MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDEAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMA GEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM

FRANCIDALMA SOARES SOUSA CARVALHO FILHA

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIA BETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS

TERESINA (PI), 2012

FRANCIDALMA SOARES SOUSA CARVALHO FILHA

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIA BETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS

Relatório de Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação – Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como pré-requisito para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha de pesquisa: Políticas e Práticas Sócio- Educativas em Enfermagem

Orientadora: Profa. Dra. Lídya Tolstenko Nogueira

TERESINA (PI), 2012

FICHA CATALOGRÁFICA Universidade Federal do Piauí

Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello B ranco Serviço de Processamento Técnico

FRANCIDALMA SOARES SOUSA CARVALHO FILHA

C331a Carvalho Filha, Francidalma Soares Sousa

Avaliação do programa de hipertensão arterial e diabetes na

perspectiva de profissionais de saúde e usuários / Francidalma Soares

Sousa Carvalho Filha - Teresina: 2012.

148f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do

Piauí, Teresina, 2012

Orientação: Profª. Drª. Lidya Tolstenko Nogueira

1.Hipertensão Arterial. 2.Atenção Primária à Saúde . I. Título.

C D D 616.132

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIA BETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS

Relatório de Dissertação submetido à Banca Examinadora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em ___/___/_____

Profa. Dra. Lídya Tolstenko Nogueira - Presidente Universidade Federal do Piauí (UFPI)

Profa. Dra. Maria Guadalupe Medina - 1ª Examinadora

Universidade Federal da Bahia (UFBA)

Prof. Dr. José Ivo dos Santos Pedrosa - 2ª Examinador Universidade Federal do Piauí (UFPI)

Suplente: Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo Universidade Federal do Piauí (UFPI)

DEDICATÓRIA

Ao meu querido irmão Francildo

(in memorian), pelos sonhos compartilhados,

projetos conquistados, anseios divididos e por ter

me proporcionado momentos de intensas

alegrias.

Dedico a ele esta conquista, já que também

foi um desejo seu, tão esperado, que na nossa

última conversa me dizia: “Você passou na

seleção do Mestrado, me espere que eu venho

para fazermos a festa”. E quando vinha para

comemorarmos, naquele 27 de novembro de

2009, foi retirado do nosso convívio.

Eu o amo muito e sempre o amarei.

AGRADECIMENTOS

Ao Ser Supremo, a quem devo a compreensão de que os seres humanos são, em sua essência, o Amor e por me fazer acreditar que existe alguém maior que eu, “que me ama incondicionalmente e que jamais me abandonará.” (Isa 49, 15)

Aos meus amados pais, Francisco e Francidalma, pelo prazer de compartilhar comigo as alegrias e as brincadeiras que somente grandes amigos podem vivenciar. Vocês são meu exemplo de vida, os maiores mestres que eu conheci e a prova viva de que a Educação é algo muito maior do que pessoas enfileiradas e separadas por quadrantes em sala de aula.

Aos meus irmãos Franc-Lane, João José e Francildo (in memorian), pela retidão com que conduzem suas vidas, por serem meu modelo de viver e por me fazerem sentir amada e respeitada sempre.

À minha estimada orientadora, professora doutora Lidya Tolstenko Nogueira, por me permitir conhecer mais profundamente a maravilha que é a Avaliação e pelas infinitas vezes que chegou a deixar um pouco de lado a orientação, presencial ou virtual, para me escutar e me acolher com sua sensibilidade. Tenho um grande orgulho de ser sua orientanda.

Aos demais membros da banca, Dra. Guadalupe, Dr. José Ivo e Dra. Telma, pela pronta aceitação em avaliar o meu trabalho e pelas valiosas contribuições, demonstrando conhecimento sobre o tema avaliação e interesse na melhoria e aprimoramento do estudo.

Ao meu cunhado Felipe, pelo carinho, presença constante e por ser, em muitos momentos, um irmão para mim.

À minha cunhada Liliane, por amar meu irmão intensamente, por cuidar dele com muito amor e por ter nos agraciado com a presença de Amanda Vitória.

À minha sempre cunhada e irmã, Rosalina, pela interminável paciência, por ter permanecido ao meu lado em muitas madrugadas, ajudando com minha pesquisa e pela torcida e a presença constante. Você é muito especial!

Às minhas sobrinhas Franc-Nádia, Naiara, Ana Pérola, Ana Luiza (também filha) e Amanda Vitória, pelas muitas alegrias que me proporcionam, por compreenderem a minha ausência e por terem suportado alguns momentos de estresse e de ansiedade, durante esta trajetória. Eu as amo imensamente.

Aos meus familiares, de modo especial aos tios Antônio de Sá, Marinete, Nildo e Raimunda e aos primos Íthalo (primo grande), Lívio, Ana Célia, Antônio Coutinho, Lília, Raimundo Júnior, Janilson e Jotônio, e às amigas Lediane, Roseane e Renata por terem permanecido ao meu lado no momento mais triste da minha vida, terem chorado junto comigo, e pela companhia durante a construção deste trabalho.

À Alessandra Maria Machado Daniel, por ser um dos maiores modelos de mulher moderna com quem pude conviver. Obrigada pelo apoio que recebi desde o momento em que fui aprovada na seleção e durante todo o meu trajeto no Mestrado. Agradeço a confiança, o carinho e a compreensão dedicados a mim.

À amiga Lívia Maria, por demonstrar que ainda posso esperar algo melhor dos seres humanos e por me revelar a pureza do seu interior. Você foi fundamental nesta minha caminhada.

Ao meu grande amigo Danilo, por ter sido durante o período inicial do Mestrado, uma das únicas alegrias e a maior razão que eu tinha para sorrir. Você é maravilhoso e encantador.

Ao amigo Fernando, pela paciência, carinho e finécia com que sempre me tratou e por me ouvir atentamente e me dar as respostas mais sábias nos momentos devidos. Você é iluminado.

Às minhas professoras do Mestrado, por terem contribuído para o meu crescimento profissional e por demonstrarem em seus atos o verdadeiro caminho que eu devo seguir e que sonhos buscar.

Aos meus colegas do Mestrado, por terem suportado os meus momentos de tristeza e terem chorado comigo em muitas situações e acima de tudo, por terem esperado o meu tempo de melhorar. Especialmente à Verbênia, Ivanilda, Taiane e Nirvânia, pela companhia e pelas contribuições nas discussões deste trabalho, e ao amigo Marcelo, que, apesar de lembrar constantemente que eu não sou do Piauí, fazia com que eu me sentisse em minha terra natal.

Aos amigos Gisella, Marclane, Luciana, Joseneide e Leônidas, que juntamente com Danilo, Lívia e Fernando, tornaram a minhas noites de quinta-feira muito mais produtivas com a realização dos nossos “encontros clínicos”, quando algumas das discussões aqui implementadas surgiram; e por serem professores convictos e esperançosos na docência.

Aos meus colegas da Coordenação da Atenção Primária à Saúde, pela companhia e por transformarem alguns dos meus dias de trabalho em momentos agradabilíssimos; sobretudo às enfermeiras Conceição, Maria do Socorro, Jainara e especialmente à Elmarene, porque muitas vezes deixaram seus compromissos pessoais em detrimento dos meus horários de pesquisa. Agradeço ainda à Geilda, pela ajuda na digitação dos dados no Sistema HiperDia, e à Virna, porque muitas vezes me conduziu para as aulas do Mestrado e para a pesquisa. Ademais, devo gratidão à Marlene, Franklin, Nivaldo, Noeline, Mirian, Júlia, Madalena, Alderico e Jean pelo entusiasmo que sempre dedicaram a mim e ao meu trabalho.

Aos colegas da Vigilância Epidemiológica, sobretudo à Socorro Dias e Michelline, pela presença e incentivo, e à Glaucia, pela condução até as aulas do Mestrado e pelas orações em minha intenção.

À Secretaria Municipal de Saúde de Caxias-MA, na pessoa de Vinícius Araújo, pela prontidão com que assinou os documentos de que necessitei e a autorização para a realização da pesquisa em Caxias-MA, e pela importância que deu ao meu estudo.

Aos motoristas da Atenção Primária à Saúde: Naldo, Alcebíades, Vicente, Lima, Israel, Orlando e Costa, por terem viajado comigo inúmeras vezes durante a minha coleta de dados e porque em várias situações, durante o deslocamento discutiram de maneira simples, mas com sabedoria, sobre meus resultados e, ainda, por terem demonstrado sempre um grande respeito e carinho por mim.

Aos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde) e usuários participantes da minha pesquisa, por terem contribuído em sobremaneira para a materialização deste trabalho e por me fazerem refletir, inclusive, sobre as minhas ações como coordenadora do Programa HiperDia, como enfermeira e, sobretudo, como pessoa.

Aos meus alunos participantes do meu grupo de pesquisa: Amanda, Andreia, Edmelry, Alexandre e Jaqueline, pela significativa ajuda na coleta de dados, por participarem da construção do meu trabalho e pela prontidão com que estiveram presentes quando precisei. De maneira muito singular, à minha aluna Ananda, que é, acima de tudo, minha amiga, com quem divido grandes segredos e que é um ser humano fascinante.

Aos colegas da FACEMA, pelo prazer de compartilhar momentos inigualáveis e por estimularem, ainda mais, o meu interesse pela docência. Agradeço especialmente a Dayane, Juliana, Kiossona, Risoleta, Hálmisson, Carlos Augusto, Antônio Henrique, Magnólia e Cléa, pelo incentivo e carinho.

Aos meus alunos da FACEMA e da UEMA, por me permitirem implementar momentos de profundas reflexões acerca da docência, das Políticas de Saúde, do Programa HiperDia e da importância de os professores se capacitarem, estudarem e buscarem novas metodologias de trabalho, frente às transformações e exigências do mercado.

Aos amigos do Centro Técnico Profissionalizante Nossa Sra. das Graças (Iran, Rarumy, Surama, Francisca, Fernando e Francisco de Paula), porque, desde o primeiro momento que souberam que eu faria Mestrado, me estimularam e demonstraram imensa alegria pela minha conquista.

Aos meus amigos da UBS Brejinho porque, apesar de tê-los deixado para realizar o Mestrado, sempre acompanharam a minha trajetória; de modo especial a Adão Ramos, o médico mais humano, brilhante e engajado com a causa da SF, que tive o prazer de conviver; à Carla, pela cumplicidade e pelas demonstrações de carinho; aos ACS’s Distevaldo Júnior, Juliana, Cesário, Alaine, Adriana e Edleusa, pela admiração e respeito comigo; à Joelma e Elenilde, pelo incentivo; a Gessean, pela presença constante; e aos cirurgiões dentistas, Ricardo e Márcio, pela torcida. Agradeço também aos familiares de Distevaldo Júnior e Carla, pelos momentos de muita alegria que me proporcionaram e por me receberem em suas casas durante a pesquisa.

O exercício da avaliação exige que o pesquisador dispa-se de idéias pré-concebidas, comparações inadequadas e/ou indevidas ou ainda, valoração excessiva de uma hipótese em detrimento de outra. Avaliar é uma prática que deve ser plenamente vivenciada, sistematizada e ciclicamente executada, buscando propor melhorias diante dos resultados encontrados e compartilhando as novas descobertas com os sujeitos envolvidos e com outros pesquisadores interessados.

(CARVALHO FILHA)

RESUMO

A avaliação em saúde é uma prática fundamental para os gestores e para os profissionais de saúde, usuários e instituições envolvidas. Neste estudo, objetivou-se avaliar o Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes (HiperDia) na perspectiva de profissionais de saúde e usuários. Realizou-se uma pesquisa avaliativa por triangulação de métodos. O cenário do estudo foi o município de Caxias (MA), onde se abordaram 124 trabalhadores de saúde, com os quais se realizaram entrevistas. Foram aplicados formulários a 1.024 hipertensos e/ou diabéticos cadastrados no HiperDia. Os dados obtidos com os profissionais foram submetidos à Análise Temática. Quanto aos usuários, compôs-se um banco de dados, no software Statistical Package for the Social Sciences – SPSS e, posteriormente, consolidados por meio das técnicas de estatísticas descritivas. Procedeu-se à discussão dos achados com base na literatura produzida sobre o tema. Os principais resultados revelaram que os profissionais de saúde têm desenvolvido importantes atividades no HiperDia, entretanto, em geral, não realizam planejamento e nem as implementam conforme as normas estabelecidas para cada categoria profissional, demonstradas em um modelo lógico produzido no trabalho. As estratégias desenvolvidas para aumentar o número de usuários cadastrados e intensificar o acompanhamento concentram-se em consultas, visitas domiciliares, busca ativa por faltosos e ações em grupo, com predomínio de palestras. A maioria dos profissionais de saúde considera o HiperDia um excelente dispositivo de atenção à saúde, com vistas a diminuir sequelas e complicações advindas do mau controle dos agravos e também aponta como aspectos negativos a falta de insumos e materiais necessários ao atendimento, o distanciamento de alguns profissionais na assistência aos usuários e a falta de tempo para a adequada realização das ações; além da falta de adesão ao tratamento. Quanto aos hipertensos e/ou diabéticos, 69,6%, são mulheres; 56,5% não sabem ler/escrever; 62,5% têm idade superior a 60 anos. Como dificuldades para realizar o acompanhamento, 27% apontam a falta de medicamentos na Unidade Básica de Saúde, e 12,1% utilizam medicamentos não fornecidos na Farmácia Básica. 53,7% realizam consultas e 72,4% fazem exames de acompanhamento semestral ou anualmente. Para 64,1%, a assistência recebida na APS é avaliada como boa. Concluiu-se que algumas iniciativas precisam ser implementadas para melhorar o HiperDia, como ampliar o acervo e a quantidade de medicamentos, intensificar o rastreamento de hipertensos e/ou diabéticos, cadastrando-os precocemente, além de descentralizar pontos de coleta de exames, sobretudo na zona rural, o que facilitaria o acesso dos usuários. DESCRITORES: Avaliação em Saúde; Atenção Primária à Saúde; Programa HiperDia; Profissionais de Saúde; Usuários hipertensos e/ou diabéticos; Enfermagem.

