

Madri sobre o Envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Compromisso regional para o fomento da saúde e do bem-estar na velhice . . . . . . . . . . . . . . . 182Estratégias de cooperação técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Saúde das pessoas com deficiência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

NOVOS DESAFIOS DA SAÚDE PÚBLICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Doenças não atendidas na América Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185O problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Doenças não atendidas em populações não atendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Carga da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Leichemaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Filariase linfática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Oncocercose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Doenças infecciosas emergentes e reemergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Preparação diante de uma pandemia de gripe nas Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Síndrome respiratória aguda severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Síndrome pulmonar por hantavírus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Cólera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

3. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL E SAÚDE AMBIENTAL . . . . . . . 218

A SAÚDE E AMBIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

ÁGUA, SANEAMENTO E DISTRIBUÇÃO SANITÁRIA DE RESÍDUOS SÓLIDOS . . . . 223Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e o monitoramento de suas metas . . . 224Saneamento básico e saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Saneamento básico como benefício econômico na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Eqüidade no acesso sustentável aos serviços de saneamento básico . . . . . . . . . . . . . . . 231Qualidade e sustentabilidade dos serviços de saneamento básico na Região . . . . . . . 235


vi

Proteção do recurso água . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Proteção das águas recreativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Residuos sólidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Saneamento básico em situação críticas e de emergência na América Latina e

Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

CONTAMINAÇÃO DO AR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Estado da qualidade do ar na Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Efeitos da contaminação do ar sobre a saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

POLUENTES QUÍMICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Segurança química na America Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

INOCUIDADE DOS ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

SAÚDE DOS TRABALHADORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Riscos ocupacionais e carga de morbi-mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Acidentes ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Doenças ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Mortalidade no trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Políticas e alianças internacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

SAÚDE AMBIENTAL INFANTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Compromissos políticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento

(Cúpula para a Terra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Declaração do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Declaração de Johannesburgo sobre Desenvolvimento Sustentável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Declaração de Mar del Plata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Progressos na saúde ambiental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Subalimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Antropometria nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Evolução da situação de sobrepeso e obesidade na América Latina e Caribe . . . . . . . 262Para uma iniciativa regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

DOENÇAS QUE AFETAM A SEGURANÇA ALIMENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Febre aftosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Encefalopatia espongiforme bovina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Gripe aviária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Situação mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Importância da produção avícola na segurança alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Situação regional da gripe aviária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Risco de introdução e diseminação da gripe H5N1 na Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267A resposta político-técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

ÍNDICE

vii

TABACO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Morbilidade e mortalidade relacionadas ao tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Consumo de tabaco e exposição passiva à fumaça do tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Prevalência do consumo de tabaco entres adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Prevalência do consumo de tabaco nos adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Consumo de tabaco per capita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Exposição pasiva à funaça do tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Aspectos econômicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Estado das intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Convênio Marco para o Controle do Tabaco da OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Ambientes livres de tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Imposto e preços . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Advertências do risco à saúde impressas nas embalagens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274Erradicação da publicidade e promoção do tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274Atividades da indústria do fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274Pleitos judiciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Desafíos e prioridades para o futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

ÁLCOOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275O consumo de álcool, a saúde e os problemas sociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275O significado cultural do álcool e suas conseqüências na população indígena . . . . . . 279O caminho para frente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

VIOLÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Lesões intencionais e não intencionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Homicídios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Violência juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Pessoas deslocadas dentro de um país pela violência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Sistemas de informação sobre a violência e as lesões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Iniciativas bem-sucedidas sobre sistemas de informação de lesões

de causa externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Nas emergências hospitalaes da Nicarágua, El Salvador e Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Observatórios de mortalidade por lesões de causa externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

SEGURANÇA VIÁRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Quem sofre acidente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Estratégias para melhorar a segurança viária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Intervenções e prevenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

PROMOÇÃO DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

ESPAÇOS SAUDÁVEIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Experiências de municípios e comunidades saudáveis nas Américas . . . . . . . . . . . . . . 294Iniciativa de moradias saudáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

ESCOLAS PROMOTORAS DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297O avanço da iniciativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298


viii

4. AS POLITICAS PÚBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIÇOSDE SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

ORGANIZAÇÃO, COBERTURA E DESEMPENHO DOS SISTEMAS NACIONAIS DE SAÚDE E PROTEÇÃO SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Valores, princípios e propósitos dos sistemas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Antecedentes históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Resenha dos processos de reforma setorial durante os decênios de 1980 e 1990

na Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Organização, cobertura e desempenho dos sistemas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Exclusão social e barreiras de acesso ao sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Evolução da agenda de proteção social e de fortalecimento dos sistemas

de saúde no período de 2001–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

CONSUMO NACIONAL EM SAÚDE E FINANCIAMENTO DOS SISTEMAS NACIONAIS DE SAÚDE E DOS SERVIÇOS DE SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Consumo nacional em saúde nas Américas e em outras regiões do mundo,2004: o consumo público em saúde aumenta a partir do desenvolvimentoeconômico dos países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

O consumo nacional em saúde e a participação pública e privada dos sistemas nacionais de assistência de saúde nas Américas 2004–2005: comparações entres os países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Mudanças na composição do consumo nacional em saúde: tendências do consumo total e a crescente importância dos seguros privados e dos planos de pré-pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Consumo e cobertura dos planos de seguridade de saúde governamentais e sociais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Consumo privado em saúde: consumo dos domicílios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Descrição do consumo dos lares em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Impacto distributivo do consumo público em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

LEGISLAÇÃO EM SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Estrutura jurídica para o excercício das funções de governança e regulamento

em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Regulamentação do financiamento, a garantia e a inserção privada em saúde . . . . . . 345Regulamentação da qualidade do cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Canais para a participação da sociedade civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Fortalecimento dos direitos na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

RECURSOS HUMANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349A importância dos recursos humanos na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Políticas e planos de longo prazo para a adequação da força de trabalho às

necessidades de saúde, e desenvolvimento da capacidade institucionalpara colocá-los em prática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Os processos de planificação dos recursos humanos e suas características . . . . . . . . . . . . . . . . 350Institucionalização da gestão nacional do desenvolvimento de recursos humanos . . . . . . . . . 350Regulamentação do exercício profissional dos recursos humanos em saúde . . . . . . . . . . . . . . 350Fazer com que as pessoas idôneas encontrem-se nos lugares adequados

para assegurar uma distribuição eqüitativa do pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . 351

ÍNDICE

ix

Disponibilidade do pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Composição do pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Gastos públicos em recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Deslocamentos dos profissionais de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Distribuição do pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Migração de pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Acordos internacionais sobre a migração de pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Vínculos dos trabalhadores com as instituições de saúde para prestar

bons serviços . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Evolução das características do emprego e dos sistemas de contratação . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Diversidade de regimes de laborais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Descentralização da gestão de recursos humanos em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Planos de cargos e carreira sanitária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Competências, recrutamento e carreira do pessoal diretivo em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Gestão e regulamentação de conflitos do pessoal de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Capacitação dos trabalhadores de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Interação entre as instituições de formação profissional e as de serviços

de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Programas e experiências de integração docência-serviço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

FUNÇÕES DOS SISTEMAS DE SAÚDE: EVOLUÇÃO E SITUAÇÃO ATUAL . . . . . . . . . . 357O setor saúde e o sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Diferenças conceituais sobre o alcance operativo das funções dos

sistemas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Tendências gerais das reformas sanitárias na América Latina e no Caribe

que tem influenciado nas funções tradicionais dos sistemas de saúde . . . . . . . . . . . 359Tendências relativas à função de governabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Tendências relativas às funções de financiamento e seguridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Tendências relativas à função de provisão de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

FUNÇÃO DE GOVERNANÇA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Evolução conceitual e metodológica da função governante no período 2001–2005 . . 362A função governante e o fortalecimento dos sistemas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Marco conceitual da função governante em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Caracterização de uma condução efetiva em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Caracterização de uma regulamentação efetiva e fiscalização em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Caracterização da função e financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Caracterização da função de seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Caracterização da função de provisão de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Ações de fortalecimento da função governante na América Latina e no Caribe . . . . . 365Fortalecimento da capacidade para regularizar e fiscalizar ao setor farmacêutico:

o caso do Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Fortalecimento da capacidade de condução da autoridade sanitária no Chile . . . . . . . . . . . . 365Fortalecimento da capacidade governante do Ministério de Saúde na Costa Rica . . . . . . . . . 366Desafios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

O PROVISÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COMO FUNÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE . . 366Níveis dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367


x

Acesso a os serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Qualidade dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368Eqüidade e eficiência na prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368Desenvolvimento de sistemas de prestação de serviços de saúde de alto rendimento . . . . 368Desafios para o desenvolvimento de modelos de prestação de serviços médicos

de alto rendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368Tendências emergentes nos modelos de prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369O objetivo: serviços integrados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Efeitos dos modelos de prestação de serviços de saúde de alto desempenho nos

resultados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Desafios da organização e administração dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Tendências na administração dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Criação de capacidades para uma ótima administração dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . 372Controle dos serviços de saúde e medição do desempenho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Tendências emergentes nos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

MEDICAMENTOS E TECNOLOGÍAS PARA A SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Políticas farmacêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374O mercado farmacêutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Comércio e saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Harmonização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Administração de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Uso racional de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Regulamentação em matéria de vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Serviços de diagnóstico por imagem e radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Serviços de diagnóstico por imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Serviços de radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Planificação e gestão dos serviços de diagnóstico por imagem e radioterapia . . . . . . . . . . . . . 381Proteção contra os riscos das radiações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Serviços de sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382Laboratórios clínicos e de saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

A INFORMAÇÃO CIENTÍFICA EM SAÚDE: ACESSO E UTILIZAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . 385Tendências da produção científica na América Latina e no Caribe: 2000–2005 . . . . . 386Situação atual e iniciativas em desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (http://www.bvsalud.org) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390SciELO (http://www.scielo.org) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Rede Internacional de Fontes de Informação e Conhecimento para a Gestão de Ciência,

Tecnologia e Inovação (ScienTI) (http://www.scienti.net) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Congresso Regional de Informação em Ciências da Saúde (CRICS)

(http://www.bireme.br) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Rede de Indicadores de Ciência e Tecnologia em Saúde (RICTSAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Perspectivas e necessidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

RENOVAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA DE SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393O contexto da assistência primária nas Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

ÍNDICE

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Criar sistemas de saúde baseados na assistência básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394O caminho a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

5. SAÚDE E COOPERAÇÃO INTERNACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

A AJUDA OFICIAL AO DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408A dotação de 0,7% do produto interno bruto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409A AOD para a América Latina e para o Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Ajuda Oficial para o Desenvolvimento na Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411A AODS na América Latina e no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Carga global de doença e a ajuda oficial para o desenvolvimento em saúde . . . . . . . . 414

ALIANÇAS PÚBLICO-PRIVADAS: NOVO MODELO DA COOPERAÇÃONA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

COOPERAÇÃO TÉCNICA ENTRE PAÍSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417HARMONIZAÇÃO, ALINHAMENTO E COORDENAÇÃO DA

COOPERAÇÃO INTERNACIONAL NA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418PERSPECTIVAS DA COOPERAÇÃO INTERNACIONAL NAS AMÉRICAS . . . . . . . . . . . 419A SAÚDE E OS PROCESSOS DE INTEGRAÇÃO NAS AMÉRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420A integração no Cone Sul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420A integração na Área Andina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421A integração na América Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422A integração no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423A integração na América do Norte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

6. PERSPECTIVAS PARA A SAÚDE REGIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

Tendências condicionantes do futuro da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Resposta às tendências regionais: A Agenda de Saúde para as Américas,

2008–2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Perspectivas referentes à ação na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Comentários do Dr. George A.O. Alleyne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Comentários dos Drs. Stephen Blount e Jay McAuliffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Comentários do Dr. Paolo Buss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Comentários do Dr. Nils Arne Kastberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438Comentários do Dr. Gustavo Kourí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439Comentários da Dra. Sylvie Stachenko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Comentários do Dr. Muthu Subramanian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Comentários do Dr. Ricardo Uauy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Comentários da Dra. Marijke Velzeboer-Salcedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

O compromisso regional contínuo: Planejamento para o futuro da saúde nas Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

A lista de figuras e quadros está na página seguinte


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Página

PANORAMA DA SAÚDE NA REGIÃO

Figura 1. Tendências e projeções da população para as principais sub-regiões, Região dasAméricas, 1950–2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Figura 2. Tendências e projeções da população urbana e rural na América Latina e no Caribe, 1950–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Figura 3. Tendências e projeções do envelhecimento na Amèrica do Norte,América Latina e Caribe, 1950–2050 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Figura 4. Desigualdades na sobrevivência infantil: curva de concentração e taxa de mortalidade de menores de 5 anos nas Américas, cerca de 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Figura 5. Desigualdades na saúde materna: curva de concentração e índice da mortalidade materna nas Américas, cerca de 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Figura 6. Desigualdades nos serviços e recursos de Saúde e Acesso a eles,por quintis de renda nas Américas, cerca de 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Figura 7. Proporção das populações total, urbana e rural que usam serviços melhorados de saneamento, Região das Américas, principais sub-regiões e países selecionados, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Figura 8. Taxas estimadas de mortalidade por grupos amplos de doenças na Região das Américas, as principais sub-regiões e países selecionados, 2002–2004 . . . . . . . 19

Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio na America Latina e no Caribe

População em extrema pobreza (%), América Latina e Caribe, 2005 . . . . . . . . . . . . . . 4

Crianças menores de 5 anos com peso inferior ao normal (%), América Latina e Caribe, 1995–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Taxa líquida de matrícula no ensino primário, América Latina e Caribe, 2004 . . . . . 5

Taxa de alfabetização dos jovens de 15 a 24 anos,América Latina e Caribe, 2000/2004 . . . 5

Mulheres que trabalham no setor não agrícola, como porcentagem do total de empregados no setor não agrícola, América Latina e Caribe, 2001 . . . . . . . . . . . . . 6

Taxa de mortalidade em crianças menores de 5 anos por 1.000 nascidos vivos,América Latina e Caribe, 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Taxa de mortalidade materna por 100.000 nativivos,América Latina e Caribe, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Partos (%) com assistência de pessoal sanitário especializado,América Latina e Caribe, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Taxa de prevalência do HIV/AIDS na população de 15 a 49 anos,América Latina e Caribe, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Proporção da população rural com acesso sustentável a melhores fontes de abastecimento de água, América Latina e Caribe, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Proporção da população urbana com acesso a melhores serviços de saneamento (%),América Latina e Caribe, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Taxa de desemprego de jovens entre 15 e 24 anos, ambos os sexos (%),América Latina e Caribe, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Quadro 1. Indicadores dos avanços na saúde e desenvolvimento nas Américas,1980–2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Quadro 2. Prevalência (em 2006 e projeções para 2050) do Mal de Alzheimer na América Latina e Caribe, na América do Norte e em todo o mundo, por etapa da doença . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Quadro 3. Porcentagem de mulheres que notificaram haver sido vítimas de violência nas mãos de familiares em cinco paises das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1. A SAÚDE NO CONTEXTO DO DESENVOLVIMENTO

Figura 1. Expectativa de vida ao nascer nos Estados Unidos da América (1930–2005) e na América Latina e no Caribe (1950–2005) e expectativa de vida ao nascer em países selecionados da América Latina e do Caribe (2000–2005) em relação aos Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Figura 2. Índice potencial de sobrevida, países selecionados da América Latina e do Caribe, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Figura 3.Renda nacional bruto (INB) per capita US$ (ppa) e por quintil, países das Américas, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Figura 4. Coeficiente de Gini. Desigualdade na renda entre regiões, para a América Latina e o Caribe, outras regiões e grupos de países, 1990 e 2000 e projeções para 2015 . . 36

Figura 5. Taxa de ineqüidade entre o quintil mais rico em comparação com o quintil mais pobre em países das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Figura 6. Evolução do gasto público social total e por setores como proporção do produto interno bruto na América Latina e no Caribe, 1990–1991, 1996–1997e 2002–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Figura 7. Distribuição do gasto público social como proporção do produto interno bruto por setores na América Latina e em países selecionados da América Latina e do Caribe, 2002–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Figura 8. Porcentagem da população em situação de pobreza e indigência (A) e número de pessoas pobres e indigentes (B), América Latina e do Caribe, 1980–2006 . . . . . . . . . . . . 43

Figura 9. Pobreza e indigência na América Latina e no Caribe, última estimativa disponível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Figura 10. Evolução dos percentuais de população sub-nutrida, 1990–1992 e 2000–2002 expressa como avanço em direção à consecução do ODM 1, que propõe erradicar a pobreza e a Fome até 2015, América Latina e Caribe e países selecionados . . . 45

Figura 11. Porcentagem da população abaixo do nível mínimo de consumo de nutrientes alimentares, em países da América Latina e do Caribe, 2001–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


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Figura 12. Porcentagem de crianças menores de 5 anos que sofrem insuficiência de peso (baixo peso para a idade), em paises selecionados da América Latina e do Caribe,último ano disponível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Figura 13. Taxa de desemprego e taxa de ocupação na America Latina e no Caribe,1995–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Figura 14. Emprego informal urbano e contribuição da econômia informal ao PIB,países selecionados da América Latina, 2003–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Figura 15. Taxa de desemprego de jovens entre 15 e 24 anos por sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figura 16. Tendências das taxas de mortalidade infantil segundo o nível de educação da mãe, países selecionados da América Latina e do Caribe, 1989–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figura 17. Taxa líquida de matrícula no ensino primário, países selecionados da América Latina e do Caribe, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Figura 18. Tendências do analfabetismo na população maior de 15 anos,América Latina e Caribe e paises selecionados, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Figura 19. Renda média das mulheres em relação a dos homens, países selecionados da América Latina e do Caribe, último ano disponível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Figura 20. Necessidade não atendida de anticoncepcionais para mulheres e adolescentes com baixo nível educacional, países selecionados da América Latina, último dado disponível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Quadro 1. Taxas de variação anual do produto interno bruto, América Latina e Caribe,2000–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Quadro 2. Renda nacional bruta per capita (US$ ajustados por poder aquisitivo-ppa),em países das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Quadro 3. Gasto público social e por setores de educação, saúde, previdência social e habitação, em paises selecionados da América Latina e do Caribe, 2002–2003 . . . . . . . . . . 38

Quadro 4. Indicadores de saúde selecionados, na média mundial, e da América Latina e do Caribe e cifras para Bolívia, Guatemala, Guiana, Haití, Honduras e Peru . . . . . . . . . . . . 50

Quadro 5. Acesso aos serviços de saúde por quintil de renda em países selecionados na America Latina e no Caribe, 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Quadro 6. Estimatívas da população indígena como porcentagem da população total,países selecionados das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Quadro 7. Desafios na assistência da saúde dos povos indigênas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

2. CONDIÇÕES DE SAÚDE E SUAS TENDÊNCIAS

Figura 1. Taxa de crescimento anual da população, Região das Américas, 2005 . . . . . . . . . . 69

Figura 2. Taxa global de fecundidade, Região das Américas, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Figura 3. Expectativa de vida ao nascer, Região das Américas, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70


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Figura 4. Ano em que “terminaria” a bônus demográficos em países selecionados,Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Figura 5. Taxa de mortalidade infantil estimada, Região das Américas, 2004 . . . . . . . . . . . . 71

Figura 6. Mortalidade por doença isquêmica do coração segundo sexo, sub-regiões das Américas, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Figura 7. Mortalidade por doença cerebrovascular segundo sexo, sub-regiões das Américas, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Figura 8. Mortalidade por diabetes segundo sexo, sub-regiões das Américas,em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Figura 9. Mortalidade por pneumonia e influenza segundo sexo, sub-regiões das Américas, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Figura 10. Mortalidade por doenças crônicas das vías respiratórias segundo sexo,sub-regiões das Américas, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Figura 11. Cobertura de vacinação em crianças menores de 1 ano de idade,América Latina e Caribe, 2001–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Figura 12a. Proteção geral: eliminação do sarampo, Região das Américas, 1980–2005 . . . . 92

Figura 12b. Proteção geral: erradicação da poliomielite, Região das Américas,1969–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Figura 12c. Proteção geral: eliminação do tétano neonatal, Região das Américas,1985–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Figura 12d. Proteção geral: difteria e coqueluche, Região das Américas, 1978–2005 . . . . . . 93

Figura 13. Distribuição de casos confirmados de sarampo por faixa etária e semana,Venezuela, 2001–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Figura 14. Casos notificados de difteria, Região das Américas, 1999–2005 . . . . . . . . . . . . . . 96

Figura 15. Impacto das estratégias de eliminação da rubéola e do sarampo,Região das Américas, 1980–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Figura 16. Casos de raiva humana e canina nas Américas, 1982–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Figura 17. Porcentagem de pessoas com anti-retrovirais e brecha para tratamento por sub-região, 2004–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Figura 18. Tendência da incidência notificada de tuberculose, todas as formas,Região das Américas, 1994–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Figura 19. Principais indicadores do controle da tuberculose, Região das Américas,1996–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Figura 20. Taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares, ajustada por idade e sexo,países selecionados, Região das Américas, último ano disponível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Figura 21. Taxas de mortalidade por câncer (por 100.000 habitantes), segundo sexo,Região das Américas, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Figura 22. Taxas de mortalidade por câncer segundo tipo de cáncer e sexo,Região das Américas, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134


xvi

Figura 23. Taxa de mortalidade por diabetes mellitus ajustada por idade e sexo,em países selecionados, Região das Américas, últimos anos disponíveis . . . . . . . . . . . . . . . 136

Figura 25. Redução do número de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) aos 12 anos de idade, Guatemala, Suriname e Trinidad e Tobago, década de 1980 e 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Figura 26. Número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) aos 12 anos de idade, por sub-regiões, Região das Américas, 1980–2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Figura 27. Custo-efetividade da Técnica Restauradora Atraumática (TRA) da técnica de amálgama, segundo fornecedor do serviço, Equador, Panamá e Uruguai, 2006 . . . . . . . 148

Figura 28. Causas de cegueira na América Latina e Caribe, 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Figura 29. Marco conceitual da cooperação técnica em saúde sexual e reprodutiva . . . . . . 154

Figura 30. Porcentagem da população de 15 a 19 anos que completou seis anos de educação por etnia, segundo sexo, Honduras, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Figura 31. Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) por sexo,vários distritos, Bogotá e média nacional, Colômbia, 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Figura 32. Risco de morrer por AIDS segundo sexo e raça, tendências no município de São Paulo, Brasil, 1998–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Figura 33. Taxa de fecundidade específica de 15 a 19 anos, países selecionados,Região das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Figura 34. Anos de expectativa de vida a ganhar até a idade de 85 anos na população de 60 e mais anos por categoria de causa da morte, América Latina e Caribe, início da década de 1980 ao final da década de 1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Quadro 1. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, América do Norte,cerca de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Quadro 2. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, México, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Quadro 3. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, IstmoCentro-americano, em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Quadro 4. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, Caribe latino,em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Quadro 5. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, Caribe não-latino,em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Quadro 6. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, Área Andina,em torno de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86


xvii

Quadro 7. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, Brasil, cerca de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Quadro 8. Taxas (por 100.000 habitantes), proporção e proporção acumulada (sobre causas definidas) das 10 principais causas de morte, segundo sexo, Cone Sul, cerca de 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Quadro 9. Dados e indicadores de vigilância sentinela do rotavírus em hospitais por país,Região das Américas, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Quadro 10. Morbilidade por malária, Região das Américas, 1994–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Quadro 11. Orçamentos nacionais e contribuições extraorçamentárias designados aos programas de controle da malária, Região das Américas, 2000–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Quadro 12. Casos de dengue e de dengue hemorrágica, incidência e número de mortes por dengue, Região das Américas, 2001–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Quadro 13. Casos de dengue hemorrágica, Região das Américas, 2001–2005 . . . . . . . . . . . . 111

