métodos convencionais e atuais de diagnóstico na …...presença de uma bolsa periodontal, que...

São Luís 2018

Suellen Linares Lima Prof. Adriano Mota Loyola Profa. Meire Coelho Ferreira Profa. Letícia Gonçalves Machado

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

DISCIPLINA: MÉTODOS DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS

PREVALENTES

Métodos Convencionais e

Atuais de Diagnóstico na

Endodontia

São Lís 2018

1. Diagnóstico 2. Métodos diagnósticos na endodontia 3. Exame Subjetivo 4. Exame Objetivo 5. Exames Complementares 5.1 Exame Radiográfico 5.2 Exame Tomográfico 5.3 Exame Hematológico 5.4 Biópsia 5.5 Rastreamento de fístula 6. Testes Clínicos Pulpares 6.1 Teste a frio 6.2 Teste com calor 6.3 Teste de anestesia 6.4 Teste da cavidade 6.5 Teste elétrico pulpar 6.6 Oximetria de pulso 6.7 Fluxometria laser doppler 7. Testes para identificação de fraturas 8. Conclusão 9. Referências

Diagnóstico

Informações sobre os sinais e sintomas das doenças.

Identificação dos sinais e sintomas

Interpretação

Tabulação

FIGUEIREDO, 2002

Diagnóstico é a etapa das atividades clínicas que o profissional busca obter informações sobre os sinais e sintomas

das doenças. É neste momento que se identifica quais são esses sinais e

sintomas, anota e tenta interpretá-los.

ü  Anamnese

ü  Exame Clínico

ü  Testes Pulpares

ü  Ex. Radiográficos

ü  Tomografia Computadorizada

ü  Microscópio Odontológico

ü  Oximetria de pulso

ü  Fluxometria

ü  Corantes

Na Endodontia, ao longo dos últimos anos, alguns avanços tecnológicos vieram

para facilitar a vida do profissional e colaborar para o melhor diagnóstico e

prognóstico do caso. Abaixo, seguem os métodos de

diagnóstico que podem auxiliar o profissional:

É através do diagnóstico que se

consegue respeitar a pirâmide de

tratamento na Endodontia, aumentando

assim as chances de SUCESSO do

caso.

ANAMNESE (EXAME

SUBJETIVO)

EXAME CLÍNICO (EXAME

OBJETIVO)

EXAMES COMPLEMENTARES

Para o correto diagnóstico é necessário uma abordagem sistemática do paciente,

incluindo a anamnese, o exame fisico e os exames complementares (radiográficos). A

interpretacão e o cruzamento das informações coletadas em cada uma das

três etapas possibilitarão o fechamento do diagnóstico com consequente elaboração

do plano de tratamento.

Na Endodontia é possível termos diagnósticos pulpares e periapicais.

Diagnósticos

POLPA!

Alterações pulpares: ü  Pulpite reversível

ü  Pulpite irreversível ü  P ó l i p o p u l p a r /

P u l p i t e c r ô n i c a hiperplásica

ü  Necrose pulpar

LOPES E SIQUEIRA, 2015

Diagnósticos

PERIÁPICE!

Alterações periapicais: ü  Periodontite Apical Traumática

ü  Periodontite Apical Aguda/Crônica ü  Abscesso Apical Agudo/Crônico

ü  Osteíte Condensante. LOPES E

SIQUEIRA, 2015

Exame subjetivo:Anamnese

A anamneses constitui um passo fundamental para o estabelecimento do diagnóstico. É nesse momento que o

profissional deve questionar e ouvir o pac ien te , p res ta r a tencão nas

informacões prestadas, pois somente pelo intermédio da anamnese será possível ident i f icar os s intomas

referidos pelo paciente. As anotações devem ser feitas de

forma sucinta para que não se interrompa o fluxo dessa relação inicial profissional/paciente.


Resumindo

Google imagens

ü  Identificação;

ü  História médica e condições básicas de

saúde (doenças, medicamentos,

antecedentes, alergias);

ü  História dental:

-  Queixa principal;

-  História pregressa;

-  História atual.

QUEIXA PRINCIPAL Essa etapa é fundamental para que o paciente relate com suas palavras o motivo pelo qual esta ali. As perguntas buscarão esclarecer sobretudo aspectos relativos a dor.


