Monitoramento biológico para avaliação de risco ocupacional: da teoria à aplicação prática e

interpretação

João Carlos A. Lozovey Universidade Federal do Paraná lozovey@ufpr.br

de onde vem estas questões aqui apresentadas:

- prática do ensino de MT (pós+convênio)

- prestação de serviços

- avaliação de terceiros (auditorias - int)

Novos e velhos riscos

Monitoramento biológico

Monitoramento biológico : o que é e o que não

é incluído no conceito;

Quem tem que ser monitorizado e quando;

Como devem ser interpretados os resultados;

Quais as condutas médico administrativas a

serem tomadas;

Quais as dicas de cuidados mais importantes

ou dos problemas mais frequentes.

REFERÊNCIAS DA CONVERSA

- NR 7 - Nota Técnica nº 10, Despacho da SSST, de

1º /10/ 96 – publicada no DOU de 4-10-1996.

- COUTO, H. (org) Guia prático. Monitorização Biológica.

Ergo Ed. 1996 (Edna Leite, Maria Elisa Siqueira, Mina Kato,

Gilmar Trivellato, Arline Arcuri)

- LAUWERYS, R. Occupational toxicology. In Klaassen,

CD. Cassarett and Doull’s toxicology. 5th ed. cap 33.

NY:McGrraw-Hill,1996.

- Committee for occupational medicine of the DGUV. Guide

for occupational medical examinations. Gentner Verlag.

Stuttgart, Germany. 2009

-Qual o objetivo do monitoramento a ser realizado?

-Atendimento de legislação (NR)

-Atendimento de demanda (sindical/pericial/?)

-Cumprimento de pacote vendido (padrão)

-Oferta de mercado – pago por procedimento

-Saúde do trabalhador (higiene e toxicologia)

TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA

AG QUÍMICO

NO LOCAL

DE AÇÃO

Dose do AG

QUÍMICO

Resposta

Tóxica

Relação entre toxicocinética e toxicodinâmica. – RENWICK, in BALLANTYNE, 1999

Relaciona a DOSE

EXTERNA com a quantidade

que alcança o órgão alvo

BIODISPONIBILIDADE

CLEARANCE

MEIA VIDA

ACÚMULO

Relaciona a DOSE INTERNA

com a resposta do órgão alvo

ATIVAÇÃO

DESTOXIFICAÇÃO

CITOPROTEÇÃO

HOMEOSTASE

Diagrama de monitoramentos

exposição externa

dose interna efeitos adversos

Monitoramento ambiental

Vigilância de saúde Monitoramento biológico

Prevenção de efeitos

Prevenção de efeitos Detecção de efeitos

LTA

LTB

NA

Lauwerys

DESENHO CORRETO – EXPECTATIVA técnica e legal

1- Estudo de Risco químico identificando determinado GHE

(trabalhadores elencados), qualificando e quantificando a

exposição a um determinado produto ou substância;

2- PPRA especificando exposição de risco (> NA) para o GHE;

3- PCMSO especificando o GHE como submetido a risco

significativo de saúde, estabelecendo a monitorização biológica

com todas as características técnicas;

4- ASO do trabalhador especificando o risco (nome da

substância/produto), o exame / IBE e a data de realização;

5- PPP especificando os riscos, exames-datas, interpretação.

Diagrama de monitoramentos - Lauwerys

exposição externa

dose interna efeitos adversos

Monitoramento ambiental

Vigilância de saúde Monitoramento biológico

Prevenção de efeitos

Prevenção de efeitos Detecção de efeitos

LTA

LTB

NA

NR 9.3.6. DO NÍVEL DE AÇÃO

- valor acima do qual devem ser iniciadas as ações

preventivas

de forma a minimizar a probabilidade de as exposições

ultrapassarem os LT. Devem incluir o monitoramento

periódico da exposição, a informação aos trabalhadores e

o controle médico.