Quadro 14. Sorotipos do vírus da dengue circulantes, Região das Américas,2001–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Quadro 15. Prevalência de HIV em homens que mantêm relações sexuais com homens e trabalhadoras do sexo, segundo várias pesquisas, países da América Central e Área Andina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Quadro 16. Prevalência de sífilis em mulheres grávidas e de sífilis congênita em países informantes da América Latina e do Caribe, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Quadro 17. Principais indicadores epidemiológicos e operacionais para o controle da tuberculose, Região das Américas, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Quadro 18. Prevalência de resistência inicial e secundária a medicamentos anti-tuberculosos em países selecionados, Região das Américas, 1994–2005 . . . . . . . . . . . . 129

Quadro 19. Perfil dos casos novos de lepra registrados, países que notificaram mais de 100 casos, Região das Américas, 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Quadro 20. Prevalência de diabetes mellitus, hipertensão e sobrepeso em populações adultas segundo sexo, países selecionados das Américas, últimos anos disponíveis . . . . . . 137

Quadro 21. Brecha no tratamento das doenças mentais, Brasil, Chile e México . . . . . . . . . . 141

Quadro 22. Índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) e porcentagem de redução em crianças de 12 anos de idade, países selecionados, Região das Américas,1980–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Quadro 23. Mudanças nos estágios da tipologia na saúde oral, Região das Américas,em torno de 1996 e 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Quadro 24. Principais causas de mortalidade materna, segundo a magnitude da taxa de mortalidade e a oferta de serviços, grupos de países selecionados, Região das Américas, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Quadro 25. Razão de mortalidade materna por 100.000 nascidos vivos em países selecionados segundo a idade das adolescentes, Região das Américas, cerca de 2003 . . . . . 153


xviii

Quadro 26. Prevalência nacional de altura baixa para a idade, peso baixo para a idade e altura baixa para a idade em países selecionados, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . 155

Quadro 27. Prevalência de início da lactação materna e mediana da duração da lactação materna, tanto exclusiva como de qualquier tipo, países selecionados, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Quadro 28. Estimativa da população indígena (número e porcentagem) em paises selecionados, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Quadro 29. Ineqüidades que afetam aos povos indigênas em relação aos Objetivos deDesenvolvimento do Milênio, países selecionados, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . 164

Quadro 30. Tipo de lares por grupo étnico e sexo do chefe, Brasil, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Quadro 31. Porcentagem de trabalhadores da saúde de origem africana por profissão e sexo, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Quadro 32. Distribuição percentual da mortalidade em jovens de 15 a 24 anos, por sexo e grandes grupos de causas, países selecionados, América Latina e Caribe, em torno de 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Quadro 33. Prevalência (%) de deficiência em países selecionados, segundo fonte da informação, América Latina, 2000–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Quadro 34. População em risco de contrair filariase linfática e cifra estimada de pessoas infectadas, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Quadro 35. População e comunidades com risco de contrair oncocercose, e focos endêmicos, Região das Américas, 2004–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Quadro 36. Impacto potencial de uma pandemia de influenza com uma taxa de ataque clínico de 25%, por resultado da saúde principal e gravidade do cenário (1918 e 1968),América Latina e Caribe, meados de 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Quadro 37. Porcentagem atual de cumprimento da lista de verificação da OMS do plano de preparação contra uma pandemia de influenza, segundo componentes básicos e sub-regiões, América Latina e Caribe, meados de 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Quadro 38. Casos da síndrome pulmonar por hantavírus, Região das Américas,1993–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Quadro 39. Casos de cólera, Região das Américas, 1991–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

3. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL E SAÚDE AMBIENTAL

Figura 1. A saúde e seus fatores determinantes: interações entre a saúde e o ambiente . . . 221

Figura 2. Diagrama de interações para a gestão da saúde ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Figura 3. Mortalidade em menores de 5 anos por doenças diarréicas agudas por sub-região, Região das Américas, 1995–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Figura 4. Correlação entre o acesso aos serviços de água (A) e aos serviços de saneamento (B) e a mortalidade em menores de 5 anos, por país, Região das Américas . . 227


xix

Figura 5. Correlação entre o Índice de Desenvolvimento Humano e a geração de resíduos sólidos na America Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Figura 6. Cobertura média da coleta de resíduos sólidos nos países da América Latina e do Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Figura 7. Beneficio estimado das intervenções em água e saneamento asociados como o cenário 2ª, meta 10 dos ODM na América Latina e Caribe, segundo indicador do PCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Figura 8. Tendências no acesso a água potável em paises da América Latina e do Caribe,segundo indicadores definidos pelo PCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Figura 9. População em milhões (M) sem acesso a fontes melhoradas de água potável,por países ou sub-regiões, América Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Figura 10. Abastecimiento de água nas zonas rurais e urbanas do Brasil (A) e do Peru (B),com os decis de consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Figura 11. Porcentagens de população sem abastecimiento de água e saneamento,e de desnutrição infantil por quintil de pobreza, Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Figura 12. Tendências no acesso ao saneamento na América Latina e Caribe segundo indicadores definidos pelo PCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Figura 13. Cobertura de disposição de excrementos, Região das Américas, 2002 . . . . . . . . . 236

Figura 14. Exclusão das zonas rurais e urbanas em matéria de saneamento,Região das Américas, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Figura 15. Curva de Lorenz no saneamento na América Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Figura 16. População em milhões (M) sem acesso a instalações melhoradas de saneamento, por país ou sub-região, na América Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Figura 17. Mudanças em porcentagem de população subalimentada, América Latina e Caribe e sub-regiões específicas, 1990–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Figura 18. Prevalência de subalimentação em paises selecionados, América Latina e Caribe, 2000–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Figura 19. Prevalência de baixo peso para a idade em menores de 5 anos,América Latina e Caribe e países selecionados, 1996–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Figura 20. Prevalências de baixa estatura para a idade em menores de 5 anos, na América Latina e no Caribe e em países selecionados, 1996–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Figura 21. Prevalência do hábito do tabagismo em adolescentes de 13 a 15 anos,por sexo, em países selecionados da América Latina e do Caribe, 2001–2005 . . . . . . . . . . . 271

Figura 22. Prevalência do tabagismo em adolescentes de 13 a 15 anos, em países selecionados da América Latina e do Caribe, 1999–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Figura 23. Consumo de cigarros per capita em maiores de 15 anos, por país, média de 2000–2003 comparada com a média de 1996–1999, variação percentual . . . . . . . . . . . . 272

Figura 24. Exposição dos jovens de 13 a 15 anos à fumaça de tabaco no lar, em países selecionados das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273


xx

Figura 25. Consumo de álcool em maiores de 15 anos registrado na América Central e América do Sul, por tipo de bebida, 1961–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Figura 26. Taxas de homicídio por 100.000 habitantes em países selecionados da América Central, 1996–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

Figura 27. Fluxograma do sistema de vigilância de lesões em emergências hospitalares . . 284

Figura 28. Proporção de mortes causadas pelo trânsito, segundo tipo de usuário,em países selecionados das Américas, 2000–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Figura 29. Perfil geral da promoção da saúde na Região das Américas identificado no estudo de capacidades institucionais realizado em 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Figura 30. Distribuição percentual de certas áreas temáticas de promoção da saúde em 27 países das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Quadro 1. Opções tecnológicas em indicadores para o monitoramento da meta 10 dos ODM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Quadro 2. Países das Américas, agrupamentos por nível de desenvolvimento em saúde . . 226

Quadro 3. Problemas ambientais e de saúde associados ao manejo inadequado dos resíduos sólidos, países da América Latina e Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Quadro 4. Custo/benefício de cenários de intervenção em água e saneamento na América Latina e no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Quadro 5. Países das Américas, segundo estrato de mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Quadro 6. Acesso à fontes melhoradas de água potável na América Latina e no Caribe . . . 231

Quadro 7. Acesso a instalações melhoradas de saneamento na America Latina e no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Quadro 8. Danos estimados em água potável e saneamento por inundações na Venezuela, dezembro de 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Quadro 9. Principais desastres naturais, por país, Região das Américas, 2000–2005 . . . . . . 242

Quadro 10. Consumo de energia e emissões de dióxido de carbono em países das Américas, entre 1990 e 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Quadro 11. Concentração anual média de material particulado de 10 mícrons de diâmetro (MP10 µg/m3) em cidades da América Latina e no Caribe, 2000–2004 . . . . . . 245

Quadro 12. Consumo per capita de biomasa, países selecionados da América Latina e do Caribe, 1990–2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Quadro 13. Efeitos na saúde atribuíveis à exposições de curto e longo prazo a diferentes tipos de contaminação do ar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Quadro 14. Estimativa quantitativa da mudança de porcentagem da mortalidade por todas as causas associada a um aumento de 10 µg/m3 de MP10, regiões selecionadas do mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Quadro 15. Praguicidas utilizados e número de intoxicações registradas,países selecionados das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247


xxi

Quadro 16. Cobertura dos sistemas de proteção dos riscos do trabalho,países selecionados das Américas, 2001–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Quadro 17. Fatores de risco ocupacional, por tipo, Região das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Quadro 18. Números absolutos de população subalimentada por países e sub-regiões, América Latina e Caribe, 1990–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Quadro 19. Proporção de população subalimentada, por categoria e país,América Latina e caribe, 2000–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Quadro 20. Prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças menores de 5 anos,em países selecionados da América Latina, 1992–2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Quadro 21. Classificação de países da América Latina e do Caribe segundo sua probabilidade de alcançar a meta de reduzir a desnutrição infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Quadro 22. Taxas de mortalidade ajustadas por idade (para todas as idades),dos tumores malignos da traquéia, dos brônquios e pulmão em países das Américas,2000–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Quadro 23. Prevalência do hábito de fumar na população geral, por sexo,em países selecionados das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Quadro 24. Principais fatores de risco da carga de morbilidade e porcentagem total de AVAD, Região das Américas, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Quadro 25. Mortalidade atribuível ao álcool nas Américas e no mundo, 2002 . . . . . . . . . . . 276

Quadro 26. Consumo de álcool em países selecionados das Américas, 2000 . . . . . . . . . . . . . 277

Quadro 27. Mortalidade causada por acidentes de trânsito em países das Américas,2000–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Quadro 28. Crescimento do movimento de municípios e comunidades saudáveis em países selecionados das Américas, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Quadro 29. Resultados da Primera Pesquisa Regional de escolas promotoras da saúde na America Latina e no Caribe, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

4. AS POLITICAS PÚBLICAS E OS SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE

Figura 1. Mudanças na composição do consumo nacional em assistência de saúde através do tempo, América Latina e no Caribe, 1980–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Figura 2. Dimensões da função governante da autoridade sanitária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Figura 3. Aspectos inter-relacionados na formulação de políticas de medicamentos . . . . . . 374

Figura 4. Representatividade das revistas Latino-americanas e caribenhas de saúde nas principais bases de dados, 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

Figura 5. Valores, princípios e elementos essenciais de um sistema de saúde baseado no cuidado primário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Quadro 1. Principais resultados e problemas das reformas setoriais na saúde da década de 1980 e 1990 nos países da América Latina e no Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320


xxii

Quadro 2. Sistemas de saúde nas Américas: cobertura populacional de acordo com o sub-sistema 2001–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

Quadro 3. Exclusão social em saúde: incidência e principais causas, países selecionados das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Quadro 4. Consumo nacional em saúde nas Américas e em outras regiões do mundo, 2004 . . 333

Quadro 5. Consumo nacional em saúde nas Américas: porcentagem do PIB per capita e proporção público/privada, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Quadro 6. Classificação dos sistemas nacionais de saúde nas Américas (tipo de sistema e nível de renda), 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Quadro 7. Consumo público em saúde e cobertura dos sistemas de seguro público de saúde nas Américas, 2004–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Quadro 8. Consumo privado em saúde: consumo dos domicílios, Região das Américas,por país, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Quadro 9. Distribuição do consumo dos lares em saúde por ingresso/gasto,países selecionados das Américas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

Quadro 10. Distribuição dos benefícios do consumo público em saúde em países selecionados da América Latina e do Caribe por quintis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

Quadro 11. Taxas de mortalidade selecionadas e cobertura de partos em grupo de países, de acordo com disponibilidade e de recursos humanos em saúde . . . . . . . . . . . . 349

Quadro 12. Taxas de médicos e enfermeiros por 10.000 habitantes em províncias e departamentos de maior e menor dotação em países selecionados das Américas,2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Quadro 13. A carreira sanitária em 19 países da Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Quadro 14. Modelos de administração por tipo de centro ou rede de assistência de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Quadro 15. Serviços relacionados com o sangue. Coleta de sangue e teste para detectar marcadores infecciosos em países da América Latina, 2003 e 2004 . . . . . . . . . . . . 383

Quadro 16. Serviços relacionados com o sangue. Coleta de sangue e teste para detectar marcadores infecciosos em paises do Caribe, 2003 e 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

Quadro 17. Ensaios clínicos e revisões sistemáticos indexados em LILACS MEDLINE,2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Quadro 18. Ensaios clínicos e revisões sistemático publicados em revistas Latino-americanas indexadas em MEDLINE e LILACS, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Quadro 19. Publicações da América Latina e o Caribe em MEDLINE, por país de afiliação do primeiro autor, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Quadro 20. Publicações da América Latina e do Caribe no LILACS, por país de afiliação do autor, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Quadro 21. Indexação de revistas Latino-americanas e caribenhas na bases de dados . . . . 390

Quadro 22. Enfoque da assistência básica de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395


xxiii

Quadro 23. Percepções chave dos entrevistados sobre o papel do cuidado primário de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

Quadro 24.Valores e princípios básicos de um sistema de saúde baseado no cuidado primário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

Quadro 25. Elementos essenciais de um sistema de saúde baseado no cuidado primário . . 399

5. SAÚDE E COOPERAÇÃO INTERNACIONAL

Figura 1. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento 1990–2005 e estimativa até 2010 . . . . . . . . . . . 410

Figura 2. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento por regiões em US dólares constantes de 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

Figura 3. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento per capita, segundo regiões, 1998–2004 . . . . . 410

Figura 4. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento per capita para a América Latina e o Caribe,segundo níveis de renda, 1998–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Figura 5. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento na saúde para América Latina e Caribe,quantidade e percentual por setores, 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Figura 6. Ajuda Oficial ao Desenvolvimento na saúde para América Latina e Caribe,segundo fonte de cooperação, 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Figura 7. Carga de doença e Ajuda Oficial ao Desenvolvimento na America Latina e no Caribe e na Bolívia, Guiana, Haiti, Honduras e Nicarágua, 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . 416

Figura 8. Recursos desembolsados pelo Fundo Mundial de Luta contra a AIDS,a Tuberculose e a Malária nas cinco primeiras rodadas, segundo regiões, 2004–2006 . . . . 417

Figura 9. Montantes aprovados e desembolsados pelo Fundo Mundial de Luta contra a AIDS, a Tuberculose e a Malária para países da América Latina e do Caribe,2002–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

Figura 10. Ajuda para controle de emergências e desastres na América Latina e do Caribe, 2000–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

Quadro 1. Distribuição percentual da AOD na América Latina e no Caribe segundo setores,1990–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Quadro 2. A ajuda em saúde para a América Latina e o Caribe segundo origem,2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413


xxiv

A Secretária da Organização Pan-Americana da Saúde tem a responsabilidade constitucional de

informar à Conferência Sanitária Pan-Americana sobre as condições de saúde e suas tendências na

Região das Américas. Este é o propósito principal da edição de 2007 de Saúde nas Américas. Esta obra

oferece um relatório geral atualizado sobre a situação da saúde na Região e, especificamente, nos 46

países e territórios das Américas, e narra e analisa os avanços, obstáculos e desafios dos Estados

Membros, em seus esforços para alcançar uma melhor saúde para todos os habitantes do hemisfério.

Como agência de saúde, nossa principal disciplina é a epidemiologia, o que nos permite medir,

definir e comparar os problemas e as condições de saúde e sua distribuição em um contexto popula-

cional, espacial e temporal. Esta publicação aborda a saúde como um direito humano, levando em

conta o ambiente da pessoa e da comunidade, e analisa os diversos fatores críticos de ordem bioló-

gica, social, cultural, econômica e política que a determinam. Essa análise revela a existência de hia-

tos, diferenças e iniqüidades que ainda persisten em nossa Região, em especial aquelas relacionadas

ao acesso aos serviços básicos e de saúde, à nutrição, à moradia e às condições de vida, assim como

à falta de oportunidades de desenvolvimento humano, o que faz com que certos grupos populacionais

sejam mais vulneráveis do que outros às enfermidades e aos riscos para a saúde.

É por isso que, além do enfoque específico e especializado da Secretária na descrição e análise

dos problemas de saúde e da conseguinte resposta do setor da saúde na Região, tentamos utilizar

como eixo de discussão o compromisso universal dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio

(ODM) de redução da fome e da pobreza; promoção da eqüidade de gênero nas oportunidades de

educação; controle e prevenção das enfermidades; gestão e desenvolvimento da cooperação entre pa-

íses, criação e fortalecimento de alianças sub-regionais e inter-setoriais, entre os governos e a socie-

dade civil, como elementos essenciais para se alcanzar uma melhor saúde dos povos das Américas.

O processo de produção desta publicação foi árduo e complexo e representa o trabalho coletivo

e as contribuições ténicas de mais de 500 funcionários e especialistas da secretária. Para a elaboração

desta edição foram utilisadas informações de diversas fontes oficiais e não oficiais, pelo que é possí-

vel que existam discrepâncias em alguns dos dados. Da mesma maneira, o nível da qualidade das in-

formações nos países é variavel e, em alguns, não foi possível obter uma desagregação dos dados nos

níveis sub-nacionais que nos permitisse conhecer as disparidades no estado da saúde de populações

específicas. Ainda assim, este panorama regional representa o nosso propósito de seguir colaborando

com os países para resolver a agenda inconclusa das mortes previníveis e nãonecessárias de mães e

crianças e de outros grupos vulneráveis da população; para renovar os esforços necessários e manter

PREFÁCIO

xxv

os importantes avanços alcançados, como a erradicação de enfermidades previsíveis por vacinação, e

para enfrentar os desafios do presente e do futuro como o HIV/AIDS, a tuberculose multi-resistente, a

violência juvenil e as novas formas do bio-terrorismo, entre outros.

Em linha com nosso desejo de agregar valor às informações que fornecemos a nossos leitores,

nesta edição de Saúde nas Américas introduzimos diversas inovações que estão descritas na nota di-

rigida a nossos leitores (veja a página seguinte), e procuramos buscar destacar um tema de saúde ou

a resposta que o setor da saúde está dando para um problema específico em cada país ou território

das Américas. Com a finalidade de alcançar um maior número de leitores e de capitalizar as mudanças

na tecnologia para seu beneficio, decidimos publicar esta obra tanto em formato impresso, como em

CD ROM e on-line, através da Internet.

Junto com a descrição e a análise das condições de saúde, aproveitamos esta edição de Saúde

nas Américas para apresentar a perspectíva e os comentários de 10 especialistas de reconhecido pres-

tígio internacional sobre a “Agenda de Saúde nas Américas 2008–2017”, uma iniciativa dos países

lançada paralelamente à XXXVII Assembléia Geral da OEA no Panamá, em junho de 2007, com o ob-

jetivo de desenvolver um trabalho integrado e coletivo na próxima década, para alcançar as metas de

saúde na Região.

Finalmente, asseguramos que esta última de uma série de 14 edições de nossa principal publi-

cação recolhe os dados e apresenta uma ponderação consciente a respeito da saúde nas Américas

através de análise, perspectivas e contextos apresentados da forma mais acertada, justa e eficiente

possível.A minha aspiração é que esta edição 2007 de Saúde nas Américas sirva como uma lembrança

de que cada número e cada estatística representem a vida de uma menina, um menino, uma mulher,

um homem, em algum lugar da Região. Desejo e espero que a próxima edição de 2012 possa refletir

os progressos e avanços significativos dos países no seu esforço constante, coletivo, solidário para al-

cançar uma melhor saúde e uma vida mais longa, plena e frutífera para todos os habitantes de nossa

Região, mas de maneira especial, para aqueles grupos humanos mais atrasados e excluídos.

Mirta Roses Periago Diretora

xxvi


xxvii

Esta edição de Saúde nas Américas introduz diversas mudanças em relação às edições anteriores.

O Volume Regional inclui um capítulo de introdução que apresenta um panorama geral doprogresso alcançado para conseguir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, e as diversas fases do processo mutante da saúde — a agenda inconclusa, a proteção aos ganhos em saúde, eabordagem das ameaças emergentes, assim como da resposta do setor de saúde, em nível nacionale internacional, para a situação da saúde. Igualmente, inclui-se um capítulo final que contemplauma visão do futuro da saúde pública na Região no contexto da Agenda de Saúde para as Américas,2008–2017, com comentários de renomados especialistas internacionais. Os capítulos 1 a 6começam com um sumário executivo, o qual se distingue do texto principal mediante um formatodistinto. São utilizadas cores através de todo o volume para assegurar maior clareza do materialgráfico. Finalmente, dado que um dos propósitos da serie Saúde nas Américas, é fazer umacompanhamento das tendências regionais com relação às condições e sistemas de saúde nodecorrer do tempo, esta edição é complementada com citações dos Diretores da Organização, desdeHugh S. Cumming nos anos vinte até Mirta Roses Periago no século XXI, com citações pertinentesaos temas dos diferentes capítulos.

O Volume de Países oferece mapas de todos os países e territórios das Américas, assim como brevesnotas que ressaltam algum desafio de saúde e a resposta ao mesmo do setor de saúde nacional.

Através dos dois volumes são introduzidos quadros de texto com material adicional; intercalam-seas figuras e os quadros, colocando-os o mais próximos possível de suas menções correspondentesno texto, e são incluídas referências bibliográficas.

Esperamos que estas melhorias editoriais provem ser tanto de interesse como de utilidade paravocês, nossos leitores.

