APÓLICE:RAMO:

Mod

. 626

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PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS ACIDENTES DE TRABALHO ACIDENTES PESSOAIS AUTOMÓVEL RESPONSABILIDADE CIVIL

PROCESSO: DATA DO ACIDENTE:

1. TOMADOR DO SEGURO OU ENTIDADE EMPREGADORANome completo

2. IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO / LESADONome completo

Morada LocalidadeCód. Postal

Data de nascimentoSexo

F M

Nº B. I. / Cartão Cidadão Nacionalidade Naturalidade

NIF

Todas as despesas devem ser agrafadas a este impresso.As despesas de transporte deverão ser acompanhadas de comprovativos de presença.As despesas de Táxi e Ambulância só serão reembolsadas com justificativo médico.As despesas médicas ou medicamentosas deverão ser acompanhadas das respetivas prescrições.Os documentos a anexar devem ser originais e comprovativos de pagamento ou de presença.

4. PROCEDIMENTOS A OBSERVAR

Para maior comodidade e celeridade no recebimento do reembolso das despesas apresentadas, queira indicar-nos o seu IBAN para efeitos de créditos em conta.

Deverá ser anexado ao presente impresso, o comprovativo da titularidade da conta bancária indicada para efeitos de transferência.

5. REEMBOLSO DAS DESPESAS

IBAN P T 5 0

BIC SWIFT

3. RESUMO DAS DESPESAS APRESENTADAS

Transportes Públicos Consultas Meios complementares de diagnóstico Fisioterapia (assinalar com X uma única opção)

Data início Data fim Nº de deslocações Valor €,

Trajeto De: A:

Outras Despesas

Data Valor €,

Data Valor €,

Data Valor €,

Data Valor €,

Data Valor €,

N.º de documentos anexados

Transporte Próprio Consultas Meios complementares de diagnóstico Fisioterapia (assinalar com X uma única opção)

Data início Data fim Nº de deslocações Total de Km

Trajeto De: A:

CLIENTE:

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Assinatura do Sinistrado / LesadoData de entrega

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