Universidade Federal de PernambucoCentro de Ciências da Saúde

Departamento de FonoaudiologiaAudiologia Clínica III

Monitoramento de Ototoxicidade

Recife, maio de 2011.

Discentes

Aline Ferraz Cicília Laís Juliana Dias Lucas Aragão Natália Freire

INTRODUÇÃO

Ototoxicidade

Definida como dano aos sistemas coclear e/ou vestibular resultante de exposição a

substâncias químicas.

Ototoxicidade• Maioria das ototoxicidades é temporária, enão causam distúrbios por longos períodos.

• Seligmann: mínimo 130 drogas ototóxicas.

• Mais comuns: antibióticos aminoglicosídeos,salicilatos, quinino, agentes antineoplásicos ediuréticos de alça.

Ototoxicidade As substâncias tóxicas exercem sua açãopredominante em uma das porções da orelhainterna, mas podem agir em mais de um local.

Os três principais sítios de ação: as células ciliadas na cóclea, o vestíbulo e a estria vascular.

Ototoxicidade

CÉLULAS CILIADAS VESTÍBULO ESTRIA VASCULAR

di-hidroestreptomicina,kanamicina, neomicina,amicacina, netilmicina,cisplatina e salicilatos

Estreptomicina, gentamicinae sisomicina

Diuréticos de alça,salicilatos e cisplatina

Ototoxicidade Principais fatores de risco são:

Função renal alterada; Dose cumulativa: Dosagem sérica; Exposição ao ruído; Perda auditiva neurossensorial ou zumbido

prévio;

Ototoxicidade• Principais fatores de risco são:

– Desnutrição;– Mau estado geral;– Idade (geralmente extremos)– Vertigem ou desequilíbrio;– Administração concomitante de mais de um

ototóxico.

• O papel dos fatores de risco não é claro e há controversas.

Ototoxicidade Farmacocinética e Fisiopatologia

Drogas não são metabolizadas e são excretadas quase que exclusivamente pelo rim.

A concentração na urina pode alcançar níveis até 10 vezes maiores que no soro.

Prejuízo na função renal reduz a taxa de excreção e pode levar um acúmulo de aminoglicosídeo no sangue e tecidos, suficiente para causar ototoxicidade.

Ototoxicidade Farmacocinética e Fisiopatologia

Aminoglicosídeos ultrapassam a barreira placentária e resultam em nível sérico fetal de 30 a 50% do nível sérico materno,

Representando risco de danos vestibulares e cocleares, além de outras mal formações congêgnitas (fissuras palatinas, mal formações esqueléticas, defeitos oculares, anormalidades do sistema cardiovascular, genitourinário e gastrointestinal).

Ototoxicidade Toxicidade Coclear

Giro basal da cóclea ápice da cóclea.( Camada mais interna das céls ciliadas externas,média e externa e única camada das céls ciliadasinternas).

Perda auditiva frequências altas.

Ototoxicidade Toxicidade Vestibular

No vestíbulo, as células ciliadas também são estruídas pelos aminoglicosídeos, tanto nas cristas ampulares quanto nas máculas do sáculo e utrículo.

Ototoxicidade Manifestações clínicas

Coclear Zumbido (alta freqüência e contínuo), perda auditiva inicia-se nas freqüências altas

envolver freqüências mais baixas.

OBS: alterações auditivas induzidas poraminoglicosídeos presentes após 2 ou 3semanas do término da terapia, sãoprovavelmente definitivas.

Ototoxicidade Manifestações clínicas

Vestibular Vertigem, Alterações do equilíbrio, náuseas e vômitos. Queixa de osciloscopia desencadeada ao movimento da

cabeça, andar ou viajar de carro. Écausado pela perda do reflexo vestíbulo-coclear.

Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco para

ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

Pct com alteração de função renal.

Pct que vai receber altas doses de drogas ototóxicas e/ou por tempo prolongado (mais de 14 dias).

Pct com PA neurossensorial ou disfunção vestibular prévias (resultante de drogas ototóxicas).

Extremos da idade (neonatos e maiores de 65 anos).

Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco

para ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

Pct recebendo combinação de drogas ototóxicas,

Pct que apresentar sintomas auditivos ou vestibulares no uso de drogas ototóxicas.

Pct com mal estado geral, desnutrição.

Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco

para ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

Recém nascido de alto risco: baixo peso, septicemia, meningite, hiperbilirrubinemia, hipotensão, permanência em incubadora, apnéia, desequilíbrio hidroeletrolitico, insuficiência renal.

Combinação de droga com ruído.

Tendência familiar.

Ototoxicidade Testes audiológicos

ser realizados 1x antes da administração dadroga e então semanalmente ou a cada 15

diasaté 3 meses após o término do tratamento.

Audiometria convencional; Audiometria de alta freqüência; Emissões Otoacústicas (EOA); Monitorização Pediátrica: audiometria de tronco

cerebral e audiometria comportamental.

Ototoxicidade Importância identificar uma perda auditiva ou

sintoma vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma droga ototóxica:

Possível eliminação ou atenuação de efeitos tóxicos auditivos e/ou vestibulares em pacientes submetidos a terapêutica com drogas ototóxicas, através da substituição de drogas ou mesmo da diminuição de drogas utilizadas.

