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FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

SILVIA MAGALI FORSTER

MORDIDA ABERTA ANTERIOR

SANTA CRUZ DO SUL – RS

2012

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Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao curso de Pós-Graduação em

Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte de

Minas para obtenção do título de especialista em

ortodontia.

Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando

Corrêa Alonso

SANTA CRUZ DO SUL – RS

2012

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Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao curso de Pós-Graduação em

Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de

Minas para obtenção do título de especialista em

ortodontia.

Data da apresentação: 10 de agosto de 2012.

Resultado:___________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dra. Soo Young Kim Weffort ___________________________________________

Prof. Dr. Augusto Ricardo Andrighetto _________________________________________

Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ________________________________________

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho às pessoas que mais amo nesta vida e que ocupam um lugar

especial em meu coração: meu querido esposo, companheiro e amigo Vâner e as minhas filhas

lindas e amadas, Laís e Martina.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela minha vida, cercada de pessoas e oportunidades maravilhosas.

Ao meu orientador e professor Luís Fernando Corrêa Alonso pelo incentivo, atenção e

apoio, não apenas durante a realização deste trabalho, mas também durante todo o curso.

Aos colegas de turma, os quais me acolheram com carinho e respeito, agraciando-me

com suas amizades.

Aos funcionários do Instituto Parizotto, pelo auxílio, amizade e companheirismo.

Ao meu esposo Vâner, que tem me acompanhado, incentivado e amado em todos os

meus projetos e sonhos, fazendo o possível e o impossível para que sejam realizados. Meu

muito obrigada!

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RESUMO

A mordida aberta anterior é uma má oclusão que apresenta um grande comprometimento

estético e funcional, além das alterações dentárias e também esqueléticas. Ela tem condições

de se desenvolver a partir de inúmeros fatores etiológicos, tais como os hábitos bucais

nocivos, interposição lingual, dificuldades respiratórias e padrão de crescimento vertical da

face. Tais fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas da

face, modificando não somente a morfologia, mas também a função de todo o sistema

estomatognático. Assim, para que o tratamento ortodôntico seja efetivo e estável, uma

abordagem multidisciplinar torna-se necessária, já que a correção do problema morfológico

em si não é suficiente. Os tratamentos coadjuvantes são importantes para a manutenção da

oclusão normal obtida pelo tratamento ortodôntico. Dentre eles, encontram-se a

fonoaudiologia, a psicologia e a otorrinolaringologia. No transcorrer deste trabalho, serão

apresentadas considerações relevantes sobre a etiologia da mordida aberta anterior, seu

desenvolvimento, diagnóstico e estabilidade. Também serão descritas as diversas modalidades

de tratamentos, as quais se diferenciam de acordo com a etiologia e o diagnóstico da mordida

aberta anterior.

Palavras-chave: maloclusão vertical, mordida aberta anterior, discrepâncias verticais, mordida

profunda.

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ABSTRACT

The anterior open bite is a malocclusion that show a great aesthetic and functional exposure,

in addition skeletal and dental disturbance. It has conditions to develop in several etiological

situations, as bad bucal habits, lingual interpositions, breathing disorders and upright growth

standard. This situations disturb normal growth and development of face design, changing as

morphology as function whole estomatognatic system. Then, that orthodontic treatment could

be effective and stable, multidisciplinary approach become necessary, because just

morphological correction isn’t enough. Associated treatments are important to normal

occlusion support that it’s gotten just with orthodontic management. It’s able to find out with

psychology, speech therapy and otorhinolaryngology. During this work, it will be presented

with important considerations about etiology of anterior open bite, its developments,

diagnostics and stabilities. It will be also reported several modalities of treatment, that it will

be different in accord with etiology and diagnostic anterior open bite, between skeletal or

dental open bite.

Key-words: vertical malocclusion, anterior open bite, vertical discrepancy, deep bite.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 01 - Grade palatina removível 32

Figura 02 - Grade palatina removível com parafuso expansor 33


Figura 04 - AEB conjugado 34

Figura 05 - AEG (IHG-Interlandi Head Gear) 35

Figura 06 - Placa lábio-ativa modificada 35

Figura 07 - Grade palatina removível 35

Figura 08 - Placa de Hawley com grade palatina 37

Figura 09 - Arco em “W” fixo com grade palatina 37

Figura 10 - Grade palatina fixa 37

Figura 11 - Aparelho bihélice 38

Figura 12 - Mentoneira 38


Figura 14 - Grade palatina fixa 39

Figura 15 - Expansor bihélice com grade palatina 40

Figura 16 - Grade palatina 41

Figura 17 - AEB de tração alta 41

Figura 18 - Aparelho bite-block 42

Figura 19 - Aparelho AEB de tração alta 42

Figura 20 - Mentoneira 43

Figura 21 - Aparelho bite-block 43

Figura 22 - Aparelho removível com grade palatina 44

Figura 23 - Sistema de ancoragem esquelética SAS 45

Figura 24 - Miniplacas para intrusão dentária 46

Figura 25 - Minimplantes zigomáticos 47

Figura 26 - Aparelho introdutor molar rápido 48

Figura 27 - Elásticos verticais bilaterais 49

Figura 28 - Minimplantes para intrusão dentária 50


Figura 30 - Minimplantes vestibular e palatino 53

Figura 31 - Minimplante vestibular associado a BTP 53

Figura 32 - Minimplante vestibular associado a arco lingual 54

Figura 33 - Minimplante para intrusão posterior 54


Figura 35 - Retentores 59

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................

10

2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................. 12

2.1 DEFINIÇÃO............................................................................................................ 12

2.2 ETIOLOGIA............................................................................................................. 15

2.2.1 Hábitos de Sucção Não-nutritiva.............................................................................. 17

2.2.2 Função e Postura Anormal da Língua...................................................................... 19

2.2.3 Alterações Respiratórias........................................................................................... 22

2.2.4 Padrão de Crescimento Vertical............................................................................... 24

2.3 DESENVOLVIMENTO........................................................................................... 26

2.4 DIAGNÓSTICO....................................................................................................... 28

2.5 TRATAMENTO....................................................................................................... 30

2.5.1 Tratamento em Pacientes Jovens.............................................................................. 31

2.5.2 Tratamento em Pacientes Adultos............................................................................ 45

2.6 Estabilidade do Tratamento.....................................................................................

57

3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................

60

4 DISCUSSÃO...........................................................................................................

61

5 CONCLUSÃO.........................................................................................................

68

6 REFERÊNCIAS..................................................................................................... 71

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1. INTRODUÇÃO

A busca pela estética facial tem se mostrado constante na sociedade moderna e a

Ortodontia tem contribuído de forma significativa para a harmonia e o equilíbrio da face,

considerando sempre os seus múltiplos aspectos.

Para Iwasa, Sousa e Wada (2003), as más oclusões são consideradas um problema de

saúde pública, porque o complexo dentofacial desempenha um papel essencial no equilíbrio

fisiológico, realizando as funções normais de mastigação, fonação, respiração e deglutição.

No equilíbrio psicológico, a ausência de deformidades dentofaciais leva a integração do

indivíduo com a sociedade.

No passado, as alterações verticais da face não eram objeto de estudo dos

pesquisadores, sendo enfatizadas apenas as relações ântero-posteriores das arcadas dentárias.

Com o passar dos anos, essa visão acabou por ser modificada, pois as alterações transversais e

verticais, a exemplo da mordida aberta anterior, tornaram-se um dos grandes desafios da

prática ortodôntica. Assim, percebeu-se a interdependência entre as proporções faciais nos

três planos do espaço e objetivou-se o restabelecimento do equilíbrio de todo o sistema

estomatognático. (MOROSINI et al; 2011)

A mordida aberta anterior pode ser definida como a ausência de contato vertical entre

os dentes superiores e inferiores. Geralmente, ela se localiza na região anterior dos arcos

dentários, e algumas vezes, se não raramente, em quase toda a arcada dentária. Consiste numa

discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser corrigida e seus resultados

finais apresentam menor estabilidade. (ALMEIDA et al; 1998)

É resultante da interação de fatores ambientais e genéticos, em que componentes

funcionais e morfológicos estão envolvidos. Dessa forma, sua origem é multifatorial. Sua

etiologia pode estar relacionada a alterações nos padrões normais de respiração, anquilose

dentária, erupção incompleta dos dentes anteriores, permanência de um padrão de deglutição

infantil e presença de hábitos orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de chupeta. Além

disso, um padrão desfavorável de crescimento, com predomínio vertical, pode também levar a

instalação desse quadro ou favorecê-lo. Tais fatores interferem no crescimento e

desenvolvimento normais do sistema estomatognático, alterando sua morfologia e sua função.

(SANTOS et al; 2004)

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O diagnóstico da mordida aberta anterior está na dependência da diferenciação de dois

padrões dessa má oclusão, que são a esquelética e a dentoalveolar. Na mordida aberta anterior

esquelética existe um predomínio de influências determinadas pela genética. Por outro lado,

na mordida aberta anterior dentoalveolar, o padrão de crescimento facial vertical é normal e

sua origem está ligada a hábitos orais nocivos, como a sucção não-nutritiva e a interposição

lingual. (MOROSINI et al; 2011)

A mordida aberta anterior se estabelece tanto na dentição decídua quanto nas dentições

mista e permanente. Acarreta em alterações no aspecto estético do indivíduo, dificulta o corte

e a apreensão e dos alimentos, a deglutição e também a articulação de determinados fonemas.

(ALMEIDA et al; 2003)

O tema abordado é de grande interesse na Ortodontia, pois é consenso que o

tratamento da mordida aberta anterior constitui-se num grande desafio, já que é uma das más

oclusões de maior envolvimento funcional e estético, com amplo potencial de recidiva e de

resultados insatisfatórios. É fundamental instituir o tratamento o quanto antes, proporcionando

uma terapêutica mais simples e um prognóstico mais favorável. Torna-se imprescindível uma

abordagem multidisciplinar, pois não é suficiente apenas a correção do problema morfológico.

As terapias coadjuvantes, como a fonoaudiologia, otorrinolaringologia e psicologia, são

indispensáveis para a manutenção da oclusão normal adquirida através do tratamento

ortodôntico, diminuindo os riscos de recidiva. Entretanto, numa visão ortodôntica e

fonoaudiológica, o tratamento deve sempre acontecer o mais cedo possível, ou seja, ainda

durante a dentição mista, a fim de prevenir severas desarmonias ósseas e evitar intervenções

cirúrgicas complexas.

No transcorrer deste trabalho, serão apresentadas considerações relevantes sobre a

etiologia da mordida aberta anterior, seu desenvolvimento, diagnóstico, estabilidade e

modalidades de tratamentos.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 DEFINIÇÃO

Segundo Moyers (1991), a mordida aberta pode ser definida como um déficit na

relação vertical normal entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se em uma região

limitada ou, como dificilmente acontece, em toda a extensão da arcada dentária. Na medida

em que ocorre na região compreendida entre os dentes incisivos e caninos, em relação

cêntrica, é chamada de mordida aberta anterior. Pode ser simples, quando apresenta

interferência no irrompimento dos dentes anteriores e no crescimento alveolar, ou esquelética,

quando acontecem displasias esqueléticas verticais. A partir do momento em que a análise

cefalométrica apresentar valores normais no sentido vertical e o problema concentrar-se nos

dentes e no processo alveolar, a mordida aberta é simples. Quando estão presentes rotação do

processo palatino no sentido anti-horário, aumento da altura facial anterior inferior, rotação da

mandíbula para baixo e para trás, ângulo goníaco obtuso e ramo mandibular curto, a mordida

aberta é esquelética.

Petrelli (1992), afirma que a mordida aberta é resultante da interação de fatores

ambientais e de fatores genéticos, em que componentes funcionais e morfológicos estão

envolvidos, tendo origem, então, multifatorial.

De acordo com Almeida, Ursi e Henriques (1998), o trespasse vertical negativo entre

os dentes superiores e inferiores que caracteriza a mordida aberta anterior, pode ser visto

como uma discrepância vertical, tornando seu tratamento mais difícil e seus resultados finais

com mais chances de recidiva.

Quando os dentes incisivos superiores, no sentido vertical, não trespassam e não

encostam nos inferiores, está-se diante de uma mordida aberta anterior. A busca por soluções

pelos pacientes portadores dessa má oclusão é significativa, já que essa alteração oclusal é

bastante visível e socialmente considerada como “feia”. (SOLIGO, 1999)

Para Iwasa, Sousa e Wada (2003), as más oclusões dentárias são consideradas um

problema de saúde pública, porque o complexo dentofacial desempenha um papel essencial

no equilíbrio fisiológico, realizando as funções normais de mastigação, fonação, respiração e

deglutição. No equilíbrio psicológico, a ausência de deformidades dentofaciais leva à

integração do indivíduo com a sociedade.

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A mordida aberta anterior é caracterizada para Santos et al (2004), como a dimensão

vertical negativa entre os dentes superiores e inferiores, podendo se manifestar tanto na

região anterior como na posterior ou em toda arcada dentária, o que é mais incomum.

Afirmam que ela se classifica em dentária ou esquelética. Na dentária, também chamada de

dentoalveolar, as alterações acontecem no processo de irrupção dentária e no crescimento do

osso alveolar, sendo normais os componentes esqueléticos. Quando uma mordida aberta

esquelética se manifesta, além dos distúrbios dentoalveolares, percebe-se falta de proporção

entre os ossos que compõem o crânio e a face.

Para Tanaka et al (2004), a mordida aberta anterior é a deficiência de um ou mais

dentes em encontrar os seus antagonistas na arcada oposta. Na ausência de contato oclusal, os

dentes posteriores desenvolvem uma supra-oclusão, enquanto que os anteriores apresentam

uma infra-oclusão e, devido a geometria das arcadas, 2 mm de extrusão posterior em molares,

abrem a mordida aproximadamente 4 mm, contribuindo intensamente para o desenvolvimento

da mordida aberta anterior.

Maciel e Leite (2005), afirmam que a mordida aberta anterior é um desencontro entre

o arco dental maxilar e o arco dental mandibular na região anterior, tendo como consequência

tamanhos de abertura bucal variáveis, dependendo de cada paciente. Quando a análise

cefalométrica vertical revela medidas normais e o problema restringe-se à dificuldade de

alguns dentes em encontrar a linha de oclusão, a condição é denominada mordida aberta

simples. Mas quando a análise demonstra uma desarmonia nos componentes esqueléticos da

altura facial anterior (exemplo: altura facial superior muito curta ou altura facial anterior total

desproporcionalmente menor que a altura facial posterior total), o desenvolvimento vertical

dentoalveolar não condiz com o padrão morfológico esquelético esperado.

Para Binato et al (2006), a mordida aberta anterior refere-se ao trespasse vertical

negativo dos dentes oponentes, situados na região anterior, posterior ou em ambas, sendo rara

uma situação como essa. Ela pode ser dividida em simples, quando restrita aos dentes e

processo alveolar, e complexa, que se baseia na displasia vertical esquelética. A mordida

aberta simples está na dependência de fatores etiológicos como os hábitos orais nocivos,

amígdalas hipertróficas e respiração bucal, podendo ser agravada pelas características

genéticas do paciente. A mordida aberta esquelética está associada às desarmonias na altura

facial anterior, que pode corresponder a uma altura facial posterior pequena, altura facial

anterior maior que a posterior ou desenvolvimento dentoalveolar vertical incompatível com a

morfologia esquelética que garanta a função oclusal anterior.

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Para López, Souza e Andrade Júnior (2007), a mordida aberta anterior acarreta

alterações estéticas desfavoráveis ao paciente, como também dificulta a apreensão dos

alimentos e a pronúncia de alguns fonemas. Segundo os autores, as mordidas abertas podem

ser classificadas em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. As dentárias são decorrentes da

interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores; as dentoalveolares

comprometem o processo alveolar; as esqueléticas referem-se as displasias craniofaciais e

caracterizam-se pela rotação do processo palatino no sentido anti-horário, ângulo goníaco

obtuso e ramo mandibular encurtado.

Segundo Nanda (2007), a mordida aberta é uma característica oclusal em que não

ocorre toque entre os dentes anteriores superiores e inferiores e uma sobreposição vertical não

existe. Torna-se mais evidente quando se observa um vão, numa vista frontal, entre os dentes

superiores e inferiores. Afirma que é uma das deformidades dentofaciais mais difíceis de ser

tratada. A complexidade dessa má oclusão é atribuída a uma combinação de fatores

relacionados ao esqueleto, às características dentoalveolares e funcionais e ao ambiente.

Esta má oclusão, para Maia et al (2008), é uma das que apresenta o maior

comprometimento funcional e estético, provocando alterações dentárias e esqueléticas. De

modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentárias,

dentoalveolares e esqueléticas, conforme as estruturas que afetam. Uma simples mordida

aberta de natureza apenas dentária, mantida por hábitos desfavoráveis, se não receber

tratamento, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, na fase de dentição mista.

Posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba

assumindo um caráter esquelético.

Para Lee e Wong (2009) a mordida aberta anterior é causada pelas proporções faciais

verticais aumentadas, hábitos parafuncionais, tais como sucção digital, e pela influência dos

tecidos linfóides nas vias aéreas, posturas mandibular e lingual. Pode ser classificada em

mordida aberta esquelética ou dentária. A mordida aberta esquelética é caracterizada por

excesso maxilar vertical, erupção excessiva dos dentes posteriores e rotação anti-horária da

mandíbula. Já a mordida aberta anterior dentária é caracterizada por proporções faciais

normais, com ou sem história de hábitos parafuncionais, apresentando um prognóstico melhor

do que a esquelética.

As mordidas abertas anteriores são, para Zapata et al (2010) desvios oclusais

normalmente associados a hábitos orais anormais, os quais caracterizam-se por serem

adquiridos e que, em consequência da repetição persistente, automatizam-se e aperfeiçoam-se,

transformando-se em atos inconscientes.

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2.2 ETIOLOGIA

Moyers (1991), afirma que toda má oclusão possui uma determinada causa, sendo que

esta age por determinado período de tempo sobre um local produzindo um resultado. Porém,

segundo o autor, não se pode basear-se somente em um esquema simplificado de causa e

efeito no que diz respeito às más oclusões, pois existem poucas causas específicas e precisas

dessas patologias. Com a finalidade de não isolar as causas originais das más oclusões e por

ser praticamente impossível identificar todas elas, as etiologias são, comumente, agrupadas

em hereditárias, causas de desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismos, agentes

físicos, hábitos, enfermidades e má-nutrição. Os hábitos bucais deletérios associados à

mordida aberta anterior são definidos como padrões de contração muscular aprendidos, de

natureza complexa e de caráter inconsciente, que podem agir como fatores deformadores do

crescimento e desenvolvimento ósseo, das posições dentárias, agindo no processo respiratório

e na fala, sendo, dessa forma, um fator etiológico em potencial das más oclusões. Estes

compreendem a respiração oral, as funções anormais da língua durante a deglutição, o hábito

de morder objetos, a prolongada sucção do dedo e/ou chupeta, a interposição labial e a

onicofagia.

De acordo com Henriques et al (2000), a etiologia da mordida aberta anterior está

relacionada com fatores ambientais e genéticos. Os fatores etiológicos ambientais estão mais

presentes na dentição decídua e mista, caracterizados pela respiração bucal, hipertrofia de

amígdalas e, principalmente, hábitos bucais deletérios. Assim, torna-se fundamental que esses

fatores sejam interrompidos de forma precoce, ainda na dentição decídua ou mista, já que na

dentição permanente o comprometimento esquelético-alveolar torna-se mais amplo e

complexo, ainda mais se estiver associado a um padrão de crescimento facial vertical.

Profitt (2002), afirma que grande parcela da população infantil tem hábitos orais

considerados nocivos. O autor ressalta que o hábito de succionar dedos ou chupeta durante a

dentição mista e decídua, pode acarretar numa mordida aberta anterior, apesar de a literatura

admitir que os hábitos, neste período, terem pouco ou nenhum efeito sobre os dentes a longo

prazo. Entretanto, se eles persistirem na dentição mista, a mordida aberta pode acontecer,

tornando-se mais ou menos grave de acordo com a intensidade, duração e freqüência do

hábito.

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Segundo Bronzi et al (2002), o crescimento da face está condicionado ao correto

desenvolvimento da respiração, mastigação, deglutição e fonoarticulação. Tais funções

precisam ser normais para que uma morfologia correta seja assumida durante o crescimento

craniofacial e dentário. Hábitos orais nocivos interferem no equilíbrio muscular, constituindo

fator etiológico importante das más oclusões, principalmente quando ocorrem durante o

crescimento. Hábitos de sucção não-nutritivos, como a sucção de polegar ou chupeta, podem

causar mordida aberta anterior, pois quebram o equilíbrio existente entre as bochechas, lábios

e língua.

A mordida aberta anterior, segundo Santos et al (2004), apresenta vários fatores

etiológicos, como dificuldades respiratórias decorrentes de alterações nos tecidos linfóides da

região da orofaringe, erupção incompleta dos dentes anteriores, permanência de um padrão de

deglutição infantil e presença de hábitos orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de

chupeta.

Silva (2006), concorda com a assertiva de que nem sempre o hábito de sucção

originará má oclusão, já que se deve considerar a intensidade e a duração do mesmo, assim

como a predisposição genética do paciente. Sua gravidade dependerá da frequência,

intensidade e duração do hábito, aspectos que determinam a Tríade de Graber. O autor

salienta que a persistência de hábitos orais deletérios, como a sucção de polegar e chupeta,

causam deformidades nas estruturas orais devido a quebra do equilíbrio muscular entre

bochechas, lábios e língua e pela existência de obstrução mecânica entre os dentes, sendo a

mordida aberta anterior a má oclusão mais frequente.

Perlato et al (2009), ressaltam que na maioria das vezes, as características

morfofuncionais da oclusão dentária são herdadas geneticamente no sentido de que haja

normalidade, já que as características genéticas geralmente são dominantes. Contudo, os

elementos que fazem parte do desenvolvimento e manutenção das características de

normalidade da oclusão dentária são numerosos e sensíveis, principalmente em suas

interrelações. Dessa forma, qualquer mudança no mecanismo funcional, a exemplo de

alterações na deglutição, respiração, fonação e mastigação, tem condições de alterar a forma,

bem como a forma poderá alterar a função, determinando desvios e deformidades

morfofuncionais como consequência. Lembram que apesar do tecido ósseo ser um dos tecidos

mais duros do organismo, ele é um dos que apresenta maior plasticidade e que mais responde

as forças geradas durante a função.

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Lima et al (2010), afirmam que durante o processo normal de erupção dos dentes,

espera-se que eles e o osso alveolar que os circunda, se desenvolvam de forma a encontrar seu

antagonista, ocorrendo um relacionamento vertical correto entre os arcos mandibular e

maxilar. Contudo, há fatores como os hábitos nocivos de sucção, a respiração oral, o padrão

de crescimento vertical próprio do paciente, a função ou tamanho anormal da língua, que

podem originar desequilíbrios oclusais.

Um dos primeiros e fundamentais padrões de comportamento do indivíduo no

primeiro ano de vida é a sucção, segundo Zapata et al (2010). No entanto, a função muscular

modificada por hábitos de sucção não-nutritivos, correlaciona-se com a mordida aberta

anterior, levando a uma alteração na deglutição normal e deformação dos arcos dentários e do

palato. Para os autores, os fatores ambientais, ou seja, os hábitos, são determinantes na

ocorrência da má oclusão em idade precoce, assim como os problemas de ordem genética o

são em idades avançadas.

2.2.1 HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA

Segundo Henriques et al (2000), a sucção dos dedos ou da chupeta é aceitável até os

quatro anos de idade, pois se caracteriza num mecanismo de suprimento emocional, o qual

não deve sofrer interferências, já que há uma propensão natural de abandono do hábito a partir

dessa idade. Para os autores, o abandono do hábito, juntamente com um padrão de

crescimento facial favorável, pode muitas vezes reverter espontaneamente a mordida aberta

anterior, culminando numa auto-correção. Porém, sua persistência após essa fase é

considerada deletéria, pois acarreta alterações no desenvolvimento da oclusão e no

crescimento e desenvolvimento normal da face.

Junqueira (2000), afirma que a sucção digital tem condições de alterar todas as

estruturas orais. Segundo o autor, durante a sucção é exercida pressão contra o palato e a

arcada dentária superior projeta-se para anterior e a inferior para posterior. Além disso, a

língua se mantém retruída na arcada inferior e os lábios permanecem demasiadamente abertos

e com eversão. Tais fatores contribuem para a instalação da mordida aberta anterior.

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Para Amary et al (2002), os hábitos bucais que com maior frequência relacionam-se à

etiologia da mordida aberta anterior são a sucção prolongada dos dedos ou chupeta, a

respiração oral e a interposição lingual. Para os autores, essa má oclusão depende

fundamentalmente da intensidade, força e duração diária do hábito, posição do dedo na boca,

quantidade de dedos sugados ou chupetas envolvidas. Quando a sucção digital ou de chupeta

acontece até os dois anos de idade, aproximadamente, não constitui preocupação clínica. Na

medida em que o hábito é abandonado de forma espontânea até os quatro anos de idade, há

uma grande chance de auto-correção. Essa tendência de correção espontânea reduz-se

bastante quando o mesmo acontece na dentição mista e principalmente, na dentição

permanente.

Para Gurgel et al (2003), o hábito duradouro de sucção digital ou de chupeta é

considerado normal até o terceiro ou quarto ano de vida do paciente. Entretanto, salientam

que sua persistência após essa idade induz alterações patológicas no padrão de oclusão

normal, em decorrência da interposição contínua do dedo ou da chupeta e também em função

da quebra do equilíbrio peri e intraoral. Essas anormalidades geradas dependem da duração,

frequência e intensidade do hábito, como também da resistência alveolar e do padrão

morfogenético de crescimento facial, ligado a herança genética, a qual condiciona o

crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.

Para Santos et al (2004), o hábito de sucção do polegar é nocivo para a oclusão

porque pode ocasionar um desequilíbrio muscular em toda a cavidade oral, acarretando o

surgimento de alterações verticais e transversais nas arcadas. Consideram tais problemas

como sendo reversíveis na medida em que os hábitos são removidos até os três ou quatro anos

de vida. Depois dessa idade, com a irrupção dos incisivos permanentes, as más formações

tendem a se tornar mais graves, sendo necessária a intervenção ortodôntica.

As alterações dentárias originadas pelo ato de sugar dedo ou chupeta, segundo Silva

(2006), são semelhantes, surgindo sempre mordida aberta anterior quando a intensidade,

duração e frequência forem prolongados. Se a criança abandonar o hábito durante a primeira

dentição, entre os três e quatro anos de idade, há grandes chances de a mordida aberta se auto-

corrigir. Entretanto, quando o hábito persistir após essa idade, principalmente durante a fase

de irrupção dos incisivos permanentes, a oclusão será prejudicada, necessitando de terapia

ortodôntica.

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Zapata et al (2010), avaliaram 266 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre

quatro e seis anos, da escola Toshio Utyama, de Suzano, estado de São Paulo, para verificar

a ocorrência de mordida aberta anterior e sua relação com a presença de hábitos bucais

deletérios. No que se refere a presença de hábitos deletérios e mordida aberta anterior, das 89

crianças com essa má oclusão, 33,8% tinham o hábito de tomar mamadeira, 28,1% de chupar

chupeta e 12,3% tinham bruxismo. Os resultados do estudo tornaram evidente que a mordida

aberta anterior foi a alteração oclusal mais prevalente nas crianças avaliadas. Além disso, foi

observada associação estatisticamente significativa entre mamadeira, chupeta ou bruxismo e a

presença de mordida aberta anterior, sugerindo que estes hábitos bucais nocivos possuem

relação com essa má oclusão.

De acordo com Lima et al (2010), durante a sucção do polegar, se o mesmo estiver

apoiado contra o palato, ocorrerá protrusão dos dentes ântero-superiores. Com isso, a

mandíbula pode ser forçada a assumir uma posição mais retruída. Além disso, a manutenção

do hábito de sucção acaba por instalar uma mordida aberta anterior.

Souza et al (2010), concordam que os principais fatores que predispõem a ocorrência

da mordida aberta anterior são os hábitos orais deletérios, a interposição lingual e a

deficiência do crescimento vertical na região anterior da maxila. Ressaltam que a sucção de

dedos e chupeta tem uma participação ativa na etiologia da mordida aberta anterior. Nessas

situações, a deformidade é dentoalveolar, pois a abertura restringe-se a região onde ocorre a

sucção.

2.2.2 FUNÇÃO E POSTURA ANORMAL DA LÍNGUA

Segundo Moyers (1991), a postura da língua entre a porção anterior das arcadas

dentárias, chamada de interposição lingual, ocorre nos casos de hipertrofia das adenóides e

amígdalas. O contato do segmento posterior da língua com as amígdalas hipertrofiadas

provoca dor e a língua, num movimento reflexo, acaba sendo projetada para frente e para

baixo, se interpondo entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida

aberta anterior.

20

Farret, Jurach e Tom (1997), afirmam que toda e qualquer oclusão, seja ela normal

ou não, encontra-se em equilíbrio. Esse equilíbrio é consequência direta dos mecanismos

neuromusculares. Os autores acreditam que a língua, em suas diferentes posições, dificilmente

teria condições de causar modificações na forma da arcada dentária porém, se ela repousar

entre as arcadas, poderá determinar alterações nas inclinações axiais ou mesmo mordida

aberta anterior. No que diz respeito às posições de repouso da língua, no caso da deglutição

atípica, não é ela que conduz a malformação, mas a posição incorreta a partir da qual a função

acontece.

Gregoret (1999), afirma que se o padrão de deglutição presente ao nascimento

persistir na vida adulta, a língua se apoiará entre os dentes anteriores, protruindo-os e

causando uma mordida aberta anterior. Assim, cria-se uma disfunção muscular durante a

deglutição, já que não ocorre atividade dos músculos masséteres e temporais, e sim dos

músculos peribucais, exatamente o contrário do que se espera no padrão de deglutição dos

adultos. Essas alterações acontecem devido a necessidade de vedamento labial anterior. A

deglutição é um mecanismo que se repete entre 800 a 1000 vezes ao dia, gerando forças

suficientes para causar modificações dentárias ou dentoalveolares, mas não originando

alterações esqueléticas. À medida que a protrusão dos incisivos acontece e a mordida aberta

se instala, aumenta ainda mais a atividade da musculatura peribucal, a fim de compensar a

ausência de vedamento labial. Nesses casos, a mordida aberta se apresenta ampla e simétrica.

Segundo Henriques et al (2000), a interposição lingual era vista como uma das causas

principais da mordida aberta anterior. Hoje, ela é apontada como um hábito secundário, pois é

consequência de uma adaptação ao espaço que anteriormente existia, sendo vista mais como

um agravante da má oclusão do que como causa em si. Dessa forma, o indivíduo usa a língua

para selar a região anterior da cavidade oral durante a deglutição. Também durante a fonação

esse hábito ocorre, assim como até na própria posição postural de repouso da língua, já que a

única forma de ter selamento anterior é projetando-a entre os lábios.

Para Proffit (2002), uma mordida aberta na região anterior pode ser originada pelo

posicionamento contínuo da região anterior da língua entre a superfície palatina dos incisivos

superiores e as bordas incisais dos incisivos inferiores. A partir do momento em que a língua

é posicionada entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores, a mordida aberta

pode ser tão grande que não ocorre trespasse vertical quando os dentes posteriores entram em

oclusão.

21

De acordo com Almeida (2003), a interposição lingual, também chamada de

deglutição atípica, reversa ou infantil, é uma das causas da mordida aberta anterior. Ela pode

ser primária, quando é o fator desencadeante da má oclusão, ou secundária, na medida em que

a língua se adapta a uma condição morfológica já existente, a exemplo dos indivíduos com

padrão de crescimento vertical. Nessas situações, o terço inferior da face aumenta, fazendo

com que o lábio inferior, a musculatura do mento e a língua se comportem de forma atípica, a

fim de conseguir o vedamento anterior necessário para a deglutição, ocorrendo interposição

da língua entre os incisivos.

Para Lima et al (2010), durante a sucção do polegar, se o mesmo estiver apoiado

contra o palato, ocorrerá protrusão dos dentes ântero-superiores. Com isso, a mandíbula pode

ser forçada a assumir uma posição mais retruída. Na medida em que os incisivos superiores

encontrarem-se inclinados para vestibular, a língua acaba sendo projetada para a frente

durante a deglutição, a fim de que um selamento anterior aconteça. Dessa forma, os autores

encaram a interposição lingual como um hábito associado à presença da mordida aberta

anterior.

Morosini et al (2011) afirmam que a interposição lingual entre as arcadas dentárias

durante os processos de fala, deglutição ou até mesmo em repouso estão presentes na

totalidade dos casos de mordida aberta anterior. Pode ser um hábito primário, o qual, segundo

os autores, apresenta um prognóstico pior, já que a reeducação lingual é difícil e está na

dependência da colaboração do paciente, do envolvimento neuromuscular e do padrão de

crescimento facial. Quando a interposição é conseqüência da adequação da língua ao espaço

criado pela sucção não-nutritiva, caracteriza-se como um hábito secundário e age, dessa

forma, mais como um fator agravante da mordida aberta anterior do que propriamente sua

causa.

