miolo revista vol12 n3 -...

» Promoção da saúde e intersetorialidade:a experiência da vigilância em saúde do trabalhador na construção de redes

Jorge Mesquita Huet Machado e Marcelo Firpo de Souza Porto

» Busca ativa de óbitos em cemitérios daRegião Metropolitana de Fortaleza, 1999 e 2000

Mônica Cardoso Façanha, Alicemaria Ciarlini Pinheiro, Simony Fauth, Antonio Walnickson D. B. C. Lima,Vitor Lima Pinheiro da Silva, Max Weber Sátiro Justino e Elaine Meireles Costa

» Custo das internações de adolescentes em unidades da rede hospitalar integrada ao SUS em Salvador, Bahia

Estela Maria Ramos do Nascimento, Eduardo Mota e Maria da Conceição Nascimento Costa

» Qual é a cobertura vacinal real?

José Cássio de Moraes, Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro,Oziris Simões, Paulo Carrara de Castro e Rita Barradas Barata

» Prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do vírus da hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, Brasil

Dagmar Kiesslich, Nelson Abrahim Fraiji, Myuki Alfaia Crispim, Fernanda Ramos Pereira,Ana Cristina Martinho, Sônia Cordeiro Campello, Tatiana Amaral Almeida e Lorena dos Santos Vásquez

» Estudo multicêntrico de imunogenicidade e reatogenicidade de vacinas contra hepatite B: informe preliminar

Reinaldo Menezes Martins, Gilberta Bensabath, Luiz Cláudio Arraes,Glayse Glayde Barbosa, Maria de Lourdes Aguiar Oliveira e Luiz Antônio Bastos Camacho

artigos neste número

Epidemiologiae Serviços de SaúdeR E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

| Volume 12 - Nº 3 - julho / setembro de 2003 |

ISSN 1679-4974

3

Epidemiologiae Serviços de Saúde

A revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do SUS

é distribuída gratuitamente. Para recebê-la, escreva à

Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS

Ministério da Saúde

Esplanada dos Ministérios, Bloco G, edifício-sede, 1o andar, sala 119

Brasília-DF. CEP: 70.058-900,

ou para o endereço eletrônico

[email protected]

A versão eletrônica da revista está disponível na Internet:

http://www.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

Indexação: LILACS, ADSaúde e Free Medical Journal

| Vo l u me 12 - No 3 - jul/set de 200 3 |

I S S N 1679- 4974

R E V I S T A D O S I S T E M A Ú N I C O D E S A Ú D E D O B R A S I L

© 2003. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores.É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior - SVS/MS

Editores ExecutivosMaria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MSAna Maria Johnson de Assis - SVS/MSErmenegyldo Munhoz Junior - SVS/MSMargarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MSMaria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MSPaula Mendes Werneck da Rocha - SVS/MS

Comitê EditorialJosé Cássio de Moraes - CVE/SES/SPMaria Cecília de Souza Minayo - FIOCRUZ/RJMarilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UNICAMPMaurício Lima Barreto - ISC/UFBA/BAMoisés Goldbaum - FM/USP/SPPaulo Chagastelles Sabroza - ENSP/FIOCRUZ/RJPedro Luiz Tauil - DSC/UNB/DF

ConsultoresElisabeth Carmen Duarte - SVS/MSNereu Henrique Mansano - SVS/MSSandhi Barreto - SVS/MSExpedito José de Albuquerque Luna - SVS/MSEduardo Hage Carmo - SVS/MSMaria de Lourdes Souza Maia - SVS/MSMaria Cândida de Souza Dantas - SVS/MSGerusa Maria Figueiredo - SVS/MSJoseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS

Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MSGiovanini Evelin Coelho - SVS/MSJosé Lázaro de Brito Ladislau - SVS/MSRegina Lourdes de Souza Nascimento - SVS/MSGuilherme Franco Neto - SVS/MSDouglas Hatch - CDC/EUALenita Nicoletti - FIOCRUZ/MSMárcia Furquim de Almeida - FSP/USP/SPMaria da Glória Teixeira - UFBA/BAMaria Lúcia Penna - UFRJ/RJ

Projeto EditorialAndré FalcãoTatiana Portela

Projeto Gráfico e CapaFabiano Camilo e Silva

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Normalização BibliográficaRaquel Machado Santos

Editoração EletrônicaEdite Damásio da Silva

Tiragem25.000 exemplares

ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Serviços de Saúde / Secretariade Vigilância em Saúde. - Brasília : Ministérioda Saúde, 1992-

Trimestral

ISSN 1679-4974ISSN 0104-1673

Continuação do Informe Epidemiológicodo SUS.A partir do volume 12 número 1, passa adenominar-se Epidemiologia e Serviços deSaúde

1. Epidemiologia.

Sumário

Editorial

Promoção da saúde e intersetorialidade:a experiência da vigilância em saúde do trabalhador na construção de redesHealth promotion and intersectoriality: experience of occupational health surveillance in the construction of networks


Busca ativa de óbitos em cemitérios daRegião Metropolitana de Fortaleza, 1999 a 2000Active searcher for deaths in cemeteries in the Metropolitan Area of Fortaleza, 1999 to 2000

Mônica Cardoso Façanha, Alicemaria Ciarlini Pinheiro, Simony Fauth, Antonio Walnickson D. B. C. Lima,Vitor Lima Pinheiro da Silva, Max Weber Sátiro Justino e Elaine Meireles Costa

Custo das internações de adolescentes em unidadesda rede hospitalar integrada ao SUS em Salvador, BahiaCosts of adolescent admission to units of the hospital network integrated into the SUS in Salvador, Bahia

Estela Maria Ramos do Nascimento, Eduardo Mota e Maria da Conceição Nascimento Costa

Qual é a cobertura vacinal real?What is the real vaccination coverage?

José Cássio de Moraes, Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro, Oziris Simões, Paulo Carrara de Castro e Rita Barradas Barata

Prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do vírusda hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, BrasilPrevalence of serologic and molecular markers of hepatitis Binfection among pregnant women in Amazonas State, Brazil

Dagmar Kiesslich, Nelson Abrahim Fraiji, Myuki Alfaia Crispim, Fernanda Ramos Pereira,Ana Cristina Martinho, Sônia Cordeiro Campello, Tatiana Amaral Almeida e Lorena dos Santos Vásquez

Estudo multicêntrico de imunogenicidade e reatogenicidadede vacinas contra hepatite B: informe preliminarMulticenter study on imunogenicity and reactogenicity of vaccines against hepatitis B: a preliminary report

Reinaldo Menezes Martins, Gilberta Bensabath, Luiz Cláudio Arraes,Glayse Glayde Barbosa, Maria de Lourdes Aguiar Oliveira e Luiz Antônio Bastos Camacho

Normas para publicação

121

131

137

147

155

165

167

Editorial

Aincorporação da epidemiologia nos serviços de saúde tem-se fortalecido nos últimos anos. O sucessodas diversas edições da Mostra Nacional de Experiências Bem Sucedidas em Epidemiologia, Prevençãoe Controle das Doenças, a Expoepi, e a participação, cada vez maior, dos serviços de saúde nos

Congressos Brasileiros de Epidemiologia promovidos pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco)são evidências disso.

Contudo, um longo caminho ainda necessita ser percorrido, para que se possa cumprir integralmente opreceituado no artigo 7º, inciso VII da Lei 8.080/90, no seu Capítulo II, Dos Princípios e Diretrizes doSistema Único de Saúde (SUS): “utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, aalocação de recursos e a orientação programática”.

A criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) pelo Ministério da Saúde e a retomada do InformeEpidemiológico do SUS-IESUS, agora com novo nome – Epidemiologia e Serviços de Saúde: revista doSistema Único de Saúde do Brasil – e novo formato, são medidas que, certamente, contribuirão para que aepidemiologia ganhe maior espaço entre as ações do SUS.

O Programa Nacional de Imunização (PNI), peça importante no controle das doenças transmissíveisprevenidas mediante imunização, tem obtido inegáveis êxitos no Brasil. A interrupção da circulação do vírusda poliomielite em 1989 – e mais recentemente, do vírus do sarampo – e a redução da morbimortalidade dasdoenças preveníveis são reflexos de ações tão bem sucedidas.

Programas de saúde, como o PNI, exigem contínua avaliação e adequação às necessidades epidemiológicas.Esta edição traz dois artigos que abordam alguns importantes aspectos a serem considerado na avaliação deum programa de imunização. O primeiro, “Qual é a cobertura vacinal real”,1 evidencia a necessidade de seavaliar o esquema completo de vacinação e a cobertura vacinal para os diferentes estratos sociais e por áreasdas grandes cidades, identificar e corrigir as heterogeneidades de cobertura. No segundo artigo sobre otema, um outro aspecto é considerado, de fundamental importância para programas de imunização: a aplicaçãode vacinas com capacidade de induzir imunidade com segurança. Martins2 compara a vacina Butang, produzidapelo Instituto Butantan, com a Engerix ® da GSK, mostrando que são equivalentes e seguras em crianças eadolescentes.

Em outros artigos, Kiesslich3 traz importante contribuição para o controle da hepatite B em sua região demaior prevalência no país, a Amazônia. O estudo, realizado com gestantes, mostra sub-regiões com elevadaprevalência de VHB e chama atenção para o risco potencial de transmissão mãe-filho.

Machado4 e Nascimento5 refletem, em seus artigos, sobre o papel que a Lei Nº 8.080/90 estabelece para aEpidemiologia. O primeiro aborda a intersetorialidade necessária ao apoio das ações de vigilância em saúdedo trabalhador; e o segundo analisa a importância de avaliar os recursos aplicados na área da Saúde, utilizando,como exemplo, os custos das internações de adolescentes na rede hospitalar integrada ao SUS.

Finalmente, Façanha,6 em estudo que realizou busca ativa de óbitos em cemitérios da Região Metropolitanade Fortaleza, aborda a qualidade do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM).

O fortalecimento da epidemiologia nos serviços de saúde

José Cássio de MoraesMembro do Comitê Editorial

Referências bibliográficas

1. Moraes JC, Ribeiro MCSA, Simões O, Castro PC, Barata RB. Qual é a cobertura vacinal real? Epidemiologia e Serviços deSaúde 2003;12(3):147-153.

2. Martins RM, Bensabath G, Arraes LC, Barbosa GG, Oliveira MLA, Camacho LAB. Estudo multicêntrico de imunogenicidade ereatogenicidade de vacinas contra hepatite B: informe preliminar. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003;12(3):165-166.

3. Kiesslich D, Fraiji NA, Crispim MA, Pereira FR, Martinho AC, Campello SC, Almeida TA, Vásquez LS. Prevalência demarcadores sorológicos e moleculares do vírus da hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, Brasil.Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003;12(3):155-164.

4. Machado JMH, Porto MFS. Promoção da saúde e intersetorialidade: a experiência da vigilância em saúde do trabalhadorna construção de redes. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003;12(3):121-130.

5. Nascimento EMR, Mota E, Costa MCN. Custo das internações de adolescentes em unidades da rede hospitalar integradaao SUS em Salvador, Bahia. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003;12(3):137-145.

6. Façanha MC, Pinheiro AC, Fauth S, Lima AWDBC, Silva VLP, Justino MWS, Costa EM. Busca ativa de óbitos em cemitériosda RegiãoMetropolitana de Fortaleza, 1999 a 2000. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003;12(3):131-136.

Promoção da saúde e intersetorialidade: a experiência davigilância em saúde do trabalhador na construção de redes

Resumo

O objetivo deste trabalho é sistematizar a experiência do campo da Saúde do Trabalhador diante das temáticas da promoçãoda saúde e da intersetorialidade. São apresentados os limites, possibilidades e avanços da introdução do conceito de vigilânciacomo organizadora das ações de saúde, e a possibilidade de construção de redes institucionais a partir da definição de umobjeto – no caso, a relação entre processo de trabalho e saúde, objeto da saúde do trabalhador. Essa possibilidade écaracterizada por uma vasta gama de instituições, setores governamentais e atores sociais envolvidos no campo da saúde dotrabalhador. As estratégias de vigilância em saúde do trabalhador (VST) desenvolvidas têm servido para demonstrar aspossibilidades e dificuldades de ações intersetoriais de promoção e prevenção. A trajetória da saúde coletiva no país – e dasaúde do trabalhador em particular – possui origens históricas e conceituais paralelas às da promoção da saúde, sendo aindanecessárias uma maior reflexão crítica e capacidade de síntese resultantes das discussões conceituais e práticas de saúde noâmbito do SUS. O campo da Saúde do Trabalhador, certamente, pode contribuir nesse debate, principalmente no que tange àsações intersetoriais e coletivas de promoção da saúde voltadas às estratégias de transformação dos processos e ambientes detrabalho, por meio da construção de redes sociais e institucionais que dêem suporte às ações de VST.

Palavras-chave: promoção da saúde; intersetorialidade; vigilância em saúde do trabalhador.

Summary

This article aims to systematize the experience in the area of occupational health in Brazil in connection with thediscussions about health promotion and intersectoriality. It introduces the limits, possibilities and progress relatedto the concept of surveillance as the organizer of health actions, and the possibility of the construction of institutionalnetworks starting from the definition of a subject – in this case, a relation between work and health with a focus inoccupational health. This field is characterized by a vast array of institutions, government sectors and social actorsinvolved in occupational health. The surveillance strategies developed in this field can be used to demonstrate thepossibilities and difficulties in implementing health promotion practices through intersectorial and preventive actions.The path of the Brazilian collective health – and in particular the occupational health field – possesses historical andconceptual origins which are not exactly the same as health promotion. We consider a larger critical reflectionnecessary resulting in conceptual discussions and practices of health praxis in the context of the National UnifiedHealth System (SUS). The field of worker´s health can certainly contribute to this debate, mainly related to intersectorialand collective actions of health promotion which aim to transform the processes environment at work by theconstruction of social and institutional networks supportive of occupational health surveillance.

Key words: health promotion; intersectoriality; occupational health surveillance.

Jorge Mesquita Huet MachadoCoordenação de Saúde do Trabalhador/Fiocruz, Rio de Janeiro-RJ

Marcelo Firpo de Souza PortoCentro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de Janeiro-RJ

Endereço para correspondência:Av. Brasil, 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 21045-900E-mail: [email protected]

[Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(3) : 121 - 130] 121

ENSAIO

Health promotion and intersectoriality:experience of occupational health surveillance in the construction of networks

122 ● Volume 12 - Nº 3 - jul/set de 2003 ● Epidemiologia e Serviços de Saúde

Introdução

O objetivo deste trabalho é sistematizar a experiênciado campo da Saúde do Trabalhador diante da temática dapromoção da saúde e da intersetorialidade. Esse campo,assim como o campo da Saúde Ambiental, é caracteriza-do por uma vasta gama de instituições, setores governa-mentais e atores sociais envolvidos. As estratégias de pro-moção e vigilância em saúde do trabalhador, desenvolvi-das nos últimos 15 anos de práticas do SUS, têm servidopara demonstrar as possibilidades e dificuldades de açõesintersetoriais de promoção e prevenção. Além das insti-tuições públicas envolvidas – como o SUS, os Ministériosdo Trabalho e da Previdência Social, os Ministérios Públi-cos, o órgão ambiental regional e o poder legislativo – oconceito de intersetorialidade inclui a participação dostrabalhadores e suas representações como elemento fun-damental para a garantia de qualidade técnica e políticadas ações em saúde do trabalhador. Uma das estratégiasdesenvolvidas pela área consiste na construção de redesde cooperação entre diversas instituições, sindicatos eorganizações não-governamentais (ONG) visando garan-tir a continuidade e qualidade das ações, bem comopotencializá-las diante de problemas concretos de saúdedo trabalhador. Algumas experiências de vigilância en-volvendo a construção de redes interinstitucionais sãoanalisadas neste trabalho.

Limites e possibilidadesde avanço da(s) vigilância(s)

Uma questão fundamental para a promoção da saú-de refere-se à mudança dos modelos médico-assisten-cialista e assistencial-sanitarista, ainda hegemônicos naSaúde Pública.1

Em consonância com esses modelos, a vigilância estábaseada no modelo ecológico da doença e na epide-miologia clássica, tendo por objeto o controle dos mo-dos de transmissão das doenças e dos fatores de risco, oqual possibilita uma certa governabilidade e eficácia desuas ações no âmbito intra-setorial da Saúde, principal-mente para as doenças infectocontagiosas clássicas.Nessa concepção, a vigilância inclui o monitoramentodo ambiente (como vetores, alimentos e água para con-sumo humano) e de possíveis casos de doenças, quepassam a servir como eventos sentinelas, em articula-ção com análises epidemiológicas. Uma série de estra-tégias pode ser utilizada para o controle e prevenção

das doenças, como vacinação, controle de vetores, dealimentos e de água para consumo humano; ou ainda,a criação de barreiras de isolamento de regiões oupessoas contaminadas.

A eficácia desse modelo restrito às ações intra-setoriais do setor Saúde foi questionada pela medicinasocial, base da saúde coletiva brasileira, que coloca comoparadigma uma outra visão de processo saúde-doença,centrada nos processos sociais que promovem ouagravam a saúde das populações de uma dada socie-dade. Novos focos de análise passaram a fazer parte daSaúde Pública, reorientada pela incorporação das ciên-cias sociais e humanas. Nessa perspectiva, os limites dasações de vigilância esbarram em características da pró-pria sociedade, como o nível de eqüidade, de distribui-ção de renda e de participação da população na cons-trução das políticas públicas e no controle das ações degoverno.

Saúde do trabalhador e promoção da saúde

A intersetorialidade inclui aparticipação dos trabalhadores esuas representações comofundamental para a garantia daqualidade técnica e política dasações em saúde do trabalhador.

Os princípios de construção do SUS desenvolveram-se à luz dessa visão: a melhora da qualidade de vida esaúde da população não se limita apenas ao sistemade saúde em si, mas depende de como a sociedade seorganiza e prioriza suas necessidades. É precisouniversalizar a Saúde, descentralizar suas ações e abrira gestão do sistema à participação da população. Mui-tos avanços têm ocorrido desde então, em especial coma criação dos conselhos de saúde, nos três níveis degestão, e com o processo de preparação e realizaçãodas Conferências Nacionais de Saúde.

Contudo, tais avanços não são, em si, suficientes pararedirecionar os paradigmas médico-assistencialista e sa-nitarista que compõem as ações clássicas do setor Saú-de. De um lado, o contexto político internacional e na-cional da década de 90 não chegou a ser favorável amudanças sociais mais radicais, com um quadrosocioeconômico que vem mantendo – ou mesmo am-pliando – a exclusão social. O sistema de saúde conti-nua pressionado pela demanda assistencial das popula-

Epidemiologia e Serviços de Saúde ● Volume 12 - Nº 3 - jul/set de 2003 ● 123

ções mais carentes e por uma crise financeira agravadapelo déficit público e pela política econômica emcurso.

De outro lado, as práticas clássicas de vigilância ain-da não sofreram mudanças estruturais, embora tenhamocorrido avanços localizados, como, por exemplo, na for-mação de recursos humanos e na infra-estruturainstitucional. Essas práticas ainda se mantêm isoladas en-tre os próprios setores clássicos da vigilância, com recor-tes específicos de objeto de controle e intervenção. Navigilância epidemiológica, pelo controle das doenças, de-finição de eventos sentinelas, implementação de medidasemergenciais de tratamento e isolamento dos pacientes,bem como pelo direcionamento das ações de vigilânciasanitária e ambiental. Na vigilância sanitária, enfoca-se ocontrole dos serviços de saúde, dos fármacos e dos pro-dutos gerais de consumo humano, como alimentos e pro-dutos de uso doméstico. Por fim, na vigilância ambiental,privilegia-se o controle de fatores ambientais biológicos enão biológicos como vetores, animais transmissores daraiva, água de consumo humano e, mais recentemente,fatores físicos e químicos relacionados à contaminaçãoambiental.

Essa setorialização da vigilância refere alguns pro-blemas centrais para o desenvolvimento das ações depromoção e prevenção. Não ficam claros o papel e oslimites das ações intra-setoriais da Saúde, como, quan-do e de que forma devem ser desenvolvidas açõesintersetoriais.

A lógica clássica de intervenção sanitária, simples-mente, não dá conta de uma série de problemas de saú-de que não cabem nos “compartimentos setoriais” dasvigilâncias, como as causas externas e as doençascrônico-degenerativas, os campos da Saúde do Traba-lhador e da Saúde Mental.

Obviamente, quanto mais distantes da lógica do mo-delo assistencial-sanitarista são os processos saúde-do-ença, maior será a necessidade de serem construídaspráticas alternativas que superem seus limites intrínse-cos. Não existem “vacinas” contra acidentes de trânsito,tampouco substâncias que possam “higienizar” ambi-entes gerais ou de trabalho contaminados que, mais tar-de, podem levar ao câncer as pessoas expostas. Nessescasos, quanto mais são analisadas as gêneses desses ris-cos e seus efeitos, mais se encaminha para um emanha-rado de políticas públicas, práticas sociais e processosdecisórios que se encontram fora do âmbito do setorSaúde.

Epistemologicamente, trata-se de verificar os atuaisreducionismos e possibilidades de avanços conceituaise metodológicos perante os processos saúde-doençamais complexos. Em termos políticos e institucionais,significa avançar nas práticas intersetoriais e de rela-ção com a sociedade, para que os critérios de saúdeestejam cada vez mais presentes no conjunto dos pro-cessos decisórios e nas políticas públicas que acabampor afetar a saúde das comunidades. Em outras pala-vras, a saúde da população encontra-se menos na redeassistencial e mais no modelo de desenvolvimento deum país e região, que propicia ou não condições e re-cursos para que as pessoas vivam mais e bem.


A lógica clássica de intervençãosanitária não resolve uma sériede questões de saúde que nãocabem nos “compartimentos”setoriais das vigilâncias, comocausas externas, doençascrônico-degenerativas, saúde dotrabalhador e saúde mental.

O entendimento dos processos mais importantes, emtermos de determinantes e condicionantes da saúde, é aprincipal base para a construção de novas práticas depromoção. Esse conhecimento deve incluir a compre-ensão tanto das características do modelo de desenvol-vimento quanto da gênese dos riscos e respectivas po-pulações expostas, em um determinado período e re-gião, a partir dos processos sociopolíticos, socioeco-nômicos, culturais, tecnológicos, produtivos, legais,institucionais, entre outros.

