NDICE

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

INTRODUCCION .... 2 OBJETIVOS 3 DEFINICIN 3

EPIDEMIOLOGIA . 3 FISIOPATOLOGA DEL TEC. 4

DIAGNSTICO . 8 CLASIFICACIN DEL TEC 10 MANEJO TEC 17 COMPLICACIONES DEL TEC 29

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

I.

INTRODUCCION

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven.1

Es una entidad muy comn en la emergencia neuroquirrgica, con alta mortalidad en el periodo agudo, y compromete predominantemente al grupo poblacional de menores de 5 aos y entre 15 y 45 aos, ocasionando un elevado costo para la sociedad.Entre los pacientes hospitalizados un 20% de los TEC son muy graves y un 30 a 50% moderados, con una mortalidad alrededor de un 40% en TEC graves. Son ms frecuentes en los varones con una proporcin 6:1, no respeta grupo de edad, aunque la poblacin involucrada son los jvenes entre los 10 y 30 aos, el 70% se originan en accidentes de trnsito, seguidos por cadas de nivel, y por agresin de terceros. 2

Los datos obtenidos del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano, sealan que las cifras de malos resultados asociadas a los TEC graves (pacientes que fallecen, que quedan en estado vegetativo o gravemente incapacitados), todava se acercan al 60 % de los casos en los inicios de la dcada de los noventa. Su elevado ndice de mortalidad, las prolongadas hospitalizaciones y las graves secuelas resultantes, hacen que los TEC constituyan uno de los problemas socioeconmicos ms importantes del momento actual. Se estima que, cada ao, en el mundo mueren 1,2 millones de personas por causa de choques en la va pblica y hasta 50 millones resultan heridos. Las proyecciones indican que, sin un renovado compromiso con la prevencin, estas cifras aumentarn en torno al 65% en los prximos 20 aos.2

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Segn la clase de accidente estos se distribuyeron en: choques (71.71%), atropellos (20.44%), volcaduras (2.48%), cadas de ocupantes de vehculos (2.04%) y otros (3.33%). El grupo ms afectado fue entre 15 a 65 aos (84%), y el restante se distribuye en un 9% para menores de 15 aos, y 7% para mayores de 65 aos. El 67% de los afectados fueron hombres. El exceso de velocidad fue la primera causa de accidentes de trnsito a nivel nacional, seguido de la imprudencia y ebriedad del conductor. 3

II.

OBJETIVOSDescribir la fisiopatologa bsica intracraneal. Evaluar pacientes con lesiones cerebrales y de crneo. Realizar un examen neurolgico dirigido. Reconocer la importancia de una reanimacin adecuada para limitar la lesin cerebral secundaria. Determinar la necesidad de trasladar, de hospitalizar, de interconsultar o de dar de alta al paciente.

III.

DEFINICIN

Se llama traumatismo encfalo craneano (T.E.C.) a una lesin de origen traumtico que compromete el encfalo y sus cubiertas, que clnicamente se manifiesta con lesiones externas craneales asociados a prdida del conocimiento. Se agregan a esta definicin los nios menores de 15 aos que presentan signos de hipertensin endocraneana, y los mayores de 50 aos que adems de tales signos de hipertensin endocraneana evidencian cuadros de focalizacin, sea en forma inmediata o un lapso despus de despus del traumatismo craneal poco intenso, sin inconciencia.2

IV.

EPIDEMIOLOGIA

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El trauma encefalocraneano (TEC), constituye la primera causa de mortalidad en pacientes politraumatizados, usualmente jvenes en etapa productiva. El TEC es el diagnstico de ingreso en el 18% de los pacientes de un servicio de urgencias. 4

Las causas ms frecuentes del trauma de crneo son:

Accidentes de trnsito (25%) Cadas Arma de fuego ACC Golpe Desconocido Otra (24%) (20%) (10%) (8%) (10%) (3%)

El 20% de los pacientes que ingresan con diagnstico de TEC presentan traumas asociados, los cuales frecuentemente producen hipovolemia o hipoxia que repercuten seriamente en el estado neurolgico del paciente. 4

V.

FisiopatologaFISIOLOGA CEREBRAL

Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la glucosa. El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isquemia, con un consumo de oxgeno de 20% del total corporal, utilizando 60% solo para formar ATP, con una tasa metablica(consumo de oxgeno) entre 3 ml y 5 ml, O2/100 g tejido/minuto(+/- 50 ml / min en adultos de consumo de O2).5 Entre el 15% y el 25% del gasto cardaco est dirigido al cerebro, con un flujo sanguneo cerebral (FSC) de 40-50 ml/100 g cerebro/min. El consumo metablico de oxgeno cerebral (CMRO2) corresponde, en un 40%, al gasto energtico basal y en un 60% al gasto energtico funcional. El 90% de este CMRO2 est dado por tejido neuronal y slo

