nÃo-julgado - estaticog1.globo.comestaticog1.globo.com/2014/04/22/lai-samu.pdf · b) um...

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

232

ST-70.01.03 1

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO

Serviço de Auditoria de Porto Alegre

RELATÓRIO DE INSPEÇÃO ESPECIAL

PROCESSO Nº ORDEM DE AUDITORIA Nº

1112-0200/14-2 1233/2013

UNIDADE AUDITADA: Executivo Municipal

MUNICÍPIO: Porto Alegre

ADMINISTRADOR RESPONSÁVEL: José Alberto Reus Fortunati

EXERCÍCIO EXAMINADO: 2013 e 2014

PERÍODO DE VERIFICAÇÃO: 09/09 a 27/09/2013

EQUIPE DE AUDITORIA: Cláudio Alberto Pohlmann de Souza

Vinicius Bara Leoni Lacerda

A presente análise fundamenta-se no disposto nos artigos 31 e 70 a 75 da Cons-tituição Federal; artigo 70 da Constituição Estadual; Lei Complementar Federal n° 101/2000; Lei Estadual n° 11.424/2000 (Lei Orgânica do TCE/RS) e Resolução n° 544/2000 (RITCE).

O exame dos itens auditados evidenciou as seguintes situações:

DOCUMENTO FORNECIDO PELO TCE/RS COM BASE NA LEI DE ACESSO À INFORMAÇÃO (LEI FEDERAL Nº 12.527, DE 18-11-2011).

PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

233

ST-70.01.03 2

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL TRIBUNAL DE CONTAS DIREÇÃO DE CONTROLE E FISCALIZAÇÃO Serviço de Auditoria de Porto Alegre

SUMÁRIO

1. AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE ........................................................................ 3

1.1. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência ............................................................................. 3

1.2. SAMU de Porto Alegre – Panorama Geral ............................................................................... 4

1.2.1. ESTRUTURA FÍSICA ............................................................................................................... 4

1.2.2. ESTRUTURA DE PESSOAL .................................................................................................... 5

1.3. Inconformidades Verificadas no SAMU de Porto Alegre ....................................................... 6

1.3.1. ELEVADO TEMPO DE RESPOSTA DOS ATENDIMENTOS .............................................. 6

1.3.2. ROTINEIRO ESGOTAMENTO DA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO ......................... 9

1.3.3. INSUFICIÊNCIA DE EQUIPES PARA ATENDER À DEMANDA .................................... 12

1.3.4. DÉFICIT DE PESSOAL .......................................................................................................... 14

1.3.5. PAGAMENTO HABITUAL E EXCESSIVO DE HORAS EXTRAORDINÁRIAS ............. 15

1.3.6. PRECARIEDADE DA ESTRUTURA FÍSICA ...................................................................... 16

1.3.7. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO DE LOCAÇÃO DO IMÓVEL DESTINADO A INSTALAÇÃO DO SAMU ............................................................................................................... 17

1.3.8. FALTA DE INTEGRAÇÃO COM A POLÍCIA MILITAR E O CORPO DE BOMBEIROS MILITARES ....................................................................................................................................... 19

1.3.9. FALTA DE ACESSO AO SISTEMA DE REGULAÇÃO DOS LEITOS DE URGÊNCIA PELA CENTRAL DE REGULAÇÃO .............................................................................................. 20

1.3.10. EXCESSO DE RESTRIÇÕES AO SAMU IMPOSTAS PELAS PORTAS DE ENTRADA HOSPITALARES DE URGÊNCIA .................................................................................................. 21

1.3.11. LENTIDÃO NA DEVOLUÇÃO DOS EQUIPAMENTOS NA PORTA DE URGÊNCIA . 23

1.3.12. FALTA DE INTEGRAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE.............................. 24

1.3.13. FALTA DE PROGRAMA DE COMBATE AO STRESS ..................................................... 27

1.3.14. FALTA DE POLÍTICA EFETIVA DE CONSCIENTIZAÇÃO QUANTO AO TROTE .... 28

1.3.15. FALTA DE QUALIFICAÇÃO JUNTO AO MINISTÉRIO DA SAÚDE ............................ 29

1.4. Conclusão ................................................................................................................................... 31


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

234

ST-70.01.03 3


1. AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE

1.1. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU é o “componente assistencial móvel da Rede de Atenção às Urgências que tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras), mediante o envio de veículos tripulados por equipe capacitada, acessado pelo número ‘192’ e acionado por uma Central de Regulação das Urgências”1 (fls. 05 a 15).

Nos termos da Portaria 1.600/20112 do Ministério da Saúde, o SAMU se presta a reali-zar dois tipos de atendimento, quais sejam, primário “quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão” e secundário “quando a solicitação partir de um serviço de saúde no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresenta-do, mas que necessita ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento” (fls. 16 a 21).

O funcionamento do SAMU segue padrão nacional definido na Portaria 2.657/2004 do Ministério da Saúde, a qual estabelece as diretrizes e etapas da Regulação Médica de Urgência (fls. 22 a 26).

A partir dessa Portaria, é possível sintetizar o atendimento primário realizado pelo SA-MU nos seguintes atos:

a) o usuário, através do acesso telefônico gratuito pelo número 192, solicita atendimen-to;

b) um telefonista auxiliar de regulação médica identifica o socorro solicitado, colhe da-dos de identificação e localização do paciente;

c) a ligação é transferida para um médico regulador, o qual avalia a gravidade da situa-ção, através de protocolos técnicos, e define o atendimento necessário, que pode consistir na sim-ples orientação por telefone ou no encaminhamento de uma Unidade Móvel (básica ou avançada);

d) quando necessário o encaminhamento, uma equipe (básica ou avançada) se dirige ao local, com apoio do rádio operador que monitora a localização de todas as Unidades Móveis;

e) chegando ao local, a equipe informa o médico regulador acerca da situação atual do paciente;

f) com base nessas informações, o médico regulador monitora o atendimento e define se há necessidade de encaminhamento para uma Unidade de Saúde;

g) havendo essa necessidade, o médico regulador define qual será a Unidade de Destino (Unidade Básica de Saúde, Unidade de Pronto Atendimento ou Emergência Hospitalar);

h) então, monitora o atendimento durante o trajeto;

i) e estabelece contato com o médico do serviço receptor, repassando a ele as informa-ções técnicas sobre cada caso, para que a equipe local possa preparar-se para receber o paciente da melhor maneira possível;

1 Portaria 1.010, de 21 de Maio de 2012, artigo 2º, inciso I. 2 Artigo 7º, parágrafo único.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

235

ST-70.01.03 4


j) após o adequado recebimento do paciente no serviço determinado, o médico regula-dor poderá considerar o caso encerrado.

1.2. SAMU de Porto Alegre – Panorama Geral

O SAMU Porto Alegre foi implantado em novembro de 1995. Sua estrutura está vincu-lada à Coordenação Municipal de Urgências (CMU), contando com Central de Regulação Médica e Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar, com suas equipes de suporte básico e avançado, além das equipes de apoio3 (fls. 88 a 92).

1.2.1. ESTRUTURA FÍSICA

Atualmente a Gerência e a Central de Regulação do SAMU encontram-se instaladas nas dependências do Hospital de Pronto Socorro (HPS), mas, em julho de 2012, a Auditada firmou con-trato de locação de imóvel não residencial visando à criação de sede própria para o SAMU, o que deve ocorrer após a conclusão da reforma do imóvel e da implantação da rede logística (Ver item 1.3.6).

O SAMU conta com as seguintes Unidades Móveis: 12 Unidades de Suporte Básico (USB), 03 Unidades de Suporte Avançado (USA) e 01 Veículo Rápido (VIR) (fl. 29, item 09).

As USB são compostas por um Condutor de Urgências e um Técnico ou Auxiliar de En-fermagem, enquanto que as USA são tripuladas por um Condutor de Urgências, um Médico e um Enfermeiro. Já o VIR deve ser tripulado, no mínimo, por um Condutor de Urgência, um Médico e um Enfermeiro4 (fls. 05 a 15).

Estas Unidades encontram-se distribuídas em 13 bases descentralizadas, conforme a se-guir demonstrado (fl. 38, item 04):

Bases Equipes Belém Novo 1 USB Bom Jesus 1 USB Cavalhada 1 USB Centro Vida 1 USB Hospital Cristo Redentor 1 USA Hospital Pronto Socorro 1 USA, 2 USB, 1 VR Lomba do Pinheiro 1 USB Morro Santana 1 USB Navegantes 1 USB PACS 1 USB Partenon 1 USB Restinga 1 USB Serraria 1 USA

3 Consulta em http://www2.portoalegre.rs.gov.br/sms/default.php?p_secao=713. Acesso em 04/12/2013. 4 Portaria 1.010 de 21 de Maio de 2012, artigo 6º, incisos I, II e VI.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

236

ST-70.01.03 5


O SAMU ainda coordena o Serviço de Transporte de Baixa Complexidade5, composto por 03 Unidades Móveis, 7 equipes diurnas e 5 equipes noturnas, cada qual, contando com um Condutor de Urgências e um Auxiliar/Técnico em Enfermagem (fl. 51, item 17).

Segundo informação da Gerente do SAMU, Rosane Mortari Ciconet (fl. 51, item 19):

As unidades de Baixa Complexidade têm por objetivo garantir a mobilidade dos pacien-tes na rede de saúde, cujos pacientes estão em atendimento e precisam migrar de uma comple-xidade para outra, seja para internação ou outra intervenção (exame, procedimentos, avalia-ções) que não estão disponíveis onde o mesmo se encontra. São utilizadas conforme demandas dos serviços de saúde da cidade, quais sejam: realizar transferências inter serviços (encami-nhamentos de pacientes para internação de Pronto Atendimentos/UPA em hospitais, remoção para exames em serviços de maior complexidade, remoção para procedimentos, altas para do-micílio de pacientes com limitação de mobilidade, cumprimento de ordens judiciais, entre ou-tras).

Atualmente, a frota do SAMU compreende 42 veículos, discriminados no quadro a se-guir: (fl. 54):

Frota SAMU SAMU Titular 15 SAMU Reserva 07 Baixa Complexidade 10 Outros 03 Baixa Patrimonial 07

Total 42

De acordo com a Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde6, as Unidades Básicas uti-lizam Ambulâncias do Tipo B, enquanto que as Unidades Avançadas utilizam Ambulâncias do Ti-po D, sendo que a diferença entre estas reside no número de equipamentos necessários, conforme especificado na própria Portaria (fls. 55 a 62).

1.2.2. ESTRUTURA DE PESSOAL

Conforme informado pela Auditada, atualmente, encontram-se lotados no SAMU os se-guintes servidores efetivos (fl. 63):

Total de Profissionais Lotados no SAMU Cargo Quantidade

Condutores 86 Técnicos/Auxiliares de Enfermagem 90 Enfermeiros 30 Médicos 53

5 O Transporte de Baixa Complexidade não se enquadra no conceito de Atendimento Móvel de Urgência, preconizado pelo Ministério da Saúde, logo é custeado exclusivamente pelo Município de Porto Alegre. 6 Consulta em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-2048.htm. Acesso em 04/12/2013.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

237

ST-70.01.03 6


Entretanto, nem todos estes profissionais estão à disposição do Serviço de Transporte Móvel de Urgência, haja vista a existência de servidores no gozo de licença saúde e de servidores destinados ao Transporte de Baixa Complexidade, tal como se depreende dos quadros abaixo (fls. 63):

Lotação SAMU Efetivo SAMU

Condutores 86 67

Auxiliares e Técnicos de Enfermagem 90 65 Enfermeiro 30 23 Médicos 53 53

Além desses servidores públicos municipais, o SAMU ainda conta com a participação de telefonistas e rádio operadores contratados junto à empresa Fortesul Serviços Terceirizados Ltda7.

