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Como usar o Índice BispectralTM

Durante a Anestesia

MONITORIZAÇÃO DA

CONSCIÊNCIA

Scott D. Kelley, M. D.

52BIS

Um Guia de Bolso para Médicos

SEGUNDA EDIÇÃO

Monitorização daConsciência

Como Usar o Índice BiespectralTM

Durante a Anestesia

Um Guia de Bolso para Médicos

SEGUNDA EDIÇÃO

Scott D. Kelley, M. D.Diretor Médico

Aspect Medical Systems

Objetivos da Aprendizagem

Após ler este guia, o médico anestesista poderá:

• Descrever a ligação entre o efeito anestésico, os sinais deEEG e o Índice BIS

• Integrar as informações do BIS durante a indução, amanutenção e a emergência

• Identificar situações especiais que podem influir namonitorização do BIS

• Formular respostas para mudanças súbitas no BIS queocorrerem durante a anestesia

• Resumir o impacto, baseado em evidência, da utilização damonitorização BIS durante o procedimento anestésico

• Recomendar a monitorização BIS em uma estratégia deredução do risco de consciência intra-operatória

• Listar os recursos e caminhos para acessar suporte médicoadicional para a monitoração do BIS

Este recurso destina-se exclusivamente a fins educativos. Não éaconselhável oferecer recomendações abrangentes ou recomendaçõesde práticas médicas específicas ao paciente a respeito da tecnologia demonitoração BIS.As escolhas médicas abordadas neste texto podem ounão ser consistentes com as necessidades do seu paciente, com suasabordagens de prática médica ou com as diretrizes de prática aceitaspor sua instituição ou pelo seu grupo médico. Cabe a cada médicodefinir suas próprias determinações a respeito das decisões de práticamédica que atendam ao melhor interesse dos pacientes. Recomenda-seque os leitores examinem as informações atuais do produto, inclusive asIndicações de Uso fornecidas atualmente pelo fabricante. O editor, oautor e a Aspect Medical Systems, Inc. eximem-se de qualquerresponsabilidade por qualquer tipo de ferimento e/ou danos pessoais oupatrimoniais decorrentes das informações fornecidas neste texto.

Índice

Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais . . . . . . . . . . . . . . .1

O Índice BIS – Um Parâmetro de EEG Processado Validado Clinicamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Monitorização BIS Durante a Anestesia Geral

Típica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Questões Especiais com Impacto na Monitorização BIS . . . . . .18

Gerenciamento Clínico: Como Responder àsMudanças Súbitas do BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Impacto Clínico da Monitorização BIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Como Usar a Monitorização do BIS para Reduzir aConsciência Intra-operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

A Evolução da Monitorização da Função Cerebral . . . . . . . . . . .35

Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

11

Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais

Visão Geral Executiva e PontosFundamentaisOs sistemas de monitorização do Índice Biespectral (BIS) conferemaos profissionais anestesistas a capacidade de acessar informações deEEG processadas como uma forma de aval iação dos efeitos de certosanestésicos durante o tratamento de pacientes que selecionam paramonitorar. O impacto cl ínico da monitorização BIS foi demonstradoem vários testes controlados aleatórios, que revelaram o potencial damonitoração BIS para facil itar mel horias – inclusive na segurançado paciente – durante o procedimento anestésico. Uma vez que amonitoração BIS pode ser desconhecida por alguns anestesistas, éimportante mencionar os elementos fundamentais da tecnologia BIS ereconhecer a relação entre as informações da monitorização BIS e oestado clínico do paciente. Antes de usar as informação demonitorização BIS como um guia auxiliar no procedimentoanestésico, é também relevante examinar as situações importantes eas limitações que possam influir no número BIS.

Uma discussão mais profunda dos seguintes pontos fundamentaispode ser encontrada neste guia:

• Índice BIS: Um Parâmetro de EEG Processado com Validação Clínica (Consulte a Página 5)– O Índice BIS é o resultado da análise avançada de sinal de EEG

desenvolvida pela Aspect Medical Systems. Durante a análise do sinal, as características múltiplas do EEG são determinadas. O algoritmo do BIS foi desenvolvido para quantificar as mudanças nas características de EEG que melhor se relacionam com as mudanças no estado clínico induzidas por fármacos.

• Alcance Clínico do BIS: Um Conceito Contínuo (Consulte a Página 7)– O Índice BIS é um número sem dimensão dentro de uma escala

de extremos clínicos assim como características específicas de EEG. Indivíduos despertos e não sedados geralmente apresentam

22

valores de BIS >97. Com a sedação progressiva induzida por fármacos, os númerosdo BIS diminuem e os valores do BIS devem ser interpretadoslevando em conta esta continuidade. Um BIS igual a 60representa uma alta sensibilidade na identificação dainconsciência induzida por fármacos. No entanto, em algumassituações e com algumas combinações de sedativos eanalgésicos, os indivíduos inconscientes podem apresentarvalores do BIS >60. Valores do BIS <30 indicam níveiscrescentes de supressão de EEG. Um do BIS igual a 0 representa um sinal de EEG isoelétrico.

• Como Utilizar o BIS Durante a Anestesia Geral (Consulte a Página 11)– A administração de anestesia geral envolve o uso de medicamentos

anestésicos para induzir e manter a inconsciência e, em seguida,a redução e/ou a descontinuação do anestésico para permitir emergência e retorno da consciência. Os profissionais anestesistas devem considerar que na maioria dos estudos clínicos em que se usou o BIS para ajudar a orientar a dosagem do agente anestésico, os anestésicos principais foram ajustados para manter os valores do BIS abaixo de 60 durante a cirurgia.

– A consideração das informações do BIS pode ser útil em várias situações clínicas que se desenvolvem durante o procedimento anestésico. Similarmente, os médicos devem também estar preparados para avaliar e responder a mudanças inesperadas nos valores do BIS. Idealmente, as informações do BIS devem ser integradas com outras informações de monitoração e avaliações do paciente disponíveis.