NOTA A NOSSOSLEITORES

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COLABORADORES

VOLUME DE PAÍSES

Anguila: Serene Carter-Davis (Coordenação), Byron Crape, Margaret Hazlewood, Bonnie Richardson-Lake, Thomas Yerg • Antígua eBarbuda: Rhonda Sealey-Thomas (Coordenação), Byron Crape, Margaret Hazlewood, James Knigth, Thomas Yerg • AntilhasHolandesas: Renato Gusmao (Coordenação), Sonja Caffe, Byron Crape, Izzy Gerstenbluth, Thomas Yerg • Argentina: Enrique Vázquez(Coordenação), José Luis Castro, Hugo Cohen, Luis Roberto Escoto, Carla Figliolo, María Angélica Flores, Salvador García, Caty Iannello,José Antonio Pagés, Celso Rodríguez, Luis Eliseo Velásquez, Marcelo Vila, Claudia Vivas • Aruba: Alejandro López (Coordenação),Gregory Fung-a-Fat, Renato Gusmao, Sharline Kolman-Weber, Patricia L. Ruiz, Thomas Yerg • Bahamas: Yitades Gebre (Coordenação),Charlene Bain, Byron Crape, Merceline Dahl- Regis, Camille Deleveaux, Pearl McMillan, Linda Rae-Campbell, Thomas Yerg • Barbados:Pascal Frison (Coordenação), Veta Brown, Reeshemah Cheltenham Niles, Samuel Deane, César Gattini, Alejandro Giusti, MargaretHazlewood, Carol Boyd-Scobie, John Silvi, Thomas Yerg • Belize: Guillermo Troya (Coordenação), Diana Beverly-Barnett, EmirCastaneda, Englebert Emmanuel, Margaret Hazlewood, Kathleen Israel, Sandra Jones, Ricardo Luján, Rony Maza, Nancy Naj, John Silvi,Lorraine Thompson, Thomas Yerg • Bermuda: Jacqueline Gernay (Coordenação), J. Cann, E. Casey, Janice Chang, Byron Crape, ErnestPate, Marion Pottinger, John Silvi, Ana Treasure, Godfrey Xuereb, Thomas Yerg • Bolívia: Carlos Ayala (Coordenação), Dora Caballero,María del Carmen Daroca, Christian Darras, Percy Halkyer, Susana Hannover Saavedra, Henry Hernández, Martha Mejía, Juan PabloProtto, Olivier Ronveaux, Diddie Schaaf, Ivelise Segovia, Marco F. Suárez, Jorge Terán • Brasil: José Antonio Escamilla (Coordenação),Zuleica Albuquerque, Paola Barbosa Marchesini, Roberto Becker, Maria Lúcia Carneiro, Luciana de Deus Chagas, Mauro Rosa Elkhoury,Rubén Figueroa, James Fitzgerald, Alejandro Giusti, Diego González, Adriana Maria P. Marques, Roberto Montoya, Marcia Moreira, JoséParanaguá de Santana, João Baptista Risi Junior, Luis Fernando Rocabado, Rodolfo Rodriguez, Patricia L. Ruiz, Celsa Sampson, RosaMaria Silvestre, Orenzio Soler, Valeska Stempliuk, Julio Manuel Suárez, Horacio Toro, Cristiana Toscazo, Enrique Vázquez, MatiasVillatoro, Zaida Yadón • Canadá: Nick Previsich (Coordenação), Mara Brotman, Stephanie Blondin, Byron Crape, Kate Dickson, JenniferRae, John Silvi, Thomas Yerg • Chile: Alejandro Giusti (Coordenação), Oscar Arteaga, Paula Bedregal, Paula Margozzini, Juan ManuelSotelo • Colômbia: Roberto Sempértegui Ontaneda (Coordenação), Pier Paolo Balladeli, Sergio Calderón, Patricia de Segurado, JosePablo Escobar, Bertha Gómez, Susana Helfer-Vogel, María Cristina Latorre, Juan Guillermo Orozco, Magda Palacio, Rafael Pardo, DesireePastor, José Ruales, Isabel Cristina Ruiz, Martha Idalí Saboya • Costa Rica: Humberto Montiel Paredes (Coordenação), Rosa MaríaBorrell, Xinia Bustamante, Miryan Cruz, Catty Cuellar, Roberto Del Águila, Gerardo Galvis, Leonardo Hernández, Wilmer Marquito,Sandra Murillo, Shirley Quesada, Mayra Rodríguez, Carlos Samayoa, Javier Santacruz • Cuba: José Gómez (Coordenação), Adolfo Ál-varez Blanco, Osvaldo Castro, Antonio González Fernández, Idalis González Polanco, Lea Guido, Gilda Marquina, Néstor Marimón Torres,Rolando Miyar, Gabriel Montalvo, Mario Pichardo, Daniel Purcallas, Ana María Sánchez Calero, Maritza Sosa, Rosa María Torres Vidal• Dominica: David Johnson (Coordenação), Byron Crape, Margaret Hazlewood, Paul Ricketts, Thomas Yerg • El Salvador: Gerardo de Cosío (Coordenação), Julio Armero Guardado, Eduardo Guerrero, Lucio Isaí Sermeño Hernández • Equador: Miguel Machuca(Coordenação), Víctor Aráuz, Caroline Chang, Luis Codina, Delmin Cury, Jean Marc Gabastou, Carlos Roberto Garzón, Edmundo Granda,Irene Leal, Jorge Luis Prosperi, Ana Quan, Rocío Rojas, Ángel Valencia, Diego Victoria • Estados Unidos da América: MaryLou Valdéz(Coordenação), Mark A. Abdoo, Roberto Becker, Byron Crape, Alicia Díaz, Ruth Katz, Ch’uya H. Lane, Sam Notzon, Thomas Yerg • Granada: Gabriel Clements (Coordenação), Carlene Radix, Tessa Stroude • Guadalupe, Guiana Francesa e Martinica: HenriettaChamouillet (Coordenação), Chloé Chiltz, Thierry Cardozo, Jean-Pierre Diouf, Pascal Frison, Alejandro Giusti, Claire Lietard, Sylvie Merle,Michelle Ooms, Georges Para, Annick Vezolles, Fernando Zacarías • Guatemala: Enrique Gil Bellorin (Coordenação), Fernando Amado,Rosario Castro, Isabel Enriquez, América de Fernández, Maggie Fischer, Daniel Frade, Federico Hernández, Jaime Juárez, Hilda Leal,Joaquín Molina, Rodrigo Rodríguez, Juanita de Rodríguez • Guiana: Tephany Griffith (Coordenação), Enias Baganizi, Keith Burrowes,Byron Crape, Debra Francis, Hedwig Goede, Margaret Hazlewood, Kathleen Israel, Tamara Mancero, Teofilo Monteiro, Renee FranklinPeroune, Vaulda Quamina-Griffith, Luis Seoane, Bernadette Theodore-Gandi, Luis Valdes, Thomas Yerg • Haiti: Michelle Ooms(Coordenação), Philippe Emmanuel Allouard, Gabriel Bidegain, Jean-Philippe Breux, Beatrice Bonnevaux, Vivianne Cayemites, HenrietteChamouillet, Philippe Doo-Kingue, Hélène Duplan-Prudhon, Karoline Fonck, Pascal Frison, Neyde Gloria Garrido, Alejandro Giusti, CarlosGril, María Guevara, Marie-Charleine Hecdivert, Donna Isidor, Vely Jean-François, Siullin Clara Joa, Johann Julmiste, François Lacapère,Elsie Lafosse, Gerald Lerebours, Roc Magloire, Frantz Metellus, Christian Morales, José Moya, Françoise Ponticq, Jacques HendryRousseau, Patricia L. Ruiz, Malhi Cho Samaniego, Elisabeth Verluyten, Thomas Yerg, Fernando Zacarías • Honduras: GuillermoGuibovich (Coordenação), José Fiusa Lima, Raquel Fernández Pacheco, Lillian Reneau-Vernon • Ilhas Turcas e Caicos: Yitades Gebre(Coordenação), Tashema A. Bholanath, Cheryl Ann Jones, Jackurlyn Sutton, Rufus W. Swing, Thomas Yerg • Ilhas Virgens Britânicas:Irad Potter (Coordenação), Byron Crape, Ronald Georges, Margaret Hazlewood, Tracia Smith-Jones, Thomas Yerg, Fernando Zacarías• Jamaica: Jacqueline Garnay (Coordenação), Roberto Becker, E. Casey, Janice Chang, Jacqueline Duncan, Sydney Edwin, DeniseEldemire–Shearer, Donna Fraser, Andriene Grant, Margaret Hazlewood, Erica Hedmann, Maureen Irons-Morgan, Everton G. Kidd, PeterKnight, Karen Lewis Bell, Andre McNab, Valerie Nam, Ernest Pate, Marion Pottinger, Lundie Richards, Ana Treasure, Earl Wright, GodfreyXuereb, Thomas Yerg • México: José Moya (Coordenação), Gustavo Bergonzoli, Angel Betanzos, Verónica Carrión, Luis Castellanos,Jacobo Finkelman, Guilherme Franco Netto, Sergio Garay, Ivonne Orejel, Juan de Dios Reyes • Montserrat: Pascal Frison (Coordenação),Byron Crape, Lyndell Creer, Alejandro Giusti, Dorothea Hanzel, Margaret Hazlewood, Thomas Yerg, Fernando Zacarías • Nicarágua:Marianela Corriols (Coordenação), Reynaldo Aguilar, Sylvain Aldighieri, Mario Cruz, Maria A Gomes, Socorro Gross, Silvia Narváez,Eduardo Ortiz, Cristina Pedreira • Panamá: Guadalupe Verdejo (Coordenação), Jorge Jenkins, Percy Minaya, Jorge Rodríguez, José Luis

xxix

San Martín, Ángel Valencia, Gustavo Vargas • Paraguai: Marcia G. Moreira (Coordenação), Maria Almirón, Gladys Antonieta de Arias,Javier Espíndola, Julio Galeano, Gladys Cecilia Ghisays, Epifania Gómez, Bernardo Sánchez, Isabel Sánchez, Carmen Rosa Serrano, SoniaTavares, Javier Uribe • Peru: Fernando Gonzáles Ramírez (Coordenação), Maria Edith Baca, Gaby Caro, Rigoberto Centeno, Miryan Cruz,Miguel Dávila,Adrián Díaz, Luis Gutiérrez, Mario Martínez, Mónica Padilla, Manuel Peña, Germán Perdomo, Homero Silva, Hugo Tamayo,Washington Toledo, Mario Valcárcel, Gladys Zarate • Porto Rico: Raúl Castellanos (Coordenação), Dalidia Colón, Byron Crape, RaúlFigueroa Rodríguez, Patricia L. Ruiz, Migdalia Vázquez González, Thomas Yerg • República Dominicana: Celia Riera (Coordenação),Gerardo Alfaro, F. Rosario Cabrera, Pedro Luis Castellanos, Dalia Castillo, Maria Antonieta González, Rosario Guzmán, Cecilia Michel,Raúl Montesano, Carlos Morales Castillo, Cristina Nogueira, Oscar Suriel, Selma Zapata • Saint Kitts e Nevis: Patrick Martin(Coordenação), Andrew Skerritt, Thomas Yerg • Santa Luzia: Pascal Frison (Coordenação), Adelaide Alexander, Dwight Calixto, XistaEdmund, Margaret Hazlewood, Alinda Jaime, Kerry Joseph • São Vicente e as Granadinas: Roger Duncan (Coordenação), SeverlinaCupid, Kari da Silva, Anne de Roche, Sandra Grante, Margaret Hazlewood, Nykieska Jackson, Thomas St Clare, Anneke Wilson• Suriname: Elwine VanKanten (Coordenação), Roberto Becker, Gustavo Bretas, Byron Crape, Alma Catharina Cuellar, MargaretHazlewood, Stephen Simon, Thomas Yerg • Trinidad e Tobago: Gina Watson (Coordenação), Roberto Becker, Carol Boyd-Scobie, AlmaCatharina Cuellar, Byron Crape, Marilyn Entwistle, Margaret Hazlewood, James Hospedales, Leah-Mari Richards, John Silvi, Avril Siung-Chang, Thomas Yerg • Uruguai: Alejandro Gherardi (Coordenação), Mónica Col, Alejandro Giusti, Elizabeth Jurado, Patricia L. Ruiz,Roberto Salvatella, Enrique Vázquez • Venezuela: Alejandro López Inzaurralde (Coordenação), Oswaldo Barrezueta Cobo, RenatoGusmao, Natasha Herrera, Marcelo Korc, Miguel Malo Serrano, Soledad Pérez Évora • Fronteira dos Estados Unidos e México: KamSuan Mung (Coordenação), Lorely Ambriz, Maria Teresa Cerqueira, Byron Crape, Sally Edwards, Luis Gutiérrez, Piedad Huerta, GuillermoMendoza, Rosalba Ruiz, Patricia L. Ruiz, Thomas Yerg.

VOLUME REGIONALPanorama: Judith Navarro (Coordenação), Byron Crape, Anabel Cruz, Andrea DiPaola, Oscar Mujica, Alfonso Ruiz, Patricia L. Ruiz, JohnSilvi, Fernando Zacarías • Capítulo 1: Sofíaleticia Morales (Coordenação), Marco Akerman, Alfredo Calvo, Rafael Flores, Saúl Franco,Guilherme Franco Netto, Alejandro Giusti, Elsa Gómez, Jorge Iván González, Antonio Hernández, Lilia Jara, Fernando Lolas, Jesús LópezMacedo, Enrique Loyola, Rocío Rojas, Maria Helena Romero, Patricia L. Ruiz, Rubén Suárez, Cristina Torres, Javier Vázquez • Capítulo2: Gabriela Fernández (Coordenação), Raimond Armengol, Steven Ault, Alberto Barceló, Roberto Becker, Yehuda Benguigui, Keith Carter,Carlos Castillo Solórzano, Carolina Danovaro, Mirta del Granado, Amalia del Riego, Chris Drasbek, John Ehrenberg, Rainier Escalada,Saskia Estupiñán, Daniela Fernandes da Silva, Ricardo Fescina, Érika García, Andrea Gerger, Alejandro Giusti, Thomas Harkins, JamesHospedales, Ithzak Levav, Marlo Libel, Silvana Luciani, Chessa Lutter, Miguel Machuca, Matilde Maddaleno, Sara Marques, ChristinaMarsigli, Rafael Mazín, Oscar Mujica, Monica Palak, Marta Peláez, Pilar Ramon-Pardo, Jorge Rodríguez, Rocío Rojas, Alba María Ropero,Roberto Salvatella, Roxane Salvatierra, Celsa Sampson, José Luis Sanmartin, Cristina Schneider, Juan Carlos Silva, John Silvi, CristinaTorres Parodi, Ciro Ugarte, Armando Vásquez, Enrique Vega • Capítulo 3: Samuel Henao, Enrique Loyola e Cristina Schneider(Coordenação), Adriana Blanco, María Teresa Cerqueira, Alberto Concha-Eastman, Vera Luiza Da Costa Siva, Diego Daza, HernanDelgado, Luiz A. Galvão, Genaro García, Diego González, Eduardo Guerrero, Josefa Ippolito-Shepherd, Fernando Leanes, Jorge López,Mildred Maisonet, Maristela Monteiro, Sofialeticia Morales, José Naranjo, Mireya Palmieri, Mauricio Pardón, Enrique Pérez, EmilioRamírez, Marilyn Rice, Eugenia Rodrigues, Celso Rodríguez, Alfonso Ruiz, Henry Salas, Rosa Sandoval, Víctor Saravia, Kerstin Schotte,Heather Selin, Homero Silva, Luz Maritza Tennassee, Ricardo Torres • Capítulo 4: Cristina Puentes-Markides (Coordenação), GiseleAlmeida, Jorge Bermúdez, Jaume Canela Soler, Regina Castro, María de los Angeles Cortés, José Ramiro Cruz, Rafael Flores, AmparoGordillo Tobar, Pablo Jiménez, Eduardo Levcovitz, Ramón Martínez, Carme Nebot, Abel Packer, Daniel Purcallas, Priscilla Rivas-Loria,Patricia L. Ruiz, Rubén Suárez Berenguela, América Valdés, Fernando Zacarías • Capítulo 5: Rebecca de los Ríos e Hugo Prado(Coordenação), Carlos Arosquipa, Alfredo Calvo, Mariela Canepa, Paul Mertens, Patricia L. Ruiz, Ciro Ugarte, Fernando Zacarías• Capítulo 6: Judith Navarro (Coordenação), George A.O. Alleyne, Stephen Blount, Paulo Buss, Nils Kastberg, Gustavo Kourí, JayMcAuliffe, Sylvie Stachenko, Muthu Subramanian, Ricardo Uauy, Marijke Velzeboer-Salcedo.

Grupo de Trabalho Inter-programático para Saúde nas Américas 2007: Fernando Zacarías (Coordenação), Patricia L. Ruiz(Secretária Técnica), Gustavo Bergonzoli, Carlos Castillo Solórzano, Anabel Cruz, Gerardo de Cosio, Amalia del Riego, Ricardo Fescina,Samuel Henao, Branka Legetic, Eduardo Levcovitz, Marlo Libel, Chessa Lutter, Miguel Machuca, Mildred Maisonet, Humberto Montiel,Hernán Montenegro, Sofialeticia Morales, Oscar Mujica, Judith Navarro, Armando Peruga, Alfonso Ruiz, Cristina Puentes-Markides, AlbaMaría Ropero, Cristina Schneider, Javier Uribe, Enrique Vázquez, Gina Watson.

Edição e produção: Anabel Cruz (Coordenação), Leslie Buechele, Patricia De los Ríos, Andrea DiPaola, Mariesther Fernández, JudithNavarro, Roberta Okey, Lucila Pacheco, Cecilia Parker, Alfonso Ruiz, Haydée Valero • Promoção: José Carnevali, Daniel Epstein, MylenaPinzón, Evelyn Rodríguez, Eleana Villanueva • Design gráfico: Gilles Collete, Guenther Grill, Ajibola Oyeleye • Site: MarceloD’Agostino, Erico Pérez-Neto.

Coordenação geral: Fernando Zacarías • Coordenação técnica: Patricia L. Ruiz.

Agradecemos a colaboración dos funcionários e profissionais dos ministérios de saúde e de outras instituições governamentais, agên-cias internacionais, organizações não-governamentais e outras entidades que generosamente proporcionaram dados e informaçõespara elaborar esta publicação. Apesar terem sido realizados os maiores esforços para incluir todos os colaboradores, é possível quetenham ocorrido erros ou omissões, pelos quais antecipadamente nos disculpamos.

30

Capítulo 1

A SAÚDE NO CONTEXTODO DESENVOLVIMENTO

Ao assinar a Declaração do Milênio em Setembro de 2000, os chefes de Estado e de Governo de

189 países se comprometeram a avançar em direção a um mundo mais equânime e livre de po-

breza para 2015. Para alcançar esse fim, estabeleceram oito Objetivos de Desenvolvimento do

Milênio (ODM), todos os quais se relacionam de alguma maneira com a saúde. Este compromisso enfatiza

o firme reconhecimento de que o crescimento econômico, a distribuição de renda e o investimento em ca-

pital humano têm um imenso impacto na qualidade de vida das pessoas e na sua saúde. Ao mesmo tempo,

a compreensão dos determinantes sociais da saúde está dando maior importância à ênfase na colaboração

entre todos os setores sociais para melhorar a saúde da população e no reconhecimento internacional dos

direitos humanos.

Um dos principais indicadores do desenvolvimento e da saúde é a expectativa de vida. Os habitantes

dos países mais desenvolvidos tendem a viver mais tempo do que aqueles que vivem nos países em vias de

desenvolvimento. As médias nacionais, sem dúvida, tendem a ocultar as disparidades dentro dos países,

onde os grupos mais vulneráveis tendem a viver menos tempo. A perda dos anos de vida coletivos da po-

pulação se traduz, como conseqüência, numa produtividade mais baixa do país.

Apesar da redução dos percentuais de pessoas que vivem em situação de pobreza na América Latina

e no Caribe, como conseqüência do desenvolvimento econômico que se iniciou na década de noventa (me-

dido pelo produto interno bruto), essa redução não foi suficiente para compensar o aumento da pobreza que

ocorrera em décadas anteriores. Além disso, não foram registradas melhoras mensuráveis nos indicadores

da distribuição de renda da região, que continua mostrando importantes desigualdades, e que se faz visível

na comparação dos quintis mais ricos e mais pobres da população na maioria dos países.

Nas seis décadas passadas, os governos da América Latina e do Caribe incrementaram substancial-

mente os recursos públicos destinados ao gasto social. Em geral, contudo, foram destinadas somas despro-

porcionais dentro de dito gasto para a seguridade social, assistência social e educação, com proporções me-

31

nores destinadas à saúde e à habitação. Os governos também se engajarm em diferentes formas de cola-

boração política, como expresso pela realização de diferentes conferências internacionais destinadas ao

avanço da condição humana na Região.

Dentro dos determinantes sociais da desigualdade, o mais importante é a pobreza — definido para a

América Latina através da renda insuficiente para atender às necessidades essenciais. A pobreza tem sua ori-

gem, em grande medida, nas baixas taxas de crescimento, na baixa produtividade, em um acervo limitado de

capital humano, e nas políticas econômicas e sociais pouco efetivas. Tanto os percentuais de pessoas que

vivem na pobreza como o número absoluto de pessoas pobres na América Latina e no Caribe diminuíram nos

últimos anos, mas ainda persistem disparidades importantes, tanto dentro dos países como dentro da região.

Os esforços para reduzir a fome e a má nutrição, tal como expressam os ODM, resultaram em ganhos

na América Latina e no Caribe, mas o progresso é desigual na região, inclusive com certas zonas que na atua-

lidade estão experimentado acréscimos, tanto nos números absolutos de pessoas subnutridas como na pre-

valência da subnutrição.

O emprego é um determinante básico da saúde desde muitos ângulos diferentes —o acesso aos mer-

cados de trabalho, a renda, e as condições de trabalho— o emprego sustentável é crítico para a capacidade

dos países de reduzir a pobreza. Em anos recentes, as taxas de desemprego cresceram na América Latina e

no Caribe, e nesses períodos o emprego informal aumentou em proporção ao total de empregos. O desem-

prego juvenil também está aumentando, o desemprego nas mulheres é maior do que nos homens.

A relação recíproca entre a saúde e a educação é muito clara e explica o ODM sobre a educação bá-

sica universal como uma estratégia fundamental para a redução da pobreza. A Região das Américas está no

caminho de alcançar a meta de 100% de cobertura na educação básica para o ano 2015, já tendo obtido

coberturas superiores a 97%.

Em grande medida, as inequidades nas condições de saúde —ou seja, aquelas desigualdades não ne-

cessárias, injustas e evitáveis— revelem uma distribuição de renda desigual dos determinantes sociais da

saúde. Enquanto que o estado de saúde “médio” na América Latina e no Caribe é relativamente bom, exis-

tem importantes disparidades em indicadores como mortalidade em crianças menores de 5 anos, mortali-

dade infantil, a proporção de partos atendidos por pessoal qualificado ou a mortalidade materna. Estas e

outras necessidades, como as taxas diferenciais de doenças infecciosas, doenças crônicas, acesso aos ser-

viços de saúde, afetam desproporcionalmente as mulheres e os grupos étnicos e raciais.

O meio ambiente é outro importante determinante da saúde. A região da América Latina e do Caribe

tem o nível de urbanização mais alto do mundo em vias de desenvolvimento, e mais de três em cada qua-

32

tro pessoas vivem em cidades. Enquanto que as áreas urbanas em geral oferecem mais vantagens do que as

áreas as áreas rurais em termos de acesso a serviços sociais, emprego ou similares, muitas das cidades na

região cresceram muito além de sua capacidade de proporcionar serviços adequados. O acesso à água e ao

saneamento, ainda que tenha melhorado muito nas últimas décadas, continua apresentando claras defi-

ciências, visto que a cobertura é maior nas áreas urbanas do que nas rurais. Entre outros desafios ambien-

tais se encontram a poluição do ar, a degradação do solo, o desmatamento, a degradação das costas e a

contaminação dos mares, o alarmante impacto das mudanças climáticas.

O CONTEXTO ECONÔMICO E POLÍTICO

A expectativa de vidaA expectativa de vida ao nascer é reconhecida e tradicional-

mente um indicador chave do desenvolvimento dos países, en-quanto que o índice potencial de sobrevida compila o nível geralde saúde da população. No exame de ambos os indicadores se dáimportância não somente às médias nacionais e às convergênciasque possam mostrar os países das Américas, como também asdisparidades no interior dos países, de forma a identificar as ne-cessidades nos grupos mais vulneráveis.

A evolução da expectativa de vida ao nascer nos Estados Uni-dos desde 1930 e da América Latina e Caribe desde 1950–1955 até esta data são mostradas na figura 1. Em 2005, a expectativa devida na Bolívia, Haiti e Guatemala estavam nos níveis alcançadospelos Estados Unidos há mais de 60. No mesmo ano, a expectativade vida ao nascer no Brasil, Nicarágua e Peru era similar a quehavia sido alcançada pelos Estados Unidos nos anos cinqüenta.

A diferença da expectativa de vida na América Latina e no Ca-ribe em relação a dos Estados Unidos e Canadá está diminuindo:enquanto que em meados dos anos sessenta a diferença era de 10anos (57 anos na América Latina e no Caribe e 67 anos nos Esta-dos Unidos e Canadá), no período 2000–2005 a diferença se re-duziu para 6 anos (71 e 77 anos, respectivamente). Apesar destaconvergência, existem desigualdades importantes entre os paísesda América Latina e do Caribe, com o Haiti que tem uma expec-tativa de vida de 59,7 anos e a Costa Rica, de 77,7 anos.