1.3. Inconformidades Verificadas no SAMU de Porto Alegre

A partir dos procedimentos de auditoria realizados, a Equipe evidenciou deficiências que afetam a qualidade do serviço prestado aos usuários e cuja supressão/correção poderá acarretar maior eficiência na realização dos atendimentos, sobretudo a partir da redução do tempo de resposta dos atendimentos.

1.3.1. ELEVADO TEMPO DE RESPOSTA DOS ATENDIMENTOS

Entende-se por tempo de resposta o período entre o recebimento do pedido de atendi-mento na Central de Regulação e a chegada da equipe de atendimento no local do incidente.

Conforme pesquisa realizada por Pedro Marinho Sizenando Silva, diversos trabalhos publicados na literatura médica demonstram que existe uma relação direta entre o tempo de resposta e a probabilidade de sobrevivência das vítimas8:

Diversos autores apontam a existência de uma relação direta entre o tempo de espera por atendimento e a probabilidade de sobrevivência das vítimas. Cummings (1989) afirma que para pacientes com parada cardíaca, cada minuto de atraso no resgate diminui a taxa de so-brevivência de 7-10%. Cummins et al. (1985) também observaram que se o procedimento de ressuscitação cardiopulmonar for feito dentro de 5 minutos desde o instante da parada cardía-ca e a desfibrilação ocorrer dentro de 10 minutos, a porcentagem de sobrevivência até a libe-ração pelo hospital é de 30%, caso contrário diminui para menos de 7%. Mayer (1979) exami-nou 525 casos de parada cardíaca ocorridas em Seattle durante um período de um ano. Foi possível identificar uma relação estatística significativa entre sobrevivência a curto prazo (ad-missão no hospital) e a longo prazo (liberação do hospital) e tempo de viagem das unidades de resgate. Por exemplo, para tempos de viagem de 3 minutos ou menos, 77% de todas as vítimas foram admitidas no hospital, enquanto 48% foram liberadas do hospital. Para tempos de via-gem de 7 minutos ou mais, os valores correspondentes foram de 52% e 19%.

7 Processo nº 001.019895.11.9 8 SIZENANDO SILVA, Pedro Marinho. Análise do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) de Belo Hori-zonte via simulação e otimização. Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Engenharia da Produção na UFMG. Disponível em: http://www.bibliotecadigital.ufmg.br.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

238

ST-70.01.03 7


A Gerente do SAMU, Rosane Ciconet, apresentou os seguintes indicadores de tempo resposta referentes ao período de janeiro a agosto de 2013 (fls. 64 a 66, info 08):

00:19:33

00:20:26

00:19:44

00:17:04

00:19:04

00:20:20

00:31:56

00:20:35

00:16:22

00:16:29

00:16:59

00:16:18

00:16:41

00:16:38

00:17:29

00:16:42

ago

jul

jun

mai

abr

mar

fev

jan

Tempo de Resposta USB e USA

Equipe Suporte Básico Equipe Suporte Avançado

00:27:22

00:22:40

00:22:05

00:21:08

00:17:36

00:16:37

00:16:06

00:15:55

00:15:49

00:15:13

00:15:13

00:14:53

00:13:49

00:02:24

00:00:00 00:07:12 00:14:24 00:21:36 00:28:48

1

Tempo Resposta Bases DescentralizadasFesta Navegantes

SB08 HPS

SB10 Centro Vita

SB05 HPS

SB13 Partenon

SB06 Bom Jesus

SB07 Morro Santana

SB12 Navegantes

SB14 Pacs

SB16 Cavalhada

SB15 Lomba

SB09 Restinga

SB04 Belém

Parque Harmonia


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

239

ST-70.01.03 8


A partir desses dados, verifica-se que, durante o período de janeiro a agosto de 2013, o tempo médio de resposta das Unidades Básicas e Avançadas do SAMU foi de aproximadamente 18 minutos e 54 segundos.

Destaca-se que em algumas bases descentralizadas o tempo resposta médio superou os 20 minutos, como é o caso da Lomba do Pinheiro (21:08), Restinga (22:05) e Belém Novo (22:40).

Embora não exista norma do Ministério da Saúde definindo um tempo de resposta ideal, a Regulação Americana para os serviços médicos de urgência estabelece que 95% das solicitações em áreas urbana devem ser atendidas no máximo em 10 minutos9.

Da mesma forma, na literatura médica existem estudos que apontam para um padrão en-tre 08 e 15 minutos, conforme levantado por Carlos Nogueira Junior em dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção da UFMG10:

Em diversos estudos de simulação aplicados ao serviço de atendimento móvel de urgên-cia, verificados na literatura, um dos principais objetos de estudo se concentra no tempo de resposta, que pode ser conceituado como o tempo entre a comunicação de uma ocorrência e a chegada da ambulância ao local da cena (TAKEDA, 2000).

De acordo com Pons e Markovchick (2002) o tempo de resposta pode variar em função da realidade de cada país, cidade ou região. De acordo com esses autores as agências de ser-viço de emergência procuraram estabelecer uma meta para que o tempo de resposta não ultra-passasse 8 minutos em 90% das ocorrências. Esse limite foi determinado com base em uma pesquisa da Organização Mundial de Saúde (OMS) que demonstrou que pacientes com traumas graves (como parada cardíaca), que eram socorridos em tempos inferiores a 8 minutos, tinham chances de sobreviver aumentadas. (grifos não originais)

Em um levantamento realizado pelo ministério da saúde do Canadá (2007), abrangendo a região metropolitana de Toronto e outras regiões do país, percebeu-se que o tempo de res-posta, é na maioria das cidades inferior a 15 minutos. (grifos não originais)

Estudos realizados por Al-Ghamdi (2002) na cidade de Riyadh, capital da Arábia Saudi-ta, a principal variável analisada no serviço de atendimento de urgência também foi o tempo de resposta. A partir da simulação do sistema considerando uma configuração viável, o tempo foi reduzido a 10,23 minutos (o que segundo o autor, representa tempos de resposta similares ao de cidades americanas e inglesas).

Wu e Hwang (2009) desenvolveram uma modelagem via simulação de eventos discretos do sistema de atendimento de emergência da cidade de Tainan em Taiwan. Novamente o parâ-metro utilizado para avaliar o sistema de resgate foi o tempo de resposta. À medida que o pes-quisador variou o número de ambulâncias e bases de operação do sistema, tempos de resposta foram verificados. O melhor resultado encontrado no sistema foi um tempo de resposta de 9 minutos, considerando ainda que o sistema operava com sobra de 2 ambulâncias em determi-nados horários.

9 MACEDO, CRB. Qualidade nos serviços de urgência: alguns indicadores. Seminário de Política Nacional Integral às Urgências. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br. 10 NOGUEIRA Junior, Luiz Carlos. Um estudo para redução do tempo de resposta do SAMU de Belo Horizonte através da relocação das bases de operação. UFMG, 2011. Disponível em: http://www.bibliotecadigital.ufmg.br


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

240

ST-70.01.03 9


Takeda (2000) realizou um estudo que partiu da análise do serviço de atendimento móvel de urgência de cidades no interior de São Paulo de pequeno, médio e grande porte. Após esta-belecer alguns critérios o estudo ficou focado na cidade de Campinas, por se tratar de uma ci-dade de grande porte e com as características típicas do SAMU de outras grandes cidades bra-sileiras.

O modelo utilizado foi o hipercubo de filas implementado computacionalmente em lin-guagem Pascal. Os melhores tempos de resposta encontrados neste estudo foram discriminados entre ambulâncias do tipo básica (8,18 minutos) e avançado (7,05 minutos), considerando ba-ses descentralizadas e acréscimo de unidades no sistema (2 unidades básicas e 1 unidade avan-çada). Sem o acréscimo de unidades no sistema os tempos ficam em 10,97 minutos para unida-des básicas e 10,91 minutos para unidades avançadas. O fato das unidades avançadas apresen-tarem um tempo de resposta menor se dá em virtude da natureza do atendimento (TAKEDA, 2000).

A própria Gerente do SAMU, em pedido de nomeação de Técnicos em Enfermagem en-caminhado em 2011, alertou à Secretaria de Saúde de Porto Alegre que o tempo resposta do SAMU não é adequado (fl. 70):

Somada à defasagem existente, as demandas ao serviço mostram dados preocupantes. As equipes trabalham ininterruptamente, com sobrecarga importante dos profissionais, com tempo de espera além do desejado para o atendimento às ocorrências, o que aponta para tempos-resposta em torno de 18 minutos, tempo esse que precisa ser melhorado. (grifos não originais)

Diante deste cenário, conclui-se que o tempo de resposta médio do SAMU não atende a padrões de eficiência, o que compromete a saúde e até mesmo a vida dos usuários do serviço.

Por estas razões, sugere-se que esta Corte determine ao Executivo Municipal a elabora-ção de Plano de Ação, contemplando cronograma de execução, prevendo: a) a realização de estudo técnico a fim de definir tempo de resposta máximo compatível com as peculiaridades do Município de Porto Alegre; b) a adoção de medidas que promovam a redução do tempo de resposta para o pa-drão esperado; c) a definição de rotina que permita a identificação dos casos que superarem o limite previsto, bem como as causas deste evento.

1.3.2. ROTINEIRO ESGOTAMENTO DA CAPACIDADE DE ATENDIMENTO

Conforme informado pela Gerente do SAMU, Rosane Ciconet (fls. 27 a 37, item 23):

O esgotamento da capacidade de atendimento acontece quando todas as equipes estão em atendimento. Nesses casos, o médico regulador registra no software como “Intervenção ne-cessária e sem meios no momento”, podendo reclassificar após, se alguma equipe se tornar disponível.

Segundo os indicadores apresentados, de janeiro a agosto de 2013, foram registrados como “intervenção necessária sem meios” o seguinte número de atendimentos (fl. 64 e 65):


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

241

ST-70.01.03 10


Esses dados revelam que, no período de 08 meses, 1.976 pedidos de atendimento, nos quais o médico regulador entendeu haver gravidade suficiente para o encaminhamento de uma Uni-dade Móvel, não puderam ser atendidos ante o esgotamento da capacidade instalada do SAMU. Perfazendo uma média, verifica-se que, todos os dias, 08 solicitações consideradas graves não pude-ram ser atendidas.

Destaca-se que esses dados, fornecidos pela Auditada, desconsideram aqueles atendi-mentos que inicialmente são classificados como “intervenção necessária sem meios” (letra “A” do próximo quadro), mas que em uma segunda decisão médica, ocorrida somente após a liberação de uma Unidade Móvel, são reclassificados como “intervenção necessária e possível” (letra “B” do próximo quadro).