Ototoxicidade Importância identificar uma perda auditiva ou

sintoma vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma droga ototóxica:

Cuidado redobrado em tratamentos futuros, principalmente de pacientes que já foram submetidos a tratamento com drogas ototóxicas.

Implicações médico-legais.

Poder identificar uma causa para os sintomas de um paciente, podendo alterar a terapia.

REVISÃO DE LITERATURA

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA

REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA

Medidas a serem tomadas pelo especialista

Utilização de tratamentos alternativos,

Redução ou mudança da dose, Ou a continuidade do tratamento.

ALTERAÇÃO AUDITIVA CAUSADA PELA OTOTOXIDADE

Variáveis no mecanismo de ação

Tipo de agenteDuração da doseEfeitos acumulativos da drogaSusceptibilidade individual Início da monitorização auditiva

Testes para o monitoramento auditivo

Audiometria convencional e de altas frequências

Audiometria vocal Imitanciometria

Para as crianças:

Emissões Otoacústicas Evocadas- EOE. Potencial evocado auditivo de Tronco Encefálico- PEATE. Eletrococleografia-ECOGh.

Diretrizes para o monitoramento(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association

A primeira avaliação audiológica deva ser realizada antes do início da terapia medicamentosa.

Não sendo possível deverá ocorrer no máximo 24 horas após a primeira dose (no caso da cisplatina),

Nas primeiras 72 horas quando o tratamento for realizado com antibióticos.

Para pacientes em tratamento com antibióticos avaliação semanal e em casos extremos a cada 2 ou 3 dias.

Os indivíduos em tratamento com derivados da platina (cisplatina, carboplatina) deverão realizar as avaliações dentro das 24 horas após cada ciclo de quimioterapia.

DIRETRIZES PARA O MONITORAMENTO(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association

Realização da anamnese, Otoscopia e avaliação audiológica:

composta por: audiometria tonal limiar e de altas freqüências, logoaudiometria e medidas de imitância acústica, EOE e PEATE.

Revisão de literatura

As emissões otoacústicas evocadas de estímulo transiente(EOAT) tem sido utilizada no monitoramento da audição para verificar as alterações cocleares devido as drogas ototóxicas, por meio da redução na amplitude das emissões anteriormente às alterações nos limiares tonais

Revisão de literatura

A pesquisa das emissões otoacústicas evocadas- produto de distorção, é mais sensível na detecção das alterações quando comparadas as EOET, pois avalia uma faixa mais ampla de freqüências, incluindo as altas freqüências, normalmente atingidas pelas drogas ototóxicas.

A opção entre o monitoramento auditivo por meio da audiometria de altas frequências ou a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas depende:

das características específicas do indivíduo dos objetivos que a equipe responsável pelo

paciente pretende alcançar.

MONITORAMENTO AUDITIVO

DISCUSSÃO

Discussão Importância do monitoramento Ototóxico

- Constatar perdas auditivas precocemente,

- Acompanhamento audiológico mais eficiente,

- Traçar estratégias de reabilitação.

DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:

(1ª avaliação)- Audiometria tonal,- Audiometria vocal,- Audiometria de altas frequências, EOA transientes (freq. 1 a 4 Khz) produto de distorção

DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:

(1ª avaliação) - Imitânciometria,

- Potencial evocado auditivo.

DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:

(2ª avaliação)

- Audiometria de alta frequência,

- PEAT,

- Se houver piora maior ou igual a 13 dB na audiometria de alta frequência faz-se audiometria tonal e EOA.

DiscussãoAnálise específica de monitoramento utilizandoEOA

- Avalia mecanismo bioativo coclear que corresponde a resposta das células ciliadas da cóclea,

- Segundo Kemp e Probst et al, as EOAs transientes estão quase sempre presentes e indivíduos cujos limiares audiométricos encontram-se melhores que 30 dB NA.

DiscussãoAnálise específica de monitoramento utilizandoEOA

- De acordo com Desai et al as EOAT podem estar ausentes quando há comprometimento inicial das células ciliadas externas.

DiscussãoDe acordo com a revisão de literatura pode-seanalisar:

- Pesquisas são escassas sobre esse tema,

- No Brasil, não é rotina realizar o monitoramento ototóxico,

- Como principal dificuldade a ausência de um setor de audiologia que disponibilize os equipamentos necessários para o monitoramento.

DiscussãoDe acordo com a revisão de literatura pode-seanalisar:

- Outro aspecto é o controle preciso de medicamentos e suas respectivas dosagens direcionadas,

- Além disso o encaminhamento para consulta com o ORL e para avaliação audiológica ainda não é realidade (pouca abordagem multidisciplinar).

CONCLUSÃO

Considerações Finais avanço tecnológico; detecção precoce da perda auditiva; avaliação audiológica; programa de monitoramento auditivo; acesso do indivíduo ao processo de seleção; Indicação de AASI reabilitação auditiva;

Referências

Rev Bras Otorrinolaringol. Monitoramento auditivo na ototoxidade. 2006;72(6):836-44.

Andreotti, G. S. Q.; Ototoxidade R1- ORL HC 2005.