INTENSIDADE – leve, moderada, intensa! !LOCALIZAÇÃO – localizada ou difusa !!FREQUÊNCIA – intermitente, contínua !!DURAÇÃO- segundos, minutos, horas!!ESTÍMULO – provocada, espontânea !!

Exame objetivo:Ex. Clínico


No momento em que o paciente chega ao consultório, deve ser iniciado a inspeção visual dos gestos e expressão

facial, pois isso demonstra se o paciente está acometido de dor intensa ou não.

Nessa fase é poss i ve l adqu i r i r informacões importantes da saúde geral do paciente.

PALPAÇÃO


Com a ponta do dedo, apalpar a região d a f a c e q u e s e r á e x a m i n a d a , bilateralmente Na palpação apical deve-se tatear a região apical do elemento dental, delicadamente com a ponta do dedo indicador, verificando se há alguma resposta dolorosa ou mesmo alterações patológicas de forma.

PALPAÇÃO


Dentre as possíveis alterações apicais: edema periapical mole à palpação (necrose, abscessos); aumento de

v o l u m e a p i c a l e n d u r e c i d o d e sensibilidade leve, parecido com apertar

uma bo l inha de tên is de mesa característico de lesão cística e perda contínua da integridade óssea, podendo

ser acompanhada de uma ligeira depressão óssea, são características de

lesões compatíveis com cistos e granulomas: lesões que rompem a cortical óssea.

INSPEÇÃO BUCAL


É o exame de toda a cavidade bucal, desde as alterações de cor da coroa, estado das restaurações, exposição

pulpar, a presença ou ausência de lesões cariosas.

NAO DEVENDO SÓ SE ATER AS ESTRUTURAS DURAS, DEVE-SE OBSERVAR TAMBÉM AS DEMAIS

ESTRUTURAS BUCAIS, procurando a presenca de tumefações, fístulas, exame

da língua, pois essa é a oportunidade do profissional identificar doenças bucais em estágio inicial. Os dados devem ser

registrados na ficha clínica do paciente e a ele informado.

INSPEÇÃO BUCAL

GOOGLE IMAGENS

Fístula na região superior.

Dente com restauração de amálgama fraturada.

INSPEÇÃO BUCAL

GOOGLE IMAGENS

Dente anterior tratado endodonticamente e com coroa escurecida

Lesão ulcerada na parte inferior da língua

PERCUSSÃO HORIZONTAL E VERTICAL


De forma delicada com o dedo indicador, dê leves toques de forma vertical e

horizontal na coroa do dente. Caso a resposta seja negativa pode

fazer uso do cabo do espelho, pois em processos patológicos somente a pressão do dedo é suficiente para propagar sensibilidade dolorosa.

PERCUSSÃO HORIZONTAL E VERTICAL

Vertical Positiva = dor de origem endodôntica !

Horizontal positiva = dor de origem periodontal!

MOBILIDADE DENTÁRIA


Com auxílio de um instrumento metálico e o dedo movimenta-se o dente em

todos os sentidos. A mobilidade patológica ocorre geralmente no sentido

vestibulolingual. A presença da mobilidade pode ter como causa diversos fatores: perda de suporte

ósseo, sobrecarga dentária, trauma, hipofunção do dente, processo inflamatório extenso e gravidez.

MOBILIDADE DENTÁRIA

Grau 1: ligeiramente maior que a normal Grau 2: moderadamente maior que a normal

Grau 3: grave no sentido V-L e M-D com deslocamento vertical

- Um envolvimento endodôntico extenso pode causar uma acentuada mobilidade. Geralmente este tipo de mobilidade é

significativamente melhorada após o tratamento endodôntico.

- Se a acentuada mobilidade é de origem p e r i o d o n t a l , o p r o g n ó s t i c o é

desfavorável.

SONDAGEM PERIODONTAL

A sondagem periodontal é de suma importância para verificar se há ou

não a normalidade do periodonto. A sondagem peridodontal deve ser realizada nas proximais em, pelo

menos, 3 regiões, por vestibular, por lingual e na região da furca do dente.

Não é incomum dentes em processo inflamatório irreversível ou necrose pulpar

apresentarem alguma radiolucidez na região da furca ou perirradicular.