O quadro abaixo evidencia esta situação ao longo do presente exercício (fl. 65):

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Total no Período

Média Mensal

(A) Intervenção Necessária e Sem Meios

722 690 905 1.127 973 1.028 1.023 942 7.410 926,25

(B) Segunda Decisão: Inter-venção Neces-sária e Possível

512 509 646 835 698 743 783 708 5.434 679,25

(C) Total de Intervenção Necessária e Sem Meios11

210 181 259 292 275 285 240 234 1.976 247

11 (C) O “total de intervenções necessárias e sem meios” corresponde ao número de atendimentos nos quais mesmo após a segunda decisão não houve possibilidade de atendimento, ante a falta de unidade móvel disponível.

210181

259

292275 285

240 234

0

50

100

150

200

250

300

350

jan fev mar abr mai jun jul ago

Total de Intervenções Necessárias e Sem

Meios

Total de Intervenções

Necessárias e Sem Meios


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

242

ST-70.01.03 11


Esses dados são muito relevantes, pois demonstram que, em média, 30 atendimentos, por dia, não puderam ser realizados, por equipe do SAMU, no momento em que as demandas in-gressaram no Serviço (média mensal das intervenções necessárias e sem meios – 1ª decisão “A”/30 dias). E mesmo após a espera por atendimento, em média não foram atendidos 08 cidadãos por dia (média mensal das intervenções necessárias e sem meios – 2ª decisão “C”/30 dias).

Assim, diante da constatação do elevado número de “atendimentos necessários sem meios”, a Equipe de Auditoria solicitou as informações abaixo transcritas (fls. 47 a 52, item 02 e 03):

2. informar se há protocolo de ação em casos de esgotamento da capacidade instala-da;

Item 2: Em situações de esgotamento da capacidade instalada a regulação registra equi-pes em FA (fora de ação) se for o caso, faz-se a comunicação entre regulação e coordenação do SAMU. Entretanto, não existe rotina definida formalmente entre outros entres que poderiam responder como apoio ao SAMU.

3. informar se há convênio com outros órgãos da Administração Pública ou com en-tidades privadas prevendo atendimento suplementar em casos de esgotamento da capacidade instalada e/ou atendimento das doenças tempo dependentes

Item 3: Não existe convênio com outros órgãos para enfrentamento ou adoção de medi-das quando há esgotamento do sistema SAMU.

Frente a este cenário, é possível concluir que não há qualquer resposta estatal progra-mada para os casos em que se verifica o esgotamento da capacidade de atendimento do SAMU.

Tal situação revela-se extremamente temerária, uma vez que a falta de atendimento no tempo adequado pode comprometer a saúde e até mesmo a vida dos usuários do serviço.

Nesses casos de esgotamento da capacidade de atendimento resta violado o princípio da resolubilidade, segundo o qual quando um indivíduo busca um atendimento de saúde o serviço cor-respondente deve estar capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo no nível da sua competência12.

Além da ampliação do número de equipes (ver item 1.3.3), esta questão poderia ser so-lucionada mediante convênio com entidades privadas de atendimento móvel de urgência, prevendo o atendimento suplementar apenas em casos de esgotamento da capacidade instalada.

Essa medida encontra respaldo no princípio da complementariedade dos serviços de sa-úde, previsto no art. 199, §1º, da Constituição Federal, segundo o qual o setor privado deve partici-par do Sistema Único de Saúde, mediante contrato ou convênio, quando o setor público se mostrar incapaz de atender à demanda programada.

Ademais, também haveria adequação ao princípio da economicidade, vez que este aten-dimento suplementar poderia ser fornecido em contrapartida aos treinamentos promovidos pelo Núcleo de Educação Permanente do SAMU, os quais, de acordo com a Gerente do Serviço, recor-rentemente são solicitados por entidades privadas, verbis (fls. 38 a 46, item 02):

12 GUERRA, Alceni. ABC DO SUS. Ministério da Saúde. Brasília, p.5.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

243

ST-70.01.03 12


O SAMU fornece treinamento para entidades privadas, que demandam treinamento espe-cialmente em semanas de CIPAS, eventos de prevenção de acidentes e outros. Atendemos con-forme possibilidades de agendas, por entendermos que é uma possibilidade de divulgar o SA-MU, orientando as pessoas sobre a missão do serviço e o correto acionamento, além de orien-tá-las sobre medidas de suporte básico de vida até a chegada do SAMU. Os treinamentos são gratuitos e quando questionados sobre valores, sugerimos contrapartidas sob forma de materi-ais de treinamento. No entanto, isso não é condicionante para que o treinamento aconteça.

Ante estas considerações, sugere-se que esta Corte determine ao Executivo Municipal a realização de Plano de Ação, contemplando cronograma de execução, prevendo a adoção de medi-das aptas a aumentar a capacidade de atendimento do SAMU.

Ademais, sugere-se que seja submetida ao juízo discricionário do gestor a possibilidade de pactuação com o setor privado, prevendo o atendimento suplementar, restrito aos casos de esgo-tamento da capacidade instalada do SAMU, preferencialmente, por meio de convênio no qual se estabeleça como contrapartida o fornecimento de treinamentos pelo Núcleo de Educação Permanen-te do SAMU.

1.3.3. INSUFICIÊNCIA DE EQUIPES PARA ATENDER À DEMANDA

O SAMU Porto Alegre conta com 12 Unidades de Suporte Básico (USB), 03 Unidades de Suporte Avançado (USA) e 01 Veículo de Intervenção Rápida (VIR).

A Portaria 1.864/2003 do Ministério da Saúde13 preconiza a existência de uma Unidade de Suporte Básico (USB) para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes, e de uma Unidade de Suporte Avançado (USA) para cada 400.000 a 450.000 habitantes (fls. 76 a 86).

Considerando que de acordo com o último Censo IBGE a população de Porto Alegre é de 1.409.351 habitantes (fl. 87), tem-se que o número atual de Unidades Móveis atende a cobertura mínima estabelecida pelo Ministério da Saúde, conforme demonstrado no quadro abaixo:

Cobertura Mínima Cobertura Integral Porto Alegre USB 09 14 12

USA 03 04 03

Entretanto, conforme visto nos itens 1.3.1 e 1.3.2, os indicadores de tempo resposta dos atendimentos e de “atendimentos necessários sem meios” não apresentam padrões razoáveis de efi-ciência, o que demonstra que, na prática, o número atual de Unidades é insuficiente para atender à demanda da cidade de Porto Alegre.

Esse fato decorre, dentre outros fatores, da elevação da população flutuante de Porto Alegre no período diurno, o que se comprova pela elevação da demanda de atendimentos no perío-do entre 11 e 18 horas (fl. 98).

13 Art. 3, § 3º As ambulâncias serão adquiridas na proporção de um veículo de suporte básico à vida para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes, e de um veículo de suporte avançado à vida para cada 400.000 a 450.000 por habitantes.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

244

ST-70.01.03 13


A mesma constatação foi realizada pela Gerente do SAMU quando requisitou a contra-tação de profissionais junto à Secretaria de Saúde em janeiro de 2013 (fls. 96 e 97):

A ampliação de equipes permitirá melhorar as respostas dadas pela SAMU, pois atual-mente as demandas de serviço mostram dados preocupantes. As equipes trabalham ininterrup-tamente, com sobrecarga importante dos profissionais, com o tempo de espera além do dese-jado para o atendimento às ocorrências, que resulta em tempos –resposta em torno de 18 mi-nutos, tempo esse que precisa ser melhorado.

Além disso, temos expressivo número de chamados para os quais não foi possível enviar recursos pela falta de recursos disponíveis no momento da solicitação. Esse dado é muito pre-ocupante, pois são casos considerados como pertinentes, em que era necessário enviar socorro, mas não foi possível devido à indisponibilidade de equipe no momento do chamado. (grifos não originais)

Em 2012, o número total de chamados de socorro feitos ao SAMU foi de 93.648. Destes, 10542 (11,2%) dos pedidos de socorro não puderem ser atendidos por falta de meios (inter-venções necessárias e sem meios). Significa dizer que cerca de 29 pedidos de socorro diários não puderam ser a atendidos. São situações em que o medico regulador, embora tivesse indica-tivo de necessidade de envio de recurso, não pôde fazê-lo, pois no momento do chamado, não dispunha de equipes para enviar para atendimento. (grifos não originais)

São situações preocupantes, pois além de prejudicar a qualidade da assistência, impacta na imagem da SAMU, que recebe críticas da população e da mídia, fragilizando visão sobre o serviço. Embora o número de equipes esteja próximo dos parâmetros inicialmente estabeleci-dos pelo Ministério da Saúde, que considerava somente dado populacional, o próprio Ministé-rio reformulou os critérios, inserindo tempo-proposta, mobilidade urbana e área geográfica como parâmetros. (grifos não originais)

A revisão dos parâmetros feita pelo MS vem ao encontro das necessidades de Porto ale-gre, pois vários fatores interferem no aumento crescente das demandas especialmente em ho-rários de pico: a população flutuante de Porto Alegre nos horários diurnos, evidenciada em al-gumas regiões da cidade, como a zona central da cidade, por exemplo, as dificuldades de trafe-go, principalmente pelo aumento progressivo da frota circulante, tornando alguns lugares da cidade quase intransitáveis, dificultando a circulação das equipes. São fatores que corroboram para tempos-resposta maiores, gerando stress tanto para o usuário quanto para os profissio-nais. (grifos não originais)

Convém mencionar que o alerta sobre a necessidade de contratação de mais profissio-nais para o SAMU vinha sendo feito, pelo menos, desde 2011, conforme se verifica no pedido feito pela Gerente do SAMU de nomeação de Técnicos de Enfermagem, já citado na parte final da Seção 1.3.2 (fl. 68).

Nessa linha, foi diagnosticada no Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às Ur-gências e Emergências, elaborado em Maio de 2012, a necessidade de ampliação da cobertura do SAMU Porto Alegre, mediante a “habilitação e qualificação de mais 04 (quatro) equipes USB e 1(uma) equipe USA, para atingir, até 2013, 100% de Cobertura Populacional, ampliando para dezesseis (16) USB, quatro (04) USA e um Veículo Rápido (VR)” (fl. 91).

Ocorre que até a data da presente Auditoria, ou seja, transcorrido mais de 01 ano des-de a formulação do Plano de Ação Regional, a capacidade de atendimento do SAMU não foi ampliada, o que se deve, sobretudo, à ausência de pessoal, conforme demonstrado na seção a se-guir.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

245

ST-70.01.03 14


Diante dessas circunstâncias, conclui-se que o número de Unidades Móveis atualmente existente é insuficiente para atender à demanda da cidade de Porto Alegre, situação esta que pode ser apontada como a causa principal para a falta de eficiência na prestação do Serviço de Atendi-mento Móvel de Urgência.

Assim, sugere-se que esta Corte determine ao Executivo Municipal a elaboração de Pla-no de Ação prevendo, em cronograma de execução, todas as medidas necessárias para a ampliação do número de equipes do SAMU, de modo que seja atingida, no mínimo, a meta prevista no Plano de Ação Regional.