ABSTRACT

Health evaluation is a fundamental practice for managers and health professionals as well as for users and institutions involved. This study aimed at evaluating the Arterial Hypertension and (HyperDia) Diabetes Program in the perspective of health professionals and users. One carried out an evaluating research by triangulation of methods. The scenery of the study was the municipality of Caxias (MA) where 124 health workers were approached for interviews. Questionnaire forms were applied to 1,024 hypertensive and/or diabetic patients enrolled in the HyperDia. The data obtained with the professionals were submitted to Thematic Analysis. As to the users, a data bank was composed within the Statistical Package for the Social Sciences – SPSS software, and, later on, consolidated by means of descriptive statistics techniques. A discussion was carried out on the findings based on the literature produced about the theme. The main results revealed that health professionals have developed important activities in the HyperDia. However, in general, they do not make a planning nor implement them as per the rules established for each professional category demonstrated in a logic model produced in the work. The strategies developed in order to increase the number of users enrolled and to intensify the follow-up concentrate on appointments, home visits, active search for absences and group actions with predominance of lectures. Most of the health professionals consider the HyperDia an excellent device of health care with the purpose of diminishing side effects and complications from bad control of offenses. Besides they also point out as negative aspects the lack of inputs and materials necessary for the care, the distant behavior of some health workers upon the care to the users and the lack of time for the proper adequacy of the actions besides the lack of adhesion to the treatment. As to the hypertensive and/or diabetic patients, 69.6% of them are women; 56.5% cannot read and write; 62.5% are more than 60 years old. Among the difficulties to perform the follow-up, 27% point out the lack of medicines in the Basic Health Care Unit, and 12.1% utilize medicines that are not supplied at the Basic Drugstore. A total of 53.7% have doctor appointments while 72.4% make follow-up exams either biannually or annually. According to 64.1% of them, the care received at the APS is evaluated as good. The conclusion drawn is that some initiatives must be implemented in order to improve the HyperDia like enlarging the stock and quantity of medicines, intensifying screening of the hypertensive and/or diabetic patients, by enrolling them early besides decentralizing points for collection of exams mainly in rural areas what would ease the access of the users. DESCRIPTORS: Health Evaluation; Primary Health Care; HyperDia Program; Health Professionals; Hypertensive and/or Diabetic Users; Nursing.

RESUMEN

La evaluación en salud es una práctica fundamental para los gestores y para los profesionales de salud, usuarios e instituciones envueltas. En este estudio, el objetivo fue evaluar el Programa de Hipertensión Arterial y Diabetes (HiperDia) según la perspectiva de los profesionales de salud y usuarios. Se realizó una pesquisa evaluativa por triangulación de métodos. El escenario del estudio fue la municipalidad de Caxias (MA), donde se abordaron 124 trabajadores de salud, con los cuales se realizaron entrevistas. Fueron aplicados formularios a 1.024 hipertensos y/o diabéticos inscritos en el HiperDia. Los datos obtenidos con los profesionales fueron sometidos al Análisis Temático. En cuanto a los usuarios, se compuse un banco de datos, en el programa Statistical Package for the Social Sciences – SPSS, y, posteriormente, consolidados por medio de las técnicas de estadísticas descriptivas. A continuación, se dio la discusión de los hallazgos con base en la literatura producida acerca del tema. Los principales resultados revelaron que los profesionales de salud han desarrollado importantes actividades en el HiperDia, sin embargo, en general, no realizan planeamiento ni las implementan según las normas establecidas para cada categoría profesional, demostradas en un modelo lógico producido en el trabajo. Las estrategias desenvueltas para aumentar el número de usuarios inscritos e intensificar el acompañamiento se concentran en consultas, visitas domiciliares, búsqueda activa por los ausentes y acciones en grupo con predominio de conferencias. La mayoría de los profesionales de salud considera el HiperDia un excelente dispositivo de atención a la salud con el objetivo de disminuir consecuencias y complicaciones advenidas del malo control de los agravios. También apunta, como aspectos negativos, la falta de insumos y materiales necesarios al atendimiento, el distanciamiento de algunos profesionales en la asistencia a los usuarios y la falta de tiempo para la adecuada realización de las acciones además de la falta de adhesión al tratamiento. En cuanto a los hipertensos y/o diabéticos, 69,6%, son mujeres; 56,5% no saben leer ni escribir; 62,5% tienen edad superior a 60 años. Como dificultades para realizar el acompañamiento, 27% apuntan la falta de medicamentos en la Unidad Básica de Salud, y 12,1% utilizan medicamentos no proveídos en la Farmacia Básica. Del total, 53,7% realizan consultas y 72,4% hacen exámenes de acompañamiento con periodicidad semestral o anual. Para 64,1%, la asistencia recibida en la APS es evaluada como buena. Se concluye que algunas iniciativas precisan ser implementadas para mejorar el HiperDia, como ampliar el acervo y la cantidad de medicamentos, intensificar el rastreo de los hipertensos y/o diabéticos, se los inscribiendo precozmente, además de descentralizar puntos de recolección de exámenes, sobretodo en el área rural, lo que facilitaría el acceso de los usuarios. DESCRIPTORES: Evaluación en Salud; Atención Primaria en Salud; Programa HiperDia; Profesionales de Salud; Usuarios hipertensos y/o diabéticos; Enfermería.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Modelo Lógico do Programa HiperDia, integrado à SF...................

30

Quadro 1

Diabéticos, Hipertensos e Diabéticos com Hipertensão agrupados por sexo, no Município de Caxias-MA no período de 01/2002 até 06/2011. Caxias, MA, 2011.............................................................

36

Quadro 2 Atribuições preconizadas pelo Programa HiperDia X Ações realizadas por médicos e enfermeiros atuantes na SF. Caxias, MA, 2011 ........................................................................................

42

Quadro 3 Atribuições preconizadas pelo Programa HiperDia X Ações realizadas por auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde atuantes na SF. Caxias, MA, 2011 ............

44

Quadro 4 Atividades desenvolvidas pelos profissionais de saúde no Programa HiperDia. Caxias, MA, 2011 ..........................................

46

Quadro 5 Estratégias utilizadas para aumentar o número de usuários cadastrados no HiperDia. Caxias, MA, 2011 ..................................

51

Quadro 6 Ações para estimular o acompanhamento de usuários hipertensos e/ou diabéticos. Caxias, MA, 2011 .............................

56

Quadro 7 Realização de Atividades de Educação em Saúde. Caxias, MA, 2011 ................................................................................................

61

Quadro 8 Aspectos Positivos do HiperDia. Caxias, MA, 2011 .......................

66

Quadro 9 Aspectos Negativos do HiperDia. Caxias, MA, 2011 .....................

75

Quadro 10 Classificação da assistência prestada no Programa HiperDia. Caxias, MA, 2011 ...........................................................................

93

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS

Agentes Comunitários de Saúde

APS Atenção Primária à Saúde

CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CNS Cartão Nacional de Saúde

CadSUS Cadastro de Domicílios e Usuários do SUS

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

COPEX

DCNT

DM

EACSSBM1

ESF

ESFSBM1

ESFSBM2

Coordenação de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão

Doenças Crônicas Não Transmissíveis

Diabetes Mellitus

Equipe de Agente Comunitário de Saúde e Saúde Bucal

Modalidade 1

Equipe de Saúde da Família

Equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal Modalidade 1

Equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal Modalidade 2

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HiperDia Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes

MS Ministério da Saúde

NASF

NMES

OMS

PA

PNAD

PNASS

RENAME

SBH

SIAB

SIS-Hiperdia

SF

SPSS

SUS

TCLE

Núcleo de Apoio à Saúde da Família

Núcleo Municipal de Educação em Saúde

Organização Mundial da Saúde

Pressão Arterial

Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde

Relação de Medicamentos Essenciais

Sociedade Brasileira de Hipertensão

Sistema de Informação da Atenção Básica

Sistema de Informação em Saúde – HiperDia

estratégia Saúde da Família

Statistical Package for the Social Sciences

Sistema Único de Saúde

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UBS

UFPI

Unidade Básica de Saúde

Universidade Federal do Piauí

SUMÁRIO

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 15

1.1 Contextualização do Problema 15

1.2 Objetivos 19

2 REFERENCIAL TEÓRICO 20

2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica 20

2.2 Diabetes Mellitus 21

2.3 Programa HiperDia 22

2.4 Avaliação em Saúde 24

2.4.1 Modelo Lógico do Programa HiperDia integrado à SF 28

3 METODOLOGIA 32

3.1Tipo de Estudo 32

3.2 Local de Realização da Pesquisa 32

3.3 Sujeitos da Pesquisa 34

3.3.1 Profissionais de Saúde 34

3.3.2 Usuários hipertensos e/ou diabéticos 35

3.4 Instrumentos de Coleta de Dados 37

3.5 Procedimentos para Coleta de Dados 37

3.6 Organização e Análise dos Dados 39

3.7 Aspectos Éticos 40

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 41

4.1 Profissionais de Saúde 41

4.1.1 Atividades desenvolvidas no Programa HiperDia 41

4.1.2 Estratégias para aumentar o número de cadastros 51

4.1.3 Ações realizadas para intensificar o acompanhamento 55

4.1.4 Atividades de Educação em Saúde 61

4.1.5 Aspectos positivos do Programa HiperDia 65

4.1.6 Aspectos negativos do Programa HiperDia 75

4.1.7 Avaliação da assistência ofertada 92

4.1.7.1 Classificação da assistência 93

4.2 Usuários Hipertensos e/ou Diabéticos 98

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 117

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

ANEXOS

15

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

1.1 Contextualização do Problema

O objeto deste estudo é a avaliação do Programa de Hipertensão Arterial

e Diabetes (HiperDia) do município de Caxias (MA), na perspectiva dos atores

sociais que participam das suas ações: profissionais da estratégia Saúde da Família

(SF) e usuários hipertensos e/ou diabéticos atendidos nas Unidades Básicas de

Saúde (UBS).

O HiperDia constitui-se em um programa de cadastramento e

acompanhamento de hipertensos e diabéticos no qual os profissionais de saúde são

responsáveis pelo atendimento aos usuários e preenchimento dos dados. Visa

monitorar os pacientes captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e ao Diabetes Mellitus (DM), e gerar

informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma

regular e organizada a todos os usuários cadastrados (BRASIL, 2002a).

O Programa está integrado ao Cartão Nacional de Saúde (CNS), transfere

e recebe dados do Cadastro de Domicílios e Usuários do SUS (Sistema CadSUS),

garantindo, assim, a identificação única do usuário do Sistema Único de Saúde

(SUS), para que essas informações captadas durante o atendimento possam ser

enviadas ao sistema nacional e, posteriormente, disponibilizadas via internet aos

gestores, profissionais de saúde e usuários.

Desta forma, os dados gerados no programa HiperDia por meio do

atendimento aos usuários nas UBS e/ou na comunidade, são digitados em um

centralizador municipal e em seguida, transportados para um banco de dados

nacional por intermédio do Sistema HiperDia, para o conhecimento de todos e

tomada de decisão.

Ressaltam-se a importância da HAS e o DM como fatores de risco para a

morbimortalidade cardiovascular e por representarem um desafio para o sistema

público de saúde: a garantia de acompanhamento sistemático dos indivíduos

identificados como portadores desses agravos, assim como o desenvolvimento de

ações referentes à promoção da saúde e à prevenção dessas e de outras doenças

crônicas (BRASIL, 2001a).

16

Por isso, um atendimento eficiente e eficaz depende do estabelecimento

de bases construídas a partir da pactuação entre a União, estados e municípios,

contando com o apoio e a participação das sociedades científicas e das entidades

de portadores desses agravos. Em face dessa situação, o Ministério da Saúde (MS)

lançou, no ano de 2001, o Plano Nacional de Reorganização de Atenção ao usuário

hipertenso e/ou diabético, com o objetivo de reestruturar o atendimento aos doentes

e proporcionar um atendimento resolutivo e de qualidade.

No estado do Maranhão, observam-se que 99% de seus 217 municípios

fizeram adesão ao Programa HiperDia (SISHIPERDIA, 2011). Entretanto, uma

pesquisa desenvolvida por Castro et al., (2010), revelou que 21,9% de municípios

maranhenses que fazem parte do HiperDia, não apresentam números nos relatórios

do programa, e por isso os dados ficam zerados, isto é, mesmo que desenvolvam as

ações aos hipertensos e/ou diabéticos, não enviam as informações ao sistema de

cadastro e acompanhamento.

Em Caxias (MA), local deste estudo, o Programa foi implantado em 2002

e, a partir de 2005, passou a ter uma enfermeira como supervisora para que as

ações pudessem ser melhor executadas, distribuídas e orientadas, além de otimizar

o serviço, visto que, entre suas atribuições, está a emissão de relatórios aos

profissionais das UBS acerca da situação de cadastro e acompanhamento dos

usuários, incentivando a melhoria da assistência prestada.

Ainda assim, ressalta-se que o funcionamento do HiperDia, em Caxias

(MA), revela limitações que, de fato, podem prejudicar o sucesso do programa,

como: o fornecimento de medicamentos está atrelado à Farmácia Básica do

município e nem sempre a distribuição supre a necessidade de todos os usuários, o

HiperDia não possui autonomia e financiamento próprio, não existem veículos

exclusivos para a realização de visitas domiciliares e atividades na comunidade para

hipertensos e/ou diabéticos e por isso, a disponibilidade dos automóveis ocorre

mediante a solicitação dos profissionais de saúde e se não estiverem sendo

ocupados e também não há entrega regular de materiais educativos sobre a HAS e

o DM nas UBS.

Uma pesquisa desenvolvida por Mousinho e Moura (2008) na Atenção

Primária à Saúde (APS) em Caxias (MA) revelou que 55% dos hipertensos

entrevistados não sabem caracterizar a hipertensão arterial quanto à cura, não

reconhecendo aspectos simples relacionados ao conhecimento sobre a doença e

17

37,5% já apresentaram episódios de internações hospitalares decorrentes do

descontrole pressórico.