A figura 2 mostra o índice potencial de sobrevida para umconjunto selecionado de países. O índice foi padronizado para osPaíses Baixos, país que representa a população com maior longe-vidade e maiores taxas de sobrevida do mundo. O índice mostraCuba, Costa Rica, Chile e Panamá como os países na América La-tina com melhores condições de saúde, com índices de sobrevida

de mais de 0,90, próximos ao potencial Maximo de tempo, o ín-dice potencial de sobrevida do Haiti é de apenas 0,73.

Crescimento econômico e desigualdadeA análise dos dados sobre o crescimento econômico, a pobreza

e a desigualdade na distribuição de renda na América Latina e noCaribe sugere que a redução da pobreza durante o período de re-cuperação do crescimento econômico, iniciado no início dos anosnoventa, não foi suficiente para compensar o acréscimo da po-breza durante os anos oitenta. Não se visualizam tampouco va-riações significativas na distribuição de renda, a qual se mantevedesigual tanto nos anos oitenta como nos noventa. Isso confirma-ria a hipótese de que os ganhos do crescimento econômico nãoestão sendo distribuídos igualmente entre as diferentes camadasda população. Nos períodos de recessão econômica a pobreza au-mentou rapidamente, enquanto que nos períodos de crescimentoeconômico, a pobreza foi reduzida muito lentamente.

Durante os anos oitenta, a chamada “década perdida”, a rendaper cápita do conjunto de países da América Latina e do Caribese reduziu a uma taxa média anual de 0,7%. Em 1990 a renda percápita média era de aproximadamente US$ 3.300, quase 10%menor que no início dos anos oitenta (US$ 3.500).A recuperaçãoeconômica dos anos noventa permitiu um acréscimo significa-tivo na taxa de crescimento da renda per cápita, que em 2001 foide US$ 3.800, um aumento de 15% com relação a 1990.

A partir de 2000, a taxa de crescimento anual do produto in-terno bruto (PIB) na América Latina e no Caribe teve importan-tes mudanças, com diferenças significativas entre países e va-riações de um ano a outro, como mostra o quadro 1.

Em 2000, o crescimento médio nos países da América Latinae do Caribe foi de 3,9%, com extremos entre –3,3% (Paraguai) e12,9% (Belize), e com quatro países (Argentina, Guiana, Santa


Luzia e Uruguai) que mostraram sinais de redução em seu cres-cimento. Entre 2000 e 2002 muitos dos países sofreram umabrusca desaceleração no crescimento, associado a sérios proble-mas na América do Sul e no México. Argentina, Uruguai e Vene-zuela viram seu crescimento cair cerca de 10% ou mais nesse pe-ríodo de tempo, e enfrentaram sérias dificuldades econômicas,

como o fechamento temporário de bancos, moratórias de paga-mentos e desemprego em massa. Sem dúvida, graças a uma seriede medidas para controlar a inflação e a saída de capitais e in-vestimentos, essa situação foi seguida de uma reação econômicaentre 2003 e 2004, quando o crescimento médio da América La-tina e do Caribe alcançou 5,9%. Os países de maior crescimentoforam os que tinham sofrido os maiores efeitos da crise, comcrescimentos médios próximos ou superiores a 9%. Em 2005, amédia de crescimento da América Latina e do Caribe foi de 4, 5%.No mesmo ano, um terço dos países tiveram um crescimento su-perior a 6%, o que permitiu superar os níveis de renda nacionalbruto por habitante (INB)1 observados pela ótica anterior à crisede 2002.

No período 2000–2005, o nível de riqueza dos países das Amé-ricas, medido através de seu INB, mostra também avançosdesiguais. Para o final do referido período, o INB médio ponde-rado das Américas situou-se em torno de US$ 19.500 (valorajustado pela paridade de poder aquisitivoppa), o que a colocariaentre com maiores rendas no mundo. Sem dúvida, a nível de sub-regiões existem importantes diferenças: o Istmo Centro-americano (US$ 5.687), a Área andina (US$5.300), o CaribeLatino (US$ 6.528) e Caribe Não-Latino (US $ 7.410) apresentamníveis inferiores ao da América Latina e do Caribe em seu con-junto (US$ 8.771), enquanto que o Cone Sul (US$ 10.042) e aAmérica do norte (US$ 37.085) os superam. Observam-se tam-


33

75

80

65

70

55

50

HAI

59,7

51,8

63,4

71,2 68,9

73,8

77,7

1930 1950–1955 1975–1980 2005

60

Expe

ctat

iva

de v

ida

(ano

s)

FIGURA 1. Expectativa de vida ao nascer nos Estados Unidos da América (1930–2005) e na América Latina e Caribe (1950–2005) e expectativa de vida ao nascer em países selecionados da América Latina e Caribe (2000–2005) em relação aos Estados Unidos.

Fonte: OPS. Área de Fortalecimiento dos Sistemas de Saúde. Unidade de Políticas e Sistemas de Saúde (2006).

BOL

GUT

NIC BRA PER

ELS ECU PAR HON DOR

COL MEX VEN

ARG PAN

URU

CHI CUB COR

Estados Unidos da América América Latina e Caribe

1Este indicador, antes chamado de produto interno bruto (PIB) per cápita, medeo total de bens e serviços de uso final produzido por residentes ou não residentes,independentemente de sua dotação no país ou no estrangeiro, em relação ao ta-manho da população.

Índi

ce d

e sa

úde

padr

oniza

do

a Ho

land

a (=

1)

FIGURA 2. Índice potencial de sobrevida, países selecionados da América Latina e do Caribe, 2000–2005.

Fonte: OPS. Área de Fortalecimiento dos Sistemas de Saúde. Unidade de Políticas e Sistemas de Saúde (2006).

0,730,780,800,830,850,850,850,860,860,860,870,880,880,890,890,900,910,910,940,94

0,0

Cuba

Costa Rica

Panamá

Uruguai

Venezuela

Argentina

México

Rep. Dominicana

Colômbia

Honduras

Paraguai

Equador

El Salva

dor

NicaráguaPeru

BrasilChile

Guatemala

Bolívia

Haiti

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

bém grandes hiatos entre os países, com valores do INB que vãodesde US$ 1.840 no Haiti a US$ 41.950 nos Estados Unidos, comomostra o quadro 2.

A figura 3 apresenta a renda nacional bruta por habitante emalguns países das Américas e permite fazer comparações entregrupos de países. De acordo com os níveis do INB em 2005 esegundo a média ponderada em cada grupo de países, a renda dospaíses do quintil superior mais rico (US$ 22.288) foi sete vezesmaior que a renda dos países do quintil inferior (US$ 3.218).

Além disso, três dos grupos, com um total de 20 países, encontra-vam-se abaixo do valor médio para a América Latina e o Caribe.

As taxas de crescimento do PIB e do INB, em parte devido àsua variedade, não se refletiram em melhoras significativas emas taxas de pobreza na distribuição de renda América Latina e doCaribe.

A distribuição de renda é geralmente determinada através docoeficiente de Gini (que assume um valor de 0 para máximaigualdade e um valor de 1 para máxima desigualdade). A Amé-


34

QUADRO 1. Taxas de variação anual do produto interno bruto, América Latina e Caribe,2000–2006.

País/região 2000 2002 2003 2004 2005 2006a

Antígua e Barbuda 1, 5 2, 5 5, 2 7, 2 4, 6 11, 0Argentina –0, 8 –10, 9 8, 8 9, 0 9, 2 8, 5Bahamas 1, 9 2, 3 1, 4 1, 8 2, 7 4, 0Barbados 2, 2 0, 5 1, 9 4, 8 3, 9 3, 9Belize 12, 9 5, 1 9, 3 4, 6 3, 5 2, 7Bolívia 2, 5 2, 5 2, 9 3, 9 4, 1 4, 5Brasil 4, 4 1, 9 0, 5 4, 9 2, 3 2, 8Chile 4, 5 2, 2 3, 9 6, 2 6, 3 4, 4Colômbia 2, 9 1, 9 3, 9 4, 9 5, 2 6, 0Costa Rica 1, 8 2, 9 6, 4 4, 1 5, 9 6, 8Cuba 6, 1 1, 5 2, 9 4, 5 . . . . . .Cubab . . . 1, 8 3, 8 5, 4 11, 8 12, 5Dominica 0, 6 –4, 2 2, 2 6, 3 3, 3 4, 0El Salvador 2, 2 2, 3 2, 3 1, 8 2, 8 3, 8Equador 2, 8 4, 2 3, 6 7, 9 4, 7 4, 8Granada 7, 0 1, 5 7, 5 –7, 4 13, 2 7, 0Guatemala 3, 6 2, 2 2, 1 2, 8 3, 2 4, 6Guiana –1, 4 1, 1 –0, 7 1, 6 –3, 0 1, 3Haiti 0, 9 –0, 3 0, 4 –3, 5 1, 8 2, 5Honduras 5, 7 2, 7 3, 5 5, 0 4, 1 5, 6Jamaica 0, 7 1, 1 2, 3 0, 9 1, 4 2, 6México 6, 6 0, 8 1, 4 4, 2 3, 0 4, 8Nicarágua 4, 1 0, 8 2, 5 5, 1 4, 0 3, 7Panamá 2, 7 2, 2 4, 2 7, 5 6, 9 7, 5Paraguai –3, 3 . . . 3, 8 4, 1 2, 9 4, 0Peru 3, 0 5, 2 3, 9 5, 2 6, 4 7, 2República Dominicana 7, 9 5, 0 –0, 4 2, 7 9, 2 10, 0Saint Kitts e Nevis 4, 3 1, 1 0, 5 7, 6 5, 0 5, 0São Vicente e as Granadinas 1, 8 3, 7 3, 2 6, 2 1, 5 4, 0Santa Luzia –0, 2 3, 1 4, 1 5, 6 7, 7 7, 0Suriname 4, 0 1, 9 6, 1 7, 7 5, 7 6, 4Trinidad e Tobago 6, 9 6, 9 12, 6 6, 4 8, 9 12, 0Uruguai –1, 4 –11, 0 2, 2 11, 8 6, 6 7, 5Venezuela 3, 7 –8, 9 –7, 7 17, 9 9, 3 10, 0América Latina e Caribec,d 3, 9 –0, 8 2, 0 5, 9 4, 5 5, 3América Latinac 4, 0 –0, 8 1, 9 6, 0 4, 5 5, 3Caribed 3, 4 3, 3 5, 8 3, 8 4, 9 6, 8

aCifras preliminares. bDados fornecidos pelo Escritório Nacional de Estatística de Cuba, que estão sendo avaliados pela CEPAL. cNão inclui Cuba. dOs PIBs de Barbados, Rep. Dominicana, Guiana e Jamaica estão expressao a custo de fatores. Fonte: CEPAL, Anuário Estatístico da América Latina e Caribe 2006, p. 85.

rica Latina e o Caribe seguem sendo a região com a maior desi-gualdade na distribuição de renda do mundo, exceto pelo obser-vado na África Sub-saariana (ver figura 4).

Outra forma de medição da distribuição de renda é a razão derenda do 20% superior da população em relação ao 20% inferior.Nas Américas, o valor da razão de rendas do 20% mais rico emrelação ao 20% mais pobre é de quase 20, mas também há paísescom menor desigualdade econômica,onde a razão pode ser menorque 10 (Canadá, Estados Unidos, Jamaica, Nicarágua e Trinidad eTobago), o pelo contrario, ser superior a 25 (Bolívia, Colômbia,Haiti e Paraguai), tal como mostra o a figura 5. Ambas as formasrevelam importantes desigualdades entre os países das Américas.

A desigualdade na América Latina e no Caribe também se ex-pressa em termos do acesso da população à água potável de boa

qualidade, a serviços sanitários, serviços educacionais e desaúde, respeito aos direitos à propriedade e de representação po-lítica. Também existem grandes desigualdades quanto ao poder ea influência exercida nas pessoas, e em muitos países, na apli-cação da justiça. As desigualdades no consumo — onde podemser medidas de maneira acertada— também parecem cem sermais altas na América Latina do que em outras regiões domundo, ainda que as diferenças não sejam tão agudas como nocaso das desigualdades na renda (1).

Evolução do gasto socialComo parte dos ajustes para as políticas publica e para com-

pensar algumas das dificuldades econômicas da população, al-


35

QUADRO 2. Renda nacional bruta per cápita (US$ ajustados pelo poder aquisitivo-ppa),em países das Américas, 2000–2005.

País 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Antígua e Barbuda 9. 200 9. 190 9. 520 9. 730 11. 100 11. 700Argentina 11. 930 11. 570 10. 380 11. 410 12. 530 13. 920Bahamas 16. 200 16. 000 16. 140 . . . 16. 350 . . .Barbados 14. 840 14. 810 14. 660 15. 060 15. 060 . . .Belize 5. 470 5. 700 5. 850 6. 320 6. 550 6. 740Bolívia 2. 330 2. 380 2. 430 2. 490 2. 600 2. 740Brasil 7. 150 7. 310 7. 480 7. 510 7. 940 8. 230Canadá 27. 180 28. 070 29. 170 30. 040 30. 760 32. 220Chile 8. 850 9. 200 9. 440 9. 810 10. 610 11. 470Colômbia 5. 940 6. 060 6. 160 6. 410 6. 940 7. 420Costa Rica 8. 190 8. 340 8. 560 9. 140 9. 220 9. 680Dominica 5. 230 5. 160 4. 970 5. 020 5. 290 5. 560El Salvador 4. 610 4. 730 4. 820 4. 910 4. 890 5. 120Equador 3. 050 3. 240 3. 350 3. 440 3. 770 4. 070Estados Unidos da América 34. 690 35. 320 36. 260 37. 750 39. 820 41. 950Granada 6. 900 6. 630 6. 600 7. 030 7. 050 7. 260Guatemala 3. 910 3. 990 4. 040 4. 090 4. 260 4. 410Guiana 3. 750 3. 950 3. 950 3. 980 4. 240 4. 230Haiti 1. 760 1. 740 1. 730 1. 730 1. 730 1. 840Honduras 2. 430 2. 510 2. 530 2. 590 2. 760 2. 900Jamaica 3. 500 3. 610 3. 670 3. 790 3. 950 4. 110México 8. 690 8. 760 8. 830 8. 980 9. 640 10. 030Nicarágua 3. 050 3. 130 3. 130 3. 180 3. 480 3. 650Panamá 5. 920 6. 010 6. 150 6. 420 6. 730 7. 310Paraguai 4. 610 4. 740 4. 600 4. 690 4. 820 4. 970Peru 4. 610 4. 650 4. 880 5. 080 5. 400 5. 830Porto Rico 15. 090 16. 210 . . . . . . 16. 120 . . .República Dominicana 5. 830 6. 060 6. 310 6310 6. 860 7. 150Saint Kitts e Nevis 10. 150 10. 310 10. 550 10. 740 10. 910 12. 500São Vicente e as Granadinas 5. 090 5. 400 5. 540 5. 870 5. 590 . . .Santa Luzia 5. 250 5. 020 5. 170 5. 310 6. 030 5. 980Trinidad e Tobago 8. 260 8. 420 9. 080 10. 390 11. 430 13. 170Uruguai 8. 710 8. 560 7. 690 7. 980 9. 030 9. 810Venezuela 5. 580 5. 760 5. 240 4. 750 5. 830 6. 440

Fonte: Banco Mundial. World Development Indicators 2006.

gumas delas agravadas devido às reformas estruturais, e propi-ciar um efeito de redistribuição de riqueza, os governos da Amé-rica Latina e do Caribe incrementaram substancialmente os re-cursos públicos destinados ao gasto social. Entre o início dosanos noventa e 2003, observou-se um acréscimo sustentado dogasto social na maioria dos países. A participação do gasto social

como proporção do PIB passou de 12,8% para 15,1%, o que sig-nifica um acréscimo de 39% em termos reais do gasto públicosocial per cápita (2).

Estimativas da Comissão Econômica para a América Latina eo Caribe (CEPAL) indicam que o gasto público social per cápitanos 21 países dos quais há dados para o período 2002–2003 foi


36

Rend

a na

cion

al b

ruta

(IN

B)

FIGURA 3. Renda nacional bruto (INB) per cápita US$ (ppa) e por quintil, países das Américas, 2005.

Fonte: Banco Mundial. World Development Indicators 2006.

0

Haiti

Bolívia

Honduras

Nicarágua

Equador

Jamaica

Guiana

Guatemala

Paraguai

El Salva

dor

DominicaPeru

Santa Luzia

Venezuela

Belize

República Dominicana

Granada

Panamá

ColômbiaBrasil

Costa Rica

Uruguai

México

Chile

Antígua e Barbuda

Saint Kitts

e Nevis

Trinidade e To

bago

Argentina

Porto Rico (2

004)

Bahamas (20

04)

Canadá

Estados U

nidos

América La

tina e Carib

e

10.000

Quintil 3Quintil 1

Promedio$3.218

Promedio$5.157

Promedio$7.221

Promedio$10.865

Promedio$22.288

Quintil 2 Quintil 5Quintil 4

20.000

30.000

40.000

50.000

FIGURA 4. Coeficiente Gini. Desigualdade na renda entre regiões, para a América Latina e o Caribe, outras regiões e grupos de países, 1990 e 2000 e projeções para 2015.

Fontes: Dikhanov, Y. e M. Ward (2001), Evolution of the Global Distribution 1970–1999 e PNUD (2005) Relatório de Desenvolvimento Humano 2005, p. 62.

0Ásia

MeridionalPaíses de

Renda AltaOCDE

EuropaCentral,Oriental

e CEI

Ásia OrientalAmérica e Pacífico

AméricaLatina eCaribe

Mundo ÁfricaSub-saariana

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Coe

ficie

nte

Gini

M

elho

r dis

tribu

ição

Pi

or d

istri

buçã

o

1990 2000 2015

➞

➞

de US$ 610 (US$ 170 a mais que em 1990–1991, em dólares cons-tantes de 2002). Nesse período, as cifras mostram importantesdiferenças entre os países, variando desde um mínimo de US$ 68(Nicarágua) a um máximo de US$ 1.284 (Argentina). Igual-mente, como mostra o quadro 3, ao comparar o investimento dogasto social como proporção do PIB se observa uma grande va-riabilidade entre os países, desde um mínimo de 5,5% (Trinidade Tobago) até um máximo de 29, 3% (Cuba).

Contudo, o incremento no gasto social observado foi insufi-ciente para ressarcir os danos causados pelas sucessivas criseseconômicas e não conseguiu alterar as diferenças já existentesentre os países na distribuição da renda no interior dos mesmos.Enquanto Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba e Uruguai destina-ram no período 2002–2003 mais de 18% do PIB ao gasto social,Equador, El Salvador, Guatemala, Rep. Dominicana e Trinidad eTobago destinaram menos de 7,5%. Estas variações significamque apesar do esforço dos países mais pobres para incrementar ogasto social, em termos reais persistiam as disparidades no inte-rior da América Latina e do Caribe (2).

Nesse mesmo período, estima-se que os países da AméricaLatina e do Caribe destinaram a maior parte de seu gasto públicoao gasto com esquemas de previdência social e ações de as-sistência social (7,5%), seguido por educação (4,1%), enquantoque o gasto em saúde e havitação e outros representaram so-mente 2,9% e 0,9%, respectivamente (ver figura 6).

O gasto destinado ao setor de saúde em proporção do PIB noperíodo 2002–2003 é mostrado na figura 7. A figura 6 mostra aevolução dos padrões de gasto público social por setor a partir de1990 na América Latina e no Caribe, e a figura 7 mostra as dife-renças importantes que persistem quanto ao percentual do PIBque os países destinam a investimentos sociais.

O investimento em saúde, e especialmente na saúde dos gru-pos mais vulneráveis, tem um impacto imediato no horizonteprodutivo da população. O investimento na saúde das pessoasmais vulneráveis é uma condição necessária para facilitar-lhes o acesso a maiores benefícios do desenvolvimento, tais como apossibilidade de aumentar sua produtividade, acumular rendas etransferir as riquezas a seus descendentes. O padrão do gasto so-cial em educação e saúde na América Latina e no Caribe mostrauma tendência progressiva, exemplificado no acréscimo aoacesso aos serviços públicos e à vontade política dos governosdurante os anos noventa para financiar programas destinadosaos segmentos mais pobres da população, particularmente noinício da vida das pessoas, a fim de romper o ciclo intergeracio-nal da pobreza. O gasto social, contudo, varia entre países, o gastopúblico em saúde mostra maiores variações que o gasto públicoem educação. Esse padrão se deve à estrutura dos sistemas na-cionais de saúde dos países e à presença de gastos privados liga-dos ao provimento dos serviços de saúde. Por último, o gastopúblico em esquemas de previdência social (pensões) é mais re-gressivo, já que afeta negativamentemente aos setores mais po-bres da população e favorece a quem normalmente cotiza a segu-ridade social (camadas médias e altas) e recebem, ao requerer,serviços médicos ou, uma vez aposentados, os benefícios de umapensão. Os setores pobres trabalham na informalidade e, não so-mente não recebem nenhuma pensão ou proteção contra aci-dente de trabalho, se não que além disso, os recursos do estadopara atendê-los vêm diminuindo pelo compromisso dos egressospelo conceito da previdência social. Este é um legado do passadorecente, dado que os esquemas de previdência social não ofere-cem acesso universal e beneficiam somente a empregados nos se-tores formais da economia.

Em geral, o baixo nível de gasto público por habitante e dosrecursos destinados ao gasto social por parte dos países maispobres obedece a sua baixa arrecadação tributária. De fato, nocontexto mundial, as rendas fiscais dos países da América Latinae do Caribe expressados como percentual do PIB podem ser tam-bém relativamente baixos.

Paralelamente ao acréscimo na designação de recursos públi-cos ao gasto social, nos anos noventa, vários países da AméricaLatina e do Caribe receberam recursos financeiros adicionais


37

FIGURA 5. Razão de desigualdade entre o quintil mais ricos com relação ao quintil mais pobre em países das Américas, 2000–2005.

Costa Rica

México

Venezuela

Uruguai

Bolívia

Paraguai

Haiti

Colômbia

Panamá

Brasil

Guatemala

El Salvador

Peru

Argentina

Equador

Honduras


Nicarágua

Estados Unidos

Trinidade e Tobago

Jamaica

Canadá

0 5 10 15 20

Razão (20% mais rico/ 20% mais pobre)

25 30 35 40 45

Fontes: Human Development Report 2006 com base em dados de renda o gasto do Banco Mundial (2006) World Development Indicators 2006.


38

por parte de instituições multilaterais, agências de cooperação einiciativas globais financiadas com recursos privados. As econo-mias maiores e algumas das economias médias foram as princi-pais beneficiarias, seguidas dos países mais pobres que partici-pam da Iniciativa para a redução da dívida dos países pobresmuito endividados (PPME).

Tendências em direção à integração sub-regional e regional

Durante os anos noventa foram abertos espaços para a conso-lidação de tratados econômicos nas Américas.Após estes seguiy-se a criação de diversos mecanismos de cooperação para atenderaspectos de caráter político, econômico, social e cultural, nosquais os países das Américas participam ativamente. Os distintos

processos de integração sub-regional de caráter essencialmentecomercial foram seguidos por processos de integração social, quederam origem a instâncias e mecanismos de análise sobre os dis-tintos temas da integração econômica e suas repercussões so-ciais. O capítulo 5 analisa em detalhes o Sistema de Integração daAmérica Central (SICA), a Comunidade Andina de Nações(CAN), O Mercosul (MERCOSUL), a Organização do Tratado deCooperação Amazônica (OTCA) e os processos de integração noCaribe (CARICOM) e na América do Norte (TLCAN).