• Questões Especiais com Impacto na Monitorização BIS (Consulte a Página 18)– É importante entender que várias situações clínicas podem

influir na precisão do valor do BIS como um indicador do efeito hipnótico do anestésico. As quatro áreas fundamentais incluem: a influência do tônus muscular (EMG) do músculo frontal;

33

Visão Geral Executiva e Pontos Fundamentais

interferências elétricas e mecânicas dos dispositivos médicos; estados anormais de EEG; e certos agentes e coadjuvantes anestésicos – que podem todos contribuir para valores do BIS elevados. Condições clínicas graves – que podem requerer resposta imediata – têm sido associadas com o súbito aparecimento de valores baixos do BIS.

• Impacto Clínico da Monitorização BIS (Consulte a Página 24)– Um número substancial de testes controlados aleatórios

demonstra o impacto dos procedimentos anestésicos orientadospelo BIS nos resultados com os pacientes. Comparado com aprática médica padrão, o ajuste da dosagem do anestésicoprincipal para manter os valores do BIS de acordo com umafaixa alvo (geralmente valores do BIS de 45 a 60 durante amanutenção) tem, com certos agentes anestésicos, reduzido adosagem de anestésico e a duração do despertar e darecuperação. A utilização da monitorização BIS como guiaauxiliar na administração de anestesia pode também estarassociada com a redução da incidência de consciência comlembrança em adultos durante a anestesia geral e sedação.

• Monitorização BIS e Redução da Consciência Intra-Operatória(Consulte a Página 25)– A consciência intra-operatória desintencional pode ocorrer em

0,1 a 0,2% de pacientes adultos submetidos à anestesia geral. Por causa do possível dano psicológico, inúmeras organizações estão apoiando os esforços para reduzir a incidência do recobroda consciência. A eficácia da monitorização BIS foi demonstradaem dois testes prospectivos, eos médicos podem considerar estaevidência para o desenvolvimento de estratégias específicas dopaciente a fim de evitar a consciência.

Informações mais recentes e recursos clínicos, educativos e deformação adicionais podem ser consultados emwww.BISeducation.com. Se você precisar de informações clínicassobre o uso do BIS, contate a Aspect Medical Systems pelo telefone+31.30.662.9140 ou enviando um e-mail par [email protected].

44

Informações importantes Sobre o Uso daMonitorização BIS

Os sistemas de monitorização do BIS destinam-se à utilizaçãopor profissionais clínicos treinados em sua correta utilização.Eles se destinam à utilização em pacientes adultos e pediátricospara monitorizar o estado cerebral através da aquisição dedados de sinais do EEG.

O BIS pode ser usado como um auxiliar na monitorizaçãodos efeitos de certos agentes anestésicos, e esse usocom certos agentes anestésicos pode ser associado àredução do uso do anestésico primário e à redução daduração do despertar e da recuperação. A utilização damonitorização BIS como guia auxiliar na administraçãode anestesia poderá estar associada com a redução daincidência de consciência com lembrança em adultosdurante a anestesia geral e a sedação.

BIS é uma tecnologia de monitoração complexa destinada acomplementar a avaliação clínica e objetiva de profissionaistreinados. Na interpretação do BIS, o parecer clínico devesempre ser considerado, em conjunto com outros sintomasclínicos disponíveis. Confiar apenas no BIS para o controleda anestesia intra-operatória não é recomendado. Talcomo acontece com qualquer parâmetro monitorizado, asinterferências e a fraca qualidade do sinal podem conduzir aValor do BIS incorretos. Interferências potenciais podem sercausadas por um contato incompleto com a pele (altaimpedância), atividade ou rigidez muscular, movimentação dacabeça e do corpo, movimentos oculares constantes, colocaçãoinadequada dos sensores e interferência elétrica incomum ouexcessiva. Os valores do BIS também devem ser interpretadoscuidadosamente com certas combinações de anestésicos, taiscomo aquelas que se baseiam principalmente em cetamina ouóxido nitroso/narcóticos para produzir a inconsciência. Devidoa uma experiência clínica limitada nas aplicações seguintes, osvalores do BIS devem ser interpretados com cautela empacientes com distúrbios neurológicos conhecidos e nos quefazem uso de outras medicações psicoativas.

O Índice BIS – Um Parâmetro deEEG Processado ValidadoClinicamenteO Índice BIS é um parâmetro de EEG processado, extensamentevalidado e com utilidade clínica demonstrada. Obtém-se utilizandoum conjunto de medidas de técnicas de processamento do sinal deEEG, incluindo análise biespectral, análise espectral de potência eanálise no domínio do tempo. Estas medidas foram combinadas pormeio de um algoritmo para otimizar a correlação entre o EEG e osefeitos clínicos da anestesia e quantificadas utilizando a escala doÍndice BIS.

Em 1996, a U.S. Food and Drug Administration homologou o ÍndiceBIS como um auxiliar na monitorização dos efeitos de certos agentesanestésicos. Em 2003, a Food and Drug Administration aprovou umaindicação adicional que afirma: “A utilização da monitorização BISpara ajudar na administração de anestesia pode estar associada coma redução da incidência de consciência com lembrança em adultosdurante a anestesia geral e a sedação”. O uso da monitorização BISpara orientar a administração da anestesia e monitorizar o estado dopaciente é uma decisão médica. Cabe a cada médico aresponsabilidade de tomar as decisões clínicas que melhor seadequem ao paciente.

Hoje, o Índice BIS ainda é a forma mais consagrada demonitorização da função cerebral ou da consciência usada nocontexto clínico dos procedimentos de anestesia e sedação. Osvalores do Índice BIS são o resultado de duas inovações particulares:análise biespectral e algoritmo BIS.