Essa radiolucidez a princípio indica um aspecto radiográfico semelhante a

presença de uma bolsa periodontal, que não existindo frente a sondagem

periodontal confirma a normalidade de profundidade do sulco, sendo o

tratamento exclusivo endodôntico. para remineralização do osso e a retomada do

aspecto radiográfico de normalidade. Se houver presença de bolsa, o

tratamento deve ser nas duas áreas.

Exames Complementares

EXAMES

RADIOGRÁFICOS

BIÓPSIA

RASTREAMENTO DE FÍSTULA

EXAMES

RADIOGRÁFICOS

Os exames radiográficos (periapicais, interproximais, oclusais e panorâmicas)

podem ser inseridos em qualquer momento do processo de diagnóstico,

bem como para o planejamento e execução do tratamento odontológico.

EXAMES

RADIOGRÁFICOS !

A radiografia periapical é o exame complementar mais utilizado na

Odontologia para a realização de diagnóstico. Mais especificamente na

Endodontia, as radiografias periapicais são utilizadas antes, durante e após a execução do tratamento endodôntico.!Apesar da sua grande utilização, ela oferece uma imagem que apresenta

limitações de visualização, pois se trata de uma imagem plana e bidimensional,

enquanto a estrutura dental é tridimensional.!

!

Exame

Tomográfico

Método 3D para facilitar a visualização e diagnóstico de:!

•  Canais extras;!•  Lesões císticas em sua amplitude;!•  Reabsoções externas/internas;!•  Fraturas radiculares.!

!

GOOGLE IMAGENS

Reabsorção óssea externa Fratura radicular

Exame radiográfico Exame tomográfico – mostrando o real tamanho da lesão periapical

BIÓPSIA

RASTREAMENTO

DE FÍSTULA

Rastreamento de fístula é útil quando o profissional está em dúvida se a fístula é por lesão endodôntica, periodontal ou

por fratura. Com um cone de calibre intermediário (#30) introduzido na fístula é possível

por meio da radiografia periapical localizar a origem e facilitar o

diagnóstico.

GOOGLE IMAGENS

Rastreamento de fístula de origem periodontal

Rastreamento de fístula de origem provável – fratura radicular

Testes Clínicos Pulpares


Conhecidos como testes de vitalidade pulpar, o principal é o teste à FRIO.

Porém ele apenas aponta a sensibilidade positiva ou negativa da

polpa dental, sem na verdade apontar o real estágio da higidez pulpar. Todos os

testes levam a alguma sensibilidade dolorosa, portanto, o paciente deve ser informado para que não haja perda de

confianca, devendo também ser estabelecido uma código de resposta ao estímulo aplicado, como levantar a mão

esquerda quando sentir o gelado e abaixar conforme a sensbilidade

diminuir. Sempre fazer o teste primeiro em um dente higido para que o paciente

possa ter um referêncial do “normal”.!


Geralmente é realizado com um bastão de gelo ou com gás refrigerado na cervical dos dentes, por esta área

apresentar menor espessura de esmalte !

Teste à Frio!


- Isolamento; !- Aplicação do gás com bolinha de algodão;!- Aplicação no dente por 5 segundos. !

Observar o declínio:

- Sem resposta – suspeita de Necrose pulpar - Dor leve a moderada por 1-2 seg – NORMALIDADE PULPAR - Dor forte por 1-2 seg – Pulpite Reversível - Dor moderada a forte por + 2 seg – Pulpite Irreversível


Calor é transferido para o dente por me io de a lguma subs tânc ia ou instrumento previamente aquecido, podendo ser água morna ou bastão de guta percha. !

Teste com calor!

Orientar o paciente a levantar a mão quando o dente for sensibilizado e abaixar quando o estímulo cessar,

observando o declínio, rápido ou lento e sua ligação com o

comprometimento pulpar, semelhante ao teste com o gás refrigerante.


-  Isolamento; !-  - Aplicação do bastão no dente por

5 segundos.!

Observar o declínio:

- Sem resposta – suspeita de Necrose pulpar - Dor leve a moderada por 1-2 seg – NORMALIDADE PULPAR - Dor forte por 1-2 seg – Pulpite Reversível - Dor moderada a forte por + 2 seg – Pulpite Irreversível

JAFARZADEH H, 2010

Estimulam apenas o Nervo Sensorial e dependem da resposta do paciente ao estímulo (pode variar de um paciente para o outro e ate num mesmo paciente, em diferentes horas do dia ou diferentes dias – dependente da percepcao do indivíduo do que constitui a dor, desconforto ou sensação normal - dificultado em criancas e em pacientes muito ansiosos). ! !