1.3.4. DÉFICIT DE PESSOAL

No item anterior foi diagnosticada a insuficiência do número de equipes do SAMU e re-comendada a ampliação da capacidade de atendimento mediante a qualificação de, no mínimo, mais 04 Equipes USB e 01 Equipe USA.

Ocorre que a atual estrutura de pessoal do SAMU não permite nem mesmo a formação das escalas de plantão de todas as equipes já existentes.

Nessa linha, a Equipe de Auditoria solicitou que a Auditada informasse o déficit atual de servidores para compor as equipes existentes. A partir dos dados apresentados, elaborou-se o quadro abaixo (fls. 38 a 46 e 63):

Lotação SAMU

Efetivo SAMU

Horas Disponíveis

Déficit de Horas

Necessidade de RH

Condutores 86 67 13.260 4.769 31 Auxiliares e Técnicos de Enfermagem

90 65 12.948 3.372 21

Enfermeiros 30 23 3.388 1.249 08 Médicos 53 53 936 749 37

Total 97

Somando o déficit atual com a demanda de servidores decorrente da necessidade de am-pliação do número de equipes para 16 USB, 04 USA e 01 VIR, é possível constatar déficit de 134 profissionais, conforme demonstrado a seguir (fl. 63):

Profissionais

Efetivos Déficit atual Servidores

necessários para ampliação

Déficit total

Condutores 67 31 14 45 Técnicos/Auxiliares de Enfermagem

65 21 9 30

Enfermeiros 23 8 6 14 Médicos 53 37 8 45

Total 208 97 37 134


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

246

ST-70.01.03 15


Assim, tendo em vista que a ampliação do quadro de pessoal do SAMU é condição es-sencial para o aumento do número de Equipes de Atendimento, sugere-se que esta Corte determine à Auditada a elaboração de Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execução, prevendo a adoção de medidas a fim de suprir o déficit de pessoal do SAMU.

1.3.5. PAGAMENTO HABITUAL E EXCESSIVO DE HORAS EXTRAORDINÁ-RIAS

A Lei Complementar 133/8514, Estatuto dos Servidores Públicos de Porto Alegre, esta-belece, em seu artigo 40, que o serviço extraordinário “não poderá exceder a vinte e cinco por cen-to do número de horas ou plantões mensais estabelecidos com base na carga horária do cargo”.

Com exceção do cargo de Médico, que possui carga horária semanal de 20 horas, todos os demais cargos do SAMU possuem carga horária semanal de 40 horas. Portanto, nos termos da Lei Municipal, o limite mensal de horas extraordinárias seria de 20 horas para o cargo de Médico e 40 horas para os demais.

Ocorre que a partir do exame das horas extraordinárias dos meses de janeiro a setembro de 2013, a Equipe de Auditoria verificou que este limite de 25% da carga horária foi inúmeras vezes desconsiderado, tal como demostrado na amostra abaixo (fls. 103 a 111):

Matrícula Cargo Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set

111720 Motorista 90 77 84 77 67 90 87 90 76 1107127 Motorista 86 90 87 86 75 87 90 73 84

73640 Motorista 90 87 86 89 61 76 63 52 51 978283 Motorista 88 88 89 87 88 89 86 89 87 976225 Motorista 87 85 88 85 86 85 87 88 50 482460 Motorista 76 92 49 75 81 76 52 76 75

1127330 Técnico de Enfermagem 0 24 12 0 52 62 6 63 63 562261 Técnico de Enfermagem 56 18 12 19 13 0 52 19 64 504881 Auxiliar de Enfermagem 48 24 12 36 37 50 50 37 67 354767 Auxiliar de Enfermagem 26 65 13 39 13 65 65 25 65 469868 Auxiliar de Enfermagem 58 65 52 51 13 39 49 13 65

1027271 Enfermeiro 42 50 50 45 48 48 36 36 42 1086014 Enfermeiro 48 42 77 48 48 48 36 26 29 1008749 Enfermeiro 51 41 79 48 49 48 49 50 48 1131583 Enfermeiro 0 49 52 48 49 48 48 49 48

Assim, denota-se que, em razão do déficit de profissionais diagnosticado na seção ante-rior, a Auditada vem se utilizando do pagamento de horas extraordinárias para suprir a necessidade de formação das escalas de plantão das equipes do SAMU.

14 Disponível na Base de Legislação Municipal.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

247

ST-70.01.03 16


Conforme reiteradamente decidido por esta Corte, o pagamento habitual e excessivo de horas extraordinárias viola a própria natureza do instituto, o qual se presta a atender necessidades administrativas excepcionais que não justificam a ampliação do quadro de servidores.

O pagamento excessivo de horas extraordinárias também afronta os princípios da eco-nomicidade e da eficiência. Sob a ótica do primeiro, tem-se que a hora extraordinária é 50% mais custosa para a Administração do que a hora intrajornada. Já sob a perspectiva do segundo, o paga-mento excessivo de horas extraordinárias denota falta de planejamento em relação às necessidades de recursos humanos.

No âmbito do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência o pagamento habitual de ho-ras extras é ainda mais temerário, pois revela que muitos atendimentos são realizados por servidores submetidos a longas e extenuantes jornadas de trabalho, fato que aumenta o estresse ocupacional dos profissionais e compromete a qualidade do serviço.

Sendo assim, conclui-se pela violação do art. 40 da Lei Complementar 133/85, e sugere-se que esta Corte determine à Auditada a elaboração de Plano de Ação prevendo a adoção de medi-das a fim de coibir o pagamento habitual e excessivo de horas extraordinárias, acompanhado de cronograma de implantação.

1.3.6. PRECARIEDADE DA ESTRUTURA FÍSICA

Atualmente, encontram-se instalados no Hospital Pronto Socorro - HPS a Gerência, a Central de Regulação e 04 Equipes de Atendimento do SAMU.

Especialmente em relação às Equipes de Atendimento, verificou-se que as instalações atuais contribuem para o aumento do tempo resposta, uma vez que, quando demandadas, estas ne-cessitam descer do 5º andar do HPS até as ambulâncias que se encontram estacionadas na Avenida Venâncio Aires, nas proximidades do Hospital.

Durante esse deslocamento, perde-se tempo essencial para os atendimentos, sobretudo ante as precárias condições dos elevadores do Hospital, os quais apresentaram defeitos durante to-dos os dias em que a Equipe de Auditoria visitou o prédio (fls. 112 a 115).

Quanto à sala de regulação constatou-se que a mesma também não apresenta estrutura adequada, posto estar instalada em espaço de apenas 35m2, o que dificulta a dispersão sonora e con-tribui para o estresse ocupacional dos telefonistas e reguladores (fls. 38 a 46, item 03).

Cumpre mencionar que a Gerente do SAMU solicitou, em 11 de janeiro de 2012, a lo-cação de imóvel para ser utilizado como sede do serviço. Ao justificar tal necessidade, expôs as seguintes razões (fls. 117 e 118):

As condições de área física ocupadas pelo SAMU dentro do HPS já se encontram defa-sadas há bastante tempo, pois o crescimento do serviço não foi acompanhado de implementa-ção de espaços, por dificuldades na adequação dentro do próprio hospital.

Somado a isso, iniciaram-se as obras no HPS, cuja reforma é de grande porte, atendendo ao programa ministerial QUALISUS, o que resultou em perda de espaço usado pelo SAMU. Anterior ao início da obra do HPS, ocupávamos uma área de, aproximadamente, 120 m2, e foi necessário remanejar para outra de 45 m2. Para isso, foi preciso readequar o espaço, distribu-ir materiais pelas Bases na cidade, para conseguir criar condições minimamente razoáveis pa-ra seguir o trabalho dentro do HPS. Além disso, estamos ocupando espaços que são necessá-rios ao próprio hospital, para que sigam nas desocupações sucessivas que deverão acontecer por conta das obras.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

248

ST-70.01.03 17


Somado à diminuição progressiva do espaço físico, existe uma questão mais séria: o barulho quase ininterrupto que acomete diretamente a Central de Regulação Médica de Ur-gência, situada no 2º andar. Formada por uma mesa de regulação, composta por 4 médicos e 7 telefonistas, fazem o primeiro atendimento aos usuários através do telefone 192. Ocorre que, as obras do HPS iniciaram-se justamente ao lado e sob a Central. Em determinados momentos torna-se inviável, tanto para as telefonistas quanto para os médicos escutarem as ligações te-lefônicas, haja vista o barulho produzido pela obra. (grifos não originais)

Portanto, resta evidenciado que as atuais instalações do SAMU não são aptas à execu-ção do serviço, posto que contribuem para a elevação do tempo de resposta e do estresse ocupacio-nal dos servidores.

Este fato atenta contra o princípio da atualidade, o qual impõe, nos termos da Lei n° 8.987/95, art. 6, §2º, que o serviço público seja prestado de acordo com a “modernidade das técni-cas, do equipamento e das instalações”.

A situação será regularizada quando houver a transferência para a nova sede do SAMU, o que, considerando o relevante impacto do serviço de atendimento de urgências na vida dos cida-dãos, deve ser realizado com a maior brevidade possível, conforme mencionado a seguir.

1.3.7. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO DE LOCAÇÃO DO IMÓVEL DES-TINADO A INSTALAÇÃO DO SAMU

Em 12 de julho de 2012, o Executivo Municipal de Porto Alegre firmou com a empresa Dallasanta - Empreendimentos e Incorporações Ltda. contrato de locação não residencial de imóvel destinado ao funcionamento do prédio da sede do SAMU (fls. 141 a 144).

O valor mensal do aluguel foi definido em R$ 23.500,00, a contar da assinatura do ter-mo, estando sujeito a reajuste anual em caso de renovação (fl. 141).

Em 23 de maio de 2013, o Município encaminhou proposta de prorrogação contratual, a qual foi aprovada pela locadora, mediante a correção do valor do aluguel de acordo com o IGPM. Assim, a partir de 12/07/2013, o valor do aluguel passou para R$ 24.983,09 (fls. 152 e 153).

Entretanto, até a data de conclusão do relatório, ou seja, passado mais de um ano desde a assinatura do contrato de locação, o imóvel ainda se encontra em obras, de modo que a sede do SAMU permanece instalada no HPS.

Através do exame do contrato de locação, a Equipe de Auditoria constatou que as obras pendentes são de responsabilidade tanto da ASSEPRO (Assessoria de Projetos da SMS), quanto da Dallasanta, conforme se depreende da proposta comercial apresentada por esta empresa (fl. 122):

Ref.: Reformas e Melhorias – Av. Ipiranga, nº 3485

Vimos por, por meio desta, apresentar a relação de benfeitorias que serão executadas pe-la Dallasanta para locação de imóvel localizado na Av. Ipiranga, nº 3485, no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), conforme proposta enviada em 18/01/2012, com o objetivo de atender as necessidades para instalação de nova sede do SAMU 192 POA.

FACHADA: Aplicação de reboco na parede lateral esquerda e na parede dos fundos (partes de tijolo à vista).


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

249

ST-70.01.03 18


ESQUADRIAS EXTERNAS: Revisão das esquadrias externas e substituição daquelas que estiverem comprometidas.

PINTURA: Pintura de grades, muros, esquadrias externas, paredes internas e externas (partes sem revestimento de tijolo à vista).