A análise biespectral é um método de processamento de sinal queavalia os relacionamentos entre os componentes do sinal e captura asincronização de sinais como os do EEG. Ao quantificar a correlaçãoentre todas as freqüências dentro do sinal, a análise biespectralproduz uma faceta adicional de EEG da atividade cerebral.1

55

O Índice BIS

66

Figura 1: O algoritmo BIS, desenvolvido mediante modelosestatísticos, combina a contribuição de cada um dos recursosfundamentais de EEG para gerar a escala do Índice BIS.

O algoritmo BIS foi desenvolvido para combinar as característicasde EEG (biespectrais e outros) que demonstraram alta correlaçãocom a sedação/hipnose nos EEGs de mais de 5.000 adultos. Osquatro recursos fundamentais do EEG que caracterizavam o espectrototal das mudanças induzidas por anestésico eram o grau de ativaçãode alta freqüência (14 a 30 Hz), a quantidade de sincronização debaixa freqüência, a presença de períodos parcialmente suprimidosno EEG e a presença de períodos totalmente suprimidos (isto éisoelétricos, “linha plana”) no EEG.2 O algoritmo possibilita acombinação ideal dessas características de EEG para proporcionarum parâmetro confiável do EEG processado do efeito anestésico esedativo – o Índice BIS (Figura 1).

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77

O Índice BIS

O Índice BIS: Uma Cont inu idadeO Índice BIS é um número entre 0 e 100 aferido para secorrelacionar com extremos clínicos importantes e estados do EEGdurante a administração de agentes anestésicos (Figura 2). Os valores do BIS próximos a 100 representam um estado clínico de“vigília”, enquanto que 0 denota o efeito de EEG máximo possível(isto é, um EEG isoelétrico).

Figura 2: O Índice BIS é colocado em uma escala para secorrelacionar com extremos clínicos importantes durante aadministração de agentes anestésicos.

Segundos

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88

Deve-se observar que o intervalo do índice BIS representa umaseqüência que se correlaciona com o estado clínico e as respostasesperadas (Figura 3).

100

80

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0

Acordado• Responde a vozes normais

Sedação leve/moderada• Pode responder a comandos em voz alta

ou a estímulos/sacudidelas suaves

Anestesia Geral• Baixa probabilidade de lembrança

explícita

• Não responde a estímulo verbal

Estado hipnótico profundo

• Supressão de Impulsos

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Este gráfico reflete uma associação geral entre o estado clínico e os Valores do BIS. Os intervalos são baseados nos resultados de um estudo multicêntrico sobre o BIS envolvendo a administração de agentes anestésicos específicos.8 Os valores e intervalos de BIS partem do pressuposto de que o EEG está livre de interferências que possam afetar seu desempenho. A titulação de anestésicos levando em conta intervalos do BIS deve depender das metas individuais estabelecidas para cada paciente. Essas metas e os intervalos do BIS associados podem variar ao longo do tempo e no contexto do estado do paciente e do plano de tratamento.

Figura 3: Intervalo do Índice BIS: Uma Seqüência de EstadosClínicos e Mudanças do EEG

99

O Índice BIS

À medida que os valores do BIS caem abaixo de 70, a função damemória é significativamente afetada, e a probabilidade delembrança explícita diminui drasticamente. Durante o procedimentode sedação, valores do BIS >70 podem ser observados duranteníveis aparentemente adequados de sedação. Nesses níveis, noentanto, pode aumentar a probabilidade de consciência e potencial delembrança.3

Em estudos com voluntários, um valor limiar de BIS <60 representauma alta sensibilidade para refletir a inconsciência. Como seobservou anteriormente, a especificidade desse valor limiar podedepender da técnica anestésica utilizada – especialmente no caso dade analgésicos opióides. Embora uma sequência de respostas possaocorrer em torno de um valor do BIS igual a 60, testes clínicosprospectivos demonstraram que manter os valores do BIS na faixa de45 a 60 assegura o efeito hipnótico adequado durante a anestesiageral balanceada e, ao mesmo tempo, melhora o processo derecuperação.4 Similarmente, em dois grandes testes prospectivos,manter os valores do BIS abaixo de 60 foi a estratégica clínicaassociada à redução da incidência da consciência intra-operatória.5, 6

Valores do Índice BIS abaixo de 40 significam um efeito maior daanestesia no EEG. Com valores do BIS muito baixos, o grau desupressão de EEG é o determinante principal do valor do BIS.7 Umvalor do BIS igual a 0 ocorre com a detecção de um sinal de EEGisoelétrico.

As respostas do BIS são similares quando a maioria, mas não todos,dos agentes anestésicos é administrada em quantidades crescentes.Especificamente, as respostas do BIS aos agentes hipnóticos típicos(midazolam, propofol, tiopental, isoflurano) foram similares.8, 9

Contudo, o halotano demonstrou ter valores do BIS maiores em umadose de concentração alveolar mínima equipotente.10 Além disso, asrespostas do BIS à administração de cetamina são atípicas11 e, asrespostas do BIS à administração de agentes analgésicos – incluindoanalgésicos opióides e óxido nitroso – dependem do nível deestimulação concomitante.

1100

Os valores do Índice BIS podem refletir a redução da taxametabólica cerebral produzida pela maioria dos hipnóticos. Umacorrelação significativa entre os valores do Índice BIS e a redução naatividade metabólica cerebral total, devido ao efeito anestésicocrescente, foi medida com o uso de tomografia por emissão depósitrons (Figura 4).12 É importante observar, no entanto, quefatores diferentes da administração de drogas e que podem influir nometabolismo cerebral (por exemplo, alterações na temperatura ouhomeostase fisiológica) também podem produzir mudanças noÍndice BIS.