Conferências com novos rumos. Cooperação políticaregional

A I Conferência Ibero-americana de Nações, realizada noMéxico em 1991, pretendeu construir um fórum de encontro

QUADRO 3. Gasto público social e por setores de educação, saúde, previdência social e habitação, em países selecionados da América Latina e do Caribe, 2002–2003.

Gasto público social Gasto público social Gasto público social Gasto público socialGasto público social em educação em saúde em previdência sociala em habitação e outros

Per cápita Como Per cápita Como Per cápita Como Per cápita Como Per cápita Comoem US$ percentual em US$ percentual em US$ percentual em US$ percentual (em US$) percentual

País de 2000 do PIB de 2000 do PIB de 2000 do PIB de 2000 do PIB de 2000 do PIB

Argentina 1284 19, 4 279 4, 2 291 4, 4 642 9, 7 72 1, 1Bolívia 136 13, 7 66 6, 7 16 1, 6 51 5, 1 3 0, 3Brasilb 678 19, 2 128 3, 6 102 2, 9 444 12, 6 4 0, 1Chile 764 14, 8 209 4, 0 155 3, 0 390 7, 6 10 0, 2Colômbiac 268 13, 5 86 4, 3 87 4, 4 76 3, 8 19 1, 0Costa Rica 782 20, 7 235 5, 7 236 5, 7 232 7, 4 79 1, 9Cubad 784 29, 3 328 12, 3 168 6, 3 209 7, 8 79 2, 9Equador 77 5, 7 36 2, 7 15 1, 1 23 1, 7 3 0, 2El Salvador 149 7, 1 67 3, 2 34 1, 6 29 1, 4 19 0, 9Guatemala 110 6, 5 44 2, 6 17 1, 0 20 1, 2 29 1, 7Hondurase 126 13, 0 70 7, 2 34 3, 5 5 0, 5 17 1, 8Jamaica 311 9, 6 162 5, 2 78 2, 5 15 0, 5 56 1, 4México 603 10, 5 233 4, 1 136 2, 4 144 2, 5 90 1, 5Nicarágua 68 8, 8 32 4, 1 24 3, 0 . . . . . . 13 1, 7Panamá 686 17, 4 185 4, 7 236 6, 0 218 5, 5 47 1, 2Paraguai 115 9, 1 55 4, 4 16 1, 3 38 3, 0 6 0, 4Peruc 158 7, 8 50 2, 5 36 1, 8 67 3, 3 5 0, 2República Dominicana 185 7, 4 72 3, 0 39 1, 6 28 1, 1 46 1, 7Trinidad e Tobago 392 5, 5 223 3, 1 93 1, 3 5 0, 1 71 1, 0Uruguai 1072 20, 9 173 3, 4 125 2, 4 754 14, 7 20 0, 4Venezuelaf 489 11, 7 213 5, 1 67 1, 6 170 4, 1 39 0. 9América Latina

e Caribeg 641 15, 4 171 4, 1 120 2, 9 314 7, 5 36 0, 9aInclui dotações destinadas ao trabalho. bA cifra corresponde a uma estimativa do gasto social nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal) a partir de informações sobre o gasto

social a nível federal. cA cifra correspondente à média 2000–2001. Está cifra não está considerada nas médias. dA cifra em dólares per cápita se apresenta de acordo com o tipo de cambio oficial (um dólar=um peso). A cifra correspondente a 2004, e não é considerada

nas médias regionais. eA cifra correspondente de 2004, no é considerada nas médias regionais. f As cifras correspondem ao gasto social acordado (orçamento e suas alterações ao final de cada ano). gMédia ponderada dos países, exceto El Salvador. Fonte: CEPAL, sobre a base de informações proveniente da base de dados de gasto social da Comissão.

para avançar num processo político, econômico e culturalcomum. Foi um fórum privilegiado de consulta e cooperação po-lítica com o propósito de fazer uma reflexão sobre os desafios do ambiente internacional e impulsionar a cooperação e a solida-riedade entre os 22 países membros (Andorra, Argentina, Bolí-via, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salva-dor, Espanha, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Panamá,Peru, Paraguai, Portugal, República Dominicana, Uruguai e Vene-zuela). A partir de 1991 foram realizadas 16 Conferências. Ini-cialmente, os temas tratados não refletiram uma preocupaçãocentral com a saúde, mas em Conferências recentes foi dadaatenção especial ao desenvolvimento social com um alto conte-údo humano, que foi traduzido no estabelecimento de compro-missos relacionados à saúde da população. A declaração da XIIIConferência Ibero-americana em Santa Cruz de la Sierra, Bolívia,de novembro de 2003, expressa que “a saúde constitui um direitohumano fundamental para o firme desenvolvimento” e se com-promete a “resgatar o atendimento básico da saúde, o objetivo dasaúde para todos e com todos, o cumprimento dos Objetivos eMetas de Desenvolvimento do Milênio e o fortalecimento da ca-pacidade de gestão local em saúde. ” Na mesma Declaração, oschefes de estado e de Governo se comprometem a “dirigir a açãoem direção para os setores excluídos com o propósito de dimi-nuir os índices de mortalidade infantil e materna e prevenir a di-fusão de doenças infecto-contagiosas como a AIDS”(3). Damesma maneira, a XIV Conferência Ibero-americana realizadaem San José, Costa Rica, em novembro de 2004, reafirmou o com-promisso com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio(ODM) dando ênfase especial à necessidade de reduzir a pobrezaextrema, a fome, e de lutar contra a injustiça social.


39

% d

o PI

B

FIGURA 6. Evolução do gasto público social total e por setores em proporção ao producto interno bruto na América Latina e no Caribe, 1990–1991, 1996–1997 e 2002–2003.

Fonte: CEPAL, sobre a base de informações proveniente da base de dados de gasto social da Comissão.

16

14

12

10

8

6

4

2

0 Gasto público

social totalGasto público

social em educaçãoGasto público

em saúdeGasto público social

em providência socialGasto público social

em habitação e outros

12,8 13,8

15,1

3,3 3,6 4,1

3,1 2,8 2,9

5,2

6,6 7,1

1,2 0,9 0,9

1990–1991 1996–1997 2002–2003

FIGURA 7. Distribuição de renda do gasto público social em proporção do producto interno bruto por setores na América Latina e em países selecionados da América Latina e do Caribe, 2002–2003.

Fonte: CEPAL, sobre a base de informações proveniente da base de dados de gasto social da Comissão.

Cuba

Uruguai

Costa Rica

Argentina

Brasil

Panamá

América Latina e Caribe

Chile

Bolívia

Colômbia

Honduras

Venezuela

México

Jamaica

Paraguai

Nicarágua

Peru


El Salvador

Guatemala

Equador

Trinidade e Tobago

0,0 5,0 10.0 15,0

Proporção do PIB

25,020,0 30,0

SaúdeEducaçãoSeguridade SocialHabitação

Na XV Conferência Ibero-americana realizada em 2005 emSalamanca, na Espanha, foi criada a Secretaria Geral Ibero-americana como um órgão permanente de apoio para a institu-cionalização da Conferência Ibero-americana. Solicitou-se à Se-cretaria que, na estrutura dos ODM, executasse, entre outrasações, o estímulo de “programas de cooperação no campo dasaúde que ajudem combater as epidemias e doenças curáveis”.Igualmente, lembrou-se da importância de se “promover ações einiciativas concretas para a realização universal do direito àsaúde, colocando este objetivo no centro da agenda política denossos países e da cooperação Ibero-americana.”(4)

Na XVI Conferência Ibero-americana celebrada em Montevi-déu, no Uruguai, em novembro de 2006, os Mandatários destaca-ram a importância de se tratar da realidade global das migraçõesa partir da perspectiva dos direitos humanos e do reconheci-mento da contribuição cultural que os imigrantes oferecem aquem os recebe.

Para executar as determinações emanadas das conferênciasIbero-americanas foram instalados, de maneira paralela, Reu-niões Ibero-americanas de Ministras e Ministros de Saúde queaprovaram a criação de um espaço Ibero-americano de saúde eforam colocadas em funcionamento as quatro primeiras RedesTemáticas de Cooperação em Saúde: Rede Ibero-americana deDoação e Transplante; Rede de Políticas de Medicamentos; Redede Luta contra o Tabagismo e Rede de Ensino e Investigação emSaúde Pública. O fórum Ibero-americano facilitou para que ospaíses reafirmem seus valores e princípios comuns para alcançarconsensos em favor da melhoria das condições de vida e de saúdedos países membros.

Estimulada pelos Estados Unidos, a Conferência das Améri-cas se reuniu pela primeira vez em 1994 em Miami, nos EstadosUnidos, e desde o início seu objetivo foi preparar as condiçõespara a assinatura de um Tratado de Livre Comércio nas Améri-cas. Contudo, foi reconhecido que para alcançar tal propósitoseria necessário ajustar e avançar em temas sociais pendentes.A Conferência das Américas se reúne a cada quatro anos E osacordos emanados se sintetizam numa Declaração e num Planode Ação assinado pelos Presidentes e Chefes de Estado partici-pantes. Nos anos noventa foram realizadas duas Conferências, ade Miami em 1994 e a de Santiago em 1998.A III Conferência dasAméricas foi realizada em abril de 2001 na cidade de Québec, no

Canadá, e girou em torno do compromisso de fortalecer a demo-cracia, criar prosperidade e desenvolver o potencial humano. Pelaprimeira vez foi incluída na discussão do tema de segurança dohemisfério o conceito das novas ameaças à saúde, como a epide-mia de HIV/AIDS e os níveis crescentes de pobreza (5). Igual-mente, destaca-se a necessidade de uma reforma solidária dosetor da saúde voltada a enfatizar sua preocupação com asfunções essenciais de saúde pública, a qualidade do atendimento,a igualdade no acesso, e a elaboração de padrões referentes aoexercício da profissão. O compromisso nesta conferência se es-tende ao fortalecimento dos programas do hemisfério de pre-venção, controle, tratamento das doenças transmissíveis e nãotransmissíveis, as doenças mentais, a violência e os acidentesassim como também participar ativamente na negociação de umconvênio-marco para a luta contra o tabagismo (5).

Em 2004, foi realizada em Monterrey, no México A Conferên-cia Extraordinária das Américas e sua Declaração estabelece ocompromisso de ampliar as estratégias de prevenção, atendi-mento, promoção e o investimento no âmbito da saúde, dando-se ênfase à proteção social da saúde como um dos pilares dodesenvolvimento humano. Apoiada pela iniciativa da Organi-zação Mundial da Saúde (OMS) de prover tratamento anti-retro-viral para três milhões de pessoas no mundo para 2005, compro-metendo-se a oferecer o tratamento para esse ano para pelomenos para 600.000 pessoas na Região das Américas.

A IV Conferência das Américas foi realizada em Mar del Plata,Argentina, em novembro de 2005. O tema central foi “CriarTrabalho para Enfrentar a Pobreza e Fortalecer a Governabili-dade Democrática”. Além de reafirmar os compromissos estabe-lecidos na Conferência do Milênio, de se reduzir a pobreza até 2015 (6), respaldou-se a criação da aliança estratégica inter-setorial entre os ministérios de saúde, educação, trabalho e ambiente. No marco desta aliança, foi estabelecido o compro-misso de promover políticas públicas para proteger a saúde e asegurança dos trabalhadores, e impulsionar uma cultura de pre-venção e controle de riscos ocupacionais no Hemisfério. Porúltimo, foi reconhecida a urgência de se desenvolver planos na-cionais de preparação para uma epidemia de gripe aviária antesde junho de 2006 (6).

O propósito da Conferência da América Latina, Caribe eUnião Européia, celebrada pela primeira vez no Rio de Janeiroem 1999, é promover e desenvolver uma associação estratégicasustentada no pleno respeito ao direito internacional nos propó-sitos e princípios da Carta das Nações Unidas, assim como numespírito de igualdade, aliança e cooperação. A II Conferência da América Latina, Caribe e União Européia foi realizada emMadrid, na Espanha em 2002, e ressaltou a importância da desi-gualdade de gênero para combater a pobreza e alcançar um de-senvolvimento firme e equânime, assim como assegurar o bem-estar de todas as crianças. Para tal se reconhece a importância dese fortalecer a assistência em matéria de saúde e proteção social.Com referencia ao HIV/AIDS, se reconhece a importância da pre-


40

“Quando as condições de vida melhoram como resultadodas atividades preventivas ou saneadoras, promove-se o bemestar e, por consegüinte, a produtividade. Em todos os casos ,os fundos que se destinam à saúde são um investimento:quanto mais preponderante o problema, maior será o retornoobtido.”

Abraham Horwitz, 1964

venção e a necessidade de facilitar o acesso ao tratamento comanti-retrovirais. Na III Conferência, que foi realizada em Guada-lajara, México em 2004, reafirma-se o compromisso para al-cançar os ODM em 2015 e se anuncia o programa EUROsociAL,cujo objetivo é promover o intercâmbio de experiências, conheci-mentos especializados e de boas práticas entre Europa e a Amé-rica Latina, especialmente nos setores educacionais e da saúde.Igualmente, é estabelecido um compromisso para reforçar osmecanismos de cooperação bi-regional para os povos indígenas,o empoderamento da mulher, os direitos das pessoas com neces-sidades especiais e a infância. A IV Conferência da América La-tina, Caribe e União Européia, realizada em Viena, Áustria em2006, reafirmou o compromisso de incrementar a ajuda Oficial aoDesenvolvimento para chegar em 2010 á 0,56% da renda nacio-nal bruta e cumprir o objetivo de 0,7% para 2015 sob o reconhe-cimento de que avançar nos ODM requer recursos adicionais.

Os processos das Conferências permitiram o estabelecimentode compromissos entre os Chefes de Estado e de Governo, e seusrespectivos Ministros e os organismos multi-laterais de caráterregional e internacional para trabalhar de maneira conjunta edecidida para alcançar os ODM na Região. Neste contexto, foi for-talecido o papel fundamental que a saúde representam na re-dução da pobreza e da desigualdade. Igualmente, foram alcança-das metas para se obter consensos que tiveram repercussões nodesenvolvimento de políticas sociais e no planejamento em nívellocal e conseguiram difundir valores fundamentais em toda a Re-gião. Entre eles se destacam o reconhecimento do papel dos de-terminantes sociais, das necessidade particulares dos gruposmais vulneráveis da população, da importância de alcançar umamaior eficiência do gasto social através de se buscar sinergias nointerior das agências governamentais e da necessidade de agre-gar outros atores sociais, começando pelos próprios beneficiá-rios, às ações de mudança social.

O CONTEXTO SOCIAL

A saúde das pessoas não é um fenômeno isolado e os maioresdeterminantes da saúde são de caráter social, especialmente a po-breza, a desnutrição o desemprego, mas também as condições degênero, etnia e raça. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio(ODM) representam precisamente compromissos para reduzir apobreza, a fome, as doenças, o analfabetismo, a degradação domeio ambiente e a desigualdade de gênero. Os ODM apresentamuna visão do desenvolvimento que vai muito mais além do cres-cimento econômico, já que privilegia a saúde, a educação e a pre-servação do meio-ambiente como motores do desenvolvimento:três dos oito objetivos, oito das 16 metas e 18 dos 48 indicadoresestão diretamente relacionados à saúde. Igualmente, a saúde temuma importante influência na realização dos outros objetivos (ver quadro sobre os ODM na América Latina e no Caribe naspáginas 4 a 9).

Os ODM constituem o primeiro consenso político a nível deChefes de Estado e de Governo que se comprometam, num ato desolidariedade que transcende fronteiras, a reduzir a pobreza, nomomento em que os países desenvolvidos se comprometam aaumentar a ajuda oficial ao desenvolvimento. A promoção e otrabalho em direção à obtenção dos ODM levaram a reconhecernovamente o papel transcendental dos determinantes sociais dasaúde, especialmente na saúde dos grupos mais vulneráveis.

Em 2005, a OMS estabeleceu a Comissão sobre DeterminantesSociais da Saúde com o propósito de analisar o impacto das con-dições socio-econômicas e de meio-ambiente na saúde da popu-lação. Seu objetivo era gerar uma agenda local e global para for-mulação, planejamento e implementação de políticas, planos eprogramas de saúde que contribuissem para a redução das desi-gualdades sanitárias e melhorar a qualidade de vida e a saúdedas pessoas.

A Comissão enfatiza o papel da persistência de desigualda-des, da pobreza, da exploração de determinados grupos da po-pulação, da violência e da injustiça na falta de saúde. Em todo o mundo, as pessoas socialmente desfavorecidas têm menosacesso aos recursos sanitários básicos e ao sistema de saúde emseu conjunto. É assim que adoecem e morrem com maior fre-qüência àqueles que pertencem a grupos mais vulneráveis.Paradoxalmente, em que pesem os avanços atuais da ciênciamédica e em que pese a que nunca antes o planeta tenha tidoacesso a tanta riqueza, o hiato de desigualdade é cada vez maior.A Comissão enfatiza que a saúde não é um acontecimento so-mente de ordem biológica e do âmbito individual, mas sim que,por sua própria natureza, é um resultante das complexas e mu-tantes relações e interações entre a pessoa, seu ambiente e suascondições de vida nas ordens econômica, ambiental, cultural epolítica.

Os ODM e os determinantes sociais da saúde se sustentem nadeclaração Universal dos Direitos Humanos, aprovada e procla-mada pela Assembléia Geral das Nações Unidas em 10 de dezem-bro de 1948, e a reafirmam e desenvolvem. Em seu Artigo 25 a de-claração deixa claro o direito a padrões de vida adequada para asaúde e o bem-estar das pessoas e de suas famílias, ao afirmarque: “Toda pessoa tem o direito a um nível de vida adequado quelhe assegure, assim como à sua família, à saúde e ao bem-estar,especialmente na alimentação, vestuário, habitação, e assistênciamédica e aos serviços sociais necessários; tem igualmente direitoaos seguros em caso de desemprego, doença, invalidez, viúves,velhice e em outros casos de perda de seus meios de subsistênciapor circunstâncias alheias à sua vontade”. Inclusive se inclui queas mães e seus filhos pequenos têm direito a uma assistência eum apoio e um apoio especial.

A falta de acesso a bens e serviços de saúde, assim como aausência de esquemas de proteção social são fatores chave paradesenvolver as necessidades nos países da América Latina e doCaribe. Neste contexto, é claro que os esforços da sociedade emseu conjunto devem se concentrar em incrementar o acesso aos


41

sistemas de saúde para os grupos atualmente excluídos, atravésda expansão progressiva da cobertura dos serviços de saúde e daeliminação de barreiras de acesso aos referidos serviços —econômicos, étnicos, culturais, de gênero e associados à situaçãodo trabalho.

A consecução dos ODM na América Latina e no Caribe estásujeita aos determinantes sociais e econômicos que influenciamde maneira negativa na desigualdade. O atendimento dos deter-minantes incrementa a probabilidade de se avançar na reduçãodo hiatos de desigualdade existentes no fortalecimento dos direi-tos políticos, econômicos e sociais dos cidadãos.

Pobreza e indigênciaExiste uma correspondência importante entre os ODM e os

grandes determinantes da desigualdade. Por exemplo, o maiordeterminante da saúde é a pobreza, e esta se vê refletida no ODM1, que propõe erradicar a pobreza extrema e a fome.

Apesar dos avanços naquestão econômica, a pobreza continuasendo uma realidade em todos os países da América Latina e doCaribe. Entre os principais elementos que provocaram a pre-valência de altos índices de pobreza se encontram as baixas taxasde crescimento, produtividade, um acervo limitado de capital hu-mano, políticas econômicas e sociais pouco efetivas, e, em algunscasos, o impacto negativo de fatores externos.

A renda é freqüentemente utilizada nas medições da pobreza.Assim a meta 1 do ODM 1 se propõe a reduzir pela metade o per-centual de pessoas cujas rendas sejam inferiores a US$ 1 por dia.Sem dúvida, para o caso da América Latina e do Caribe, a CEPALdefiniu linhas de indigência nacionais que representam o custode se adquirir uma cesta básica alimentar. Uma definição mais

ampla, complementar da renda, é aquela que considera a pobrezacomo a condição humana que se caracteriza pela privação contí-nua ou crônica dos recursos, da capacidade, das opções, da segu-rança ou do poder necessário para desfrutar de um nível de vidaadequado e de outros direitos civis, culturais, econômicos, políti-cos e sociais (7).

De acordo com a Estimativa da CEPAL, entre 2002 e 2006houve reduções significativas das taxas de pobreza e de indigên-cia na América Latina e no Caribe. Neste período, o percentual dapopulação em condições de pobreza foi reduzido de 44% para38,5% e dos que se encontram em condições de indigência de19,4% para 14,7%. Em cifras absolutas, estima-se que em 2006,205 e 79 milhões de pessoas se encontravam em condições de po-breza e indigência, respectivamente (8) (Figura 8 A e B).

Igualmente, a situação de pobreza é quase o dobro nas áreasrurais com relação às urbanas, quanto ao que se refere à indigên-cia, a referida razão é de quase o tripulo. Contudo, com a cons-tante migração em direção às cidades, o volume de pobreza e in-digência segue aumentando nas áreas urbanas.

A CEPAL considera que o período 2003–2006 foi o de melhordesempenho social nos últimos 25 anos. Em 2006, a taxa de po-breza se encontrava pela primeira vez abaixo dos níveis de 1980(9)..Em termos de avanço do cumprimento do ODM 1 e sua metade reduzir pela metade a indigência entre 1990 e 2015, as cifrasestimadas para 2006 correpondem a um avanço de 69% para aAmérica Latina e o Caribe (9).

Contudo, nos países da América Latina e do Caribe, as cifrasde pobreza e indigência durante o período 2001–2005 mostramvariações significativas.Apesar dos progressos observados, aindaexiste um grupo de países onde os níveis de pobreza ultrapassamos 60% da população (ver figura 9).


42

Indigência: Percentual de pessoas cuja renda por habitante da localidade a que pertencem não é suficiente para ad-quirir os bens necessários para cobrir as necessidades nutricionais da população, tomando-se em consideração os há-bitos de consumo, a disponibilidade efetiva de alimentos, seus preços relativos, assim como as diferenças de preçosentre as áreas metropolitanas, zonas urbanas e zonas rurais.

Pobreza: Percentual de pessoas cuja renda por habitante da localidade a que pertencem não é suficiente para satis-fazer suas necessidades essenciais. Para estimar o valor da linha da pobreza, se multiplica linha de indigência por umfator constante, 2 para as zonas urbanas e 1,75 paras as rurais. As linhas de pobreza, expressas na moeda de cadapaís, são determinadas a partir do custo de uma cesta de bens e serviços, empregando o método do “custo das ne-cessidades básicas”.

A equivalência mensal em dólares das linhas de pobreza mais recentes variam entre US$ 45 e US$ 157 nas áreas ur-banas e até US$ 32 e US$ 98 nas áreas rurais; no caso das linhas de indigência, seus valores flutuam entre US$ 23 eUS$ 79 nas áreas urbanas, enquanto que nas rurais vão desde US$ 18 até US$ 56 (em todos os casos, os valores maisbaixos correspondem à Bolívia e os mais altos ao México).

Fonte: CEPAL. Panorama Social da América Latina (2006).

Adicionalmente, é necessário tomar com cautela estes resulta-dos, já que por serem médias nacionais podem ocultar impor-tantes desigualdades entre os distintos grupos de população ouáreas geográficas no interior dos países.

Outra forma de expressão da pobreza está representada pelacarência de satisfação de algumas necessidades consideradascomo básicas, entre as que se inclui o acesso à educação (tantoem termos de assistência como em anos de escolaridade cursa-dos), a habitação (tanto na sua qualidade como na disponibili-dade de espaço por pessoa) e em alguns serviços públicos (ofertade água potável, saneamento básico e eletricidade).