- deverão ser objeto do controle sistemático as situações

acima do NA : - agentes químicos = LTA / 2

Estratégia de identificação ( O que X riscos):

• Área ou setor

• Processo de trabalho

• Operação

• Função

Qual a melhor opção?

IDENTIFICAÇÃO DE RISCO A PARTIR DOS ESTUDOS DE RISCO e dos PPRA??

Gilmar Trivellato

Diagrama de monitoramentos - Lauwerys

exposição externa

dose interna efeitos adversos

Monitoramento ambiental

Vigilância de saúde Monitoramento biológico

Prevenção de efeitos

Prevenção de efeitos Detecção de efeitos

LTA

LTB

NA

NR 7.4.2. do desenvolvimento do PCMSO

- Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os

riscos discriminados nos quadros I e II desta NR, os

exames médicos complementares... A periodicidade

de avaliação dos IBE do quadro I deverá ser, no

mínimo, semestral...

- para os agentes químicos não constantes nos quadros

I e II, outros indicadores biológicos poderão ser

monitorizados...

- Outros exames complementares usados normalmente

em patologia clínica para avaliar o funcionamento de

órgãos e sistemas orgânicos podem ser realizados...

dose interna

exposição externa

dose interna

Monitoramento ambiental

Monitoramento biológico

NÍVEL DE AÇÃO

MONITORAÇÃO BIOLÓGICA “É a determinação de agentes químicos ou seus metabólitos em tecidos secretores, excreções, ar expirado ou alguma combinação desses, para avaliar a exposição e o risco à saúde quando comparados com uma referência apropriada”. (NIOSH / OSHA) É um procedimento preventivo que deve ser aplicado de forma regular e repetitiva. Não deve ser confundido com os procedimentos que visam diagnóstico.

NR 7 quadro I Agente material indicador VR IBMP método amostr. Interp.

biol. biol. análise

NR 7 quadro I

ABREVIATURAS IBMP - Índice Biológico Máximo Permitido é o valor máximo do indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à saúde. A ultrapassagem deste valor significa exposição excessiva. VR - Valor de Referência da Normalidade: valor possível de ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente. NF - Não fumantes.

NR 7 quadro I

MÉTODO ANALÍTICO RECOMENDADO: E - Espectrofotometria ultravioleta/visível. EAA - Espectrofotometria de absorção atômica. CG - Cromatografia em fase gasosa. CLAD - Cromatografia líquida de alto desempenho. IS - Eletrodo íon seletivo. HF - Hematofluorômetro.

CONDIÇÕES DE AMOSTRAGEM: FJ - Final do último dia de jornada de trabalho (recomenda-se evitar a primeira jornada da semana). FS - Final do último dia de jornada da semana. FS+ - Início da última jornada da semana. PP+ - Pré e pós a 4a jornada de trabalho da semana. PU - Primeira urina da manhã. NC - Momento de amostragem "não crítico"; pode ser feita em qualquer dia e horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho contínuo nas últimas 4 semanas sem afastamento maior que 4 dias. T-1 - iniciar a monitorização após 1 mês de exposição. T-6 - iniciar a monitorização após 6 meses . T-12 - iniciar a monitorização após 12 meses . O-1 - Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada.

NR 7 quadro I

INTERPRETAÇÃO:

EE - O indicador biológico é capaz de indicar uma exposição ambiental acima do Limite de Tolerância, mas não possui, isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de qualquer sistema biológico. SC - Além de mostrar uma exposição excessiva, o Indicador Biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio ou seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou uma disfunção do sistema biológico avaliado. SC+ - O Indicador Biológico possui significado clínico ou toxicológico próprio, mas, na prática, devido a sua curta meia-vida biológica, deve ser considerado como EE.