Finalmente, é importante notar que o valor do BIS proporciona umamedição do estado cerebral derivado do EEG, não da concentraçãode um fármaco em particular. Por exemplo, os valores do BISdiminuem durante o sono natural, bem como durante aadministração de um agente anestésico.13

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Figura 4: Uma correlação significativa é observada entre adiminuição da taxa de metabolismo cerebral (% TMC =porcentagem inicial de metabolismo da glicose em todo océrebro, medida por uma aquisição de imagem PE T) e oaumento do efeito anestésico (conforme a medição do valor doBIS decrescente). (Adaptado da Referência 12)

1111

Monitorização BIS Durante AG Típica

Monitorização BIS Durante a Anestesia General TípicaA monitorização BIS proporciona informação potencialmente úti ldurante cada uma das três fases de um caso “ típico” de anestesiageral:

• Indução de anestesia (e, tipicamente, gestão das viasrespiratórias)

• Manutenção da anestesia• Despertar da anestesia

Os sistemas BIS exibem o valor do Índice BIS como um valorsingular, calculado a partir dos dados obtidos nos últimos 15 a 30segundos do registro de EEG e atualizados a cada segundo. Aobtenção do valor do Índice BIS de acordo com vários segundos dedados de EEG “atenua” efetivamente os dados para impedirflutuações excessivas nos valores do BIS. Isso também permite queum valor seja determinado mesmo que o sinal de EEG sejainterrompido brevemente. A maioria dos sistemas de BIS permiteque o usuário altere a taxa de atenuação para que se adapte aoambiente clínico.

Um valor do BIS, apesar da sua elevada capacidade de resposta, nãoé instantaneamente alterado pelas mudanças no estado clínico.Quando ocorrem mudanças abruptas no estado hipnótico – porexemplo, durante a indução ou um despertar rápido – o valor doBIS pode levar cerca de 5 a 10 segundos para refletir a mudançaclínica observada.

A maioria dos sistemas de BIS também exibe uma tendência gráfica -a tendência de BIS (Tabela 1) – que representa os cálculoscontínuos do Índice BIS durante o caso. A Tabela 1 usa a tendênciade BIS para apresentar as informações disponíveis a partir damonitorização do BIS durante cada uma das três fases de um caso deanestesia geral.

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1144

Integração das Informações do BIS Duranteo Procedimento AnestésicoA integração da monitorização BIS com outras monitorizaçõestradicionais criou novos paradigmas para a avaliação e o controleintra-operatório de pacientes.31, 32, 33 A tabela 2 delineia as estratégiasde controle conceitual baseadas na integração do perfil clínico comos dados do BIS para alcancar às técnicas anestésicas “balanceadas”,utilizando componentes hipnóticos e analgésicos. O uso do valor doBIS em combinação com os dados hemodinâmicos e a avaliação dopaciente pode facilitar a seleção racional de sedativos, analgésicos ebl oqueadores autonômicos.

Embora um valor do BIS de 40 a 60 seja um alvo típico durante afase de manutenção, a faixa-alvo de valor do BIS precisa seradaptada à técnica anestésica. Por exemplo, durante a anestesiabalanceada, incluindo a administração de opióides para

proporcionar uma anestesia adequada, a faixa-alvo de 45 a 60 podeser muito apropriada. Contudo, para o controle de anestesia queutiliza pouco ou nenhum opióide ou suplemento analgésico, adosagem crescente de agente hipnótico – geralmente um anestésicovolátil – para produzir uma supressão aceitável de uma má respostaao estímulo (ex., movimento) resultará em valores do BIS menores,comumente na faixa de 25 a 35.

Uma vez que não existe nenhuma técnica anestésica apropriada paratodos os pacientes em todas as situações cl ínicas, o uso ótimo damonitorização BIS para orientar o procedimento anestésicodependerá dos objetivos clínico do anestesista. Com base nestaconsideração e em respostas específicas do BIS aos agentes(discutidas anteriormente com mais detalhes), é importante lembrarque não existe nenhum valor ou faixa de valores de BIS que possaser recomendado como apropriado para todos os pacientes,condições e técnicas anestésicas.

1155


É importante enfatizar que depender apenas damonitorização BIS para o controle de anestesia intra-operatória não é recomendado. O juízo clínico é crucial aointerpretar os dados do BIS. A avaliação do paciente deveincluir a aval iação e a correlação dos dados do BIS com osdados hemodinâmicos e outros dados de monitorização,bem como a observação dos sinais clínicos. O valor do BIS éuma informação adicional a ser usada em conjunto comoutras informações disponíveis para a avaliação do paciente.

1166

• Hipertensão• Taquicardia• Movimento• Respostas autônomas

"Leve"

• Hemodinâmica estável

• Nenhum movimento/resposta

"Adequado"

• Instabilidade hemodinâmica

• Hipotensão• Arritmia

"Profundo"

Sinais Físicos Perfil Clínico

Tabela 2: Estratégias de controle da anestesia usando o Índice BIS.

1177


Valor alto

• Avalie o nível de estímulo cirúrgico• Confirme a administração de hipnóticos/analgésicos• Considere o da dosagem de hipnótico/analgésico• Considere a administração de anti-hipertensivo

Inrtervalo desejado(ex., BIS de

45 a 60)

Valor baixo

• Avalie o nível do estímulo cirúrgico• Considere o da dosagem do analgésico • Considere a administração de anti-hipertensivo

• Considere a administração de anti-hipertensivo• Avalie o nível atual do estímulo cirúrgico• Considere a da dosagem do hipnótico e o do analgésico

• Avalie o nível atual do estímulo cirúrgico• Considere o da dosagem do hipnótico • Considere o da dosagem do analgésico

Valor alto


45 a 60)

Valor baixo

• Continue a observação

• Considere a da dosagem do hipnótico • Considere a da dosagem do analgésico

• Considere o suporte à pressão arterial• Avalie outras etiologias• Considere o da dosagem de hipnótico/analgésico

Valor alto


45 a 60)

Valor baixo

• Avalie outras etiologias• Considere o suporte à pressão arterial

• Considere a da dosagem de hipnótico/analgésico• Considere o suporte à pressão arterial• Avalie outras etiologias

Valor do BIS* Estratégia de Controle

* O potencial impacto de interferências deve ser considerado na interpretação dos valores do BIS.