Para Tavares et al (2011), a interposição lingual não é mais considerada como fator

causal da mordida aberta anterior. Os autores consideram-na como um hábito secundário, pois

acontece devido a uma adaptação da língua ao espaço correspondente a falta de contato entre

os dentes antagonistas. Portanto, ressaltam que a interposição lingual atua mais como um

fator agravante da mordida aberta anterior do que como sua causa.

22

Segundo Artese et al (2011) a obstrução nasal e os tecidos linfóides hipertrofiados

podem fazer com que a língua se projete para anterior para permitir a respiração pelo espaço

orofaríngeo e não pelo espaço nasofaríngeo. Assim, acreditam que uma suave e contínua

pressão lingual contra os dentes seja capaz de movimentá-los, produzindo efeitos deletérios.

A longa duração da postura lingual em repouso, pode impedir a irrupção dos incisivos,

causando e mantendo a mordida aberta anterior.

De acordo com Marigo e Marigo (2011), é possível que mesmo uma suave pressão da

língua, porém contínua, contra os dentes, tenha condição de movimentá-los, causando efeitos

deletérios significativos. A tríade, frequência, quantidade e intensidade do hábito de

interposição lingual parece realmente ser uma das causas da mordida aberta anterior. Quando

um indivíduo apresenta uma postura anterior da língua, dependendo da frequência dessa

força, mesmo em pequena quantidade, tem condições de interferir na irrupção e posição

dentárias, causando uma mordida aberta anterior.

2.2.3 ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS

O hábito de respirar pela cavidade bucal, segundo Almeida et al (1998), acompanha

aproximadamente 83% dos casos de mordida aberta anterior originada por sucção digital ou

de chupeta. As alterações morfológicas originadas pela respiração bucal geram uma

incompetência dos lábios e da musculatura peribucal. A boca frequentemente aberta cria um

desequilíbrio dentário, com a contínua erupção dos dentes posteriores, e um desequilíbrio

esquelético, com o aumento da altura facial anterior inferior, em consequência da mandíbula

rodar no sentido horário, principalmente nos indivíduos que possuem um padrão de

crescimento vertical. A junção desses fatores agrava a situação de discrepância vertical

anterior. Os pacientes braquifaciais dificilmente desenvolverão este tipo de má oclusão e nos

mesofaciais a mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de auto-correção,

se não houver a presença de hábitos secundários, como a interposição lingual. Já os

indivíduos dolicofaciais, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente

vertical, considerado como desfavorável nestes casos, são os pacientes predispostos a esse

tipo de má oclusão e com chances de sua gravidade ser aumentada com o crescimento.

23

Segundo Gregoret (1999), o respirador bucal típico apresenta hipotonicidade e

incompetência labial, musculatura facial frágil, terço inferior da face aumentado e mento

retruído. A deficiente oxigenação lhe confere um aspecto pouco saudável, com a presença de

olheiras. Esses aspectos formam um conjunto chamado de “face adenoideana”.

A respiração bucal, de acordo com Henriques et al (2000) é originada pela obstrução

nasal, advinda de rinites, amígdalas faringeanas aumentadas ou desvios de septo. Nessas

situações, a língua ao invés de pressionar o palato, permanece numa posição mais abaixada e

a mandíbula se posiciona para trás e para baixo, liberando os dentes posteriores para uma

irrupção passiva, tendo como consequências um aumento da altura facial ântero-inferior e da

convexidade facial. Assim, com esta nova posição adquirida pela língua, interpondo-se entre

os dentes, pode-se originar ou manter uma mordida aberta anterior já existente.

De acordo com Gurgel et al (2005), a respiração nasal constitui um estímulo

intermitente e de fundamental importância no crescimento do terço médio da face dos jovens,

proporcionando um selamento adequado dos lábios e um correto posicionamento da língua na

cavidade oral. Este equilíbrio neuromuscular permite um desempenho correto de algumas

funções do sistema estomatognático, como a fala, a deglutição e a mastigação. Como fatores

que alteram essa homeostase, os autores citam as hipertrofias de amígdalas e adenóides, as

rinites alérgicas e vasomotoras, os desvios de septo e os tumores malignos e benignos. Assim,

um respirador bucal apresenta alterações esqueléticas e dentárias conforme o grau de

obstrução nasal e o tempo em que permanece respirando pela boca. Ressaltam que pacientes

com tendência de crescimento vertical apresentam prognóstico mais desfavorável para a

mordida aberta anterior.

Segundo Boeira (2005), a obstrução das vias aéreas superiores conduz a uma

respiração oral e, consequentemente, a um comprometimento da postura de mandíbula

(posição mais baixa e posterior), aumentando o terço inferior da face, causando mordida

aberta anterior e crescimento vertical da face.

Maciel e Leite (2005), ressaltam que, quando a criança respira pela boca, a língua

passa a posicionar-se diferentemente na boca para a proteção da orofaringe e das tonsilas

palatinas, deixando de exercer sua função modeladora das arcadas dentárias. Assim, ela se

interpõe entre os arcos dentários, mantendo-os afastados e originando uma mordida aberta

anterior.

Embora a respiração bucal prolongada possa ser um fator contribuinte para a má

oclusão, para Teresa, Wong e Hagg (2008), ela não é necessariamente o fator etiológico

principal.

24

Nesse sentido, Morosini et al (2011) afirmam que o padrão respiratório do paciente

portador de mordida aberta anterior deve ser avaliado. A respiração oral é conservada através

do abaixamento da mandíbula, ausência de vedamento labial e língua posicionada mais

anteriormente e inferiormente. Esses fatores conduzem a uma irrupção passiva dos dentes

posteriores, gerando um aumento da altura facial ântero-inferior e da convexidade facial, o

que também pode colaborar para a ocorrência de mordida aberta anterior.

2.2.4 PADRÃO DE CRESCIMENTO VERTICAL

Nielsen (1991), afirma que a direção do crescimento da mandíbula varia

grandemente na população. Embora a direção mais comum de crescimento condilar seja a

vertical, com algum componente anterior, um padrão de crescimento anterior e superior mais

extremo do côndilo também ocorre. O padrão de crescimento posterior do côndilo é o menos

observado e, nesses casos, os pacientes apresentam um aumento pronunciado no tamanho da

face inferior. A direção do crescimento mandibular é frequentemente vertical. A má oclusão

mais comumente observada neste tipo de paciente é uma mordida aberta anterior, associada

com uma Classe I ou II. Estes pacientes têm pouco ou nenhuma melhora na posição

mandibular com o tempo. O padrão de erupção dos dentes posteriores é geralmente vertical e

em algumas situações os dentes anteriores podem mesmo tornar-se mais retroinclinados.

Para Henriques et al (2000), o padrão de crescimento facial do paciente está

diretamente ligado ao desenvolvimento e a gravidade da mordida aberta anterior. Pacientes

jovens dolicofaciais que apresentam forte tendência ao crescimento vertical, têm mais chances

de desenvolver uma mordida aberta anterior do que os pacientes braquifaciais ou mesofaciais.

Os indivíduos com um padrão de crescimento vertical apresentam um crescimento vertical

excessivo da maxila, essencialmente na região posterior, causando uma altura facial anterior

total desproporcionalmente menor do que a altura facial posterior total. Muitas vezes, essa

falta de proporção na morfologia esquelética é equilibrada por um maior desenvolvimento

dentoalveolar no sentido vertical, obtendo-se uma função oclusal satisfatória. Todavia, em

aproximadamente um terço dos pacientes dolicofaciais não acontece essa compensação

dentoalveolar, ocasionando uma mordida aberta esquelética, já que o plano palatino fica

rotacionado no sentido anti-horário.

25

Moyers (2001), afirma que não se pode desprezar o padrão facial na etiologia das

más oclusões nos pacientes que apresentam hábito de sucção não-nutritiva. Salienta que um

paciente que tem um perfil reto, com uma oclusão firme de Classe I, parece tolerar melhor os

efeitos da sucção do que um paciente com tipo facial de Classe II esquelética. A face em que

o hábito aparece não deve ser menosprezada, pois um hábito moderado, em alguns tipos

faciais, a exemplo do dolicofacial, pode ser mais nocivo do que um hábito severo em outras.

A combinação entre o hábito de sucção de chupeta ou de sucção de polegar com o

crescimento facial faz surgir o problema clínico da má oclusão denominada mordida aberta

anterior.

Tanaka et al (2004) reiteram que não se deve menosprezar o padrão facial na

etiologia das más oclusões nos indivíduos com hábito de sucção digital. Um paciente que

possui um perfil reto, com uma oclusão de Classe I de Angle parece suportar melhor as

consequências da sucção do que um paciente com um padrão facial Classe II esquelética. A

face em que o hábito aparece não deve ser neglicenciada, já que um hábito moderado, em

algumas faces, pode ser mais danoso do que um hábito severo em outras. O efeito

combinatório entre o hábito e o crescimento facial faz surgir o problema clínico, a exemplo da


Maciel e Leite (2005), demostraram em seu estudo que há uma intensa significância

estatística entre os indivíduos portadores de mordida aberta anterior sem trespasse com as

faces mais longas, dolicocefálicas e com um padrão de crescimento facial mais verticalizado.

Os autores complementam que as faces alongadas propiciam um terreno fértil para a ação

nociva de hábitos bucais deletérios e para a consolidação de discrepâncias verticais

dentoalveolares.

Cozza et al (2005), avaliaram 1710 crianças com a média de idade entre 9 anos e 3

meses, com o objetivo de verificar se os hábitos de sucção e um padrão facial com predomínio

de crescimento vertical poderiam ser fatores predisponentes para o desenvolvimento da

mordida aberta anterior durante a dentição mista. Encontraram uma grande prevalência de

mordida aberta anterior, relacionando-a com os hábitos de sucção e com portadores de um

padrão de crescimento vertical. Concluíram que os hábitos de sucção e um padrão de

crescimento facial hiperdivergente estavam associados com o aumento da chance de se

desenvolver a mordida aberta anterior durante a dentição mista.

26

Maia et al (2007), afirmam que um indivíduo com tendência ao crescimento vertical

apresenta rotação da mandíbula no sentido horário, juntamente com as características

estruturais definidas por Björk, tais como inclinação da cabeça do côndilo, curvatura do canal

mandibular, chanfradura anti-goníaca, inclinação e largura de sínfise. Entre as características

de um indivíduo com crescimento vertical, verifica-se rotação mandibular horária, ângulo

goníaco aberto, ramo mandibular pequeno, divergência entre os planos palatino e mandibular,

super-irrupção dos dentes póstero-superiores, aumento na altura facial anterior inferior.

2.3 DESENVOLVIMENTO

Para Moyers (1991), o conceito de oclusão normal não se refere apenas ao

relacionamento dos dentes entre si e dos dentes com as estruturas ósseas que os suportam,

mas também da sua inter-relação com a musculatura adjacente e com o padrão de movimentos

durante a realização de sua função. Quando ocorrem desvios no desenvolvimento normal da

oclusão, está-se frente a uma má oclusão. Esta, por sua vez, constitui um grande desafio aos

profissionais da Odontologia, sendo provocada por uma modificação no sistema de forças,

suficiente para desencadear desequilíbrio funcional, seguido por modificações nas posições

dos dentes nas arcadas dentárias.

Henriques et al (2000) relataram que no desenvolvimento normal da dentição, há um

conjunto de vetores de forças da mesma intensidade que é dirigido para os dentes e seus

componentes alveolares, com sentido de lingual para vestibular e de vestibular para lingual.

Uma força bastante intensa é exercida pela língua sobre as superfícies dentárias. Fazendo

oposição a esta força exercida pela língua, existe a ação de um “cinturão muscular”, que

envolve os arcos dentários externamente, chamado de “mecanismo do bucinador”. Em uma

condição de normalidade, estas forças tendem a se neutralizar. Todavia, qualquer fator que

produz interferências neste equilíbrio durante a fase de crescimento e desenvolvimento das

estruturas faciais tem condições de alterar a função e a morfologia de todo o sistema

estomatognático.

27

Baldrighi et al (2001), afirmam que o sistema estomatognático é responsável pelas

funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. As estruturas que o constituem atuam

conjuntamente para determinada função. Assim, toda e qualquer alteração em uma dessas

estruturas bucofaciais resulta em um desequilíbrio em todo o sistema.

Para Bronzi et al (2002), o crescimento das estruturas faciais sofre infuência do

correto desenvolvimento da fonação, respiração, mastigação e deglutição. A fim de que o

crescimento das estruturas dentárias e faciais adotem uma morfologia correta, essas funções

devem apresentar um caráter de normalidade. Os hábitos orais deletérios têm uma importante

participação na etiologia das alterações oclusais, intervindo de forma negativa no equilíbrio

muscular. A significância desse equilíbrio depende da frequência, intensidade e duração do

hábito. Se durante o crescimento facial houver interferências por hábito nocivo, alterações

morfológicas craniofaciais significantes podem se instalar, originando más oclusões.

Os dentes são mantidos em harmonia, de acordo com Tanaka et al (2004), pela ação

de duas forças musculares antagônicas, uma de contenção interna e outra de contenção

externa. A força externa é exercida pelos músculos dos lábios e das bochechas. É representada

por uma faixa muscular que acompanha os dentes, conhecida como “mecanismo bucinador”.

A força de contenção interna é representada pela língua, que exerce pressões sobre os arcos

dentários e serve de guia para o contorno dos dentes. Todo desequilíbrio nesse mecanismo

contribuirá para a instalação de alterações orofaciais, que serão mais ou menos severas de

acordo com a intensidade, duração e frequência das interferências.

Para Binato et al (2006), o equilíbrio e harmonia dentários são conservados através das

forças externas, exercidas pelos lábios e bochechas e internas, pela língua. Esse sistema de

forças é chamado de “cinturão muscular”, e serve de guia para o correto posicionamento dos

dentes nos arcos dentários, modelando e dirigindo o crescimento ósseo. Quando em uma

postura de repouso, deve haver um leve contato labial, com o lábio inferior cobrindo os

incisivos superiores em aproximadamente 2 mm, e a ponta da língua tocando a papila

incisiva, com se dorso aproximando-se do palato. Dessa forma, ocorre uma homeostase para

as funções vegetativo-reflexas, como a sucção, mastigação, respiração e deglutição. Quando

ocorre um desequilíbrio nesse cinturão de forças, os dentes procurarão outras posições de

equilíbrio, ocasionando desarmonias dentárias e faciais nos locais em que pressões anormais

da língua e/ou lábios acontecem.

28

Em uma oclusão normal, segundo Albuquerque et al (2009) observa-se que há uma

correlação entre funções e adaptação e, na medida que ocorrem mudanças nos músculos que

envolvem os dentes, esses se movem no osso até que adquiram um novo equilíbrio. Qualquer

mudança na qualidade, quantidade ou ordem de contrações musculares dá origem a sintomas

clínicos, com desvios da normalidade. Tais desvios são caracterizados por alterações

orofaciais que originam más oclusões.

2.4 DIAGNÓSTICO

Almeida, Ursi e Henriques (1998), propuseram uma classificação caracterizando as

mordidas abertas anteriores em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. Classificam-se como

dentárias, as mordidas abertas que resultam do impedimento da erupção normal dos dentes

anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. Já no caso da mordida aberta anterior

dentoalveolar há um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está

impedindo o seu curso normal de desenvolvimento. Nas mordidas abertas anteriores

esqueléticas existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas com

uma severidade variável. A mordida aberta anterior esquelética se caracteriza por apresentar

rotação da mandíbula em sentido horário, ramo mandibular encurtado, ângulo goníaco aberto,

divergência entre o plano palatino e o plano mandibular, super-irrupção dos dentes posteriores

superiores e aumento na altura facial anterior inferior. Os autores evidenciaram que, em

pacientes com crescimento facial preponderantemente vertical, a maxila e a mandíbula

rotacionam para baixo e para trás, no sentido horário, resultando no aumento do ângulo do

plano mandibular e da altura facial anterior inferior (AFAI). O crescimento condilar se

expressa para cima e para posterior e a direção de irrupção dos dentes inferiores ocorre quase

que verticalmente. Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão são

classificados como pacientes com a “síndrome da face longa”, exibindo ainda constrição

maxilar e mordida cruzada posterior, a qual pode ser bilateral ou não, mandíbula e maxila

retruídas e uma mordida aberta anterior, a qual se apresenta combinada com o hábito de

interposição lingual.