A discussão sobre Vigilância da Saúde1 segue nessadireção, ao propor as bases de um novo modelo de vigi-lância que busque superar os paradigmas médico-assistencialistas e sanitários, em consonância com a pro-postas de promoção da saúde. Nessa nova concepção, oobjeto das ações de saúde caminharia no sentido do danopara os riscos, necessidades e determinantes dos mo-dos de vida e saúde. A forma de organização desse mo-delo privilegiaria a construção de políticas públicas,atuação intersetorial e intervenções particulares e inte-gradas de promoção, prevenção e recuperação em tor-no a problemas e grupos populacionais específicos, ten-


do por base do planejamento das ações as análises desituações de saúde nos territórios.

Entretanto, essa proposta ainda necessita de umamaior reflexão conceitual e metodológica, pois não dis-cute o significado e a operacionalização das açõesintersetoriais, restringindo-se às ações intra-setoriais dosetor Saúde, muitas vezes não articuladas entre si. Umexemplo pode ser observado na implantação dos pro-gramas de Saúde da Família (PSF) e dos Agentes Comu-nitários de Saúde (PACS), ainda voltados para uma pers-pectiva que enfatiza as ações assistenciais e intra-setoriais. Por sua vez, o atual estágio de implementaçãoda vigilância ambiental pelos Estados e municípios, bemcomo as mudanças organizacionais que acontecem emdiversas Secretarias de Estado de Saúde, que visam inte-grar as distintas vigilâncias em função das concepçõesmais abrangentes de promoção e de vigilância à saúde,deverão fornecer subsídios permanentes para areorientação do modelo assistencial-sanitarista, aindahegemônico em nosso sistema de saúde.

Vigilância em saúde do trabalhadore a construção de redes

O conceito de Vigilância em Saúde apresenta distin-tas formulações e entendimentos. Pode ser visto de for-ma restrita, como monitoramento de doenças resultan-te da conjugação do atendimento clínico e do acompa-nhamento de populações expostas por meio de indica-dores biológicos de exposição e de efeitos subclínicos– como induz a tradução da expressão inglesa medicalsurveillance.2 Esse entendimento, a nosso ver, refere-se exclusivamente à vigilância médica3 ou vigilância dasaúde.4

Por outro lado, o conceito de Vigilância também estáassociado às ações sistemáticas de coleta, análise e dis-seminação de dados, de acordo com a XXI AssembléiaMundial de Saúde de 1968 e, mais genericamente, àsrecomendações de articulação com serviços, programasde saúde e pesquisas epidemiológicas enunciadas peloconceito de Vigilância em Saúde Pública proposto porThacker e Berkelman5 – e adotado pelos Centros deControle e Prevenção de Doenças nos EUA (CDC). Essasconcepções podem ser sintetizadas no entendimento deque “vigilância é informação para ação”, conforme apre-sentado por Wunsch Filho e colaboradores,6 tendo comoreferência a vigilância epidemiológica restrita à coleta,

análise e programação de ações de detecção de situa-ções de risco. Essa referência pode servir de ponto departida para ações de intervenção, que, teoricamente,encontram-se no campo de ação da vigilância; sua prá-tica, porém, ao requerer outros métodos e técnicas, nãose adequa ao modelo de organização de serviços exis-tentes nos sistemas de saúde. Vigilância é informaçãopara ação, pressupondo que as ações pertençam ao cam-po da vigilância.


As ações em saúde do trabalhadorno Brasil iniciaram-se em meadosdos anos 80, influenciadas pelascontribuições da medicina sociallatino-americana e da reformasanitária italiana.

Deve ser destacado o fato de que equiparar a vigi-lância em saúde – e, em conseqüência, a vigilância emsaúde do trabalhador (VST) – às concepções restritasde vigilância da saúde (ou vigilância médica) e vigilân-cia epidemiológica, mais do que configurar questões se-mânticas, tem conseqüências importantes na definiçãode competências institucionais relativas à possibilidadede incorporação de ações de intervenção nos ambien-tes de trabalho, limitando as possibilidades de ação eseu impacto na saúde dos trabalhadores.

Essas definições estão em consonância com o con-ceito de Vigilância em Saúde definido por Mendes,7 quesitua as ações de saúde no âmbito de um dado territó-rio, o distrito sanitário, propondo uma mudança de re-ferência em relação ao modelo assistencial tradicional-mente adotado. A nova perspectiva inclui promoção desaúde, atuação nos determinantes sanitários, coleta, aná-lise e disseminação de informações sanitárias e atençãoclínica. De acordo com esse modelo, estabelecer o ter-ritório como elemento integrador das ações de registroe análise da informação, de promoção, de prevenção ede assistência à saúde dos trabalhadores é essencial naconcepção de VST aqui apresentada.

As ações em saúde do trabalhador no Brasil inicia-ram-se em meados dos anos 80, influenciadas pelas con-tribuições da medicina social latino-americana e da re-forma sanitária italiana.


De acordo com vários autores,8-10 as característicasbásicas do campo de práticas e saberes denominadoSaúde do Trabalhador são:• a busca da compreensão das relações entre o traba-

lho, a saúde e a doença dos trabalhadores, para finsde promoção e proteção – nesta, incluída a preven-ção de agravos, além da assistência mediante o diag-nóstico, o tratamento e a reabilitação;

• a ênfase na necessidade de transformações dos pro-cessos e ambientes de trabalho, com vistas à suahumanização;

• a abordagem multiprofissional, interdisciplinar eintersetorial, para que a relação saúde-trabalho sejaentendida em toda a sua complexidade;

• a participação fundamental dos trabalhadores comosujeitos no planejamento e implementação das ações;e

• a articulação com as questões ambientais, já que osriscos dos processos produtivos também afetam omeio ambiente e a população geral.No SUS, a vigilância em saúde do trabalhador vem

sendo construída com esse espírito, conforme prevê aLei No 8.080/90, nas diversas experiências desenvolvi-das por programas, centros de referência, serviços,núcleos ou coordenações em Estados e municípios.Essas experiências possuem diferentes graus de orga-nização, competências, atribuições, recursos e práti-cas de atuação. O processo é desencadeado por gru-pos institucionais localizados em vários pontos do Bra-sil e as diferenças observadas estão relacionadas àspotencialidades regionais, que giram em torno da for-ça e qualidade da organização dos trabalhadores di-ante das questões de saúde. Em termos institucionais,essas potencialidades dependem das políticas regio-nais e da estrutura organizacional, da capacidade ins-talada, da qualificação dos profissionais envolvidos ede influências advindas das instituições acadêmicas.

Essas experiências deram-se paralelamente aos mo-delos assistencial e sanitarista vigentes, gerando descon-fortos para a inserção dessas atividades dentro das estru-turas clássicas do SUS e da vigilância, com atuaçõesfreqüentemente periféricas às ações das vigilânciasepidemiológica e sanitária. Além disso, houve muitas difi-culdades de inserção na estrutura assistencial, com fa-lhas na cobertura do conjunto dos trabalhadores pela rederegionalizada, hierarquizada e integral proposta para o SUS.

Entretanto, a saúde dos trabalhadores constitui umdos objetos integradores das ações de Saúde Pública,

por seu potencial articulador das ações de vigilância sa-nitária, de vigilância epidemiológica e de serviços de saú-de, as três grandes áreas de atuação do setor Saúde, se-gundo Cordoni.11 Essa rede interna, de caráter intra-setorial, é estabelecida pelo desenvolvimento sistemáti-co das ações de VST e amplia-se para um conjunto deinstituições e atores sociais, configurando uma série depontes intersetoriais.

Esquematicamente, a Figura 1 apresenta uma redede vigilância em saúde do trabalhador a partir do focodas ações em saúde do trabalhador, ou seja, a relaçãoentre o processo de trabalho e a saúde, e as esferasque condicionam a qualidade do trabalho nas empre-sas.

No centro dessa rede, como objeto em torno do qualela é tecida, estão os trabalhadores e o ambiente de tra-balho. Essa estrutura apresenta dois pólos dinâmicos efundamentais: o dos representantes dos trabalhadores eo das empresas. As instituições constituem pontos de en-contro e de desencadeamento de ligações em várias ca-madas concêntricas e polares, que correspondem ao tipode poder de intervenção no núcleo em questão.

Freqüentemente, as redes de VST são constituídas, apartir de seus núcleos, por denúncias dos trabalhadoresenvolvidos diretamente em situações de risco ou que setornaram casos de doenças relacionadas com o traba-lho. Essas denúncias chegam às instituições via repre-sentantes e comissões dos trabalhadores, Comissões In-ternas de Prevenção de Acidentes (CIPA), associações,sindicatos, centrais sindicais, ONG e mídia em geral.

As instâncias executivas da rede de VST representama primeira camada ou nível de contato direto com o nú-cleo – trabalhador e ambiente de trabalho –, sendo asduas instituições principais o SUS e o Ministério do Tra-balho.

O SUS exerce função múltipla, configurando um es-paço estruturador de conexões das redes. Em sua es-trutura encontram-se, basicamente, os serviços assistenciais,de vigilância epidemiológica e sanitária e os programasde saúde do trabalhador. Esses programas representamos focos de articulação de ações do próprio SUS, e destecom outras instituições. Eles executam, diretamente, asfunções de referência clínica, vigilância sanitária eepidemiológica dos agravos relacionados ao trabalho,constituem um subsistema de vigilância em saúde dotrabalhador e desencadeiam um processo de vigilânciapor meio da integração das ações em torno de casosespecíficos.



O Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) com-põe com as Delegacias Regionais de Trabalho (DRT),na qualidade de ator, a rede que gravita entre o póloempresarial e o dos trabalhadores, em contato diretocom seu núcleo. Desenvolve ações de inspeção aos lo-cais de trabalho; de articulação, por meio da coordena-ção de fóruns; e de mediação de acordos entre traba-lhadores e empresas. Sua característica institucionalmais relevante é o amplo reconhecimento do seu poderde policiamento e normatização no campo das relaçõesentre trabalho e saúde – embora suas ações de inspeçãoainda sejam criticadas por se restringirem às normas,em um processo fiscalizador pontual e poucoparticipativo.9

As ações desenvolvidas pela própria empresacorrespondem ao segundo pólo do núcleo da rede devigilância. São exercidas, nas grandes empresas, pelos

Serviços Especializados em Engenharia de Segurançae Medicina do Trabalho (SESMT); ou, nas pequenasempresas, pela própria gerência. Essas ações de cui-dados imediatos com o ambiente e com os trabalha-dores são as primeiras a serem analisadas e modifica-das em um processo de vigilância. Os processos devigilância têm ocasionado mudanças significativas naspráticas gerenciais e nos serviços especializados emengenharia de segurança e em medicina do trabalhodas empresas, particularmente daquelas de maior portee com alto risco.

Instituições que compõem uma rede de vigilânciaem saúde do trabalhador, como os órgãos ambientais,as Secretarias de Estado de Trabalho, as instâncias li-gadas à previdência social – como a perícia médica ea reabilitação – e os órgãos de planejamento e de de-senvolvimento econômico e social, entre outros, situ-


Figura 1 - Rede de vigilância em saúde do trabalhador

Hemisfério da empresa:espaço de ação patronal

Hemisfério do trabalhador:espaço de ação sindical

SUS*

Ministérios Públicos

DRT/MTE**

Mídia e sociedade

Esfera estratégica local e global

Esfera acadêmica

Núcleo:relaçãoentreprocesso detrabalho esaúde Trabalhador/

Ocupação/Efeito

Ambiente deTrabalho/Atividade/Exposição

* SUS - Sistema Único de Saúde** DRT/MTE - Delegacia Regional do Trabalho/Ministério do Trabalho

Outras instituições


am-se, pelo aspecto executivo e complementar de suasações, no interstício entre a primeira e a segunda ca-mada.

Ainda nesse nível, destacam-se as articulações com oMinistério Público Estadual e o Ministério Público do Tra-balho. São atores com maior poder de investigação e per-suasão, que impulsionam processos de negociação comas empresas e de conscientização do empresariado, utili-zando como instrumento de compromisso os chamadostermos de ajustamento de conduta. As ações do Ministé-rio Público ocorrem, principalmente, em situações críti-cas de maior conflito e resistência, e funcionam comoelemento desestabilizador de práticas gerenciais atrasa-das e ainda freqüentes em vários setores econômicos eregiões do país.

cas no Congresso Federal/assembléias estaduais/câmarasde vereadores) e econômico (empresa/ramo econômicoou grupo de empresas por tipo de risco).

As instâncias interinstitucionais de integração – con-vênios, comissões, grupos gestores, câmaras técnicas econselhos – são elementos de condução política do pro-cesso de vigilância que desenvolvem ações de plane-jamento e avaliação das atividades, representando es-paços formais de fortalecimento das ligações entre ospontos da rede de vigilância e compondo o seu tecido.Elas estabelecem uma ponte entre a VST e a sociedadeorganizada, como sindicatos e ONG. Uma das razões daforça de algumas ações de VST em certos Estados emunicípios encontra-se na existência e continuidadedessas instâncias – como conselhos estaduais e munici-pais de saúde do trabalhador –, viabilizando tais articu-lações.

A mídia, última camada no esquema proposto, de-sempenha função de contato com a sociedade em queestão inseridos os processos de vigilância, sendo, por-tanto, estrategicamente importante para a visibilidade ea legitimização social das ações. A mídia contribui paraa formação de consensos sociais em torno de certas si-tuações de risco, apresentando-as como inaceitáveis etransformando-as em prioridades. Aqui, o setor Saúdepossui um importante papel, fornecendo à sociedadeinformações sobre o sofrimento de trabalhadores e seusfamiliares em função de mortes e doenças decorrentesdos riscos existentes – e mal gerenciados – nos proces-sos de trabalho.

A colaboração da mídia tem sido, freqüentemente,restrita e contraditória, com a publicação de histórias edados descontextualizados e descontínuos que banali-zam a morte de trabalhadores “subcidadãos” e não en-frentam empresas de grande poder econômico. Mas,quando esse bloqueio é furado e escândalos são divul-gados por órgãos de imprensa e jornalistas com maiorindependência, a imagem de confiabilidade da empresaé questionada pela revelação dos perigos e efeitos, co-locando em xeque o gerenciamento empresarial artifi-cial adotado, que nega a existência dos riscos e tentaresponsabilizar os próprios trabalhadores por suas mor-tes e doenças.

As estratégias de vigilância e construção de redes de-vem passar a levar em consideração a opinião pública,em especial nas regiões de maior concentração de ris-cos, como os pólos industriais, onde as populações deseus entornos sejam alvo de programas educacionais es-


A articulação em redes de diferentes formas e protagonistasnão significa a diluição daimportância do papel do SUS, onde osetor Saúde funciona mais comocatalisador do que executor dasvárias ações de promoção,dependentes de outros atores.

Em uma segunda camada de apoio, destacam-se asações desencadeadas por projetos acadêmicos e de en-sino, desenvolvidas principalmente por instituições dasaúde coletiva. Elas têm colaborado na estabilização deexperiências mediante suporte técnico-científico, divul-gação e apoio interdisciplinar em casos de maior com-plexidade. São, ainda, fundamentais na formação de no-vos profissionais e na legitimação técnica, possibilitan-do uma contraposição ao saber empresarial. A relativaestabilidade de algumas ações regionais do SUS consti-tui, na cooperação com instituições acadêmicas, um im-portante componente contra a vulnerabilidadeinstitucional.

Em uma terceira camada, encontra-se a esfera estraté-gica de negociação e definição de políticas públicas, de leise acordos desenvolvidos por ações intersetoriais em dife-rentes níveis de agregação, do local ao global, como o geo-gráfico (distrito/município/Estado/país/âmbito internacio-nal), institucional (saúde, trabalho, meio ambiente, previ-dência social, Ministérios Públicos, representações políti-


pecíficos, gerando uma consciência ecológica e uma pre-paração para situações de emergência.

As redes construídas a partir das ações de VST devemser compreendidas como extremamente dinâmicas, de es-tabilidade provisória, traduzindo a conjunção e integraçãode diferentes protagonistas e interesses nas ações frente adeterminados problemas específicos, bem como a forçados trabalhadores e do setor Saúde na sociedade. A cons-trução de redes, nesses casos, surge como estratégia defortalecimento de um ator – o SUS – incapaz, isoladamen-te, de dar conta de problemas freqüentemente complexos,tanto na sua origem quanto na sua solução.

Essa articulação em redes associando, de diferentesformas, inúmeros e heterogêneos atores, não significaa diluição da importância do papel do SUS. O setor Saú-de, nesse modelo, funciona mais propriamente comoum catalisador do que um executor das várias ações depromoção, dependentes de outros setores.

Ao construir determinadas redes, também podem serdesarticuladas outras, dado que o comportamento vi-gente dos vários atores reflete estruturas de poder e prá-ticas culturais que precisam ser superadas, para queoutras, mais efetivas, tomem o seu lugar.

Nesse processo, inevitavelmente, ocorrem transfor-mações dos objetivos iniciais, pois a construção de umarede de protagonistas heterogêneos, a partir de diferen-tes relações (formais e informais), implica um proces-so simultâneo de negociação. Como resultado desse pro-cesso por excelência, transformam-se os objetivos ini-ciais de um ator em objetivos definidos coletivamente, apartir das diversas possibilidades e necessidades dos di-ferentes atores. A base ética de defesa da Saúde é a molapropulsora dessas ações.

Varias ações e redes construídas em referência acasos com características comuns, ou oaprofundamento das relações interinstitucionais, po-dem e devem gerar instâncias mais estruturadas, comonúcleos institucionais permanentes em torno de pro-blemas específicos de saúde. Esses núcleos, por suavez, passam a ser pólos de construção de novas redese de formulação metodológica interdisciplinar einterinstitucional. Esse processo ainda se encontra bas-tante incipiente e a função de formulação tem-se con-centrado, freqüentemente, em instâncias acadêmicascom práticas de apoio às ações de VST.

Entretanto, o modelo de Rede de Vigilância em Saú-de do Trabalhador, aqui apresentado, tem um desafiomaior do que esse, de integração institucional, que é o

de permear as práticas das empresas tornando-se re-ferência para a transformação das políticas e culturasempresariais no sentido da defesa da saúde dostrabalhadores nos locais de trabalho.

Conclusão

São muitos os exemplos, em todo o país, de experi-ências de ações intersetoriais de saúde do trabalhador.O poder legislativo tem sido cenário importante paradiscutir problemas, indicar políticas públicas e definirleis, gerando diretrizes a serem seguidas pelos órgãosexecutivos e empresas. Os espaços interinstitucionais denegociação e estabelecimento de políticas públicas nopoder executivo, como o Grupo Executivo Interminis-terial de Saúde do Trabalhador (GEISAT), que reúne osMinistérios da Saúde, Trabalho e Previdência Social, têmsido, sistematicamente, inviabilizados pela falta de polí-ticas integradas para essa área na esfera federal.

Os limites constatados nas ações regionais de VSTrefletem a fragmentação e descontinuidade políticas,com instituições que possuem culturas e práticas dife-renciadas. Outra limitação refere-se ao nível local daSaúde, seus programas e unidades, que deveriam am-pliar as concepções de território e análises de situa-ção de saúde visando incluir, além dos moradores eusuários dos serviços locais, os trabalhadores e ambi-entes de trabalho como objetos de investigação e in-tervenção no conjunto das questões locais de saúde,integrando-os em uma concepção ampliada de desen-volvimento regional e local sustentável.

Nesse sentido, os modelos emergentes no interiordo SUS, como os programas de Saúde da Família e deAgentes Comunitários de Saúde, tendem a excluir im-portantes problemas de saúde da população por nãocorresponderem ao modelo baseado na moradia comofoco da clientela do serviço. Consideramos de grandeimportância a articulação desses programas a um sis-tema de vigilância à saúde mais abrangente, que leveem consideração o território como base operacionale de planejamento, incorporando problemas como, porexemplo, os traumas por atropelamento, a poluiçãoambiental e as condições de vida nos canteiros deobras.

As cidades produzem distintas dinâmicas de exposi-ção das populações a diferentes situações de risco e aspessoas passam grande parte de suas vidas nos seus lo-cais de trabalho. Portanto, esses ambientes devem ser



encarados como espaços privilegiados para a açãopública.

Na situação atual, em termos gerais, poderíamos afir-mar que o modelo de Vigilância em Saúde do Trabalha-dor brasileiro possui um caráter híbrido, calcado emexperiências institucionalizadas e generalizadas de múl-tiplas facetas, repletas de ações voluntaristas e depersonalismos, em contexto institucional desestabilizado.No âmbito das empresas, essa influência tem sido limi-tada e focal, constituída de ações setoriais e em grandesempresas, na sua relação com os chamados Programasde Saúde do Trabalhador ou Centros de Referência emSaúde do Trabalhador. As ações interinstitucionais,freqüentemente, decorrem de parcerias do SUS com oMTE, os Ministérios Públicos e o poder legislativo.

Como exemplos positivos dessas práticas nos anos 90,podemos destacar a intervenção interinstitucional regio-nal comandada pelo SUS, a partir da lei de substituição dejateamento de areia no setor naval no Rio de Janeiro; e aabordagem da questão do benzeno, substância reconhe-cidamente carcinogênica, tendo sido criada a ComissãoNacional Permanente de Acompanhamento do Acordo doBenzeno (CNP-Benzeno), comissão tripartite coordena-da pelo Ministério do Trabalho e com a participação doMinistério da Saúde, a qual tem procurado eliminar e res-tringir ao máximo o uso do benzeno, hoje limitado aossetores siderúrgico, químico e petroquímico.

O problema da intersetorialidade é semelhante aoda interdisciplinaridade e envolve as diferentes perspec-tivas e espaços de poder de corporações e instituições.


Além disso, a formação de redes põe em xeque tais con-cepções, exigindo novos conceitos que contribuam àconstrução de um diálogo mais amplo e à transforma-ção das práticas sociais e institucionais. Em outras pala-vras, a construção de redes e de ações interinstitucionaisimplica, também, a construção de uma nova linguagemintegradora entre os campos profissionais e institucionaisenvolvidos. Uma dificuldade adicional para esse proces-so refere-se às disputas de poder nos diferentes níveisde governo, que, em função de mudanças na suacondução, vulnerabilizam as instituições pela descon-tinuidade das políticas setoriais/institucionais em cursoe tendem a traçar ações identificadas com o gestor deplantão.

