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Foto mosca

Analogia o mortalidade

http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html

A cada 20 segundos morre uma pessoa por tuberculose no mundo

Infecção e Adoecimento

TRATAMENTO

A associação medicamentosa serve para evitar mutação do bacilo da tuberculose e com isto evitar e resistência as drogas

A fase de ataque objetiva uma redução significativa dos bacilos, enquanto a de manutenção, a eliminação persistente

Tratamento regular (adesão) não interfere na resistência adquirida

Tuberculose - Tratamento

De acordo com os princípios básicos do tratamento da tuberculose, qual alternativa é verdadeira?

Princípios gerais do tratamento

Associação medicamentosaProteção cruzada para evitar a resistência bacilar

1

2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Hisbello Campos


intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitente

Populações bacilíferas e aerobioseintra

cavitáriacrescimentogeométrico


Populações bacilíferas e atividade das drogas

crescimentogeométrico

RMP

SM

INH

(EMB)

populaçãocavitária

crescimentolento

RMP

PZA

INH

EMB

populaçãointracelular

crescimentointermitente

RMP

INH

(PZA)

populaçãointracáseo


Associação de drogas como proteção paraa resistência do M. tuberculosis

Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

RMP

INH

RMP

INH

106 bacilos resistentes a INH

RMP+INH = 1014 bacilos resistentes

108 bacilos resistentes a RMP

106 bacilos resistentes a INH

RMP+INH = 1014 bacilos resistentes

108 bacilos resistentes a RMP

++

“FOGO CRUZADO”“FOGO CRUZADO”


Medicamentos anti-TBMedicamentos anti-TB Mutantes naturalmente Mutantes naturalmente resistentesresistentes

Rifampicina 1:108 bacilos

Isoniazida 1:106 bacilos

Pirazinamida 1:104 bacilos

Etambutol 1:106 bacilos

Estreptomicina 1:106 bacilos

Quinolonas 1:106 bacilos

R+H 1:1014 bacilos

R+H+Z 1:1018 bacilos

R+H+Z+E 1:1024 bacilos

Associação Medicamentosa

RifampicinaRifampicina

1:101:1088 bacilos resistentes bacilos resistentes

IsoniazidaIsoniazida


PirazinamidaPirazinamida


EtambutolEtambutol


“Fogo cruzado”

1 bacilo resistente

em

1024 bacilos

+

+

+

Crescimento bacilar e fases do tratamento

1om 2om

Transmissibilidade

Morbidade Resistência

Crescimentogeométrico

Fase de ataque

Tratamento prolongado e bifásico

3om 4om 5om 6om

Fase de manutenção

Crescimento lento

Cura efetivae duradoura da doença.

Hisbello Campos


Características do baciloimportantes para a quimioterapia

Crescimento lento:Recaídas, recidivas e tratamento prolongado

2

Aeróbio estrito:Crescimento de acordo com a oferta deO2

1

Alta percentagem de mutantes resistentes:Exige esquemas com associação de drogas

3


Paciente não pode ser classificado como TBMR

TBMR adquirida

TBMR primária


Paciente virgem de tratamento, na cultura pré tratamento apresenta resistência apenas a rifampicina e isoniazida. Qual sua classificação conforme perfil de resistência?

Tipos de resistência do M.tuberculosis

Multi-resistência

resistência a R+H (TBMR)resistência extrema

(XDR)

transmissão para pacientesem tratamento anterior

Resistênciaprimária

seleção por problemas no tratamento(potência baixa-abandono-irregularidade)

Resistênciaadquirida

resultado de mutação genética naturalResistência

natural


Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB

Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos anti-TB

Período Medicamentos(resistência primária)

H R RH1º Inquérito (1995-97) 4,4 1,3 1,12º Inquérito (2007-08) 6 1,5 1,4

Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81

Comunicação do autor, III Encontro Nac. TB 2008P


OMS, 2009

Receita para XDR TB

Uso inapropriado de fármacos de 2ª linha em doente com falência terapêutica aos fármacos de 1ª linha.

Transmissão da infecção aos contactos que adquirem XDR TB primária.


Características do serviço de saúdeCaracterísticas dos serviços de saúde

Vulnerabilidade Potencial resultado negativo

Várias estruturas de serviços de saúde

Falha de comunicação Diagnóstico tardio da TB

Inexistência de prática da medicina baseada em protocolos

Multiplicidade de estratégias de tratamento

Dificuldade de controle; resultado terapêutico imprevisível

Não existe política demonitoramento e avaliação

Os erros não são detectados nem discutidos

Os erros não são corrigidos

Não existe estratégia de procura do doente não aderente

Tratamentos incompletos, abandonos, retratamentos

Desenvolvimento de resistências

Rotatividade das pessoas que trabalham em tuberculose

Insuficiente conhecimento, capacitação e experiência

Baixa detecção,esquemas inadequados, não detecção de erro.


Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre 37,5º e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega outras doenças, tabagismo ou contato com TB. Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada. Exame segmentar sem particularidades.Escarro: 2 amostras BAAR negativas.PPD:15 mm.