1188

Questões Especiais com Impactona Monitorização BISInúmeros testes prospectivos demonstram que apesar do potencialde interferências e outros problemas, valores do BIS confiáveispodem ser obtidos em vários tipos de casos clínicos.5, 34 Contudo, emcertas circunstâncias os valores do BIS talvez não reflitam comprecisão o estado hipnótico. Como se observou, a monitorização doBIS é um auxiliar para o diagnóstico clínico, não seu substituto.

O médico deve estar preparado para identificar e responder asituações em que os sinais de EEG subjacentes – e,conseqüentemente, o valor do BIS – possam não refletir comprecisão os extremos clínicos da sedação e da hipnose. Por exemplo,os valores do BIS >60 podem ocorrer como resultado deinterferências externas, certos agentes farmacológicos ou outrascausas, em vez de refletir o efeito anestésico inadequado e opotencial para a consciência intra-operatória. Similarmente, osvalores do BIS <40 podem se desenvolver como conseqüência decondições clínicas graves e não meramente em decorrência do efeitoanestésico adicional. Como se mencionou as alterações no estadopsicológico que reduzem o metabolismo cerebral podem resultar emvalores do BIS menores.

Um estudo recente apresenta uma ampla discussão do espectro depossíveis condições clínicas e interferências que podem ter impactono valor do BIS exibido.35 É importante que os médicos consideremessas condições ao avaliar valores e respostas de tendências do BISincomuns. Essas condições são ampliadas com exemplos clínicos naTabela 3.

1199

Questões Especiais com Impacto na Monitorização do BIS

Interferência de EMG e Agentes de BloqueioNeuromuscular (BNM – Bloqueadores Neuro Musculares)• O excesso de tônus muscular dos

músculos da testa pode aumentar os valores do BIS (“Interferência de EMG”).

• Os agentes de BNM reduzem a atividade EMG e podem resultar em diminuição do BIS.

• Durante a anestesia estável sem interferência de EMG, os agentes de BNM têm pouco ou nenhum efeito sobre o BIS.

Dispositivos Médicos

A interferência eletromecânicapode, sob certas condições,aumentar os valores de:• Marca-passos • Aquecedores de ar comprimido

aplicados sobre a cabeça• Sistemas de navegação cirúrgica

(cirurgia nasal)• Dispositivos de raspagem

endoscópica (ombro, cirurgianasal)

• Eletrocauterização

Condições Clínicas Graves

O que segue tem sido associado abaixos valor do BIS durante operíodo intra-operatório,presumivelmente por causa de umaacentuada redução no metabolismocerebral:• Parada cardíaca, hipovolemia,

hipotensão• Isquemia cerebral/ choque

circulatório• Hipoglicemia, hipotermia

Tendência do BIS

Tendência do EMG

Aumento na EMG

Tempo

BNMDado

Tendência do BIS

Tendência do EMG

Cessação da função marca-passo

Tempo

Tendência do BIS

Tendência do EMG

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BIS

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CardíacaTendência do BIS

Tempo

Tabela 3: Fatores relatados que influem no BIS.

2200

Estados de EEG Anormais

Podem estar associados a baixosvalores do BIS:• Estado pós-icto, demência,

paralisia cerebral, EEG combaixa voltagem

• Lesão cerebral grave, mortecerebral

• Alerta paradoxal ou deltaparadoxal

Podem estar associados com oaumento dos valores do BIS:• Atividade de EEG epileptiforme

Certos Agentes e Coadjuvantes Anestésicos

• Cetamina – pode aumentar temporariamente os valoresdo BIS devido à ativação deEEG

• Etomidato – a miocloniafármaco-induzida podeaumentar temporariamente osvalores do BIS

• Halotano – resulta em valoresdo BIS maiores do que oisoflurano ou o sevofluranoem doses MAC equipotentes

• Isoflurano – tem sido relatada uma resposta paradoxal transitória aoaumento da dose

• Óxido nitroso – pode ter um efeito mínimo sobre o BIS• A efedrina, mas não a fenilefrina, pode aumentar o BIS

Tempo

Período de Acidente Cerebral

Aumentado

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Tendência do BIS

0

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Cetamina.5 mg/kg

Elevação do BIS presumidadepois da cetamina

BIS

Tempo

Curva do BIS

Tabela 3: Fatores relatados que influem no BIS (cont.).

2211

Controle Clínico

Controle Clínico: Como Responderàs Mudanças Súbitas do BIS Quando a monitorização BIS é usada durante o procedimentoanestésico, flutuações nos valores do BIS provavelmente serãonotadas. Tal variação, como uma simples flutuação na pressãosangüínea, não é necessariamente significativa do ponto de vistaclínico. Contudo, considerações específicas devem ser feitas quantoàs mudanças súbitas do BIS ou situações nas quais o BIS pareçainapropriadamente alto ou baixo.

Por exemplo, mudanças no estado hipnótico devidas a mudanças nadose e/ou nos padrões de administração do agente produzemmudanças no valor do BIS. Normalmente, se a mudança na dosagemdo anestésico foi incremental - por exemplo, um pequeno ajuste naconfiguração do vaporizador - as mudanças subseqüentes nosvalores do BIS serão graduais. Em contraste, uma drástica mudançasúbita seria inesperada, e uma avaliação adicional seria apropriada.

As tabelas 4 e 5 apresentam um processo de avaliação paraaumentos ou diminuições súbitas no valor do BIS.

2222

Tabela 4:Avaliação do aumento/alto valor de BIS.

Como Responder a Aumentos Súbitos do BIS

Examine a presençade interferências(EMG,eletrocauterizaçãoou sinais de altafreqüência)

Interferências de alta freqüência, incluindoas indicadas, podem contaminar o sinal deEEG e fazer o BIS oscilar para um valormaior.