A melhor saída para tais conflitos e descontinuidade deações que caracterizam essas vulnerabilidades é a constru-ção de instâncias estratégicas articuladoras das redes devigilância em saúde do trabalhador. Formadas com umaampla participação institucional e popular, elas permitirãouma flexibilidade e durabilidade das redes constituídas emtorno de problemas concretos de saúde. Tais fóruns não seencontram apenas nos conselhos de saúde (ou subconselhosou comitês de saúde do trabalhador, por exemplo), mastambém em outras instâncias articuladoras, como os con-selhos estaduais e municipais de meio ambiente e desen-volvimento sustentável. É a busca pela efetivação desses es-paços de organização da sociedade que permite a elabora-ção e implementação de políticas públicas saudáveis, emconsonância com a construção da democracia, da cidada-nia e da justiça social em nosso país.


1. Teixeira CF, Paim JS, Vilasboas AL. SUS, modelos assis-tenciais e vigilância da saúde. Informe Epidemiológicodo SUS 1998;2:7-28.

2. Health & Safety Executive. Surveillance of people exposedto health risks at work. London; 1990. HS(G) series.

3. Matte TD, Fine L, Meinhardt TJ, Baker EL. Guidelinesfor medical surveillance in the workplace. OccupationalMedicine 1990;3:439-56.

4. Salgado P, Fernícula N. Noções gerais de toxicologiaocupacional. São Paulo: Unesp; 1988.

5. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillancein the United States. Epidemiologic Review1988;10:164-90.

6. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilância emSaúde do Trabalhador. In: Anais do III CongressoBrasileiro de Saúde Coletiva; 1992; Porto Alegre,Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.

7. Mendes EV. O distrito sanitário. São Paulo: Hucitec; 1994.

8. Lacaz FAC. Saúde do trabalhador: um estudo sobre asformações discursivas da Academia, dos Serviços e doMovimento Sindical [Tese de Doutorado]. Campinas(SP): Unicamp; 1996.

9. Machado JHM. Alternativa e processos de vigilância emsaúde do trabalhador: a heterogeneidade daintervenção [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro (RJ):ENSP/Fiocruz; 1996.


10. Minayo-Gomez C, Thedim-Costa S. A construção docampo da saúde do trabalhador: percurso e dilemas.Cadernos de Saúde Pública 1997;(supl.2):95-109.

11. Cordoni Júnior L. Sobre a organização do nível centraldos serviços públicos de saúde. Saúde em Debate1988;22:38-44.


Resumo

O conhecimento do número de óbitos, sua distribuição por sexo, faixa etária, local de residência e causa é necessário paraa construção de indicadores de saúde, avaliação da distribuição dos óbitos na população e planejamento de intervenção deSaúde Pública. Para verificar se havia subnotificação de óbitos em Fortaleza, Ceará, foi realizada busca ativa de sepultamentosocorridos em 1999 e 2000 em cemitérios da Região Metropolitana. Foram feitas listagens dos óbitos notificados à SecretariaMunicipal de Saúde de Fortaleza (SMS), comparadas com os registros de óbitos pelos cemitérios. Os nomes inexistentes nalista da SMS também foram comparados aos da Secretaria de Estado de Saúde do Ceará (SESA), por meio do Epi Info, versão6.04. Foram encontrados, não notificados, 1.633 óbitos em 1999 e 1.931 do ano 2000 (de 10.581 óbitos enumerados em1999; e 11.854 em 2000). O acréscimo desses óbitos aumenta a taxa de mortalidade (de 5,7 para 6,5 em 1999; e de 4,9 para5,8 por mil habitantes); e influencia, principalmente, o coeficiente de mortalidade infantil (de 26,9 para 33,1 em 1999; e de18,5 para 26,2 por mil nascidos vivos em 2000). A qualidade das informações fica comprometida por esse tipo de coleta, mashá vantagens em conhecer a quantidade de óbitos para que se possa melhorar o estudo da mortalidade em Fortaleza.

Palavras-chave: mortalidade; mortalidade infantil; indicadores de saúde.

Summary

Information about the numbers of deaths, their distribution by sex, age group, place of residence and cause isnecessary for the construction of health indicators, evaluation of the underregistration in the distribution of thesedeaths in the population and planning of interventions. To verify if there were underregistration of deaths in theMunicipal Health Secretariat of Fortaleza (SMS), Ceará, lists of persons buried in cemeteries in the Metropolitan Areaduring 1999 and 2000 were investigated. Deaths notified to SMS were compared with those registered by cemeteries,and names absent from the SMS list were compared with the database of the Health Secretariat of Ceará using Epi Info,version 6.04. In 1999, 1,633 unregistered deaths were found in the cemeteries, and 1,931 in 2000. The addition of thosedeaths increases the rate of mortality (from 5.7 to 6.5 in 1999; and from 4.9 to 5.8 per thousand inhabitants in 2000)and influences mainly the infant mortality rate (from 26.9 to 33.1 in 1999; and from 18.5 to 26.2 per thousand livebirths). Although the quality of the information affected this kind of research, there are advantages in doing it, becauseit can improve the study of mortality in Fortaleza.

Key words: mortality rate; infant mortality; health indicators.

Active searches for deaths in cemeteries in the Metropolitan Area of Fortaleza, 1999 to 2000

Mônica Cardoso FaçanhaUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE

Alicemaria Ciarlini PinheiroSecretaria Municipal de Saúde de Fortaleza-CE

Simony FauthUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE

Antonio Walnickson D. B. C. LimaUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE

Endereço para correspondência:Rua Prof. Costa Mendes, 1608, Rodolfo Teófilo, Fortaleza-CE. CEP: 60430-140E-mail: [email protected]

Busca ativa de óbitos em cemitérios daRegião Metropolitana de Fortaleza, 1999 a 2000

Vitor Lima Pinheiro da SilvaUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE

Max Weber Sátiro JustinoUniversidade Federal do Ceará, Fortaleza-CE

Elaine Meireles CostaUniversidade Estadual do Ceará, Fortaleza-CE


ARTIGO

ORIGINAL


Introdução

Conhecer o número de óbitos é essencial para o cál-culo dos principais indicadores de saúde de uma re-gião. Sua distribuição por sexo, faixa etária e local deresidência são importantes para avaliações como asmortalidades infantil e materna,1-3 que são importantesindicadores sociais e de saúde de uma população.

A falta de conhecimento dos óbitos pelas autoridadese serviços de Saúde Pública ocorre, principalmente, empaíses subdesenvolvidos, mas também em países desen-volvidos. Entre 1974 e 1977, 21% dos óbitos neonataisnão haviam sido registrados no Estado da Geórgia, Esta-dos Unidos da América, tendo sido descobertos por bus-ca ativa nos hospitais.4 A taxa de mortalidade infantil ofi-cial em Taiwan aumentou 70,2% depois de busca ativa deóbitos.5 No Brasil, tem havido um investimento crescentena melhoria da qualidade do preenchimento e da capta-ção das Declarações de Óbito (DO), com treinamentode médicos, codificadores e digitadores e com a implan-tação do aplicativo informatizado do Sistema de Informa-ção sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde.

As estratégias para recuperar essas informações esaber se elas correspondem ao total dos óbitos ocorri-dos têm sido uma luta dos serviços de estatística e epide-miologia em saúde, que têm utilizado estimativas, cen-sos,6 autópsias verbais,6 buscas ativas em serviços de saú-de e cartórios.

Em Fortaleza, Ceará, até o de ano de 2001, as prin-cipais fontes de declarações de óbito foram os cartóri-os de registro civil, que eram visitados, no mínimo,uma vez por mês, por um funcionário da SecretariaMunicipal de Saúde. Para minorar a subenumeração,essa fonte era complementada pelas terceiras vias dasDO entregues pelos hospitais quando do recebimentodas DO não preenchidas. Mesmo utilizando hospitaise cartórios como fonte de informação de óbitos, as ta-xas de mortalidade na cidade de Fortaleza variaram en-tre 4,9 e 5,9 por mil habitantes entre 1990 e 1999, e ade mortalidade infantil caiu de 40,3 para 18,8 por milnascidos vivos entre 1995 e 2000.7,8 A programaçãopactuada integrada (PPI) entre Ministério da Saúde,Secretaria de Estado de Saúde do Ceará (SESA) e Se-cretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (SMS) previauma taxa de mortalidade geral de 6,5 por mil habitan-tes no ano 2000. 9

Com o objetivo de verificar se ainda havia subno-tificação de óbitos, decidiu-se comparar a lista de sepul-

tamentos nos cemitérios que atendem à população deFortaleza com a lista de óbitos registrados no Sistema deInformação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério daSaúde (MS).

Metodologia

Após o encerramento da digitação das declaraçõesde óbito dos anos de 1999 e 2000 pela Secretaria Muni-cipal de Saúde de Fortaleza, foi feita uma listagem, emordem alfabética, de todos os óbitos/mês. Constavamdessa lista o nome do falecido, data do óbito, idade,data do nascimento, nome da mãe e endereço.

Definiram-se como informações a serem anotadasna planilha de coleta de dados dos cemitérios o nome,sexo, idade, data do óbito, data do nascimento, o nomeda mãe, estado civil, causa do óbito, endereço, municí-pio de residência, funerária, além do cemitério. Foramvisitados os oito cemitérios que atendiam a populaçãode Fortaleza nos anos de 1999 e 2000.

Busca ativa de óbitos em cemitérios

A recuperação das informações e asua conferência com o total de óbitosocorridos tem sido uma luta dosserviços de estatística eepidemiologia em saúde.

Todas as informações relativas ao falecido e às con-dições do óbito de residentes em Fortaleza, obtidas me-diante os registros dos cemitérios e não notificadas an-teriormente à SMS, foram digitadas em banco de dadoscriado com essa finalidade.

Os dados da planilha de óbitos proveniente dos ce-mitérios foram comparados com os dados contidos nasdeclarações de óbito, digitados no aplicativo informa-tizado do SIM/MS e consolidados pela SESA, além da-queles consolidados pela SMS.

Os registros de óbitos dos cemitérios foram com-parados com a listagem existente na SMS. As compa-rações foram feitas tendo como indicadores iniciaiso mês do óbito e o nome do falecido. Em caso decoincidência, eram vistas a data de óbito, data de nas-cimento ou idade, nome da mãe e causa do óbito.Foi considerado como um óbito já registrado aqueleem que pelo menos mais de uma das variáveis eracoincidente.


Os óbitos sem registro de endereço nos cemitériosque atendem Fortaleza foram analisados como de Forta-leza, visto ser o critério utilizado para seu registro na SMS.

Foram considerados como subenumerados osóbitos coletados nos cemitérios e não informados àSMS, nem à SESA.10 A análise foi feita utilizando-se osoftware Epi Info, versão 6.04 (Centers for DiseaseControl and Prevention-CDC, Atlanta, EUA). Asvariáveis analisadas foram sexo, faixa etária, estadocivil e causa do óbito. As causas de óbito anotadasnos cemitérios foram codificadas de acordo com aCID 10.11 Foram desconsiderados pela análise os óbi-tos identificados como subenumerados e não resi-dentes no município de Fortaleza; e incluídos osóbitos de residentes na Região Metropolitana.

Os cálculos de mortalidade infantil foram feitos ten-do como denominador o número de nascidos vivosregistrados no aplicativo informatizado do Sistema deInformação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) do Ministé-rio da Saúde, consolidado na SMS. Para a mortalidadegeral, o denominador utilizado foi a projeção para 1999e 2000, obtida a partir da contagem da população reali-zada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) em 1996.12 Foram consideradas natimortasas crianças em que havia a referência “Natimorto de”ou “NM de”.

Resultados

Foram encontrados 5.050 óbitos que não havi-am sido notificados à SMS, 2.426 ocorridos em 1999e 2.624 ocorridos no ano 2000. Desses, 1.255 (648de 1999 e 607 de 2000) haviam sido registradospela Secretaria de Estado de Saúde.

Dessa forma, 3.795 óbitos (1.778 de 1999 e 2.017de 2000) deixaram de ser notificados aos órgãos deSaúde Pública, seja SMS ou SESA. Foram identificadoscomo residentes em outros municípios 231 dos faleci-dos, restando 2.884 residentes em Fortaleza (1.382 em1999 e 1.502 em 2000) e 680 em município ignorado(251 em 1999 e 429 em 2000). As características so-ciais e demográficas dos óbitos não registrados encon-tram-se relacionadas na Tabela 1. Eram do sexomasculino, 46,3% (1.649); e do sexo feminino, 36,7%(1.308). Em 17,0% (607), não havia registro de sexono cemitério.

Mônica Cardoso Façanha e colaboradores

Tabela 1 - Características sociais e demográficas dos óbitos não registrados nas Secretarias Municipal e de Estado daSaúde. Fortaleza-CE, 1999 a 2000

Características

SexoMasculinoFemininoIgnorado

Estado civilSolteiroCasadoSeparado/DivorciadoViúvoIgnorado

Faixa etáriaNatimortoMenor de 1 anoDe 1 a 4 anosDe 5 a 9 anosDe 10 a 19 anosDe 20 a 29 anosDe 30 a 39 anosDe 40 a 49 anosDe 50 a 59 anosDe 60 a 69 anos70 e mais anosIgnorado

%1999 2000 Total

717610306

811288

5140389

119337

46175189

115109130144359117

932698301

783345

11102690

113296

371458

115116114152143412361

1.6491.308

607

1.594633

16242

1.079

232633

8331

109204231223282287771478

46,336,717,0

44,717,8

0,46,8

30,3

6,517,8

2,30,93,15,76,56,37,98,1

21,613,4


A maior proporção dos óbitos resgatados(44,7%) era de pessoas solteiras, incluídas nessegrupo as crianças. Os casados representaram 17,8%,os viúvos 6,8% e os separados, divorciados edesquitados 0,4%. O estado civil era desconhecidoem 30,3%.

A faixa etária mais representada na pesquisa foi ade 70 anos ou mais (21,6%); entretanto, os menoresde 1 ano representaram 17,8% .

Mais da metade das causas básicas de óbito (54,1%)foram classificadas no grupo das “mal definidas ou ig-noradas”, seja por estarem registradas como paradacardiorrespiratória, seja por não estarem registradas.Em segundo lugar, ficaram as causas externas (10,5%),seguidas das perinatais (9,6%) (Tabela 2).

Com a pesquisa de óbitos em cemitérios que aten-dem ao Município de Fortaleza, a taxa de mortalidadepassa de 5,7 para 6,5 em 1999, e de 4,9 para 5,8 pormil habitantes em 2000. O maior aumento é observadoentre os menores de 1 ano (32,8%) e os natimortos(43,3%). O coeficiente de mortalidade infantil aumen-tou de 25,4 para 33,1 em 1999; e o de 2000, de 18,8para 26,2 por mil nascidos vivos. A taxa denatimortalidade passou de 7,2 para 10,1 em 1999; e de8,0 para 10,9 por mil nascidos vivos em 2000.

Discussão

Os cemitérios, além do seu valor sentimental, têmsido utilizados como fonte de informações históricas egenealógicas, dado o seu elo de ligação com o passa-do. Excluindo≤se os enterramentos ocorridos em ce-mitérios clandestinos, a grande maioria dos sepulta-mentos ocorre em cemitério próximo ao local de resi-dência do falecido ou de sua família, podendo repre-sentar uma fonte de recuperação de informações so-bre óbitos – e uma forma de controle de qualidade dosistema oficial de coleta de informações, embora nãovenham sendo utilizados pela vigilância epidemiológicacom este propósito.

Em razão das diferenças no registro de informaçõesem cada cemitério, há muitos sepultamentos em que aidade e o sexo do falecido não são anotados, principal-mente quando se trata de recém-nascidos. Geralmente,o registro é feito como “RN” ou “NM”, seguido do nomeda mãe, para os nascidos vivos e natimortos, respectiva-mente.

A informação mais deficitária é a de causa do óbito.Além de não ser anotada em diversos cemitérios, há asque são informadas como parada cardiorrespiratória.Freqüentemente, as informações são colhidas verbal-


Tabela 2 - Distribuição dos óbitos não registrados nas Secretarias Municipal e de Estado da Saúde por grupo deCID 10 e município de residência. Fortaleza-CE, 1999 a 2000

Grupo de CIDFortaleza

IIIIIIIVVVIIXXXIXIIXIVXVXVIXVIIXVIIIXIXXX

Ignorado

1999 2000 Total

Total%

1999 2000 Total 1999 2000 Total

4472

51812

8107

8419

180

15413

6636

168

4881

014

54

118104

31141

17250

68410

175

92153

5321712

225188

502

121

32663

1.34716

343

550000

1190000

100

1871

23

16020064101051

39309

611

0200

1713

1010

151

5801

32

4977

51812

8118

9319

180

16413

8507

191

4987

016

54

124108

32151

17751

1.07710

184

98164

5341712

242201

512

131

34164

1.92717

375

2,74,60,11,00,50,36,85,61,40,10,40,09,61,8

54,10,5

10,5


mente pelo funcionário do cemitério junto ao familiardo falecido, o que acarreta a falta de informações maiscompletas sobre a causa mortis.

Entre as limitações do estudo, podemos citar a faltade dados para definir os motivos da subenumeração,visto que, de acordo com a administração dos cemitéri-os, todos os sepultados tinham DO. Não havia registrodo local do óbito para que se pudesse atribuir asubenumeração à falta de informação da família, no casodos óbitos domiciliares, ou à necessidade de reorgani-zação do fluxo nos hospitais.

Chamou atenção a grande proporção de causas maldefinidas nos óbitos resgatados nos cemitérios. Observou-se que as informações para o registro do sepultamento,muitas vezes, são obtidas por declarações verbais dos fa-miliares, o que torna as informações mais técnicas me-nos confiáveis, como as causas do óbito. Seria esperadoque a subenumeração das mortes por causas externasfosse rara, devido às implicações legais e ao fornecimen-to da DO por um único órgão; no entanto, elas represen-taram 10,5% dos óbitos resgatados. O aumento na taxade mortalidade infantil e a alta proporção de causasperinatais (9,6%) apontam para a necessidade de maiorqualidade no acompanhamento pré-natal e do parto.

Para melhorar a qualidade da informação obtidapor essa fonte, sugere-se definir, junto com a adminis-tração dos cemitérios, um elenco mínimo de informa-ções a serem coletadas, para que possam ser utiliza-das como fonte complementar de informação ao SIMe como controle de qualidade de sua cobertura.

A subenumeração de óbitos pode ocorrer por pro-blemas em diversos pontos do fluxo de informações: a)a DO não foi preenchida, como pode acontecer no casode óbitos sem assistência médica; b) a DO foi preenchi-da mas não chegou ao serviço de estatística do hospital,nem aos familiares do paciente, devido à falta de defini-ção do fluxo intra-hospitalar; c) o serviço de estatísticanão entregou a DO à SMS e os familiares não registraramo óbito no cartório; e d) os hospitais e cartórios entre-garam suas respectivas vias da DO à SMS e elas não fo-ram digitadas. O peso de cada uma dessas possíveis cau-sas ainda precisa ser avaliado.

Para a obtenção de melhora na coleta das DO, di-versas medidas podem ser implementadas. Por exem-plo, a implantação do serviço de verificação de óbitos,para evitar que os familiares das pessoas que evoluampara óbito no domicílio tenham dificuldades em obter

a DO. Outra medida positiva seria informar os familia-res do falecido sobre a importância, obrigatoriedadee gratuidade do registro da DO no cartório.13

É importante continuar investindo na melhoria dacoleta rotineira das declarações de óbito, definindo ofluxo intra-hospitalar das DO preenchidas, setor/pes-soa de referência para o contato com os órgãos daSaúde Pública responsáveis pelo controle de entregade DO em branco e pela sua coleta. Uma outra forma decontrole importante viria com a implantação da entregadas DO em branco e o recebimento das preenchidaspelo número impresso na DO, controle seqüencial donúmero das DO preenchidas de forma adequada edigitadas no programa. Sugere-se que o programa doSIM permita que as DO nulas também possam serdigitadas – atualmente, não o são –, a fim de que seobtenha o controle de todas as DO impressas e nãoreste dúvida sobre se os números que faltam naseqüência do banco de dados correspondem a DO nu-las ou DO subenumeradas.

Em princípio, os sepultamentos só poderiam ocor-rer após o registro da declaração do óbito no cartóriode registro civil e emissão da Certidão de Óbito, que é odocumento legal de falecimento. A Prefeitura Municipalde Fortaleza, responsável pelo controle dos cemitérios,deve implementá-lo com precisão, visto que os cartóri-os não funcionam nos finais de semana e nem sempreentregam o registro do óbito imediatamente, o que for-ça os cemitérios a relaxarem na exigência do cumpri-mento da legislação.13 A Prefeitura Municipal deve terum controle mais efetivo sobre os cemitérios e, se pos-sível, definir junto com os cartórios um sistema de plan-tão nos finais de semana e uma forma de agilizar o do-cumento comprobatório do registro, para que os fa-miliares o apresentem no cemitério.

Embora, em termos de qualidade, ainda perma-neçam grandes falhas nesse tipo de coleta de informa-ções, no que diz respeito à quantidade, conclui-seque há vantagens em fazer a busca ativa em cemitérios,uma forma complementar de reduzir a subenu-meração de óbitos até que se aprimore o sistema decoleta de declarações de óbito.

Agradecimentos

Registramos nossos agradecimentos às adminis-trações dos cemitérios de Fortaleza e Região Me-

Mônica Cardoso Façanha e colaboradores



1. Jorge MHPM. Registro de eventos vitais: suaimportância em saúde pública. 3ª ed. São Paulo:Centro Brasileiro de Classificação de Doenças; 1990.

2. Laurenti R, Jorge MHPM. O atestado de óbito. 3ª ed.São Paulo: Centro Brasileiro de Classificação deDoenças; 1996.

3. Barros MDA, Ximenes R, Lima MLC. Preenchimento devariáveis nas declarações de óbitos por causas externasde crianças e adolescentes no Recife, de 1979 a 1995.Cadernos de Saúde Pública 2001;17(1):265-269.

4. McCarthy BJ, Terry J, Rochat RW, Quave S, Tyler CW Jr.The underregistration of neonatal deaths: Georgia1974-77. American Journal of Public Health 1980Sep;70(9):977-982.

5. Chen LM, Sun CA, Wu DM, Shen MH, Lee WC.Underregistration of neonatal deaths: an empiricalstudy of the accuracy of infantile vital statistics inTaiwan. Journal of Epidemiology Community Health1998 May;52(5):289-292.