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un 10% por tejido de sostn o gla (correspondiente a ms del 50% del volumen enceflico). 6 Una oclusin del flujo mayor a 10 segundos disminuye la Pa O2 rpidamente a 30 mmHg llevando al paciente a inconciencia, y a los 15 seg tiene alteraciones en electroencefalograma(EEG), luego entre 3 y 8 minutos se agotan las reservas de ATP iniciando una lesin neural irreversible entre los 10 y 30 minutos siguientes. 6 El flujo sanguneo cerebral (FSC) normal es de 55 ml/100g/min(750ml/min), demorndose en promedio una partcula 7 segundos desde la cartida interna hasta la yugular interna. Si es FSC est entre 25 y 40 ml/100 g/min habr muerte celular. 6 La presin intracraneana(PIC) normal en adultos es < 15 mmHg (50-180 mm de H2O), y en nios entre 1.5 a 7 mmHg. 5 La autorregulacin cerebral se basa en la modificacin de la resistencia vascular cerebral (vasodilatacin o vasoconstriccin) con el fin de mantener un FSC acorde a las necesidades metablicas cerebrales de O2 de cada momento. La autorregulacin est determinada en gran parte por la presin parcial de CO2 (PCO2), por la PAM y, en menor medida, por la PaO2, adenosina, pH, etc. As, cuando la PCO2 cerebral es alta (mayor trabajo metablico) la RVC cae, aumentando el FSC y la CDO2, y lo contrario ocurre cuando la PCO2 disminuye (menor trabajo metablico). Se estima que el FSC vara en un 4% por cada mmHg de CO2, en normotensin. Con la PAM ocurre algo similar, regulndose el FSC para proteger al tejido cerebral de cadas o alzas bruscas de presin que pudiesen comprometer la CDO2, sin embargo, estas autorregulaciones tienen lmites, por sobre o bajo los cuales el FSC se torna absolutamente dependiente de la PAM. 6 FISIOPATOLOGA DEL TEC El dao provocado por un TEC se divide en dos fases: Injuria Primaria (dao inmediato al trauma) e Injuria Secundaria (cascadas metablicas post-trauma). 5

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El dao producido por la injuria primaria es imposible de revertir, sin embargo, los eventos de la injuria secundaria son potencialmente manejables, luego, las acciones teraputicas deben dirigirse a evitar o minimizar las cascadas metablicas

desencadenadas por la injuria inicial y disminuir los riesgos de una mala evolucin neurolgica y/o muerte. Inmediatamente producido el TEC, el El consumo metablico deoxgeno cerebral disminuye en forma constante, sin embargo, el FSC puede comportarse

en forma variable segn la indemnidad de la autorregulacin cerebral. As, pueden observarse al menos 3 escenarios: 6

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00001.- Autorregulacin cerebral intacta. Esto significa que disminuir el FSC -y la entrega cerebral de oxgeno, en igual proporcin a la disminucin del consumo metablico de oxigeno cerebral, el coeficiente de extraccin cerebral de oxgeno permanecer constante y la Sat O2 se encontrar en rangos relativamente normales. 6 00002.- Hipoxia cerebral oligohmica o Perfusin lmite. En general, ocurre dentro de las primeras 6 horas post TEC grave, en un 13% de los pacientes. Hay un desacoplamiento entre el consumo metablico de oxigeno cerebral y la autorregulacin (focal o global): frente a la disminucin del consumo metablico de oxigeno cerebral, disminuye el FSC y la entrega cerebral de oxgeno, pero en mayor proporcin a lo esperado, lo cual implica riesgo de isquemia ante situaciones de bajo CaO2 (hipoxemia, anemia), hipotensin, vasoespasmo, hipocapnia marcada, etc, sin un aumento concomitante de la entrega cerebral de oxgeno. Esto se reflejar en un aumento del concentracin cerebral de oxgeno y en una cada de la Sat O2. Si el FSC es reducido en forma severa y por un tiempo suficiente, se producirn cambios isqumicos irreversibles e infarto cerebral. La Sat O2 aumentar por un consumo metablico de oxigeno cerebral disminuido, indicando dao permanente. Bajo estas circunstancias y para prevenir la isquemia cerebral, las estrategias teraputicas deben dirigirse a aumentar la entrega cerebral de oxgeno o a reducir an ms el consumo metablico de oxigeno cerebral. 6 00003.- Perfusin de lujo o hiperperfusin cerebral relativa. El FSC aumenta y la entrega cerebral de oxgeno- por hiperemia cerebral reactiva, sin un aumento [Escribir texto] Pgina 7

concomitante del consumo metablico de oxigeno cerebral, favoreciendo el edema cerebral y el aumento de la PIC. Este es el escenario ms frecuente en la poblacin peditrica en las primeras horas post TEC, dada la hiperreactividad de la vasculatura cerebral. As, la Sat O2 ser relativamente alta (> 70%) y el consumo metablico de oxigeno cerebral bajo. En este escenario la terapia debe dirigirse a intentar disminuir el volumen sanguneo cerebral. 6

VI.

DIAGNSTICO:

El pronstico de un paciente con traumatismo encfalo craneano depende de la severidad inicial de la injuria, la gravedad de sus complicaciones y el modo cmo son manejadas, por lo que la evaluacin clnica es el punto de partida para iniciar el tratamiento. 2 Al realizar la evaluacin clnica utilizaremos la escala de coma de Glasgow: Zona evaluada a.- Apertura Ocular -Espontnea. -Estmulo verbal. -Dolor. -Ninguna. b.- Respuesta motora -Obedece rdenes verbales. -Localiza estmulos nociceptivos. -Retira extremidades ante estmulos nociceptivos. -Flexin anormal (Decorticacin) -Respuesta extensora (Descerebracin) -Ninguna (Flacidez) c.-Respuesta verbal -Orientado, conoce lugar, nombre y edad. -Conversacin difusa. -Palabras inadecuadas, incoherente. -Sonidos incomprensibles. -Sin manifestacin verbal.(7)

Puntaje 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Adems de utilizar la Escala de coma de Glasgow adems proceder ha7:

Examen general para excluir lesiones sistmicas. Examen neurolgico limitado. Pgina 8

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Radiografa de columna cervical y otras segn el caso del trauma. Nivel srico de alcohol y perfil toxicolgico en orina . TAC de crneo en la que buscamos ver el estado basal en el que el paciente ingresa a nuestro servicio de tal forma que podremos ver si el paciente se ha deteriorado en comparacin del ingreso.