29

Para um diagnóstico correto, Henriques et al (2000) sugerem primeiramente que se

compreenda que toda má oclusão possui um componente dentário e um esquelético. É a

prevalência de um desses componentes que determinará sua classificação, como sendo

esquelética ou dentária. Consideram uma mordida aberta esquelética quando está presente a

rotação do processo palatino no sentido anti-horário, em associação a um aumento da altura

facial anterior inferior, ângulo goníaco obtuso, ramo mandibular curto e rotação da mandíbula

para baixo e para trás. Salientam que normalmente, em crianças, a mordida aberta anterior é

dentária, já que fatores etiológicos não permitem o crescimento dentoalveolar. Todavia,

ressaltam que embora as características esqueléticas serem inerentes ao paciente, uma

mordida aberta dentoalveolar, se não tratada em fase inicial, poderá no final da fase de

crescimento e desenvolvimento facial, assumir um caráter esquelético.

É necessário, para Bronzi et al (2002), um diagnóstico correto da mordida aberta

anterior, realizado através de amamnese, exame clínico, radiografia panorâmica, avaliação

cefalométrica das proporções dentárias e faciais, fotografias. Após esse processo, deve-se

buscar o melhor tratamento indicado para a correção desta má oclusão. Em grande parcela dos

casos, a retirada dos sinais e dos sintomas do hábito são insuficientes para que ocorra

estabilidade da correção, já que o fator etiológico necessita ser superado. Assim, reiteram que

o tratamento deve associar os recursos mecânicos aos aspectos psicológicos.

Para Freitas et al (2003), pacientes com mordida aberta anterior apresentam ausência

de contato entre os dentes, contato labial deficiente, fonoarticulação atípica, respiração oral,

terço inferior da face aumentado, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado e

corpo mandibular pequeno.

De acordo com Maciel e Leite (2005), indivíduos com mordida aberta podem

apresentar ausência de contato entre os dentes anteriores, contato labial insuficiente,

respiração oral, fonação atípica, arco maxilar constrito, inflamação gengival (podendo ser

localizada), aumento do 1/3 inferior da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular

inclinado, coroas clínicas longas, sínfise fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo

mandibular pequeno, retrusão maxilar e uma tendência a classe II de Angle. Na avaliação

cefalométrica percebe-se planos horizontais divergentes (sela-násio, plano palatal e plano

mandibular), com o ângulo do plano mandibular alto. A avaliação oclusal revela arcos

razoavelmente alinhados, com possibilidade de os incisivos estarem protruídos, podendo o

arco superior apresentar-se constrito e em forma de “V”.

30

Os indivíduos com mordida aberta anterior, de acordo com Oliveira (2006)

apresentam as seguintes características: ângulos do plano oclusal, mandibular e goníaco

excessivos; ramo e corpo mandibular pequenos; altura facial anterior inferior aumentada;

diminuição da altura facial anterior superior; retrusão mandibular; aumento da altura facial

anterior e diminuição da altura facial posterior; planos cefalométricos divergentes; base

craniana anterior íngreme; vedamento labial inadequado e tendência a classe II.

Segundo Maia et al (2008), um paciente com crescimento vertical tem como

características a rotação horária da mandíbula, ramo da mandíbula encurtado, ângulo goníaco

aberto, divergência entre os planos mandibular e palatino, aumento da altura facial ântero-

inferior e super-irrupção dos dentes posteriores superiores. Esse crescimento no sentido

horário tem como consequência um aumento mais rápido da altura anterior da face e

detrimento da altura posterior e está associada ao crescimento da mandíbula para trás,

tendendo ao desenvolvimento de uma mordida aberta anterior.

Para Tavares et al (2011), a mordida aberta anterior pode ser dentária ou esquelética. É

dentária quando as análises facial e cefalométrica apresentam valores normais e o problema

restringe-se aos dentes e processo alveolar. Entretanto, quando ocorrem displasias verticais,

ela é classificada como esquelética, sendo conseqüência da desarmonia no crescimento

vertical da mandíbula e da maxila. É diagnosticada na medida em que o paciente apresenta

características verticais faciais e esqueléticas, como rotação da mandíbula para baixo e para

trás, ausência de selamento labial, ângulo goníaco aberto, plano palatino com rotação anti-

horária e terço inferior da face aumentado. Tais características esqueléticas podem ser

avaliadas através dos valores cefalométricos SN.Go.Me, FMA, Eixo facial e AFAI.

2.5 TRATAMENTO

Quando existe uma mordida aberta anterior, para Almeida (1998), vários fatores

devem ser analisados antes de toda e qualquer intervenção. Primeiramente, deve-se fazer um

exame detalhado do paciente para conhecer as possíveis causas relacionadas a má oclusão.

Afirma que essa causa deve ser tratada, seja ela um problema emocional, um distúrbio

respiratório, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses fatores.

31

Para Teresa, Wong e Hagg (2008) o crescimento ósseo vertical continua durante todo

o período da puberdade. É importante, dessa forma, identificar o problema da mordida aberta

anterior em seu estágio inicial, porque o tratamento interceptativo pode ajudar a evitar

tratamentos complicados no futuro. Os autores consideram as discrepâncias verticais mais

importantes do que as discrepâncias nas dimensões transversais e ântero-posteriores.

2.5.1 TRATAMENTO EM PACIENTES JOVENS

Almeida, Ursi e Henriques (1998) afirmam que para correção de mordida aberta

anterior de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por

hábitos de sucção não nutritiva e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a

grade palatina, que pode ser fixa ou removível. Consiste num aparelho passivo que não exerce

força sobre as estruturas dentárias, atuando como um obstáculo mecânico e como um

lembrete para impedir o hábito e permitir a irrupção correta dos incisivos. Os autores

apresentaram um caso clínico de um paciente com 9 anos e 6 meses de idade, melanoderma,

gênero masculino, com mordida aberta anterior causada por hábito de sucção de chupeta e

interposição lingual. O plano de tratamento foi composto, primeiramente, na ortodontia

interceptora durante a dentição mista e, posteriormente, na ortodontia corretiva, quando da

irrupção total dos dentes permanentes. Realizou-se o tratamento interceptor com o uso de

grade palatina removível, (Figura 01) durante 8 meses, usada 24 horas diárias, até a

normalização funcional e oclusal da região anterior. Após, o aparelho continuou a ser usado

como contenção até a irrupção total dos dentes permanentes, momento no qual foi instalada

aparatologia fixa. Quando finalizado o tratamento corretivo, instalou-se contenção inferior (3

x 3) e, no arco superior, o paciente usou duas placas de Hawley alternadamente: com grade

palatina a noite, para impedir a interposição da língua durante o sono, e sem grade palatina

durante o dia.

32

Figura 01- Grade palatina removível

Fonte: ALMEIDA, URSI E HENRIQUES, 1998

Para Henriques et al (2000), na dentição decídua, a interceptação da mordida aberta

anterior é feita através da grade palatina, fixa em pacientes não colaboradores, e removível

naqueles considerados colaboradores. A grade palatina tem caráter recordatório, pois lembra a

criança de não chupar o dedo, como também impede uma possível interposição lingual. Na

dentição mista os autores também indicam a grade palatina, porém com uma abordagem

multidisciplinar associada, caso os hábitos de sucção de dedos ou chupeta persistirem.

Recomendam avaliação psicológica nesses casos, como também de otorrinolaringologista, se

houver hipertrofia de amígdalas ou respiração bucal. Os autores apresentam um caso clínico

de um paciente leucoderma, gênero feminino, com 7 anos e 6 meses de idade, bom perfil

facial, selamento labial passivo, má oclusão de Classe I de Angle, com mordida aberta

anterior de 4 milímetros e mordida cruzada unilateral direita, causadas por sucção de dedo. O

plano de tratamento baseou-se no uso de aparelho removível com parafuso expansor e grade

palatina (Figura 02), usado 24 horas diárias até a normalização da oclusão. Após 3 meses de

tratamento, a mordida cruzada e a mordida aberta anterior foram corrigidas, sendo o mesmo

aparelho usado como contenção por 8 meses. A seguir, confeccionou-se um novo aparelho

removível com grade palatina para controlar e manter a estabilidade da correção da mordida

aberta anterior, o qual foi usado por um ano. Com o reestabelecimento de um padrão oclusal

normal após 18 meses de tratamento, o paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento

fonoaudiológicos, com o objetivo de equilibrar a função muscular e diminuir os riscos de

recidiva.

33

Figura 02 – Grade palatina removível com parafuso expansor

Fonte: HENRIQUES et al, 2000

Segundo Bronzi et al (2002), o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior em

pacientes jovens deve ressaltar a importância de recursos mecânicos e a associação com a

psicologia. Sugerem o uso de grade palatina removível por cerca de vinte horas diariamente,

pois os maus hábitos, se não corrigidos quando detectados, trarão sérios problemas em fases

posteriores. Salientam que muitas vezes se torna necessário a indicação do auxílio de

profissionais de área afins, como otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo, a fim de

que se tente uma melhoria na educação da postura de lábios e língua e a remoção do hábito

deletério. Em grande parcela dos casos, a retirada dos sinais e dos sintomas do hábito é

insuficiente para que ocorra estabilidade da correção, já que o fator etiológico necessita ser

superado. Assim, reiteram que o tratamento deve associar os recursos mecânicos aos aspectos

psicológicos. Os autores apresentam dois casos clínicos, no qual o primeiro se refere a um

paciente leucoderma, 7 anos e um mês de idade, gênero feminino, portador de hábito de

sucção de chupeta ao dormir, onicofagia, selamento labial incompetente, padrão respiratório

misto, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior unilateral. Para o tratamento, foi

escolhido o aparelho removível com grade palatina, arco vestibular e parafuso expansor

(Figura 03), com ativações semanais deste, até o descruzamento da mordida posterior. O

período de tratamento ativo durou cerca de 8 meses, sendo usado o mesmo aparelho como

contenção por um tempo adicional de 3 meses, evitando possíveis recidivas. O segundo caso

clínico refere-se a um paciente do gênero feminino, leucoderma, 11 anos de idade, portador de

hábito de sucção digital, mordida aberta anterior, deglutição atípica, ausência de selamento

labial e atresia maxilar significativa. O tratamento consistiu na conscientização da

necessidade de remoção do hábito, uso de grade palatina com parafuso expansor por cerca de

20 horas diárias, com obtenção de resultados satisfatórios após 8 meses de remoção do hábito

e instalação do aparelho ortodôntico removível.

34


Fonte: BRONZI et al, 2002

Freitas et al (2003), relataram que a Ortodontia apresenta uma imensa variedade de

aparelhos, tanto nas áreas preventiva, interceptora como também corretiva, permitindo ao

ortodontista diversas opções, porém criando muitas dúvidas em relação ao planejamento,

principalmente quando se trata da ancoragem extrabucal. Ressaltam que apesar de o aparelho

extrabucal ter sido desenvolvido há vários anos e, na atualidade, muitos ortodontistas

recusarem sua indicação por falta de colaboração do paciente, em muitos casos este se faz

necessário, proporcionando num melhor resultado após o tratamento. Dessa forma, realizaram

a correção de uma má oclusão de Classe II, divisão 1, na dentadura mista, com padrão de

crescimento vertical, maxila protruída e mandíbula acentuadamente retruída, com mordida

aberta anterior, onde utilizaram o AEB conjugado (Figura 04), como contenção deste, o AEG

(IHG – Interlandi Head Gear) (Figura 05), com uma Placa Lábio-ativa Modificada (Figura 06)

e após esta fase, o aparelho ortodôntico fixo, dando ênfase a obtenção da restrição do

crescimento maxilar e a maximização do crescimento mandibular. Concluíram que este tipo

de aparelho quando bem indicado em relação as características faciais do paciente e ao seu

nível de colaboração, apresenta-se bastante efetivo.

Figura 04 – AEB conjugado

Fonte: FREITAS et al, 2003

35

Figura 05 – AEG (IHG – Interlandi Head Gear)


Figura 06 – Placa lábio-ativa modificada


Gurgel et al (2003), ressaltam a importância do uso da grade palatina (Figura 07) para

a correção da mordida aberta anterior. Consideram fundamental a associação deste aparelho

com a mioterapia, enfatizando o fortalecimento da musculatura externa e o selamento dos

lábios, pois a grade palatina não permite a atuação na musculatura intra-oral. Enfatizam

também, para pacientes jovens, a terapia multidisciplinar interceptativa e a atuação conjunta

dos profissionais que possuem habilitação para o restabelecimento de indivíduos com hábitos

bucais deletérios. Para os autores, a mioterapia compreende as três fases básicas citadas na

literatura: fase de conscientização do paciente sobre a necessidade de corrigir-se o problema,

fase de correção da função atípica em questão e fase de automatização.

Figura 07 – Grade palatina removível

Fonte: GURGEL et al, 2003

36

Almeida (2003), sugere a interceptação da mordida aberta anterior ainda na fase de

dentição mista. Nesse período, esta má oclusão tem ainda um caráter dentoalveolar e seu

prognóstico torna-se favorável, já que seus portadores não ultrapassaram a fase de intenso

crescimento facial. Este autor elaborou um protocolo de tratamento durante o período de

dentição mista, que compreende a utilização de grade palatina fixa ou removível, em

associação a utilização noturna de mentoneira. A escolha pela grade palatina fixa ou

removível depende da idade do paciente e de seu grau de colaboração. Em pacientes com

dificuldade de colaboração, opta pela instalação de um arco em “W” fixo com grade palatina.

Já nos pacientes colaboradores propõe a colocação de um aparelho removível do tipo placa de

Hawley com grade palatina. Ressalta-se que em ambos os casos a grade palatina deve ser

suficientemente longa para impedir que a língua passe sob ela, dificultando também a

manutenção de hábitos como a sucção do polegar. No que se refere a associação noturna da

mentoneira, sugere seu uso naqueles casos em que se quer tentar alterar o crescimento da

mandíbula do sentido horário para anti-horário. O autor tratou quatro pacientes que

apresentavam mordida aberta anterior. No primeiro caso, um paciente do gênero masculino de

9 anos de idade, na fase de dentadura mista, apresentando deglutição atípica com interposição

lingual, resultando numa excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores e

inferiores com o conseqüente aparecimento de diastemas, caracterizando uma biprotrusão

dentária. Para a interceptação desta mordida aberta anterior dentária o protocolo de tratamento

consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa de Hawley com grade palatina

(Figura 08), sendo esta longa o suficiente para impedir que a língua passe sob ela. O segundo

caso trata-se de um paciente do gênero feminino, 4 anos de idade, em fase de dentição

decídua, com interposição lingual e mordida aberta dentária anterior (incipiente) e mordida

cruzada posterior. Em função da idade da paciente e da dificuldade de colaboração com

aparelhos removíveis, optou-se pela instalação de um arco em “W” fixo, com grade palatina

(Figura 09). Após 5 meses de uso do aparelho percebeu-se a presença de sobremordida e um

melhor relacionamento transversal entre as arcadas superior e inferior. O paciente foi

acompanhado longitudinalmente até os 15 anos de idade, sem a necessidade de uso de outros

aparelhos. O terceiro caso refere-se a um paciente do gênero feminino, com 6 anos e 10 meses

de idade, portador de uma mordida aberta anterior dentoalveolar com os incisivos superiores

inclinados para vestibular e diastemas generalizados devido ao hábito de sucção do polegar.

Preferiu-se o uso de uma grade palatina fixa (Figura 10), com a finalidade de impedir a

interposição da língua durante a fala e a deglutição, com também de atuar como agente

recordatório, lembrando o paciente de não sugar o polegar.

37

Após 6 meses observou-se o fechamento da mordida. Após a irrupção completa de

todos os dentes permanentes, instalou-se aparelhagem fixa para o refinamento da oclusão. O

quarto caso diz respeito a um paciente com 7 anos de idade, gênero feminino, respirador

bucal, apresentando mordida aberta anterior dentoalveolar e deglutição atípica, com os

incisivos superiores com diastemas e inclinados para vestibular e os inferiores verticalizados,

caracterizando a sucção do polegar. No tratamento, o autor utilizou um aparelho bihélice com

grade palatina fixa (Figura 11), associado ao uso noturno de mentoneira (Figura 12). Com a

irrupção de todos os dentes permanentes, iniciou-se o tratamento com aparelho fixo.

Figura 08 – Placa de Hawley com grade palatina

Fonte: ALMEIDA, 2003

Figura 09 – Arco em “W” fixo, com grade palatina


Figura 10 – Grade palatina fixa


38

Figura 11 – Aparelho bihélice


Figura 12 – Mentoneira

Fonte: A LMEIDA, 2003

Santos et al (2004), preconizam a conscientização do paciente quanto a remoção do

hábito através do uso da grade palatina, que é considerado um dispositivo passivo que não

atua diretamente sobre as estruturas dentárias, ou seja, age como um obstáculo mecânico

objetivando a eliminação do hábito de sucção do dedo ou chupeta. Esse aparelho também

mantém a língua numa posição mais retruída, impedindo sua interposição entre os dentes

anteriores durante a deglutição e a fala. Apresentam o caso clínico de um paciente do gênero

masculino, melanoderma, 9 anos de idade, portador de mordida aberta anterior, mordida

cruzada posterior unilateral, hábito de sucção digital e onicofagia, selamento labial passivo e

perfil facial harmonioso. O tratamento constitui-se na interrupção dos hábitos e na instalação

de aparelho ortodôntico removível com parafuso expansor e grade palatina como um

dispositivo recordatório. (Figura 13)

39


Fonte: SANTOS et al, 2004

Tanaka et al (2004), contra-indicam os aparelhos removíveis no auxílio da

eliminação dos hábitos de sucção, pois a falta de cooperação do paciente constitui-se como

parte do problema. Esses autores preferem os aparelhos fixos, pois não necessitam da

cooperação do paciente para que sejam usados. Consideram as grades palatinas fixas como

efetivas na eliminação dos hábitos de sucção.