PISO: Reparo no piso emborrachado, aplicação de piso vinílico nas salas que estão sem piso e aplicação de piso cerâmico nos banheiros que forem utilizados como tal.

ELÉTRICA: Revisão do sistema elétrico do prédio, o qual será entregue em funciona-mento, sem previsão de aumento de carga instalada.

HIDRÁULICA E SANITÁRIOS: Revisão das instalações hidráulicas e dos sanitários do prédio, os quais serão entregues funcionando em todos os pontos que forem utilizados como tal.

TELHADO E CALHAS: Revisão do telhado e calhas, os quais serão entregues em fun-cionamento, sem pontos com goteira ou infiltração.

PPCI: Regularização do Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio referente ao imóvel.

ELEVADOR: Instalação de elevador, permitindo o acesso do térreo ao 4º pavimento do prédio.

Segundo informado pela ASSEPRO, até 03/10/2013, a empresa ainda não havia cum-prido as seguintes obrigações contratuais: a) entrega do elevador15; b) regularização do Plano de Prevenção contra Incêndio16 e c) expedição do “habite-se” do imóvel17 (fls. 157 e 158).

Diante desses fatos, verifica-se que a empresa não cumpriu sua obrigação contratual de “entregar o prédio contratado em perfeitas condições de habitabilidade, em estado de servir ao uso que se destina” (cláusula 5.1, “a”), posto que sem a expedição do Habite-se e a Regularização do PPCI o imóvel não pode ser utilizado.

A despeito do descumprimento contratual por parte da locadora, desde a assinatura do contrato, em 12 de julho de 2012, o Executivo Municipal vem pagando mensalmente a parcela acordada a título de aluguel, totalizando até a presente data o valor de R$ 273.383,33, conforme demonstrado abaixo:

Empenho Valor Data do Pagamento Folhas 12394-01/2012 23.500,00 10/09/2012 159 12394-02/2012 23.500,00 10/10/2012 160 12394-03/2012 23.500,00 09/11/2012 161 13687-01/2012 14.883,33 07/09/2012 162 12394-04/2012 23.500,00 10/12/2012 163 12394-05/2012 23.500,00 10/01/2013 164 2453-01/2013 23.500,00 11/02/2013 165 1988-01/2013 23.500,00 26/03/2013 166

15 Segundo a própria empresa Dallasanta, a entrega do elevador está prevista para 19/10/2013. 16 Processo ainda em tramitação junto a SMURB, conforme informação repassada pela Dallasanta à ASSEPRO. 17 A necessidade de regularização do “Habite-se” já havia sido constatada na avaliação inicial do imóvel, realizada em 16 de janeiro de 2012 (fl. 119).


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

250

ST-70.01.03 19


Empenho Valor Data do Pagamento Folhas 1988-02/2013 23.500,00 10/04/2013 167 1988-03/2013 23.500,00 10/05/2013 168 1988-04/2013 23.500,00 10/06/2013 169 1988-05/2013 23.500,00 05/07/2013 170

Total 273.383,33

O pagamento de aluguel sem a possibilidade de utilização do imóvel por descumpri-mento das obrigações contratuais da contratada traduz manifesto prejuízo ao Erário, razão pela qual se sugere que esta Corte determine a restituição de todas as parcelas pagas até a data de expedição do Habite-se e regularização do PPCI.

Registre-se que este apontamento também foi feito no Relatório do exercício de 2012 (Processo de Contas de Gestão n. 8036-0200/12-3, pendente de decisão), oportunidade em que foi sugerida a restituição dos valores pagos nesse ano.

Os pagamentos feitos em 2013, sujeitos a restituição, correspondem ao valor de R$ 164.500,00 até o mês de julho.

1.3.8. FALTA DE INTEGRAÇÃO COM A POLÍCIA MILITAR E O CORPO DE BOMBEIROS MILITARES

A Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde define que (fl. 56):

Todos os pedidos de socorro médico que derem entrada por meio de outras centrais, co-mo a da Polícia Militar (190), do Corpo de Bombeiros (193) e quaisquer outras existentes, de-vem ser, imediatamente retransmitidos à Central de Regulação por intermédio do sistema de comunicação, para que possam ser adequadamente regulados e atendidos.

A fim de verificar o cumprimento desta determinação, a Equipe de Auditoria solicitou à Auditada que informasse “se os pedidos de socorro médico realizados ao Corpo de Bombeiros e à Polícia Militar são repassados ao SAMU”.

Em atendimento, a Auditada consignou que (fls. 27 a 37, item 22):

Não há transferência automática de ligações por parte de Bombeiros ou Polícia Militar, quando as demandas de socorro médico chegam através do 190 e/ou 193. Em geral, os usuá-rios são orientados a refazerem a ligação para o 192. Nas situações em que a Polícia ou Bom-beiros se encontram na cena das ocorrências os profissionais contatam igualmente com o SA-MU através do fone 192.

Além desta diretriz, a Portaria 2.048/2002 também estabelece que os Policiais e os Bombeiros Militares podem “realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob super-visão médica direta ou a distância, sempre que a vítima esteja em situação que impossibilite o acesso e manuseio pela equipe de saúde” (fl. 58).


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

251

ST-70.01.03 20


Essa norma abre a possibilidade de pactuação, por meio de convênio, para que a Polícia Militar e o Corpo de Bombeiros Militar atuem, após o devido treinamento, de maneira suplementar ao SAMU, realizando atendimentos, com apoio da Central de Regulação, nos casos em que houver impossibilidade de acesso das Equipes, por razões de segurança ou esgotamento da capacidade de atendimento.

Assim, sugere-se que esta Corte determine a apresentação de Plano de Ação contem-plando a criação de sistema de comunicação que permita a transferência direta dos pedidos de so-corro realizados à Polícia Militar (190) e ao Corpo de Bombeiros (193) para a Central de Regulação do SAMU (192), bem como recomende a formação de convênio com esses órgãos para a realização de atendimentos suplementares.

1.3.9. FALTA DE ACESSO AO SISTEMA DE REGULAÇÃO DOS LEITOS DE URGÊNCIA PELA CENTRAL DE REGULAÇÃO

Nos termos da Portaria 2.657/2004 do Ministério da Saúde, a qual estabelece as atribui-ções das centrais de regulação médica de urgência, quando necessário o encaminhamento de pacien-tes às Portas de Entrada de Emergência (Hospital ou Unidade de Pronto Atendimento), cabe ao mé-dico regulador definir para qual instituição o paciente será encaminhado, bem como ligar para esta a fim de avisar o médico responsável.

Em visita à Central de Regulação Médica, a Equipe de Auditoria constatou que, para efetuar o encaminhamento, os médicos reguladores necessitam ligar para a Porta de Entrada Hospi-talar escolhida a fim de saber se existem vagas disponíveis e notificar a destinação dos pacientes.

Ocorre que normalmente as urgências hospitalares encontram-se superlotadas, razão pe-la qual impõe “restrição ao SAMU” (ver item 1.3.10). Assim, muitas vezes os médicos reguladores necessitam ligar para várias urgências em busca de um leito de urgência vago e até mesmo argu-mentar com os médicos responsáveis por estas para que os pacientes do SAMU sejam recebidos.

Diante desse cenário, a Equipe solicitou as seguintes informações (fls. 47 a 52):

9. informar se o sistema de regulação possui sistema de gerenciamento de leitos de ur-gência em tempo real;

Item 9: O SAMU não possui gerenciamento sobre leitos de urgências. A regulação das urgências prevê destinar o paciente para as portas das urgências, conforme vínculo do pacien-te, proximidade e tipologia do serviço, sem atrelar à existência de leito.

10. informar se há canal de comunicação direto entre os médicos reguladores do SA-MU e os médicos responsáveis pelo recebimento dos pacientes nas portas de urgência;

Item 10: a forma de comunicação ente médicos reguladores e os médicos nas portas de urgências que recebem os pacientes encaminhados pelo SAMU é o telefone, sendo que o SAMU adapta-se à rotina de cada instituição, observando os fluxos para falar com os plantonistas que receberão os pacientes. Existem planos para instalação do sistema True nas portas das urgên-cias, que vem sendo trabalhado para que disponham do mesmo recurso tecnológico usado pelo SAMU.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

252

ST-70.01.03 21


11. informar como são identificadas as vagas nas portas de urgência pelos médicos re-guladores;

Item 11: Não existe uma identificação oficial de vagas. A capacidade para atendimento é identificada por informação verbal, feita por telefone, ou pelo recebimento dos documentos da rotina de restrição e/ou fechamento do serviço, que em algumas instituições explicitam os moti-vos da restrição e registram o número de vagas ocupadas nas salas das urgências.

Conforme atestado pela Gerente do SAMU, atualmente não existe um sistema de geren-ciamento de leitos em tempo real que permita aos médicos reguladores saber de antemão o número de vagas disponíveis em cada uma das portas de urgência, o que seria perfeitamente possível medi-ante a interoperabilidade das plataformas de regulação das Portas de Entrada de Urgência.

A falta desse sistema faz com que os médicos demandem tempo que deveria ser utiliza-do na regulação para localizar leitos de urgência na rede municipal de saúde, atribuição essa incom-patível com a natureza técnica de sua atividade.

Segundo a Portaria 2.657/2004 do Ministério da Saúde, o médico regulador deverá de-cidir para qual Unidade de Saúde encaminhará o paciente e então, estabelecer contato com o médico do serviço receptor, apenas para repassar “as informações técnicas sobre cada caso, para que a equipe local possa preparar-se para receber o paciente da melhor maneira possível” (fl. 24).

Portanto, não há previsão regulamentar para que os médicos reguladores atuem “bus-cando vagas no sistema”, fato que prejudica todo o fluxo de atendimentos na Central de Regulação, uma vez que muitas vezes essas atividades se protelam por longos períodos, durante os quais os médicos ficam impedidos de realizar novo atendimento.

Essa situação mostra-se contrária ao princípio da atualidade, segundo o qual todo servi-ço público deve ser prestado de acordo com a “modernidade das técnicas, do equipamento e das instalações”18.

Por essas razões, sugere-se que esta Corte determine que a Auditada apresente Plano de Ação contemplando, em cronograma de execução, providências a fim de disponibilizar aos médicos reguladores Sistema de Gerenciamento de Leitos de Urgência em tempo real.

1.3.10. EXCESSO DE RESTRIÇÕES AO SAMU IMPOSTAS PELAS PORTAS DE ENTRADA HOSPITALARES DE URGÊNCIA

A partir de visitação in loco à Central de Regulação, a Equipe de Auditoria constatou que uma das principais dificuldades dos médicos reguladores consiste no excessivo número de res-trições impostas pelas Portas de Entrada Hospitalares de Urgência19.

Tais restrições indicam que toda a capacidade instalada da urgência se encontra ocupada e sugerem que a porta seja evitada como destino do SAMU. Além da restrição, os Hospitais tam-bém podem notificar o fechamento quando a demanda extrapolar a capacidade instalada ou quando outro motivo intransponível impedir o recebimento de qualquer paciente.