NR 7 quadro I

NR 7 quadro II

QUANDO MONITORAR

- no exame de admissão;

- à época dos exames periódicos de saúde;

- nas mudanças de função;

- antes do exame demissional;

- aleatoriamente em épocas de produção normal;

- em épocas de produção intermitente ;

- em picos de exposição por picos de produção;

- por ocasião de acidentes.

monitoramento biológico de exposição

1 - 20

20 - 100

+ de 100

EMPREGADOS AMOSTRAS

N / 2

10 + ( n -20) / 10

25 + ( n - 100) / 20

NIOSH confiança de 0,85

QUANTOS MONITORAR

confiança estipulada = E

QUANTOS MONITORAR

N . 1 E² n = N + 1 E²

SISTEMAS DE REGISTROS Hudson Couto

- data da coleta

- operação/exposição envolvendo a subst. amostrada

- método de amostragem

- número de amostras coletadas

- nome dos empregados amostrados

- tipos de exposição dos empregados

(grupos homogêneos de risco)

- vistos de recebimento e entrega do material

- intercorrências

- laboratório

- datas de encaminhamento e retorno do laboratório

- resultados e situações anormais

- vistos de entrega de resultados aos empregados.

Interpretação de resultados EE ou SC+

exposição • explicar ao trabalhador.

• afastá-lo da atividade ( remanejar?).

• verificar as causas da intoxicação/ exposição.

• verificar interação bioquímica/patológica.

• estudar a predisposição individual.

• avaliar clínica e laboratorialmente a intoxicação.

• emitir CAT? ( sem perda de tempo ) .

• registrar todo processo em prontuário.

• comunicar à segurança e higiene do trabalho.

• liberar retorno à atividade se saneada, e após

IBE normalizado.

• reavaliar os indivíduos do grupo de risco.

• comunicar por escrito à hierarquia da empresa.

Interpretação de resultados I - SC ou II

intoxicação 1)explicar ao trabalhador.

2)afastar o trabalhador da atividade/trabalho

3)verificar as causas da intoxicação.

4)verificar interações bioquímicas/patológicas.

5)estudar a predisposição individual.

6)repetir o exame se o ambiente estiver controlado.

7)analisar o caso com técnico experiente.

8)emitir CAT.

9)comunicar à segurança e higiene do trabalho.

10)acompanhar com o INSS a investigação do caso.

11)avaliar o trabalhador no retorno.

12)liberá-lo somente para ambientes saneados.

13)reavaliar os indivíduos do grupo de risco.

14)registrar todo o processo no prontuário.

15)comunicar por escrito à hierarquia da empresa.

16)registrar no relatório anual da NR 7 .

1- média abaixo do LTB. Todos os valores individuais abaixo do LTB. ---> ambiente/exposição OK

2- média abaixo do LTB. Até 5% dos valores individuais acima do LTB. --->ambiente/exposição OK

3- média abaixo do LTB. Mais que 5% dos valores individuais acima do LTB. ---> avaliar os casos e as exposições

4- média acima do LTB. Poucos valores altos muito discrepantes, (< 5% dos casos). ---> avaliar os casos e as exposições

5- média acima do LTB com significativo número de resultados acima do LTB. ---> exposição fora do padrão desejado

Análise estatística dos resultados do GHE

exposição externa

dose interna efeitos adversos

Monitoramento ambiental

Vigilância de saúde Monitoramento biológico

Detecção de efeitos

NA

LTB

LTA

DETECÇÃO E AVALIAÇÃO DOS EFEITOS

- Contato direto com o trabalhador:

- história ocupacional;

- interrogatório sobre queixas ou sintomas;

- outras informações ou impressões.

- exame clínico Vigilância

- procedimentos complementares de saúde

- exames laboratoriais

- Análise epidemiológica

DETECÇÃO E AVALIAÇÃO DOS EFEITOS

- Qual o papel dos exames de saúde voltados para programas de qualidade de vida e de prevenção de doenças crônico-degenerativas aplicados de modo concomitante ao PCMSO em situações de estudos de exposição a agentes químicos?

- Função e excreção hepática

- Alcóol e outras drogas

- Hemograma e VHS

- Medicina ortomolecular

- Glicose, colesterol e outros, uréia e creatinina

- Condutas médico administrativas

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