Quimioterapia e Radioterapia concomitantes no câncer do

colo do útero Heloisa de Andrade Carvalho

Médica Radioterapeuta Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Hospital Sírio-Libanês, SP

Câncer do colo uterino

• Tratamento padrão

– Cirurgia

– Radioterapia

NCI 1999:

Radio/Quimioterapia

Introdução

RT + QT

• Keys et al. (GOG), NEJM 1999

• Morris et al. (RTOG 90-01), NEJM 1999

• Rose et al. (GOG), NEJM 1999

• Whitney et al. (GOG, SWOG), JCO 1999

• Peters et al. (SWOG), JCO 2000

Estudo N Estádio Estadiamento

cirúrgico Grupo

Controle Grupo Estudo

Keys 1999 369 Ib “bulky” Histerect RT RT + CDDP

Whitney 1999

368 IIb a IVa Sim RT + HU RT +

CDDP/FU

Rose 1999 526 IIb a IVa Sim RT + HU RT + CDDP

vs RT + CDDP/HU

Morris 1999

386 Ib,IIa ( risco)

IIb a IVa Sim RT (p/ao)

RT + CDDP/FU

Peters 2000

243 Ia2, Ib, IIa op Sim RT* RT + CDDP/

FU

Estudos randomizados RT vs RT + QT

* sem braquiterapia

Estudo Drogas N Sobrevida

QT/RT RT p

QT/RT vs RT Morris RTOG 9001

Keys GOG 123

Peters SWOG 8797

CF

C

CF

388

369

243

73%

84%

81%

58%

68%

63%

0,004

0,008

0,01

QT/RT Whitney GOG 85

Rose GOG 120

CF vs H C vs H

CHF vs H

368

526

526

CF 50,8%

64%

66%

H 39,8%

39%

39%

0,018

0,002

0,002

Estudos randomizados RT vs RT + QT

Legenda: C = Cisplatina; F = 5-Fluoruracil; H = Hidroxiureia

Metanálises RT vs RT + QT

• Green et al., Lancet 2001

• Lukka et al., Clin Oncol 2002

• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer

Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008

• 68% estádios I e II

• LN para-ao

QT

• Toxicidade aguda

• Recidiva à distância

absoluto SV 12%

Metanálise Green et al., Lancet 2001

QT (cisplatina) concomitante à RT

• Sobrevida

RR: 0,74

Metanálise Lukka et al., Clin Oncol 2002

SV 5 anos

• QT concomitante: benefício 6% (60% vs 66%)

• QT adjuvante*: benefício 19% (60% vs 79%)

RT/QT

• sobrevida global

• sobrevida livre de doença

• recidivas locais e sistêmicas

Metanálise Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008

*2 estudos

• Estádios iniciais

• Nenhum esquema ou dose de QT

mostrou-se superior

• Toxicidade aguda (pode ser controlada)

• Toxicidade tardia?

Benefício de 10 a 20%

Metanálises

Estudo “Mexicano”

SV livre de progressão: 74,4% vs 65%

SV global em 3 anos: HR 0,68

Toxicidades graus 3 e 4: 86,5% vs 46,3%

Questões • Adição de uma droga ao esquema padrão • Tratamento adjuvante

Cisplatina e gemcitabina semanal QT adjuvante 3/3 semanas Cisplatina semanal

Dueñas-González et al., JCO 2011

RT/QT

• 515 pacientes, Estádios IIB a IVA

Teleterapia

S2-S3

Teleterapia

S2-S3

Erro geográfico

45/80 casos (56%)

Justino et al, 2009

RT + QT

A quimioterapia não vai

compensar uma radioterapia

mal-feita

Conclusões

• QT + RT concomitantes:

Tratamento padrão

– QT baseada em platina

– Estádios iniciais

• RT “otimizada”

Considerações

• Estadiamento (FIGO):

– volume tumoral

– comprometimento LN

– exames imaginológicos restritos

• Estudos randomizados:

– avaliação de LN para-ao

– avaliação com TC e/ou RM (PET)

Perspectivas

• Melhor associação QT / RT

• Novas drogas / Drogas alvo-direcionadas

• Radioprotetores, sensibilizantes

• Melhora técnicas RT

Caso clínico

• Paciente de 37 anos

• CEC colo uterino

• IIA: 8,6 x 6,4 x 6,6 cm

RT/QT

• Doença residual: 1 x 1 cm (RM)

• Histerectomia

Ausência de doença residual

Tumores volumosos (“bulky”)

GOG 71 (Keys, 2003)

282 pacientes, IB volumoso ( 4cm)

RT RT Histerectomia

SV 5 anos 61,4 % 64,4 % Recidivas 26% 14%

Complicações semelhantes

Tumores volumosos

Estádios IB e IIA volumosos

• persistência da doença 3 a 4 meses após o

final do tratamento histerectomia simples

(biópsia confirmatória)

Pacientes selecionadas:

• melhor controle pélvico da doença

• aumento da sobrevida

Bibliografia • Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, et al.

Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001;358:781-6.

• Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M, Fung MF,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer - a meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14:203-12.

• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2008;26:5802-12.

• Dueñas-González A, Zarbá JJ, Patel F, Alcedo JC, Beslija S, Casanova L, et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2011;29:1678-85.

• Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Okagaki T, Gallup DG, Burnett AF, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2003;89:343-53.

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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