6. Tomé P, Reyes H, Piña C, Rodríguez L, Gutiérrez G.Características asociadas al subregistro de muerte enniños del Estado de Guerrero, Méjico. Salud Pública deMéjico 1997;39:523-529.

7. Rouquayrol MZ, Pinheiro AC, Lima JRC, Coriolano LS,Façanha MC, Lima MC, Boyadjan VE. Análise de


Mortalidade. Boletim de Saúde de Fortaleza 2000;4:6-50.

8. Façanha MC, Rouquayrol MZ, Pinheiro AC, Lima JRC.Sinasc. Boletim de Saúde de Fortaleza 2001;1:5-33.

9. Fundação Nacional de Saúde. Programação PactuadaIntegrada [online] Disponível em http://www.funasa.gov.br/epi/ppi/pdfs/ppi_nordeste_I.pdf

10. Epi Info - Versão 6.04: um sistema de processamentode texto, banco de dados e estatística paraepidemiologia em microcomputadores. 1ª ed. emlíngua portuguesa. Atlanta: CDC; 1994.

11. Centro Colaborador da OMS para a ClassificaçãoEstatística Internacional de Doenças em Português.Classificação Estatística Internacional de Doenças eProblemas Relacionados à Saúde 10ª Revisão – CID 10– vol. 1. 8ª ed. São Paulo: Edusp; 2000.

12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagemda População, 1996 [online] Disponível em http://www.ibge.gov.br

13. Secretaria de Saúde de Santa Catarina. Rotinas deGerenciamento do Sistema de Informações sobreMortalidade [online] Disponível em http://200.19.222.7/download/utilitarios/Rotinas%20de%20gerenciamento%20do%20SIM-%20Atualizado.pdf

tropolitana que, gentilmente, permitiram acesso a seusregistros; à Célula de Vigilância Epidemiológica, pelacolaboração na infra-estrutura para acesso aos

registros dos cemitérios e digitação de dados; e, espe-cialmente, a José Rubens C. Lima, Maria Zélia Rouquayrole George W. Rutherford, pelas sugestões e revisão.

Resumo

Informações sobre os custos da atenção aos agravos à saúde da população são de fundamental importância para avaliar aaplicação de recursos, tanto na área assistencial como na orientação para a prevenção dos problemas de saúde. Este artigo temcomo objetivo descrever os custos dos principais grupos de causas e causas específicas de internações de adolescentes noshospitais da rede integrada ao SUS no Município de Salvador, Bahia, em 1999, classificados segundo a décima revisão daClassificação Internacional de Doenças. As Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) foram utilizadas como fonte dedados para levantar a idade, o sexo, os custos totais, médios e de alguns de seus componentes (serviços hospitalares, depessoal e de apoio diagnóstico e terapêutico, o tempo médio de permanência e a taxa de mortalidade hospitalar), entre outrasvariáveis. As principais causas de internações foram aquelas relacionadas a gravidez, parto e puerpério, causas externas edoenças do aparelho digestivo. Os dois primeiros grupos absorveram 32,3% e 14,7% das AIH pagas; e seus custos unitáriosforam de R$ 248,00 e R$ 649,22, respectivamente. Concluiu-se que medidas preventivas de maior abrangência populacionalpodem reduzir essa demanda e favorecer a aplicação de recursos em outros agravos que necessitem grandes investimentos.

Palavras-chave: custos em saúde; adolescentes; internações.

Summary

Evaluation of health care costs relying on information and on hospitalization is important to direct resourceallocation and to adopt preventive measures. Hospitalization of 10 to 19 year old adolescents was analyzed, using datafrom the Brazilian Hospital Information System (SIH-SUS), to evaluate costs according to group and specific causes asclassified in the Tenth Review of the International Classification of Diseases, including all hospital admissionsregistered for public health units in 1999 in Salvador, Bahia, Brazil. Data on age, sex, total and mean costs of somecomponents such as hospital personnel and services, diagnostic and therapeutic resources, mean duration of hospitalstay and mortality, among other variables were obtained from Hospital Admission Authorization (AIH). Main causesof hospitalization were those related to pregnancy, delivery and postpartum time, external causes and digestivediseases. The first two groups represented 32.3% and 14.7% of all admissions and their mean costs were, respectively,R$248,00 and R$649,22. It was observed that preventable causes corresponded to a greater proportion of hospitalizationcosts. In conclusion, the adoption of preventive measures might reduce this demand and could contribute to theapplication of those resources to other health problems that require major investments.

Key words: health costs; adolescents; hospital admissions.

Costs of adolescent admission to units of thehospital network integrated into the SUS – Salvador, Bahia

Estela Maria Ramos do NascimentoSecretaria de Estado da Saúde da Bahia, Salvador-BA

Eduardo MotaInstituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA

Maria da Conceição Nascimento CostaInstituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA

Endereço para correspondência:Rua Carlos Gomes, 8, 2o andar, Centro, Salvador-BA. CEP: 40060-330E-mail: [email protected]

Custos das internações de adolescentes em unidadesda rede hospitalar integrada ao SUS em Salvador, Bahia


ARTIGO

ORIGINAL


Introdução

Informações acerca do impacto econômico repre-sentado pelos problemas de saúde mais prevalentes napopulação vêm sendo cada vez mais necessárias, vistoserem de fundamental importância para nortear a apli-cação de recursos, tanto na área assistencial como naprogramação das ações de prevenção daquelas condi-ções. Todavia, é grande a dificuldade para determinaros custos da atenção a um agravo à saúde, dada a com-plexidade e diversidade dos fatores envolvidos no pro-cesso.

A determinação dos custos não médicos diretos(como os gastos relacionados com deslocamentos paratratamento e reabilitação e despesas com acompanhan-tes), dos custos indiretos (como a perda de produtivi-dade dos pacientes, dos familiares e de outras pessoasenvolvidas) e daqueles relacionados aos fatorespsicossociais, de difícil aferição, também constitui al-guns dos entraves encontrados quando se buscaquantificar as despesas com os agravos à saúde.1

Questões éticas e aquelas relativas à disponibilidadede recursos técnico-científicos, quando da escolha do tra-tamento mais adequado ao paciente, confrontam-se compreocupações de natureza econômica. A freqüência e otipo dos agravos também influenciam no delineamentodo volume e distribuição de recursos, uma vez que algunsdemandam maiores investimentos do que outros.2

No Brasil, embora os registros da morbidade dedemanda sejam estruturados a partir de uma lógicavoltada para o pagamento de produção, as estatísticashospitalares encontram-se melhor sistematizadas queas ambulatoriais. Isso, de algum modo, possibilita oseu emprego como marcadores de ações preventivasem determinado segmento populacional, mesmo deproblemas que exigem maior investimento hospitalar.

Sob essa perspectiva, destacam-se entre os custosmédicos diretos, que correspondem às despesas comprescrições e orientações médicas – de mais fácil le-vantamento –, os gastos decorrentes de hospitalizações,cuja avaliação constitui uma forma aproximada para ob-tenção de uma estimativa do impacto econômico de umagravo à saúde. Esses gastos são, igualmente,influenciados não só pelas patologias mais prevalentescomo também pelas tendências observadas na sua dis-tribuição em um período (determinadas pelas políticasde saúde), o que pode afetar a procura por determina-dos serviços.2

Algumas das limitações decorrentes da utilização dedados dessa natureza, sobretudo no que se refere às de-mandas solucionadas em nível ambulatorial, às que nãose converteram em procura de serviços médicos e às queforam atendidas fora da rede integrada ao SUS, foramdestacadas por Nunes e Piola3 em investigação sobre oestado geral de saúde da mulher no Brasil e procedimen-tos de maior custo para o SUS.

É possível que, pelo menos em parte, essas restri-ções sejam responsáveis pela carência de estudos decustos da assistência aos agravos à saúde da populaçãono Brasil, apesar de sua relevância. Principalmente noque se refere à adolescência, nenhum trabalho direcio-nado aos custos da atenção à saúde desse grupopopulacional foi publicado em anos recentes. A relativaescassez de verbas públicas para o setor Saúde, o baixopoder aquisitivo da população e a prioridade consti-tucional da universalização da atenção à saúde no paísvêm tornando imprescindível a racionalização no usodos recursos disponíveis visando otimizar a sua aplica-ção, em que pesem essas dificuldades .

Custos das internações de adolescentes

É grande a dificuldade paradeterminar os custos da atenção aum agravo de saúde, dada acomplexidade e diversidade dosfatores envolvidos.

Por essas razões e a necessidade de obter dados rela-tivos aos adolescentes, este trabalho tem como objetivodescrever os custos das principais causas de internaçõesde adolescentes nos hospitais da rede integrada ao SUSno Município de Salvador, Bahia, em 1999.

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo que aborda os cus-tos das internações hospitalares de adolescentes na redehospitalar integrada ao SUS no ano de 1999, noMunicípio de Salvador, capital do Estado da Bahia. Osvalores pagos registrados representam uma parcela doscustos com internações hospitalares e referem-se aosrecursos federais do SUS. As Autorizações de InternaçõesHospitalares (AIH) processadas pelo Sistema de Infor-mações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), disponíveis emCD-rom pelo Departamento de Informática do SUS


(Datasus), Ministério da Saúde, constituíram a fonte dedados utilizada.

Foram levantados e analisados: os números deinternações segundo faixa etária, sexo e grupos de cau-sas , de acordo com os capítulos da 10ª Revisão da Clas-sificação Internacional de Doenças (CID 10); o númerode AIH com seus respectivos valores totais pagos, valo-res médios e de alguns componentes (serviços hospita-lares, de pessoal e de apoio diagnóstico e terapêutico,órtese e prótese, hemoterapia e UTI); o tempo médiode permanência; e a taxa de mortalidade hospitalar. Paraos grupos de causas e causas específicas que apresenta-ram maior participação percentual no número deinternações ou se destacaram por outras característi-cas, tais como maiores valores totais ou médios de AIH(mesmo não estando entre as mais freqüentes), anali-saram-se os custos segundo valores pagos pelas AIH ealguns dos seus componentes.

No caso das internações devidas a lesões e envene-namentos (Grupo XIX da CID 10), estudaram-se os cus-tos das causas externas que as motivaram, obrigatoria-mente referidas como diagnóstico secundário, a partirde 01/01/1998, em todas as internações de quadro com-patível com acidentes de trabalho e de trânsito; ou comoutros tipos de lesões e envenenamentos por agentesquímicos ou físicos, conforme portaria da Secretaria deAssistência à Saúde do Ministério da Saúde.4 Não foramanalisados os custos das causas externas referidas comodiagnóstico principal, que representaram apenas 0,4%do total de internações.

Neste estudo, considerou-se a adolescência como operíodo da vida entre 10 e 19 anos de idade, estratificadonas faixas etárias de 10 a 14 (adolescência precoce) e15 a 19 anos (adolescência tardia).

Para tabulação dos dados e sua distribuição nas fai-xas etárias de adolescentes, após as adaptações apropria-das,5 foi utilizado o aplicativo Tabwin 32, versão beta 1.

Resultados

Das 184.251 internações registradas no SIH-SUS em1999, no Município de Salvador, 23.388 (12,2%) fo-ram de adolescentes, com predomínio (72,0%) do sexofeminino. Essas AIH representaram 9,3% do total pagopor internações na rede hospitalar integrada ao SUS noMunicípio.

Observa-se, na Tabela 1, que três grupos de causasforam responsáveis por cerca de 70,0% das internações:

aquelas relacionadas a gravidez, parto e puerpério(54,9%); as lesões e envenenamentos e outras conse-qüências de causas externas (9,5%); e as doenças doaparelho digestivo (6,0%).

Os problemas relativos a gravidez, parto e puerpério,principais causas de internação, motivaram 76,4% dashospitalizações femininas, sendo 85% na faixa etária de15 a 19 anos (Tabela 1 e Figura 1). Essas causas deinternações absorveram 12.284 AIH, ou seja, 52,0% dashospitalizações de pacientes de 10 a 19 anos, represen-tando 32,3% do valor total pago para as internaçõesnessa faixa etária. Em média, cada AIH desse grupo cus-tou R$248,00, em que o parto único (R$113,80) e oaborto (R$272,47) consumiram 91% do valor total pagopara esse grupo de causas; e cerca de 28,0% do totalpago para todos os grupos (Tabela 2).

As lesões e envenenamentos predominaram nos ado-lescentes do sexo masculino (24,6%), sobretudo entre15 e 19 anos (28,8%). Para os indivíduos do sexo femini-no, esses agravos constituíram o segundo principal motivode internação (3,6%), destacando-se entre as pacientesde 10 a 14 anos (11,6%). Em ambos os sexos, as fraturasde ossos dos membros e os traumatismos intracranianosresponderam por 53,7% das internações desse grupo.

Entre as causas externas referidas como diagnósticossecundários motivadores das lesões, os acidentes e asagressões apareceram com maior freqüência, ambos pre-dominando no sexo masculino (Tabela 1 e Figura 2). Essefoi também, entre os principais grupos de causas deinternações, o que apresentou os maiores tempos de per-manência – média de 4,4 dias –, o mesmo ocorrendocom a taxa de mortalidade hospitalar, cujo valor médiofoi de 3,8 óbitos por 100 internações. Para esse grupo decausas, foram pagas 2.140 AIH, que representaram 9,1%das hospitalizações de adolescentes. Essas AIH represen-taram 14,7% dos recursos gastos com hospitalizações deadolescentes na rede integrada ao SUS e os maiores valo-res médios entre os três grupos (R$649,22). Os aciden-tes absorveram cerca de 85,0% do total e determinaramo perfil do grupo, sobretudo as quedas acidentais. As agres-sões, com 13,0% das AIH, apresentaram os maiores valo-res médios (R$890,29) e de quase todos os seus compo-nentes, entre todas as causas externas – tendo, como únicaexceção, órtese e prótese, com valor inferior ao apresen-tado pelos acidentes (Tabela 2).

As doenças do aparelho digestivo apresentarammaior freqüência no grupo masculino, com 13,6% dasinternações e predomínio de pacientes entre 10 e 14

Estela Maria Ramos do Nascimento e colaboradores



Tabela 1 - Número e percentual de internações de adolescentes em hospitais da rede integrada ao SUS, segundogrupos de causas, sexo e faixa etária. Salvador, Bahia, 1999

Grupos de causaMasculino

Algumas doenças infecciosas e parasitáriasNeoplasias (tumores)Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e transtornos imunitáriosDoenças endócrinas nutricionais e metabólicasTranstornos mentais e comportamentaisDoenças do sistema nervosoDoenças do olho e anexosDoenças do ouvido e da apófise mastóideDoenças do aparelho circulatórioDoenças do aparelho respiratórioDoenças do aparelho digestivoDoenças da pele e do tecido subcutâneoDoenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivoDoenças do aparelho geniturinárioGravidez, parto e puerpérioAlgumas afecções originadas no período perinatalMalformações congênitasSintomas, sinais e achados anormaisLesões e envenenamentosCausas externasContatos com serviços de saúdeTOTAL

Feminino

10-14(n=3.171)

15-19(n=3.119)

Total(n=6.290)

Total*

10-14(n=2.269)

15-19(n=13.819)

Total(n=16.088)

Número %

6,24,50,91,40,33,32,31,22,78,3

16,53,76,99,4

-0,13,31,9

20,60,85,8

50,4

6,24,41,00,79,14,02,90,74,84,4

10,72,25,45,8

--

1,22,4

28,81,63,8

49,6

6,24,40,91,04,73,72,60,93,86,3

13,62,96,27,6

-0,02,32,2

24,61,24,8

28,1

4,76,40,91,10,53,32,51,73,69,3

12,42,46,74,9

21,70,12,01,8

11,60,32,1

14,1

0,61,80,30,20,80,70,50,10,60,91,50,70,62,0

85,30,10,20,42,30,10,3

85,9

1,22,40,30,30,81,00,80,41,12,13,10,91,52,4

76,40,10,50,63,60,10,6

71,9

585668112117422399296117406729

1.350335627863

12.28415

217228

2.12692

40022.388

2,63,00,50,51,91,81,30,51,83,36,01,52,83,9

54,90,11,01,09,50,41,8

** 12,2

Fonte: SIH-SUS/Datasus/Ministério da Saúde* Incluídas internações com sexo não registrado** Percentual sobre o total de internações em todas as idades

Figura 1 - Internações de adolescentes do sexo feminino nos hospitais da rede integrada ao SUS, segundo principaiscausas e faixa etária. Salvador, Bahia, 1999

Fonte: SIH-SUS/Datasus/Ministério da Saúde

9.000

8.000

7.000

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0Parto único Aborto Edema

proteinúria

Neoplasiabenigna

da mamaEsquizofrenia Hérnias

abdominaisFratura deossos dosmembros

Traumatismointracraniano

Contatocom serviço

de saúdePneumonia

10-14 anos15-19 anos

3618.928

791.825

8147

16124

495

15069

9454

2537

4631

5328

123123

No de i

nter

naçõ

es

123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123123123123123123123

123123

123123 123 123 123 12 123 123


Tabela 2 - Valores médios de AIH e seus componentes (em reais) e valores totais pagos (em reais) pelas internaçõesde adolescentes nos hospitais da rede integrada ao SUS, segundo principais grupos de causas e causas específicas.Salvador, Bahia, 1999

Grupos de causa/causa

Gravidez, parto e puerpérioParto únicoAborto

Causas externasAcidentesAgressões

Doenças do aparelho digestivoHérnias abdominaisDoenças do apêndice

TOTAL

Todas as causas

Valor totalda internação

Serviçoshospitalares

Serviçosde pessoal SADT**

Órtese eprótese Sangue UTI

3.046.383,202.530.961,52

120.971,911.389.322,041.119.575,44

254.622,00501.038,51197.198,23103.663,18

4.936.743,75

9.426.358,89

12.284 9.289 1.904 2.140 1.816 2861.350 706 215

15.774

23.453

248,00272,47113,80649,22616,51890,29371,14279,32496,00312,97

401,93

1.478.691,741.194.649,82

61.006,15887.508,26714.353,00162.960,14

334.991,43135.133,67

68.131,792.701.191,43

6.050.616,53

1.404.664,591.191.354,48

56.014,85343.338,45281.361,82

58.957,30138.504,11

60.538,1230.792,88

1.886.507,15

2.649.156,89

29.183,1016.074,73

3.638,4585.825,2762.702,1921.936,76

20.070,581.449,924.123,80

135.078,95

315.066,52

---

45.964,2642.837,68

3.087,641.670,08

-59,94

47.634,34

201.777,55

3.156,451.319,97

267,8212.546,01

7.303,864.687,385.802,31

76,52554,77

21.504,77

61.996,44

641,25--

57.571,1048.115,27

8.921,4611.542,49

-7.837,50

69.754,84

217.525,30

AIHpagas VMAIH*

Fonte: SIH-SUS/Datasus/Ministério da Saúde* Valor Médio da AIH** Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

anos (16,5%) (Figuras 1 e 2, Tabela 1). As hérniasabdominais e as doenças do apêndice foram as patolo-gias registradas com mais freqüência. Apesar de asinternações por esse grupo de causas serem as de me-nor custo total entre as de maior volume de hospi-talizações, elas apresentaram AIH com valores médiossuperiores aos daquelas relacionadas com gravidez, par-to e puerpério, sendo os serviços de pessoal os únicoscomponentes com custo inferior; para as hérnias abdo-minais, patologias com maior número de AIH pagas, oitem transfusão de sangue também absorveu menos re-cursos (Tabela 2).

Embora não pertencendo aos principais grupos decausas de internações, algumas doenças do aparelhocirculatório apresentaram, em ambos os sexos, osmais elevados valores médios de AIH, que variaram deR$4.619,17 nas malformações congênitas dos septos car-díacos, a R$9.175,81 nas endocardites e transtornosvalvulares decorrentes de doenças extracardíacas. Aspsicoses não orgânicas e a esquizofrenia sobressaíram-se pelos elevados valores totais pagos, às custas de ummaior número de AIH liberadas em razão da longa per-manência hospitalar (Tabela 3).

Discussão

Em Salvador, os valores pagos aos hospitais inte-grados à rede SUS com internações de adolescentes, no

ano de 1999, corresponderam a cerca de 9,0% do totaldos gastos registrados, proporção esta bastante seme-lhante às médias desses gastos no Brasil e nas demaiscapitais, no mesmo ano, cujos valores foram de 9,4 e8,9%, respectivamente.6

Apesar do custo individual relativamente baixo, cha-mou atenção a elevada proporção de hospitalizaçõespor causas relacionadas a gravidez, correspondente amais de 50,0% das AIH pagas e a cerca de 32,0% dovalor total das AIH de adolescentes. Mesmo excluin-do-se as internações relacionadas à gravidez de jovensde 18 a 19 anos, consideradas mais “aceitáveis”, doponto de vista biológico, pelo fato de não acarretaremtantas complicações médicas como as ocorridas emidades inferiores, esse grupo de causas continuou re-presentando, aproximadamente, a metade das hospita-lizações, sendo 4,0% delas relativas a gravidez na ado-lescência precoce – ou seja, de menores de 15 anos.Embora gravidez e parto sejam naturais na vida de umamulher, são eventos que não podem ser interpretadosda mesma forma na adolescência, período em que ain-da está em desenvolvimento a definição de identidadepessoal, sobretudo entre 10 e 14 anos de idade.