Clasificacin del Trauma Encfalo Craneano (Smith): 2Para fines de un manejo adecuado, se ha establecido la necesidad de diferenciar complementariamente el TEC en cerrado y penetrante.

Trauma Cerrado. a. T.E.C. Mnimo2: Si cumple con todo lo siguiente: No hay prdida de conocimiento ni amnesia. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 15, memoria y estado de alerta normal sin dficit neurolgico focal. Sin fractura de crneo deprimida palpable.

b. T.E.C. Leve: 2 Si presenta cualquiera de los siguientes criterios: Perdida corta de la conciencia (< 5 min.). Amnesia para el evento. Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow de 14. Alteracin del estado de alerta o la memoria. Fractura de crneo deprimida palpable.

c. T.E.C. Moderado o potencialmente severa: En cualquiera de los siguientescasos: 2 Perdida prolongada de la conciencia (> 5 min.). Puntaje en la Escala del Coma de Glasgow menor de 14. Dficit neurolgico focal. Convulsin postraumtica. Lesin intracraneana detectada en la tomografa computarizada.

d. T.E.C. Grave:2 Prdida de Conciencia superior a las 2 doras Puntaje en la escala de Glasgow menor de 8. Clasificacin anterior con rpido deterioro de su cuadro neurolgico.

-

Trauma Penetrante (Abierto) De Crneo:

a. T.P. Por Proyectil de Arma de Fuego.b. T.P. Por Instrumento Punzo Cortante.

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VII.

CLASIFICACIN DEL TEC:

1. CLASIFICACIN DEL TEC SEGN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW:Hay diferentes sistemas de clasificacin para delimitar la gravedad de un TEC, una de ellas es la escala de coma de Glasgow, un sistema de clasificacin basado en 15 puntos que clasifica segn la capacidad de depender de otros y mide la respuesta tanto motora, verbal y ocular. En la poca previa a la escala de coma de Glasgow utilizada para TEC, los neurocirujanos no podan hacer mucho en el tratamiento, salvo si el paciente desarrollara un Hematoma intracraneal o una fractura deprimida por lo que tenan que entrar a ciruga y en intentos por clasificar su evolucin y estado surgan trminos subjetivos como coma profundo, coma ligero, semicoma y estupor no era raro encontrar en las historias clnicas como medicin de funcin neurolgica: Parece como ms despierto hoy da.8

En sus inicios la escala (ndice de coma) fue usado como un mtodo estadstico para la investigacin como un intento de clasificar a los pacientes comatosos y su evolucin. Luego, gracias a la rpida acogida en inicio por las enfermeras y luego por los mdicos, se estandariz la medicin en parmetros y se le asign un valor a cada nivel de cada parmetro como podemos ver en la escala de Glasgow actual. Se considera TEC leve un Glasgow de 13 a 15, TEC moderado de 12 a 9 y TEC grave menor o igual a 8 puntos en la sumatoria global. 8,9,10

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Sin embargo existen situaciones en las cuales no se puede utilizar la escala y que deben conocerse: Respecto a la respuesta verbal: Edema periorbitario Trauma ocular directo Lesin del VII par craneal Paciente en tratamiento con agentes bloqueadores neuromusculares

Respecto a la respuesta verbal: Intubacin endotraqueal Trauma facial (fractura mandibular o maxilar) Edema de lengua Paciente mudo, sordo, o incapaz de comprender el lenguaje hablado (demencia, extranjero) Infante, nio que aun no aprende a hablar Condiciones mdicas que inhiben la respuesta (sedacin, anestesia, alcohol o drogas, intoxicacion) Respecto a la respuesta motora: Lesin de mdula espinal o nervio perifrico Lesin de miembro que limite la movilidad Aparatos de inmovilizacin Paciente en tratamiento con agentes bloqueadores neuromusculares

Para situaciones como estas se encuentran escalas diferentes, modificadas de la original escala de Glasgow como la escala de Adelaide para nios o la peditrica de coma, o la de Blantyre para los que aun estn empezando a hablar. 8,10

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En los casos de que la escala no pueda ser usada para su fin inicial, el progreso o recuperacin del paciente, se puede echar mano de otra escala modificada como la Escala pronstica de Glasgow o escala de repercusiones de glasgow.8,9

2. CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL TEC EN RELACIN AL TIEMPO DE INCONCIENCIA: 11

TEC LEVE

Prdida de conocimiento < de 15 minutos.

TEC MODERADO

Prdida de conocimiento > de 15 minutos.

TEC SEVERO[Escribir texto]

Prdida de conocimiento > a 6 horas

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LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DEL TEC: PRIMARIAS: Fracturas. Contusiones. Laceracin. Hematoma extradural. Contusiones hemorrgicas. Hematoma intracerebral. Hematoma subdural. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraventricular. Dao axonal difuso.