Certifique-se de queos sistemas deadministração deanestesia estejamfuncionandoadequadamentepara que a dosepretendida deagente anestésicochegue ao paciente

Alterações no ajuste do vaporizador, taxasde fluxo de gás fresco, ajustes da bomba deinfusão intravenosa e vias de administraçãointravenosa podem ser responsáveis poruma súbita alteração no nível do efeitoanestésico e no valor de BIS resultante.

Certifique-se de quea dose de anestesiaseja suficiente

Uma mudança abrupta no BIS pode refletirum novo estado cortical relativo à dosagemde anestesia e alterações nas condiçõescirúrgicas.

Avalie o nível atualdo estímulocirúrgico

O BIS pode apresentar um aumentotemporário em resposta a aumentos noestímulo nocivo.

BIS

100

Aumento Súbito do BISTempo (min)n)

Aumento Súbitodo BIS

2233

Controle Clínico

Como Responder a Diminuições Súbitas do BIS

Avalie as alteraçõesfarmacológicas

Administração por bolus de anestésicointravenoso, alterações recentes naanestesia por inalação, administração deagentes coadjuvantes (bloqueadores beta,agonistas alfa2) podem resultar emdiminuições agudas do BIS.

Avalie o nível atualdo estímulo cirúrgico

O BIS pode apresentar uma diminuiçãotemporária em resposta a diminuições noestímulo nocivo.

Considere adiminuição comouma resposta possívelpara a administraçãode relaxantesmusculares

Em algumas situações, o BIS diminuirá emresposta à administração de agentebloqueador intramuscular, especialmentese EMG em excesso estiver presenteantes de administrá-lo.

Avalie outrasalteraçõesfisiológicas potenciais

Hipotensão, hipotermia e hipoglicemiaprofundas ou anoxia podem produzirdiminuições na atividade do estadocerebral.

Avalie a emergênciadecorrente daanestesia

Padrões paradoxais de emergência têmsido descritos com diminuiçõestransitórias abruptas no BIS antes dodespertar, durante a anestesia porinalação.A importância clínica dessasalterações permanece desconhecida.

Tabela 5:Avaliação da diminuição/baixo valor de BIS.

Diminuição Súbita do BIS

Tempo

2244

Impacto Clínico da MonitorizaçãoBISExiste um vasto e crescente acervo de literatura científica sobremonitorização BIS, que pode ser examinado pelo profissional médicopara determinar o uso do BIS em um paciente, com base no tipo deagente anestésico, na dosagem e em parâmetros individuais dopaciente.

AAté a presente data, pelo menos 25 pesquisas clínicas prospectivasaleatórias avaliaram a influência do procedimento anestésico orientadopelo BIS em comparação com a prática padrão. Na maioria destesestudos, o anestésico primário foi ajustado para manter os valores doBIS em uma “zona alvo,” tipicamente entre 40 e 60 ou 45 e 60.

A gama de benefícios que foram observados em pelo menos um testeclínico com certos agentes anestésicos inclui:

•Redução no uso do anestésico primário4

•Redução do tempo de despertar e recuperação4

•Maior satisfação do paciente36

•Menor incidência de consciência e lembrança intra-operatórias5, 6

Os primeiros dois benefícios acima foram demonstrados em umestudo de Gan e colaboradores, que utilizou propofol/alfentanil/óxidonitroso e observou que 1) 13 a 23% menos drogas hipnóticas foramusadas; 2) um despertar 35 a 40% mais rápido foi obtido; 3) obteve-se uma elegibilidade 16% mais rápida para alta da UCPA; e 4) maispacientes foram avaliados como “excelente e completamenteorientados” na admissão à UCPA (43% vs 23%).4

Como se observou, a monitorização BIS também está sendoreconhecida como um intervenção eficaz para diminuir a incidênciade consciência intra-operatória – um problema que tem assumidouma importância renovada nos últimos anos.5, 6 O uso damonitorização BIS para reduzir a consciência intra-operatória édiscutido em detal he na seção a seguir.

2255

Como Usar a Monitorização BIS para Reduzir a Consciência Intra-operatória

2255

Como Usar a Monitorização BISpara Reduzir a Consciência Intra-operatóriaApesar das melhores intenções, uma pequena porcentagem depacientes que se submetem à anestesia geral recobra a consciênciainesperadamente e é capaz de se lembrar de partes de suaexperiência intra-operatória. Esta seção aborda o papel que amonitorização BIS pode desempenhar na diminuição da incidênciade eventos adversos.

Consciência Intra-operatória Durante aAnestesiaEm várias pesquisas prospectivas de larga escala, a incidência deconsciência intra-operatória foi avaliada como presente durante aanestesia geral em 0,1 a 0,2% dos pacientes.37, 38, 39 Em 2004, o JointCommission’s Sentinel Event Alert #32 observou que a cada ano20.000 a 40.000 pacientes podem se tornar conscientes e lembrarde eventos ocorridos durante a cirurgia.40

Uma visão geral de vários fatores peri-operatórios que colocam ospacientes em maior risco de consciência é apresentada na Tabela 6.A presença de alguns desses fatores de risco foi reportada comocausadora do aumento do risco relativo de consciência emaproximadamente 1% dos pacientes.

2266

Histórico deAnestesia e doPaciente

Episódio anterior de estado conscienteUso ou abuso de substânciaPacientes de dor crônica medicados comaltas doses de opióidesHistórico ou previsão de dificuldade deintubaçãoEstado físico ASA de 4 a 5Reserva hemodinâmica limitada

ProcedimentosCirúrgicos

Cardíaco, trauma, cirurgia de emergênciaCesariana

Controleanestésico

Uso planejado de:• Relaxantes musculares durante a fase

de manutenção• Anestesia Intravenosa Total• Óxido nitroso – anestesia opióide

Doses de anestesia reduzidas duranteparalisia

Tabela 6: Potenciais fatores de risco de estado consciente: umavisão geral.