A diferença das mudanças na renda dos domicílios resultantedas mudanças na economia, a melhoria nas necessidades básicas

insatisfeitas é de progressão mais lenta. Segundo a CEPAL, naAmérica Latina e no Caribe, as duas carências mais freqüentes,que têm impacto em mais de 30% da população dos países, são odéficit habitacional, medido em percentual de domicílios maisaglomerados (que vai de 5% a 70% dos domicílios, no Uruguai e Nicarágua respectivamente) e a falta de um sistema de elimi-nação de esgoto apropriado para a área rural (com extremos em8% das localidades no Chile e 83% na Guatemala). Pelo menos10% da população dos países da América Latina e do Caribe sãoafetadas por uma destas carências (2).

A pobreza é um determinante da saúde da população, mas,além da má saúde é uma causa e uma conseqüência da pobreza.As doenças podem reduzir as economias familiares, a capaci-dade de aprendizagem, a produtividade e a qualidade de vida,com o que se cria ou se perpetua a pobreza. Por sua vez, as pes-soas pobres carecem de uma nutrição adequada e estão mais ex-postas a riscos de saúde, tanto pessoais, como ambientais, e têmmenos possibilidades de acessar às informações pertinente e àassistência sanitária. Portanto, o risco de morbilidade e de inca-


43

FIGURA 8. Porcentual da poblação em situação de pobreza e indigência (A) e número de pessoas pobres e indigentes (B), América Latina e Caribe, 1980–2006.

Fonte: CEPAL. Panorama Social de América Latina (2006).

Porc

enta

gem

Mill

hões

Indigentes Pobres não indigentes

0

250

200

150

100

50

0

10

20

30

40

50

60

A. Porcentual da população em situaçãode pobreza e indigência

B. Número de pesonas pobres e indigentes

1980 1990 1997 1999 2002

Ano

Ano

2004 2005 2006

1980 1990 1997 1999 2002 2004 2005 2006

62

93

18,622,5

19,0 18,5 19,416,9 15,4

14,7

89 8997

8881 79

136

200 204211

221 217209 205

40,5

48,3

43,5 43,8 44,0 42,0 39,8 38,5

FIGURA 9. Pobreza e indigência na América Latina e no Caribe, última estimativa disponível.

Fonte: Elaborado com dados fornecidos pela CEPAL (2006). Panorama Social da América Latina 2006. Anexo Estatístico.

Honduras (2003)

Nicarágua (2001)

Bolívia (2004)

Paraguai (2005)

Peru (2004)

Equador (2005)

República Dominicana (2005)

Colômbia (2005)

Guatemala (2002)

El Salvador (2004)

Venezuela (2005)

Brasil (2005)

Panamá (2005)

México (2005)

Argentina (2005)

Costa Rica (2005)

Uruguai (2005)

Chile (2003)

53,9

4,7

4,1

7,0

9,1

15,7

42,3

34,7

32,1

18,6

21,2

24,6

20,2

18,1

13,8

15,9

10,6

11,7

18,7

18,8

21,1

26,0

33,0

35,5

36,3

37,1

41,2

46,8

45,3

47,5

48,3

51,1

60,5

63,9

69,3

74,8

0 10 20 30 40

% de la população

50 60 70 80

IndigênciaPobreza

pacitações nas pessoas pobres é maior do que em outros gruposda população.

Fome e desnutriçãoUma das metas do ODM 1 é reduzir pela metade, entre 1990 e

2015, o percentual de pessoas que passam fome. Os dois indica-dores desta meta têm relação com a nutrição: o indicador 4 mede“o percentual de crianças menores de cinco anos com insuficiên-cia ponderal” o indicador 5 avalia “o percentual da populaçãoabaixo do nível mínimo de consumo de energia alimentar”.A des-nutrição é um determinante da saúde tão poderoso como a po-breza, na maioria dos casos a pobreza é a causa da desnutrição.Importantes setores da população sofrem, então, de exclusão so-cial, com limitadas possibilidades de levar uma vida sã e produ-tiva, e assim dispõe de limitadas possibilidades de escapar da po-breza. A desnutrição constitui um dos principais mecanismos de transmissão intergeracional da pobreza e da desigualdade. NaAmérica Latina e no Caribe, a prevalência da subnutrição chega à10% da população. Entre 1990 e 2003, o número de pessoas sub-nutridas na América Latina foi reduzido de 59 milhões para 52milhões, o que mostra que se avança num bom ritmo em direçãoà meta do ODM 1. Sem dúvida, os progressos são irregulares, e seconcentram sobretudo nas sub-regiões da América do Sul e doCaribe, enquanto que na América Central foi observada umatendência de aumento tanto das cifras como da prevalência (10).

De acordo com os dados da CEPAL, entre 1990 e 2003 o per-centual da população da América Latina e do Caribe que se en-contrava em situação de desnutrição se reduziu de 13% para10%. No mesmo período, de 24 países com informações disponí-vel, somente cinco puderam alcançar a meta de reduzir a fomepela metade e alcançaram a meta proposta para 2015. Outrosnove países registraram progressos importantes, com uma re-dução em torno de 60% da desnutrição em relação a 1990. Emoutros seis países também se obtiveram avanços, menores quenos do grupo anterior, assim estes países não alcançarão a metaproposta para 2015, como mostra a figura 10. No referido perí-odo, a subnutrição aumentou em três países (10).

As deficiências no estado nutricional tem impacto negativo ao longo de toda vida, mas seus efeitos resultam mais nocivosdurante os primeiros anos de vida. O desenvolvimento da capaci-dade das pessoas requer uma condição nutricional adequadadesde a infância mais tenra. A desnutrição obstrui o desenvolvi-mento intelectual e físico das crianças, o que as situa, maisadiante na vida, em condições de múltiplas desvantagens, tantofísicas como cognitivas.

Segundo os números da FAO, nos países da América Latina edo Caribe há uma grande diferença no percentual da populaçãoque não cobre seu nível mínimo de consumo de energia alimen-tar, com extremos de 2% na argentina, Barbados e Cuba, até 47% no Haiti (Figura 11). Esta situação está, em geral, refletidatambém nos níveis de prevalência de insuficiência ponderal(baixo peso para a idade) entre crianças menores de 5 anos, quevai desde 0,7% a 22,7% no Chile e na Guatemala, respectiva-mente (Figura 12).

A desnutrição é a conseqüência mais direta da fome e provocauma série de efeitos negativos na saúde, na educação e, ao longodo tempo, na produtividade e no crescimento econômico de umpaís. A desnutrição aumenta a vulnerabilidade das pessoas paradiferentes doenças e afeta sua sobrevivência. Os meninos e as me-ninas desnutridos têm uma maior probabilidade de contrair do-enças, pelo que, freqüentemente, se incorporam tardiamente aosistema educacional e registram um maior absenteísmo escolar.Igualmente, o déficit de micro-nutrientes, em especial ferro, zinco,iôdo e vitaminas, se relaciona a um deterioramento cognitivo quese traduz numa menor aprendizagem. Estas desvantagens, soma-das ao longo do ciclo da vida, podem resultar em pessoas adultasque não tenham condições de desempenhar seu máximo poten-cial intelectual, físico, e conseqüentemente produtivo.

DesempregoO emprego é um determinante fundamental da saúde desde

diversos pontos de vista. O acesso aos mercados de trabalho cons-titui um determinante de contexto. As rendas são determinantesestruturais da saúde e as condições laborais são determinantes


44

Subnutrição: Ingestão insatisfatória de alimentos para as necessidades alimentares de maneira contínua.

Desnutrição: Resultado da subnutrição. Refere-se à absorção deficiente e/ou o uso biológico deficiente dos nutrien-tes consumidos.

Má nutrição: Estado fisiológico anormal devido à deficiência, o excesso ou o desequilíbrio da energia, das proteínasou de outros nutrientes.

Fonte: Glossário da FAO. Disponível em http://www. fivims.net/glossary.

intermediários. Da mesma maneira que o emprego sustentável écrítico para que os países da América Latina e do Caribe possamreduzir a pobreza e avançar em direção à meta do ODM 1.

Entre 1995 e 2005, a taxa de desemprego2 na América Latina eno Caribe se manteve em cerca de 10%, enquanto que a taxa de ocupação manteve uma tendência decrescente até 2002, ano a partir do qual voltou a crescer novamente (Figura 13). Igual-mente, observa-se uma participação muito alta do emprego in-formal em relação ao emprego total na contribuição da economiainformal ao PIB (Figura 14).

Entre as principais desvantagens de trabalhar no setor infor-mal da economia se encontram a falta de acesso a prestações deprevidência social e pensões, o que coloca as pessoas numa si-

tuação de vulnerabilidade frente a eventos inesperados como do-enças graves, acidentes, perda de rendas ou a morte. 58,9% dototal da população ocupada urbana da América Latina contavacom proteção em saúde e/ou com pensões em 2005. Não obstante,os trabalhadores informais prosseguem registrando uma taxa decobertura significativamente inferior a do total de ocupados, poissomente 33, 4% do total de trabalhadores neste setor estavam am-parados por alguma proteção em saúde e ou pensões (11).

O desemprego juvenil é outra expressão de exclusão social emmuitos países da América Latina e do Caribe. A incapacidade deencontrar emprego gera uma sensação de marginalidade e inuti-lidade entre os jovens, o que pode aumentar sua participação ematividades ilegais. Além disso, para muitos jovens estar sem tra-balho significa não ter a oportunidade de sair da pobreza, contri-buindo dessa maneira para a perpetuação das carências com as quais praticamente coexistiram desde seu nascimento. Se-gundo dados da CEPAL, em 2003–2004 a taxa de desemprego


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FIGURA 10. Evolução dos porcentuais de população subnutrida, 1990–1992 e 2000–2002 expressa como avanço na direção do objetivo do ODM 1, que propõe erradicar a pobreza e fome para 2015, América Latina e Caribe e países selecionados.

Fonte: FAO (2004). O estado da Insegurança alimentar no Mundo 2004.

Porcentual

48

–109

–100

–48

0

9

15

15

17

20

31

44

47

49

50

50

55

57

67

67

100

100

114

125

188

Meta al ano2015

Peru

Cuba

Guiana

Chile

Equador

Costa Rica

Uruguai

Jamaica

Haiti

Brasil

Bolívia

Argentina

Colômbia

Paraguai

Suriname

Nicarágua

El Salvador


Trinidade e Tobago

Honduras

México

América Latina e Caribe

–150 –100 –50 0 50 100 150 200

Panamá

Guatemala

Venezuela

2Segundos os padrões internacionais da Organização Internacional do Trabalho(OIT), a taxa de desemprego está representada pela quantidade pessoas que nãoestão trabalhando, que está disponível para o mercado de trabalho ou que estáprocurando emprego, como percentual de população economicamente ativa.

entre os jovens de 15 a 24 anos na América Latina e no Caribe foiem média 19,6% para os homens e de 26,2% para as mulheres.Estas cifras estavam muito acima das de 1990 (11, 5% e 13,9%respectivamente) (12).

Na figura 15 pode-se observar a grande variedade do desem-prego juvenil nos países da América Latina e do Caribe. Em quasetodos os casos (com exceção de El Salvador) o desemprego nasmulheres é maior que nos homens. No caso da Argentina, a taxade desemprego por gênero é quase a mesma, contudo, tratam-sede números altos: um em cada três jovens na argentina estádesempregado.

A figura mostra que no caso dos homens jovens entre 15 e 24anos, a taxa de desemprego varia desde um mínimo de 5,6% noMéxico até um máximo de 34,1% no Uruguai, enquanto que paraas mulheres oscila entre 7,6% no México e um pouco mais de41% na Colômbia e no Uruguai. Para o último ano com infor-mações disponíveis, a taxa de desemprego média das mulheresentre 15 e 24 anos supera em mais de 8% a taxa nos homensnesse faixa etária.

Estas cifras se referem freqüentemente às zonas urbanas ouáreas metropolitanas de alguns países, ou representam somenteo desemprego aberto, sem considerar outros aspectos como osub-emprego ou o emprego informal, que em alguns países al-cançam níveis importantes. Nos jovens, as cifras de emprego nãolevam em conta a qualidade do trabalho e se este lhes propor-ciona um salário suficiente e os mecanismos de proteção socialpara sair da pobreza.

A meta 16 do ODM 8 se refere ao desemprego dos jovens e es-tende o compromisso, em cooperação com os países em desen-volvimento, de “elaborar e aplicar estratégias que proporcionemaos jovens um trabalho digno e produtivo”. Este compromisso écongruente com a busca de condições de trabalho que determi-nem uma boa saúde para as gerações futuras. A despeito destaaspiração, e de acordo com os dados reportados pela organizaçãoInternacional do Trabalho (OIT), cada vez mais uma maior pro-porção de jovens se encontra subempregada, alguns trabalhandomenos horas do que desejariam e outros trabalhando jornadasexcessivamente longas sem uma compensação justa (13).


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FIGURA 11. Porcentual de população abaixo do nível mínimo de consumo de energia, em países da América Latina e Caribe, 2001–2003.

Fonte: CEPAL (2006). Panorama Social da América Latina 2006. Anexo Estatístico.

Haiti

República Dominicana Nicarágua

Panamá Guatemala

Bolívia

Venezuela Honduras

ParaguaiColômbia

São Vicente e as Granadinas

Trinidade e TobagoPeru

Saint Kitts e NevisEl Salvador

Suriname

GuianaJamaica

Dominica Brasil

Granada

Santa LuziaBahamas

México Equador

Belize

Chile Costa Rica

UruguaiCuba

Barbados Argentina

0 5 10 15 20 25

Porcentual

30 35 40 45 50

FIGURA 12. Porcentual de crianças menores de 5 anos que padecen insuficiência ponderal (baixo peso para a idade), em países selecionados da América Latina e Caribe,último ano disponível.


Guatemala (2002)

Chile (2003)

Jamaica (2002)

Cuba (2000)

Venezuela (2000)

Uruguai (1996)

Paraguai (2001)

Costa Rica (1996)

Argentina (1996)

Brasil (1996)

Belize (1992)

Colômbia (2000)

Panamá (1997)

Peru (2000)

Suriname (2000)

Guiana (2000)

Honduras (2001)

Haiti (2000)

México (1999)

Bolívia (2003)

Nicarágua (2001)

El Salvador (2003)

Equador (2000)


50 1510 2520

Porcentual

Acesso à educaçãoA relação entre nível de educação e pobreza é muito clara,

em particular a relação entre anos de escolaridade e a pobrezaextrema.As meninas e os meninos mais pobres têm menos opor-tunidades de concluir a educação básica, e ao não fazê-lo sereproduzem as condições de miséria extrema que impediram

sua educação. É por isso que o ODM 2 propõe a universalização da educação básica como uma das estratégias para combater apobreza.

O impacto da educação no potencial produtivo e no horizontede rendas das pessoas foi amplamente documentado (14). Mui-tos estudos relacionaram, por outro lado, o estado da educaçãodos indivíduos como sua própria saúde e a dos membros de suafamília. A clara relação entre a escolaridade da mãe e a mortali-dade infantil como é demonstrada na figura 16.

Também foi comprovada a relação entre a educação e os pro-blemas e condições de saúde como mortalidade materna, HIV/AIDS, obesidade e uma série de outros problemas relacionadosao estilo de vida (15).

Dado o papel chave da educação na distribuição de oportuni-dades de bemestar e especialmente no impacto na saúde, é fun-damental uma visão integral, sinergética e indivisível no objetivodos ODM. Em que pese o avanço na universalização da educaçãobásica, com uma taxa de matrícula em educação básica que,em média, na América Latina e no Caribe passou de 86,2% em1990 para 91,5% em 2004 (ver figura 17), a desigualdade noacesso dos grupos mais vulneráveis continua sendo o maior de-safio educacional, juntamente com as disparidades no interiordos países (16).

Uma análise da CEPAL detectou que, em 2002, nos países da América Latina e do Caribe, pelo menos um em cada quatrojovens da faixa etária de 15 a 19 anos pertencentes aos 20% maispobre dos domicílios não conseguiu concluir o primário. O


47

FIGURA 13. Taxa de desemprego e taxa de ocupação na América Latina e no Caribe, 1995–2005.

Fonte: CEPAL (2006). Estudo econômico da América Latina e do Caribe, 1990–2006, p. 85.

12,0 53,4

53,2

53,0

52,8

52,6

52,4

52,2

52,0

51,8

51,6

51,4

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

Taxa

de

dese

mpr

ego

(%)

Taxa

de

ocup

ação

(%)

1995

10,0 10,3 10,1 11,0 11,0

10,2

9,1

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Taxa de desemprego Taxa de ocupação

FIGURA 14. Emprego informal urbano e contribuição da economia informal ao PIB, países selecionados da América Latina, 2003–2005.

Fontes: CEPAL (2006). Revista da CEPAL 88 e The World Bank. Doing Business Database.

Porc

entu

al

10

0

Bolívia

PeruParaguaiColômbia

Nicarágua

Guatemala Equador

Venezuela

El Salva

dor Méxic

o Argentin

a


UruguaiBrasil

Costa

Rica Panamá

Chile

Honduras

20

30

40

50

60

70

80

População urbana empregada no setor informal como porcentual da população urbana empregada

Contribuição da economia informal ao PIB

mesmo estudo indicou que as oportunidades de conclusão donível primário das crianças que residem em zonas rurais sãomuito inferiores em relação às das zonas urbanas e que se ob-serva diferenças significativas nas taxas de conclusão do nívelprimário entre a população originária e não originária, especial-mente na Bolívia, Brasil, Equador, Guatemala, Nicarágua, Panamáe Paraguai (9).

Por outro lado, um dos maiores desafios para a redução da po-breza, que tem impacto nos determinantes da saúde, é o atrasoeducacional dos adultos. Em 2005, e com base nos censos de2000, a UNESCO estimou que 9,5% da população maior de 15anos era analfabeta em 28 países da América Latina e do Caribe,com 8,8% entre os homens e 10,3% entre as mulheres (17). Sebem que nos anos noventa tenham havido importantes progres-sos no atendimento a este grupo prioritário, ainda persistemgrande hiato entre os países, como mostra a figura 18. Em quatropaíses (Guatemala, Haití, Honduras e Nicarágua), mais de 20%da população adulta é analfabeta e em cinco países (Bolívia, Bra-sil, El Salvador, Jamaica e República Dominicana) mais de 10%da população o é.

Iniqüidades nas condições de saúdeAs iniqüidades representam desigualdades consideradas e

qualificadas como injustas e evitáveis. Desta maneira, as açõesdirigidas à redução das necessidades em saúde buscam corrigiras injustiças que representam as fracas condições de saúde entreas populações mais vulneráveis. Desigualdade em saúde é umtermo genérico utilizado para designar diferenças, variações edisparidades nas condições de saúde da população. A grande


48

FIGURA 15. Taxa de desemprego de jovens de 15 a 24 anos por sexo.

Fonte: United Nations Statistics Division. http://mdgs.un.org/unsd/mdg/data

Suriname (1999)Santa Luzia (2003)

Dominica (1997)Uruguai (2003)

Colômbia (1999)Granada (1998)Panamá (2003)

Venezuela (2003)Belize (1999)

Argentina (2003)República Dominicana (2000)

Jamaica (2003)Bahamas (2004)

Trinidade e Tobago (2002)Barbados (2002)

Equador (2003)Guiana (2001)

Brasil (2001)Chile (2003)

Haiti (1999)Peru (2003)

Costa Rica (2003)Paraguai (2001)

Nicarágua (2003)Honduras (2003)

Bolívia (2000)México (2004)

El Salvador (2003)

0 10 20 30 40 50 60

Porcentual

Homens

Mulheres

FIGURA 16. Tendências das taxas de mortalidade infantil segundo nível educacional da mãe, países selecionados da América Latina e do Caribe, 1989–2002.

Fonte: CEPAL (2005). Objetivos de Desenvolvimento do Milênio: uma observação a partir da América Latina e do Caribe.

20

0

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2003 1989 1986 1996 1986 2000 1987 2002 1994/5 2000 1986 2000 1986 2002

Bolívia Brasil Colômbia Guatemala Haiti Peru República Dominicana

Mor

tes

por 1

.000

nas

cim

ento

s

Sem educação Básica Secundaria

maioria das necessidades em saúde entre grupos sociais (Taiscomo classe e raça) revelem a distribuição de renda injusta dosdeterminantes sociais da saúde (16).

Na América Latina e no Caribe se observa um estado de saúdemédia relativamente boa. Sem dúvida, ao olhar em direção ao in-terior das sub-regiões e dos países se faz evidente a desigualdadena saúde da população. A desigualdade no acesso aos serviços desaúde se traduz em severos hiatos nos indicadores de saúde anível sub-regional, alguns dos quais se exemplificam no quadro 4.

Adicionalmente, as necessidades no interior dos países sãomuito pronunciadas. Num grupo de países selecionados (Bolívia,Brasil, Colômbia, Guatemala, Haití, Nicarágua, Paraguai e Peru), ataxa de acesso a serviços de saúde é de 34% Para a educação noquintil mais pobre e de 94% em relação ao quintil mais rico naárea de educação (quadro 5).

Estes níveis de desigualdade de acesso se traduz em severoshiatos nos indicadores de saúde, como a má nutrição na infânciae a mortalidade materna. Para o mesmo grupo de países, a médiasimples da taxa de desnutrição em crianças do quintil mais pobre

é 6,3 vezes maior que a do quintil mais rico na área de educação.Existe também uma grande heterogeneidade entre os países,já que este quociente varia desde 3,6 nos casos menos desiguaisaté 10,1 nos países de maior desigualdade. No caso da Bolívia, porexemplo, a cobertura de partos institucionais (um indicador doODM 5) em 1998 chegou tão somente a 39% no quintil maispobre, comparada com 95% no quintil mais rico. Por outro lado, opercentual de crianças de 0 a 2 anos imunizados contra difteria,tétano e pólio no quintil mais rico é nove pontos percentuaismaior que no quintil mais pobre (18).

O índice de concentração do Banco Mundial (1) mostra queem vários países da América Latina as maiores necessidades emsaúde se encontram concentradas nos lugares mais pobres.3 Para


49

FIGURA 17. Taxa liquida de matrícula no ensino primário, países selecionados da América Latina e do Caribe, 2004.


Colômbia

0 10 20

BahamasChile

República DominicanaNicarágua

ParaguaiUruguai

Costa RicaHonduras

JamaicaAmérica Latina e Caribe

VenezuelaTrinidade e Tobago

El SalvadorSuriname

BrasilGuatemala

BolíviaBelizeCubaPeru

BarbadosSanta Luzia

EquadorMéxico

PanamáArgentina

Guiana

83,283,784,886,087,989,390,490,490,690,691,592,092,292,392,492,993,095,295,296,297,197,297,697,797,898,298,899,2

30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentual

FIGURA 18. Tendências do analfabetismo na população maior de 15 anos, América Latina e Caribe e países selecionados, 2005.

Fonte: UNESCO -IEU. Base de dados on-line.

Haiti

Guatemala Nicarágua

Honduras El Salvador

BolíviaRepública Dominicana

PeruBrasil

América Latina e CaribeMéxico

EquadorJamaica Panamá

ColômbiaParaguai

Venezuela Belize

Porto RicoCosta Rica

Chile Bahamas

Cuba Argentina

Trinidade e TobagoUruguaiGuiana

Barbados

0 5 10 15 20 25

Porcentual de pessoas analfabetas

30 35 40 45 50

Homens

Mulheres

3O índice de concentração é uma medida para determinar o grau no que uma va-riável está distribuída de maneira desigual ao longo do perfil de rendas de umapopulação. Aspectos como mortalidade infantil (chamados “males”) arrojam umíndice de concentração negativa enquanto que aspectos como a vacinação(“bens”) arrojam um valor positivo. Um índice de concentração igual à zero in-dica equidade absoluta.

mortalidade de crianças menores de 5 anos, o índice de concen-tração a nível mundial em 2002 era de –0,12, enquanto que naAmérica Latina chegava a –0, 17, ou seja se encontrava mais con-centrada nos lugares mais pobres na América Latina do que noresto do mundo. No Brasil, Bolívia e Peru o índice alcançava va-lores ainda mais altos, –0, 26, –0, 25 e –0, 22, respectivamente. Nocaso da insuficiência ponderal, a América Latina novamente ob-teve um índice de concentração mais abaixo de zero em relaçãoao resto do mundo (–0, 28 e no resto do mundo foi –0, 17), comextremos como a República Dominicana e Peru, com –0. 44 e –0.40, respectivamente. Brasil, Paraguai e Peru obtiveram os valoresmais longes de zero nas taxas de prevalência de doenças diarréi-

cas. Em indicadores como a cobertura do esquema básico de va-cinação universal, atendimento pré-natal e atendimento do partopor parte de pessoal qualificado, a América Latina obteve índicesde concentração que indicam que esses “bens” se concentramque nos domicílios mais ricos em maior medida do que no restodo mundo.