Ademais, o MS (BRASIL 2006a; 2006b) estima que nesse município

existam cerca de 22.000 hipertensos e 5.000 diabéticos, mas no sistema estão

cadastrados em torno de 7.768 hipertensos, 547 diabéticos e 2.585 diabéticos com

hipertensão (SISHIPEDIA, 2011). Constata-se também a falta de informações

referentes às ações de cadastramento e acompanhamento desses usuários, que

pode ocorrer tanto pela ausência do atendimento a este público, como pela

inexistência da notificação do cuidado prestado, mantendo-os como faltosos.

Neste contexto, a SF, definida como um conjunto de ações no primeiro

nível de atenção está voltada para a promoção da saúde, prevenção dos agravos,

tratamento e reabilitação. Foi criada em 1994 para a reorganização de serviços,

favorecendo a construção da saúde por meio de uma troca solidária e possível de

fortalecer a participação comunitária, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a

criação de ambientes saudáveis, tornando-se um excelente campo de cuidado aos

hipertensos e/ou diabéticos (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2006).

Os profissionais de saúde envolvidos na SF programam e implementam

atividades de investigação e acompanhamento dos usuários com hipertensão e/ou

diabetes e devem ter, conforme Carvalho, Clementino e Pinho (2008), a educação

em saúde como prática constante no seu cotidiano, desenvolvida, principalmente,

por intermédio de palestras, visitas domiciliares, reuniões em grupos e também de

forma individual, por meio das consultas médicas e de enfermagem.

Nos protocolos preconizados pelo MS para atendimento aos usuários da

APS, observa-se frequentemente a importância do cuidado multiprofissional. Em

muitas situações, como é o caso do acompanhamento aos hipertensos e/ou

diabéticos, o tratamento pode demandar o apoio de diversos profissionais, como

médicos, enfermeiros, cirurgiões dentistas, técnicos e auxiliares de enfermagem,

agentes comunitários de saúde, entre outros.

Para Mendes (2002), na SF a abordagem ao usuário deve ser

multiprofissional e interdisciplinar, e cada trabalhador em saúde realiza sua

avaliação e posteriormente, em conjunto, traçam as metas e desenvolvem as ações

necessárias para a recuperação e manutenção da saúde. No caso da HAS e do DM,

essa interação é fundamental para que as atividades possam ocorrer de forma

18

integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na realização da

avaliação de risco cardiovascular, medidas preventivas e atendimento aos usuários.

Com o critério atual de diagnóstico de HAS (pressão arterial ≥ 140/90

mmHg), o MS revela que a proporção de brasileiros com a doença cresceu de

21,5%, em 2006, para 24,4%, em 2009 (PORTAL SAÚDE, 2011).

Quanto ao DM, a estimativa é que 11% da população igual ou superior a

40 anos apresente a doença. Assim, o MS estabelece critérios de envolvimento dos

profissionais para o acompanhamento dos usuários hipertensos e/ou diabéticos, em

que cada categoria profissional tem suas atribuições delimitadas e intercaladas na

atenção a esses usuários (BRASIL, 2006a; 2006b).

Desta maneira, são formalizadas as atribuições de cada membro da

equipe, as quais vão desde o esclarecimento à comunidade, a partir de ações

individuais e/ou coletivas, sobre os fatores de risco e rastreamento dessas doenças,

por parte do agente comunitário de saúde, até a realização de atendimento em

grupo ou individual pelo médico e/ou pelo enfermeiro, além do encaminhamento de

pessoas com pressão arterial elevada por auxiliares e técnicos de enfermagem para

consulta médica ou de enfermagem.

Ademais, as visitas domiciliares devem ser implementadas por todos os

profissionais de nível superior e de nível médio e ser voltadas aos pacientes

portadores desses agravos e/ou sequelados pela realização inadequada do

tratamento ou mesmo pela não execução da terapêutica; além da realização de

busca ativa de usuários faltosos cadastrados no sistema.

Assim, cientes da importância epidemiológica que a HAS e o DM

apresentam, do valor de cada membro da equipe multiprofissional e ainda, de que a

ação conjunta deles refletirá em melhoria da assistência aos usuários, propõe-se

avaliar o HiperDia para que se possa instigar modelos de assistência mais

adequados aos princípios da universalidade, equidade e integralidade da atenção,

encontrando-se aqui a relevância deste estudo.

O interesse pela realização desta pesquisa partiu da vivência como

supervisora do HiperDia do município de Caxias (MA), desde janeiro de 2009, em

que se observaram dificuldades na implementação das ações no programa,

sobretudo no que se refere à continuidade da assistência e ao desenvolvimento de

atividades de educação em saúde para captação e acompanhamento dos usuários

no sistema de saúde.

19

Diante desse problema, a busca por respostas apoiou-se nas seguintes

questões norteadoras: Como os profissionais da estratégia Saúde da Família

avaliam suas ações voltadas aos usuários com hipertensão e/ou diabetes no

HiperDia? As atividades desenvolvidas por esses profissionais no HiperDia estão em

conformidade com as normas do programa? Como os usuários hipertensos e/ou

diabéticos avaliam as ações recebidas por intermédio do HiperDia?

1.2 Objetivos

� Geral:

• Avaliar o Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes (HiperDia) implementado

nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Caxias-MA, na perspectiva de

profissionais de saúde e usuários.

� Específicos:

• Analisar se as atividades implementadas pelos profissionais de saúde voltadas

para o HiperDia estão de acordo com as atribuições determinadas para cada

categoria profissional nas normas do Programa.

• Identificar as estratégias desenvolvidas pelos profissionais de saúde para

aumentar o número de cadastros e intensificar o acompanhamento dos usuários

hipertensos e/ou diabéticos e para realizar as atividades de educação em saúde.

• Discutir a percepção dos profissionais de saúde quanto ao HiperDia, da maneira

como vem sendo implementado no município.

• Verificar as dificuldades apontadas pelos hipertensos e/ou diabéticos na

realização do tratamento.

• Examinar a frequência com que esses usuários comparecem às consultas

médicas e/ou de enfermagem e se realizam os exames solicitados.

• Investigar como os usuários avaliam a assistência recebida pelas equipes na

estratégia Saúde da Família.

20

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica

A Pressão Arterial (PA), também chamada tensão arterial, é a pressão

exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias. A força original vem do

batimento cardíaco, que a faz variar a cada instante, seguindo um comportamento

cíclico, e são vários os ciclos que se superpõem (KATO, 2003).

Entende-se que a PA é regulada por vários sistemas de controle inter-

relacionados, embora cada um desempenhe funções específicas. Portanto, para

ocorrer alteração na pressão arterial deve haver mudança na resistência periférica

total (razão entre a diferença da pressão arterial e o fluxo médio de sangue no

corpo) ou no débito cardíaco (volume sanguíneo bombeado pelo coração em um

minuto) (GUYTON; HALL, 1998).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), a

Hipertensão Arterial é a elevação da PA para valores iguais ou superiores a 140/90

mmHg (SBH, 2010). Trata-se de uma doença crônica, não transmissível, de

natureza multifatorial, que compromete o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores

e vasoconstritores e leva a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de

comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) realizada em 2008

mostrou que 14% da população brasileira referiu hipertensão, sendo a prevalência

referida entre pessoas com 15 anos e mais de 18%. No Maranhão, a prevalência

estimada de HAS em indivíduos com 15 anos e mais é de 13,1%, que representa

14.949 hipertensos em Caxias (MA) (PNAD, 2010).

A HAS é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo e um

dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças

cardíacas, cerebrovasculares e renais, responsável por pelo menos 40% das mortes

por acidente vascular encefálico, 25% por doença arterial coronariana e, em

combinação com o Diabetes, 50% dos casos de insuficiência renal terminal

(BRASIL, 2006b).

Pode ser classificada como Primária ou Essencial e Secundária. A

primeira refere-se à elevação da PA sem causa identificada, e a outra significa o

aumento relacionado a fatores específicos, tais como estreitamento das artérias

21

renais, doença renal parenquimatosa, hiperaldosteronismo, determinados

medicamentos, gravidez e más formações da aorta (ANTCZAK et al., 2005).

O tratamento da Hipertensão inclui, além do uso de medicamentos, a

adoção de hábitos saudáveis, como o consumo restrito de bebidas alcoólicas, a

prática de exercícios físicos, a abstinência do tabagismo e um plano alimentar

adequado. Os fármacos mais utilizados são divididos basicamente em cinco classes:

os diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos, inibidores da enzima

conversora de angiotensina e bloqueadores dos canais de cálcio (SMELTZER;

BARE, 2009).

Um estudo realizado por França et al., (2010) em São Luís (MA), com

hipertensos e/ou diabéticos maiores de 20 anos e de ambos os sexos, mostrou

prevalência de diminuição de filtração glomerular em 24,6% de portadores de HAS,

reforçando a necessidade da avaliação sistemática desses doentes, visando a

prevenção secundária da doença renal crônica.

Os objetivos dos serviços de saúde no atendimento ao usuário com

hipertensão são proporcionar seu vínculo às unidades de saúde, garantindo-lhe

acompanhamento e tratamento sistemáticos; identificar complicações crônicas e/ou

lesões em órgãos alvo; indicar tratamento adequado e auxiliar o indivíduo,

informando-o e conscientizando-o a fazer mudanças em seus hábitos de vida, para

favorecer a redução da pressão arterial.

2.2 Diabetes Mellitus

O DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por

hiperglicemia e associadas a complicações e insuficiência de vários órgãos,

especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode

resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos

patogênicos específicos (BRASIL, 2006a).

A prevalência estimada de DM na população brasileira referida de 15

anos ou mais é de 3,6%. No Maranhão a mesma estimativa representa 3,3%,

que equivale a 3.765 diabéticos em Caxias (MA) (PNAD, 2010).

A classificação inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, DM

gestacional e outros tipos específicos de DM. Ainda existem duas categorias,

22

referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à

glicose diminuída. Entretanto, estas últimas não são entidades clínicas, mas fatores

de risco para o desenvolvimento do DM e de doenças cardiovasculares (WHO,

1999).

O DM Tipo 1 resulta de uma destruição de células pancreáticas com

consequente deficiência de insulina. O Tipo 2 caracteriza-se por defeitos na ação e

secreção da insulina e depende de alterações de base. O DM Gestacional é

qualquer intolerância à glicose, com início durante a gestação. Entre os outros tipos,

estão inclusos: defeitos genéticos das células pancreáticas, alterações genéticas na

ação da insulina e outras condições (DIRETRIZES SBD, 2006)

A doença cursa com alta morbimortalidade ou perda importante na

qualidade de vida, é uma das principais causas de complicações como insuficiência

renal, amputação de membros inferiores, cegueira, doença cardiovascular e quando

não tratada adequadamente pode levar à morte (BRASIL, 2006a).

O tratamento exige acompanhamento contínuo do paciente, observando

as particularidades de acordo com o tipo de diabetes apresentado. Assim, pela

maior complexidade do cuidado, aqueles com o Tipo 1 devem ser encaminhados ao

endocrinologista, pois apresentam risco mais elevado de descompensação. Quanto

ao diabético Tipo 2, além do uso dos medicamentos, o tratamento inclui um plano

alimentar adequado, a realização de atividades físicas e a prevenção de

complicações (SMELTZER; BARE, 2009).

O cuidado integral dispensado ao diabético e à sua família é um desafio

para a equipe de saúde, especialmente para ajudá-lo a mudar seu modo de viver. O

paciente deverá aprender a gerenciar sua vida com diabetes em um processo que

vise à qualidade e autonomia, por isso, é fundamental que os profissionais

trabalhem de forma integrada e busquem realizar um atendimento individual e

eficaz, para que se possam alcançar resultados satisfatórios.

2.3 Programa HiperDia

De acordo com Contandriopoulos (1997) e Matida e Camacho (2004), um

programa de saúde pode ser compreendido como uma resposta institucional ou

comunitária a uma situação-problema ou ainda, como um conjunto de ações

implementadas por um governo com o objetivo de melhorar as condições de saúde

23

da população. É, portanto, um instrumento para operacionalizar as políticas de

saúde através do planejamento, da execução e avaliação de ações de promoção,

prevenção, tratamento/cuidados e recuperação da saúde.

Assim, o Programa HiperDia tem por finalidade permitir o cadastro, o

acompanhamento e a garantia do recebimento dos medicamentos prescritos, ao

mesmo tempo em que, a médio prazo, possibilita a definição do perfil da população

hipertensa e/ou diabética e o desencadeamento de estratégias de saúde que visam

à melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social

(SISTEMAS DE INFORMAÇÃO, 2011).

É importante a distinção entre Programa HiperDia e Sistema HiperDia

(SIS-HiperDia), em que o primeiro refere-se à oferta das ações aos hipertensos e/ou

diabéticos, mediante a participação de profissionais de saúde atuantes na SF e do

emprego de materiais e insumos necessários ao atendimento. O segundo, pode ser

configurado de acordo com o local de instalação e dos recursos de informática

disponíveis. É composto pelos Subsistemas Municipal e da União, sendo que em

todos os municípios deve haver a instalação e configuração de um microcomputador

chamado centralizador, em que os dados advindos das UBS são digitados e

enviados ao nível federal (BRASIL, 2002a).

Neste caso, as informações de cadastro e acompanhamento (Fichas em

Anexos – A e B), geradas a partir do atendimento aos usuários hipertensos e/ou

diabéticos nas UBS, são enviadas à coordenação municipal do HiperDia e, uma vez

digitadas, são disponibilizadas via internet, no SIS-HiperDia, para o conhecimento

dos gestores, profissionais de saúde e comunidade em geral. Ademais o sistema é

constituído por uma base de dados cujo site é subdividido em módulos como

Adesão, Portarias, Download e Relatórios (SISHIPERDIA, 2011 ).

A atualização contínua e adequada do SIS-HiperDia permite o

fornecimento de informações suficientes para o planejamento eficaz de prevenção e

controle de complicações nos indivíduos diagnosticados portadores de HAS e DM,

além de fornecer subsídios para constituir importantes parâmetros de definição de

ações e políticas de prevenção dessas doenças na população geral (BRASIL, 2002).