Binato et al (2006), indicam para a correção da mordida aberta anterior de natureza

dentária e dentoalveolar, originada por hábitos de sucção e interposição de língua, a grade

palatina removível ou fixa (Figura 14). Esse aparelho funciona como um impedimento

mecânico e como um lembrete que evita o hábito e permite a erupção correta dos incisivos.

Através dele, língua é mantida numa posição mais retruída, o que não possibilita sua

interposição entre os incisivos durante a fonação e a deglutição. Os autores ressaltam que o

tratamento ortodôntico precisa ser associado a uma terapia multiprofissional, com

fonoaudiólogo, psicólogo e otorrinolaringologista, já que os hábitos podem envolver aspectos

emocionais ou ser decorrência de patologias nasofaríngeas. Acrescentam também a

necessidade de terapia miofuncional para reeducação da musculatura da face. Assim, o

fortalecimento dos músculos periorais e da língua faz com que as forças se neutralizem,

representando um excelente auxílio na correção do problema vertical e na sua estabilização.

Figura 14 – Grade palatina fixa

Fonte: BINATO et al, 2006

40

Silva (2006), preconiza o uso de grade palatina como dispositivo ortodôntico para a

correção da mordida aberta anterior, pois desestimula o hábito e dificulta a sucção. Ressalta

que o aparelho deve permanecer seis meses em uso pelo paciente, para extinguir o costume

totalmente.

Segundo Ramires (2006), o uso do aparelho bihélice com anteparo lingual é indicado

para correção da mordida aberta anterior na dentição mista. O objetivo do uso deste aparelho

é impedir, além do hábito de sucção digital ou chupeta, a interposição lingual durante o

repouso, a fala e deglutição, inibindo a força anormal da língua nos dentes e impedindo que a

língua se posicione na mordida aberta.

Almeida et al (2006), apresentaram um caso clínico de mordida aberta anterior tratado

durante a dentição mista, demonstrando uma das possíveis formas de tratamento, capaz de

interferir no crescimento e direcionar vetores. Os protocolos ortodônticos e ortopédicos

usados pelos autores foram expansor bihélice com grade palatina (Figura 15) e tração alta na

mandíbula por 16 horas diárias. Após, realizou-se tratamento ortodôntico com a técnica

Edgewise. A combinação do tratamento ortodôntico e ortopédico foi necessária para se evitar

a necessidade de tratamento cirúrgico.

Figura 15 – Expansor bihélice com grade palatina

Fonte: ALMEIDA et al, 2006

Para Maia et al (2008), a mordida aberta anterior deve, sempre que possível, receber

atenção precoce, ou seja, receber tratamento em sua fazer inicial. Todavia, antes dos quatro

anos de idade, os hábitos de sucção não-nutritiva exercem uma forte influência emocional na

criança e superam os prejuízos emocionais que acarretam. Para a dentição decídua, o

tratamento envolve o controle dos hábitos orais deletérios e o atendimento multidisciplinar,

envolvendo profissionais das áreas da fonoaudiologia, otorrinolaringologia e ortodontia.

41

Na dentadura mista, quando ainda apresenta um caráter dentoalveolar, seu tratamento

apresenta um prognóstico bastante favorável e os autores sugerem o uso de grade palatina,

adaptada ao arco superior (Figura 16). Também citam outros tipos de tratamento, como o

aparelho extrabucal (AEB) de tração alta (Figura 17) e o aparelho bite-block (Figura 18). No

uso da ancoragem extrabucal de tração alta, o objetivo é restringir o crescimento vertical da

face e impedir a erupção dos molares superiores permanentes, enquanto o aumento da altura

inferior da face é reduzido. Com o aparelho bite-block, tem-se a finalidade inibir a erupção

dentária do segmento posterior, gerando rotação da mandíbula para frente e para cima, ou

seja, objetiva-se um crescimento mandibular com direção mais horizontal.

Figura 16 – Grade palatina

Fonte: MAIA et al, 2008

Figura 17 – AEB de tração alta


42

Figura 18 – Aparelho bite-block


Teresa, Wong e Hagg (2008) estudaram os efeitos que direções diferentes de tração

por forças extra-orais tem nos dentes e nos planos oclusais e palatais. Seus resultados sugerem

que o uso do AEB com tração alta (Figura 19) reduz a erupção vertical dos molares

superiores.Tal mudança dentoalveolar minimiza a rotação horária e, em alguns casos, resulta

em rotação anti-horária da mandíbula. Os autores também afirmam que a mentoneira,

juntamente com o uso aparelhos fixos, pode ser usada para tratar a mordida aberta anterior em

pacientes em crescimento. Em uma investigação de extrações dos quatro primeiros pré-

molares, seguido por aplicação da mentoneira (Figura 20) por uma média de 9 meses e após

uma terapia de aparelhagem fixa , o ângulo do plano mandibular diminuiu uma média de 4

graus e todas as mordidas abertas fecharam. Já o uso do aparelho bite-block (Figura 21)

proposto pelos autores, impede a erupção dos dentes posteriores. Os bloqueios são usualmente

dispostos numa posição levemente elevada e vertical. Assim, os músculos, quando alongados,

põem uma força intrusiva nos dentes posteriores, que por sua vez, ajudam a controlar a

erupção e permitem uma auto-rotação anterior e superior da mandíbula. Estudos humanos e

modelos animais mostraram que bloqueios da mordida posterior efetivamente modificam o

padrão esquelético vertical.

Figura 19 – Aparelho AEB de tração alta

Fonte: TERESA, WONG E HAGG, 2008

43

Figura 20 – Mentoneira


Figura 21 – Aparelho bite-block


Lee e Wong (2009) propõem a correção da mordida aberta anterior através de

exodontias. Relatam o caso clínico de um paciente de 16 anos, sexo feminino, com mordida

aberta anterior na região dos incisivos, perfil convexo e incompetência labial, em que se

realizou as exodontias dos primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares

inferiores, com máxima ancoragem em ambos os arcos. Após, realizou-se ortodontia fixa,

Associou-se o uso de AEB de tração alta com 350 gramas de força, usado de 12 a 14 horas

por dia por um ano, até o fechamento dos espaços das exodontias com a ortodontia fixa,

objetivando restringir o crescimento vertical dos maxilares e minimizar a rotação da

mandíbula para baixo e para trás e também impedir a extrusão dos molares superiores.

44

Lima et al (2010) afirmam que de acordo com uma visão fonoaudiológica e

ortodôntica, o tratamento para a mordida aberta anterior deve ser precoce, a fim de que se

evite desarmonias ósseas severas e intervenções cirúrgicas de grande complexidade. Em

muitas situações um tratamento fonoaudiológico precoce soluciona essas alterações oclusais

sem a necessidade de intervenção ortodôntica. Ressaltam que a grade palatina tem mostrado

grande efetividade em pacientes com dentição decídua e mista, possibilitando o

desenvolvimento e o crescimento harmoniosos da face. Reiteram que a retirada dos hábitos, a

aparatologia ortodôntica recordatória representada pela grade palatina e o trabalho

fonoaudiológico precoce, facilitam a harmonia no crescimento dentofacial. Acreditam que

quando se fornece condições para uma postura adequada dos lábios e língua, alterações

oclusais futuras e mais severas podem ser evitadas.

Souza et al (2010) em seu estudos, apresentaram um caso de correção de mordida

aberta anterior em um paciente com 9 anos de idade, gênero feminino, na fase de dentição

mista, com presença de interposição lingual, selamento labial forçado e respiração mista. A

proposta terapêutica consistiu no uso de aparelho removível com grade palatina (Figura 22),

com um orifício orientador de postura lingual na superfície palatina. O tratamento durou seis

meses, sendo eficiente na correção da mordida aberta anterior como também na postura da

língua. Para proporcionar estabilidade ao caso, o aparelho continuou sendo usado como

contenção por aproximadamente cinco meses.

Figura 22 – Aparelho removível com grade palatina

Fonte: SOUZA et al , 2010

45

A remoção dos hábitos de sucção durante a dentição decídua pode resultar, segundo

Zapata et al (2010) na correção ou atenuação da mordida aberta anterior, adequando e

reestruturando as funções orais. Ressaltam, porém, que somente a retirada dos hábitos pode

não acarretar a total adequação dessas funções orais e sugerem a terapia miofuncional como

tratamento coadjuvante, para aumentar o tônus muscular e prevenir os desvios no

desenvolvimento craniofacial, provocando mudanças positivas nos padrões funcionais e

reestabelecendo a função estomatognática.

2.5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES ADULTOS

Harris e Butler (1992) descreveram uma série de tratamentos realizados em indivíduos

com mordida aberta anterior, nos quais os resultados obtidos levaram a um significante

encurtamento da raiz e consequente diminuição do suporte ósseo para os dentes anteriores,

após tratamento da correção dessa má oclusão com extrusão dentária anterior. Concluíram,

através dos resultados obtidos nesse trabalho, que as forças de extrusão dentária para correção

da mordida aberta anterior não se constituem numa boa opção de tratamento para esse tipo de

má oclusão.

O sistema de ancoragem esqueletal (SAS) (Figura 23) foi usado por Umemori et al

(1999) para intrusão dos molares inferiores e consequente fechamento da mordida aberta

anterior. Miniplacas de titânio foram fixadas na região vestibular correspondente aos

primeiros e segundos molares superiores, em ambos os lados. A ativação foi garantida pelo

uso de elásticos para a intrusão dos molares, associada a técnica Edgewise com multiloops. O

sistema de forças foi efetivo na intrusão dos molares, no controle de sua inclinação lingual e

no nivelamento do plano oclusal, ocasionando a correção da mordida aberta anterior.

Figura 23 – Sistema de ancoragem esquelética (SAS)

Fonte: UMEMORI et al, 1999

46

Sugawara (2000) sugere para a correção da mordida aberta esquelética o uso de

miniplacas (Figura 24), inseridas em forma de “T” ou “Y” nos pilares zigomáticos esquerdo e

direito, para a aplicação de forças verticais, a fim de intruir os dentes posteriores superiores e

corrigir a altura dental posterior. Consequentemente, puderam ser observadas mudanças nos

planos oclusal e plano mandibular e na altura facial anterior inferior, corrigindo assim a

mordida aberta anterior esquelética.

Figura 24 – Miniplacas para intrusão dentária

Fonte: SUGAWARA, 2000

Kim (2000) aplicou a técnica Edgewise com multiloops após extração dos segundos

ou terceiros molares. Houve casos em que o plano oclusal foi alterado devido à extrusão dos

dentes anteriores (causados pelos multiloops da técnica), a verticalização e a intrusão dos

dentes posteriores, fechando, assim, a mordida aberta anterior. Observou ainda que a

estabilidade dos tratamentos com a técnica mostrou ser eficiente naqueles casos em que se

diagnosticou corretamente o fator etiológico da mordida aberta.

Segundo Ritter et al (2000), nos pacientes adultos com grande discrepância óssea entre

a mandíbula e a maxila, com mordida aberta anterior, o tratamento indicado é a associação de

procedimentos ortodônticos e cirurgia bucomaxilofacial. Relatam o caso clínico de um

paciente mutilado (perda dos elementos dentais 36, 37 e 46), com mordida aberta anterior e

má oclusão Classe II, divisão 1 da classificação de Angle, acompanhado de características

esqueléticas. Ortodonticamente os objetivos pré-cirúrgicos foram o alinhamento e

nivelamento dos arcos, fechamento dos espaços dos dentes ausentes e descompensação das

inclinações dentárias. Após a cirurgia, o objetivo foi a obtenção da relação de caninos em

Classe I, bilateralmente, relação molar direito em Classe I e molar esquerdo em Classe II,

estabelecendo-se padrões de normalidade facial e dentária.

47

Everdi, Keles e Nanda (2003), sugerem o uso de minimplantes zigomáticos (Figura

25) para a correção de mordida aberta anterior esquelética, por ser uma técnica pouco

invasiva, constituindo-se numa alternativa para os casos de aparelhos extra-orais de tração alta

ou de uso de elásticos intra-orais em que o paciente não coopera com o tratamento.

Apresentam um caso de mordida aberta anterior esquelética em que 3,7 mm da mordida foi

corrigida com 2,6 mm de intrusão de molares superiores, associado com 1,1 mm de extrusão

dos incisivos superiores e inferiores, com rotação horária do plano oclusal superior e rotação

anti-horária da mandíbula. Em resumo, afirmam que 40% da mordida aberta anterior foi

alcançada com auto-rotação da mandíbula e 60% com extrusão dos incisivos.

Figura 25 – Minimplantes zigomáticos

Fonte: EVERDI, KELES E NANDA, 2003

Carano, Siciliani e Bowman (2005) propõem para a correção da mordida aberta

anterior um mecanismo que independe da colaboração do paciente, usado para intrusão dos

molares, chamado de aparelho de Intrusão Molar Rápida (IMR). Este aparelho consiste em

dois módulos elásticos que são adaptados as bandas ortodônticas nos primeiros molares

superiores e inferiores (Figura 26), os quais promovem a intrusão dos molares permanentes

em um período de 4 a 6 meses, podendo ser usados em dentições mistas ou incorporado em

aparelhos fixos na dentição permanente. Para evitar movimentação vestíbulo-lingual dos

molares, estes módulos devem ser fixados a um arco transpalatino no arco superior e a um

arco lingual no arco inferior. Quando o paciente oclui, os módulos elásticos são flexionados e

produzem uma força intrusiva de 600 a 900g para os molares de cada lado, produzindo mais

intrusão dos molares superiores do que dos inferiores. Existe a possibilidade de colocar-se

um anteparo lingual no arco transpalatino, a fim de evitar a interposição lingual, como

também um aparelho de expansão maxilar quando houver mordida cruzada posterior

associada.

48

O aparelho de Intrusão Molar Rápida parece ser mais aplicável a pacientes jovens que

exibem excessivo crescimento vertical e mordida aberta anterior, atuando na diminuição do

desenvolvimento maxilar vertical e na diminuição do terço inferior da face. Também pode ser

usado para tratamento de mordida aberta anterior esquelética e dentária em adultos. Embora

em adultos a abordagem cirúrgica possa se a melhor opção, o IMR fornece uma alternativa

com resultados consideráveis. Os casos que são melhor tratados com IMR são as mordidas

abertas com padrões Classe I e II, enquanto mordidas abertas Classe III são menos indicadas.

Os autores apresentam o caso clínico de um paciente de 22 anos, gênero feminino, mordida

aberta anterior de 1,9 mm, classe II e mordida cruzada posterior. Realizou-se expansão

maxilar e alinhamento e nivelamento dentários anteriormente a instalação dos IRM

bilateralmente. Após 5 meses de uso, conseguiu-se a intrusão dos molares e rotação anti-

horária da mandíbula. O tratamento foi finalizado em 19 meses.

Figura 26 – Aparelho Introdutor Molar Rápido

Fonte: CARANO, SICILIANI E BOWMAN, 2005

Reis et al (2007), salientam que o tratamento mais comum para a mordida aberta

anterior na dentição permanente é o aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na

região anterior, para extruir os dentes anteriores. Preconizam também que as extrações

dentárias de pré-molares ou de primeiros molares podem facilitar a correção e também

melhorar sua estabilidade. Apresentam o caso clínico de um paciente de 17 anos, gênero

masculino, leucoderma, com terço inferior levemente aumentado, mordida aberta anterior de

4 mm, interposição lingual e presença de maxila atrésica. Foi realizada expansão rápida de

maxila com aparelho tipo Haas modificado, seguido de alinhamento e nivelamento dentários e

uso de elásticos verticais bilaterais quando no fio 0.018 aço superior e 0.016 aço inferior

(Figura 27). Após correção dos torques ântero-superiores, foram colocados ganchos

Kobayashi anteriores e o uso de elásticos foi realizado em todo o arco dentário.