2277


A causa presumida da consciência intra-operatória é um período deefeito anestésico inadequado, resultante de uma dose insuficiente deanestesia, interrupção da administração de anestésico ou apossibilidade de resistência inerente à anestesia.41 Por exemplo, emalgumas situações clínicas, a administração de doses muito baixasde anestesia pode ser apropriada à luz do risco hemodinâmico oude outras metas clínicas. Tais doses, no entanto, estão associadas auma freqüência maior de consciência intra-operatória.

Relatórios de pacientes incluem descrições aterradoras daconsciência intra-operatória, destacando as sensações e emoçõespotencialmente horríveis que podem ocorrer quando o efeitoanestésico é inadequado.42 Os pacientes que experimentam aconsciência intra-operatória podem desenvolver um espectro detrauma psicológico que varia de sintomas suaves e transitórios atésintomas de incapacidade consistentes com distúrbios de estressepós-traumático.43

2288

Aconselhamento Prático da ASAO “Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain FunctionMonitoring”, publicado em 2006, descreve a utilização de múltiplasmodalidades de monitoração – técnicas clínicas, monitorizaçãoconvencional e monitoração da função cerebral – para avaliar aprofundidade da anestesia e reduzir a probabilidade de consciênciaintra-operatória.21 A opinião consensual do Practice Advisory foi quea “a decisão de usar um monitor de função cerebral emdeterminados pacientes deve ser tomada pelo médico de acordo como caso." Deve-se notar que o Practice Advisory também afirmou quea monitorização cerebral não é indicada rotineiramente para todosos pacientes que se submetem à anestesia geral e que amonitorização da função cerebral tem atualmente o mesmo status demuitas outras modalidades de monitorização usadas em situaçõesselecionadas, determinadas por médicos individuais.

O Practice Advisory da ASA tem como objetivo ajudar os anestesistasa desenvolverem uma estratégia clínica para minimizar a ocorrênciade consciência. Tal estratégia envolve elementos de tratamento queocorrem durante o período peri-operatório – tais como exame epreparação pré-operatórios, monitorização e intervenção intra-operatória e atividades de acompanhamento pós-operatório. Umavisão geral da estratégia clínica resultante é apresentada na Tabela 7.Alternativamente, os médicos podem julgar conveniente implementara abordagem de algoritmo apresentada na Figura 5 para minimizar orisco de consciência.

2299


Tabela 7: Estratégia clínica para minimizar o estado conciente:uma visão geral.

Período Pré-operatório

Avaliar o risco:• Paciente• Procedimento• Técnica anestésicaObter o consentimento informado em situaçõesde alto risco

Período Intra-operatório

Considerar a pré-medicação para obter amnésia

Usar várias modalidades para avaliar aprofundidade da anestesia• Sinais clínicos

- Dissimulados com o uso de relaxantemuscular

• Monitorização convencional- PA, FC, fração expirada do agente

• Monitorização da função cerebral (ex., BIS)Considerar amnésicos para consciência nãopretendida

Período Pós-operatório

Avaliar relatos do paciente sobre o estadoconsciente

Oferecer tratamento de acompanhamentoapropriado ao paciente

Relatar a ocorrência para fins de garantia daqualidade

O Aconselhamento Prático também alertou os médicos anestesistaspara reconhecerem que a dosagem de agentes anestésicos para obtercertos valores de função cerebral numa tentativa de impedir aconsciência intra-operatória pode conflitar com outras preocupaçõesmédicas, incluindo a função dos órgãos vitais e a co-morbidezexistente.21 Similarmente, a Joint Commission’s Sentinel Event Alert#32 observou que os anestesistas devem ponderar os riscospsicológicos da consciência anestésica em face dos riscosfisiológicos do excesso de anestesia.40

3300

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Monitorização BIS e Consciência: EvidênciaAté a data, a inclusão da monitorização BIS é a única intervenção demonitorização que a evidência científica comprovou que reduz aconsciência intra-operatória. Dois grandes testes prospectivosobservaram uma redução de aproximadamente 80% na incidência deconsciência sempre que a monitorização BIS foi utilizada emconjunto com outros monitores padrão.5, 6 Além desses dois grandestestes, outros relatórios de monitorização BIS e de consciência intra-operatória surgiram nas publicações. Estes incluem um pequenoteste controlado aleatório,44 um grande estudo segmentado deobservação,37 e vários relatórios de casos.45, 46, 47, 48

Os dois grandes testes prospectivos proporcionam ao controleclínico uma estrutura para usar a monitorização BIS com eficiência.Em uma investigação, a equipe de anestesistas foi instruída a manteros valores do BIS dentro de uma faixa de 40 a 60 e a evitar valoresmaiores que 60 durante a indução e a manutenção.5 Esse controleresultou em um benefício significativo: apenas dois pacientes dentreos 4.945 pacientes tratados reportaram consciência, representandouma redução de 77% comparada com o estudo anterior dosinvestigadores (Figura 6).

3322

Figura 6:A monitorização BIS reduziu a consciência em 77% empacientes de rotina submetidos à anestesia geral com relaxantemuscular.5

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2/ 4.945

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3333


No outro teste aleatório, que envolveu pacientes com maior risco deconsciência, a monitorização BIS foi iniciada antes da indução, e aadministração de anestesia foi submetida à titulação para manter osvalores do BIS entre 40 a 60 desde a laringoscopia até à sutura daferida.6 Esse tratamento resultou em uma redução de 82% naincidência de consciência (Figura 7).