Portanto, para além de simplesmente enviar dados ao sistema nacional, o

Programa HiperDia, tem se configurado cada vez mais como um rico instrumento de

captação e acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos, com a finalidade

24

primordial de minimizar fatores de risco e tratar condições de adoecimento advindas

do mau controle da HAS e do DM, além de .

Os recursos para compra de medicamentos anti-hipertensivos e anti-

diabéticos são repassados pelo MS aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde,

que dão sua contribuição financeira e ficam responsáveis pela compra e distribuição.

No caso da insulina, os municípios precisam planejar a quantidade que precisam,

por isso, a compra é feita diretamente pelo MS e a entrega é trimestral. Assim, o

município solicita a quantidade necessária ao estado, que envia o pedido ao MS. A

aquisição de insumos como seringas, agulhas e fitas reagentes para teste de

glicemia, é de responsabilidade de estados e municípios (PORTAL SAÚDE, 2011).

Cabe ressaltar a problemática estrutural e de gerenciamento envolta

desse Programa, sobretudo no âmbito municipal. Em Caxias (MA), observam-se

problemas como: medicamentos em quantidades que não suprem as necessidades

dos usuários, materiais e insumos para o acompanhamento submissos ao setor de

compras da APS, inexistência de veículos para as visitas domiciliares aos

hipertensos e/ou diabéticos, falha no sistema de referência e contra-referência, falta

de capacitação dos profissionais de saúde, que deixam, por exemplo, de realizar

avaliação e estratificação de risco dos pacientes e realizam uma atenção em livre

demanda.

Por isso, pela magnitude do Programa, e sabendo da quantidade de

pessoas acometidas no país, que segundo o MS existem 6,3 milhões de diabéticos e

27 milhões de hipertensos (PORTAL SAÚDE, 2011), é fundamental que estes

desafios sejam minimizados, pois o Programa HiperDia representa uma ferramenta

essencial para instrumentalizar a prática de atendimento aos hipertensos/e ou

diabéticos e gera informes que possibilitam o conhecimento da situação de

adoecimento e potencializa a atenção a essas pessoas.

2.4 Avaliação em Saúde

A avaliação, apesar de ser uma prática tão antiga quanto a história da

humanidade, recebeu mais destaque logo após a Segunda Guerra Mundial, uma vez

que o Estado precisava encontrar meios para a atribuição de recursos de maneira

eficaz, e os economistas desenvolveram métodos para avaliar os custos-benefícios

25

dos programas implementados, surgindo, assim, a avaliação profissionalizada

(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).

Em meados de 1970, ocorreram diversas modificações no setor saúde,

com o aumento do financiamento do Estado aos serviços e produtos dessa área,

que impunham ao governo o controle dos investimentos no campo da saúde e

consequentemente exigiam informações referentes ao funcionamento e eficácia do

sistema vigente e, portanto, a avaliação das ações programadas e implementadas

(MEDINA et al., 2005).

A partir dos anos 1990, intensificaram-se as propostas e as práticas de

avaliação na área social no Brasil, e vários fatores cooperaram para isso: a

compreensão do papel do Estado como formulador de políticas, a participação de

organizações não-governamentais e da iniciativa privada, as exigências dos órgãos

internacionais que financiam projetos sociais e, ainda, a ampliação dos mecanismos

de controle social, que colocaram os recursos públicos sob a vigilância da sociedade

civil, dos meios de comunicação e da opinião pública (MINAYO, 2006a).

Atualmente, o campo da avaliação encontra-se em plena expansão,

principalmente no que se refere a programas e sistemas de saúde, visando a

contribuir para a melhoria da assistência e para o aumento da qualidade das ações,

e tem instigado a reflexão dos profissionais responsáveis pela atenção. Além disso,

está, conforme Hartz, Felisberto e Silva (2008), configurando-se como uma

inquietação dos governantes, em virtude da necessidade de demonstrar à sociedade

civil organizada a importância dos programas e projetos implantados e do repasse

de verbas.

De acordo com Contandriopoulos, et al. (1997, p. 31)

Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).

A avaliação de Programas, serviços e tecnologias na saúde, por sua vez,

representa uma práxis necessária, tanto para os gestores, quanto para os

profissionais de saúde, os usuários e as instituições envolvidas no processo.

Conforme Novaes (2000), é utilizada, sobretudo, para a tomada de decisões, uma

26

vez que um processo decisório efetivo deve produzir respostas para as perguntas

colocadas por aqueles que vivenciam o objeto avaliado.

Em se tratando especificamente do Programa HiperDia, sua avaliação é

fundamental para se possa verificar o alcance ou não dos seus objetivos, quais

sejam possibilitar a gestão do cuidado com a vinculação do hipertenso e/ou

diabético à unidade básica e à equipe de saúde, monitorar de forma contínua o

controle desses agravos e seus fatores de risco, fornecer informações gerenciais,

inclusive da assistência farmacêutica e instrumentalizar a Vigilância à Saúde

(BRASIL, 2001a).

Desse modo, o uso da avaliação como suporte para o direcionamento de

práticas, em concordância com Felisberto (2006), pode modificar o trabalho das

pessoas, nesse caso, os profissionais da SF, no serviço de saúde e fornecer

subsídios para o fortalecimento das ações. Ainda de acordo com o mesmo autor, a

avaliação da situação deve contemplar a persecução de metas com vistas à

melhoria da qualidade de vida e do bom estado de saúde da população.

A prática avaliativa, além de provocar mudanças, também se constitui em

uma ferramenta facilitadora para a atividade profissional mais integralizada. Assim, a

avaliação e a construção de uma capacidade de julgamento por parte dos

profissionais possibilitam reflexões e aprendizado que podem ser observados nas

ações e comportamentos dos trabalhadores que compõem os serviços de saúde

(FELISBERTO; ALVES; BEZERRA, 2010)

Quanto aos estudos avaliativos, uma abordagem fortemente utilizada é

aquela proposta por Donabedian (1984), a qual propõe a avaliação na tríade:

estrutura, processo e resultados. A estrutura diz respeito às características

relativamente estáveis, como os instrumentos e os meios que os profissionais têm à

sua disposição e os ambientes físicos e organizacionais onde trabalham, programam

e executam as atividades.

Para Donabedian (1988), a estrutura envolve todos os recursos materiais,

humanos (quantificação de trabalhadores, categorias profissionais envolvidas e

possíveis especialização dos mesmos) e organizacionais (estrutura organizacional,

manuais de normas e rotinas) da assistência.

O processo refere-se à relação profissional-usuário e às atividades

envolvidas nesse relacionamento. Um juízo acerca da sua qualidade pode ser feito

por meio da observação direta e da leitura de informações registradas, destacando-

27

se os aspectos éticos e aquilo que diz respeito ao tratamento propriamente dito

(DONABEDIAN, 1984).

Os resultados em um contexto de atenção à saúde envolvem o

conhecimento do que acontece com as pessoas e sua saúde, após receberem os

serviços, isto é, que mudanças ocorreram por intermédio das intervenções ofertadas

(DONABEDIAN, 1980).

Em se tratando de qualidade do cuidado, Donabedian (1988) refere que

esta poderá ser avaliada com base na assistência prestada, pois se é propósito do

profissional de saúde servir aos melhores interesses dos usuários, como os

hipertensos e/ou diabéticos, é preciso informá-los sobre as alternativas disponíveis

para que possam fazer as escolhas mais adequadas às suas preferências.

É conveniente ressaltar que outros autores têm referenciado Donabedian

em seus estudos, como Silva (2005), que infere sobre sua autoridade em relação ao

tema avaliação, posto que Donabedian (1986) descreve os critérios, métodos e

padrões de qualidade de monitoramento e avaliação, além dos componentes e

aspectos da estrutura de um sistema de saúde, do processo e dos resultados da

assistência, completando, assim, toda a avaliação.

Além disso, as pesquisas avaliativas em saúde, tem sido realizadas por

meio das próprias falas dos sujeitos, que expressam a satisfação com o atendimento

e o conhecimento que têm adquirido, a partir da assistência prestada e das ações

educativas sobre as doenças, as complicações advindas do tratamento inadequado

e a melhoria do estado de saúde após as intervenções, como ocorre neste estudo

ao se dar voz aos profissionais de saúde e usuários do HiperDia.

Portanto, os estudos avaliativos voltam-se mais para a dimensão

subjetiva da qualidade, dando sentido à experiência, as emoções, os sentimentos e

a vivência dos envolvidos, isto é, analisa-se a efetividade de um programa de saúde

com base nas expectativas, no entendimento e no projeto de vida dos prestadores

do serviço e dos usuários (BOSI; ULCHIMURA, 2006).

Com base nisso, o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de

Saúde (PNASS), que tem como objetivo avaliar os serviços de saúde do SUS, busca

a apreensão mais completa e abrangente da realidade dos mesmos, em suas

diferentes dimensões. Também avalia a eficiência, eficácia e efetividade, bem como

o acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde e indica

28

cinco níveis de qualidade, a saber: Muito Bom, Bom, Regular, Ruim e Muito Ruim

(BRASIL, 2007b).

Almeida e Giovanella (2008) referem que tem crescido o interesse pela

avaliação e monitoramento de resultados de serviços prestados, bem como a

necessidade de revelar com clareza os impactos gerados com essas atividades.

Para os profissionais de saúde, também é importante conhecer os benefícios

alcançados com a assistência ou mesmo suas limitações, para que possam alterar

as práticas de saúde e otimizar o acompanhamento.

Assim, no momento em que a Saúde Pública tem se expandido de

maneira vertiginosa e que o cuidado ao hipertenso e/ou diabético torna-se cada vez

mais prioritário, a avaliação desse programa constitui-se em uma prática

fundamental para que se possam mensurar as ações oferecidas no cotidiano dos

serviços de saúde. Além disso, em concordância com Silva e Formigli (1994), a

avaliação de programas de saúde pode ser executada nas suas diversas

dimensões, seja em nível de cuidado individual ou em níveis mais complexos de

intervenção e de organização.

Ainda nesse sentido, ao se realizar a avaliação do Programas HiperDia,

deve-se considerar, além da ação profissional, a população-alvo, que é parte

integrante do processo de organização e prestação das atividades. Para tanto,

conforme Tanaka e Melo (2004), verifica-se o produto final adquirido com as

atividades ou serviços de saúde ofertados pelos profissionais responsáveis pela

assistência, isto é, aquilo que foi incorporado pelos usuários durante sua interação

nesse processo de trabalho.

Por isso, é fundamental a construção de um modelo teórico ou modelo

lógico para operacionalizar o desenvolvimento da pesquisa avaliativa em saúde,

que, em conformidade com Hartz et al., (1997), sintetiza os mecanismos de exercício

das ações, levando em consideração os efeitos e os impactos oriundos das

atividades executadas, além de descrever a funcionalidade e a adequação dos

métodos utilizados no programa ou no serviço que se pretende avaliar.

2.4.1 Modelo Lógico do Programa HiperDia integrado à SF

De acordo com Medina et al., (2005), o desenho do modelo lógico de um

programa é o primeiro passo no planejamento de uma avaliação. Por isso, construí-

lo significa esquadrinhá-lo em termos da constituição de seus componentes e da sua

29

forma de operacionalização, discriminando todas as etapas necessárias à

transformação de seus objetivos em metas.

Ademais, o modelo teórico pode constituir-se em uma dimensão que

diferencia a pesquisa avaliativa das avaliações inicialmente centradas apenas nos

efeitos ou resultados de programas e serviços e, portanto, sistematiza o estudo e

demonstra esquematicamente sua organização (MATIDA; CAMACHO, 2004).

Reitera-se que os dados do modelo lógico, em consonância com Bezerra,

Cazarin e Alves (2010), podem ser coletados por meio de documentação disponível

sobre o Programa, por intermédio de conversas com integrantes da equipe

gerencial, durante a coleta de informações com os sujeitos participantes da

pesquisa, bem como da experiência de supervisão/coordenação local do programa

em estudo, como ocorreu na elaboração deste modelo teórico para o HiperDia em

Caxias (MA).

As autoras acima citadas complementam ainda, que é imprescindível

realizar revisão periódica do modelo lógico elaborado, em virtude do seu caráter

dinâmico, podendo ser incluídos ou excluídos dados. Por esse motivo, a busca pela

exaustão e perfeição do modelo não deve representar gasto de tempo e de

recursos, nem tampouco causar exaustão ao pesquisador.

Cabe salientar que a elaboração de um modelo lógico voltado para o

HiperDia é de fundamental importância para a avaliação das intervenções, melhor

visualização dos problemas, descrição das possíveis soluções e maior adequação

dos objetivos e parâmetros do programa às suas metas e ainda, para o

aprimoramento das ações na SF. Portanto, pode servir de embasamento aos

profissionais atuantes na SF e também à coordenação local do Programa; servindo,

inclusive, de parâmetros para a tomada de decisão.

Por isso, para Mclaughlin e Jordan (1999), um modelo teórico apresenta

graficamente a progressão lógica e as relações entre os elementos: recursos,

atividades, produtos, resultados e impactos, além das influências externas e fatores

relacionados. Portanto, o modelo lógico representa a relação entre as atividades do

programa e seus efeitos esperados e torna explícitos os pressupostos de como esse

programa vai efetivamente abordar o problema particular, conforme se observa na

figura a seguir:

30

Figura 1 – Modelo Lógico do Programa HiperDia, inte grado à SF

Fonte: Brasil (2001a; 2002a; 2006a;b).

APS SF UBS Trabalho em Equipe Adesão do usu ário ao tratamento

RECURSOS ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS IMPACTOS

HUMANOS:

1 – Gestores: a) - Secretário Munic. Saúde;

b) Coordenadores: b.I) - APS

b.II) - HiperDia

2 - Médicos

3 - Enfermeiros

4 - Auxiliares/ Técnicos de Enfermagem

5 - Agentes Comunitários de

Saúde

6 - Equipe Multiprofissional

FÍSICOS

7 - Espaços e instalações

8 – Materiais diversos

9 - Medica- mentos

10 - Outros Insumos

1.a) Fornecimento de materiais e insumos; 1.b.I) Apoio logístico; 1.b.II) Supervisão do trabalho das Equipes e capacitar profissionais.