A gravidez, nessa etapa do desenvolvimento, prin-cipalmente na adolescência precoce, pode constituiruma fonte de complicações não só para a saúde dagestante, como também para a do concepto. Trata-sede uma fase da vida em que, sob vários aspectos, a



Figura 2 - Internações de adolescentes do sexo masculino nos hospitais da rede integrada ao SUS, segundo principaiscausas e faixa etária. Salvador, Bahia, 1999


Tabela 3 - Maiores valores totais e médios de AIH (em reais) pagos nas internações de adolescentes nos hospitais da rede integradaao SUS, segundo causas. Salvador, Bahia, 1999

Componente

Valor médio da AIHEndocardite e transtornos valvulares decorrentes de doenças extracardíacasDoenças de múltiplas valvasEndocardite de valva não especificadaDoenças reumáticas da valva mitralMalformações congênitas dos septos cardíacos

Valor total da internaçãoParto únicoQuedas acidentaisAcidentes de transporteAgressõesPsicose não orgânica não especificadaEsquizofrenia

Valor pago

9.175,817.815,806.890,055.538,464.619,17


2.515.930,01382.056,00369.877,99254.622,00172.020,83108.992,45

mulher ainda é um ser em formação. Esse estado facili-ta o surgimento de fenômenos hemorrágicos, eclâmpsiae pré-eclâmpsia, prematuridade e baixo peso ao nas-cer, que demandam intervenções médicas e de servi-ços de saúde mais estruturados, conseqüentemente

mais onerosos, também favorecendo a elevação da mor-talidade infantil e materna.7-9

Vale salientar que, em 1999, 29,0% dos óbitos mater-nos ocorridos em Salvador foram de adolescentes de 15a 19 anos, devidos a aborto, hipertensão gestacional,


400

350

300

250

200

150

100

50

0Fratura deossos dosmembros

Hérniasabdominais

Contatocom serviço

de saúdeEsquizofrenia Traumatismo

intracranianoDoenças do

apêndiceOsteomielitePneumonia Asma Prepúcio

redundante

10-14 anos15-19 anos

374369

345142

172115

6189

79109

7172

8342

7753

8514

9627

123123

No de i

nter

naçõ

es

123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123123123123123123123123123123123123123123123123123123

123123

123123123123123123123123123

123123123123123123123123123

123123123123123123123123123123

121212121212121212

123123123123123123123123123123

1212121212121212121212


pré-eclâmpsia, infecção puerperal e complicações de do-enças pré-existentes – o que representa um risco de 39óbitos por 100.000 nascidos vivos de mães nessa faixa etária,consideravelmente superior ao apresentado para mães de20 a 29 anos (20,4 óbitos por 100.000 nascidos vivos).10

Tais ocorrências não são apenas explicadas pelaimaturidade biológica. São resultantes, sobretudo, dainteração de fatores socioeconômicos e culturais – bai-xos níveis de escolaridade e renda, vícios alimentares,famílias uniparentais – que levam essas gestantes a te-rem menos consultas de pré-natal, alimentação de bai-xa qualidade nutricional e menor nível de atenção pes-soal. Na maioria desses casos, a gravidez acontece forade relação conjugal estável, quase sempre não planejada,escondida pelo maior tempo possível e, pelo menos nafase inicial, rejeitada pela família – ou, quando aceita,implicando alteração da dinâmica familiar em aspectosfinanceiros e afetivos. Nesse quadro, ocorre reforço tan-to da dependência familiar como de outros fatores derisco que já incidiram no aparecimento da gravidez eque podem se reproduzir em nova gravidez, um dosgrandes problemas da paridade precoce no Brasil.9,11,12

Quanto às doenças do aparelho digestivo, elas apre-sentaram um custo intermediário entre os três maisrepresentativos grupos de causa de internação e suas prin-cipais causas, as hérnias abdominais e as apendicites, fo-ram as únicas que poderiam ser consideradas não evitá-veis, dentro desse universo. Embora mais caras que asinternações por causas relacionadas a gravidez, parto epuerpério, e apresentarem tempo médio de permanên-cia semelhante, seu baixo volume numérico levou a umdispêndio menor de recursos.

Destacou-se, no presente estudo, o fato de as inter-nações por causas externas terem sido responsáveis pelomaior desembolso de recursos do SUS para as interna-ções do adolescente masculino; e, também, pelo segun-do maior valor, tanto de internações como de recursospagos, para o sexo feminino. Possivelmente, esse achado


resulte dos custos mais elevados dos seus componen-tes, sobretudo dos serviços hospitalares, dos de apoiodiagnóstico e terapêutico e de tratamento intensivo, bemcomo de seus maiores tempos de ocupação de leitoshospitalares. Essas causas apresentaram os maiores va-lores médios e as AIH de maior valor, entre os principaisgrupos de internação. Ademais, elas também foram res-ponsáveis pelas maiores taxas de mortalidade, tornan-do ainda mais evidente a importância desse grupo decausas nos agravos à saúde do adolescente, reforçan-do as observações de estudos que revelam a participa-ção crescente das causas externas nas estatísticas demortalidade nesse grupo populacional no Brasil – quejá constituem as principais causas básicas de óbito, so-bretudo nos nossos grandes centros urbanos. 13,14

Em Salvador, no ano de 1999, a mortalidade porcausas externas foi de 48,3 óbitos por 100.000 habitan-tes adolescentes (10 a 19 anos), valor 700% superior aoda segunda principal causa de mortes, as doenças doaparelho circulatório, que correspondeu a 5,9 óbitospor 100.000 no mesmo período.10 Entretanto, asinternações por esse último grupo de causas ocuparamapenas a oitava posição em número de hospitalizações,encontrarando-se entre as mais onerosas. Possivelmen-te, a baixa oferta de leitos e profissionais credenciadosjunto ao SUS para o atendimento hospitalar a patologiascardíacas – sobretudo as cirúrgicas, que exigem maioresrecursos técnicos e humanos especializados – tenha con-tribuído para o seu pequeno percentual de internações.

O ônus financeiro do atendimento emergencial àsconseqüências das causas externas recai, principalmen-te, sobre os serviços públicos de saúde, por se tratar deatendimentos muitas vezes complexos, que exigem ele-vados investimentos em termos de insumos físicos e derecursos humanos, sendo baixa a oferta desses serviçospela rede de custeio exclusivamente privada. Além des-ses fatores, o baixo poder aquisitivo da população maisatingida não favorece a demanda por serviços privadosde saúde. Mesmo em países como os Estados Unidos,70% a 90% dos custos de atendimento à violência reca-em sobre os cofres públicos.15

Quando a demanda de apenas dois grupos de cau-sas concentra quase metade do valor pago para o totalde internações, não sobra muito da atenção dosgestores em saúde, nem dos recursos financeiros paraserem despendidos no cuidado a outros tipos deagravos. Essa distribuição é ainda mais cruel quando se

O ônus financeiro do atendimentoemergencial às conseqüências dascausas externas recai,principalmente, sobre os serviçospúblicos de saúde.


verifica que os principais motivos de internação sãoevitáveis.

Ambos os grupos estão inseridos em um contextosocial que interfere na vida dos adolescentes, modifi-cando e marcando caminhos, mutilando ou roubandoanos de vida desses jovens. O efeito das seqüelas físicas epsicológicas, a interferência na dinâmica familiar e as re-alizações não concretizadas pelos anos potenciais de vidaperdidos são impossíveis de ser inteiramente quan-tificados. E seu custo é imensurável. Um grande volumede verbas públicas é aplicado no atendimento às suas con-seqüências, mas as medidas preventivas não têm recebi-do o mesmo nível de atenção, uma vez que demandamamplas alterações de políticas econômicas e sociais.

Nos Estados Unidos, programas de saúde voltados paraa prevenção da gravidez na adolescência conseguiramredução acentuada dessas ocorrências, mas não impedi-ram que esse continuasse a ser um dos grandes proble-mas da Saúde Pública nacional. As medidas de controleda epidemia de aids também têm contribuído para a re-dução dessas ocorrências naquele país, tendo em vista oreforço de ações voltadas à promoção de sexo seguro,com ênfase entre a população jovem. Entretanto, talvezpela suspeita de que se estejam alcançando os limitesde influência do setor Saúde e sejam necessárias

atuações mais eficazes fora dessa esfera, estão sendoestimulados e desenvolvidos programas visando à pro-moção do desenvolvimento global de jovens sem aabordagem de fatores de risco de comportamentosexual, demonstrando, nas avaliações realizadas, êxitona redução de gravidez na adolescência. Merecedestaque o Youth Incentive Entitlement EmploymentProgram (YIEEP), o Teen Outreach Program (TOP),o Seatle Social Development, e o QuantumOportunities Programs.16,17

Ações têm-se mostrado com poder resolutivo na pre-venção desses eventos, eficientes em grupos restritos,tais como oferta de bom nível de educação formal, deprofissionalização, do primeiro emprego e de lazer, bemcomo acesso a serviços multiprofissionais especialmenteplanejados para o atendimento de adolescentes.11,18 Seaplicadas com maior cobertura populacional, integran-do as políticas públicas, favoreceriam a elevação da auto-estima, dariam perspectiva de futuro, reduziriam os con-flitos sociais e, provavelmente, levariam à modificaçãodo perfil de internações aqui observado, permitindo aosplanejadores voltarem suas atenções aos agravos queexigem investimentos específicos e que podem estar comsua importância sendo mascarada pela excessiva de-manda dos problemas aqui apresentados.


1. Iunes RF. Impacto econômico das causas externas noBrasil: um esforço de mensuração. Revista de SaúdePública 1997;31(4 suplemento):38-46.

2. Médici AC, Marques RM. Sistemas de custos comoinstrumento de eficiência e qualidade dos serviços desaúde. Caderno Fundap 1996;19:47-59.

3. Nunes A, Piola SF. Internações hospitalares do SUS:caracterização por sexo e grupos de idade. In: ArilhaM, Citeli MT. Políticas, Mercado, Ética – demandas edesafios no campo da saúde reprodutiva. São Paulo:Editora 34; 1988. p.11-135.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria No 142, de 13 denovembro de 1997. Dispõe sobre o preenchimento deAIH em casos com quadro compatível com causasexternas. Diário Oficial da União, Brasília, v.135, n.222,p.26499, 17 nov. 1997. Seção 1.

5. Ministério da Saúde. Secretaria de Informática.Departamento de Informática do Sistema Único deSaúde. Tabwin 32, versão beta 1, 2000. Disponível emhttp://www.datasus.gov.br.

6. Ministério da Saúde. Secretaria de Informática.Departamento de Informática do Sistema Único deSaúde. Movimento de Autorizações de InternaçãoHospitalar, 1999, [CD ROM]. Brasília: MS; 2000.

7. Celaya JJA, Hernández EC, Estrada GP, Garza QC.Adolescent primipara. Ginecology Obstetric of México1997;5:533-537.

8. Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC, Filha TMM.Gravidez na adolescência como fator de risco debaixo peso ao nascer no Município do Rio deJaneiro, 1996-1998. Revista de Saúde Pública2001;1:74-80.

9. Oliveira MW. Gravidez na adolescência: dimensões doproblema. Caderno Cedes 1998;45:74-80.

10. Secretaria de Estado da Saúde da Bahia. Sistema deInformações sobre Mortalidade. Bahia: SES/BA; 2001.

11. Guimarães EMB. Gravidez na adolescência, umavisão multidisciplinar. Pediatria Moderna2001;32:29-32.



12. Amazarray RM, Machado SP, Oliveira VZ, Gomes WB. Aexperiência de assumir a gestação na adolescência: umestudo fenomenológico. Psicologia: Reflexão e Crítica1998;3:421-440.

13. Organização Pan-Americana da Saúde. A Saúde noBrasil. Brasília: OPAS; 1998.

14. Deslandes SF, Silva C, Marcelo FP, Ugá MAD. O custodo atendimento emergencial às vítimas de violênciasem dois hospitais do Rio de Janeiro. Cadernos deSaúde Pública 1998;2:287-299.

15. Minayo MCCS. A violência na adolescência: um problema desaúde pública. Cadernos de Saúde Pública 1990;3:278-292.

16. Pierre N, Cox J. Teenage pregnancy prevention programs.Current Opinion in Pediatrics 1997;9:310-316.

17. Kirby D. Reflections on two decades of research on teensexual behavior and pregnancy. Journal of SchoolHealth 1999;3:89-94.

18. Weaver K, Maddaleno M. Youth violence in Latin America:current situation and violence prevention strategies. RevistaPanamericana de Salud Pública 1999;4/5:338-343.


What is the real vaccinattion coverage?

José Cássio de MoraesDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo-SP

Manoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo-SP

Oziris SimõesDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo-SP

Paulo Carrara de CastroDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo-SP

Rita Barradas BarataDepartamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa, São Paulo-SP

Endereço para correspondência:Rua Dr. Cesário Motta Jr., 61, 5o andar, São Paulo-SP. CEP: 01221-020E-mail: [email protected]

Qual é a cobertura vacinal real?

Resumo

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) constitui peça importante no controle das doenças transmissíveis que podemser prevenidas mediante imunizações. Consideraremos a cobertura vacinal em menores de 1 ano; porém, os mesmosprincípios aplicam-se às demais faixas etárias. A cobertura vacinal pode ser entendida como a proporção de crianças menoresde um ano que receberam o esquema completo de vacinação em relação aos menores de 1 ano existentes na população,entendendo-se por esquema completo a aplicação de todas as vacinas preconizadas pelo PNI, cujas doses foram aplicadas nasidades corretas (adequação epidemiológica) e com os intervalos corretos (adequação imunológica). O objetivo deste artigo édemonstrar, por meio de dados empíricos obtidos em inquéritos domiciliares, que a cobertura obtida para cada vacinaespecífica não corresponde à cobertura pelo esquema completo para cada criança, fornecendo, geralmente, valoressuperestimados; que há diferença significativa entre doses aplicadas e doses corretas; que existem divergências entre dados deprodução e dados de inquéritos, problemas de acesso ou adesão ao Programa; e que diferenças intra-estaduais e intramunicipaisimportantes devem ser consideradas.

Palavras-chave: cobertura vacinal; inquéritos domiciliares; avaliação.

Summary

The National Program of Immunizations (PNI) is an important tool in the control of transmissable diseases thatcan be prevented through immunizations. By means of this study only the vaccine coverage in children below 1 year ofage shall be considered. However, the same principles apply to the other age groups. The vaccine coverage can beunderstood as the proportion of children below 1 year that received the complete vaccination schedule. Completecoverage should be understood as the application of all vaccines as recommended by PNI, with doses administered atthe correct ages (epidemiological adjustment) and respecting correct intervals (immunological adjustment). The aimof this paper is to demonstrate, through empiric data obtained in surveys, that (i) the coverage obtained for eachspecific vaccine does not correspond to the coverage by the complete schedule for each child, and generally resulting inoverestimates of coverage; (ii) there are significant differences between applied doses and correct doses; (iii) there aredivergences between production data and survey data; (iv) problems of access or adhesion to the program, and (v)important intra-state and intra-municipal differences must be considered.

Key words: vaccine coverage; vaccine survey; evaluation.


ENSAIO


Introdução

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) cons-titui peça importante no controle das doenças trans-missíveis que podem ser prevenidas mediante imuniza-ções. O modelo tecnológico adotado no controle dessasdoenças combina uma série de elementos: a vacinaçãode rotina, os dias nacionais de vacinação, as campanhasperiódicas e a vigilância epidemiológica.

A vacinação de rotina consiste no estabelecimentode um calendário nacional de vacinações que deve seraplicado a cada indivíduo a partir de seu nascimento,visando garantir, no âmbito individual, a prevenção es-pecífica das doenças imunopreveníveis; e, no âmbitocoletivo, a indução da imunidade de massa, responsávelpela interrupção da transmissão.

Para que o primeiro efeito se observe, basta que cadacriança vacinada torne-se uma criança imunizada; istoé, que a vacina seja aplicada em condições que preser-vem sua eficácia e que a criança reúna as condições desaúde para desenvolver a imunidade assim induzida. Jápara a obtenção do segundo efeito, será necessário que,além das condições anteriormente mencionadas, a co-bertura vacinal seja alta e homogênea; isto é, que pelomenos 95% ou mais dos suscetíveis desenvolvam imu-nidade.

A instituição dos dias nacionais de vacinação soma-se à vacinação de rotina, visando produzir a inclusãodaquelas crianças cujas mães ou responsáveis não têmcondições de utilizar os serviços na rotina. Geralmente,trata-se de grupos com precária inserção social. Sendoassim, a estratégia pode ser vista como um recurso dediscriminação positiva, complementar ao programa na-cional de vacinações que, por seu caráter universal egratuito, pode ser visto como uma estratégia de massa,ainda que o procedimento dependa da vacinação de cadacriança em particular.

A vigilância epidemiológica constitui estratégia com-plementar para o controle dessas doenças, uma vez que,a partir de um caso suspeito, serão desencadeadas açõescom o objetivo de impedir o aparecimento de novoscasos – ou seja, interromper a cadeia de transmissão.

Portanto, o modelo tecnológico utilizado para o ma-nejo das doenças imunopreveníveis, em âmbito coletivo,conjuga, em suas diferentes estratégias, atuações indivi-duais e atuações coletivas. A cobertura vacinal alcançadadessa forma, tanto pelas atividades de rotina quanto pe-los dias nacionais de vacinação, constitui um dos prin-

cipais elementos para garantir o impacto populacionaldessas estratégias.

Para efeito dessas reflexões, consideraremos a co-bertura vacinal em menores de 1 ano; porém, os mes-mos princípios se aplicam às demais faixas etárias. Acobertura vacinal pode ser entendida como a propor-ção de crianças menores de um ano que receberam oesquema completo de vacinação em relação aos meno-res de um ano existentes na população, entendendo-sepor esquema completo a aplicação de todas as vacinaspreconizadas pelo PNI, cujas doses foram aplicadas nasidades corretas (adequação epidemiológica) e com osintervalos corretos (adequação imunológica).1


A cobertura vacinal incorporaaspectos individuais – capacidadede reação imunológica protetora– e coletivos – redução oueliminação dos suscetíveisna população.

Novamente, imbricam-se no conceito os aspectosindividuais – a capacidade de produzir reações imu-nológicas protetoras – e os aspectos coletivos, refletidosna capacidade de reduzir ou eliminar os suscetíveis napopulação, antes que eles atinjam as idades de maiorrisco ou de maior exposição.

Para responder à seguinte pergunta, – Qual é a co-bertura vacinal real para uma dada população?, será ne-cessário considerar alguns aspectos: a diferença entrecobertura calculada por criança e cobertura por vaci-na; a relação entre doses aplicadas e doses corretas; arelação entre dados de produção e doses aplicadas; aadesão ao Programa; e as diferenças intra-estaduais eintramunicipais relevantes para a questão.

Qual a diferença entre a coberturapor criança e a cobertura por vacina?

Habitualmente, a cobertura vacinal tem sido expressapela relação entre o número de doses aplicadas parauma determinada vacina e o número registrado ou esti-mado de menores de 1 ano existentes na área deabrangência do Programa, normalmente, um municí-pio ou um Estado.


Aparentemente, essa informação é suficiente paradar uma idéia de quantas são as crianças protegidas emrelação a cada uma das doenças imunopreveníveis. En-tretanto, é possível demonstrar, com dados empíricosobtidos em inquéritos domiciliares, que a cobertura ob-tida para cada vacina específica não corresponde à co-bertura pelo esquema completo para cada criança, ge-ralmente fornecendo valores superestimados.

Essa diferença entre cobertura por criança e cober-tura por vacina decorre dos desenhos de investigaçãoem cada um dos casos. Para obter a cobertura por cri-ança, o procedimento é aquele dos estudos de coorte,ou seja, avalia-se se cada uma das crianças completou oesquema de vacinação preconizado (seguimento tem-poral). Na cobertura por vacina, o procedimento é omesmo adotado nos estudos de corte transversal, ondese relaciona o número de doses aplicadas ao númerode crianças existentes em um determinado momento(Tabela1).

Os dados da Tabela1 permitem demonstrar que, emquatro municípios paulistas – São Paulo, Osasco,Guarulhos e Francisco Morato –, as coberturas para cadauma das vacinas foram sempre maiores do que a cober-tura para o esquema completo. Como esses dados fo-ram obtidos por inquérito domiciliar e consulta diretaàs cadernetas de vacinação, referindo-se às mesmas cri-anças, as diferenças não podem ser atribuídas a proble-mas de numerador ou denominador no cálculo das ta-xas, permitindo, assim, demonstrar que as diferençassão decorrentes do fato de estarem sendo medidas coi-sas distintas em cada uma das abordagens.2

Do ponto de vista epidemiológico, essa diferença in-dica que parcela significativa das crianças menores de1 ano não estava recebendo todas as vacinas preco-nizadas, nas idades adequadas e com os intervaloscorretos.

Para que se obtivesse a cobertura por criança, se-ria necessário que o profissional responsável peloregistro de informações do PNI, em cada serviço desaúde, avaliasse a situação vacinal de cada criança apartir da cópia de sua carteira de vacinação, arquiva-da pelo serviço. As carteiras poderiam ser classifica-das em três grupos: crianças que, no momento daavaliação, estão cumprindo corretamente o esquemavacinal preconizado; crianças que receberam, até omomento, as vacinas preconizadas, não observandoas idades ou os intervalos corretos; e crianças quenão receberam todas as vacinas.

Assim, ao invés de registrar a cobertura para cadavacina, seria registrada a cobertura por criança, obten-do-se um numerador mais correto para o cálculo.

Qual a diferença entredoses aplicadas e doses corretas?

Doses aplicadas são aquelas contabilizadas, indepen-dentemente da idade em que foram aplicadas e dos inter-valos entre as aplicações. Ao ignorar a idade correta paraa aplicação, a cobertura calculada a partir de doses apli-cadas desconhece a permanência de suscetíveis por maistempo, inclusive naquelas idades em que o risco de expo-sição é maior. Ao não considerar os intervalos apropria-dos entre as doses, a cobertura calculada pode superesti-mar a proteção real, incluindo, entre os vacinados, crian-ças que, ao receberem as doses com intervalos mais cur-tos, podem não ter desenvolvido imunidade. Intervalosmais longos teriam efeito semelhante ao da aplicação emidades incorretas, uma vez que manteriam as criançassuscetíveis por um período maior de tempo.

Os dados da Tabela 2 mostram que, apenas para avacina BCG (Bacillus Calmette Guerin), houve concor-dância entre a cobertura para dose aplicada e a cober-

Tabela 1 - Comparação entre a cobertura vacinal para o esquema completo e cobertura vacinal para cada vacina emmenores de 1 ano nascidos em quatro municípios paulistas, 1996

Cidade Esquema completo (%) BCG (%) DPT* (%) Sabin* (%)

São Paulo

Osasco

Guarulhos

Francisco Morato

53,8

37,4

51,4

27,9

97,8

99,5

94,0

94,4

71,3

54,4

74,9

42,6

74,3

66,5

68,3

51,3

Sarampo** (%)

85,8

75,8

86,3

71,1

* Terceira dose** Incluindo a campanha realizada em 1997

José Cássio de Morais e colaboradores


tura para dose correta. Isso decorre do fato de a vaci-na BCG ser aplicada em dose única, não havendo errosquanto ao intervalo entre as doses; e também por serconsiderada correta sua aplicação em qualquer épocado primeiro ano de vida, ampliando a possibilidade daidade correta. Para as demais vacinas, a cobertura paradose aplicada sempre significou superestimação da co-bertura. Entretanto, os dados observados apresentammaior divergência em relação à vacina Sabin; uma pos-sível explicação estaria no adiamento de doses agendadasou no encurtamento do intervalo entre as doses, em fun-ção dos dias nacionais de vacinação. 2

Qual a diferença entre dados deprodução e dados de inquérito domiciliar?