Para todos os indicadores analisados, a América Latina obteveíndices de concentração mais longínquos de zero do que o restodo mundo, o que coincide com os achados de um estudo sobre as desigualdades sócio-econômicas que detectou na AméricaLatina sistematicamente como a região mais inequitativa doplaneta (19).


50

QUADRO 4. Indicadores de saúde selecionados por quintil, média mundial, da AméricaLatina e do Caribe e cifras para Bolívia, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras e Peru.

Média Países com maioresMédia América Latina diferenças em

Indicador mundial e Caribe relação à média

Taxa de mortalidade infantila 54 27 Haiti 74Bolívia 54Guiana 48

Taxa de mortalidade em menores de 5 anosb 79 31 Haiti 117Bolívia 69Guiana 64

% de partos atendidos por 62 88 Haiti 24pessoal capacitado Guatemala 41

Honduras 56

Taxa de mortalidade maternac 410 194 Haiti 680Bolívia 420Peru 410

aNúmero de disfunções de crianças menores de 12 meses por cada 1.000 nascidos vivos.bNúmero de disfunções de crianças menores de 5 anos por cada 1.000 nascidos vivos.cNumero de mulheres por cada 100.000 que morrem por complicações de gravidez ou no parto segundo modelo

de estimativa.Fontes: Banco Mundial (2006). World Development Indicators Database 2004 e OPS (2006) Iniciativa Regional de

Dados Básicos em Saúde.

QUADRO 5. Acesso aos serviços de saúde por quintil de renda em países selecionadosna América Latina e Caribe, 1996.

País Média 1° (mais pobre) 2° 3° 4° 5° (mais rico)

Bolívia 56, 7 19, 8 44, 8 67, 7 87, 9 97, 9Brasil 87, 7 71, 6 88, 7 95, 7 97, 7 98, 6Colômbia 84, 5 60, 6 85, 2 92, 8 98, 9 98, 1Guatemala 34, 8 9, 3 16, 1 31, 1 62, 8 91, 5Haiti 46, 3 24, 0 37, 3 47, 4 60, 7 78, 2Nicarágua 64, 6 32, 9 58, 8 79, 8 86, 0 92, 3Paraguai 66, 0 41, 2 49, 9 69, 0 87, 9 98, 1Peru 56, 4 14, 3 49, 6 75, 4 87, 2 96, 7

Fonte: Banco Interamericano de Desenvolvimento (2004). The Millennium Development Goals in Latin America andthe Caribbean, p. 139.

Iniqüidades de gênero, etnia e raçaUm dos determinantes sociais mais importantes na saúde da

população é a desigualdade no acesso aos bens e serviços. NaAmérica Latina e no Caribe, ao analizar estas desigualdades soba ótica de gênero, etnia e raça, se comprova que as mulheres po-bres, os indígenas e os afro-descendentes têm desvantagens com-parativas no acesso aos serviços de saúde.

A autonomia da mulher e a igualdade de gênero são reconhe-cidas como objetivos chave na Declaração do Milênio. Para ospaíses da América Latina e do Caribe, a eqüidade e pertinênciados serviços para os povos indígenas e as comunidades de afro-descendentes é “uma dívida social impostergável e um meio efi-caz de combater a pobreza, a fome, as doenças e estimular um de-senvolvimento verdadeiramente sustentável” (9). Ao tratar deobjetivos transversais, a adoção de políticas com consideraçõesde gênero, etnia e raça contribuem para o cumprimento de todosos ODM, já que os mesmos estão relacionados ao desenvolvi-mento da capacidade (educação, saúde, nutrição), ao acesso aosrecursos e oportunidades (emprego, rendas, direitos à proprie-dade, e participação política), e à segurança (vulnerabilidade àviolência e ao abuso).

Na América Latina e no Caribe a diversidade cultural é deter-minada, em grande parte, pela presença de aproximadamente 50milhões de pessoas indígenas, o que equivale a mais de 10% dototal da população (ver quadro 6). Existem em torno de 400 gru-pos étnicos diferentes, cada um dos quais tem um idioma pró-prio, uma cosmo-visão e organização social distinta, assim comoformas de organização econômica e modos de produção adapta-dos aos ecosistemas que habitam (20).

Nos distintos países da Região das Américas pode-se compro-var importantes desafios no que se relaciona à assistência à saúdedos povos indígenas, como o quadro 7 sintetiza.

Por outro lado, o Banco Interamericano de Desenvolvimento(BID) estimou que, nos países que realizam pesquisas de domi-cílios desagregados por grupos étnicos, até um quarto da dife-rença nos níveis de renda pode ser atribuído somente ao fato depertencer a um grupo étnico indígena ou afro-latino (21).

Causas da iniqüidade no acesso a recursos essenciaispara saúde

As mulheres, e em particular as mulheres indígenas, sofremespecialmente as conseqüências da pobreza. Na Bolívia, porexemplo, o analfabetismo está sobretudo concentrado na popu-lação indígena feminina e afeta uma em cada quatro mulheresmaiores de 35 anos. O mesmo ocorre no Peru, onde as mulheresindígenas chefes de família tem 4,6 anos menos de escolaridadedo que as mulheres não-indígenas (22).

A atribuição social do papel doméstico às mulheres, que limitasuas oportunidades de participação na esfera produtiva, e a faltade reconhecimento do valor econômico e social do trabalho fe-

minino tanto no mercado de trabalho como no lar, são as raízesdas iniqüidades de gênero.

Os avanços nos indicadores relacionados à educação das mul-heres não tem correlação no âmbito laboral ou político. A parti-cipação feminina na força de trabalho é menor que a masculina,se bem que entre 1990 e 2002 a taxa de participação das mulhe-res no mercado de trabalho nas zonas urbanas da América Latinapassou de 37,9% para 49,7%, a diferença com a participação doshomens foi de mais de 30 pontos percentuais em média durantetodo o período (23). A taxa de participação no mercado de tra-balho masculina em zonas urbanas flutuou entre 71% (Uruguai2004) e 83% (Venezuela 2003 e Nicarágua 2001), enquanto que afeminina variou entre 45% (Costa Rica 2004 e Chile 2003) e 57%(Bolívia 2002, Colômbia 2002 Paraguai 2000) (2).

O desemprego feminino é maior em todos os países da Amé-rica Latina, com exceção de El Salvador, México, Nicarágua e Peru.Na República Dominicana, o desemprego aberto urbano mascu-lino cresceu em 2003 para 13% e o feminino para 31% (2). Asmulheres recebem, por sua vez, remuneração menor do que a doshomens, e na média na América Latina recebem 35% a menos doque a remuneração dos homens (2). Em 2002, a renda das mul-heres como proporção da renda dos homens flutuou entre 58%(Guatemala) e 77% (Colômbia) (23). A figura 19 mostra a rendamédia das mulheres como proporção da renda dos homens.

Na América Latina e no Caribe, a proporção de mulheres nosetor informal da economia e na de trabalhos de temporários émaior que a dos homens. Uma das causas é a procura das mulhe-


51

QUADRO 6. Estimativas de população indígena como porcentagem da população total, países selecionados dasAméricas.

População indígena total

Percentual da 100.000 população total <100.000 a 500.000 >500.000

Mais de 40% PeruGuatemalaBolíviaEquador

De 5 a 40% Guiana El Salvador MéxicoBelize Nicarágua ChileSuriname Panamá Honduras

Menos de 5% Costa Rica Argentina CanadáGuiana Brasil ColômbiaJamaica Paraguai Estados UnidosRep. Dominicana Venezuela

Fontes: Reports on the Evaluation of the International Decade of the Indi-genous Peoples of the World, PAHO, 2004. Hall G, Patrinos AH. IndigenousPeoples, Poverte and Human Development in Latin America: 1994–2004.Washington, DC: World Bank, 2005. Montenegro R, Stephens C. Indigenoushealth in Latin Americand the Caribbean [Indigenous Health 2]. Lancet 2006;367:1859–69.

res por compatibilizar suas responsabilidades domésticas com aslaborais.Ambos os tipos de inserção laboral tendem a estar menosprotegidos ou a ficar de fora da cobertura da previdência social edos planos de seguro de saúde. Em 2002, o percentual médio demulheres urbanas ocupadas em setores de baixa produtividade(setor informal) foi de 56%, enquanto que o percentual de homensfoi de 48% (2). Esta diferença é maior na Bolívia (76,7% e 58,5%,respectivamente) e no Peru (71,7% e 56,7%, respectivamente (24).

Durante os anos noventa, a proporção de mulheres emprega-das em jornadas de tempo parcial foi na argentina 44% e a pro-porção de homens foi 20%, na Venezuela foi 33% e 12% respecti-vamente, e na Bolivia foi de 41% e 17% (25).

Os indígenas e os afro-descendentes tendem a ocupar postosde baixa remuneração e se integram majoritariamente à econo-mia informal, o que implica que carecem de proteção social eseguros de saúde. Os trabalhos que desempenham, em muitosdos casos apresentam riscos à saúde. Na Bolívia, segundo um es-tudo de 2000, os indígenas ocupam 67% dos empregos precáriose 28% dos empregos semi-qualificados. Ao mesmo tempo, so-mente 4% dos trabalhadores indígenas ocupam trabalhos que re-querem maior qualificação. Em 2000, um em cada cinco trabal-hadores indígenas no Chile tinha um trabalho temporário. NaGuatemala, 81% dos indígenas estava integrado à economia in-formal (26).


52

QUADRO 7. Desafios na assistência de saúde dos povos indígenas.

PobrezaEquador: nas zonas rurais da serra e da amazônia, áreas compopulação indígena, estima-se que 76% das crianças são pobres(OPS, 1998).

AnalfabetismoPeru: na Amazônia peruana, 7,3% não contam com nenhum nívelde instrução, em comparação com 32% nas comunidadesindígenas (INEI-UNICEF, 1997).

Desemprego emEl Salvador: o desemprego entre a população indígena é de 24%(OPS, 2002).

DesnutriçãoGuatemala: a desnutrição crônica é de 67, 8% entre os indígenase de 36,7 entre os não-indígenas (OPS, 2002).

HIV/AIDSHonduras: os povos garífunas e de lingua inglêsa são os maisafetados pelo HIV/AIDS (OPS, 2002)

Serviços básicos emEl Salvador: 33% da população indígena conta com luz elétrica e64% tem iluminação através de lampião ou vela. 91, 6% consumemágua de rio ou poço (OPS, 2002).

Mistura étnica e cultural noBrasil: a população indígena brasileira é estimada em 350.000pessoas, pertecentes a cerca de 210 povos que falam mais de 170línguas. Ainda que constituam 0, 2% da população total, apopulação indígena está pressente em 24 dos 26 estados do país(OPS, 2003).

Mortalidade infantil noMéxico: a taxa de mortalidade infantil entre as crianças indígenasfoi de 59 por 1.000 nascidos vivos em 1997, duas vezes superior ada nacional (OPS, 2002).

Mortalidade materna emHonduras: taxa de mortalidade materna, média nacional 147 � 100mil nascidos vivos. Nos departamentos de Colón, Copán, Intibucá,Lempira e La Paz, áreas com população indígena, a taxa demortalidade materna flutua entre 255 e 190 � 100.000 nascidos vivos(OPS, 1999).

Doenças Infecciosas naNicarágua: Os municípios afetados por Plasmodium falciparum seencontram localizados nas Regiões Autônomas da Costa Atlânticado país, zona de assentamento de povos indígenas e de afro-descendentes (OPS-NIC, 2003).

Diabetes, obesidade, alcoolismo nosEstados Unidos: a população indígena tem muito maior probabi-lidades de morrer de diabete mellitus relacionada à obesidade ede doenças hepáticas pelo abuso do álcool do que a populaçãoem geral (OPS, 2003).

Suicídio noCanadá: a taxa de suicídio é de 2 a 7 vezes mais alta entre apopulação indígena do que na população em geral e é causa depreocupação, especialmente entre os homens jovens dascomunidades Inuit (OPS, 2002).

LocalizaçãoA população indígena em geral está dispersa, em alguns casosmóveis, de difícil acesso e na sua maioria localizadas em zonasrurais, urbano-marginais, e fronteiriças. Vários povos indígenassão multinacionais como os Miskito da Nicarágua e Honduras eos quechua da Colômbia, Equador, Peru, Bolívia, Argentina, etc.(OPS, 2002).

Assistência culturalmente apropriadaNa avaliação das Funções Essenciais de Saúde Pública, a Função8: desenvolvimento de recursos humanos e capacitação em saúdepública, incluindo a capacidade de proporcionar assistência desaúde culturalmente apropriada, presenta um desempenho baixona LAC (38%), e 17% para a assistência culturalmente apropriada(OPS, 2002).

Fonte: OPS (2003) Iniciativa saúde dos povos indígenas. Delineamentos estratégicos e plano de ação 2003–2007.

A ociosidade também tende a ser maior nos indígenas e nosafro-descendentes. No Brasil, o desemprego é maior na popu-lação afro-descendente do que na população branca (13,8% nasmulheres de afro-descendência e 8,4% nos homens). Em 2001, aremuneração média das mulheres negras não chegou a nenhummomento a mais de 53% da das mulheres brancas (27).

As mulheres, as pessoas indígenas e os afro-descendentes temmenor acesso a contribuições sociais e carecem de planos de as-sistência de saúde a longo prazo. Além disso, por seu papel namaternidade e na criação dos filhos e por ser culturalmente asprincipais responsáveis pelo cuidado da saúde dos anciões e dosdoentes crônicos, as mulheres experimentam uma maior des-continuidade na sua historia de trabalho, o que limita seu acessoao seguro. O hiato contributivo entre homens e mulheres é muitosignificativo e aumenta com a idade em todos os países da Amé-rica Latina. Em média, em 2002, no grupo de 15 a 64 anos, 19%das mulheres e 32% dos homens ingressaram no sistema de pre-vidência social (23). Estes fatores se traduzem em pensões infe-riores para as mulheres a partir dos 65 anos, equivalentes, namédia, a 77% das pensões dos homens (23).

Saúde e iniqüidade de gênero, etnia e raçaUma análise das condições de saúde numa perspectiva de

eqüidade de gênero dá ênfase nas situações e problemas que:a) são exclusivas de um e outro sexo; b) respondem a riscos dife-rentes segundo o sexo; c) afetam de forma diferente mulheres ehomens; e d) são evitáveis. As categorias que usualmente respon-dem a estes critérios são: saúde sexual e reprodutiva (regulamen-tação da fecundidade, gravidez durante a adolescência, saúde ma-terna, HIV/AIDS e outras infecções de transmissão sexual);tumores malignos (câncer de mama e útero, câncer de próstata,câncer de pulmão); e um conjunto de outras condições que apre-sentam claras diferenças por sexo em matéria de predominânciae riscos diferenças tais como acidentes e violências (homicídio,suicídio, violência contras as mulheres), doenças do aparelho cir-culatório, problemas nutricionais, diabete e cirrose hepática.

Em todos os países da América Latina e do Caribe as mulhe-res registram uma expectativa de vida ao nascer maior que a doshomens e uma mortalidade menor que a masculina em todos osgrupos de idade, excetuando o período pré-natal e a primeirainfância. Nas Américas, as mulheres vivem em média 5, 9 anosmais que os homens, e tal vantagem flutua entre Uruguai, Argen-tina e Brasil onde vivem 7 anos mais e no Haití ondas as mulhe-res vivem 1, 3 anos a mais que os homens. A maior longevidadedas mulheres tem como resultado que elas constituem um grupomajoritário dentro da população de adultos. As mulheres repre-sentam 56% da população maior de 60 anos na América Latina eno Caribe (28).

Sem dúvida, a maior longevidade das mulheres não repre-senta necessariamente uma melhor qualidade de vida. As esti-mativas de expectativa de vida saudável, expressadas em anos devida livre de incapacidade, assinalam que as diferenças por sexona expectativa de vida ao nascer tendem a se reduzir quando seincorpora o elemento de qualidade de vida. Na Região das Amé-ricas, as cifras indicam que o hiato por sexo na expectativa devida saudável é 2 anos menor do que a expectativa de vida aonascer, e esta diferença é proporcionalmente maior nos paísesmais pobres (29). A pesquisa OPAS SABE-2000 revelou que emsete cidades da América Latina e do Caribe, a freqüência de inca-pacidade no grupo de 60 anos ou mais foi de 27% a 52% mais altapara as mulheres do que para os homens (30). As mulheres, emque pese viverem mais, experimentam uma maior mobilidade e incapacidade do que os homens ao longo do ciclo de vida.Esta tendência é mais pronunciada no caso de condições agudase incapacidade de curta duração na idade reprodutiva, e de con-dições e incapacidades crônicas nas idades avançadas. Em com-paração, os homens experimentam uma menor mobilidade eincapacidade, mas seus problemas de saúde, quando ocorrem,tendem a ser letais (31).

Também existem diferenças entre a expectativa de vida dosindígenas em relação a dos não-indígenas, e entre os afro-des-cendentes e as pessoas brancas. Um estudo realizado em distin-tos municípios no México, que comparou os municípios indíge-nas com os não-indígenas, detectou que, para o período 1990–


53

FIGURA 19. Renda média das mulheres como proporção da renda dos homens, países selecionados da América Latina e do Caribe, último ano disponível.


Honduras (2003)

Panamá (2005)


El Salvador (2004)

Venezuela (2005)

Colômbia (2005)

Equador (2005)

Costa Rica (2005)

Uruguai (2005)

Nicarágua (2001)

Brasil (2005)

Argentina (2005)

Chile (2003)

Bolívia (2004)

Peru (2003)

México (2005)

Paraguai (2005)

Guatemala (2002)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Porcentual

58

58

58

61

63

64

67

67

69

71

73

74

75

76

77

77

79

83

1996, os indígenas viviam 64 anos e os não indígenas viviam 68anos (32). No Brasil, em 2000, a expectativa de vida dos brancosera de 71 anos e a dos negros de 64 anos (27).

A natureza e o tamanho dos hiatos de gênero com relação àduração e à qualidade de vida variam substancialmente segundoo contexto sócio-econômico e cultural. Um exemplo da interaçãoentre gênero e desigualdade sócio-econômica foi documentadopela OMS em 13 países da América Latina, através da estimativado risco de morte prematura (entre os 15 e os 59 anos de idade)para mulheres e homens, pobres e não-pobres (33). O cálculo darazão do risco de mortalidade prematura pobres/não-pobresilustrou o impacto da pobreza sobre as probabilidades de sobre-vivência de mulheres e homens. Em 1990, num conjunto de 10países da América Latina e do Caribe, o risco de morte prematurados homens pobres foi de 2 a 5 vezes maior que o dos homensnão-pobres, enquanto que o mesmo risco nas mulheres pobresfoi 4 a 12 vezes mais alto do que entre as mulheres não-pobres.

As mulheres maiores de 60 anos representam uma proporçãomajoritária da população de adultos idosos, e são um dos gruposmais vulneráveis da sociedade. Este grupo é afetado pela solidão,pela pobreza, pelas doenças, e pelo desamparo em matéria deprestações sociais e econômicas. A maior longevidade femininaresulta numa freqüência mais alta de viuvez e de anos vividossem parceiro. Paralelamente, o efeito acumulado de sua menorparticipação no trabalho, remuneração inferior e, consequente-mente, uma menor contribuição a sistemas de aposentadoria aolongo da vida, faz com que as mulheres cheguem em desvanta-gens nas idades mais avançadas, não somente em termos econô-micos, mas também de direito ao acesso às prestações de saúde ede previdência social.

Gênero e o acesso à assistência da saúdeAs iniqüidades no acesso aos serviços de saúde variam de

acordo com a classe socio-econômica e a idade das pessoas, assimcomo o tipo de serviço. Em alguns países pobres e nos setores demenores rendas, a utilização de serviços em caso de doenças oulesão por parte das mulheres se desvia do padrão e é menor quenos homens. Quanto à idade, as mulheres fazem uso dos serviços

na sua idade reprodutiva mais que os homens, enquanto que emalguns países os percentuais de crianças de ambos os sexos que receberam atendimento em caso de doenças revelaram que,frente à sintomas de febre, infecção respiratória aguda ou dia-rréia, os meninos foram levados ao serviço médico com maiorfreqüência que as meninas (34). Por outra parte, a evidência in-dica que as mulheres tendem a utilizar mais os serviços preventi-vos, enquanto que os homens recorrem mais frequentemente aosserviços de urgência (34).

A informação sobre utilização de serviços de saúde como res-posta às necessidades específicas de cada sexo foi objeto de limi-tada sistematização, e os dados disponíveis em geral têm relaçãocom os de serviços de saúde reprodutiva feminina, por exemplo:

Anticoncepcional: Durante o período 2000–2005, mais de60% das mulheres da América Latina e do Caribe estavam re-gulando sua fecundidade através de métodos anticoncepcio-nais modernos. Contudo, o acesso a tais métodos é muito de-sigual e estas disparidades estão associadas ao contextosócio-econômico do país, às políticas nacionais em matéria desaúde reprodutiva, grau de educação, classe social e econô-mica, residência rural-urbana ou origem étnica das mulheres.Outra desigualdade relevante é a relacionada com a distri-buição de renda por sexo da responsabilidade para obtenção eutilização de técnicas anticoncepcionais modernas que recai,em 84% a 98% dos casos, nas mulheres (35).

Planejamento familiar: O índice de necessidades insatisfei-tas em planejamento familiar para um grupo de países indicaque a proporção de mulheres com necessidades insatisfeitasde anticoncepcionais variava entre um mínimo de 5,8% naColômbia (2005) e um máximo de 40, 7% no Haití (2000),como mostra a figura 20. Os níveis mais altos de demanda in-satisfeita foram experimentados pelas mulheres adolescentes(17% a 58%), as mulheres menos educadas (13% a 41%), asmulheres indígenas (39%), e as mulheres residentes em zonasrurais (8% a 40%) (36).

Assistência ao parto por pessoal qualificado: Ainda que91, 4% dos partos nas Américas foram atendidos por pessoalqualificado, aproximadamente 7 em cada 10 nascimentos naGuatemala (2004) e Haiti (2000), e 4 de cada 10 na Bolívia(1999–2003) careceram de atendimento por parte de pessoalqualificado (37). Também este indicador revela iniqüidades:no Equador, somente 30% dos partos de mulheres indígenasforam atendidos por pessoal qualificado, enquanto que 86%dos partos de mulheres brancas e 80% de mulheres mestiças oforam (38).

Eqüidade de gênero e financiamento da assistênciaA desigualdade de gênero no acesso a serviços de saúde tem

relação também com quem suporta a carga financeira do atendi-


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“A crise econômica dos anos oitenta agravou a dívida socialao submergir a mais gente na pobreza e, ao mesmo tempo, li-mitar os recursos à disposição dos setores sociais. A situaçãoparece ser um círculo vicioso: os problemas econômicos per-sistentes causam uma escassez de serviços que afeta adversa-mente a saúde da população, mas os países necessitam deuma população sã para poder participar no desenvolvimentoeconômico e social.”