Pacientes idosos - tu bulos dentina rios mais estreitos ou fechados pela formacao de dentina secundaria (é preciso que os tubulos estejam abertos para que ocorra o fluxo de líquido em seu interior, segundo a teoria da hidrodinâmica, fato que possibilita ao dente responder a um determinado estímulo). !

DESVANTAGENS E LIMITAÇÕES

JAFARZADEH H, 2010

Dentes que apresentam restaurações extensas, recessões e extensas calcificações pulpares, também

apresentam fatores limitadores de diagnóstico pelos testes de

sensibilidade.

Dentes t raumat izados, imaturos ou envolvidos em cirurgia ortognática, perdem a f u n ç ã o s e n s o r i a l t e m p o r á r i a o u p e r m a n e n t e m e n t e , m e s m o c o m a vascularização intacta - falso-negativas, ou falso-positivas. Isso ocorre devido à alta resistência das fibras nervosas à necrose. Elas podem permanecer reativas por muito tempo após a degeneração do tecido vascular; quando a corrente elétrica é conduzida para os tecidos periodontais e dentes adjacentes ou até mesmo para um remanescente de tecido pulpar inflamado. .

DESVANTAGENS E LIMITAÇÕES


Em algumas situações o paciente pode apresentar odontalgias ou dores

projetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa) de dente para dente, sendo no

mesmo arco dentário ou arco antagônico, podendo comprometer várias áreas da cabeça e pescoço. Frente a uma dor

difusa ou reflexa o paciente está impossibilitado a localizar o dente

comprometido. Por vezes, radiograficamente é possível observar que tanto um dente superior quanto um inferior podem ser responsáveis pela dor. Nesse caso é interessante fazer uso do teste de anestesia, por meio da técnica anestésica infiltrativa sub-perióstea nas imediações do ápice do dente superior. Entretanto, após

instalação da anestesia e a dor não cessar, pode-se anestesiar, por meio do bloqueio

do alveolar inferior, e aguardar a dor cessar.

Teste de Anestesia!

Pré molar superior e pré molar inferior suspeito de dor.

Anestesia do dente superior para avaliar se a dor cessa. Caso contrario anestesiar o

nervo alveolar inferior.

Diagnóstico entre molar e pré molar inferior – primeiro anestesiar pré –molar (nervo mentoniano) se não cessar dor

anestesiar o nervo alveolar inferior .


Para ajudar no diagnóstico de pólipo e hiperplasia, podemos utilizar a anestesia

infiltrativa na margem gengival, próximo ao tecido hiperplásico, quando não

conseguimos delimitá-lo (se é tecido gengival ou pulpar). Caso o mesmo se torne

isquêmico, trata-se de hiperplasia gengival.

PÓLIPO PULPAR X

HIPERPLASIA GENGIVAL


Pode ser utilizado para confirmar a ausência de vitalidade de um elemento dentário. Consiste em realizar a cirurgia

de acesso do dente suspeito sem anestesia. Se for possível atingir a

câmara pulpar sem que o paciente sinta dor é sinal de que esta polpa não

apresenta mais vitalidade. Ao realizarmos a trepanação, o paciente

pode apresentar algum tipo de sensibilidade, que significa estar frente a

uma polpa com vitalidade. Por vezes, poderemos ter a estimulação de uma

terminação nervosa que ainda resistiu. !A conclusão de se tratar de uma polpa vital se dá pela análise do sangramento presente e da textura e consistência do

tecido pulpar.

Teste da Cavidade!

- MÉTODO ÚTIL - SEM ANESTESIA - SEM DOR – NECROSE !

LIMITAÇÃO: TERMINAÇÃO

NERVOSA RESISTENTE


Os testes elétricos utilizam a passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as

fibras sensoriais.!Este teste serve, exclusivamente, para

determinar se o dente está vivo ou mortificado, não determinando o grau do

comprometimento pulpar - inflamação, fase reversível, transição ou irreversível.!

Em casos de dentes com restaurações metálicas interproximais, deve-se isolar com

matrizes de poliéster, colocadas entre os dentes.!