2.a) Consultas médicas; 2.b) Estratificar o risco; 2.c) Solicitar exames complementares; 2.d) Tomar decisão terapêutica; 2.e) Encaminhar casos de risco à referência

3.a) Consultas de Enfermagem; 3.b) Solicitar exames; 3.c) Transcrever medicamentos em pacientes sem intercorrência; 3.d) Encaminhar ao médico da UBS.

4.a) Verificar: PA, CA, glicemia, peso, estatura; 4.b) Agendar consultas; 4.c) Controlar estoque de medicamentos; 4.d) Distribuir medicam.

5.a) Visita domiciliar 5.b) Esclarecer sobre fatores de risco; 5.c) Encorajar a relação paciente-equipe; 5.d) Verificar o comparecimento à UBS.

6.a) Orientação individual e coletiva; 6.b) Rastrear HAS e DM 6.c) Cadastro e Acompanhamento. 7. Utilizar a UBS, a comunidade e instituições afins.

8. Disponibilizar de veículos para visitas; materiais educativos; fichas de cadastro e acompanhamento e outras ferramentas. 9. Fornecer aos usuários anti-hipertensivos e anti-diabéticos. 10. Fazer uso de seringas, fitas reagentes, tensiômetros, glicosímetros, prontuários dos pacientes.

1.a;b;c) Programa efetivado

2.a) Diagnóstico confirmado; 2.b) Fatores de risco avaliados; 2.c) Lesões em órgãos–alvo identificadas; 2.d) Terapia prescrita; 2.e) Complicações rastreadas

3.a; b) Intercorrências identificadas e monitoradas; 3.c) Tratamento contínuo; 3.d) Complicações confirmadas.

4.a; b) Acompanhamento realizado; 4.c) Medicamentos adequados à necessidade; 4.d) Tratamento indicado.

5.a;b) Complicações evitadas; 5.c) Vinculo fortalecido; 5.d) Acompanhamento continuado .

6.a;b; c) Intercorrências e complicações evitadas, detectadas e/ou tratadas.

7. Uso de espaços para realizar atividades de detecção de HAS e DM e acompanhamento contínuos.

8. Utilização de materiais para a realização de ações educativas e organização da Assistência.

9. 10. Uso de medicamentos e demais insumos para o controle da HAS e DM.

1. Programa efetivado e em funcionamento; Aumento da capacidade dos profissionais. 2. Acesso do paciente ao diagnóstico, tratamento e detecção de complicações. 3. Intensificação do acompanhamen to; diminuição de intercorrências; minimização de complicações. 4. Estimulo à adesão do paciente ao tratamento, solicitação e fornecimento de medicamentos em quantidade necessária. 5. Promoção de vínculo entre o paciente e a UBS; diminuição de complicações. 6. 7. Detecção de HAS e DM e Acompanhamento efetivado; paciente orientado e livre de complicações. 8. Ações educativas implementadas e assistência organizada, com dias determinados de atendimento, distribuição de panfletos, apresentação com álbum seriado, etc. 9.10. HAS e DM controlados.

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10 - Mudança na cultura dos gestores, dos profissionais e usuários, ainda baseada na atenção aos agudos e o financiamento por produção; - Conhecimento do número de portadores de HAS e DM; - Intensificação do acompanhamento -Empoderamento dos pacientes; - Aceitação da doença e adesão ao tratamento; - Melhoria das condições de vida e saúde dos pacientes; - Qualificação dos profissionais da APS; - Atenção agendada e multiprofissional; - Fortalecimento da APS, com base na acessibilidade, abordagem aos fatores de risco e atenção em rede; - Consolidação de novas práticas de intervenção, compatíveis com a prevalência e cronicidade da HAS e do DM. - Organização de prontuários por Classificação de Risco: baixo, médio, alto, muito alto; - Implantação do Familiograma. - Criação de Mapa Inteligente, com demarcação de microáreas prioritárias e exposição na UBS; - Utilização de livro de acompanhamento.

31

Conforme se pode observar no modelo lógico construído neste trabalho, a

efetivação do HiperDia perpassa por fatores diversos que se complementam e se

alternam, por ordem de importância, quer sejam relacionados ao gerenciamento, às

ações dos profissionais e a participação doentes envolvidos na atenção ou ainda, à

disponibilidade de recursos materiais. É fundamental também a utilização de outros

locais de intervenção que não apenas as dimensões da própria UBS. Além disso,

existem diversas maneiras de se organizar a assistência e diferenciar os usuários

hipertensos e/ou diabéticos dos demais pacientes, pela prevalência da HAS e do DM

e pelas comorbidades associadas.

32

3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de Estudo

Trata-se de uma avaliativa sob três aspectos: avaliação de conformidade

(ou normativa), em que foram analisadas as ações desenvolvidas no Programa

HiperDia com base no que está preconizado nos documentos do programa e

também foi feita uma análise da percepção de profissionais de saúde e de usuários

que vivenciam a assistência.

Dessa forma, foi realizada uma avaliação por triangulação de métodos,

que, conforme Minayo (2005), pretende ir além das duas formas mais clássicas de

abordagem, a positivista e a compreensiva, e processa-se por meio do diálogo de

diferentes métodos e técnicas e amplia as contribuições teórico-metodológicas, de

modo a perceber movimentos, estruturas, ações dos sujeitos, indicadores e relações

entre realidades.

De acordo com Deslandes e Assis (2002), a articulação entre abordagens

e combinações metodológicas tem reconhecida importância para pesquisar o

complexo saúde-doença-atenção, indicando as diversas modalidades de diálogos.

Nesse contexto, o quantitativo e o qualitativo traduzem cada um na sua definição, as

conexões entre o individual e o coletivo, presentes no cotidiano das práticas de

saúde.

A metodologia qualitativa foi aplicada por se adequar à investigação das

percepções e das opiniões que as pessoas emitem a respeito de como vivem,

sentem, pensam, constroem a si mesmas e seus artefatos (MINAYO, 2006b), como

o fazem os profissionais da estratégia Saúde da Família. E a quantitativa, segundo

Luna (2002), gera medidas precisas e confiáveis que permitem uma análise

estatística do fenômeno estudado, nesse caso, as informações coletadas com

usuários do Programa HiperDia acerca da atenção recebida nas Unidades Básicas

de Saúde.

3.2 Local de Realização da Pesquisa

O cenário desta investigação é o Município de Caxias, de área de

5.150,647 km², situado na região leste do estado do Maranhão, a 374 quilômetros da

33

capital São Luís, e a 70 quilômetros da capital piauiense, Teresina. Apresenta uma

população aproximada de 155.129 habitantes (IBGE, 2011).

Segundo dados da Coordenação da APS e do Sistema de Informação da

Atenção Básica (SIAB), o município está estruturado com 58 Equipes de Saúde da

Família, organizadas da seguinte forma:

I.) Zona Urbana (21 Unidades Básicas de Saúde):

a) 32 equipes com cadastro de Equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal

Modalidade 1 (ESFSBM1): cada uma composta por 1 médico, 1 enfermeiro e 1

cirurgião dentista, 1 auxiliar em saúde bucal, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem

e os agentes comunitários de saúde;

b) 1 equipe cadastrada como Equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal

Modalidade 2 (ESFSBM2): formada por 1 médico, 1 enfermeiro, 1 cirurgião dentista,

1 técnico em saúde bucal, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem e os agentes

comunitários de saúde;

c) 6 equipes registradas no modo Equipe de Agentes comunitários de Saúde e

Saúde Bucal Modalidade 1 (EACSSBM1): cada uma cadastrada com 1 enfermeiro, 1

cirurgião dentista, 1 auxiliar em saúde bucal, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem

e os agentes comunitários de saúde.

II.) Zona Rural (11 Unidades Básicas de Saúde):

a) 17 equipes com cadastro de Equipe de Saúde da Família e Saúde Bucal

Modalidade 1 (ESFSBM1): cada uma composta por 1 médico, 1 enfermeiro e 1

cirurgião dentista, 1 auxiliar em saúde bucal, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem

e os agentes comunitários de saúde;

b) 2 equipes registradas como Equipe de Agentes comunitários de Saúde e Saúde

Bucal Modalidade 1 (EACSSBM1): cada uma cadastrada com 1 enfermeiro, 1

cirurgião dentista, 1 auxiliar em saúde bucal, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem

e os agentes comunitários de saúde.

Diante do exposto, percebe-se que a zona urbana está organizada com

39 equipes de saúde (Anexo C), distribuídas em 21 UBS nas três modalidades, e a

zona rural com 19 equipes, em 11 UBS (Anexo D), em duas modalidades. Ademais,

o município conta com uma cobertura da Saúde da Família de 93,5% quando

utilizam-se como parâmetros todas as modalidades de equipe e de 74,2%, em

relação às ESFSBM1 e ESFSBM2.

34

Ressalta-se, ainda, que em Caxias (MA) não existem unidades básicas

tradicionais, em que o trabalho é desenvolvido por vários profissionais e por

demanda espontânea ou programada, pois em todas as UBSs funcionam o modelo

Saúde da Família.

3.3 Sujeitos da Pesquisa

3.3.1 Profissionais de saúde

Entre os profissionais de nível superior atuantes na APS, o município

conta com 43 médicos, 60 enfermeiros e 58 cirurgiões dentistas, distribuídos nas 58

ESF. Assim, participaram da pesquisa 1 médico e 1 enfermeiro de cada unidade de

saúde, já que estes profissionais são os que mais participam da assistência aos

usuários hipertensos e/ou diabéticos. Nas unidades com duas equipes cadastradas -

quer sejam ESFSB ou EACSSB -, esses sujeitos foram selecionados por meio de

sorteio, totalizando 32 médicos e 32 enfermeiros sorteados, com vistas a se

conhecer a realidade do Programa HiperDia em todas as unidades de saúde do

município.

Entretanto, quatro médicos selecionados não participaram do estudo, pois

não se dispuseram. Então, após três tentativas de solicitação, foram excluídos da

pesquisa. Cabe lembrar que esses profissionais trabalham em unidades que têm

apenas uma Equipe de Saúde da Família cadastrada. Quanto aos enfermeiros, os

32 convidados aceitaram participar do trabalho.

Em relação aos profissionais de nível médio, em cada UBS atuam cerca

de quatro técnicos e/ou auxiliares de enfermagem e há sempre um que trabalha

mais diretamente com os usuários hipertensos e/ou diabéticos, realizando atividades

como aferição de PA, peso, altura, circunferência abdominal e fornecimento de

medicamentos. Portanto, esse profissional foi convidado para participar da pesquisa.

Assim, também fizeram parte do estudo 32 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem.

Quanto aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), o município conta

com 381 profissionais e foi sorteado 1 ACS de cada UBS, totalizando, igualmente,

32 participantes dessa categoria.

Os critérios de inclusão dos profissionais de saúde neste estudo foram:

estarem cadastrados em uma das ESF da APS em Caxias (MA), atuarem há pelo

35

menos 1 ano na APS, por se considerar que estes sujeitos teriam mais

conhecimento do Programa em estudo e aqueles que aceitaram por livre e

espontânea vontade participar da pesquisa. Foram excluídos do estudo os

trabalhadores em saúde que estavam atuando na APS há em período inferior há 1

ano e aqueles que não aceitaram participar da pesquisa.

Portanto, de posse da relação nominal de todos os profissionais da APS

do município e com base nos critérios de inclusão, realizou-se o sorteio daqueles

que participariam da pesquisa, na presença de duas colegas de trabalho, na própria

coordenação da APS. Em seguida, esses sujeitos foram abordados nas referidas

UBSs, nos horários de funcionamento das mesmas, oficialmente convidados e, após

aceitação, iniciaram-se as entrevistas.

3.3.2 Usuários hipertensos e/ou diabéticos

Os critérios de inclusão dos usuários foram: estarem presentes nos dias

específicos de consultas e demais atendimentos aos hipertensos e/ou diabéticos nas

UBSs ou em atividades específicas para esses grupos, realizadas na comunidade -

em escolas, igrejas ou associações de bairros ou de moradores -, que estavam

cadastrados no Sistema HiperDia, comprovado mediante fichas de cadastro

anexadas aos prontuários e que aceitaram por livre e espontânea vontade participar

da pesquisa. Os usuários que não estavam inclusos em pelo menos um desses

critérios foram excluídos do estudo.

Para se determinar a quantidade de usuários que participariam da

pesquisa, foi feito cálculo de amostragem, que facilitou a operacionalização do

estudo, uma vez que, de acordo com Torres (2006), raramente é possível examinar

todos os elementos da população de interesse, devido a limitações de recursos

materiais e humanos ou ao fato de a amostra responder ao objeto de pesquisa.

Assim, utilizou-se a amostragem aleatória simples, e a unidade amostral

foi o usuário registrado no HiperDia e presente na UBS ou na comunidade no dia

dedicado ao seu atendimento. De acordo com o relatório do SIS-HiperDia (2011),

que apresenta o número de usuários cadastrados nesse sistema, existiam 10.900

hipertensos e/ou diabéticos com cadastro no município; conforme mostra o quadro a

seguir:

36

Quadro 1 - Diabéticos, Hiperten sos e Diabéticos com Hipertensão agrupados por sexo, no Município de Caxias (MA), no período d e 01/2002 até 06/2011. Caxias, MA, 2011.