18 Lei n° 8.987/95, art. 6, §2º. 19 Nos termos do artigo 5º da Portaria 2.395/2011 do Ministério da Saúde, Portas de Entrada Hospitalares de Urgência são “os serviços instalados em uma unidade hospitalar para prestar atendimento ininterrupto ao conjunto de demandas espontâneas e referenciadas de urgências clínicas, pediátricas, cirúrgicas e/ou traumatológicas” (fls. 171 a 181).


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

253

ST-70.01.03 22


Conforme determinado pela Coordenadoria de Urgências, todas as restrições devem ser encaminhadas por fax ao SAMU, em documento que indique o serviço ou setor com restrição, o motivo da mesma e o tempo total de restrição (quando inferior ao padronizado – que é de 06 horas) (fl. 182).

Com base nestes dados, a partir de abril de 2013, a Coordenadoria de Urgências passou a registrar a rotina de restrição ou fechamento das portas do SUS, consolidando os seguintes lança-mentos (fl. 183):

Fechamento Abril Maio Junho Julho

Hospitais 6 11 27 16 Pronto Atendimento 3 3 5 3

Total 9 14 32 19

Restrição Hospitais 9 3 13 78 Pronto Atendimento 1 6 13 17

Total 10 09 26 95

Tendo em vista que nem todas as notificações encaminhadas pelas urgências explicita-ram as horas de restrição, a Coordenadoria de Urgências fez estimativa do número de horas de não acesso a partir de regras de proporção. Assim, foi diagnosticado o seguinte cenário (fl. 184):

Horas Abril Maio Junho Julho Tempo total de não acesso com base no percentual informado

979 803 457 837

Estimativa Proporcional a 100% 1439 1606 1428 3893

Conversão em Dias Abril Maio Junho Julho Tempo total de não acesso com base per-centual informado

40 33 19 34

Estimativa Proporcional a 100% 59 66 59 162

A partir da estimativa realizada, é possível inferir que as restrições impostas pelas portas de urgência ao SAMU totalizaram 8.366 horas em apenas 04 meses, perfazendo uma média de, aproximadamente, 2.091 horas de restrição por mês.

Tal situação não prejudica apenas as atividades do SAMU, mas sim todo o atendimento de urgência, o qual, nos termos da Portaria 1.600/2011 do Ministério da Saúde20, deve ser prestado de forma integralizada entre todos os componentes de Rede (fl. 17).

Paralelamente a essa questão, a Equipe de Auditoria verificou que as Portas de Entrada Hospitalares de Urgência recebem, com base na Portaria 2.395/2011 do Ministério da Saúde, incen-tivo financeiro mensal de R$ 300.000,00, sendo requisito essencial para o recebimento a prestação de serviço ininterrupto nas 24 horas do dia em todos os dias da semana21 (fls. 171 a 181).

20 Art. 2º, inciso VI. 21 Portaria 2.395/2011. Art. 5º §1º


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

254

ST-70.01.03 23


Ocorre que o modelo contratual adotado pela Secretaria Municipal de Saúde para regu-lamentar o repasse do incentivo ofertado pelo Ministério da Saúde não prevê a impossibilidade de restrição do serviço, razão pela qual se mostra em desacordo com a referida portaria ministerial, na medida em que permite aos prestadores a imposição unilateral e ilimitada de restrições (fls. 185 a 214).

Portanto, a análise realizada permite inferir que, a despeito de receberem incentivo fi-nanceiro para permanecerem ininterruptamente abertas, as portas hospitalares de urgência impõem, com elevada frequência, restrições ao serviço de atendimento móvel de urgência, sem que haja qualquer comprometimento do repasse de recursos.

Além da omissão contratual, essa situação também é gerada pela ausência de um siste-ma de monitoramento concomitante e integralizado dos leitos de urgência, o que permitiria à Secre-taria de Saúde distribuir a demanda entre os diversos prestadores, prevenindo assim o esgotamento da capacidade instalada, bem como auditar imediatamente as portas de entrada que impusessem restrição ao serviço.

Ante esses fatos, sugere-se que esta Corte determine à Secretaria da Saúde a adoção de medidas de combate às restrições das portas hospitalares de urgência, mediante a elaboração de Plano de Ação prevendo: a) o exercício de fiscalização sobre os prestadores; b) a revisão dos con-tratos de incentivo, de modo a limitar a imposição de restrições e c) a utilização de sistema de moni-toramento dos leitos de urgência em tempo real.

1.3.11. LENTIDÃO NA DEVOLUÇÃO DOS EQUIPAMENTOS NA PORTA DE URGÊNCIA

Conforme apurado pela Equipe de Auditoria junto aos médicos reguladores, muitas ve-zes as Equipes de Atendimento do SAMU, após encaminharem pacientes às portas de urgência, são impedidas de retornar imediatamente à base, em razão da demora na liberação dos materiais utiliza-dos no transporte.

Essa situação foi corroborada pela Gerente do SAMU na seguinte informação (fls. 47 a 52):

15. informar se há regulamentação da SMS quanto à liberação das Equipes do SAMU e dos respectivos Equipamentos após o encaminhamento de pacientes às portas de urgência;

15. Ao chegar no local, o SAMU passa os pacientes no serviço de destino para a equipe que acolhe o paciente, recolhe o material usado no atendimento (colares, imobilizadores, oxí-metro, etc) e retorna para Base. Em situações que materiais ou macas não são liberados, as equipes comunicam a Central de Regulação, a enfermeira supervisora entra em contato com o serviço pedindo para agilizar a liberação dos materiais ou maca. Em situações extremas, pro-videncia-se a troca de maca, cujo procedimento é feito pela equipe.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

255

ST-70.01.03 24


Em sua tese de doutorado apresentada no curso de Enfermagem da UFRGS, Giselda Quintana Marques identificou relação de confronto entre os servidores do SAMU e os profissionais responsáveis pelo recebimento dos pacientes nas portas de urgência, verbis22:

À medida que as portas de urgência convivem com a rotina da superlotação, maiores são as dificuldades para o recebimento de usuários transportados pelo SAMU. A concepção de que o SAMU gera demandas, e, ao gerá-las, onera ainda mais os superlotados serviços de urgência são comuns entre os profissionais (66,30). Esse estigma traz conflitos, que evidenciam de forma marcante, fragilidades nos fluxos e lacunas na organização da urgência.

(...)

Há um desgaste gerado cotidianamente, que atinge tanto a Central de regulação, quanto às equipes de atendimento. Essas equipes, quando mal recebidas nos Serviços de saúde, têm sua motivação comprometida (30). Também foi identificado que, na maioria das vezes, são os profissionais que precisam resolver o recebimento dos pacientes nas portas da urgência, o que deveria estar articulado, do ponto de vista técnico e administrativo. Os confrontos existentes provocam mais tensão no trabalho, fazendo com que os profissionais sintam-se pouco reconhe-cidos pelo que fazem (55)

A falta de articulação entre o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e as Portas de Entrada de Urgência, evidenciada no atraso da liberação das Equipes do SAMU e dos respectivos equipamentos, contribui para o esgotamento da capacidade de atendimento, haja vista que impede a Unidade Móvel de atender novo chamado.

Assim, sugere-se que esta Corte determine que a Secretaria Municipal de Saúde, através da Coordenadoria de Urgências, apresente Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execu-ção, prevendo a elaboração de normatização do fluxo de recebimento dos pacientes do SAMU nas Unidades de Emergência, estabelecendo tempo máximo para liberação das Equipes e de seus equi-pamentos.

1.3.12. FALTA DE INTEGRAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE

O SAMU é um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências, mais precisamente trata-se do Componente Pré-Hospitalar.

Nos termos da Portaria 1.600/2011 do Ministério da Saúde, art. 4º, a Rede de Atenção às Urgências é constituída pelos seguintes componentes (fl. 18):

I - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde;

II - Atenção Básica em Saúde;

III - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regula-ção Médica das Urgências;

IV - Sala de Estabilização;

22 MARQUES, Giselda Quintana. Acesso e Utilização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência de Porto Alegre por Pacientes com Demandas Clínicas. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/27877/000767775.pdf. Acesso em 07/10/2013.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

256

ST-70.01.03 25


V - Força Nacional de Saúde do SUS;

VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas;

VII - Hospitalar; e

VIII - Atenção Domiciliar.

O artigo 2º da mesma Portaria estabelece como diretriz da Rede de Atenção às Urgên-cias a “articulação e integração dos diversos serviços e equipamentos de saúde, constituindo redes de saúde com conectividade entre os diferentes pontos de atenção”.

A Equipe de Auditoria buscou aferir a integração do SAMU com o Componente Hospi-talar e com o Componente Atenção Domiciliar.

A Portaria 1.600/2011 estabelece, em seu art. 11, que o Componente Hospitalar será “constituído pelas Portas Hospitalares de Urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias” (fl. 18).

Conforme já mencionado no presente relatório, foram verificados três pontos de incon-gruência entre o SAMU e as Portas Hospitalares de Urgência, sendo eles: a falta de um sistema de gerenciamento de leitos de urgência (item 1.3.9), o número excessivo de restrições (1.3.10) e a de-mora na liberação dos equipamentos do SAMU (item 1.3.11).

Além dessas questões, a Equipe solicitou que a Auditada informasse se o SAMU utiliza os mesmos protocolos de gravidade das portas de urgência, tendo obtido a seguinte resposta (fls. 47 a 52):

Item 14: Não existem protocolos de classificação de risco definidos para o atendimento pré-hospitalar móvel. Portanto, não usamos os mesmos protocolos. Vem sendo discutida a adaptação de modelos de classificação de risco em cinco cores para serem implantados na re-gulação e na cena de atendimento do SAMU, para ficarem consoantes às cores padronizadas de classificação de risco usadas nas portas das urgências.

A falta de padronização dos protocolos de classificação de risco impõe que na chegada às portas hospitalares os pacientes sejam submetidos a uma nova triagem, para avaliação da gravi-dade. Com isso, perde-se tempo de atendimento e executa-se retrabalho, fato que atenta contra o Princípio da Eficiência.

Já no tocante à integração com o Componente Atenção Domiciliar, a Equipe requisitou o que se segue (fls. 47 a 52):

6. informar se há mecanismo de identificação dos usuários rotineiros do SAMU 192;

Item 6: É possível identificar os usuários rotineiros do SAMU, embora seja trabalhoso, pois é necessário identificar por logradouro, ou número de telefone, já que pelo nome, nem sempre é registrado da mesma forma. Às vezes o solicitante informa nome completo, em outras não. Temos planos para que, ao identificarmos os usuários rotineiros, possamos estabelecer al-gum vínculo com a Atenção Primária em Saúde, de modo a direcioná-lo e evitar recidivas nas urgências.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

257

ST-70.01.03 26


7. informar se há convênio ou instrumento congênere entre o SAMU 192 e o IMESF, a fim de que os atendimentos domiciliares sem urgência sejam realizados através da estrutura do Programa Estratégia Saúde da Família.

Item 7: Não há convênio ou instrumento congênere entre SAMU e IMESF quanto aos atendimentos domiciliares não urgentes sejam realizados por equipes da ESF. Conforme dito anteriormente, em relação aos usuários freqüentes é necessário definir estratégias de encami-nhamentos. Para os demais usuários, que, atendidos pelo SAMU em seu domicílio, mas que não se configuram casos de risco iminente, mas que exigem atenção à saúde, precisamos estreitar formas de encaminhamentos, cujas propostas precisam ser formuladas no desenho da RUE ar-ticulada com a Atenção Primária em Saúde.

