Ficha de Anamnese Nutricional

Enfermaria: _________ Leito: __________ Data de internação: ___/___/_____

1. Dados pessoais

Nome: ________________________________________________________________Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )Data de nascimento: ___/___/_____ Estado civil: ____________________________Endereço: ______________________________________________________________Bairro: ________________________ Complemento: ___________________________CEP: ___________________ Cidade: _____________________________ UF: ______Telefone: ___________________________Celular: ____________________________Profissão: ______________________________________________________________Escolaridade: ___________________________________________________________

2. Causa da internação: ______________________________________________________________________

3. Exame físico:______________________________________________________________________

4. Avaliação antropométrica

Medida Adequação/Risco DCVPeso atual (kg)Altura (m)Peso habitual (kg)CC (cm) DCVCB (cm) CB (%)DCT (mm) DCT (%)CMB (cm) CMB (%)

5. Histórico social (HS)

5.1 Quantas pessoas moram na sua casa? ______________________________________________________________________

5.2 Quantas pessoas contribuem para a renda?______________________________________________________________________

6. História patológica pregressa (HPP)

6.1 Quando surgiu a doença?______________________________________________________________________

7. Outras doenças/ Tabagismo/ Etilismo

Diabetes ( )Hipertensão ( )

DCV ( )Tabagismo ( ) Quantidade/dia _______________________Etilismo ( ) Quantidade __________________________

8. História familiar (HF)

8.1 Pais/ irmãos e familiares vivos. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.2 Pais/ irmãos e familiares mortos. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. História Alimentar

Horário/ Refeição

Alimento Quantidade

Função IntestinalMastigaçãoAlergias e/ou aversões alimentaresUso de temperos prontos/ embutidos/ etc

10. História da doença: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Medicamentos usados antes da internação____________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Exames laboratoriais/ bioquímicos

Exame Data Data Referência Min./Max.

Uréia (mg/dL) 10-45Creatinina (mg/dL) 0,6-1,2Fósforo (mg/dL) 2,3-4,6Cálcio (mg/dL) 8,8-10,6Magnésio (mg/dL) 1,9-2,5Potássio (mEq/L) 3,5-5,1Sódio (mEq/L) 136-145Glicose (mg/dL) 70-110Colesterol/ Triglicerídeos (mg/dL)

200/ 150

Albumina (g/dL) 3,5-4,8Bilirrubina Total (mg/dL)

0,2-1,0

PTN Total (g/dL) 6,1-7,9TGO (UL) H: até 38 / M: até 32TGP (UL) H: até 41 / M: até 31 Hemoglobina (g/dL) 12-18Hematócrito (%) 37-54