Código

2103000

Município

CAXIAS

Nº de Diabéticos Nº de Hipertensos

Nº de Diabéticos com

Hipertensão Total Tipo 1 Tipo 2

Masc Fem Masc Fem Total Masc Fem Total Masc Fem

Total 547 29 36 188 294 7.768 2.647 5.121 2.585 883 1.702 Fonte: SIS-HiperDia (2011)

Para o cálculo do tamanho da amostra, considerou-se a prevalência de

13,1% para HAS e 3,3% para DM, em indivíduos com 15 anos ou mais, conforme a

PNAD (2010). Neste sentido, existindo uma população conhecida de 10.900

usuários e a menor prevalência entre os agravos de 3,3%, utilizou-se a seguinte

fórmula, de acordo com Fonseca e Martins (1996):

Onde:

n = Número de indivíduos na amostra Zα/2 = Valor crítico que corresponde ao grau de confiança desejado. (Zα/2 = 1,88) p = Proporção populacional de indivíduos que pertence a categoria que de interesse para o estudo. q = Proporção populacional de indivíduos que não pertence à categoria de interesse para o estudo (q = 1 – p). E = Margem de erro ou erro máximo de estimativa. Identifica a diferença máxima entre a proporção amostral e a verdadeira proporção populacional (p).

Assim:

A moldura da amostragem teve a enumeração de 1 a N para efeito de

seleção. Segundo o cálculo anterior, a amostra constou de 1.024 usuários, não

descartando nenhum formulário aplicado. Portanto, responderam ao instrumento de

pesquisa 32 hipertensos e/ou diabéticos de cada UBS, cadastrados no HiperDia e

acompanhados pelas ESF. Este tamanho de amostra (n) permitiu estimar o

parâmetro com margem de erro tolerável de 1% e nível de confiança de 94%, na

população finita de N = 10.900 usuários.

n = 1023

37

3.4 Instrumentos para Coleta de Dados

A técnica utilizada para a obtenção das falas dos profissionais de saúde

foi a entrevista, definida por Minayo (2006b) como uma conversa que tem uma

finalidade e que visa operacionalizar a metodologia abordada a partir da perspectiva

dos participantes.

Assim, utilizou-se a entrevista aberta ou em profundidade, que para

Minayo et al., (2005), é aquela em que o informante é convidado a falar livremente

sobre um tema, e as perguntas dão extensão às reflexões. Para tanto, os

profissionais responderam a um roteiro com questões abertas (Apêndice A), e todas

as entrevistas foram realizadas em um local reservado, na própria UBS, utilizando-se

um aparelho MP4 para gravar as falas, que, em seguida, foram transcritas.

Ressalta-se que essas entrevistas eram agendadas, de acordo com a

disponibilidade dos participantes, e todas foram implementadas somente pela

pesquisadora. Por isso, em alguns casos, retornou-se às UBSs até quatro vezes,

para que se pudessem abordar os trabalhadores das quatro categorias outrora

mencionadas.

Quanto aos usuários, foi aplicado um formulário (Apêndice B) que, de

acordo com Lacatos e Marcone (1991) é um roteiro de perguntas enunciadas pelo

entrevistador e preenchidas por ele com as respostas do pesquisado, possibilitando

a elaboração de questões mais complexas, com vistas a garantir a exaustão de

todas as possibilidades frente ao tema estudado.

3.5 Procedimentos para Coleta de Dados

A coleta de dados ocorreu em duas etapas, embora durante o mesmo

período e concomitantemente: uma refere-se às entrevistas realizadas com os

profissionais de saúde atuantes na APS e a outra, à aplicação de formulários aos

usuários hipertensos e/ou diabéticos.

As entrevistas com os profissionais eram agendadas, de acordo com a

disponibilidade dos participantes, e todas foram implementadas somente pela

pesquisadora. Por isso, em alguns casos, retornou-se às UBSs por até 4 vezes, para

que se pudessem abordar todos os trabalhadores selecionados das quatro

categorias mencionadas.

38

Em se tratando dos usuários, um grupo de seis alunos de uma faculdade

do município ajudou na coleta de dados. Para tanto, encaminhou-se o projeto à

Coordenação de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão (CONEX) da referida

Instituição de Ensino Superior e, após consentimento dessa instância, montou-se o

grupo de pesquisa.

Assim, após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da UFPI, foram feitas reuniões semanais entre a pesquisadora e os discentes,

que, antes da inserção no campo da pesquisa, familiarizaram-se com o tema, por

meio da leitura do projeto e de artigos importantes sobre a temática.

Ressalta-se que durante o mês de novembro de 2010, também foram

aplicados 36 formulários em três UBSs para que se pudesse aplicar o Índice de

Kappa, que segundo Siegel e Castellan (1988) e Fleiss (1981) é uma medida de

concordância inter-observador que mensura o grau de concordância além do que

seria esperado tão somente pelo acaso. Essa avaliação é utilizada quando as

escalas são categóricas e sempre que se comparam dois ou mais juízes, neste caso

os seis alunos que aplicavam os formulários.

Os discentes foram, às referidas UBS no turno matutino, distribuídos em

duplas e coletaram os dados para o Kappa nos dias 22, 23 e 24 do referido mês e

ano e, em seguida, estes resultados foram analisados pela pesquisadora, com a

ajuda de um estatístico, onde se verificou a concordância entre os instrumentos

aplicados de 90%.

Neste momento, foi constatado que os discentes estavam aptos a

iniciarem a etapa de coleta de dados propriamente dita e foi entregue a cada um

deles um crachá em que continham o nome completo dos mesmos, a Instituição de

Ensino à qual pertencem, o título da pesquisa e nome do grupo, bem como da

mestranda e pesquisadora responsável.

Os formulários foram aplicados entre os meses de janeiro e maio de

2011, e os estudantes foram distribuídos nas 21 unidades de saúde da zona urbana,

de acordo com a proximidade de suas residências. Desse modo, três discentes

coletaram os dados em 4 UBSs, e os demais o fizeram em 3 UBSs. Quanto às 11

UBSs da zona rural, os formulários foram aplicados apenas pela pesquisadora.

Nesse ínterim ocorreram também reuniões quinzenais, nas quais se

discutiam as facilidades e/ou entraves na execução das atividades, bem com se

sugeria a melhor maneira para sua realização. Em se tratando dos usuários da zona

39

rural, a abordagem se iniciou em novembro de 2010 e foi concluída em julho de

2011, pois ao mesmo tempo se entrevistavam os profissionais de saúde.

Para a execução dessa etapa da pesquisa, conforme referido

anteriormente, os enfermeiros de todas as UBSs foram contactados, por telefone ou

presencialmente, sobre os dias de atendimento dos hipertensos e/ou diabéticos,

tanto nas unidades de saúde quanto na comunidade.

Em seguida, montou-se um cronograma de atividades. A pesquisadora ou

os estudantes selecionados, ao chegarem aos devidos locais, solicitavam os

prontuários desses usuários e, após constatação do cadastro no HiperDia, eram

sensibilizados a participarem do estudo; que, em local reservado, individualmente,

respondiam às perguntas dos formulários.

3.6 Organização e Análise dos Dados

Os dados obtidos nas entrevistas com os profissionais de saúde foram

submetidos à Análise de Conteúdo, proposta por Bardin (1997), que tem como

propósito a compreensão do significado das falas dos sujeitos para além dos limites

daquilo que é descrito. Entre as técnicas de Análise de Conteúdo, optou-se pela

Análise Temática, que busca os núcleos de sentido, os quais constituem a

comunicação e cuja expressão revela algo de importante para o objeto estudado.

As falas dos profissionais da Saúde da Família, participantes da pesquisa,

foram dispostas na apresentação dos resultados com a identificação da sigla

referente a cada categoria profissional, seguida da numeração de 1 a 32, pela ordem

em que os sujeitos foram entrevistados. Assim, os médicos serão apresentados

como M1-28; os enfermeiros como E1-32; os auxiliares/técnicos de enfermagem

como AT1-32 e os agentes comunitários de saúde como ACS1-32.

Quanto aos usuários, após a aplicação dos formulários, compôs-se um

banco de dados, que foram digitados no software Statistical Package for the Social

Sciences – SPSS (versão 18.0 for Windows), posteriormente, consolidados por meio

das técnicas de estatísticas descritivas (frequências absoluta e relativa) e

apresentados sob a forma de tabelas. Procedeu-se à discussão dos achados com

base na literatura produzida sobre o tema.

40

3.7 Aspectos Éticos

Os sujeitos que concordaram em participar dessa pesquisa receberam

informações sobre o interesse, a justificativa, os objetivos e as finalidades do estudo

e, antes de iniciar a entrevista ou a aplicação dos formulários, assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo F), após a devida explicação

sobre a sua participação voluntária.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Piauí, em 10 de setembro de 2010, com o Certificado de Apresentação

para Apreciação Ética (CAAE) nº 0287.0.045.000-10. A pesquisadora se

comprometeu com as normas preconizadas pela Resolução CNS 196/96 e suas

complementares, que tratam dos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres

humanos e assegura que nenhum sujeito será submetido à pesquisa sem ter

garantida a sua privacidade e protegida sua integridade física e moral. Os resultados

deste estudo serão apresentados à Universidade Federal do Piauí, em exposição

oral e escrita e à Secretaria Municipal de Saúde e Coordenação da APS de Caxias,

MA, por meio de relatório final.

41

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 Profissionais de Saúde

Os dados obtidos a partir das entrevistas realizadas com os profissionais

da Saúde da Família foram categorizados e organizados em quadros, de acordo

com as seguintes unidades temáticas:

1. Atividades gerais desenvolvidas na UBS e/ou na comunidade referentes ao

HiperDia.

2. Estratégias para aumentar o número de usuários cadastrados no HiperDia.

3. Ações para intensificar o acompanhamento de usuários hipertensos e/ou

diabéticos.

4. Realização de atividades de Educação em Saúde.

5. Aspectos positivos do HiperDia.

6. Aspectos negativos do HiperDia.

7. Avaliação da assistência prestada.

Assim, em cada unidade temática, descrevem-se as atividades indicadas

pelos profissionais destinadas ao atendimento dos usuários hipertensos e/ou

diabéticos. Também se identifica o número de profissionais que referenciaram cada

uma delas, a maioria citando mais de uma atividade, exceto na última unidade,

referente à sua avaliação acerca da própria assistência ofertada, em que os sujeitos

verbalizaram somente uma resposta.

Dessa maneira, os achados dispostos nos quadros foram separados em

colunas, que demonstram as interlocuções de cada categoria profissional, de acordo

com as atividades mencionadas e seguindo sempre a mesma ordem de

apresentação: médicos (M), enfermeiros (E), auxiliares/técnicos de enfermagem (AT)

e agentes comunitários de saúde (ACS).

4.1.1 Atividades desenvolvidas no Programa HiperDia

No quadro que segue, apresentar-se-ão as ações implementadas pelos

profissionais médicos e enfermeiros no cotidiano da SF, comparando às atribuições

preconizadas pelo MS nas normas do Programa HiperDia:

42

Quadro 2 – Atribuições preconizadas pelo Programa H iperDia X Ações realizadas por médicos e enfermeiros atuantes na SF . Caxias, MA, 2011.

ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS M E

*P *R *P *R

Realizar atividades de Educação em Saúde individuais e coletivas X S X S Orientar as pessoas sobre os fatores de risco da HAS e DM X S X S Fazer registros em cartões de aprazamento X N X N Rastrear a HAS e o DM X N X N Verificar o comparecimento dos usuários às consultas na UBS X N X S Estabelecer estratégias que favoreçam a adesão ao tratamento X N X N Registrar dados do atendimento em prontuários e fichas específicas X N X N Ajudar o paciente a seguir orientações alimentares e de exercício físico X N X N Implementar consultas médicas para confirmação diagnóstica X S – – Prescrever medicamentos e tomar a decisão terapêutica X S – – Prescrever tratamento não medicamentoso X N – – Observar a presença de complicações e sequelas X N X N Solicitar exames de acompanhamento X S X S Encaminhamento aos serviços de referência X N X S Organizar a participação de toda a equipe no tratamento do doente X N X N Avaliar a qualidade do cuidado prestado e planejar ações aos doentes X N X N Realizar consultas de enfermagem – – X S Capacitar auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS – – X N Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências – – X N Encaminhamento às consultas médicas – – X S Verificar níveis de PA, glicemia, peso, estatura, circunferência abdominal – – X S Orientar sobre automonitorização da glicemia, PA e aplicação da insulina – – X N

Legenda: M: médicos; E: enfermeiros. *P: preconizadas;*R: realizadas. –: não são atribuições. S: sim; N: não. Fonte: Brasil (2006a; b)

Conforme se observa neste quadro, os profissionais médicos afirmam que

desempenham atividades tais como: educação em saúde, orientação sobre fatores

de risco para HAS e DM, consultas diagnósticas, prescrição medicamentosa e

solicitação de exames. Entretanto, não informaram sobre a implementação das

intervenções: registros em cartões de aprazamento, prontuários ou outras fichas,

rastreamento de HAS e DM, verificação do comparecimento dos usuários na UBS,

estratégias para favorecer a adesão de hipertensos e/ou diabéticos ao tratamento,

orientações sobre alimentação e exercício físico, prescrição de terapia não

medicamentosa, observação da presença de sequelas, encaminhamento a serviços

de referência, organização do trabalho em equipe e avaliação da qualidade do

cuidado prestado.

Em se tratando dos enfermeiros, citaram a realização de ações

educativas e orientações individuais, verificação do comparecimento do usuário na

43

UBS, solicitação de exames e encaminhamento ao médico e aos serviços de

referência, consultas de enfermagem e verificações de valores de PA, glicemia e

medidas antropométricas.

Em contrapartida, como ocorreu com os profissionais médicos, não

mencionaram sobre o registro em fichas e prontuários, o rastreamento de HAS e

DM, orientações sobre alimentação adequada e atividades físicas, observação de

sequelas e complicações, organização da atenção em equipe, avaliação da

qualidade do cuidado e planejamento das ações, capacitação de auxiliares/tecnicos

de enfermagem e ACS, transcrição medicamentosa e ensino do autocuidado.

Assim, quanto ao desenvolvimento de estratégias para melhorar a adesão

de usuários ao tratamento anti-hipertensivo e/ou anti-diabético, na APS, é

fundamental o envolvimento de todos os profissionais, em equipe ou

individualmente. Cabe ao profissional médico, de acordo com Giorgi (2006),

identificar, em sua população adscrita, as possíveis causas associadas à

descontinuação das orientações terapêuticas indicadas ou ao abandono do

tratamento, iniciando as ações desde o primeiro contato e continuadas com uma

frequência que possibilite ao usuário identificar a sequência dessas atividades.