Para os dados de produção, isto é, aqueles deriva-dos do registro rotineiro de informações, os problemasreferem-se ao cálculo do numerador e ao cálculo dodenominador; enquanto nos inquéritos domiciliares, osdados necessários para o cálculo – numerador e deno-minador – são ambos provenientes da mesma fonte.

O cálculo do número de crianças vacinadas está su-jeito a vários tipos de erros, entre os quais os mais co-muns são a contabilização do número de frascos de va-cina utilizados, tomados como estimativas das doses apli-cadas, e a incorreção na identificação das doses real-mente aplicadas aos menores de 1 ano.3

Quanto ao denominador, o problema mais freqüentediz respeito às estimativas populacionais. O ideal seriautilizar o número de nascidos vivos registrados do Siste-ma de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), des-de que esse sistema apresentasse alta cobertura popula-cional e fosse atualizado sem demasiado atraso nadigitação. As estimativas demográficas realizadas pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)sofrem do problema de basearem-se em dados dosdois últimos censos. Em algumas regiões, as mudan-ças no crescimento populacional, seja por reduçãoacentuada na taxa de mortalidade, seja por transfor-mações abruptas nos perfis migratórios, são muitorápidas, não sendo adequadamente captadas pelosmétodos de estimação empregados.

Ainda com relação ao denominador, outro desafioestá em determinar que parcela da população utiliza osserviços públicos de vacinação, sempre que os dados donumerador se refiram às vacinas aplicadas pelos serviçospúblicos. Havendo o acréscimo das informações de todosos serviços privados, esse problema desapareceria.

Outra dificuldade adicional é relacionar o numera-dor obtido em um determinado serviço para a popula-ção, visto que não há circunscrição territorial de popu-lação para os programas de vacinação. Como definir apopulação de referência nas áreas intramunicipais?

No inquérito domiciliar, como as informações sãoobtidas por meio das cadernetas de vacinação das cri-anças sorteadas na amostra, a mesma fonte de informa-ções é utilizada para definir o numerador e o denomi-nador, eliminando o problema das estimativas. Desdeque o procedimento amostral seja conduzido corre-tamente, garantindo a representatividade e a seleçãoeqüiprobabilística das crianças, os resultados serão le-gítimos e precisos. Outro aspecto relevante para o cál-culo da cobertura real é o fato de que, no inquérito, sãoobtidas informações relativas aos serviços públicos eprivados de vacinação.

Os dados da Tabela 3 mostram discrepânciasignificante entre os dados de produção e os dados ob-tidos por inquérito em todas as cidades e para todas asvacinas. Em todas as situações, os dados de produção

Tabela 2 - Comparação entre a cobertura segundo dose aplicada e dose correta em menores de 1 ano nascidos emquatro municípios paulistas, 1996

CidadeBCG (%) DPT (%) Sabin (%)

São Paulo

Osasco

Guarulhos

Francisco Morato

Sarampo (%)

85,8

75,8

86,3

71,1

A - Cobertura com doses aplicadasC - Cobertura com doses corretas

88,6

80,2

87,4

81,2

A CA C

74,3

66,5

68,3

51,3

92,1

87,9

90,7

78,7

A C

71,3

54,4

74,9

42,6

74,9

59,3

76,5

54,3

97,8

99,5

94,0

94,4

97,8

99,5

94,0

94,4

A C

Qual é a cobertura vacinal?


estão superestimados, induzindo a avaliações incorretas.Para algumas situações, os valores, embora quantita-tivamente errados, não levariam a conclusões equivoca-das quanto ao nível suficiente ou insuficiente de cobertu-ra, como é o caso da vacina BCG. Entretanto, nas demaissituações, para a maioria dos casos estudados, a coberturaderivada dos dados de produção levaria a considerarcomo adequadas, coberturas que, na realidade, sãoinsuficientes para obter imunidade de massa e garantir ainterrupção da circulação dos agentes etiológicos. 2

A qualidade dos dados de produção parece serafetada tanto pelo tipo de vacina considerado quantopor características próprias do município, tais comotamanho populacional e nível socioeconômico – aferi-do mediante indicador de condições de vida desenvol-vido pelo Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas(Ipea) e pelo Instituto João Pinheiro.4

Inquéritos domiciliares realizados em municípios doEstado de São Paulo, com diferentes tamanhos popula-cionais e diversos níveis socioeconômicos, para os nasci-dos vivos em 1998, mostraram padrões específicos dedistribuição das diferenças entre dados de produção edados do inquérito, para cada uma das vacinas analisa-das.5 Com poucas exceções, os dados de produção indi-cam coberturas mais altas do que os dados de inquérito.Nos municípios com até 50 mil habitantes, as diferençasaumentam conforme piora o nível socioeconômico, nãoultrapassando, para nenhuma vacina, os 35%.

Para os municípios com população entre 51 e 100mil habitantes, as diferenças atingiram valores máximosnos municípios com nível socioeconômico intermediá-rio; e os municípios classificados nos estratos C, D e Eapresentaram diferenças maiores do que aqueles classi-ficados nos estratos A e B. Nesse grupo de municípios, asdiferenças chegam a alcançar valores de 55%.

Os municípios com população entre 101 e 200 milhabitantes tendem a apresentar maiores diferenças, à

medida que pioram os níveis socioeconômicos, tal comoobservado para aqueles com até 50 mil habitantes. Nes-se grupo, as diferenças ficaram em torno de 20%.

Finalmente, nos municípios com mais de 200 milhabitantes, observou-se um fato paradoxal: as diferen-ças tendem a diminuir conforme pioram as condiçõessocioeconômicas. Para esses municípios, as variaçõestambém se mantiveram abaixo de 20%.

O fato de municípios menores apresentarem maiorvariação entre os dados de produção e os dados de in-quérito reforça a hipótese de problemas na estimativapopulacional, uma vez que, para populações menores,os erros no denominador terão maior impacto no cál-culo das taxas.

Assim, parece desejável que, periodicamente, sejamrealizados inquéritos populacionais, particularmente nosanos mais distantes da realização do último censo oucontagem populacional, a fim de que os serviços pos-sam dispor de informações mais confiáveis e precisasacerca da cobertura vacinal real.

Qual é o acesso e a adesão aoPrograma Nacional de Imunizações (PNI)?

Outro aspecto importante na avaliação da cobertu-ra vacinal diz respeito ao acesso e à adesão da popula-ção aos serviços. Todos os recém-nascidos tiveram aomenos um contato com o PNI ou receberam algumadas vacinas preconizadas? Tendo sido incluída, a crian-ça permanece no Programa até completar o esquema?

Para efeitos práticos, considerando-se que a vacinamais amplamente utilizada parece ser o BCG, pode-setomar a diferença entre a cobertura para o BCG e a co-bertura para as outras vacinas como um indicativo doacesso e da adesão ao PNI.

Tendo em vista que, na maioria das situações, oBCG tem sido aplicado ainda nas maternidades e que

Tabela 3 - Comparação entre a cobertura segundo dados de produção e dados de inquérito para menores de 1 anonascidos em quatro municípios paulistas, 1996

CidadeBCG (%) DPT (%) Sabin (%)

São Paulo

Osasco

Guarulhos

Francisco Morato

Sarampo (%)

88,2

79,1

92,9

78,7

119,9

127,5

126,5

115,8

Produção InquéritoProdução Inquérito

76,7

69,8

74,3

58,9

89,7

85,7

105,4

187,7

Produção Inquérito

74,2

57,1

80,3

52,8

74,7

74,8

103,9

182,3

98,4

99,5

96,7

95,4

109,5

150,3

138,1

170,0

Produção Inquérito



os partos são hospitalares na sua quase totalidade, éde se esperar que a cobertura dessa vacina sejabastante alta, coincidindo com a taxa de internaçõespara o parto. Entretanto, em determinadas regiões,principalmente entre as populações rurais da RegiãoNorte, tais valores não estão disponíveis ou são inferi-ores aos divulgados para a população urbana. Poroutro lado, a disponibilidade de unidades básicas oude equipes do Programa Saúde da Família (PSF)também é bastante desigual, tornando variável o aces-so e a adesão para as demais vacinas.

De maneira geral, quanto melhor estruturada esti-ver a rede de atenção básica, maiores serão o acesso e aadesão ao Programa Nacional de Imunizações. Outrascaracterísticas que interferem nesse indicador são a pro-porção de população vivendo em zona rural, a disper-são da população no território e o nível de desenvolvi-mento socioeconômico.

A cobertura vacinal é a mesmaem todos os grupos populacionais?

Apesar de o Programa Nacional de Imunizações, umapolítica pública de caráter universal, ser oferecido a to-das as crianças brasileiras pelos serviços existentes emtodas as áreas geográficas do país e em número aparen-temente suficiente para a maioria dos municípios, inde-pendentemente do poder aquisitivo das famílias, obser-vam-se diferentes coberturas vacinais entre os Estados eentre os municípios; e dentro de cada município, entreas diferentes classes da população.

Do ponto de vista nacional, interessa saber se as co-berturas vacinais são homogêneas nos diferentes Esta-dos. Se não o são, a taxa nacional deve ser obtida pormeio de ponderação das taxas estaduais, segundo o ta-manho populacional.

Para a gerência do Programa em cada Estado, inte-ressa conhecer as diferenças entre os municípiossegundo o tamanho populacional, o nível socioeco-nômico e a organização dos serviços de saúde.

Os inquéritos conduzidos nos municípios do Estadode São Paulo5 mostraram que, para os municípios como melhor nível de desenvolvimento socioeconômico,classificados no estrato A, a cobertura vacinal para oesquema completo foi mais alta (acima de 90%) entreos municípios menores, com até 100 mil habitantes,quando comparados aos municípios maiores (65 a70%).

Para os municípios maiores, com mais de 200 milhabitantes, as coberturas foram todas baixas (menosde 80%) apresentando os menores valores para osmunicípios desta escala classificados nos estratos deníveis socioeconômicos C e E. A relação inversa entrenível socioeconômico e cobertura vacinal, nesse caso,parece ter sofrido a interferência dos dados observa-dos no Município de Diadema, que apresentou de-sempenho acima do esperado para o seu nível de de-senvolvimento e tamanho populacional, sugerindo mai-or preocupação com o Programa por parte das auto-ridades de saúde municipais.

No âmbito local, interessa avaliar as diferençasintramunicipais, isto é, as diferenças na cobertura paradiferentes grupos populacionais ou espaços social-mente ocupados.

Por exemplo, tomando-se a cobertura vacinalpara o esquema completo nos quatro municípiospaulistas – São Paulo, Osasco, Guarulhos e FranciscoMorato –, observa-se que a maior cobertura e omenor intervalo de confiança para a estimação foramobservados para São Paulo, seguindo-se Guarulhos,Osasco e Francisco Morato, acompanhando o nívelde desenvolvimento e o tamanho da população. Ouseja, quanto maior e mais desenvolvido o município,melhor a cobertura obtida.

Qual é a cobertura vacinal?

Quanto melhor estruturada a redede atenção básica, maiores serão oacesso e a adesão ao ProgramaNacional de Imunizações.

Entretanto, ao analisar os diferentes estratos de po-pulação da Cidade de São Paulo, por residência emdistritos administrativos classificados segundo oito indi-cadores socioeconômicos, as coberturas obtidas varia-ram acentuadamente. Para os estratos B, C e D, a cober-tura média para o esquema completo ficou acima de95%, com pequena variação na amplitude do Intervalode Confiança (IC). Os valores para os estratos A e Eficaram entre 85 e 90%, com maior amplitude dos IC.2

Assim, embora a cobertura total reflita a experiên-cia da maioria da população que reside nos estratos B,C e D, somando aproximadamente 85 a 88%, há umaquantidade considerável de crianças residindo nosdistritos dos estratos A e E que não estão sendo adequa-


damente cobertas pelo Programa. Em situaçõesendêmicas, essa desigualdade traduz-se em maior riscopara as crianças na população mais carente, acarretan-do altas taxas de incidência nesse grupo. As criançasresidentes no estrato A ficam relativamente protegidas,seja pela imunidade de massa, seja pelas melhores con-dições de vida de que desfrutam, tornando menos prová-vel sua exposição. Entretanto, nas situações epidêmicas,como a vivida em 1997 durante a epidemia de saram-po, esses grupos mostram-se bastante vulneráveis, alémde fornecerem o estoque de suscetíveis necessário àcirculação do agente etiológico.


A cobertura vacinal real é a resultante de um con-junto amplo de aspectos, dentre os quais alguns fo-ram destacados nesta reflexão, a saber:

• o cálculo deve estar baseado no número de crian-ças que receberam o esquema completo;

• as doses aplicadas devem estar corretas em rela-ção à idade e aos intervalos;

• a adesão ao Programa deve ter ocorrido sem aban-dono entre a primeira e as demais doses, ou entreas diferentes vacinas;

• além do valor médio referente ao conjunto dapopulação, a adesão deve ser calculada para osdiferentes estratos populacionais, uma vez queas condições de vida parecem influenciar a co-bertura; e

• as informações para o cálculo da adesão devemser obtidas mediante análise das cópias das ca-dernetas de vacinação existentes nos serviçosde saúde, ou por meio de inquéritos domi-ciliares.


1. Fundação Nacional de Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília: Funasa; 2001 [online] Disponívelem http//www.funasa.gov.br

2. Moraes JC, Barata RB, Ribeiro MCSA, Castro PC.Cobertura vacinal no primeiro ano de vida em quatrocidades do Estado de São Paulo, Brasil. RevistaPanamericana de Saúde Pública 2000;8(5): 332-341.

3. Fernandes MMA, Possidente MC, Rossi MGL, Góes MAF,Araújo NVDL. Cartilha de orientações para o registrode doses de vacinas. São Paulo: Centro de VigilânciaEpidemiológica Professor Alexandre Vranjac; 2002[online] Disponível em http//www.cve.saude.sp.gov.br

4. Programa das Nações Unidas para oDesenvolvimento, Instituto de Pesquisas EconômicasAplicadas, Fundação João Pinheiro, FundaçãoInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística.Desenvolvimento humano e condições de vida:indicadores brasileiros. Brasília; 1998.

5. Moraes JC, Ribeiro MCSA, Simões O, Castro PC,Barata, RB. Inquérito de cobertura vacinal noprimeiro ano de vida. Coorte de nascidos vivosentre setembro de 1997 e agosto de 1998,residentes no Estado de São Paulo, 2000. Relatóriode Pesquisa [online] [Capturado [email protected]]


Prevalence of serologic and molecular markers of hepatitis B virus infection amongpregnant women in Amazonas State, Brazil

Dagmar KiesslichFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas eUniversidade Federal do Amazonas, Manaus-AM

Nelson Abrahim FraijiFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas eUniversidade Federal do Amazonas, Manaus-AM

Myuki Alfaia CrispimFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

Fernanda Ramos PereiraFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

Endereço para correspondência:Av. Constantino Nery, 4397, Chapada, Manaus-AM. CEP: 69050-002E-mail: [email protected]

Prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do vírusda hepatite B em gestantes do Estado do Amazonas, Brasil*

Resumo

A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) constitui um importante problema de Saúde Pública na Amazônia brasileira, onde aexposição precoce, durante a infância, ocorre em áreas de maior endemicidade. Com a finalidade de contribuir para as políticasregionais de controle do VHB na região, foi conduzido um inquérito de prevalência de marcadores sorológicos e moleculares do VHBentre 1.460 gestantes atendidas pelo Programa Pré-Natal, nas nove sub-regiões do Estado do Amazonas, Brasil. Entre essas sub-regiões, a prevalência do antígeno de superfície (HBsAg) variou de 0% a 8,7%; dos anticorpos anti-core (anti-HBc), de 5,3 a 75,9%;e de anticorpos anti-superfície (anti-HBs), de 10,6 a 73,4%. Entre as 46 gestantes reativas para o HBsAg, 36 (78,3%) foram positivaspara VHB-DNA na reação em cadeia da polimerase (PCR). A carga viral de VHB-DNA foi menor que 1x103 cópias/ml em 73,9% dasgestantes HBsAg-reativas; porém, 8,7% apresentavam níveis superiores a 1x105 cópias/ml, indicando infecção ativa. Os resultadosencontrados mostram sub-regiões do Amazonas com elevada prevalência de VHB entre mulheres grávidas e, embora a maioriaapresente baixa viremia, algumas podem representar risco potencial de transmissão mãe-filho, devido à elevada carga viral.

Palavras-chave: VHB-DNA; VHB em gestantes; marcadores sorológicos do VHB; carga viral do VHB.

Summary

Hepatitis B virus (HBV) infection represents a serious health problem in Brazil´s Amazon basin, where earlyexposure during childhood occurs in areas with highest endemnicity. With an aim to contribute to the regional policiesfor HBV control in this region, a survey was conducted to determine the prevalence of serologic and molecular HBVmarkers among 1,460 pregnant women who attended prenatal health-care in nine sub-regions of Amazonas State(Brazil). In these sub-regions, the prevalence of HBV surface antigen (HBsAg) ranged from 0% to 8.7%, the prevalenceof antibodies to HBV core antigen (anti-HBc) ranged from 5.3 to 75.9% and of antibodies to HBV surface antigen(anti-HBs) from 10.6 to 73.4%. Among 46 HBsAg-positive women, 36 (78.3%) were reactive for HBV-DNA using apolymerase chain reaction (PCR). HBV-DNA load was less than 1x103 copies/ml in 73.9%, but 8.7% had more than1x105 copies/ml, indicating active infection. The results show some sub-regions of Amazonas State have a highprevalence of HBV markers in pregnant women and, although most of them have low levels of viremia, some womenpose potential risk of mother-to-child transmission due to their high viral load.

Key words: HBV-DNA; HBV in pregnant women; HBV serologic markers; HBV viral load.

Ana Cristina MartinhoFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

Sônia Cordeiro CampelloFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

Tatiana Amaral AlmeidaFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

Lorena dos Santos VásquezFundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas,Manaus-AM

* Estudo financiado pelo Projeto Vigisus/Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, por meio de cooperação com a Organi-zação das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (Unesco).


ARTIGO

ORIGINAL


Introdução

A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) constituium grave problema de Saúde Pública na Amazônia, con-forme demonstram levantamentos soroepidemiológicosrealizados na região.1-4 Entretanto, a distribuição dessainfecção é bastante heterogênea, encontrando-se umamaior prevalência de indivíduos expostos, ou portado-res, nas áreas correspondentes à Amazônia Central eOcidental.3-5

Embora não se disponha de estudos sobre as formasde transmissão predominantes na região amazônica, esti-ma-se que a transmissão mãe-filho possa contribuir paraa manutenção dessa endemia. A transmissão perinatal re-presenta uma das vias mais eficazes de transmissão, e aque mais freqüentemente leva a seqüelas. Recém-nasci-dos infectados evoluem para cronicidade em cerca de 80a 90% dos casos, condição fortemente associada ao pos-terior desenvolvimento de hepatite crônica, cirrose hepá-tica e carcinoma hepatocelular.6,7 No período pós-natal,crianças cujas mães apresentam infecção crônica peloVHB também têm uma maior probabilidade de serinfectadas e de evoluir para infecção persistente.8-10

Geralmente, a infectividade materna é avaliada se-gundo a reatividade ao antígeno “e” do VHB (HBeAg),uma vez que, na sua presença, a taxa de transmissãoperinatal pode ser superior a 70%, quando não se utili-za a imunoprofilaxia específica.8

Estudos clínicos recentes têm demonstrado que in-divíduos HBeAg-positivos apresentam níveis mais eleva-dos de VHB-DNA do que indivíduos HBeAg-negativos,mas é possível encontrar níveis superiores a 105 cópias/mlentre os últimos, o que indicaria estado de portador ativode infecção.11-14 Do ponto de vista da transmissão mãe-filho, os níveis de VHB-DNA maternos podem predizermelhor o risco de infecção, bem como a evoluçãocrônica em recém-nascidos infectados, quando compa-rados à reatividade ao HBeAg.15,16

A exposição precoce ao VHB foi documentada emalgumas áreas da Amazônia Ocidental, onde foi consta-tado que a maioria da população contraía a infecçãoainda em idade pré-escolar.1

Considerando a importância dos inquéritos de basepopulacional no planejamento das intervenções em saú-de, realizamos um estudo sobre a prevalência demarcadores sorológicos e moleculares do VHB, inclu-indo detecção dos níveis de VHB-DNA, em gestantes re-sidentes no interior do Estado do Amazonas, Brasil.

Metodologia

População de estudo

Foi conduzido um estudo transversal entre gestantesatendidas pelo Programa Pré-Natal no período de no-vembro de 2000 a julho de 2001, no interior do Estadodo Amazonas, Brasil. De acordo com o Anuário Estatís-tico do Amazonas, o Estado é constituído por nove sub-regiões definidas segundo suas características geográfi-cas, que compreendem 62 municípios.17 A partir dosdados sobre o número de nascidos vivos, publicados peloDatasus, estimou-se que o tamanho da amostra poderiaser alcançado com a coleta em dois municípios de cadasub-região, os quais foram selecionados por sorteio.18

Para o cálculo do tamanho amostral, considerou-se umaprevalência para o HBsAg igual a 2%, uma precisão de2% e um erro de 5%, obtendo-se um tamanho mínimode 189 gestantes para cada sub-região.

A exposição precoce ao VHB foidocumentada em algumas áreasda Amazônia Ocidental, nas quaisfoi constatado que a maioria dapopulação contraía a infecçãoainda em idade pré-escolar.

Todas as gestantes atendidas pelo Programa Pré-Na-tal, no período definido, foram convidadas. Foram ex-cluídas somente aquelas que, apesar de comparecerempara atendimento pré-natal em município selecionado,não residiam nele. Afinal, 1.572 gestantes comparece-ram ao Programa Pré-Natal e foram encaminhadas àAgência de Coleta e Transfusão dos hospitais locais. Des-tas, 1.460 aceitaram participar do estudo, resultandoem uma taxa de resposta de 93,0%. Foram submetidasa um questionário e à coleta de amostra de sangue, apósconsentimento por escrito.