49

Figura 27 – Elásticos verticais bilaterais

Fonte: REIS et al (2007)

O tratamento da mordida aberta anterior através de exodontia dos primeiros molares

permanentes tem se tornado, segundo López, Souza e Andrade Júnior (2007), uma alternativa

cada vez mais usada. Pacientes com essa má oclusão, perfil levemente convexo, apinhamento,

protrusão dentária discreta e altura facial anterior inferior aumentada tem características que

favorecem as extrações dentárias, dentre elas, a dos primeiros molares permanentes,

mesializando-se os segundos molares permanentes e o fulcro. Assim, diminui-se a

hiperdivergência entre os planos mandibular e palatal, devido a rotação anti-horária da

mandíbula, fechando a mordida aberta anterior. A exodontia do primeiro molar permanente

também é indicada no tratamento de pacientes com perfil levemente côncavo, já que corrige a

maloclusão sem modificar significativamente o perfil facial, quando comparado aos efeitos da

exodontia de primeiros ou segundos pré-molares. Assim, a remoção dos primeiros molares

permanentes diminui os apinhamentos dentários e corrige a relação molar, recuperando a

estética facial, o equilíbrio das funções e das proporções faciais, nos planos sagital,

transversal e vertical. Ressaltam que a ancoragem extra-bucal nesses casos é fundamental e,

em pacientes não colaboradores, quando não se deseja perda de ancoragem, essa terapia é

contra-indicada.

Para Ramos et al (2008), as miniplacas de ancoragem esquelética (Figura 28)

apresentam o maior percentual de sucesso nas correções das mordidas abertas anteriores

esqueléticas. Além disso, o fato de as miniplacas permanecerem fixadas longe das raízes

dentárias permite liberdade de movimentação, sem necessidade de mudança de posição do

dispositivo de ancoragem. Os autores sugerem o uso de miniplacas de titânio como

ancoragem temporária, especialmente em situações de correções de grande amplitude,

envolvendo um problema vertical severo.

50


Fonte: RAMOS et al, 2008

Para Teresa, Wong e Hagg (2008), alguns casos moderados de mordida aberta anterior

podem ser corrigidos com aparelhagem fixa, através de um tratamento compensatório. Nesses

casos, o perfil esquelético característico do paciente não sofrerá alterações. O tratamento

também pode envolver extrações, uso de elásticos ou aplicação de minimplantes ou de

miniplacas. Os autores, no caso das exodontias, sugerem a remoção de primeiros pré-molares

ou de molares, porém, salientam que a posição fisiológica de repouso da mandíbula pode não

mudar, deixando a altura facial total inalterada. Outro método citado é a técnica Edgewise

com Multiloops e elásticos verticais na região dos caninos. As metas incluem corrigir a

inclinação do plano oclusal, alinhar os incisivos superiores em relação à linha dos lábios e

corrigir a inclinação axial dos dentes posteriores, o que somente minimiza as influências do

padrão esquelético. Sugerem também o uso de miniplacas de titânio, chamado de sistema de

ancoragem esquelética, que são temporariamente implantadas na maxila e ou na mandíbula

como uma ancoragem intra-oral imóvel, particularmente para atingir considerável intrusão

dos molares, no caso da mordida aberta anterior.

Maia et al (2008), afirmam que o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior

em pacientes adultos tem limitações. Sugerem a extração dentária, intrusão posterior com

placas de titânio ou minimplantes e cirurgia ortognática. Para eles, o tratamento da mordida

aberta esquelética com extrações tem mais estabilidade do que quando não se utiliza

exodontias. O uso de miniplacas de titânio (SAS) e minimplantes possibilitam a intrusão de

molares, corrigindo a má oclusão sem a necessidade de cirurgia ortognática, mas são

indicadas para casos não muito severos de mordida aberta anterior. Relatam que algumas

pesquisas citam que a intrusão posterior de mais ou menos 1,99 mm fecha a mordida

aproximadamente 3,2 mm na região dos incisivos.

51

Faber et al (2008), afirmam que as mordidas abertas anteriores podem ser tratadas

com o uso de miniplacas (Figura 29), as quais atuam como ancoragem para a intrusão dos

dentes posteriores, causando uma rotação anti-horária da mandíbula, diminuindo a altura

facial inferior e projetando os pogônios mole e duro. Acentuam suas vantagens, como uma

maior estabilidade e no fato de estarem fixadas além dos ápices dentários, o que torna

possível o movimento dos dentes adjacentes a elas nos sentidos transversal, vertical e ântero-

posterior. Adicionalmente, as miniplacas não necessitam da colaboração do paciente além da

higienização e manutenção da integridade do aparelho. Esses dispositivos são instalados no

corpo da mandíbula ou no processo zigomático da maxila, os quais apresentam uma estrutura

óssea sólida e localizam-se a uma distância segura das raízes. A seleção do tamanho e formato

da miniplaca baseia-se no comprimento das raízes dos dentes adjacentes e no formato e

densidade óssea. Miniplacas com formato de “Y” e “T” são mais utilizadas na maxila, já que

são facilmente contornadas ao redor do osso nos locais em que há osso cortical, evitando-se o

uso sobre o osso do seio maxilar. Na mandíbula, recomendam o uso de miniplacas em

formato de “L”, pois a perna mais curta projeta-se para a região anterior, o que facilita o

acesso. A força vertical de intrusão é originada por elástico corrente ou mola de níquel-titânio

presa ao elo exposto da placa e ao tubo do molar, usando-se arcos segmentados ou contínuos.

Mordidas abertas de até 3mm podem ser corrigidas com a intrusão dos molares em apenas um

dos maxilares. Em casos mais severos, deve-se usar miniplacas nos arcos superior e inferior

simultaneamente, permitindo um maior giro mandibular no sentido anti-horário e alterações

esqueléticas mais significativas. Os autores apresentam o caso clínico de um paciente do

gênero masculino, com 21 anos e 9 meses de idade, portador de mordida aberta severa, na

qual apenas segundos molares do lado direito ocluíam. Após o alinhamento e o nivelamento

dos dentes superiores e inferiores e antes da instalação da miniplacas, uma barra palatina e um

arco lingual foram instalados, com o propósito de impedir a vestibularização dos dentes

posteriores durante o processo de intrusão. Assim que uma sobremordida adequada foi

atingida, o paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico, o qual perdurou

durante todo o período do tratamento ortodôntico.

52


Fonte: FABER et al, 2008

Park et al (2008), afirmam que com a intrusão absoluta dos dentes posteriores através

de minimparafusos é possível rodar a mandíbula numa direção horária, corrigir a mordida

aberta anterior e reduzir a altura facial anterior sem a necessidade de intervenção cirúrgica.

Para os autores, os miniparafusos apresentam inúmeras vantagens sobre outros sistemas de

ancoragem temporária. Afirmam que os miniparafusos são simples e fáceis de inserir, pouco

traumáticos e estáveis para uma força ótima, sendo possível a aplicação uma força

imediatamente após sua instalação. Outra vantagem apresentada, é que possuem poucas

limitações do local de implantação e custos menores. Embora a intrusão de molares com

miniparafusos seja um tratamento efetivo para a correção de mordidas abertas anteriores, não

é um método universal para todos os casos. Alertam que no caso de uma mordida aberta

esquelética em pacientes classe III, a rotação anti-horária por intrusão dos dentes posteriores

pioraria o perfil do paciente, apesar da correção da mordida aberta, fazendo-se necessária uma

cirurgia ortognática posterior. Outro aspecto que consideram é a estética facial, já que a

expectativa do paciente vem aumentado continuamente. Exposição dos incisivos em repouso

e no sorriso são importantes objetivos a considerar antes do tratamento. Pacientes que não

mostram incisivos suficientemente não deveriam ser tratados com intrusão de molares,

fazendo o tratamento pelo método de extrusão dos incisivos.Os autores apresentaram um caso

clínico de um paciente de 19 anos de idade, gênero feminino, com -3,5mm de sobremordida.

O tratamento consistiu no uso de miniparafusos instalados por vestibular para intrusão dos

dentes posteriores. Após cinco meses de intrusão, a mordida aberta anterior foi corrigida.

53

Araújo et al (2008) propõem a intrusão dentária, a partir do uso de minimplantes,

para a correção da mordida aberta anterior. Para os autores, o uso de minimplantes

proporciona uma ancoragem extremamente eficiente, sem comprometimento estético, além do

fato de demandar mínima ou nenhuma colaboração do paciente. Para a correção de mordida

aberta anterior através de intrusão posterior, sugerem o uso de um minimplante por vestibular

e outro por palatino, nos lados direito e esquerdo (Figura 30). Uma outra alternativa é a

instalação apenas por vestibular, com uso associado de barra transpalatina afastada do palato

(Figura 31) e, na mandíbula, uma barra lingual afastada dos incisivos (Figura 32). Para não

haver recidiva, recomendam uma força extrabucal de tração alta para uso noturno, como

também acompanhamento fonoaudiológico, a fim de que uma correta postura lingual esteja

assegurada.

Figura 30 – Minimplantes vestibular e palatino

Fonte: ARAÚJO et al, 2008

Figura 31 – Minimplante vestibular associado a barra transpalatina


54

Figura 32 – Minimplantes vestibular associado a arco lingual


Vilela et al (2008) propõem a intrusão de dentes posteriores através de miniparafusos

de titânio para corrigir mordida aberta anterior através da diminuição da altura alveolar

posterior, gerando uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário e diminuindo a altura

facial inferior. Apresentam o caso clínico de um paciente do gênero feminino, 24 anos, com

discreto aumento do terço inferior da face e mordida aberta anterior e perdas ósseas

generalizadas no arco inferior. Foi instalada aparatologia fixa apenas no arco superior,

alinhando-o e nivelando-o. Após essa fase, foram instalados miniparafusos entre as raízes

vestibulares dos primeiros molares superiores. Por palatino, foram instalados quatro

miniparafusos na mesial e distal da raiz palatina do primeiro molar superior para tornar

possível o controle tridimencional dos molares durante a intrusão (Figura 33). Aplicou-se uma

força de intrusão por vestibular e por palatino com arco contínuo, o que resultou numa

intrusão dos primeiros molares superiores com rotação da mandíbula e consequente

fechamento da mordida aberta anterior.

Figura 33 – Miniparafusos para intrusão posterior

Fonte: VILELA et al, 2008

55

De acordo com Sakima et al (2009), as miniplacas (Figura 34) representam uma

excelente forma de ancoragem esquelética, permitindo que alguns tratamentos orto-cirúrgicos

possam ser abordados de maneira mais conservadora. Apresentam o Sistema de Apoio Ósseo

para mecânica ortodôntica (SAO®). Segundo os autores, esse sistema permite a aplicação de

todas as mecânicas utilizadas nos outros tipos de miniplacas e, ainda, a colocação de

dispositivos mecânicos que permitem um melhor controle da movimentação ortodôntica

necessária. O grande diferencial desse sistema é a aplicação de forças leves e constantes e o

controle tridimensional das forças aplicadas. Suas miniplacas possuem forma de “T” ou forma

de “Y” as quais podem ser modificadas,originando duas formas adicionais de miniplacas.

Após a modificação, a miniplaca em forma de “T ”origina a miniplaca em forma de “L” e

aminiplaca em forma de “Y ”origina a miniplaca em forma de “J”. A essas miniplacas fixa-se

o Adaptador Duplo Vertical (ADV), que possui ganchos que permitem o uso de acessórios

como molas e elásticos, como também dois tubos verticais 0,022” x 0,028’ ’ que permite em o

uso concomitante de dois fios retangulares por duas vias de inserção, superior e inferior. A

presença dos tubos permite a utilização de dispositivos da Técnica do Arco Segmentado de

Burstone. Dessa forma, podem ser obtidas forças leves e mais constantes, consideradas

biologicamente mais aceitáveis, principalmente nos movimentos de intrusão, reduzindo as

chances de reabsorção radicular. O sistema de apoio ósseo possibilita ainda utilização

simultânea de mecânicas e dispositivos ortodônticos, como cantiléveres, alças para

verticalização de molares, alças retangulares e fios rígidos, que podem funcionar como

ancoragem indireta. Na maxila, os autores sugerem a fixação das miniplacas no pilar

zigomático e na abertura piriforme e, na mandíbula, no início do ramo ascendente sobre a

linha oblíqua, corpo mandibular e mento. Na correção da mordida aberta anterior, o uso de

mini-placas pode ser indicado em pacientes com bom selamento labial ou com provável

selamento caso a mordida seja fechada pela intrusão dos dentes posteriores. Nas situações

mais extremas, a cirurgia ortognática ainda é considerada a melhor opção. O posicionamento

e a quantidade de miniplacas a ser utilizada dependem de como a mordida aberta se apresenta

em cada caso clínico. Se o paciente apresenta má oclusão Classe II de Angle, duas miniplacas

(uma de cada lado) no pilar zigomático são indicadas; em casos de Classe III, são indicadas

duas miniplacas nos ramos mandibulares; e nos de Classe I pode-se optar por miniplacas no

arco superior ou inferior. Os autores também ressaltam que em relação aos minimplantes, as

miniplacas permitem a utilização de forças mais pesadas, o que facilita a movimentação em

bloco dos dentes, sem a necessidade de troca de local de inserção, o que reduz o tempo de

tratamento. Relatam taxa de insucesso em torno de 1%.

56


Fonte: SAKIMA et al, 2009

Kyung, Sim e Lee (2010), sugerem o uso de minimplantes para o tratamento de

mordidas abertas esqueléticas pela intrusão dos dentes posteriores. Salientam que o

procedimento cirúrgico de colocação dos minimplantes é extremamente simples,

especialmente se comparado a outros dispositivos de ancoragem esquelética tais como

implantes dentários convencionais, implantes palatinos e miniplacas. A utilização de

minimplantes para ancoragem esquelética apresenta inúmeras vantagens, tais como: dispensa

o uso de medicações, é de fácil posicionamento, não exige retalhos cirúrgicos, o trauma e a

dor são reduzidos se comparados ao uso de miniplacas cirúrgicas.Os autores afirmam que

existe um risco mínimo de lesões radiculares (especialmente se comparado ao uso de

parafusos de maior diâmetro), a carga pode ser imediata, além da fácil remoção. Salientam

que os minimplantes podem ser instalados pelos próprios ortodontistas, ao invés de delegarem

esta tarefa para seus colegas cirurgiões bucomaxilofaciais. É possível posicionar os

minimplantes de forma simples, mediante a aplicação de anestesia tópica. O minimplante

também pode ser posicionado em um ângulo levemente oblíquo no intuito de evitar contato

radicular acidental, mesmo durante a intrusão de molares. Os autores apresentaram um caso

clínico de um paciente de 21 anos de idade, gênero feminino, com apenas os primeiros e

segundos molares em contato oclusal com seus antagonistas, bilateralmente. A sobremordida

era de -5mm, enquanto sobressaliência era de 1 mm. A análise cefalométrica apresentou um

ângulo ANB de 4º, ângulo do plano mandibular (FMA) de 35º, e uma altura facial inferior de

86,4 mm. Foi diagnosticada uma relação de Classe I esquelética, associada a uma Classe III

dentária com mordida aberta anterior. O plano de tratamento consistiu em ancoragem

esquelética com minimplantes, associada a terapia convencional com aparelhagem fixa,

através da mecânica com multiloops (MEAW) para intruir os dentes posteriores em ambos os

arcos.

57

Tavares et al (2011) apresentam um protocolo de tratamento para mordida aberta

anterior através da extrusão dos dentes anteriores. Propõem a colagem dos bráquetes nos

dentes anteriores com um posicionamento 0,5mm mais para gengival em relação ao centro da

coroa clínica. O alinhamento e nivelamento é realizado apenas na região posterior, ficando ao

critério do ortodontista a colagem ou não dos bráquetes nos dentes anteriores. Nessa fase, é

imprescindível a necessidade da remoção da interposição lingual, através da utilização de

esporões linguais. Após o alinhamento e nivelamento, é empregada a técnica do sobrefio,

usando-se um fio rígido de ancoragem (0.018 aço) nos dentes posteriores e com alívio nos

anteriores e outro fio resiliente (0.014 NiTi) de segundo pré-molar até segundo pré-molar do

lado oposto, potencializando a extrusão dos dentes anteriores. Caso ainda esteja presente uma

suave mordida aberta após essa fase, os autores sugerem uma dobra de extrusão de 1mm nos

incisivos superiores, a qual pode ser acentuada a cada consulta. Alertam que nesse período é

de extrema necessidade o uso de elásticos intermaxilares (3/16 médio) na região posterior.