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SECUNDARIA: Edema, hipoxia, isquemia. Eventos neuroqumicos y fisiolgicos iniciados por isquemia Liberacin de: glutamato extracelular, interleuquinas, lactato y radicales libres. Aumento del metabolismo anaerbico

3. CLASIFICACIN DEL TEC SEGN LA AMNESIA POSTRAUMTICA: La Amnesia Postraumtica (APT) se define como el perodo que sigue a la lesin cerebral y durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar de manera coherente al menos las 24 horas anteriores; es decir, es el perodo tras el Traumatismo Encefalocraneano (TEC) en el que es imposible la incorporacin de nueva informacin en la memoria a largo plazo. 12 La APT se caracteriza por la presencia de desorientacin en persona, espacio y tiempo, as como amnesia antergrada (dificultad para retener informacin nueva tras el traumatismo). 13 La duracin de la APT puede oscilar entre das, semanas o meses. Durante este periodo de APT coexisten tambin dficit de atencin y trastornos del comportamiento, a pesar de que son notables las diferencias individuales en las manifestaciones durante la APT. Los [Escribir texto] Pgina 13

pacientes que sobrevivieron a un TEC son incapaces de recordar los hechos ocurridos durante este periodo inicial. Una vez resuelto el periodo de APT, el paciente va

recuperando progresivamente su capacidad para recordar hechos recientes, aunque el dficit en la capacidad de aprendizaje puede permanecer como secuela a largo plazo. La duracin de la APT es uno de los datos con ms capacidad pronostica acerca de la recuperacin de las funciones superiores en los TEC. 13 Por otra parte, el paciente presenta habitualmente amnesia retrograda, que hace referencia a las dificultades para recordar el periodo inmediatamente anterior al traumatismo y que puede oscilar entre unos minutos y semanas o meses anteriores al TEC. Tras un traumatismo leve o moderado, los pacientes no suelen recordar los hechos ocurridos durante el accidente o ni siquiera en los minutos anteriores a ste. En el caso de traumatismos graves, la amnesia retrograda puede abarcar un periodo mayor de tiempo.13 As como la clasificacin de la Escala de Glasgow, el TEC segn la APT se clasifica en: a. TEC Leve: Amnesia Postraumtica inferior a 1 hora, no son habituales los dficits neurolgicos. Sin embargo, el paciente puede experimentar gran variedad de sntomas, que incluyen cefaleas, mareos, sensibilidad al ruido y/o a las luces brillantes, tinnitus, visin borrosa, cansancio, insomnio, disminucin de la velocidad de pensamiento, problemas de memoria y de concentracin, tendencia a la fatigabilidad, irritabilidad, ansiedad y depresin. Aqu la prdida de conciencia es inferior a 20 minutos. b. TEC Moderado: La duracin de la prdida de conciencia escila entre 20 minutos y 6 horas, con un periodo de APT aproximadamente hasta de 24 horas.13

c. TEC Grave: Se define como una condicin en la que el paciente ha permanecido en estado de coma durante ms de 6 horas y con un APT de 24 o ms horas. Tras un TEC moderado o grave, los dficits cognitivos que se observan con ms frecuencia son las alteraciones de memoria, junto con los trastornos de atencin, enlentecimiento y el menoscabo de las funciones ejecutivas. [Escribir texto] Pgina 14

Tambin se puede contar con la Escala Galveston de Orientacin y Amnesia (Galveston Orientation and Amnesia, GOAT). Esta permite valorar el grado y duracin del estado de confusin y amnesia tras el traumatismo. Esta ha sido diseada para realizar evaluaciones repetidas y puede utilizarse durante el mismo da o bien repetir las medidas durante diversos das o semanas, si es necesario. De un total de 10 preguntas, 8 incluyen cuestiones relativas a la orientacin en persona, espacio y tiempo. Las dos restantes hacen referencia especficamente a la amnesia y en ellas se pregunta al paciente por el primer hecho que se acuerda tras el accidente y el ltimo antes de ste. 13

Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)Basado en: Levin, H.S., ODonnell,V.M. & Grossman, R.G. (1979). The Gavelston orientation and amnesia test. A practical scale to assess cognition after closed head injury. J Nerv Ment Dis, 167:675-684. Nombre: Fecha: Estudios/Profesin: F. nacimiento: N. H: Varn [ ] Mujer [ ] Edad:

Lateralidad: Fecha del TCE: Da de la semana: Observaciones: Instrucciones. Las respuestas errneas (indicadas entre parntesis despus de cada pregunta) se puntan como respuestas incorrectas y se escriben en la parte derecha del cuestionario. Posteriormente se suma el nmero total de errores obtenidos en las 10 preguntas. La puntuacin total de la escala se obtiene restando de 100 el nmero total de errores. Este test puede administrarse diariamente.

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Puntuacin 100-75, normal; puntuacin 74-65, lmite; puntuacin 64-0, alterado

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VIII.

MANEJO TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

1. TEC LEVE (ECG: 14-15 PUNTOS)Primero asegurar va area adecuada y condicin hemodinmica (A-B-C de la reanimacin).14 Examen Clnico Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluacin, dimetro pupilar, movimientos oculares, signos neurolgicos focales, crisis convulsiva, o si se presenta sangre o LCR por odo o nariz.14 Pacientes con Glasgow 15 sin factores de riesgo, ni signos de alarma:15 a) Pueden ser dados de alta con seguridad, debido a que el riesgo de HIC es casi nulo. b) Se debe adjuntar una hoja de advertencia indicando que durante las siguientes 24 horas debe ser vigilado por alguien responsable verificando c/2 horas (habla, est consciente, orientado y mueve las 4 extremidades). En caso deterioro debe volver al hospital. c) Puede hacerse un Rx de crneo. d) Si existen factores de riesgo en la evaluacin de un TCE leve. Hay que ser ms cautos, la probabilidad de que exista HIC es mayor, deben dejarse al menos 6 horas en observacin y realizar TAC craneal. Pacientes con Glasgow de 15 con factores de riesgo o algn signo de alarma 15 a) Lo ms aconsejable es hacer TAC craneal a todos estos pacientes, y es obligatorio si existen factores de riesgo.

b) Si la TAC es normal, dar de alta tras un mnimo de 12 Hs. de observacin, con la hoja de advertencia.