Podemos utilizar como condutor elétrico na superfície dentária, além do Endo PTC, o

fluor gel, anestésico tópico ou creme dental e instruir o paciente para que, assim que

sentir (positivar) o estimulo elétrico, o mesmo deve soltar o cabo do aplicador de teste

elétrico. No caso de mortificação pulpar, o paciente não soltará o cabo do aplicador.!

!

Teste Pulpar Elétrico!

Incisivo: 10-40 (2-5)!!

Pré Molar: 20-50 (6-7)!!

Molar: 30-70 (8-9)!

Saudável: suave formigamento!!

Polpa Hiperativa: Estimulo abaixo da referência!

!Polpa Hipoativa: Estimulo acima

da referência !!

Necrose pulpar: Sem resposta !

IDEAL: Dentes pouco restaurados e dentes maduros jovens.!

LIMITAÇÕES: !

- Dentes com traumatismos dentários, apresentam inúmeras limitações que podem gerar tanto respostas falso-positivas (quando há estimulação de fibras periodontais ou em casos de necroses pulpares) como respostas falso-negativas (em dentes com grande espessura dentinária);!

- Restaurações extensas e dentes portadores de coroas totais protéticas. !

CONTRA-INDICADO em pacientes portadores de marca-passo cardíaco.!

Este método usa uma sonda contendo 2 diodos emissores de luz; no qual

uma transmite luz vermelha e o outro transmite luz infravermelha para medir a absorção de hemoglobina oxigenada e desoxigenada, respectivamente. A

mudança pulsátil no volume sanguíneo provoca mudanças periódicas na

quantidade de luz vermelha e infravermelha. A relação entre essa

mudança pulsátil é avaliada pelo oxímetro para mostrar a saturação do sangue arterial e determinar os níveis

de saturação de oxigênio. !

Oximetria!

JAFARZADEH H, 2009


No entanto, um requisito crítico da aplicação da oximetria de pulso em

endodontia é que a sonda deve estar de acordo com a forma e os contornos

anatômicos dos dentes selecionados.!A oximetria de pulso é um método eficaz

na endodontia, no entanto, existem algumas limitações inerentes à sua

tecnologia. Como esse teste não produz estímulos nocivos, os pacientes

apreensivos ou com dificuldades podem aceitá-lo mais prontamente do que os

métodos de rotina.!Um problema importante que foi

observado com o uso de oxímetro de pulso em salas de operação é

queimaduras na pele.!

Oximetria!

!Níveis normais de Saturação

de Oxigênio: 80 a 100%!!

Controle: Contralateral!!

JAFARZADEH H, 2009

- Aumento da acidez e a taxa metabólica decorrente da inflamação, q u e c a u s a d e s o x i g e n a ç ã o d a hemoglobina e alterações na saturação de oxigênio no sangue.!- Variáveis do paciente, como aumento das pulsações venosas, distúrbios da hemoglobina, vasoconstrição, baixa perfusão periférica, hipotensão e movimentos corporais. !- Fatores ambientais que podem causar m e d i ç õ e s i m p r e c i s a s i n c l u e m eletrocautério próximo ao sensor e l e i t u r a s d e p r e s s ã o s a n g u í n e a ipsilaterais. !- Lâmpadas de arco de xenônio, movimento da sonda e problemas dentro da própria sonda.!!

LIMITAÇÕES

NOGUEIRA 2003

Na década de 1980 surgiu uma técnica para avaliar a vitalidade pulpar, que permite

mensurar o fluxo sanguíneo no interior dos vasos, capilares, vênulas e arteríolas, através

do efeito Doppler.! Fluxometria Laser Doppler é um método não

invasivo que se baseia na detecção dos movimentos de células sanguíneas através

da emissão nos tecidos de uma luz de HeNe emitida a partir de uma fibra óptica. !

Assim, após um estudo foi determinado o valor médio da variação de fluxo para os

dentes vitais, de 92,01% e para os dentes desvitalizados 35,52%, conseguindo

detectar corretamente todos os dentes desvitalizados e não identificou nenhum

dente saudável erroneamente. mecanismo de blindagem optica e majoritario. !

!

Fluxometria Laser Doppler!

Em casos de dentes portadores de fraturas de coroa ou raiz muitas vezes torna-se

bastante difícil sua identificação, clínica e radiográfica. O profissional pode, então,

utilizar o teste de mordida com instrumentos oclusais para melhor

investigar a possibilidade de fraturas (completas ou incompletas) sem

alterações clínicas visíveis em dentes com sensibilidade à mastigação. !