Coleta de dados

O questionário constou de perguntas sobre a idade,naturalidade, local de residência, idade gestacional, an-tecedente de hepatite ou de convívio familiar com casode hepatite. Foi coletada uma amostra de 10ml de san-gue venoso em tubo de vidro, o qual, após coagulação,foi centrifugado a 3.000 rpm durante 5 minutos; o soro

Hepatite B em gestantes no Amazonas, BR


obtido foi conservado a -20ºC. Regularmente, as amos-tras eram embaladas e encaminhadas, por via aérea, aoLaboratório de Pesquisa do Hemocentro do Amazonas,em Manaus, para a realização dos testes laboratoriais,acompanhadas dos questionários e dos termos de con-sentimento correspondentes.

Os profissionais envolvidos receberam treinamentoe manuais operacionais elaborados de modo a padroni-zar os procedimentos de coleta, manipulação, identifi-cação, preparo e envio de amostras, além do modo depreenchimento do questionário. Todos os materiais ne-cessários foram fornecidos pelo projeto.

Testes sorológicos

Em todas as gestantes, foram realizados testessorológicos para a detecção de HBsAg, anti-HBs e anti-HBc. As amostras reativas para HBsAg e anti-HBc foramsubmetidas à pesquisa de HBeAg e de anti-HBe. Na iden-tificação dos marcadores sorológicos, foram emprega-dos testes imunoenzimáticos disponíveis comercialmente(Organon Teknika). Todas as amostras consideradasreativas, ou indeterminadas, foram retestadas em dupli-cata; as amostras reativas para o HBsAg foram submeti-das ao teste confirmatório com anticorpos neutralizantes(Organon Teknika). Segundo o fabricante, os limites desensibilidade analítica para os testes empregados foram:0,22 ng por ml para o HbsAg; 0,7 unidades Instituto PaulErlich (U PEI) para o anti-HBc; 0,3 U PEI para o HbeAg;e 5 U PEI para o anti-HBe. No teste para detecção doanti-HBs, uma densidade ótica correspondente a 10 mUIpor ml, ou mais, foi o critério de soropositividade. Deacordo com o fabricante, a sensibilidade clínica e aespecificidade eram superiores a 99%, em todos os tes-tes utilizados.

No caso de identificação de gestante reativa para oHBsAg, informava-se, imediatamente, a AgênciaTransfusional e o Programa Pré-Natal, para encaminha-mento ao médico local, previamente contatado. Para asmães HBsAg-reativas, testes adicionais, incluindo diag-nóstico sorológico do bebê, foram oferecidos. Os de-mais resultados foram enviados, individualmente, aoPrograma Pré-Natal, juntamente com orientações sobrea interpretação dos marcadores sorológicos do VHB,para o posterior atendimento local às gestantes.

Todas as amostras reativas para HBsAg ou soropo-sitivas, concomitantemente, para os marcadores anti-HBc e HBeAg, foram submetidas à pesquisa qualitativa equantitativa de VHB-DNA. Na detecção qualitativa, foi em-

pregada a reação em cadeia da polimerase (PCR); e naquantitativa, um conjunto diagnóstico disponível comer-cialmente.

Detecção qualitativa de VHB-DNApor reação em cadeia da polimerase (PCR)

O DNA foi extraído a partir de 250µl de soro pelométodo do fenol-clorofórmio, posteriormente precipita-do com etanol a 90%. Uma primeira amplificação porPCR foi realizada, empregando-se 2µl do extrato de DNAe 1mM dos iniciadores S1-1 e S1-2 da região S do genomaviral, para um volume total de reação de 50µl, nas se-guintes condições: 94ºC por 1 minuto, 55ºC por 1,5 mi-nutos e 72ºC por 2 minutos, em 35 ciclos. Uma segundaamplificação foi realizada com os iniciadores internosS2-1 e S2-2, empregando-se 5µl do primeiro produto am-plificado, nas mesmas condições de tempo e temperatu-ra da primeira reação, porém em 28 ciclos. Uma alíquotade 10µl do produto da segunda amplificação foi submeti-da à eletroforese em gel de agarose a 1,5%, com o corantebrometo de etídio. Sob exposição à luz ultravioleta, o ta-manho dos produtos foi comparado a padrões para iden-tificação do número de pares de base.

Amostras-controle positivas e negativas foram inclu-ídas em todas as reações. O limite de sensibilidade doPCR foi estabelecido com amostras-controle, previamen-te quantificadas, as quais foram diluídas em soro nega-tivo e incluídas, paralelamente, nas reações. Amostraspositivas foram retestadas com o mesmo procedimen-to; e amostras com resultados discrepantes, ou negati-vas, foram testadas empregando-se, na etapa de extraçãode ácidos nucléicos, o reagente comercial Ex.R&D(Genome Science, Tóquio, Japão). Obteve-se, como li-mite inferior de detecção, 100 cópias por ml com o pri-

Dagmar Kiesslich e colaboradores

Os profissionais envolvidosreceberam treinamento e manuaisoperacionais elaborados de modoa padronizar os procedimentos decoleta, manipulação, identificação,preparo e envio de amostras, alémdo modo de preenchimento doquestionário.


meiro procedimento de extração; e 70 cópias por mlcom o segundo.

Quantificação da VHB-DNA

A quantificação dos níveis de VHB-DNA foi realiza-da com o ensaio comercial Amplicor HBV Monitor(Roche, EUA), segundo as instruções do fabricante. Oensaio compreende quatro etapas: 1) preparação daamostra por centrifugação, lise e neutralização; 2) am-plificação por PCR utilizando iniciadores específicospara o VHB e para o controle interno da reação; 3)hibridização do produto amplificado com sondas es-pecíficas para os dois alvos; e 4) detecção colorimétricado produto amplificado. Os níveis de VHB-DNA são de-terminados pela razão entre a densidade ótica obtidacom a sonda HBV e a densidade ótica obtida com asonda do controle interno, para cada amostra. Essarazão é comparada a uma curva-padrão, estabelecidaa partir da amplificação, na mesma reação, de seisdiferentes padrões quantitativos. Segundo o fabrican-te, o ensaio quantifica títulos de VHB-DNA entre 103 e4x107 cópias por mililitro.

Análise dos dados

Os questionários e os resultados dos testeslaboratoriais foram codificados e armazenados pelo pro-grama EPI Info, versão 6.04C.

As variáveis categóricas foram comparadas por meiodo cálculo do qui-quadrado e, nos casos em que este

não era aplicável, empregou-se o teste exato de Fisher.Correlações entre variáveis foram identificadas por aná-lise de regressão.

Em todas as análises, estabeleceu-se um alfa igual a0,05 como limite de confiança para a rejeição da hipó-tese nula.

Considerações éticas

O protocolo de estudo foi submetido e aprovado peloComitê de Ética da Fundação de Medicina Tropical doAmazonas, uma vez que todos os procedimentosatendiam à Resolução Nº 196/96, do Conselho Nacionalde Saúde (CNS).

Resultados

A idade das 1.460 participantes variou de 12 a 47anos (mediana de 22 anos); e a idade gestacional, entre2 e 9 meses (média de 5,2 meses). Referiram históriaprévia de hepatite 132/1392 (9,5%) participantes; e oconvívio familiar com caso de hepatite foi relatado por541/1308 (41,1%). Considerando-se a procedência,1.121 (76,8%) gestantes residiam em zona urbana.

Prevalência de marcadores sorológicos

Foram confirmadas 46 (3,2%) gestantes soropo-sitivas para o HBsAg, todas também apresentando o anti-HBc. Na Tabela 1, encontra-se a distribuição do tama-nho amostral e a prevalência de HBsAg nas sub-regiões

Tabela 1 - Distribuição do tamanho amostral e da prevalência de HBsAg em gestantes segundo as sub-regiões doEstado do Amazonas. Brasil, 2000 a 2001

Sub-regiõesAmostra HBsAg

1. Alto Solimões

2. Jutaí/Solimões/Juruá

3. Purus

4. Juruá

5. Madeira

6. Alto Rio Negro

7. Rio Negro/Solimões

8. Médio Amazonas

9. Baixo Amazonas

Total

IC 95%

0,6 - 7,8

0,7 - 5,0

1,9 - 9,6

5,3 - 13,3

1,5 - 7,5

0,0 - 4,3

0,3 - 3,8

-

0,0 - 5,7

2,3 - 4,2

No %

2,8

2,2

4,8

8,7

3,7

0,8

1,3

0,0

1,1

3,2

3

5

7

19

7

1

3

0

1

46

109

228

147

218

188

127

230

118

95

1.460

No



do Estado do Amazonas, destacando-se o elevadopercentual de positividade para esse marcador na sub-região do Rio Juruá.

Entre as gestantes HBsAg-positivas, 9 (19,6%) fo-ram reativas para o HBeAg, as quais eram procedentesdas sub-regiões do Alto Solimões, Juruá e Purus, sendoessa reatividade independente da idade (p=0,31). Parao anti-Hbe, encontramos 35 (76,1%) positivas, sendo 1reativa, concomitantemente, para o HBeAg, e 3 (6,5%)negativas para ambos os marcadores.

Excluindo-se as gestantes HBsAg-positivas, os re-sultados encontrados para os marcadores anti-HBc eanti-HBs estão apresentados na Tabela 2. Observe-seque 542 (38,3%) foram positivas para o anti-HBc e574 (40,6%) para o anti-HBs; e que em 424 (73,8%)destas, havia concomitância de ambos os marcadores,indicando imunidade naturalmente adquirida. Foiencontrada uma associação significante entre a sub-região de residência da gestante e a presença dosmarcadores anti-HBc e anti-HBs, com freqüências maiselevadas nas sub-regiões dos rios Purus e Juruá(p<0.001). Na Figura 1, apresentam-se, conjunta-mente, as prevalências de HBsAg, anti-HBc e anti-HBsnas nove sub-regiões do Estado do Amazonas.

Entre as 542 gestantes reativas para o anti-HBc,pesquisou-se, ainda, a presença de HBeAg e de anti-HBe, tendo sido encontradas 8 (1,4%) positivas parao primeiro e 267 (49,6%) positivas para o segundomarcador. O anti-HBc foi detectado, isoladamente, em

68 (12,5%) amostras; nas demais, foi acompanhadopor outro marcador.

A distribuição dos marcadores sorológicos se-gundo os grupos etários da população de estudoencontra-se apresentada na Figura 2, onde pode-severificar um predomínio do anti-HBs no grupo comidade inferior a 20 anos; e do anti-HBc entre asgestantes com 30 anos ou mais. Foi encontradaassociação significante entre os grupos de idade e apositividade para o anti-HBs (36,3-46,8%; p=0.01)e para o anti-HBc (33,2-54,2%; p=0.00), enquantoa freqüência relativa do HBsAg foi semelhante nosdiferentes grupos (3,1-3,4%).

Detecção qualitativa equantitativa de VHB-DNA

Entre as 46 gestantes reativas para HBsAg, 36(78,3%) foram positivas para o VHB-DNA na PCR; etodas as 9 HBeAg-positivas apresentavam DNA detectávelno teste qualitativo, incluindo a gestante que apresenta-va, concomitantemente, o anti-HBe. Nas 34 reativas so-mente para o anti-HBe, a PCR identificou 25 (73,5%)positivas. Das 3 gestantes em que ambos os marcadoresestavam ausentes, a PCR foi positiva em 2 e negativaem 1.

A análise quantitativa mostrou que 34 (73,9%) ges-tantes apresentavam níveis de VHB-DNA inferiores a1.000 cópias/ml, limite mínimo de detecção do testeempregado. Entre as demais, 8 (17,4%) apresentavam


Tabela 2 - Distribuição da prevalência de anti-HBc e anti-HBs em gestantes segundo as sub-regiões do Estado doAmazonas. Brasil, 2000 a 2001

Sub-regiõesAnti-HBs

1. Alto Solimões

2. Jutaí/Solimões/Juruá

3. Purus

4. Juruá

5. Madeira

6. Alto Rio Negro

7. Rio Negro/Solimões

8. Médio Amazonas

9. Baixo Amazonas

Total

IC95%

40,2 - 59,8

31,8 - 44,9

62,3 - 77,9

66,6 - 79,3

35,8 - 50,7

23,9 - 40,7

14,6 - 25,3

10,2 - 24,3

5,5 - 19,1

38,0 - 43,2

No %

28,7 - 47,7

28,0 - 40,8

63,2 - 77,9

69,2 - 81,5

34,8 - 49,5

14,8 - 29,8

18,1 - 29,5

7,5 - 20,4

2,0 - 12,5

35,8 - 40,9

37,7

34,1

70,7

75,9

42,9

21,4

23,3

12,7

5,3

38,3

40

76

99

151

76

27

53

15

05

542

No

53

85

99

146

78

40

44

19

10

574

50,0

38,1

70,7

73,4

43,1

31,7

19,4

16,1

10,6

40,6

IC95%%

Anti-HBc


_

Jutaí/SoJuruAlto

Solimões

Rio Negro

Juruá Purus

HBsAg: 0,8%anti-HBc: 21,4%anti-HBs: 31,7%









Rio Negro

AltoSolimões

Jutaí/Solimões/Juruá

Madeira

MédioAmazonas

Rio Negro/Solimões

BaixoAmazonas

PurusJuruá

Figura 1 - Prevalência dos marcadores sorológicos do VHB em gestantes nas sub-regiões do Estado do Amazonas.Brasil, 2000 a 2001

Figura 2 - Distribuição etária da prevalência dos marcadores sorológicos do VHB em gestantes nas sub-regiões doEstado do Amazonas. Brasil, 2000 a 2001

Grupos etários

< 19 20-29 > 30

% d

o To

tal

N: 530 707 223

HBsAg1234567123456712345671234567

123456123456123456anti-HBs anti-HBc

123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789

123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678

12345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567890

123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678

123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789123456789

123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678123456781234567812345678

60

50

40

30

20

10

0



Figura 3 - Distribuição dos níveis de VHB-DNA (número de cópias/ml) entre gestantes HBsAg-reativas nas sub-regiõesdo Estado do Amazonas. Brasil, 2000 a 2001

< 103 103 < 105 > 105

% d

o To

tal

N: 34 8 4

123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345123456789012345

123456789012345612345678901234561234567890123456123456789012345612345678901234561234567890123456123456789012345612345678901234561234567890123456123456789012345612345678901234561234567890123456

1234567890123456123456789012345612345678901234561234567890123456123456789012345612345678901234561234567890123456

80

60

40

20

0

níveis entre 103 e 105 cópias/ml; e 4 (8,7%) mostraramníveis acima de 105 cópias/ml, indicativos de infecçãoativa. Entre estas últimas, 2 portavam títulos acima dolimite superior de detecção do teste, ou seja, 4x107 có-pias/ml. Os resultados proporcionais, obtidos naquantificação viral das gestantes HBsAg-reativas, estãoapresentados na Figura 3.

Considerando-se as 12 mulheres cujos resultadosestavam acima do limite inferior de detecção, o valor damediana para a carga viral foi igual a 103.7 cópias/ml;entre as amostras HBeAg-positivas, esse valor foi de 106.2

cópias/ml; e entre as HBeAg-negativas, 103.0 cópias/ml.Não foi encontrada relação entre a quantidade de viremiae a idade das gestantes.

Entre as 34 gestantes cujos resultados encontravam-se abaixo de 1.000 cópias/ml, o teste qualitativo detec-tou VHB-DNA em 24 (70,6%); e nas amostras acimadesse limite, todas foram positivas na PCR.

Nas 8 amostras reativas para o anti-HBc acompa-nhado do HBeAg, 4 apresentavam VHB-DNA detectávelna PCR. Entretanto, na quantificação viral, 7 amostrasficaram abaixo do limite de detecção do teste e 1 apre-sentou 103.2 cópias/ml. Ressalte-se que, nesta última, apesquisa do HBeAg mostrou-se fortemente reativa no

teste imunoenzimático (razão DO/CO=15,69), enquan-to, nas demais, a leitura das amostras foi próxima aovalor do ponto de corte (a razão DO/CO variou entre1,76 e 2,78), indicando uma fraca reatividade para essemarcador.

Discussão

No Estado do Amazonas, a prevalência de marcadoressorológicos de infecção, ou de exposição ao VHB, mos-trou ser bastante heterogênea, configurando áreas debaixa, média e elevada endemicidade, segundo os crité-rios da Organização Mundial da Saúde (OMS).19 Aprevalência geral foi igual a 3,2% para HbsAg, e de 38,3%para anti-HBc, embora na Amazônia Ocidental, particu-larmente nas regiões dos rios Juruá e Purus, a presençade antigenemia tenha sido detectada em 4 a 8% dasgestantes pesquisadas. Estudos semelhantes, realizadosem outras regiões do país, identificaram 0,4 a 1,0% degestantes HBsAg-positivas no Estado de São Paulo, e 1,7%na Bahia. Em países desenvolvidos, a proporção de ges-tantes portadoras é, geralmente, menor que 1% entrenão-imigrantes, variando segundo a condiçãosocioeconômica e a paridade.20-26



A freqüência de gestantes anti-HBs-positivas tambémmostrou-se elevada, uma vez que 40,6% da populaçãoestudada foi reativa para esse marcador, apesar de amaioria (73,8%) apresentar, conco-mitantemente, oanti-HBc, indicando desenvolvimento de imunidade apartir da exposição natural.

A vacinação para hepatite B foi introduzida no Es-tado do Amazonas em 1989, quando o Ministério daSaúde recomendou a vacinação prioritária demunicípios da Amazônia Ocidental. Inicialmente, fo-ram imunizadas crianças de até 9 anos residentes nosmunicípios das bacias dos rios Juruá e Purus, esten-dendo-se, posteriormente, para menores de 15 anosem outros locais com maior prevalência.27,28 Provavel-mente, a amostra deste estudo incluiu indivíduosvacinados a partir de 1989, já que o anti-HBs foi omarcador predominante entre as gestantes mais jovens,com idade inferior a 20 anos. Como a presença doHBsAg não variou com a idade, esses resultadospoderiam sugerir que a vacinação na coorte degestantes jovens teria ocorrido tardiamente, nãopodendo evitar a evolução crônica das infecções naprimeira infância.

O alto percentual encontrado de gestantes HBsAge ou anti-HBc-positivas revela a vulnerabilidade à in-fecção das populações amazônicas, apesar da dispo-nibilidade da vacina. De acordo com o Ministério daSaúde, a cobertura da imunização contra hepatite Bfoi de 64.8% entre menores de 1 ano do Estado doAmazonas, em 2000.29

A avaliação das variáveis que contribuem para a fa-lência do desenvolvimento de adequada resposta imunena infância aponta, como responsáveis, alguns fatoresmaternos – presença de HBeAg, níveis de VHB-DNA eprocedência da mãe, por exemplo –, e outros fatoresrelacionados à criança – baixo peso ao nascer e sexomasculino.15,16,26,30-32

Em nosso estudo, identificamos que os níveis de VHB-DNA são baixos na maioria das gestantes (73,9%). Con-tudo, em áreas de maior prevalência de infecção, é pos-sível encontrar portadoras com altos títulos de viremia,uma vez que, entre 4 residentes das sub-regiões dos riosJuruá e Purus, detectamos níveis de VHB-DNA superi-

ores a 105 cópias/ml – ponto de corte sugerido paraidentificação de portadores ativos. Esse achado indi-ca, também, um risco potencial de transmissão verti-cal nesses locais. A presença do HBeAg mostrou serum marcador indireto de viremia, uma vez que mãessoropositivas apresentavam títulos mais elevados do quemães soronegativas.

Estudos que têm procurado quantificar a carga viralde indivíduos com infecção pelo VHB descrevem, con-sistentemente, que os níveis de DNA são baixos entreassintomáticos, com diferenças significantes estatistica-mente, quando comparados aos níveis de DNA de sinto-máticos.14,33,34 Entretanto, a comparação entre esses es-tudos torna-se difícil, em virtude do emprego de dife-rentes metodologias de quantificação que utilizam dis-tintas unidades de medida da carga viral. A análise com-parativa de três ensaios quantitativos mostrou que, en-tre eles, não há correspondência no valor da carga viral,apesar de haver uma relação linear entre os títulosmensurados.35

De um modo geral, os estudos selecionam os gru-pos a serem investigados entre populações institu-cionais, o que dificulta a comparação com os achadosdesta pesquisa de base populacional. Recentemente,estudo realizado entre doadores de sangue africanosdemonstrou que 75% de doadores HBsAg-reativosapresentavam títulos inferiores a 10.000 IU por ml,confirmando uma baixa viremia para populaçõesaparentemente saudáveis.36

Os resultados apresentados confirmam a impor-tância da infecção pelo VHB na Amazônia Ocidental,onde algumas sub-regiões do Estado do Amazonasregistram elevada prevalência dessa infecção entregestantes. A identificação de algumas portadoras dealtas viremias poderia implicar risco para atransmissão mãe-filho. É necessário, portanto, adotarpolíticas regionalizadas que permitam garantir oacesso ao diagnóstico da infecção – inclusive duranteo atendimento pré-natal – e o acompanhamentoclínico dos portadores. Estudos adicionais sobre aavaliação do estado imunitário de crianças nascidasem áreas de maior prevalência do VHB seriampertinentes.




1. Bensabath G, Hadler SC, Soares MCP, Fields H, MaynardJE. Características serologicas y epidemiologicas de lahepatitis viral aguda en la cuenca Amazónica del Brasil.Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana1987;103:351-362.

2. Arboleda M, Castilho M, Fonseca JC, et al.Epidemiological aspects of hepatitis B and D virusinfection in the northern region of Amazonas, Brazil.Transactions of the Royal Society and TropicalMedicine and Hygiene 1995;89:481-483.

3. Garbes-Netto P, Yoshida CT, Camillo-Coura L. Estudosorológico da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV)na região centro-amazonense (Microrregião de Coari).In: Resumos do XXXI Congresso da SociedadeBrasileira de Medicina Tropical; 1995 mar 27-31; SãoPaulo, Brasil. São Paulo; 1995. p.1.

4. Kiesslich D. Estudo epidemiológico da infecção pelovírus da hepatite B em doadores de sangue de Manaus/AM [Tese de Doutorado]. Ribeirão Preto (SP): USP;1996.

5. Gayotto LCC, Quarentei AA, Cabral GL.Soroepidemiologia das hepatites A e B nas regiões dosrios Biá e Alto Juruá, Amazônia Ocidental. GED –Gastrenterologia Endoscopia Digestiva 1984;3:106-112.

6. Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The “e”antigen and vertical transmission of hepatitis B surfaceantigen. American Journal of Epidemiology1977;105:94-98.

7. Beasley RP, Hwang L-Y, Lin C-C, Chien C-S.Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus: aprospective study of 22.707 men in Taiwan. The Lancet1981;2:1129-1133.

8. Beasley RP, Hwang L-Y. Posnatal infectivity of hepatitis Bsurface antigen-carrier mothers. Journal of InfectiousDiseases 1983;147(2):185-190.

9. McMahon BJ, Alward LM, Hall DB, Heyward L, BenderTR, Francis DP, Maynard JE. Acute hepatitis B virusinfection: relation of age to the clinical expression ofdisease and subsequent development of the carrierstate. Journal of Infectious Diseases 1985;151(4):599-603.

10. Hyams KC. Risk of chonicity following acute hepatitis Bvirus infection: a review. Clinical Infectious Diseases1995;20:992-1000.

11. Noborg U, Gusdal A, Horal P, Lindh Magnus. Levels ofviraemia in subjects with serological markers of pastochronic hepatitis B virus infection. ScandinavianJournal of Infectious Diseases 2000;32:249-252.

12. Lok A, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management ofhepatitis B: 2000 – Summary of a workshop.Gastroenterology 2001;120:1828-1853.

13. Chu C-J, Hussain M, Lok A. Quantitative serum HBVDNA levels during different stages of chronic hepatitis Binfection. Hepatology 2002;36:1408-1415.

14. Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, Akremi R,Pham B-N, Ollivier S, et al. Serum hepatitis virus DNAlevels and liver histology in inactive HBsAg carriers.Journal of Hepatology 2002;36:543-546.

15. Burk RD, Hwang L-Y, Ho GYF, Shafritz DA, Beasley P.Outcome of perinatal hepatitis B virus exposure isdependent on maternal virus load. Journal ofInfectious Diseases 1994;170:1418-1423.

16. Del Canho R, Grosheide PM, Schalm SW, Vries RRP,Heijtink RA. Failure of neonatal hepatitis B vaccination:the role of HBV-DNA levels in hepatitis B carriermothers and HLA antigens in neonates. Journal ofHepatology 1994;20:483-486.

17. Anuário Estatístico do Amazonas – v. 17. Manaus:Sead/DEP; 2001. p.40-41.

18. Ministério da Saúde. Tecnologia da informação aserviço do SUS-Datasus. Sistema de Informações SobreNascidos Vivos-Sinasc [online] Brasília: MS; 2000[capturado 2003 jan 30] Disponível em http://www.datasus.gov.br

19. Deinhardt F, Gust ID. Viral hepatitis. Bulletin of theWord Health Organization 1982;60:661-691.

20. Silva L. Transmissão vertical do vírus da hepatite B emSalvador [Tese de Mestrado]. Salvador (BA): UFBa;1984.

21. Sabino E, Guerra E, Oba I, Spina A, Vaz A. Freqüênciade marcadores de hepatite B em gestantes de primeiraconsulta em Centros de Saúde de área metropolitana,São Paulo, Brasil. Revista do Instituto de MedicinaTropical de São Paulo 1992;6:535-541.

22. Duarte G, Mussi-Pinhata M, Martinez R, Lemos C,Figueiredo E, Quintana S. Freqüência de gestantesportadoras do HBsAg em uma comunidade brasileira.Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana1996;120:189-197.



23.Centers for Disease Control and Prevention. AdvisoryCommitee of Immunization Practices. Prevention ofperinatal transmission of hepatitis B virus: prenatalscreening of all pregnant women for hepatitis B surfaceantigen. Morbidity and Mortality Weekly Report1988;37:341-346.

24. Ranger S, Mounier M, Denis F, Alain J, Baudet J,Tabastes JL, et al. Prévalence des marqueurs des virusdes hépatites B (Ag HBs, AgHBe, ADN) et Delta, chezprès de dix mille femmes enceintes à Limoges(France). Pathologie Biologie 1990;38:694-699.

25. Denis F, Tabaste JL, Ranger S. Prévalence de l’AgHBschez près de 21.500 femmes enceintes. Enquête dedouze CHU français. Pathologie Biologie 1994;42:533-538.

26. Van Steenbergen JE, Leentvaar-Kuijpers A, Baayen D,Dukers HTM, Van Doornum GJJ, Van den Hoek JAR, etal. Evaluation of the hepatitis B antenatal screening andneonatal immunization program in Amsterdam, 1993-1998. Vaccine 2002;20:7-11.

27. Juarez E, Amaral C, Pinheiro Jr F, Biellik R. Hepatitis Band Delta vaccination program in the Western Amazonregion of Brazil. Progress in Clinical and BiologicalResearch 1991;364:343-349.

28. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional deEpidemiologia. Guia brasileiro de vigilânciaepidemiológica – cap.5.14. 5ª ed. rev. ampl. Brasília:FNS; 1998. p.16-17.

29. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Datasus.Programa Nacional de Imunizações 2000 [online]Brasília: MS; 2000 [capturado 2002 jan 5] Disponívelem http://www.datasus.gov.br

30. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpunglert W,Chumdermpadetsuk S, Sentrakul P, Vandepapelière P,et al. Long term efficacy of hepatitis B vaccine in infantsborn to hepatitis B e antigen-positive mothers.Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11:816-821.

31. Kohn MA, Farley TA, Scott C. The Need for moreaggessive follow-up of children born to hepatitis Bsurface antigen-positive mothers: lessons from theLousiana Perinatal Hepatits B Immunization Program.Pediatric Infectious Disease Journal 1996;15:535-540.

32. Vranckx R, Alisjahbana A, Meheus A. Hepatitis B virusvaccination and neonatal transmission of HBVmarkers to neonates. Journal of Viral Hepatitis1999;6:135-139.

33. Jardi R, Buti M, Rodriguez-Frias F, Cortina M, EstebanR, et al. The value of quantitative detection of HBV-DNAamplified by PCR in the study of hepatitis B infection.Journal of Hepatology 1996;24:680-685.

34. Niitsuma H, Ishii M, Miura M, Kobayashi K, Toyota T.Low level hepatitis B viremia detected by polymerasechain reaction accompanies the absence of HBeantigenemia and hepatitis in hepatitis B virus carriers.American Journal of Gastroenterology 1997;92:119-123.

35. Pawlotsky J-M, Bastie A, Hézode C, Lonjon I, Darthuy F,Rémiré J, Dhumeaux D. Routine detection andquantification of hepatitis B virus DNA in clinicallaboratories: pertormance of three commercial assays.Journal of Virological Methods 2000;85:11-21.

36. Allain J-P, Candotti D, Soldan K, Sarkodie F, Phelps B, etal. The risk of hepatitis B virus infection by transfusionin Kumasi, Ghana. Blood 2003;101:419-425.


Multicenter study on immunogenicity and reactogenicityof vaccines against hepatitis B: a preliminary report

Reinaldo Menezes MartinsComitê Técnico Asessor do Programa Nacional deImunizações/Ministério da Sáude, Brasília-DF

Gilberta BensabathInstituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde, Brasília-DF

Luiz Cláudio ArraesInstituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE

Endereço para correspondência:Av. Érico Veríssimo, 430, apto. 102, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22621-180E-mail: [email protected]

Estudo multicêntrico de imunogenicidade e reatogenicidadede vacinas contra hepatite B: informe preliminar

.: Background

Butantan Institute of São Paulo, Brazil, developeda recombinant vaccine against Hepatitis B (Butang).This study had the objective of providing the NationalImmunization Program of the Ministry of Health ofBrazil with information about immunogenicity andsafety of this vaccine that could support its inclusionin the routine vaccination schedule. Subjects less than41 years of age were studied.

.: Metodology

A controlled, double-blind clinical study, withsystematic allocation was conducted. The compa-risongroup was with Engerix B vaccine (Glaxo SmithKline).Volunteers less than 41 years of age without serologicmarkers for hepatitis B virus (HBV) were included.Newborn infants with serologic markers also wereincluded, except those positive for HBV surface antigen(HBsAg). Subjects were vaccinated on a 0, 1 and 6month schedule (10µg in <20 years and 20 µg inadults). Immunogenicity was evaluated bydetermination of the proportion of vaccinated subjectswith anti-HBsAg >10mUI/mL, as well as by thegeometric mean titers of anti-HBsAg (GMT).Equivalence between vaccines was defined by thedifference in the proportion of seroprotection (adifference of -5%, 90%CI was accepted) and by theratio of GMTs Butang/Engerix B. Subjects were followedfor determination of type and frequency of adverseevents. The study was previously approved by the ethicalcommittees of the participant institutions.

.: Delineamento do problema

O Instituto Butantan desenvolveu uma vacinarecombinante contra a hepatitie B (Butang). Visandosubsidiar o Programa Nacional de Imunizações (PNI)do Ministério da Saúde quanto à incorporação do pro-duto na rotina de vacinação, foi realizado um ensaio clí-nico com o objetivo de determinar a imunogenicidade esegurança da vacina Butang em indivíduos menores de41 anos de idade.

.: Metodologia

Foi realizado ensaio clínico, controlado, duplo-cegoe com alocação sistemática. A intervenção de compara-ção foi a vacina Engerix B (GlaxoSmithKline). Foram in-cluídos no estudo: voluntários com menos de 41 anos deidade e ausência de marcadores sorológicos para o vírusda hepatite B (VHB); e recém-nascidos com marcadoressorológicos, exceto aqueles com presença de antígenode superfície para o VHB (HbsAg). Os participantes fo-ram vacinados, via intramuscular, em esquema 0, 1 e 6meses (10µg em <20 anos e 20µg em adultos). Aimunogenicidade foi avaliada pela determinação da pro-porção de vacinados com títulos >10 mUI/mL de anti-HBs, bem como pelos níveis de anti-HBs. A equivalênciaentre as vacinas foi avaliada pela diferença na proporçãode soroproteção, (aceitando-se até -5%, IC90%) e a ra-zão dos títulos médios geométricos (TMG) Butang/EngerixB. Determinou-se o tipo e freqüência dos eventos adver-sos mediante acompanhamento dos vacinados. O estudofoi previamente aprovado pelos comitês de ética em pes-quisa das instituições participantes.

NOTA

PRÉVIA

165[Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(3) : 165 - 166]

Glayse Glayde BarbosaEducandário Social Lar de Frei Luiz, Rio de Janeiro-RJ

Maria de Lourdes Aguiar OliveiraLaboratório de Referência Nacional para Hepatites Virais doDepartamento de Virologia/Fiocruz, Rio de Janeiro-RJLuiz Antônio Bastos CamachoEscola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de Janeiro-RJ


.: Results

839 newborn infants, 650 children, 1,010adolescents, 808 adults from 20 to 30 years and 630from 31 to 40 years of age were recruited – 1,965 inthe Butang group and 1,972 in the Engerix B group. Allprotocol requirements were fulfilled by 69.9% ofvolunteers (Butang) and 70.1% (Engerix B). After thethird dose, the proportions of seroprotection for Butangand Engerix B were, respectively, 93.7% and 97.5% innewborn infants; 100% and 97.7% in children; 95.1%and 96% in adolescents; 91.8% and 95.5% in youngadults; and 79.9% and 92.5% in adults from 31 to 40years of age. The critical limit for equivalence betweenthe two vaccines among children and adolescents wasnot surpassed. GMT ratios ranged from 0.17 to 1.30.Mild adverse events were observed in 7.7% of subjectsvaccinated with Butang and 6.4% of subjectsvaccinated with Engerix B. Serious adverse events werenot observed.

.: Conclusion

Seroprotection provided by Butang was equivalentto that of Engerix B in children and adolescents;however, was less than that of Engerix B in newborninfants and subjects over 30 years of age. Immuneresponse was strongest with Engerix B in all agegroups, except in children. Butang vaccine wasconsidered safe, but a new formulation with strongerimmunogenicity is recommended.

.: Resultados

Foram recrutados 839 recém-nascidos, 650crianças, 1.010 adolescentes, 808 adultos de 20 a 30anos e 630 de 31 a 40 anos – 1.965 no grupo Butang e1.972 no grupo Engerix B. Cumpriram os requisitos doprotocolo: 69,9% dos participantes alocados ao grupoda vacina Butang; e 70,1% do grupo da vacina EngerixB. Após a terceira dose, as proporções de soroproteçãopara as vacinas Butang e Engerix B, respectivamente,foram de: 93,7% e 97,5% em recém-nascidos; 100,0%e 97,7% em crianças; 95,1% e 96,0% em adolescentes;91,8% e 95,5% em adultos jovens; e 79,9% e 92,5% emadultos de 31 a 40 anos. O limite crítico de equivalênciapara soroproteção entre crianças e adolescentes (-5%)não foi ultrapassado. A razão dos TMG variou de 0,17 a1,30. Eventos adversos leves foram observados em 7,7%dos vacinados com a Butang e em 6,4% dos vacinadoscom a Engerix B. Não foram observados eventos adversosgraves.

.: Conclusão

A soroproteção conferida pela vacina Butang foiequivalente em crianças e adolescentes; contudo, foimenor que a da Engerix B em recém-nascidos e maio-res de 30 anos. A intensidade da resposta imunológicaà Engerix B foi superior em todas as faixas etárias, excetonas crianças. A vacina Butang mostrou-se segura. For-mulações mais potentes da vacina Butang são recomen-dadas.

Estudo multicêntrico de vacinas contra hepatite B



Introdução

A Epidemiologia e Serviços de Saúde é uma pu-blicação trimestral de caráter técnico-científico,prioritariamente destinada aos profissionais dos servi-ços de saúde. Editada pela Coordenação-Geral de De-senvolvimento da Epidemiologia em Serviços da Se-cretaria de Vigilância em Saúde (CGDEP/SVS), tem amissão de difundir o conhecimento epidemiológicovisando ao aprimoramento dos serviços oferecidos peloSistema Único de Saúde (SUS). Nela, também sãodivulgadas portarias, regimentos e resoluções do Mi-nistério da Saúde, bem como normas técnicas relati-vas aos programas de controle.

Modelos de trabalhos

A revista recebe trabalhos candidatos a publica-ção nas seguintes modalidades: (1) Artigos origi-nais nas seguintes linhas temáticas: avaliação de si-tuação de saúde; estudos etiológicos; avaliaçãoepidemiológica de serviços; programas e tecnologias;e avaliação da vigilância epidemiológica (númeromáximo de 20 laudas); (2) Artigos de revisão crí-tica sobre tema relevante para a Saúde Pública ou deatualização em um tema controverso ou emergente(número máximo de 30 laudas); (3) Ensaios, in-terpretações formais, sistematizadas, bem desenvol-vidas e concludentes de dados e conceitos sobre as-suntos de domínio público, ainda pouco explorados(número máximo de 15 laudas); (4) Relatóriosde reuniões ou oficinas de trabalho realizadaspara discutir temas relevantes à Saúde Pública – suasconclusões e recomendações (número máximo de25 laudas); (5) Comentários ou artigos de opiniãocurtos, abordando temas específicos; e (6) Notasprévias.

Apresentação dos trabalhos

Cada trabalho proposto para publicação deveráser elaborado de acordo com os “Requisitos Unifor-mes para Manuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos” [Informe Epidemiológico do SUS1999;8(2):5-16 disponível em: http://www.funasa.

gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma cartade apresentação dirigida ao Corpo Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde. Para artigosoriginais, artigos de revisão e comentários, os auto-res responsabilizar-se-ão pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Na carta de en-caminhamento, deverá constar que: a) o manuscritoou trabalho semelhante não foi publicado, parcialou integralmente, nem submetido a publicação emoutros periódicos; b) nenhum autor tem associaçãocomercial que possa configurar conflito de interes-ses com o manuscrito; e c) todos os autores partici-param na elaboração do seu conteúdo intelectual –desenho e execução do projeto, análise e interpreta-ção dos dados, redação ou revisão crítica, e aprova-ção da versão final. A carta deverá ser assinada portodos os autores do manuscrito.

Formato de um trabalho para publicação

O trabalho deverá ser digitado em português, emespaço duplo, fonte Times New Roman tamanho 12,no formato RTF (Rich Text Format); impresso emfolha-padrão A4 com margem de 3 cm à esquerda; eremetido em três vias, ademais de gravação magnéti-ca em disquete de 31/2”

. As tabelas e figuras poderãoser elaboradas em programas do tipo MicrosoftOffice, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos forma-tos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modode cor CMYK. Todas as páginas deverão ser numera-das, inclusive as das tabelas e figuras. Não serão aceitasnotas de texto de pé de página. Cada trabalho deveráser enviado com: PÁGINA DE ROSTO – título comple-to e resumido, nome dos autores e instituições porextenso, rodapé –; RESUMO e SUMMARY (versão doRESUMO em inglês); e finalmente, o ARTIGO com-pleto – INTRODUÇÃO; METODOLOGIA, RESULTADOS,DISCUSSÃO, AGRADECIMENTOS, REFERÊNCIAS BI-BLIOGRÁFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas –, nestaordem:

Página de rostoA página de rosto é composta do título do artigo –

em português e inglês, em letras maiúsculas – seguidodo nome completo do(s) autor(es) e da(s)


instituição(ções) a que pertence(m), em letras minúscu-las. É fundamental a indicação do título resumido, parareferência no cabeçalho das páginas da publicação. Norodapé, constam o endereço completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e doórgão financiador da pesquisa.

ResumoColocado no início do texto, redigido em portu-

guês e com um número máximo de 150 palavras, oresumo deve conter descrição sucinta a clara do ob-jetivo, metodologia, resultados e conclusão do arti-go. Após o resumo, o autor deve listar três ou quatropalavras-chave de acesso, contempladas na lista deDescritores de Saúde definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciênciasda Saúde da Organização Pan-Americana deSaúde(Bireme/OPAS).

SummaryCorresponde à tradução em inglês do RESUMO,

seguido pelas palavras-chave, igualmente em inglês(Key words).

Os artigos originais, na sua estrutura, devem res-peitar a seguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

IntroduçãoApresentação do problema, justificativa e objetivo

do estudo.

MetodologiaDescrição precisa da metodologia adotada e, quan-

do necessário, dos procedimentos analíticos utiliza-dos. Considerações éticas do estudo devem sermencionadas ao final deste apartado, com menção àscomissões éticas que aprovaram o projeto original –desde que o fato seja pertinente ao artigo.

ResultadosExposição dos resultados alcançados, podendo

considerar – anexas ao artigo – tabelas e figuras auto-explicativas, se necessárias (ver o item TABELAS e FI-GURAS).

DiscussãoRelação dos resultados observados, incluindo suas

implicações e limitações, e a sua comparação com

outros estudos relevantes para o tema e objetivos doestudo.

AgradecimentosEm havendo, devem-se limitar ao mínimo indis-

pensável, localizando-se após a DISCUSSÃO.

Referências bibliográficasListadas após a DISCUSSÃO ou AGRADECIMEN-

TOS e numeradas em algarismos arábicos, na mes-ma ordem de citação no artigo. O número de cadareferência deve corresponder ao número sobrescri-to (sem parênteses) imediatamente após a respecti-va citação no texto. Títulos de periódicos, livros eeditoras devem ser colocados por extenso. A quanti-dade de citações bibliográficas deve-se limitar a 30,preferencialmente. Artigos de revisão sistemática emetanálise não têm limite de citações. As referênciastambém devem obedecer aos “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos”. Exemplos:

Anais de congresso:1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilân-

cia em Saúde do Trabalhador. In: Anais do IIICongresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 1992;Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco;1992.

Artigos de periódicos:2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabi-

lidade e validade dos atestados de óbito porneoplasias. II. Validação do câncer de estômagocomo causa básica dos atestados de óbito no Mu-nicípio do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pú-blica 1997;13:53-65.

Autoria institucional:3. Fundação Nacional de Saúde. Plano Nacional de

Controle da Tuberculose. Brasília: Ministério daSaúde; 1999.

Livros:4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical

Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1988.

Livros, capítulos de:5. Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA, Clínica

de doenças tropicais e infecciosas. 1ª ed. Rio deJaneiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.



Material não publicado:6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine

addiction. New England Journal of Medicine. Noprelo, 1996.

Portarias e leis:7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência

à Saúde. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999.Altera a AIH e inclui o campo IH. Diário Oficial daUnião, Brasília, p.61, 12 mai. 1999. Seção 1.

8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. De-creta a obrigatoriedade do Programa de Controlede Infecção Hospitalar em todos os hospitais bra-sileiros. Diário Oficial da União, Brasília, p.165, 7jan. 1997. Seção 1.

Referências eletrônicas:9. Ministério da Saúde. Informações de saúde

[acessado durante o ano de 2002, para informa-ções de 1995 a 2001] [online] Disponível em http://www.datasus.gov.br

10. Morse SS. Factors in the emergence of infectiousdiseases. Emerging Infectious Diseases [online];1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, parainformações de Jan.-Mar.1995]. Disponível emhttp://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Teses:11.Waldman EA. Vigilância Epidemiológica como

prática de saúde pública [Tese de Doutorado].São Paulo (SP): Universidade de São Paulo;1991.

Tabelas e figurasDispostas em folhas separadas – para cada uma –,

numeradas em algarismos arábicos e agrupadas , ao finalda apresentação do artigo, segundo a sua ordem de cita-ção no texto. As tabelas e figuras devem apresentar títuloconciso e, se possível, evitar o uso de abreviaturas no seuconteúdo; quando estas forem indispensáveis, serãotraduzidas em legendas ao pé da própria tabela.

Análise e aceitação dos trabalhos

Os trabalhos serão submetidos à revisão de pelomenos dois pareceristas externos (revisão por pares).E serão aceitos para publicação desde que, também,sejam aprovados pelo Comitê Editorial daEpidemiologia e Serviços de Saúde.

Endereço para correspondência

Solicitações de informação e propostas de manus-critos para publicação devem ser encaminhados para:

Coordenação-Geral deDesenvolvimento da Epidemiologia em Serviços-CGDEPEpidemiologia e Serviços de Saúde:revista do Sistema Único de Saúde do BrasilEsplanada dos Ministérios, Bloco G, edifício-sede,1º andar, sala 119Brasília-DF. CEP: 70058-900Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 - Fax : (61) 226.4002E-mail: [email protected]


www

.saude

.gov

.br

/svs

N A I N T E R N E T

A S E C R E TA R I A D E V I G I L Â N C I A E M S A Ú D E

miolo revista vol12 n3 -...

Documents