Conforme se percebe, a falta de integração com a Atenção Domiciliar, representada pelo IMESF23, gera a recidiva tanto no SAMU, quanto nos demais componentes da Rede de Urgência, contribuindo para o esgotamento destes sistemas.

Nos termos da Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde (fls. 55 a 62):

Dentro da concepção de reestruturação do modelo assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementação do Programa de Saúde da Família, é fundamental que a aten-ção primária e o Programa de Saúde da Família se responsabilizem pelo acolhimento dos pa-cientes com quadros agudos ou crônicos agudizados de sua área de cobertura ou adstrição de clientela, cuja complexidade seja compatível com este nível de assistência.

Para alterar esse quadro, é necessário que a Central de Regulação do SAMU alimente a Atenção Domiciliar com informações a respeito de pacientes frequentes e que não se encontram em estado de risco iminente.

Nesse sentido, cumpre mencionar que a Portaria 2.657/2004 do Ministério da Saúde es-tabelece (fls. 22 a 26):

as Centrais de Regulação de Urgências – Centrais SAMU-192 constituem-se em “obser-vatório privilegiado da saúde”, com capacidade de monitorar de forma dinâmica, sistematiza-da e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema de Saúde, devendo gerar informes regu-lares para a melhoria imediata e mediata do sistema de atenção às urgências e da saúde em ge-ral.

Essa problemática foi abordada por Giselda Quintana Marques24:

Em outro nível de complexidade de atendimento, o enfermeiro que atua no SAMU pode, após a realização do atendimento ao PDM, providenciar o agendamento de uma visita domici-liar ou de uma consulta no PSF da região da residência do usuário. Esta ação enlaçaria os dois níveis de complexidade do SUS, possivelmente reduzindo os atendimentos de casos reinci-dentes de hipoglicemia no SAMU. Durante este atendimento são fornecidas orientações, mas sem um acompanhamento sistemático possivelmente elas não são efetivas, fato constatado pela reincidência de casos de hipoglicemia. Também, nos atendimentos, observa-se que pessoas por-tadoras de DM não são cadastradas em nenhum PSF. Acredita-se que o aumento da efetivação da APS, no caso da intensificação das ações para a população portadora de DM, a partir de

23 Instituto Municipal de Estratégia Saúde da Família. 24 MARQUES, Giselda Quintana. Ibidem.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

258

ST-70.01.03 27


uma reorganização do sistema, contribuirá para a diminuição dos atendimentos da área da emergência, e conseqüentemente, dos riscos provocados pela doença.

Portanto, em relação à Atenção Primária, é essencial que sejam adotadas todas as medi-das necessárias para que os usuários rotineiros do SAMU sejam identificados pela Central de Regu-lação Médica e encaminhados à Atenção Primária, promovendo assim políticas preventivas de Saú-de que inibam a superlotação dos serviços de urgência.

Ante essas considerações, sugere-se que esta Corte determine ao Executivo Municipal a elaboração de Plano de Ação, prevendo medidas de integração entre os Componentes da Rede Mu-nicipal de Urgências, considerando, em caráter discricionário, as considerações mencionadas neste item.

1.3.13. FALTA DE PROGRAMA DE COMBATE AO STRESS

Foi constatado pela Equipe de Auditoria que os profissionais do SAMU se encontram expostos a diversas situações geradoras de estresse, quais sejam, a) a elevada responsabilidade de zelar pela vida e saúde dos pacientes; b) a necessidade de tomar decisões em caráter imediato; c) a busca constante pela redução do tempo de atendimento; d) a exposição a situações de risco à própria integridade física; e) a hostilidade dos usuários em casos de demora no atendimento; f) a atuação em áreas urbanas com elevados índices de criminalidade e g) a precariedade das estruturas físicas do SAMU-192.

Relacionado a esse contexto, a Equipe constatou, a partir do exame do histórico de sin-dicâncias, elevado grau de denúncias relatando agressões físicas e verbais por parte de servidores do SAMU25 (fls. 215 a 220).

Essa situação mostra-se contrária ao princípio da cortesia, previsto no art. 6º, §1º, da Lei 8.987/95, segundo o qual os usuários dos serviços públicos possuem direito a um tratamento dentro dos padrões de urbanidade, com respeito e educação.

Diante desse cenário, a Equipe questionou a existência de programa de controle do stress ocupacional, tendo recebido, como resposta, a seguinte informação (fls. 27 a 37):

Item 11: Não dispomos de programa de controle de estresse ocupacional, específico para o SAMU. Os servidores são acompanhados no Serviço de Saúde Ocupacional do HPS, em ca-sos de afastamento por adoecimento.

A própria Gerente do SAMU, ao requisitar junto à Secretaria da Saúde a contratação de psicólogo, reconheceu a necessidade de apoio psicológico aos servidores (fl. 102):

Por fim, lançamos a proposta de contar com um profissional de psicologia em nossa equipe. Avaliamos fundamental, face as dificuldades enfrentadas no cotidiano, nas vivências diárias das equipes em situações de stress, do convívio diário com sofrimento e morte. Embora essa característica seja comum a todos que trabalham em urgência, no SAMU ela é ainda mais presente, pois ir ao encontro do usuário, na cena do evento, dentro das casas dos pacientes, ex-por-se ao trânsito, entrar nas zonas de conflitos, traz experiências que exigem controle emocio-

25 No exercício de 2013, o processo 001.031142.13.3 apura ocorrência amplamente veiculada nos meios de imprensa, na qual Médico Regulador do SAMU dispensou tratamento inadequado a paciente que veio a falecer (fls. 221 a 223).


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

259

ST-70.01.03 28


nal e capacidade de lidar com situações das mais variadas. Avaliamos que a presença de pro-fissionais da psicologia em atividades continuadas ajudaria a avaliar o sofrimento no trabalho, aumentando a auto-estima dos profissionais, por sentirem-se igualmente cuidados e, conse-quentemente, a qualidade da assistência prestada.

Sendo assim, sugere-se que esta Corte determine ao Executivo Municipal que apresente um Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execução, prevendo a adoção de medidas de controle do estresse ocupacional dos servidores do SAMU.

1.3.14. FALTA DE POLÍTICA EFETIVA DE CONSCIENTIZAÇÃO QUANTO AO TROTE

Conforme informação extraída do Sistema True, de janeiro a agosto de 2013, o SAMU 192 recebeu 336.047 ligações, sendo que destas, 81.061 foram classificadas como trote (fl. 224). Assim, verifica-se que 24% das ligações recebidas pelo SAMU no exercício atual eram trotes:

O número excessivo de trotes gera sobrecarga desnecessária às telefonistas do SAMU, o que atesta contra a eficiência do serviço.

Diante desses dados, a Equipe de Auditoria solicitou que a Assessoria de Comunicação da Secretaria da Saúde informasse quais ações de combate ao Trote foram realizadas no exercício de 2013.

Em resposta, a Coordenadora Geral da Assessoria de Comunicação informou o que se-gue (fls. 230 e 231):

No período de 2013 não houve implantação de campanha publicitária de ampla abran-gência que houvesse intervenções em mídias referentes a trotes do SAMU. Como já menciona-dos e anexados no documento anterior, foram desenvolvidos materiais gráficos e ações educa-tivas e de conscientização direcionados, atingindo um público-alvo considerado qualitativo pa-ra retorno a médio e longo prazo.

Trotes

24%

Ligações

76%

Percentual de Trote nas Ligações

Recebidas pelo SAMU


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

260

ST-70.01.03 29


Informamos que a priorização de campanhas tendo em vista o teto de recursos financei-ros gastos anuais com publicidade e mídia é definida pelo Gabinete de Comunicação Social da Prefeitura de Porto Alegre. Além disso, a situação epidemiológica vivida na cidade neste ano, fez com que a Secretaria Municipal de Saúde optasse por investir em campanha publicitária para prevenção de Dengue.

As ações realizadas pela Assessoria de Comunicação não apresentaram efetividade, haja vista que o número de trotes seguiu aumentando em relação aos exercícios anteriores, conforme demonstrado no quadro abaixo26 (fls. 224 a 229):

Por essa razão, sugere-se que esta Corte determine à Auditada a elaboração de Plano de Ação prevendo medidas efetivas de conscientização e combate ao trote.

1.3.15. FALTA DE QUALIFICAÇÃO JUNTO AO MINISTÉRIO DA SAÚDE

Conforme já mencionado, o SAMU Porto Alegre possui atualmente 12 Unidades Bási-cas, 03 Unidades Avançadas e 01 Veículo de Intervenção Rápida habilitados junto ao Ministério da Saúde.

Por meio da Portaria n. 1.010, de 21/05/2012, o Ministério da Saúde instituiu programa de incentivo financeiro prevendo alteração dos valores de custeio para manutenção das Unidades Móveis, mediante processo de qualificação no qual as Unidades do Componente SAMU 192 devem comprovar o cumprimento de certas exigências (fls. 05 a 15).

Nos termos do artigo 25 da Portaria, os novos valores de custeio seriam os seguintes (fl. 11):

26 Dados relativos ao 1º e ao 2º quadrimestre de cada ano.

81061

76039

74899

70000 72000 74000 76000 78000 80000 82000

2013

2012

2011

Trotes

Trotes


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

261

ST-70.01.03 30


I - Unidade de Suporte Básico de Vida Terrestre:

a) Unidade habilitada - R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais) por mês;

b) Unidade habilitada e qualificada - R$ 20.875,00 (vinte mil oitocentos e setenta e cinco reais) por mês;

II - Unidade de Suporte Avançado de Vida Terrestre:

a) Unidade habilitada - R$ 27.500,00 (vinte e sete mil e quinhentos reais) por mês;

b) Unidade habilitada e qualificada - R$ 45.925,00 (quarenta e cinco mil novecentos e vinte e cinco reais) por mês;

VI - VIR:

a) VIR habilitado -R$ 27.500,00 (vinte e sete mil e quinhentos reais) por mês;

b) VIR habilitado e qualificado - R$ 45.925,00 (quarenta e cinco mil novecentos e vinte e cinco reais) por mês.