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c) Si no fuera posible la TAC, una alternativa sera realizar una Rx de crneo y mantenerlo en observacin unas 12-24 horas, siendo indicada la TAC urgente si hay deterioro neurolgico o se vea fractura en la Rx de crneo.

d)

Si presenta factores de riesgo, dejarse al pesar de tener TAC

menos 24 Hs en obseravcin, a

normal por el peligro de deterioro tardo

e)

Si durante la observacin el paciente empeora, debe repetirse a TAC.

Paciente con Glasgow 14:15a) b) c) Siempre se debe realizar TAC craneal urgente Si la TAC es normal, mantenerlos en observacin mnimo 12Hs. paciente para evaluacin

Si la TAC muestra alguna anomala, remitir al por el neurocirujano.

Protocolo de manejo del TCE leve 71. En general, deben ingresar para observacin en un hospital, los pacientes con las siguientes caractersticas:7 a. Pacientes con Glasgow de 14sin lesiones en la TAC, hasta que recobren un buen nivel de conciencia. b. Pacientes con fractura craneal. Si es una fractura lineal sin hundimiento y sin lesiones subyacentes (epidural, contusin,etc.) se recomienda

observacin de 48 Hs. Antes del alta. c. Pacientes con sntomas signos neurolgicos estables o en regresin tras el TCE y con TAC normal. d. Pacientes con valoracin dudosa por ingesta de alcohol o drogas. e. Pacientes que por razones sociales no pueden ser dados de alta a su domicilio para observacin. 2. En caso de necesitarse un traslado, antes debe asegurarse los siguientes puntos:7

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a.

Estabilizacin

inicial

del

paciente:

Ventilacin

asegurada,

estabilizacin

hemodinmica, SNG (contraindicada en fracturas de base craneal). b. Lesiones asociadas: Descartar lesiones con riesgo vital, alineacin de fracturas, tratamiento inicial de otras lesiones. c. d. Ambulancia adecuadamente equipada y medicalizada. Remitir los datos y pruebas analticas y radiolgicas realizadas, para evitar la duplicacin de stos y ver la evolucin.

2. TCE MODERADO (ECG: 9-13 PUNTOS)Primero asegurar va area adecuada y condicin hemodinmica (A-B-C de la reanimacin)14. Anotar Hora en que ocurri, naturaleza, nivel previo de conciencia.14 Examen Clnico Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluacin, dimetro pupilar, movimientos oculares, signos neurolgicos focales, crisis convulsiva, o si se presenta sangre o LCR por odo o nariz.14 Manejo14 Colocar va EV. Tomar muestras de sangre para exmenes apropiados. Empezar hoja de observacin neurolgica. Solicitar TAC cerebral. Tomar RX de columna cervical u otras si estn indicados. Solicitar evaluacin por neurocirujano.

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Si hay sospecha de neumopata aspirativa: Tratamiento antibitico. Si hay prdida de LCR: Quimioprofilaxis antibitica. Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirrgica, preparatorio para sala de operaciones e iniciar manitol.15 Profilaxis anticonvulsiva si hematoma ser operado o hay antecedentes de epilepsia.15 Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de admisin en Cuidados intermedios o Cuidados Intensivos. Requiere control de PA, temperatura, respiracin, frecuencia cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectroltico, estado de conciencia, pupilas.15 No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores cerebrales.16

3. MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE (ESCALA DE COMA DE GLASGOW 3 8)Son incapaces de seguir rdenes aun despus de morir.17 Medidas Urgentes: A- B- C D E de la reanimacin.17. A. Revisin y Reanimacin: El dao cerebral es afectado en forma adversa por daos secundarios. La hipotensin se asocia con un aumento de ms del doble en la mortalidad cuando se compara con los pacientes no hipotensos (60 vs. 27%). La presencia de hipoxia en adicin a la hipotensin se asocia con una mortalidad de aproximadamente 75%.17,18 1. Va area y ventilacin: Mantener las vas areas libres de obstruccin; aspirar la faringe, retirar la sangre u otros materiales. Colocar tubo endotraqueal. Recordar la posibilidad de lesin de la columna cervical.17 Administrar O2 a 100% y monitorizar los gases arteriales. Evaluar la frecuencia, ritmo y ruidos respiratorios. Iniciar ventilacin asistida o controlada.17,18 [Escribir texto] Pgina 20 de la estabilizacin cardiopulmonar.

Identifica a los pacientes que estn en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o

2. Circulacin: la hipotensin es seal de una prdida de sangre grave, que no siempre es obvia. Tambin deben considerarse como causas posibles de la hipotensin una lesin de la mdula espinal (shock Neurognico), contusin cardiaca y un neumotrax a tensin.17 Obtener una va EV; corregir hipovolemia y restablecer normotensin usando fluidos apropiados (solucin salina al 9/1000 lactato de Ringer, expansores plasmticos o plasma). Enviar sangre para laboratorio.17 El lavado peritoneal diagnostico o el ultrasonido cuando esta fcilmente disponible se utiliza rutinariamente en el paciente comatoso e hipotenso debido a que la evaluacin clnica del dolor no es posible en este tipo de pacientes.17

B.