Qual a conduta mais adequada para paciente? Tratar como TB pulmonar

Solicitar cultura de escarro e aguarda resultado para início da terapêutica

Iniciar quinolona


Fonte: Dr. Dante L. Escuissato

Tuberculose - TratamentoTuberculose - Tratamento

Infecção - uma transmissão bem sucedida

Nidação do bacilo no alvéolo

Fagocitose pelo macrófago alveolar

Tuberculose pulmonar escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico Clínicos:• Tosse

• Febre

• Sudorese

• Perda de peso

Radiológico:• Localização

• Característica

• Evolução

Prova tuberculínica Positiva

Permitem iniciar o

tratamento quando

baciloscopia negativa


Clínica e Radiografia sugestivas BK 2 amostras Negativas

BK (-) Escarro induzido BK (+)

TB provável TB não provável Tratamento

Cult BAAR Investigar outra doençaTeste terapêutico

Melhora ou Manutenção dos sintomasCultura (+) e Cultura (-)

Confirma o diagnóstico e conclui o tratamento


Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com Esquema Básico. Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-tratamento (++).

Qual a conduta mais adequada?

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e manter esquema em uso

Introduzir estreptomicina

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e introduzir esquema de TBMR


Esquemas atuais para tratamento da TBEsquema

Básico1ª fase (ataque) – 2 meses

Rifampicina Isoniazida

PirazinamidaEtambutol

2ª fase (manutenção) – 4 mesesRifampicina Isoniazida

Esquema de falência / multirresistência

1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol

Levofloxacina Terizidona

2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol

Levofloxacina Terizidona

Esquemas

Especiais

Esquemas

Individualizados

FONTE: Jorge Rocha


Esquema básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes)

Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose Meses

2RHZE

Fase intensiva

RHZE150/75/400/275 mg

comprimido em dose fixa combinada

20 a 35 kg 2 comprimidos

236 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

4RH

Fase de manutenção

RH300/200 ou150/100 mg

comprimido ou cápsula

20 a 35 kg 1 comp. ou cáps. 300/200 mg

4 36 a 50 kg1 comp. ou cáps.

300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg

> 50 kg 2 comp. ou cáps. 300/200 mg

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Retratamento:Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio

ocorreu.

Fonte: Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Indicações do Esquema Básico (EB)

Caso novo:Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo

HIV

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias.

Esquema de Multirresistência


FONTE: Jorge Rocha

Hierarquização da atenção à TB

Referência TerciáriaEsquemas Especiais

Esquemas individualizadosCentro de Referências Hospitais

Referência SecundáriaEsquemas Especiais

Policlínica Policlínica

Atenção Primária à Saúde

Esquema Básico

UBS UBS UBS

PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF

FONTE: Jorge Rocha


Atenção Básica

Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as

baciloscopias de controle até o final do tratamento.

Identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, conduzindo e orientando os casos que apresentem efeitos considerados “menores”.

Encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações:• casos com forte suspeita clínico-radiológica e baciloscopias negativas; • casos de difícil diagnóstico;• casos de efeitos adversos “maiores”;• falência;• qualquer tipo de resistência;• casos com evolução clínica desfavorável.

Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO compartilhado.

Fonte: GT Atenção/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

Referência Secundária

Estabelecer diagnóstico diferencial de TB pulmonar negativa à baciloscopia, casos com apresentação radiológica atípica e formas extrapulmonares.

Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na própria referência ou na Atenção Primária (supervisão compartilhada).

Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistência de baciloscopia positiva no 4º mês:

• má adesão ao esquema básico iniciar TDO e aguardar Cultura e TS• resistência as drogas (falência) encaminhar à referência terciária

Encaminhar casos com qualquer tipo de resistência à referência terciária.

Contra-referenciar casos para início ou continuidade de tratamento (encaminhamento com resumo clínico e resultados de exames).


Referência Terciária

Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistência (monorresistência, polirresistência, TBMR e TBXDR), realizando

mensalmente os exames de controle.

Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na própria referência ou na Atenção Básica (supervisão compartilhada).

Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2ª linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.

Enviar o cartão do tratamento supervisionado à Atenção Básica, além de todas as orientações que se fizerem necessárias .


O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida.


Qual a conduta mais adequada na UBS?

Iniciar esquema de multirresistência

Encaminhar para referência, mantendo o uso do

esquema básico

Manter esquema básico em uso, pois paciente

encontra-se clinicamente estável

Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de tratamento. Seis meses depois, o agente comunitário de saúde o encontra pela rua e marca uma consulta com a equipe do PCT.


Qual a conduta mais adequada?

Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e reiniciar esquema básico

Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de sensibilidade e iniciar esquema de falência

Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente encontra-se assintomático

ABANDONO

RETORNO APÓS ABANDONO

doença em atividade(clínica e radiológica)

sim não cultura/ identificação/TS observação Retorna ao início do sistema Esquema Básico


FONTE: Jorge Rocha

CURA

RECIDIVA

cultura /identificação/TS

Retorna ao início do sistemaEsquema Básico


FONTE: Jorge Rocha


Tratamento na UBS

Tratamento na referência /

UBS acompanhando em conjunto

Paciente TB com comprovação laboratorial

Paciente com diagnóstico sugestivo

(teste terapêutico), complicação no tratamento ou

esquema especial

“A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua

mente, do que o que tem em seu pulmão.”

Dr. William Osler

“A cura da tuberculose depende mais do que o paciente tem em sua

mente, do que o que tem em seu pulmão.”

Dr. William Osler


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