Figura 7:A monitorização do BIS reduziu a consciência em 82%em pacientes com maior risco de consciência.6

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11/ 1.238

Em cada estudo, dois episódios de consciência foram reportados nospacientes, apesar do uso da monitorização BIS. Todos os quatrocasos de consciência ocorreram durante períodos de significativoestímulo nocivo (exemplo: intubação, esternotomia mediana) eforam associados a valores do BIS próximos ou acima de 60. Estescasos destacam a necessidade de os anestesistas se manteremparticularmente vigilantes em relação às respostas do BIS aoestímulo nocivo e de estarem preparados para intervir prontamentequando os valores do BIS excederem a 60 por algum tempo.

3344

Consciência Intra-operatória e PráticaAnestésicaAlém da ASA, sociedades profissionais no mundo todo têm tratado dotema específico da monitorização cerebral para impedir aconsciência. A American Association of Nurse Anesthetists,49 o RoyalCollege of Anaesthetists e a Association of Anaesthetists of GreatBritain and Ireland,50 e a Australian and New Zealand College ofAnesthetists51 enfatizam que a monitorização da função cerebral deveter seu uso considerado e/ou disponível em situações clínicas quecolocam o paciente sob um maior risco de consciência. Porexemplo, o AANA’s 2006 Position Statement aconselhou que “amonitorização da função cerebral, se disponível, deve serconsiderada particularmente em situações nas quais haja umaumento do risco de consciência intra-operatória.”49 Estesenunciados somam-se às opiniões dos membros da ASA: 69% dosmembros da ASA pesquisados no Aconselhamento Práticoconcordaram ou concordaram fortemente com o enunciado: “Asmonitorizações da função cerebral são valiosas e devem ser usadaspara reduzir o risco de consciência intra-operatória em pacientes emcondições que os poderão colocar sob risco de consciência intra-operatória.”

Deve-se considerar que outros pacientes, sem fatores de riscoreconhecidos, experimentarão a consciência por causa de eventosintra-operatórios não previstos ou desconhecidos. É importantelembrar da evidência clínica que demonstra a eficácia damonitorização BIS tembém nesta situação.5

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A Evolução da Monitoração da Função Cerebral

A Evolução da Monitorização daFunção CerebralApesar dos notáveis avanços na avaliação dos sistemas cardiovasculare respiratório durante a anestesia, a determinação do efeito dosagentes anestésicos no sistema nervoso central permanecia umdesafio. Hoje, tecnologias que permitem a monitorizaçãoneurofisiológica de rotina do sistema nervoso central proporcionamuma avaliação direta do efeito anestésico durante a anestesia.52 Acombinação da monitoração da função cerebral com amonitorização tradicional e a avaliação de sintomas clínicos podeproporcionar aos anestesistas uma abordagem mais completa paraotimizar a seleção e/ou dosagem de anestésicos e agentescoadjuvantes para cada paciente.

As preocupações a respeito das conseqüências dos efeitosanestésicos inadequados e excessivos cresceram nos últimos anos.Como se observou anteriormente, o efeito anestésico inadequado é aetiologia primária da consciência intra-operatória não intencional.41

Esse evento adverso foi discutido em detalhe na seção anterior.

O efeito anestésico excessivo também tem conseqüências. Emalgumas situações, o efeito anestésico excessivo pode resultar emdepressão cardiovascular e, muito raramente, em parada cardíaca.53

Mais recentemente, surgiram novas preocupações sobre outrasconseqüências do efeito anestésico excessivo. A exposição a altasdoses de anestésico volátil é um risco para alterações epileptiformestransitórias agudas no EEG.54 Além disso, o efeito anestésicoexcessivo tem sido associado ao resultado adverso de longoprazo.55, 56

A capacidade da monitorização da função cerebral deve permitir aoanestesista monitorar o efeito anestésico específico ao paciente.Evitar o efeito anestésico excessivo reduz a ocorrência derecuperação prolongada e de orientação demorada.4, 36, 57

À medida que as futuras investigações e experiências clínicas venhama estabelecer os riscos potenciais de curto e de longo prazo do efeitoanestésico excessivo, poderá se tornar importante para osanestesistas modular melhor a exposição do paciente à anestesia.Dado o crescente reconhecimento das conseqüências do efeitoanestésico excessivo, bem como inadequado, é provável que umnúmero maior de anestesistas integre a monitorização da funçãocerebral no controle geral da anestesia.

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ResumoEste guia de bolso discutiu como a monitorização da função cerebralBIS pode ser usada com mais eficiência durante as diferentes fasesdo procedimento anestésico. É importante que os anestesistasapreciem completamente as aplicações, limitações e consideraçõesespeciais acerca do uso da monitorização BIS.

Durante a década passada, a monitorização BIS foi utilizada notratamento de mais de 18 milhões de pacientes com um registro desegurança e eficácia bem documentado. Como resultado, amonitorização BIS está bem estabelecida como um dispositivo útilentre os profissionais anestesistas.

Evidências publicadas documentam os benefícios para os pacientesna área da segurança e na qualidade do procedimento anestésicoresultante do uso da monitorização BIS. Estas pesquisas clínicasproporcionam razões baseadas em evidências para a incorporaçãoda monitorização BIS como uma ferramenta para facil itar o controleintra-operatório com certos agentes anestésicos.

Dependendo das características específicas do paciente, doprocedimento cirúrgico e da técnica anestésica planejada, autilização da monitorização BIS pode ser uma decisão muitoapropriada. Contudo, a decisão de usar a monitoração BIS deve sertomada caso a caso pelo médico.

Com a continuidade da experiência e da investigação clínica, osmédicos anestesistas são encorajados a permanecer a par daliteratura disponível sobre o uso, os benefícios e as limitações damonitorização BIS para orientar o tratamento do paciente.Informações clínicas adicionais e outros recursos educativos podemser acessados em www.BISeducation.com. O suporte clínico tambémestá disponível por telefone (Discagem Gratuita nos EUA:800.442.8655; Fora dos EUA: + 31.30.662.9140) e pelo e-mail([email protected]).

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Resumo

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