Ainda a esse respeito, Travagim et al., (2010) referem que, no Programa

HiperDia, os enfermeiros têm realizado o rastreamento da população de risco para

esses dois agravos, entretanto, não há seguimento integral das recomendações do

MS e de acordo com Medina e Hartz (2009), também falta preparo para lidarem com

hipertensos e/ou diabetes. Por isso, as autoras enfatizam a importância da adoção

de medidas, em âmbito nacional e/ou municipal, para a capacitação desses

profissionais, visando prepará-los para um atendimento eficiente, efetivo e eficaz

desses usuários.

Percebe-se, portanto, que as ações implementadas por médicos e

enfermeiros no HiperDia, ora aproximam-se e ora distanciam-se do que realmente é

indicado em protocolos estabelecidos, demonstrando que estes profissionais

desconhecem as normas e rotinas, embora sejam disponibilizadas por meio de

material impresso distribuído nas próprias UBS, ou não fazem questão de segui-las.

A exemplo do quadro 2, no quadro a seguir serão apresentadas as ações

referidas por auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde,

desenvolvidas aos usuários hipertensos e/ou diabéticos no HiperDia, comparando-

as às preconizadas nas normas do Programa:

44

Quadro 3 – Atribuições e competências preconizadas pelo Programa HiperDia X Ações realizadas por auxiliares/técnicos de enfer magem e agentes comunitários de saúde atuantes na SF. Caxias, MA, 2 011.

ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS AT ACS

*P *R *P *R

Realizar atividades de Educação em Saúde individuais e coletivas X S X S Orientar as pessoas sobre os fatores de risco da HAS e DM X S X S Fazer registros em cartões de aprazamento X S X N Rastrear a HAS e o DM X N X N Verificar o comparecimento dos usuários às consultas na UBS X N X N Estabelecer estratégias que favoreçam a adesão ao tratamento X N X N Registrar dados do atendimento em prontuários e fichas específicas X S – – Ajudar o paciente a seguir orientações alimentares e de exercício físico – – X N Observar a presença de complicações e sequelas – – X N Verificar níveis de PA, glicemia, peso, estatura, circunferência abdominal X S – – Orientar sobre automonitorização da glicemia, PA e aplicação da insulina X S – – Encaminhamento às consultas de enfermagem X N X N Cuidar de tensiômetros e glicosímetros e solicitar manutenção X N – – Orientar sobre a realização dos exames solicitados X N – – Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição X N – – Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento X S – – Encorajar uma relação paciente-equipe colaborativa – – X N Verificar se o paciente usa regularmente os medicamentos – – X N Estimular os pacientes a organizarem-se em grupos de auto-ajuda – – X N

Legenda: A/T: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde. *P: preconizadas;*R: realizadas. –: não são atribuições. S: sim; N: não. Fonte: Brasil (2006a; b)

Quanto aos auxiliares/técnicos de enfermagem, dentre as ações que

deveriam ser implementadas por estes profissionais, foram citadas: realização de

atividades de educação em saúde, individuais e em grupo, registros em cartões de

aprazamento e em prontuários e fichas, verificação de PA, glicemia e de dados

antropométricos, orientação sobre automonitoramento e o fornecimento de

medicamentos. No entanto, não referiram sobre o rastreamento da HAS e do DM, a

observação do comparecimento dos usuários na UBS, estabelecimento de

estratégias que favoreçam a adesão do usuário ao tratamento, encaminhamento às

consultas de enfermagem, cuidar de aparelhos e instrumentais, orientações sobre a

importância dos exames solicitados e controle de estoque de medicamentos.

Para o MS (Brasil, 2003) e Sala et al., (1993), no tocante aos

auxiliares/técnicos de enfermagem, quando atuam especificamente no Programa de

Controle de Doenças Crônicas, a captação ativa de demanda geralmente é realizada

mensurando-se, inicialmente, a pressão arterial de todos os indivíduos que chegam

à UBS, independentemente da queixa que apresentem. Em seguida, em se

45

verificando alterações, são agendadas consultas, e eles darão início ao tratamento.

Além disso, também implementam procedimentos de enfermagem e orientações

sanitárias nos domicílios.

Ainda com relação ao quadro 3, constata-se que dentre as várias

atribuições e competências do ACS no HiperDia, somente duas respostas

coincidiram com as atividades determinadas nos protocolos: realizar atividades de

educação em saúde e orientar as pessoas sobre os fatores de risco da HAS e do

DM. As demais ações não foram mencionadas: registro em cartões de aprazamento,

rastreamento de HAS e DM, observar o comparecimento de usuários na UBS,

táticas para instigar a adesão à terapêutica, orientar quanto à alimentação e

exercício físico, verificar a presença de complicações e sequelas, encaminhar às

consultas de enfermagem, encorajar a relação paciente-equipe colaborativa,

investigar se o paciente usa os medicamentos adequadamente e estimular os

pacientes a organizarem-se em grupos de auto-ajuda.

De fato, o ACS é um profissional frequentemente abordado na literatura

quanto à sua participação na realização das ações de acompanhamento de

hipertensos e/ou diabéticos e de outros usuários assistidos na SF. De acordo com

Oliveira e Spiri (2006), a estreita relação entre esse profissional e as famílias

aumenta o vínculo e intermedeia a aprovação e o cumprimento das orientações e

demais atividades desenvolvidas e, consequentemente, estimula a participação ativa

dessas pessoas no próprio tratamento, instigando o compromisso e a co-

responsabilização com a terapêutica.

Em uma pesquisa realizada por Medina e Hartz (2009), averiguou-se que

em dois municípios estudados e que apresentavam como modelo de assistência a

SF, havia uma participação efetiva do ACS, com o desenvolvimento de atividades de

promoção e prevenção, realizadas principalmente por estes profissionais, sobretudo

através de visitas domiciliares e grupos educativos.

Ainda com relação à primeira categoria desta pesquisa, Atividades

desenvolvidas no Programa HiperDia, No próximo quadro, serão dispostas as ações

referidas pelos profissionais de saúde participantes desta pesquisa, apresentadas

por categorial profissional e revelando número e porcentagem de profissionais que

afirmou cada atividade desenvolvida, separando-os por profissão e somando o total

na última coluna.

46

Ressalta-se que os trabalhadores em saúde afirmaram que as principais

atividades realizadas são, entre outras, palestras e orientações individuais, visitas

domiciliares, fornecimento de medicamentos, cadastramento de usuários, busca

ativa por faltosos, conforme demonstrado no quadro a seguir:

Quadro 4 – Atividades desenvolvidas pelos profissio nais de saúde no Programa HiperDia. Caxias, MA, 2011.

ATIVIDADES PROFISSIONAIS

TOTAL n (%)

M n (%)

E n (%)

AT n (%)

ACS n (%)

Palestra / Reunião / Mutirão / Orientação – grupo 12 (43) 23 (72) 8 (25) 28 (87) 71 (67) Orientação individual 16 (57) 9 (28) 9 (28) 13 (41) 47 (40) Visita Domiciliar 10 (36) 5 (17) 5 (17) 19 (59) 39 (31) Mensuração: peso, estatura, circunferência abdominal, PA e glicemia

–

4 (13)

19 (59)

2 (6)

25 (20)

Acompanhamento 6 (21) 12 (38) – – 18 (15) Entrega de medicamentos – 3 (9) 10 (31) – 13 (10) Consulta de Enfermagem – 13 (46) – – 13 (10) Consulta médica 9 (32) – – – 9 (7) Encaminhamento – 4 (13) 3 (9) – 7 (6) Solicitação de Exames 3 (11) 4 (13) – – 7 (6) Atendimento ambulatorial 3 (11) 3 (9) – – 6 (5) Prescrição de medicamentos 5 (18) – – – 5 (4) Diagnóstico 3 (11) – – – 2 (1) Cadastramento – 4 (13) – – 4 (3) Busca ativa por usuários – 3 (9) – – 3 (2) Caminhada – 1 (3) – 1 (3) 2 (1) Oficina 1 (4) – – 1 (3) 2 (1) Curativos e injetáveis em diabéticos – – 2 (6) – 2 (1) Anotação em prontuários e fichas – – 2 (6) – 2 (1) Condução da medicação à residência do usuário – – – 2 (6) 2 (1) Outras atividades 2 (7) 1 (3) 2 (6) 1 (3) 6 (5) Nenhuma atividade 1 (4) – – – 1 (1)

* M: médicos; E: enfermeiros; A/T: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde.

As respostas obtidas nessa primeira unidade temática revelam que os

profissionais entrevistados desenvolvem muitas atividades na atenção aos usuários

hipertensos e/ou diabéticos, entretanto não citaram as ações conforme as

atribuições e/ou competências destinadas a cada categoria profissional, de acordo o

MS (BRASIL, 2006a; 2006b). Tampouco conseguiram especificar a frequência de

realização dessas ações ou, do contrário, citaram uma periodicidade muito irregular,

o que revela a falta de normatização e distribuição dessas atividades. As descrições

a seguir são exemplares disso:

O nosso atendimento aqui é ambulatorial, atendemos as pessoas que nos procuram. (M3)

47

O que a gente faz são visitas, uma média de 3 a 4 por ano. (M11) O Programa ainda não está totalmente estabelecido, a gente tem uma demanda muito grande e não consegue assistir a todos. Acaba tendo demanda livre e também tem outros programas, e o hipertenso e diabético são esquecidos. (E4) Tudo o que toca pra mim, eu desenvolvo, por exemplo atender o paciente, trazer a pressão lá pro enfermeiro, peso, verifico a pressão. Tudo a gente faz aqui. (AT1)

Outro aspecto relevante observado neste estudo foi a evidência de que

alguns interlocutores preferem deixar as atividades de educação em saúde a cargo

de outras categorias profissionais, sobretudo para os agentes comunitários de saúde

e os enfermeiros. Isso sinaliza que, apesar da exigência de que o trabalho na SF

deve ter um cunho de responsabilização de cada profissional na execução direta das

ações, que precisam ser executadas em equipe, de forma integrada, quando o que

se observa é que passam a outrem uma obrigação que também é de cada um, de

modo particular:

Isso fica mais por conta da enfermeira. (M16) As atividades são feitas pelos agentes de saúde e pela enfermeira, como palestras aqui e em uma capelinha que tem ali ao lado. (M21) Mensalmente são feitas palestras pelos agentes comunitários de saúde. (E6) As atividades de educação em saúde são feitas pelo agente comunitário de saúde, que é o profissional que está mais ligado à comunidade. (E16) Na comunidade são feitas palestras pelos agentes de saúde. (E17)

A gente tem que botar quente com os agentes, mandar exigir, porque os pacientes não querem vir. (AT10)

Para o MS (BRASIL 2006a, 2006b), os profissionais de nível superior -

médicos, enfermeiros e dentistas - devem programar, em conjunto, as ações de

acompanhamento de usuários hipertensos e/ou diabéticos e orientar os profissionais

de nível médio é fundamental na persecução de bons níveis de qualidade de vida

destas pessoas, quer seja em atendimentos individuais ou coletivos.

De modo particular, cada membro da equipe multiprofissional precisa

envolver-se na assistência e implementar as suas atribuições específicas, conforme

Quadros 2 e 3, em que, no caso do médico, deve realizar a consulta para o

48

diagnóstico, a solicitação de exames, a tomada de decisões terapêuticas, a

avaliação de lesões em órgãos-alvo e o encaminhamento aos serviços de

referência. Assim, também para o enfermeiro, a consulta de enfermagem, a

solicitação de exames de acompanhamento, a transcrição medicamentosa, a

capacitação de auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS e o encaminhamento

mensal, trimestral ou semestral de usuários à consulta médica.

Aos auxiliares/técnicos de enfermagem cabem, entre outras ações, a

verificação de medidas antropométricas, PA e glicemia, o agendamento de consultas

médicas e de enfermagem, a orientação aos usuários acerca dos fatores de risco, o

controle de estoque e o fornecimento de medicamentos prescritos. Quanto aos

ACSs, compete-lhes a realização de visitas domiciliares, o registro de hipertensos e

diabéticos diagnosticados em suas fichas de acompanhamento, os

encaminhamentos e verificação de comparecimento dos usuários à UBS – ver

modelo lógico.