2.6 ESTABILIDADE DO TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA

ANTERIOR

Segundo Huang et al (1990), a mordida aberta anterior é uma das más oclusões mais

difíceis de tratar. Entretanto, consideram a correção de mordida aberta é somente parte do

desafio. Citam Lopez-Gavito (1985) quando relataram que mais que 35 % dos pacientes com

mordida aberta tratados com aparelhos ortodônticos convencionais recidivaram mais que 3

mm após 10 anos de tratamento. Igualmente, se referem a Denison (1990) relatando que

mordidas abertas tratadas cirurgicamente também exibem significativa recidiva pós-

tratamento. Uma possível explicação para estes achados é que mordida aberta anterior pode

ser causada e ou mantida pela função ou postura lingual, e que este fator etiológico pode ser

ignorado tanto no tratamento convencional como no cirúrgico. Se isto é verdade, então a

modificação do comportamento lingual devia aumentar a estabilidade da mordida aberta

corrigida. Os autores usaram grades linguais para modificar o comportamento lingual, mas

não houve estudos pós-tratamento

58

Almeida (1998) afirma que, independente do tipo de intervenção realizada, a recidiva

pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com

cirurgia ortognática. Ressalta, porém, que essa má oclusão é interceptada adequadamente em

uma época precoce, removendo-se todos os seus fatores causais, a estabilidade da correção

aumenta significativamente.

Segundo Kim (2000) não houve nenhuma recidiva após tratamento da mordida aberta

usando a mecânica com multiloops (MEAW). Os autores investigaram a estabilidade após

dois anos do término do tratamento ortodôntico em 55 pacientes, que foram divididos em 2

grupos: grupo 1 composto por 29 pacientes na fase de crescimento; grupo 2 com 26

pacientes adultos. O tratamento realizado foi através da mecânica com multiloops (MEAW) e

verificado em telerradiografias em norma lateral. Os autores não observaram diferenças

estatisticamente significantes quanto as alterações esqueléticas e dentoalveolares, no período

após o tratamento, em relação aos grupos 1 e 2. Concluíram que a mecanoterapia utilizada

proporcionou a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior, pois não foi observada

significância estatística nas alterações das variáveis no período após o tratamento.

Para Reis, Pinheiro e Malafaia (2007), na literatura, a estabilidade da mordida aberta

anterior é pouco comentada. Afirmam que quando essa má oclusão é diagnosticada e tratada

em sua fase inicial, ou seja, na dentição mista ou decídua, os resultados obtidos são melhores

e os índices de recidiva são minimizados. Entretanto, salientam que a reincidência da mordida

aberta anterior pode ocorrer até mesmo naqueles casos tratados com cirurgia ortognática.

Apenas a terapia multidisciplinar, através de psicólogo, ortodontista, otorrinolaringologista e

fonoaudiólogo é que determina o sucesso do tratamento, diminuindo os riscos de

instabilidade.

Park et al ( 2008) relatam que em relação a estabilidade pós tratamento com a intrusão

molar através do uso de miniparafusos ainda se observa uma taxa de recidiva de

aproximadamente 30% dos casos. Sugerem a sobrecorreção para compensar as chances

recidivas.

59

Para Teresa, Wong e Hagg (2008), a estabilidade da correção das mordidas abertas

anteriores se constitui em um grande problema. Uma razão é que o crescimento vertical e a

erupção dos dentes posteriores podem continuar até os anos tardios da adolescência ou vinte e

poucos anos, com crescimento vertical da maxila sendo o último estágio da maturação.

Estudos de resultados a longo prazo seguindo o tratamento ortodôntico para mordida aberta

anterior, e seguindo casos cirurgicamente tratados, indicaram que a taxa de recidiva é de 40%.

Os autores sugerem manter a mordida aberta corrigida em pacientes em crescimento com o

uso de mentoneira ou aparelho extra-oral de alta tração para os molares superiores em

conjunto com um retentor removível padrão. Embora existam muitos casos relatados e

estudos de mordida aberta tratadas com sucesso com diferentes modalidades não-cirúrgicas,

não há avaliação baseada em evidências para determinar as melhores opções. Somente poucos

artigos tem direcionado a resultados a longo prazo e, devido aos diferentes métodos de

mensuração e as pequenas amostras estudadas, informação concretas na taxa de recidiva e

preditores de recidiva ainda não são disponíveis.

Lee e Wong (2009) relatam que a estabilidade a longo prazo do tratamento com

extrações da mordida aberta anterior na dentição permanente tem se mantido clinicamente

aceitável, após um período médio de 8 anos em 74,2% das amostras. Reforçam que a

estabilidade dos casos pode ser melhorada pelo uso de retentores fixados ao longo dos dentes

posteriores, para impedir sua erupção e evitar a recidiva do tratamento (Figura 35).

Figura 35 – Retentores

Fonte: LEE E WONG, 2009

De acordo com Kyung, Sim e Lee (2010), as mordidas abertas tendem a recidivar mais

facilmente que outros tipos de má oclusão. O autores afirmam que existem poucas descrições

de casos com avaliações a longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de

molares mediante ancoragem esquelética. São necessários ainda dados de pós-contenção a

longo prazo de pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.

60

3. PROPOSIÇÃO

Este trabalho objetiva avaliar através de revisão bibliográfica os seguintes aspectos da

má oclusão mordida aberta anterior:

1. Etiologia;

2. Desenvolvimento;

3. Diagnóstico;

4. Tratamento;

5. Estabilidade.

61

4. DISCUSSÃO

1. Etiologia:

A mordida aberta anterior se caracteriza por ser uma das más oclusões que apresenta

maior dificuldade de tratamento, em virtude dos inúmeros aspectos etiológicos envolvidos, os

quais se relacionam a hereditariedade e também a fatores determinados pelo ambiente.

(MOYERS, 1991; PETRELLI, 1992; NANDA, 2007; MAIA et al, 2008; ZAPATA et al,

2010)

A mordida aberta anterior apresenta como causas as dificuldades respiratórias

decorrentes de alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe, erupção incompleta

dos dentes anteriores, permanência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos

orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de chupeta, como também é dependendo do

padrão de crescimento facial inerente ao paciente. Ou seja, ela se desenvolve como resultado

da interação de diversos fatores etiológicos. (PETRELLI, 1992; HENRIQUES et al,2000;

ALMEIDA, 2003; SANTOS et al, 2004; BINATO et al, 2006;LEE E WONG, 2009;

PERLATO et al , 2009; LIMA et al, 2010; ZAPATA et al, 2010)

2. Desenvolvimento:

Na medida em que ocorrem desvios no desenvolvimento normal das funções de

respiração, deglutição, fonação e mastigação, como conseqüência, acontecerá um

desenvolvimento anormal do sistema estomatognático, levando a uma má oclusão.

(BALDRIGUI et al, 2001, BINATO et al, 2006, ALBUQUERQUE et al, 2009)

3. Diagnóstico:

Os indivíduos portadores de mordida aberta anterior normalmente apresentam

ausência de contato entre os dentes anteriores, falta de contato entre os lábios, respiração

bucal, fonação atípica, arco maxilar constrito, inflamação gengival, aumento do 1/3 inferior

da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado, coroas clínicas longas, sínfise

fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo mandibular pequeno e retrusão maxilar.

(MONGUILHOTT et al., 2003; FREITAS et al., 2003)

62

Na mordida aberta anterior, o excesso vertical esquelético torna difícil o vedamento

labial. Em repouso, pode-se observar uma exposição dos incisivos superiores, o que acarreta

numa hiperatividade da musculatura do mento para que ocorra o contato labial. A musculatura

perioral participa ativamente de deglutição. Os movimentos mastigatórios são reduzidos e

com pouca força, auxiliados pela língua anteriorizada em posição interdental, para o

vedamento anterior. Esse fenômeno é descrito como adaptativo. Além disso, fonemas

linguodentais passam a ser articulados como interdentais, como “D”, “L”, “N”, “T”, “S” e

“Z”. (HENRIQUES et al , 2000; BALDRIGHI et al, 2001; FREITAS et al, 2003; BINATO et

al, 2006)

4. Tratamento:

É importante salientar que para muitos profissionais da área, os hábitos orais

deletérios, como a sucção digital ou de chupeta, quando realizada até os dois anos de idade,

aproximadamente, não constitui preocupação clínica. Nessa fase, a sucção consiste numa

maneira de a criança suprir uma carência emocional instalada e que não deve sofrer

interferências. Quando o hábito é abandonado espontaneamente ainda na fase da dentição

decídua, até aproximadamente os quatro anos de idade, existe uma forte tendência para auto-

correção. Os autores afirmaram que as alterações dentárias originadas pela sucção neste

período, se reduzem a porção anterior das arcadas dentárias e podem sofrer reversão

espontânea com a cessação do hábito. Além disso, afirmaram que, nesta época, há uma

tendência natural de a criança vir a abandonar o hábito com o desenvolvimento de sua

maturidade psico-emocional e com o início do processo de socialização. Salientam que essa

tendência de auto-correção diminui bastante se ocorrer na dentição mista e principalmente na

dentição permanente, quando associado a um padrão facial vertical. (HENRIQUES et al ,

2000; AMARY et al, 2002; ALMEIDA, 2003; GURGEL et al,2003; SANTOS et al , 2004;

SILVA, 2006)

A conscientização do paciente para a necessidade da remoção do hábito oral nocivo é

fundamental. Deve-se usar uma abordagem simpática e não punitiva, a fim de se estabelecer a

confiança necessária do paciente. (ALMEIDA, 1998; GURGEL, 2003; SANTOS et al, 2004;

TANAKA et al, 2004; BINATO et al, 2006; SILVA, 2006; RAMIRES, 2006)

63

Através de um diagnóstico na época certa e de procedimentos simples, porém com

eficácia comprovada, como a remoção do hábito e o uso de grade palatina, consegue-se atuar

no momento correto do crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático. Assim,

previne-se o aparecimento de alterações oclusais originadas por hábitos orais nocivos, com

também se reestabelecem as características funcionais e morfológicas da oclusão, as quais

sofreram modificações determinadas pela persistência dos hábitos. (HENRIQUES et al, 2000;

TERESA, WONG E HAGG, 2008)

Para a correção de mordida aberta anterior de natureza dentária e dentoalveolar,

causadas por hábitos de sucção e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a

grade palatina, que pode ser fixa ou removível. (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998;

HENRIQUES et al, 2000; BRONZI et al 2002; GURGEL et al, 2003; SANTOS et al, 2004;

TANAKA et al, 2004; BINATO et al, 2006; SILVA, 2006; MAIA et al, 2008; LIMA et al,

2010; SOUZA et al, 2010; ZAPATA et al, 2010).

Caso os hábitos nocivos persistirem, associa-se uma abordagem multidisciplinar, com

otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo, a fim de que se tente uma melhoria na

educação da postura de lábios e língua e a remoção do hábito deletério. (HENRIQUES et al,

2000; BRONZI et al, 2002; GURGEL et al, 2003; ZAPATA et al, 2010)

O uso da grade lingual (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998) e AEB conjugado e,

como contenção deste, o AEG (IHG – Interlandi Head Gear) com uma placa lábio-ativa,

(FREITAS et al, 2003), na dentição mista e, posteriormente, a ortodontia corretiva, quando da

irrupção total dos dentes permanentes constitui-se em outra modalidade de tratamento da

mordida aberta anterior. Da mesma forma, grade palatina fixa ou removível, em associação a

utilização noturna de mentoneira (ALMEIDA, 2003), expansor bihélice com grade palatina e

tração alta na mandíbula (ALMEIDA et al, 2006; RAMIRES, 2006) seguidos de ortodontia

fixa também são efetivos na correção da mordida aberta anterior quando na fase de

crescimento ósseo da face.

A mentoneira, juntamente com o uso aparelhos fixos, pode ser usada para tratar a

mordida aberta anterior em pacientes em crescimento (TERESA, WONG e HAGG, 2008),

como também o aparelho extrabucal (AEB) de tração alta e o bite-block. (MAIA et al, 2008)

64

Indivíduos adultos portadores de mordida aberta anterior podem ser tratados através da

intrusão de molares com miniplacas de titânio, associada a ortodontia corretiva (UMEMORI

et al, 1999; SUGAWARA, 2000; RAMOS et al, 2008; MAIA et al, 2008; FABER et al,

2008; VILELA et al, 2008; TERESA,WONG e HAGG, 2008; SAKIMA et al, 2009), pois as

miniplacas representam uma excelente forma de ancoragem esquelética, permitindo que

alguns tratamentos orto-cirúrgicos possam ser abordados de maneira mais conservadora.

O tratamento da mordida aberta anterior esquelética é possível através de exodontia

dos primeiros molares permanentes (LÓPEZ, SOUSA e ANDRADE JÚNIOR, 2007; REIS,

PINHEIRO e MALAFAIA, 2007), ou dos segundos ou terceiros molares (KIM, 2000),

tornando-se uma alternativa cada vez mais usada para solucionar essa má oclusão, associada à

ortodontia corretiva com multiloops.

Minimplantes também podem ser usados na correção da mordida aberta anterior

esquelética, através da intrusão dos dentes posteriores em conjunto com a ortodontia

corretiva. (EVERDI, KELES e NANDA, 2003; ARAÚJO et al, 2008; MAIA et al, 2008;

PARK et al, 2008; TERESA, WONG e HAGG, 2008; KYUNG, SIM e LEE, 2010).

Outra possível maneira de intruir dentes posteriores, corrigindo a mordida aberta

anterior, é através do aparelho de Intrusão Molar Rápida, atuando na diminuição do

desenvolvimento maxilar vertical e na diminuição do terço inferior da face. (CARANO,

SICILIANI e BOWMAN, 2005)

A associação de procedimentos ortodônticos e cirurgia bucomaxilofacial (RITTER et

al, 2000, MAIA et al, 2008) também tem se mostrado efetivos na correção da mordida aberta

anterior esquelética.

Cabe-se lembrar que o sucesso do tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior

não se reduz apenas na indicação do aparelho adequado. Implica também na busca da

estabilidade funcional, proporcionada, inúmeras vezes, por áreas de atuação que fogem ao

campo da ortodontia. (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998; HENRIQUES et al, 2000;

BRONZI et al 2002; GURGEL et al, 2003; SANTOS et al, 2004; BINATO et al, 2006;

SILVA, 2006; MAIA et al, 2008; LIMA et al, 2010; SOUZA et al, 2010).

65

É imprescindível uma terapia multidisciplinar interceptiva, com a ação conjunta de

profissionais habilitados para o tratamento das disfunções causadoras dessa má oclusão, como

otorrinolaringologista, psicólogo e fonoaudiólogo. (BRONZI et al, 2002; ALMEIDA, 2003;

GURGEL et al, 2003; LIMA et al , 2010)

5. Estabilidade:

Recidivas podem ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando

tratado com cirurgia ortognática. Entretanto, quando interceptada adequadamente em seu

estágio inicial, removendo-se todos os seus fatores causais, a estabilidade da correção

aumenta significativamente. (ALMEIDA, 1998) Segundo Kim (2000) não houve nenhuma

recidiva após tratamento da mordida aberta usando a mecânica com multiloops (MEAW).

Nos casos tratados com intrusão de molares através do uso de minimplantes ainda se observa

uma taxa de recidiva de aproximadamente 30% dos casos. (PARK et al ( 2008). Entretanto,

Kyung, Sim e Lee (2010), afirmam que existem poucas descrições de casos com avaliações a

longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de molares com o uso de

minimplantes. Sugerem ser necessários mais dados de pós-contenção a longo prazo de

pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.

Estudos de resultados a longo prazo seguindo o tratamento ortodôntico para mordida

aberta anterior, e seguindo casos cirurgicamente tratados, indicam taxas de recidiva de 40%.

Embora existam muitos casos relatados e estudos de mordida aberta tratadas com sucesso com

diferentes modalidades não-cirúrgicas, não há avaliação baseada em evidências para

determinar as melhores opções. (TERESA, WONG e HAGG, 2008)

66

5. CONCLUSÃO

1. Etiologia:

Sabe-se que a mordida aberta anterior é uma constante nos consultórios odontológicos.

Sua etiologia é dependente de diversos fatores, porém, os mais relevantes são os hábitos

bucais nocivos, a função anormal da língua, a respiração oral e o padrão vertical de

crescimento da face. Tais fatores criam interferências negativas no crescimento e

desenvolvimento corretos da maxila e da mandíbula.