Questionada pela Equipe de Auditoria, a Auditada informou que o SAMU Porto Alegre ainda não se submeteu ao processo de qualificação, como se depreende da informação abaixo (fls. 27 a 37, item 17):

17. Estamos trabalhando para submeter o SAMU de Porto Alegre ao processo de qualifi-cação nos termos da Portaria 1010 de 21/05/2012. Para tanto, as Bases do SAMU estão sendo padronizadas conforme padrão visual do Ministério da Saúde (Art.29, parágrafo único, I), cu-jas adequações estão sendo feitas pelo Setor de Manutenção da Coordenação Municipal de Ur-gências, cujo trabalho está em andamento, bem como as providências para atender ao Art. 31/III, referente ao seguro contra sinistro para as Unidades Móveis. Tão logo a padronização das Bases seja concluída, bem como o prédio sede poderemos encaminhar o pedido de qualifi-cação ao Ministério da Saúde e receber a visita técnica conforme Art. 29, submetendo o SAMU à qualificação. (1-17)

Ante a omissão da Secretaria de Saúde em submeter as Unidades do SAMU Porto Ale-gre ao processo de qualificação junto ao Ministério da Saúde, o serviço vem acumulando mês a mês prejuízo na ordem de R$ 174.200,00, conforme demonstrado no quadro abaixo:

Unidades Frota Atual

Repasse por Unidade Habilitada

Repasse por Unidade Qualificada

Repasse Atual

Repasse Possível

Diferença Mensal

USB 12 12.500,00 20.875,00 150.000,00 250.500,00 100.500,00

USA 3 27.500,00 45.925,00 82.500,00 137.775,00 55.275,00

VIR 1 27.500,00 45.925,00 27.500,00 45.925,00 18.425,00

Total 174.200,00

Diante dessas constatações, considerando o significativo prejuízo financeiro que se veri-fica mês a mês, bem como o transcurso de mais de um ano desde a publicação da Portaria, sugere-se que este Tribunal determine a imediata implantação de Plano de Ação, contemplando cronograma de execução, prevendo a adoção de todas as medidas necessárias para a qualificação junto ao Minis-tério da Saúde.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

262

ST-70.01.03 31


1.4. Conclusão

A partir das verificações realizadas no SAMU de Porto Alegre, foram identificadas as inconformidades adiante apresentadas, para as quais são sugeridos os seguintes encaminhamentos:

Item Inconformidades Evidência Critério Consequência Encaminhamentos

1.3.1

O tempo de res-posta médio do SAMU não aten-de a padrões de eficiência.

Indicadores de tempo de resposta in-dicam média de 18 minu-tos e 14 se-gundos.

Literatura médica aponta para um pa-drão entre 08 e 15 minutos.

Comprometi-mento à saúde e até mesmo à vida dos usuá-rios do serviço.

Que se determine a ela-boração de Plano de Ação, contemplando cronograma de execu-ção, prevendo: a) a rea-lização de estudo técni-co a fim de definir tem-po de resposta máximo compatível com as pe-culiaridades do Municí-pio de Porto Alegre; b) a adoção de medidas que promovam a redução do tempo de resposta para o padrão esperado; c) a definição de rotina que permita a identificação dos casos que superarem o limite previsto, bem como as causas deste evento.

1.3.2

Rotineiro esgota-mento da capaci-dade de atendi-mento do SAMU e ausência de resposta estatal programada para essas situações.

Elevado ín-dice de “in-tervenções necessárias e sem meios”.

Princípio da Resolubilida-de.


Que se determine a ela-boração de Plano de Ação prevendo a ado-ção, conforme crono-grama de execução, de medidas aptas a aumen-tar a capacidade de atendimento do SAMU; Que se submeta ao juízo discricionário do gestor a possibilidade de pac-tuação com o setor pri-vado, prevendo o aten-dimento suplementar, restrito aos casos de esgotamento da capaci-dade instalada do SA-MU, preferencialmente, por meio de convênio no qual se preveja como contrapartida o forneci-mento de treinamentos pelo Núcleo de Educa-ção Permanente do SAMU.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

263

ST-70.01.03 32



1.3.3

Número insufici-ente de Unidades Móveis (USB e USA) para aten-der a demanda da cidade de Porto Alegre.

Elevado tempo de resposta dos atendimentos e alto índice de “atendi-mentos ne-cessários e sem meios”.

O Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às Urgências e Emergências diagnosticou uma necessi-dade de ampli-ação do servi-ço.


Que se determine a ela-boração de Plano de Ação prevendo, em cronograma de execu-ção, todas as medidas necessárias para a am-pliação do número de equipes do SAMU, de modo que seja atingida, no mínimo, a meta pre-vista no Plano de Ação Regional.

1.3.4 Déficit de Pesso-al.

Número atu-al de servido-res do SA-MU não é suficiente nem mesmo para forma-ção das esca-las de plan-tão das equi-pes já exis-tentes.

Estudos da auditada reve-lam déficit de 97 servidores apenas para compor as escalas de plantão das Equipes já existentes.

Uso excessivo de horas extra-ordiná-rias; impossibi-lidade de criação de novas equipes.

Que se determine a ela-boração de Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execu-ção, prevendo a adoção de medidas a fim de suprir o déficit de pesso-al do SAMU.

1.3.5

Pagamento habi-tual e excessivo de horas extraor-dinárias.

Pagamento de horas extraordiná-rias acima do limite de 25% da carga horária do servidor.

Lei Comple-mentar Muni-cipal 133/85, art. 40.

Prejuízo ao erá-rio, comprome-timento à quali-dade do serviço e à saúde dos servidores.

Que se determine a ela-boração de Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execu-ção, prevendo a adoção de medidas tendentes a coibir o pagamento ha-bitual e excessivo de horas extraordinárias.

1.3.6

Precariedade da Estrutura Física das dependências do SAMU insta-ladas no HPS.

Base das Equipes ins-taladas no 5º andar do prédio, para-lisação roti-neira dos elevadores do HPS e Central de Regulação em espaço de apenas 35m2.

Princípio da Atualidade.

Elevação do tempo de res-posta e do stress ocupacional dos servidores.

A situação será regulari-zada quando houver a transferência para a nova sede do SAMU.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

264

ST-70.01.03 33



1.3.7 Pagamento inde-vido de contrato de aluguel.

Informação prestada pela Auditada atestando que a locado-ra não cum-priu sua obrigação contratual.

Contrato de Locação cláu-sula 5.1, “a”.

Dano ao Erário decorrente do pagamento de aluguel sem a possibilidade de utilização do imóvel.

Que seja determinada a restituição de todas as parcelas pagas até a data de expedição do Habite-se e regularização do PPCI, as quais totali-zam, até julho de 2013, a monta de R$ 273.383,33.

1.3.8

Falta de integra-ção com a Polícia Militar e o Corpo de Bombeiros Militares.

a) Ausência de sistema que permita a retransmis-são à Central de Regulação do SAMU de ligações re-cebidas pelas centrais da Polícia Mili-tar e do Cor-po de Bom-beiros. b) Ausência de convênio com a Polícia Militar e com o Corpo de Bombeiros Militar pre-vendo aten-dimento suplementar.

Portaria 2.048/2002 do Ministério da Saúde.

Prejuízo à inte-gração da Rede de Atenção às Urgências.

Que se determine apre-sentação de Plano de Ação contemplando a criação de sistema de comunicação que permi-ta a transferência direta dos pedidos de socorro realizados à Polícia Mi-litar (190) e ao Corpo de Bombeiros (193) para a Central de Regulação do SAMU (192). Que se recomende a formação de convênio com estes órgãos para a realização de atendi-mentos suplementares.

1.3.9

Falta de acesso ao sistema de regula-ção dos leitos de urgência pela Central de Regu-lação.

Ausência de sistema que permita aos médicos reguladores identificar em tempo real o núme-ro de leitos vagos em cada Porta de Entrada de Urgência.


Impõe que os médicos regula-dores deman-dem tempo que deveria ser utili-zado na regula-ção para locali-zar leitos de urgência na rede municipal de saúde, atribui-ção esta incom-patível com a natureza técnica de sua atividade.

Que se determine a ela-boração de Plano de Ação, contemplando cronograma de execu-ção, prevendo providên-cias a fim de disponibi-lizar aos médicos regu-ladores Sistema de Ge-renciamento de Leitos de Urgência em tempo real.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

265

ST-70.01.03 34



1.3.10

Excesso de Res-trições ao SAMU impostas pelas Portas de Entrada Hospitalares de Urgência.

Estimativa realizada pela Audita-da revelou que as restri-ções impos-tas ao SAMU pelas portas de urgência ao SAMU totalizaram 8.366 horas em apenas 04 meses, perfa-zendo uma média de, aproximada-mente, 2.091 horas de restrição por mês.


Prejuízo a toda rede de atendi-mento às Ur-gências.

Que se determine a ado-ção de medidas de com-bate às restrições das portas hospitalares de urgência, mediante a elaboração de Plano de Ação prevendo: a) o exercício de fiscalização sobre os prestadores; b) a revisão dos contratos de incentivo, de modo a limitar a imposição de restrições; e c) a utiliza-ção de sistema de moni-toramento dos leitos de urgência em tempo real.

1.3.11

Lentidão na libe-ração das Equipes do SAMU e dos respectivos equi-pamentos pelas Portas de Entra-das Hospitalares.

Relato de médico regu-lador de que muitas vezes as equipes são impedi-das de reali-zar novos atendimentos ante a demo-ra na libera-ção dos equipamen-tos.

Princípio da Eficiência.

Obstrução da Equipe para realização de novo atendimen-to, contribuindo para o esgota-mento da capa-cidade de aten-dimento.

Que se determine a apresentação de Plano de Ação, acompanhado de cronograma de exe-cução, prevendo a nor-matização do fluxo de recebimento dos pacien-tes do SAMU nas Uni-dades de Emergência, estabelecendo tempo máximo para liberação das Equipes e de seus equipamentos.

1.3.12

Falta de Integra-ção com Outros Serviços de Saú-de.

a) Falta de padronização dos protoco-los de classi-ficação de risco; b) falta de comunicação com a Aten-ção Básica à Saúde.


a) Atraso no atendimento e retrabalho; b) recidiva no SAMU e nos demais compo-nentes da rede de Urgência.

Que se determine a ela-boração de Plano de Ação, prevendo medidas de integração entre os Componentes da Rede Municipal de Urgências, considerando, em cará-ter discricionário, as considerações mencio-nadas neste item.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

Tribunal de Contas

Fl. Rubrica

266

ST-70.01.03 35



1.3.13 Falta de programa de combate ao stress.

Elevado grau de denúncias relatando agressões físicas e ver-bais por parte de servidores do SAMU.

Princípio da Cortesia e Princípio da Proteção à Saúde do Tra-balhador.

Comprometimen-to à saúde dos servidores e à qualidade dos atendimentos.

Que se determine a elaboração de Plano de Ação, acompanhado de cronograma de execução, prevendo a adoção de medidas de controle do stress ocu-pacional dos servido-res do SAMU.

1.3.14

Falta de Política Efetiva de Cons-cientização quan-to ao Trote.

Segundo levantamento da Auditada, 24% das ligações re-cebidas pelo SAMU em 2013 eram trotes.


Ocupação desne-cessária das tele-fonistas.

Que se determine a elaboração de Plano de Ação, contemplando cronograma de execu-ção, prevendo a ado-ção de medidas efeti-vas de conscientização e combate ao trote.

1.3.15

Falta de Qualifi-cação junto ao Ministério da Saúde.

Transcurso de mais de 01 ano desde a publicação da Portaria 1.010, de 21/05/2012 do Ministério da Saúde.

Portaria 1.010, de 21/05/2012 do Ministério da Saúde.

Prejuízo mensal de R$ 373.080,00.

Que se determine a elaboração de Plano de Ação, contemplando cronograma de execu-ção, prevendo a ado-ção de todas as medi-das necessárias para a qualificação junto ao Ministério da Saúde.

É o Relatório.


PROCESSO NÃO-JU

LGADO


PROCESSO NÃO-JU

LGADO

nÃo-julgado - estaticog1.globo.comestaticog1.globo.com/2014/04/22/lai-samu.pdf · b) um...

Documents