Examen neurolgico:

Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente se haya estabilizado, se debe realizar una evaluacin neurolgica rpida y dirigida.17 Esta consiste primordialmente en determinar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz.17 La evaluacin de los movimientos de ojos de mueca (oculoceflicos y

oculovestibulares), y respuesta corneales pueden retrasarse hasta que haya un neurocirujano disponible, y no hacerlos hasta descartar alguna lesin en la columna cervical.17,18 Las pruebas de ojos de mueca nunca deben efectuarse hasta que se haya descartado una lesin inestable de columna cervical.17 C. Revisin Secundaria: reevaluaciones frecuentes (escala de Glasgow, pupilas), para detectar

Hacer

precozmente un deterioro neurolgico, un signo temprano de herniacin del lbulo temporal es la dilatacin de la pupila y prdida de la respuesta a la luz.17,18 Indicar el estudio TAC correspondiente cuando el paciente se haya estabilizado, y deber ser transportado con los cuidados respectivos y bajo oxigenacin permanente.17 [Escribir texto] Pgina 21

Si existe una fractura, se indicar antibiticoterapia: Ampicilina y Cloramfenicol.18 De observarse signos de Broncoaspiracin se cambiar la Ampicilina por una

Cefalosporina de 3 generacin18 A todos los pacientes de este grupo se les administrar Anticonvulsivantes: Fenitoina 10mg-20mg per Kg en infusin EV. Usualmente en adultos se administra 1gramo en 200cc de solucin salina en 1/2 hora a 1.17

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HALLAZGOS DE TAC CRANEAL EN EL TCE GRAVE (MARSHALL)18 HallazgosLesin difusa I Lesin difusa II TAC normal Cisternas presentes lnea media desplazada menor 5 mm No lesin mayor 25 cm3. De volumen Lesin difusa III Cisternas comprimidas o ausentes (Resto igual a II) Lesin difusa IV Desplazamiento lnea media mayor 5 mm. sin masas mayor 25 cm3. Masa evacuada V Masa no evacuada VI Cualquier hematoma evacuado. Hematoma mayor 25 cm3. No evacuado.

MONITORIZACIN DEL PACIENTE CON TEC GRAVE 18La monitorizacin exhaustiva se basa en la frecuencia de factores de dao neurolgico secundario. Estos factores de de riesgo deben tratarse adecuadamente cuando aparecen. 1. PIC: Indicada en todo paciente con TEC grave excepto los grados I y II que es controvertido. Se realiza mediante un catter ventricular o intraparenquimal. Si se mantiene elevada por encima de 20 mm Hg. Puede indicar la necesidad de ciruga. 2. Tensin arterial: Evitar TA sistlica menor de 90 mm Hg. 3. Presin de perfusin cerebral: es la diferencia entre la PAM y la PIC. Debe mantenerse siempre por encima de 70 mm Hg. para evitar la isquemia cerebral. 4. Presin venosa central 5. Saturacin yugular de O2: En condiciones normales oscila entre 55-75%. Valores inferiores a 50% indican isquemia cerebral y superior a 80% hiperemia. 6. Temperatura: Mantener la normotermia. 7. Saturacin arterial de O2: Evitar hipoxia. [Escribir texto] Pgina 24

8. Dopler transcraneal: Orienta sobre el tipo de flujo que existe en las arterias cerebrales.

TRATAMIENTO DE LA ELEVACIN MANTENIDA DE LA PIC18Indicado, cuando la PIC se mantiene elevada por encima de 20 mm Hg. de manera sostenida sin que haya causas neurolgicas (aparicin o aumento de hematomas, hidrocefalia, edema, etc.) ni extraneurolgicas (fiebre elevada, alteraciones

hidroelectrolticas, aumento de PVC etc.) corregibles. 1. 2. Sedantes de vida media corta, como el midazolan Relajantes musculares utilizada en bolo para elevaciones puntuales de la PIC, no debe usarse rutinariamente. 3. 4. Drenaje de LCR si se dispone de catter intraventricular. Bolos de manitol no usar si existe hipovolemia, control de la osmolaridad srica (menos de 320 mOs). Dosis 0.25-1 g/Kg cada 4-6 h. Indicado sobre todo cuando existe un patron isqumico en la circulacin cerebral. Los bolos de salino hipertnico se usan de manera parecida. 5. Hiperventilacin se recomienda mantener una PCO2 30-35 mmHg. Debe evitarse su administracin profilctica (vasocontriccin cerebral). Indicado cuando existe un patrn hipermico de flujo cerebral. 6. Coma barbitrico slo debe utilizarse en pacientes con elevacin de La PIC,

refractarias a otros tratamientos. Slo en pacientes hemodinmicamente estables. Dosis, un bolo de carga (10 mg/Kg de peso) ms una infusin (1 mg/Kg/h). 7. Craniectoma descompresiva indicada sobre todo en pacientes con una lesin difusa (tipo III o IV), cuando existe una hipertensin intracraneal refractaria los tratamientos mdicos anteriores. Indicaciones para ventilacin asistida:18 Todo cuadro de T.E.C. con Glasgow menor de 8. 1. Compromiso respiratorio, diferente del T.E.C. 2. Ante la probabilidad de Herniacin Cerebral [Escribir texto] Pgina 25