2. Desenvolvimento:

O crescimento das estruturas faciais é influenciado pelo desenvolvimento adequado de

funções como a fonação, a respiração, a mastigação e a deglutição. Para que as estruturas

dentárias e faciais adotem uma morfologia correta, essas funções devem apresentar um caráter

de normalidade. Qualquer alteração nelas gera um desequilíbrio em todo o sistema

estomatognático, causando uma má oclusão como conseqüência. Os hábitos orais nocivos

participam ativamente na etiologia das alterações oclusais, a exemplo da sucção de dedos ou

chupeta, da interposição lingual e da respiração oral, as quais podem originar ou manter uma


3. Diagnóstico:

É importante sempre que essa má oclusão seja diagnosticada em seu estágio inicial e

que o paciente seja tratado o mais precocemente possível, o que proporciona resultados

melhores e mais estáveis. A mordida aberta anterior pode ser classificada em dentária,

dentoalveolar ou esquelética. Quando for dentária ou dentoalveolar, não há comprometimento

evidente nas medidas cefalométricas. Porém, a esquelética apresenta rotação da mandíbula no

sentido horário, ramo mandibular encurtado, ângulo goníaco aberto, aumento da altura facial

anterior, divergência entre o plano palatino e o plano mandibular e super-irrupção dos dentes

posteriores. Tais variações nas características esqueléticas podem ser analisadas através dos

valores das seguintes medidas cefalométricas: FMA, Eixo facial, AFAI e SN.Go.Me,

determinando o diagnóstico diferencial entre a mordida aberta anterior dentária e esquelética.

67

4. Tratamento:

O tratamento da mordida aberta anterior, quando realizado em sua fase inicial, engloba

geralmente uma mecanoterapia simples, a exemplo da grade palatina impedidora. Se aliada a

uma colaboração efetiva do paciente, impede-se que uma má oclusão incipiente, de origem

dentoalveolar, se transforme em uma deformidade esquelética permanente e de difícil

tratamento, a qual pode requerer uma cirurgia ortognática.

Atualmente, os tratamentos recomendados pelos autores para a correção da mordida

aberta em adultos englobam a extrusão dos incisivos superiores e inferiores, as exodontias e a

intrusão de molares. Também recomendam a utilização de miniplacas e minimplantes para a

intrusão de molares, o que proporciona uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário,

promovendo o fechamento da mordida.

4. Estabilidade:

Um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior tem

sido a estabilidade. É através dela que tanto a estética quanto a função são conservadas. Em

todo e qualquer caso a recidiva pode ocorrer, até mesmo nos casos cirurgicamente tratados.

Todavia, os autores estudados afirmam que aqueles pacientes tratados ainda na dentição

decídua ou mista, como também naqueles tratados com exodontias, os resultados têm se

apresentado com maior estabilidade.

Ressalta-se que este tema merece mais estudos, pois a prevalência da mordida aberta

anterior é elevada entre a população, como também os índices de recidiva aos tratamentos

realizados, principalmente em pacientes adultos.

68

6. REFERÊNCIAS

ALBUQUERQUE, S. S. L., DUARTE, R. C., CAVALCANTI, A. L., BELTRÃO, E. M.

Prevalência de más oclusões em crianças com 12 a 36 meses de idade em João Pessoa,

Paraíba. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. v.14, n.6. p.50-57, 2009.

ALMEIDA, R.R. et al. Mordida aberta anterior. Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia

Facial, v.3, n.2, p.17-29, 1998.

ALMEIDA, R.R. et al. Displasia verticais: mordida aberta anterior: tratamento e estabilidade.

Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial, v.8, n.4, p.91-119, 2003.

ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S.; HENRIQUES, J. F. C. Mordida abierta anterior: etiologia

e tratamiento. Rev. Dental. p.111- 124, maio/ago. 1998.

ALMEIDA, M. R., ALMEIDA, R.R., CONTI, A.C.C.F., NAVARRO, R. L., CORREA, G.

O., OLIVEIRA, C. A., OLTRAMARI, V. P. Estabilidade a longo prazo do tratamento da

mordida aberta anterior na dentadura mista: relato de caso clínico. Journal Applied Oral

Science. v.14, n.6, p.470-475, 2006.

ARAÚJO, T. M., NASCIMENTO, M. H. A., FRANCO, F. C. M., BITTENCOURT, M. A.V.

Intrusão dentária utilizando minimplantes. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia

Facial. v.13, n.5, p.36-48, 2008.

ARTESE, A., DRUMMOND, S., NASCIMENTO, J.M, ARTESE, F. Critérios para o

diagnóstico e tratamento estável da mordida aberta anterior. Dental Press J Orthod. V.16, n.3,

p. 136-161, 2011.

AMARY, I. C. M., ROSSI, L. A. F., YUMOTO, V. A., FERREIRA, V. J. A.,

MARCHESAN, I. Q., Hábitos deletérios: alterações de oclusão. Revista CEFAC. V.4, n.2, p.

123-126, 2002.

BALDRIGHI, S. E. Z. M., PINZAN, A., ZWICKER, C. V. D., MICHELINI, C. R. S.,

BARROS, D. R., ELIAS, F. A importância do aleitamento natural na prevenção das

alterações miofuncionais e ortodônticas. Revista dental press ortodontia e ortopedia facial. v.

6, n.5, p. 111-121, set/out. 2001

BINATO, J.A., ALVIANO, W. S., FERRAZ, M.C.A., SOUZA, M.M.G. de, Análise das

alterações miofuncionais na correção da mordida aberta anterior. Revista Clín. Ortodon.

Dental Press, v.5, n.5, p.46-51, 2006.

BOEIRA, Olga. Respirador Bucal: Uma visão Multidisciplinar. São Paulo: Ed. Lovise. 2005.

BRONZI, E. S., MINERVINO, B. L., MELO, A. C. M., PINTO, R. S., MARTINS, L. P.

Mordida aberta em pacientes jovens: relato clínico. Revista da UNIMEP, v.4, n.1, p.24-29,

jan/jun. 2002.

69

CARANO, A., SICILIANI, G., BOWMAN, S. J. Treatment of Skeletal Open Bite with a

Device for Rapid Molar Intrusion: A Preliminary Report. Angle Orthodontis. v.75, n. 5, p.

736-746, 2005.

COZZA, P., MUCEDERO, M., BACCETTI, T., FRANCHI, L. Early orthodontic treatment of

skeletal open-bite malocclusion. The Angle Orthodontist. v.75, n.5, p. 707-713, 2005.

EVERDI, N., KELES, A., NANDA, R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment:

a cephalometric evaluation. Revista The Angle Orthodontist. v. 73, n.5, p. 275-284, 2003.

FABER, J., MORUM, T. F. A., LEAL, S., BERTO, P. M., CARVALHO, C. K. S. Miniplacas

permitem um tratamento eficiente e eficaz da mordida aberta anterior. Revista Dental Press

Ortodontia e Ortopedia Facial. v.13, n.5, p. 144-157, set/out. 2008.

FARRET, M. M. B., JURACH, E. M., TOM E, M. C. Análise do comportamento da

deglutição em crianças submetidaas ao tratamento mioterápico associado ao uso de placas

reeducadoras e impedidoras. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. v.2, n.5,

p.91-95, set/out, 1997.

FREITAS, M. R., BELTRÃO, R. T. S., FREITAS, K. M. S., VILAS-BOAS, J. H. Um

tratamento simplificado para a correção da má oclusão classe II, divisão I, com mordida

aberta: relato de um caso clínico. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, v.8,

n.3, p. 93-100, mai/jun. 2003.

GREGORET, A. Ortodontia e Cirurgia Ortognática - Diagnóstico e Planejamento, São

Paulo: Editora Santos, p.520,1999.

GURGEL, J. A., ALMEIDA, R. R., DELL’ARINGA, A. R., MARINO, V. C. A terapia

multidisciplinar no tratamento da respiração bucal e do hábito prolongado de sucção digital ou

de chupeta. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial. v.8, n.3, p. 81-91, mai/jun.

2003.

HARRIS, E. F., BUTLER, M. L. Patterns of incisor root resorption before and after

orthodontic correction in cases with anterior open-bites. American Journal Orthodic Dental

Orthopedic, v.101, n.2, p.112-119, Feb. 1992.

HENRIQUES, J. F. C., JANSON, G., ALMEIDA, R. R., DAINESI, E. A., HAYASAKI, S.

M. Mordida aberta anterior: a importância da abordagem multidisciplinar e considerações

sobre etiologia, diagnóstico e tratamento. Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial,

v.5, n.3, p. 29-36, mai/jun. 2000.

HUANG, G. J., JUSTUS, R., KENNEDY, D. B., KOKICH, V. G. Stability of anterior

openbite treated with crib therapy. The Angle Orthodontist, v. 60, n.1, p.17-24, 1990.

IWASA, E. A., SOUSA, M. L. R.,WADA, R. S. Prevalência e severidade da mordida aberta

anterior em crianças com idade de 12 anos da região de Piracicaba, Estado de São Paulo-

Brasil. Revista Ibero-americana de Odontopediatria e Odontologia do Bebê. v. 6, n.34,

p.516-524, 2003.

70

JUNQUEIRA, P. Amamentação, hábitos orais e mastigação: orientações, cuidados e dicas. 2

ed. Rio de Janeiro: Revinter, p. 14- 26. 2000.

KYUNG, H. M., SIM, J. Y., LEE, Y. G. Non-extraction treatment of skeletal anterior open

bite by intrusion of posterior teeth using microimplants. Revista da Sociedade Brasileira de

Ortodontia, v. 6, n. 1, jul-dez, 2010.

KIM Y.H,. Stability of anterior open bite correction with multiloop edgewise archwire

therapy: a cephalometric follow-up study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthopedia., v.118, n.1,

p.43-54, 2000.

LIMA, G.N., CORDEIRO, C.M., JUSTO, J.S., RODRIGUES, L.C.B. Mordida aberta anterior

e hábitos em crianças. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiologia, v.15, n.3, p.369-275, 2010.

LEE, W., WONG, R. W. K. Non-surgical orthodontic treatment of anterior open bite. Hong

Kong Dent Journal, v. 66, p. 103-107, 2009.

LÓPEZ, A.C.P., SOUZA, J.E.P. de, ANDRADE JÚNIOR, P., Tratamento da mordida aberta

anterior em adultos por meio de extração dos primeiros molares permanentes: caso clínico.

Revista Clín. Ortodon. Dental Press, v.6, n.2, p.65-72, 2007.

MACIEL,C.T.V., LEITE I.C.G. Aspectos etiológicos da mordida aberta anterior e suas

implicações nas funções orofaciais. Revista Pró-Fono, v.17, n.3, p.293-302, 2005.

MAIA, S.A., ALMEIDA, M. E. C., COSTA, A. M. M., RAVELI, D. B., DIB, L. S.

Diferentes abordagens no tratamento da mordida aberta anterior. Revista ConScientiae e

Saúde. v.7, n.1, p.77-82, 2008.

MARIGO, M., MARIGO, G. As mordidas abertas anteriores são mais difíceis de serem

corrigidas com a técnica lingual? Revista Orthodontic Science and Pratice. v.4, n.16, p.748-

756, 2011.

MONGUILHOTT, L.M.J., FRAZZON, J.S., CHEREM, V.B. Hábitos de sucção: como e

quando tratar na ótica da ortodontia versus fonoaudiologia. Revista Dental Press Ortodontia

Ortopedia Facial, v.8, n.1, p. 95-104, jan/fev, 2003.

MOROSINI, I. A. C., MORESCA, R., PERON, A. P. L. M., MORO, A., PEREIRA, N. J.,

LOPES, J. R. Mordida aberta anterior: a influência dos hábitos deletérios no crescimento

facial e na oclusão dentária – relato de um caso clínico. Revista Orthodontic Science and

Pratice, v.4, n.15, p. 684-693, set/out, 2011.

MOYERS, R.E. Ortodontia, 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.

NANDA, Revindra. Estratégias biomecânicas e estéticas na clínica ortodôntica. 1ª Ed. São

Paulo: Ed. Santos; 2007

NIELSEN, I.L., Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis and some aspects

of treatment. The Angle Orthodontist, v.61, n.4, p.247-260, 1991.

71

OLIVEIRA, D. A. L. Tratamento ortodôntico e ortopédico para mordida aberta anterior em

crianças: revisão sistemática cochrane. Dissertação (Mestrado em Ciências) Escola Paulista

de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2006.

PARK, Y.C., LEE, H., CHO, N., KIM, D. Open Bite Correction by Intrusion of Posterior

Teeth with Miniscrews. The Angle Orthodontist. v. 78, n. 4, p. 699-710, 2008.

PERLATO, N. M., NAHÁS-SCOCATE, A. C. R., JABUR, L. B., FERREIRA, R. I., GARIB,

D. G., VALLE-COROTTE,K. M. Correlação entre ceceio anterior e os tipos de trespasse

vertical interincisivos na dentadura decídua. Revista de Odontologia da Universidade de São

Paulo. v.21, n. 2, p.98-103, 2009.

PETRELLI, Eros. Ortodontia, 4ª. ed. São Paulo: Editora Santos; 1992.

PROFFIT, W.R., Ortodontia contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

Cap.5, p. 135.

RAMIRES, R. R. Grade Palatina: Visão da Fonauldiologia e da Ortodontia/Ortopedia Facial.

Revista CEFAC, São Paulo, v.8, n.1, 61-70, jan-mar, 2006.

RAMOS, A. L., ZANGE, S. E., TERADA, H. H., HOSHINA, F. T. Miniplacas de ancoragem

no tratamento da mordida aberta anterior. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia

Facial . v.13, n.5, p.134-143, set/out, 2008.

REIS, M. J., PINHEIRO, C. N., MALAFAIA, M. Tratamento da mordida aberta anterior:

relato de um caso clínico. Revista Dental Press Clínica e Ortodontia. v.6, n.4 , p.88-96,

ago/set, 2007.

RITTER, D. E., MENDES, A.M., MEDEIROS, P.J., LOCKS, A., CONDEIXA, D. C.

Tratamento orto-cirúrgico em paciente portador de classe II, divisão I, com mutilação e

mordida aberta anterior. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial, v.5, n.1, p. 45-

50, jan/fev, 2000.

SANTOS, E.C.A., ARANTES, F. M., MARQUES, C. G. G., PIGNATA, L. M. B.Tratamento

interceptativo da mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior: relato de caso clínico.

Revista Odontológica de Araçatuba, v.25, n.2, p. 28-32, jul/dez. 2004.

SILVA, E. L. Hábitos bucais deletérios. Revista Paraense de Medicina. v.20, n. 2. p.47-50,

abr/jun. 2006.

SOLIGO, M.O. Hábitos de sucção e má- oclusão: repensando a relação. Revista Dental Press

Ortodontia e Ortopedia Facial. v.4, n.6, p.58-64, nov/dez. 1999.

SAKIMA, M. T., MENDONÇA, A. A., JÚNIOR, J. M. O., SAKIMA, T. Sistema de apoio

ósseo para mecânica ortodôntica (SÃO) – miniplacas para ancoragem ortodôntica. Parte 1:

tratamento da mordida aberta. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial. v.14, n.1,

p.103-116. 2009.

72

SOUZA, R. A., LUZ, A. R. N., FREITAS, L. M. A., PITHO, M. M. Assistência ortodôntica

no serviço público – fase II. Tratamento de alterações oclusais decorrentes de hábitos orais

deletérios em escolares de Jequié-BA. Orthodontic Science and Pratice. v.3, n.11, p.248-255,

2010.

SUGAWARA, J. Orthodontic mechanics for the movements of the molars with skeletal

anchorage system (SAS) utilizing miniplates. Japan Journal Practice Orthodontic. v.12, n.2,

p.203-209, 2000.

TANAKA, O., KREIA, T. B., BEZERRA, J. G. B., MARUO, H. A maloclusão e o hábito de

sucção de diferentes dados. Jornal Brasileiro de Ortodontia & Ortopedia Facial. v.9, p.276 -

283, 2004.

TAVARES, S. W., CAPISTRANO, A., FONSECA JÚNIOR, G., VALENÇA, P. A. M.

Protocolo de tratamento para mordida aberta dentária em dentição permanente. Revista

Orthodontic Science and Pratice, v.16, n.4, p.859-866, out/dez, 2011.

TERESA, C.S., WONG, W. K. R., HAGG, U. Orthodontic treatment of anterior open bite.

International Journal of Pediatric Dentistry. v.18, p. 78-83, 2008.

UMEMORI, M., SUGAWARA, J., MITANI, H., NAGASAKA, H., KAWAMURA, H.

Skeletal anchorage for open-bite correction. American Journal Orthodontic Dentofacial

Orthopedic. v.115, n.2, p.166-174,1999.

VILELA, H. M., BEZERRA, F. J. B., LEMOS, L. N., PESSOA, S. M. L. Intrusão de

molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes. Revista

Clínica Ortodôntica Dental Press. v.7, n. 2, p.52-56, 2008.

ZAPATA, M., BACHIEGA, J. C., MARANGONI, A. F., JEREMIAS, J. E. M., FERRARI,

R. A. M., BUSSADORI, S. K., SANTOS, E. M. Ocorrência de mordida aberta anterior e

hábitos bucais deletérios em crianças de 4 a 6 anos. Revista CEFAC. v.12, n.2, p.267-271,

2010.

mordida aberta anterior - :: instituto alonso · 5 agradecimentos agradeço a deus pela minha vida,...

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