Testes para Identificação de Fraturas !

Teste da Mordida!

COHEN, 2017

Em casos de dentes portadores de fraturas de coroa ou raiz muitas vezes

torna-se bastante difícil sua identificação, clínica e radiográfica. O profissional

pode, então, utilizar o teste de mordida com instrumentos oclusais específicos (Tooth Slooth) para melhor investigar a possibilidade de fraturas (completas ou

incompletas) sem alterações clínicas visíveis em dentes e com sensibilidade à mastigação. A radiografia periapical e a

tomografia, às vezes, não permite visualizar ou interpretar tais fraturas,

salvo se os fragmentos estiverem separados. Principlamente se houver

pinos que estouram a tomografia. !

Quando ocorrem na coroa dental, as fraturas incompletas podem ser oblíquas ou verticais. Geralmente começam no esmalte, envolvendo

uma cúspide, e se projetam em direção à dentina. Quando ocorrem na raiz, são

geralmente fraturas completas, estendendo- se de uma superfície à outra, de mesial para distal (mais frequentemente) ou de vestibular

para lingual, e incluindo o canal radicular. Embora as fraturas sejam mais frequentes em

dentes com restaurações extensas, podem ocorrer também em dentes íntegros ou

restaurados de maneira conservadora, em dentes vitais, não-vitais !

e tratados endodonticamente.!Pode-se, então, fazer uso dos corantes azul de

metileno 1% a 2% e rodamina a 2% para facilitar a visualização. !


Corantes !

COHEN, 2017

- Remoção da cárie ou restauração antiga;!

- Acesso o mais direto possível à area suspeita;!

- Irrigação com hipoclorito 2,5%, secagem;!

- Aplicação da solução corante sobre a área;!

- Remoção do excesso com ácido ortofosfórico 37% por 30 seg;!

- Nova irrigação e secagem;!

- Inspeção da fratura. !

Método muito útil na Endodontia, pois seu emprego perpassa todas as fases do tratmento endodôntico.!!Proporciona: !•  Maior Iluminação;!•  Melhor resolução;!•  Posição ergométrica;!•  Biossegurança;!•  Facilidade de documentação;!•  Menor desgaste da estrutura dental;!!


Microscopia Operatória!

•  Infiltrações!•  Fraturas e trincas!•  Localização de canais !•  Localização de perfurações;!•  Remoção de limas;!!


Microscopia Operatória e Diagnóstico!

•  Utilizado desde 1970 para detecção de cárie.!

•  Método não invasivo e rápido.!•  Utiliza feixe luminoso intenso: fraturas,

perfurações, cáries, reabsorções, escurecimento.!

•  Pode ser feito com aparelhos de luz halógena de fotopolimerização ou tipo LED !

Transiluminação!


COHEN, 2017

Último método utilizado, somente em casos nos quais nenhum dos outros métodos

disponíveis pode auxiliar no diagnóstico.!!


EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA!

EXAME CLÍNICO

TESTES

PULPARES

ANAMNESE

PERCEPÇÃO

SUCESSO

RECURSOS AUXILIARES

EXAMES COMPLEMENT

ARES

Conclusão

-  Kenneth, M. H.; Louis H. B. Cohen Caminhos da polpa. Elsevier Brasil, 2017.

-  Estrela, C.; Figueiredo, J. A. P. Endodontia: Princípios biológicos e mecânicos. Endodontia. In: 4 Série EAP-APCD. São Paulo: Artes Médicas, v. 4, 2002.

-  Jafarzadeh, H.; Rosenberg PA.Pulse oximetry: review of a potential aid in endodontic diagnosis. J Endod. 35(3):329-33, 2009.

-  Jafarzadeh, H.; Abbott, PV. Review of pulp sensibility tests. Part I: general information and thermal tests. Int Endod J. 43(9):738-62, 2010.

-  Nogueira, A. L. F. Laser Doppler como meio diagnóstico para a vitalidade pulpar – Estabelecimento de parâmetros de leitura. 2003. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade de São Paulo.

-  Siqueira Jr, J. F.; Lopes, H. P. Endodontia - Biologia e Técnica - 4ª Ed. 2015.

métodos convencionais e atuais de diagnóstico na …...presença de uma bolsa periodontal, que...

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