3. Hipercapnea. 4. Lesiones craneofaciales u orofarngea.

TERAPUTICA MDICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO El objetivo principal es prevenir dao secundario al cerebro que ya est lesionado.7 1. Lquidos parenterales: deben ser administrados en cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener la volemia normal. No se deben utilizar soluciones hipotnicas. Adems el uso de soluciones glucosadas puede elevar la glicemia, lo cual ha demostrado que es daino para el cerebro lesionado. Por lo tanto para la reanimacin se recomienda el uso de soluciones isotnicas como el Lactato de Ringer. Adems es importante que los niveles sricos de sodio sean monitoreados cuidadosamente; ya que la hiponatremia est asociada al edema cerebral y debe ser prevenida.7 2. Uso de manitol: utilizado para reducir la presin intracraneana elevada. La preparacin utilizada comnmente es la solucin a 20%.7 Tiene la capacidad de generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC.19 Indicacin: en deterioro neurolgico agudo, como pupila dilatada, hemiparesia o prdida de conciencia mientras el paciente est siendo observado. Dosis: 1-2 gr/kg de peso, estas dosis pueden repetirse cada 6 horas; otras pautas de dosis: 0.5 gr/kg repitiendo la dosis cada 3 horas.19 3. Uso de furosemida: es un diurtico de ASA, la ventaja sobre el manitol es que su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque puede producir trastornos electrolticos (deplecin de sodio y potasio). Su desventaja es que es menos efectivo en el tratamiento del edema cerebral. 7,19 Indicaciones: - Lesiones hemorrgicas cerebrales - Debera reservarse para pacientes en la que la expansin de volumen producida por el manitol pudiera resultar perjudicial (cardiopatas, insuficiencia renal, etc) Dosis: 0.3-0.5 mg/kg en forma intravenosa.

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4. Sedantes: si el paciente est hemodinmicamente estable, se puede utilizar: Morfina, dosis: en bolos de 2-4 mg intravenoso en infusin continua. Tambin se puede utilizar Midazolam 2-5 mg IV en bolo, su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente al paciente; en caso de indicarse, debe ser evaluado la SCG posterior a la reanimacin.7,19 5. Anticonvulsivantes: fenitona 1 gr IV, y como dosis de mantenimiento 100 mg c/8h ajustando la dosis para conseguir niveles sricos teraputicos.7 6. Antibiticos: si el traumatismo es penetrante y abierto, cuando existan signos clnicos o radiolgicos de fractura de base de crneo. Se utiliza atb de amplio espectro.19

MANEJO QUIRRGICOLas indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante y sern efectuadas dentro de los tiempos ptimos que amerite la complicacin 1. Hematoma extradural Tienen indicacin de evacuacin quirrgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomticos. Mtodo: recomendable craneotoma. Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS 5 mm en el TAC 2.2 Los pacientes en coma (GCS 20 mmHg Mtodo: craneotoma. Monitoreo de PIC: siempre. 20

3. Lesiones focales

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Tienen indicacin de evacuacin quirurgica: - Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 - Efecto de masa imagenolgico concordante: Desplazamiento lnea media = 5 mm Compresin u obliteracin de cisterna ambiens Compresin del ventrculo lateral ipsilateral Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral

En lesiones de localizacin temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacin quirrgica con volmenes menores. 20 4. Lesiones de la fosa posterior Tienen indicacin de evacuacin quirrgica precoz: - Pacientes con lesin con efecto de masa en el TAC - Con dao o deterioro neurolgico atribuible a la lesin Efecto de masa en TAC: distorsin, compresin u obliteracin del 4 ventrculo; compresin o disminucin de la visualizacin de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva. Mtodo: Craniectoma suboccipital 20 5. Craniectoma descompresiva Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacin de PIC refractaria a tratamiento mdico. 20 Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos: Deterioro rpido del glasgow en fase inicial de TEC de alta energa, con alteracin pupilar Alteracin severa en el TAC: Desviacin de lnea media, y o Compresin de cisternas, y o Lesiones difusas Glasgow 4 Dao axonal difuso Trauma devastador Coagulopata Dao de tronco Edad > 60 aos

Criterios de exclusin para craniectoma descompresiva:

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IX.

COMPLICACIONES DEL TEC

NEUMOENCEFALO El neumoencfalo se define como una acumulacin de aire en el interior de la cavidad craneal. Las causas son diversas, pero las ms comunes son las traumticas y posquirrgicas.21 El aire intracraneal es un hallazgo radiogrfico comn en pacientes a los que se les realiza tratamiento neuroquirrgico y carece usualmente de significacin clnica, aunque bajo determinadas circunstancias se puede formar una extensa bolsa de aire, y producir un estado de tensin de consecuencias clnicas a veces fatales.21

La causa ms frecuente de neumoencfalo en nuestra serie, as como en el resto de la literatura mdica es la traumtica, y se calcula que el 0,2 de los traumatismos craneales muestran aire intracraneal visible mediante una exploracin radiolgica convencional.21 Las principales manifestaciones clnicas presentes en los pacientes son derivadas del aumento de la presin intracraneal: cefalea, delirio, agitacin psicomotora, estupor, coma, hemiparesia y afasia. La muerte ocurre por una excesiva acumulacin de aire sin haberse llegado a un diagnstico.20 La localizacin ms frecuente del neumoencfalo traumtico se describe en el espacio subdural y ocurre precozmente dentro de las 24 h posterior al traumatismo.21