Carlyle Guerra de Macedo, 1992

mento à saúde. Os sistemas de financiamento não-solidários afe-tam desproporcionalmente às mulheres, já que a necessidademais freqüente da atendimento (particularmente pela função re-produtiva) faz com que as mulheres se utilizem e gastem maisem serviços de saúde. Informações de pesquisas de domicíliosdemonstrou que no Chile o pagamento de seguro privado du-rante as idade reprodutivas foi 2,5 vezes mais alta paras as mul-heres do que para os homens (39), e que em cinco países da Amé-rica Latina (Brasil, Equador, Paraguai, Peru, e Rep. Dominicana),o gasto desembolsado em saúde foi entre 16% e 60% mais altopara as mulheres do que para os homens (40). Por outro lado,dada a menor capacidade econômica das mulheres, esta desi-gualdade absoluta no gasto limita o acesso a serviços básicos, ouimpõe às mulheres uma carga financeira desmedida.

A cobertura de saúde para os povos indígenas é muito menordo que para as pessoas não-indígenas. Na Bolívia, onde as taxasde cobertura de saúde são baixas, os indígenas apresentam taxasde 10% de cobertura pública de saúde e 2% de acesso à coberturaprivada de saúde. No México, cerca de 45% da população temcobertura de saúde, enquanto que somente 18% da população in-dígena o têm. No Peru, o acesso à cobertura de saúde é extrema-damente baixo tanto para população indígena como para a não-indígena, e 55% da população peruana não tem nenhum tipo de cobertura. Cerca de 42% dos peruanos conta com uma cober-tura de saúde pública e somente 1,1% da população indígena e 2,8% da população não-indígena têm acesso à cobertura desaúde privada (41).

O CONTEXTO AMBIENTAL

O crescimento urbanoA América Latina e o Caribe têm o nível mais alto de urbani-

zação do mundo em desenvolvimento. 77% da população (433milhões de pessoas) vivem em cidades, e as projeções indicamque 81% das pessoas em 2030 estarão residindo em centrosurbanos.

A pesar de que tenha sido reconhecido historicamente que aperiferia dos centros urbanos como um fator determinante favo-rável para a saúde, o atual crescimento urbano não-planejado nomundo em desenvolvimento pode representar, inversamente,ameaças à saúde. O meio ambiente e o ambiente social são seria-mente afetados pelo crescimento acelerado das cidades, o quetrouxe consigo impactos negativos na qualidade de vida e nasaúde da população. A expansão urbana desorganizada, princi-palmente em áreas periféricas, resulta em que os setores mais po-bres da população urbana vivam em lugares altamente vulnerá-veis aos desastres naturais e com um acesso limitado aos serviçosbásicos tais como habitação, eletricidade, água potável, esgoto eeliminação de dejetos sólidos.A violência e a marginalidade apre-sentam tendências crescentes e preocupantes.

A diminuição ou ausência de espaços verdes, ambientes derecreação, e áreas para esportes, adequados para a promoção de atividades físicas, diversão ou reforço do espírito comunitáriosão cada vez mais escassos nas grandes cidades, principalmentenas áreas periféricas.A existência de extensas zonas urbanas com


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FIGURA 20. Necessidade insatisfeita de anticoncepcionais em mulheres e adolescentes com pouca educação, países selecionados da América Latina, último dado disponível.

Fonte: Pesquisas demográficas e de saúde realizadas nos respectivos países.

58,3

25,4

33,0

19,8

29,0

23,6

16,2

40,7

28,8 31,3

23,2

12,7 16,5

12,2

39,6

23,1 22,7

14,6 10,9

10,2 5,8

Haiti(2000)

Guatemala (1998–99)

Bolívia(2003)

Nicarágua(2001)


(2002)

Peru(2000)

Colômbia(2005)

10,0

0,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0 Po

rcen

tual

70,0

15 a 19 anos Sem educação Total nacional

intensa redução de espaços naturais produziu as chamadas“zonas de calor” onde podem se criar condições favoráveis parao acréscimo de infestação de vetores transmissores de doenças.Por último, os problemas de poluição ambiental que se agravapelo rápido desenvolvimento econômico e pela industrializaçãodas cidades, associados à demora em se adotar medidas efetivaspara o controle da poluição do ar.

A repercussão na saúde atribuída ao crescimento urbano não-planejado é evidente em um conjunto importante de doenças elesões relativas aos grupos de doenças infecciosas (diarréia, den-gue, infecções respiratórias), doenças crônicas (câncer, diabete,obesidade, problemas cardiovasculares), e acidentes e lesões.

Água potável, poluição da água e o tratamento de águas residuais

Desde as sociedades ancestrais se reconhecem a água e o sa-neamento como determinantes da saúde. A ciência demonstrousua relação casual com a saúde.

Apesar de que mais de 90% dos domicílios em centros urba-nos têm acesso à água, comprovam-se importantes iniqüidadessociais e espaciais dentro das cidades. O custo da água potávelestá aumentando, devido à crescente demanda e à decrescenteacessibilidade, especialmente devido aos níveis decrescentes deágua subterrâneas. O tratamento das águas residuais é um desa-fio maior para as periferias urbanas. Na América Latina e no Ca-ribe, somente 14% do total das águas residuais são tratadas ade-quadamente. Existe evidência empírica de altos níveis depoluição da água de superfície e subterrânea com nitratos e me-tais pesados, mas somente muito recentemente foi introduzido omonitoramento e a proteção sistemática das fontes de água eainda não é um tema de prioridade na agenda de investigação. Apoluição da água tem um impacto significativo nas áreas costei-ras, onde se encontram 60 de 77 cidades importantes e onde re-side 60% da população da América Latina e do Caribe (42).

A produção de dejetos sólidos per cápita duplicou nos últimos30 anos, e sua composição mudou de fundamentalmente densa eorgânica para massiva e não-biodegradável. Recolhe-se quase90% dos dejetos produzidos, mas a mais de 40% não se dá trata-mento adequado, e contaminam a terra e os mananciais da água(43). Estes serviços têm um impacto transcendental na saúdedas pessoas. Na América Latina, a mortalidade por diarréia in-fantil é ainda uma conseqüência importante em virtude da faltade água, e da má qualidade dela e da falta de saneamento.

Poluição do arA qualidade do ar é um determinante básico da saúde. Os

seres humanos extraem oxigênio da atmosfera, que é um dosprincipais elementos que permite que suas células vivam. A po-luição moderna do ar reduz o oxigênio da atmosfera e contaminao ar e os pulmões.

Em algumas mega-cidades como a Cidade do México e SãoPaulo a poluição do ar devido ao uso intensivo de hidrocarbone-tos no transporte e na industria está sendo monitorada e admi-nistrada de forma mais satisfatória. Bogotá reduziu a poluição doar por causa de veículos a motor, mas todavia realiza grandes es-forços para o controle das emissões de muitas indústrias em áreasurbanas. A poluição do ar e seu impacto na saúde estão aumen-tando em cidades médias e pequenas, onde os recursos e as tec-nologias para seu controle estão menos disponíveis.A poluição doar no interior dos domicílios, que afeta principalmente aos seto-res pobres urbanos que usam biomassa para cozinhar ou paraaquecimento, recebe muito pouca atenção na agenda ambientalurbana (42).

Apesar das emissões de dióxido de carbono per cápita pare-cem ter tido seu ápice em 1998 e começaram a cair, muito poucospaíses melhoraram sua eficácia energética. Somente um terço daAmérica Latina estabeleceu padrões de qualidade do ar ou limi-tes paras emissões. A dispersão urbana aumentou o tempo detransporte e a demanda do transporte público, com um custoestimado combinado de 6, 5% do PIB (43).

A poluição do ar causa doenças respiratórias infecciosas e crô-nicas, câncer e doenças cardiovasculares. Igualmente, afeta seria-mente a saúde de 80 milhões de pessoas na América Latina e noCaribe, e é a primeira causa de mais de 2, 3 milhões de casos deinsuficiência respiratória em crianças a cada ano, assim comomais de 100.000 casos de bronquite crônica em pessoas adultas.

Desmatamento e degradação do soloNos anos noventa, foram destruídos 46,7 milhões de hectares

de bosques na América Latina e no Caribe, o que significa me-tade da perda em todo o mundo e a um ritmo duas vezes maior.Quase a metade desta perda regional ocorreu no Brasil. A globa-lização sem restrições, a urbanização não-planejada e a falta deregulamentação e planejamento territorial estão provocando atransformação das selvas florestais em pastagem (para aumentaras atividades agropecuárias de exportação), em plantações demonoculturas (inclusive de coca e de soja), em infra-estrutura(como os projetos de mega-represas e redes de rodovias) e ex-pansão demográfica. Outras pressões provêem da especulaçãosobre a terra e da produção de madeira, a qual é fundamental-mente destinada para combustível no Brasil e na América Centrale para satisfazer a demanda de madeira nas industrias movelei-ras da Ásia, que abastem os mercados do Norte (44).

O desmatamento reduz a quantidade e a qualidade das fontesde abastecimento de água, o que resulta numa crescente erosãodo solo e na sedimentação de mananciais de água, assim comoem severa degradação ou perda de biodiversidade. É tambémuma fonte importante das emissões de gases de efeito estufa: odesmatamento na América Latina e no Caribe é responsável por48, 3% do total de emissão mundial de dióxido de carbono.


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Além disso, cerca de 313 milhões de hectares na AméricaLatina e no Caribe (ou 15,7% de seu território) (42) é solo de-gradado. A degradação é mais severa na América Central, ondesão afetados 26% do território, enquanto que na América do Sul afeta 14% (45). A erosão é a principal causa da degradação do solo, mas a intensificação gradual da produção agrícola éoutro importante fator no esgotamento dos nutrientes do solo, ea erosão eólica é também importante em algumas áreas. As con-dições naturais determinam em grande medida desertificação,que afeta a 25% do território, que também se vê influenciado pelodesmatamento, pelo excesso de áreas de pastagem e pela hidra-tação inadequada.

O desmatamento e a degradação do solo representam riscossérios para saúde, como as doenças agudas e crônicas causadaspela falta de água potável ou por água contaminada, desequilí-brio nutricional resultante da baixa qualidade ou da falta de nu-trientes, e a morte ou as lesões devido a uma maior vulnerabili-dade aos desastres naturais.

Degradação das costas e poluição dos maresA degradação das costas e a poluição dos mares são determi-

nantes da saúde em vários aspectos. Mais da metade da popu-lação da América Latina e do Caribe vive em um raio de 100 kmde distância da costa, enquanto que 38% da população mundialvive nessa situação (42). Uma estimativa de 1996 sobre ameaçasmundiais aos ecossistemas indica que 50% da costa da Américado Sul e 29% da costa da América do Norte e da América Centralestavam em risco potencial moderado ou alto proveniente de ci-dades, portos e outros com alta densidade populacional (porexemplo, infra-estrutura para o turismo), e tubulações indus-triais ou petroleiras (46). No Caribe, 61% da área de arrecifes co-rais está sob ameaça moderada ou alta de sedimentação, por fon-tes marinhas e terrestres de poluição e pelo excesso de atividadepesqueira. Em toda a sub-região se comprova poluição e esgota-mento das águas subterrâneas costeiras (inclusive pela incursãode água salgada), com custos econômicos muito altos (42).

Aproximadamente 86% das águas residuais na América La-tina e no Caribe são lançadas sem tratamento prévio nos rios enos oceanos. No Caribe, a cifra alcança 90% (42).As refinarias noGrande Caribe, particularmente no Golfo do México e as perfu-rações costa afora no Golfo e no Brasil causam importante conta-minação petrolífera. Os agrotóxicos também são fontes de po-luição e foram encontradas concentrações tóxicas nos estuáriosdo Caribe, Colômbia e Costa Rica. Também o transporte marí-timo é fonte de poluição, com atividade de carga que duplicou seuvolume entre 1970 e 2000. Através do Canal do Panamá ou emtorno da América do Sul onde se transportam dejetos perigosos,inclusive os materiais radioativos de outras regiões. Muitas espé-cies invasoras chegam no casco ou no lastro das embarcações,por exemplo crustáceos, molusculos e insetos, que causaramgrandes prejuízos econômicos à infra-estrutura e às colheitas.

Ao mesmo tempo, há muita preocupação pelo excesso de ati-vidade pesqueira, particularmente no Caribe. As estimativas in-dicam que a maioria dos sistemas de produção local no CaribeCentral estão ameaçados pela super-exploração das espécies devalor comercial. A pesca marinha do Caribe teve um máximo em1994, e representou cerca de 28% da captura pesqueira mundial,e a pesca no Peru e no Chile, que representa a maioria destas cap-turas, dobrou ou triplicou em relação aos anos oitenta (47). Masa captura pesqueira baixou em 50% em 1998. Contudo, ainda quepara 2000 houvesse aumentado 84% em relação ao nível de 1994,estas flutuações alertam sobre os perigos da excessiva pesqueiraatividade.

Os efeitos das costas degradadas e dos mares poluidos sobre asaúde vão, desde doenças infecciosas, lesões e mortes causadaspelo aumento da vulnerabilidade frentea desastres naturais, até a má-nutrição, e a violência causada pelo desemprego, entre ou-tros. As temperaturas quentes da superfície do mar promoveramo desenvolvimento de algas que podem ser associadas às epide-mias de cólera. Inclusive os aumentos nos níveis marinhospodem trazer consigo um aumento do risco para as comunidadescosteiras (42).

A variedade regional e a mudança climáticaA mudança climática é um dos determinantes da saúde e foi

anunciado que causará danos à saúde, tanto por efeitos diretoscomo o aumento da temperatura da superfície terrestre, comopor efeitos indiretos, como a escassez de produtos alimentícios,Afalta de água, especialmente nas regiões áridas e semi-áridas, ouo aumento das áreas de influência de doenças transmitidas portransmissores (dengue, malaria), ou o aumento da vulnerabili-dade frente aos desastres naturais.

O painel Inter-governamental sobre as Mudanças Climáticasestima que os impactos do aquecimento global e das mudançasclimáticas na América Latina e no Caribe inclui a elevação donível dos mares, maiores precipitações, e aumento do risco de


57

“A negação permanente dos direitos fundamentais condu-ziu à marginalização da população indígena, que se traduzem índices alarmantes de pobreza, falta de terra e territórios,baixos salários, desemprego acentuado, altos índices de anal-fabetismo, especialmente feminino, evasão escolar e um perfilepidemiológico com uma alta carga de doenças, incapacidadee morte prematura, onde predominam as causas previsíveis.As comunidades, distritos e municípios com maior percentualde população indígena são os que estão mais alijados dos in-dicadores estabelecidos nas metas dos objetivos da decla-ração do milênio.”

Mirta Roses, 2006

seca, ventos e chuvas mais intensas no caso de furacões, e maisinundações associadas com o fenômeno El Niño (47–48).

As pressões ambientais, sociais e da produção aumentam avulnerabilidade da América Latina e do Caribe a esses impactos.A selva tropical da América Central, a bacia do rio Amazonas, osarrecifes de coral no Caribe e outras áreas tropicais, os ecossiste-mas da Cordilheira dos Andes e os alagados são áreas particular-mente vulneráveis (49). As mudanças nos ciclos de água podemter impacto nas áreas áridas e semi-áridas, e podem afetar a ge-ração de energia elétrica e a agricultura.

As temperaturas mais altas, a mudança da superfície terrestre,a mudança de padrões nas precipitações e a redução dos gastosdedicados à saúde estão por trás do ressurgimento, na AméricaLatina e no Caribe, de epidemias que estavam sob controle (42).As mudanças climáticas vinculados ao fenômeno El Niño Osci-lação Sul (ENOS) ou às mudanças climáticas globais causamtemperaturas extremas e precipitações, contribuindo para a pro-liferação de doenças transmitidas por vetores como a malária, adengue, a febre amarela e a peste bubônica. A perda de vegetaçãoe os episódios climáticos extremos facilitam a contaminação daágua e o aumento das pragas.

A perda de geleiras devido aos aumentos de temperatura nazona dos Andes, e a incursão de água salgada pelo aumento donível do mar podem afetar a disponibilidade de água potável. Aprodução agrícola e a segurança alimentar, e também o turismo,vão ser afetados.

O aumento, a partir de 1987, de episódios climáticos extremos,como as tormentas tropicais e os furacões, as inundações e as en-chentes e as secas, é uma evidencia do impacto das mudanças cli-máticas.A incidência destes episódios duplicou na América Cen-tral entre 1987 e 1997 e cresceu em quase 60% na América do Sulentre 1998 e 2005. As perdas de vidas humanas triplicaram naAmérica Central e nas ilhas do Caribe se multiplicaram 4,3 vezese na América do sul 6,5 vezes, enquanto que o prejuízo econô-mico duplicou na América Central e cresceu 80% na América doSul, e 50% nas ilhas do Caribe (42).

Em situações de inundações ou secas, o aumento da incidên-cia de doenças respiratórias pode se dever à aglomeração da po-pulação. O crescimento dos fungos também pode produzir do-enças respiratórias. A miúde se produz um crescimento dedoenças psiquiátricas, como a ansiedade e a depressão, as quaisprovavelmente estejam relacionadas com o dano ao meio am-biente doméstico e às perdas econômicas. Foram comunicadosaumentos na taxa de suicídios e, na infância, pode aumentar onúmero de doenças de conduta. A seca pode ter um impactosobre a saúde nos países em vías de desenvolvimento, por seusefeitos adversos sobre a produção de alimentos e sobre a higiene,devido à utilização de água fundamentalmente para consumomais do que para a limpeza. Além disso, as epidemias de maláriapodem ocorrer durante as épocas de seca, como resultado dasmudanças geográficas que afetam o vetor da doença (47).

DIREITO INTERNACIONAL DE DIREITOSHUMANOS

Fontes legais do direito à saúde na América Latina eno Caribe

O direito a gozar de um grau máximo de saúde que se podealcançar (“o direito à saúde”) está consagrado em distintas fon-tes legais do direito nacional e internacional. O direito à saúdee/ou à proteção da saúde se encontra consagrado em 19 das 35constituições nacionais dos países da América Latina e do Ca-ribe.A fonte mais importante do direito à saúde incluem: a Cons-tituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), as convençõesinternacionais e regionais de direitos humanos, e os delineamen-tos ou padrões internacionais em questões de saúde e direitoshumanos. O Sistema das Nações Unidas conta com um RelatorEspecial para colaborar com os Estados na promoção e proteçãodo direito à saúde (50).

Os Estados Membros da OMS acordaram importantes princí-pios relacionados com a saúde pública que aparecem no preâm-bulo de seu instrumento constitutivo. A Constituição estabeleceum princípio internacional fundamental em virtude do qual ogozo de um grau elevado ao máximo de saúde que se possa al-cançar não é somente um estado ou condição da pessoa, mastambém “. . . um dos direitos fundamentais de todos os seres hu-manos, sem distinção de raça, religião, ideologia política ou con-dição econômica ou social. . .”.

Con relação às convenções internacionais e regionais, o artigo12 do Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Cul-turais estabelece o “direito de toda pessoa de desfrutar do maisalto nível possível de saúde física e mental”(51) e estabelece asmedidas que os Estados Membros devem adotar para assegurara efetividade deste direito, as quais se referem, entre outras, à pre-venção e ao tratamento de doenças e epidemias e ao forneci-mento de assistência e serviços médicos. O artigo 10 do Protocolode San Salvador (Protocolo Adicional à Convenção Interameri-cana de Direitos Humanos em Questões de Direitos Econômicos,Sociais e Culturais) (52) também consagra o direito à saúde. Asconvenções internacionais e regionais de direitos humanos in-corporaram os princípios estabelecidos pela Declaração Univer-sal dos Direitos Humanos, que é considerada como uma fontelegal fundamental de direitos civis, políticos, econômicos, sociaise culturais e liberdades fundamentais.

Entre as Convenções a mais importantes do Sistema dasNações Unidas para proteção dos direitos humanos a nível inter-nacional se encontram, entre outras, o Pacto Internacional deDireitos Civis e Políticos (53), a Convenção dos Direitos dasCrianças (54); a Convenção contra a Tortura e Outros Tratamen-tos ou Penas Cruéis, Desumanos ou Degradantes (55) e a Con-venção sobre a Eliminação de Todas as Formas de DiscriminaçãoContra a Mulher (56). No marco do Sistema Interamericano des-tacam-se a Convenção Americana sobre Direitos Humanos (57),


58

a Convenção Interamericana para Eliminação de Todas as For-mas de Discriminação das Pessoas com Incapacidade (58), aConvenção Interamericana para Prevenir, Sancionar e Erradicara Violência contra a Mulher; no já mencionado artigo 10 do Pro-tocolo de San Salvador.

Uma série de declarações, recomendações e relatórios promul-gados pela assembléia Geral da Organização das Nações unidas(ONU) e pela Assembléia Geral da Organização dos EstadosAmericanos (OEA), o Alto Comissionado das Nações Unidas paraos Direitos Humanos, o Conselho de Direitos Humanos e o Co-mitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais da ONU, a Co-missão Interamericana de Direitos humanos (CIDH), a OMS e aOPAS, também estabelecem importantes delineamentos (aindaque não de força vinculante) que podem ser incorporados nosplanos, políticas, legislações e práticas nacionais vinculadas àsdiferentes áreas da saúde.

Iniciativas em matéria de bioéticaEm Outubro de 2005, a Conferência Geral da UNESCO apro-

vou, por aclamação, a Declaração Universal sobre Bioética e Di-reitos Humanos, na qual os Estados Membros se comprometem a respeitar e aplicar os princípios fundamentais da bioética. Adeclaração constituiu um grande avanço no reconhecimento dasnormas que regem o respeito à dignidade da pessoa, os direitoshumanos e as liberdades fundamentais, no terreno concreto dabioética.

Como disciplina aplicada, a bioética aborda temas relaciona-dos à saúde, à intervenção sobre a vida, a morte e o patrimôniogenético e a responsabilidade social dos cientistas, médicos e ou-tros profissionais. Na América Latina e no Caribe, a harmonizaçãoda eqüidade no acesso aos serviços de saúde com a qualidade nosserviços é um desafio importante. O primeiro tema preocupa asautoridades, líderes de opinião e gestores de serviços. O segundotem a ver com o financiamento, a investigação e a formação de re-cursos humanos, temas que entranham responsabilidades desdea bioética.

A bioética mostra que a melhoria do atendimento sanitário edo desenvolvimento científico e tecnológico merecem dedicaçãoespecial. É difícil calibrar o impacto do trabalho bioético por sereste substancialmente qualitativo, nas avaliações de gestores desistemas sanitários, profissionais da saúde e dos responsáveispela formulação das políticas revelam que sua inclusão na áreapolítico-técnico das organizações internacionais é fundamental.

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55. Convenção contra Tortura e Outros Tratamentos ou PenasCruéis, Desumanos ou Degradantes, A. G. res. 39/46, anexo,

39 UN GAOR Supp. (No. 51) p. 197, ONU Doc.A/39/51 (1984),entrada em vigor em 26 de junho de 1987.

56. Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Dis-criminação contra a Mulher, A. G. res. 34/180, 34 UN GAORSupp. (No. 46) p. 193, ONU Doc. A/34/46, entrada em vigorem 3 de Setembro de 1981.

57. Convenção Americana sobre Direitos Humanos, Organizaçãodos Estados Americanos No. 36, 1114, Série de Tratados daONU, 123, entrada en vigor em 18 de julio de 1978, reimpresoem Documentos Básicos Concernentes aos Direitos Huma-nos no Sistema Interamericano, OEA/Ser. L/V. II. 82 doc. 6.rev. 1. p. 25 (1992).

58. Convenção Interamericana para a Eleminação de todas asFormas de Discriminação das Pessoas com Incapacidade,A. G. /Res. 1608 (XXIX-0/99), entrada em vigor em 14 setem-bro 2001.


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