Por lo general, las pequeas cantidades de aire slo visibles en el Tc se resuelven espontneamente en unas 2 semanas. Esta entidad clnica tiene una alta mortalidad, y se reporta el 50 % en nuestra serie a pesar de considerar como pequeo el nmero de pacientes. En conclusin: El neumoencfalo es una entidad que se produce en la mayora de las veces por traumatismos craneales graves y se caracteriza por elevada letalidad. La disminucin del nivel de conciencia y la agitacin psicomotriz son las principales manifestaciones clnicas que la acompaan.2 [Escribir texto] Pgina 29

MANEJO DE LOS HEMATOMAS

La incidencia de hematomas intracraneanos es de 1 en 6000 en pacientes sin alteracin de la conciencia y de 1 en 10 en pacientes inconscientes. Es fundamental la deteccin precoz de las lesiones expansivas puesto que mientras ms rpida sea la ciruga, mejor ser. el pronostic neurolgico.22

Los hematomas subdurales y extradurales se manejan quirurgicamente; sin embargo aquellos pacientes con hematomas pequeos que no desvan la lnea media pueden manejarse mdicamente, pero teniendo una observacin neurolgica estricta.( (Recomendacin grado B).22

Las contusiones y los hematomas intracerebrales se manejan quirrgicamente si se asocia a dficit focal o tienen efecto de masa. (Recomendacin grado B)22

Manejo de la Epilepsia Postraumatica:

Las crisis convulsivas que se presentan despus de un trauma craneoenceflico (TEC) se clasifican en convulsiones tempranas y en convulsiones tardas.23

Las convulsiones tempranas postraumticas (CTP) se definen como aquellas convulsiones que ocurren dentro de los primeros 7 das del trauma, mientras las convulsiones tardas ocurren despus de los 7 das y se les denomina tambin epilepsia postraumtica (EP).23

Entre los factores de riesgo para la aparicin de CTP se incluyen:23 o o o o o o [Escribir texto] Hematoma intracerebral Fractura deprimida Dficit neurol.gico focal Amnesia postraumtica mayor de 24 horas. Hipoxemia Trastorno hidroelectroltico (hiponatremia) Pgina 30

El uso profilctico de la fenitona ha demostrado la reduccin de las CPT hasta en un 73%.23 (Recomendacin grado A). Se recomienda su uso durante la primera semana despus del TEC en los pacientes ya anotados con alto riesgo de convulsionar.23 Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias se inicia fenitona 18 a 20 mgrs/kg I.V dividido en 3 dosis durante un periodo de 12 horas. Cada ampolla de fenito.na de 250 mgrs debe ser disuelta en 100 cc de solucin salina y no utilizar soluciones dextrosadas. Los das siguientes se administra cada da fenitona 5 mgrs/kg I.V, o una dosis similar va oral . por sonda nasogstrica ,que en promedio corresponden a 300 mgrs para un paciente adulto de 60 kgrs.

Cuando se presenta una crisis convulsiva el manejo inicial est dirigido a proteger las vas respiratorias, suministrando una adecuada oxigenacin, y aplicando simultneamente el siguiente tratamiento: o o Valium 0.3-0.5 mgrs/kgr IV directo diludo. No exceder de 1 mgr / minuto. Inmediatamente aplicar fenitona 20 mgrs/kgr IV disuelta en solucin salina isotnica. En ancianos y en nios no exceder de 50 mgrs/min por el riesgo de hipotensin o arritmias cardacas. o Puede repetirse el valium cada 15 minutos hasta por 2 dosis . Si las convulsiones no ceden, llamar al neurocirujano.

Los factores de riesgo para el desarrollo de una EPT son:23 o o o o Herida por arma de fuego Hematoma intracerebral Fractura deprimida Antecedente de convulsiones tempranas

Hasta el momento no se ha demostrado que la fenitona u otra droga anticonvulsiva sea til en la prevencin de la presentacin de crisis convulsivas tardas.23(Recomendacin grado B). Por lo tanto no se debe dar droga en forma profilctica despus de los 7 das postrauma.

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Si la crisis se presenta despus de este perodo, se inicia tratamiento con fenitona 5 mgrs /kgr da va oral en una sola dosis despus de la ltima comida. Como tratamiento alterno est indicado la carbamazepina a una dosis de 5-10 mgrs/kgr da distribuida en 2- 3 dosis.

Manejo de las Fstulas de LCR

Las fracturas de la base del crneo se sospechan clnicamente por la presencia de equimosis palpebral bilateral que aparezca 6 horas luego del trauma (signo de ojos de mapache) o por la presencia de equimosis mastoidea (signo de Batle).24

La fistula de LCR se presenta entre un 5 y 11 % de los pacientes con fractura de la base de cr.neo. Pueden ser nasales u pticas.24 Las fracturas de la fosa anterior se manifiestan por anosmia, equimosis periorbitaria y por la salida de LCR por fosas nasales.24 El estudio que mejor muestra el trayecto de la fstula es la escanografa (TC) con inyeccin de medio de contraste intratecal, y con cortes coronales. (Recomendacin grado A).24 El tratamiento de la fstula de LCR en general es de manejo mdico ya que la mayora ceden espontneamente. Si pasada una semana la fstula no desaparece se puede pensar en el tratamiento quirrgico.24

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