Ainda assim, vale ressaltar que, embora a maioria dos profissionais

tivesse dificuldade em expressar a frequência de realização das ações direcionadas

aos hipertensos e/ou diabéticos, alguns falaram de forma coerente acerca dessas

atividades, especificando a periodicidade de realização e revelando conhecimento e

objetividade nas opiniões expostas:

A gente faz as consultas, solicita os exames, faz a medicação adequada e dá as orientações pra fazer atividade física e cuidar da alimentação. (M10) Além do acompanhamento e da consulta de enfermagem, é feito atividade educativa com o grupo, para que esses pacientes estejam cientes da sua patologia e posam também ajudar no tratamento. (E2) Eu sempre realizo a consulta de enfermagem. Tenho um dia só pra atender os hipertensos e diabéticos, faço visita domiciliar, procuro fazer a busca ativa de faltosos e também idosos acamados que tenham essa patologia e que não podem vir ao posto. (E3) Eu peso, verifico a altura e a circunferência abdominal. Faço glicemia, oriento os benefícios que traz quando ele toma a medicação e faz a dieta correta, o que causa nele quando não toma a medicação e oriento a importância da vinda dele ao posto. (AT8) Além da visita domiciliar, que a nossa média é de pelo menos 2 visitas ao mês, a gente também faz palestras pra esses usuários e enfatiza a questão da alimentação e de hábitos saudáveis, pra que não dependam somente da medicação pra tratar a doença. (ACS9)

49

O trabalho em equipe, princípio fundamental do atendimento na SF

também foi muito explicitado nas falas dos profissionais, quanto ao desenvolvimento

das atividades assistenciais aos usuários hipertensos e/ou diabéticos. Para Saito

(2010) e Vieira et al., (2008), a SF organiza os serviços e cuidados na APS por meio

da reorientação do modelo assistencial, com enfoque na atuação de equipes

multiprofissionais em UBSs, que utilizam diferentes abordagens para os distintos

contextos da realidade em cada área de adscrição. Os relatos a seguir corroboram

com as informações dos autores citados:

Eu faço parceria com a equipe, que muitas vezes não está motivada a fazer este trabalho; com a enfermeira, que eu sinto de fato que é muito importante, que o médico que se divorcia da enfermeira, está perdido no trabalho. Porque a Consulta de Enfermagem é importante por ter o tempo necessário para convencer ao paciente hipertenso na atenção ao tratamento. (M2) Faço a consulta de acompanhamento, as palestras informativas e a visita domiciliar com a enfermeira e os agentes de saúde. (M19) Os ACS fazem atividades de orientação sobre essas patologias, e eu faço a consulta de enfermagem. (E16) O agente comunitário cobra a vinda do paciente na unidade e leva o médico e o enfermeiro para as visitas. (E28) A gente faz visitas, eu e a enfermeira, verifico a PA. Ela conversa com o paciente, prescreve a medicação e eu entrego. (AT32) A gente orienta e envia essas pessoas para o posto de saúde pra falar com o médico e com a enfermeira. (ACS16)

Neste contexto, reitera-se que em consonância com Medina e Hartz

(2009), mesmo onde o contexto político-institucional é favorável e existe a

integração do trabalho em equipe, a distância, extensão territorial e dispersão

populacional podem agir como fatores limitantes do trabalho da equipe e do controle

social na SF.

A visita domiciliar foi apontada por 31% dos profissionais (36% de

médicos, 17% de enfermeiros, 17% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 59% de

ACS), demonstrado no Quadro 4, como uma das atividades desenvolvidas na

atenção aos usuários hipertensos e/ou diabéticos, que também coincide com as

normas do Programa para todas as categorias profissionais. Para Fabrício et al.,

(2004), ela é entendida como um atendimento realizado por profissionais ou equipe

de saúde no domicílio do paciente, com o intuito de avaliar as necessidades dos

50

pacientes, familiares e da comunidade na qual estão inseridos, com implantação de

um plano assistencial, organizado de acordo com as condições de cada indivíduo e

com a disponibilidade do serviço.

Nos recortes que seguem, identifica-se a realização das visitas

domiciliares pelos participantes desta pesquisa, inclusive utilizando esse meio para a

implementação de atividades de educação em saúde, embora existam interlocutores

que atrelam a necessidade das visitas apenas aos usuários com sequelas e/ou

acamados:

Fazemos a assistência no domicílio àquele paciente que está impossibilitado, acamado. (M15) Atividades educativas como palestras, aconselhamento, mutirões pra verificação de glicemia e pressão nas visitas domiciliares. (E14) A gente tá sempre fazendo atividade educativa e palestra, juntamente com o preenchimento da ficha de acompanhamento. (E24) Eu faço visita onde as pessoas precisam, e a gente acompanha com algumas palestras. (AT11) Todo ano a gente faz um cronograma pra fazer as visitas domiciliares, em que vão o médico, o enfermeiro e os técnicos. (ACS20)

Nesse sentido, Ohara e Ribeiro (2010) discutem que a assistência

domiciliária é fundamental para a oferta de cuidados das mais variadas naturezas,

desde o cunho preventivo, curativo, de promoção da saúde, reabilitação até o

controle das doenças crônicas. Por isso, é imprescindível que seja realizada por

uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, incentivando o indivíduo e sua família

a participarem ativamente do tratamento e estimulando a independência e

autonomia das pessoas envolvidas.

De acordo com Drulla et al., (2009), a visita domiciliar tem um grande

potencial de fortalecer o cuidado familiar, criar vínculo dos profissionais com a

comunidade, construir espaços de ações coletivas e possibilitar um cuidado mais

humanizado e um olhar diferenciado da equipe de saúde para alterações dos

usuários assistidos. Conforme Albuquerque e Bosi (2009), o sucesso das práticas

em saúde depende não apenas do componente técnico, mas de outras tecnologias

51

baseadas na aproximação, no diálogo e vinculação entre profissionais, usuários e

serviços.

Portanto, este dispositivo pode ser muito útil no cuidado e vigília de

pessoas com HAS e/ou DM, doenças que, quando não tratadas adequadamente,

podem levar ao surgimento de um quadro de complicações que vão desde simples

alterações circulatórias até um acidente vascular encefálico ou amputações de

membros. Dessa maneira, as orientações precisam ser feitas ao paciente e aos

cuidadores informais partícipes da terapêutica, auxiliando no auto-cuidado e na

aquisição de conhecimentos e habilidades para um tratamento mais eficiente e

eficaz.

4.1.2 Estratégias para aumentar o número de cadastros

As ações mais citadas para ampliar o cadastramento de hipertensos e/ou

diabéticos foram palestras, orientações individuais e em grupo, visitas domiciliares,

busca ativa por faltosos, encaminhamentos e fornecimento de medicamentos. De

fato, no primeiro contato do usuário com o serviço de saúde, por meio do

encaminhamento do ACS ou espontaneamente, deve-se realizar o seu cadastro no

Programa HiperDia, para que o mesmo comece a usufruir de todos os benefícios

ofertados pela ESF. O quadro a seguir explicita esta situação:

Quadro 5 – Estratégias utilizadas para aumentar o n úmero de usuários cadastrados no HiperDia. Caxias, MA, 2011.

ESTRATÉGIAS

PROFISSIONAIS

TOTAL n (%) M

n (%) E

n (%) AT

n (%) ACS n (%)

Orientação individual 6 (21) 7 (22) 5 (17) 11 (34) 29 (23) Palestra / Reunião / Mutirão – em grupo 5 (18) 5 (17) 5 (17) 8 (25) 23 (19) Visita Domiciliar – 7 (22) 4 (13) 6 (19) 17 (14) Busca ativa por faltosos 5 (18) 7 (22) 1 (3) 2 (6) 15 (12) Encaminhamento – – 5 (17) 9 (28) 14 (11) Verificação de PA e glicemia – 1 (3) 1 (3) 3 (9) 5 (4) Entrega do medicamento mediante cadastrado 1 (4) – 1 (3) 1 (3) 3 (2) Cadastramento – – – 3 (9) 3 (2) Consulta de Enfermagem – 2 (6) – – 2 (1) Dia de atendimento exclusivo para HAS e DM – – 2 (6) – 2 (1) Solicitação de exames 2 (7) – – – 2 (1) Busca ativa e visitas – com ajuda dos ACS – 15 (47) – – 15 (12) Outras estratégias 1 (4) 1 (3) 3 (9) 3 (9) 8 (6) Nenhuma estratégia 13 (46) 3 (9) 9 (28) 3 (9) 28 (22)

* M: médicos; E: enfermeiros; A/T: auxiliares/técnicos de Enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde.

52

Para o MS (BRASIL 2001a; 2006a; 2006b), as estratégias para aumentar

o quantitativo de usuários cadastrados no Programa HiperDia devem ser executadas

por todos os membros da equipe multiprofissional, conforme modelo lógico e

demonstrado nos quadros 2 e 3, pois a partir das informações cadastrais e dos

dados das consultas de acompanhamento, as ações de saúde ofertadas na pela

ESF são planejadas ou reformuladas, com vistas a se buscar um atendimento que

priorize os fatores de risco e estimule a adesão desses usuários ao tratamento.

Por isso, ressalta-se a importância de essa ação ser contemplada tanto

no planejamento do atendimento na própria unidade de saúde quanto nas ações do

município, pois a partir desse quantitativo, estimam-se os insumos necessários à

atenção, além de isso contribuir para o cuidado em todo o país, uma vez que o SIS-

HiperDia é um sistema de informação nacional, que busca direcionar uma

assistência mais coerente.

Conforme observado no quadro 5, as ações de incentivo ao

cadastramento citadas pelos profissionais deste estudo são realizadas tanto na UBS

quanto na comunidade e concentram-se em atividades que vão desde orientações

individuais, citadas por 23% dos profissionais (21% dos médicos, 22% dos

enfermeiros, 17% dos auxiliares/técnicos de enfermagem e 34% dos ACS), até

ações coletivas, informadas por 19% dos sujeitos (18% dos médicos, 17% dos

enfermeiros, 17% dos auxiliares/técnicos de enfermagem, 34% dos ACS), buscando

orientar às pessoas sobre os perigos representados pela hipertensão e/ou diabetes,

quando não descobertas e tratadas o mais precocemente possível.

A gente solicita os exames de rastreio para todos os pacientes acima de 40 anos e verifica a pressão pra diagnosticar os novos casos. (M4) Fazemos busca ativa na comunidade e educação em saúde através de palestras, para que se possa conseguir mais pessoas pra cadastrar no HiperDia. (M8) A gente faz algumas atividades educativas, tanto na unidade básica de saúde, como também na comunidade. (E15) A gente faz busca ativa, porque geralmente a pessoa não sabe que é hipertensa e chega ao posto e está com a pressão 18x10. Então, eu encaminho que pode ser um hipertenso. (AT3) Realizamos palestras, visitas e orientamos eles. (AT11) A gente faz reunião na área, monta uma barraquinha pra medir PA debaixo das árvores. (ACS1)

53

Fazemos a visita domiciliar, a busca ativa dessas pessoas, que não sabem ou não admitem que são hipertensas ou diabéticas. (ACS9)

De acordo com Athaniel e Saito (2010), o controle e o tratamento dos

agravos advindos da HAS e do DM estão, atualmente, entre as ações prioritárias do

sistema de saúde. Por esse motivo, à APS cabe a responsabilidade do diagnóstico

precoce, do monitoramento, da oferta das medicações necessárias e da educação

para diminuir as sequelas e complicações dessas doenças. Logo, o cadastramento

dos usuários e sua incorporação ao sistema de acompanhamento são o primeiro

passo para a oferta e a ampliação das ações de saúde a este grupo, bem como para

a sua vinculação à UBS e redução das morbidades.

Ainda assim, embora se saiba da importância que tem o cadastro desses

usuários nos âmbitos municipal, estadual e federal para a organização do banco de

dados, que uma vez enviado ao Sistema HiperDia, serve de parâmetro assistencial

para todo o país, alguns participantes deste trabalho afirmaram usar estratégias para

aumentar o número de hipertensos e/ou diabéticos cadastrados, quando na verdade

são realizadas por outras pessoas, quer sejam profissionais de saúde ou os próprios

pacientes, como se verifica a seguir em suas falas.

A gente vai divulgando o programa através dos pacientes já cadastrados e faz com que eles divulguem para os parentes e amigos. (M10) Através dos agentes comunitários de saúde a gente tem um acompanhamento correto da quantidade de hipertensos e aqueles que não estão cadastrados no programa HiperDia se cadastram. (E3) Quando eles consultam com a médica, a gente pede pra voltar e fazer o cadastro com a enfermeira. (AT 12)

Outra situação abordada por alguns interlocutores da pesquisa foi o

condicionamento da aquisição dos medicamentos do Programa somente mediante o

cadastro, o que, de fato, pode incentivar os usuários a procurarem os profissionais

para que o realizem, entretanto pode servir para afastar o paciente da UBS, se as

razões não forem bem explicitadas.

Em algumas equipes, esse cadastramento também tem sido feito pelo

próprio ACS nas residências dos usuários, às vezes pela proximidade maior desse

profissional com a comunidade, sobretudo em áreas da zona rural, ou pela

dificuldade de acesso do paciente aos serviços de saúde. Contudo, isso pode, ao

54

contrário, contribuir para o desligamento completo desse usuário da UBS,

principalmente quando recebe o medicamento no domicílio:

Só recebe o medicamento se tiver cadastrado; se não tiver, não recebe. (M11) Oferece um lanche pra que eles possam vir, porque só convidar dificilmente eles vêm, tem que está oferecendo alguma coisa, medicação, pra que eles virem até a unidade. (AT23) Eu mesma cadastro e deixo só aquela parte mais difícil pra enfermeira, aí a gente marca o dia pra ele vir e ela mesma cadastra. (ACS32)

Além disso, 22% dos trabalhadores (46% de médicos, 9% de enfermeiros,

28% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 9% de ACS) referiram que não

implementam nenhuma estratégia para aumentar esses cadastros, alegando

ocupação com atividades diversas, falta de tempo, ou ainda, por acreditarem ser

essa é uma atribuição de outras categorias profissionais e expuseram também

dificuldades referentes ao baixo nível de escolaridade dos usuários. As falas que

seguem ilustram bem essa situação.

Eu não tenho muito tempo de desenvolver atividade extra de acompanhamento e de busca ativa desse paciente. (M1) As pessoas têm baixo conhecimento, não adianta a gente explicar certas coisas, porque eles não compreendem. (M3) Isso deve ficar a serviço dos enfermeiros. (M13) Essa parte aí quem faz são os agentes de saúde, porque eles têm a orientação de trazer essas pessoas para a unidade. (AT16) Fica a cargo da enfermeira, pois o nosso trabalho aqui é mais o atendimento de rotina, medir PA, essas coisas. (AT22) A gente procura orientar, ver quais são as dificuldades, encaminhar pra unidade, mas para aumentar cadastro não. (ACS2)

Conforme se pode perceber, uma quantidade razoável de profissionais

deste estudo apegam-se à baixa escolaridade dos pacientes como motivo para

justificar a ausência de atividades educativas e outras ações que podem contribuir

para aumentar a vinculação do usuário à ESF e melhorar a adesão à terapêutica

indicada.

55

Ferreira e Ferreira (2009) enfatizam que o conhecimento, por parte dos

profissionais, do nível de escolaridade desses indivíduos poderá contribuir no

planejamento das atividades de educação para o cuidado integral tanto dos

pacientes quanto de suas famílias e os ajudará a melhorar a própria qualidade de

vida. Entretanto, isso não quer dizer que o nível escolar dos usuários seja empecilho

para a efetivação de ações que instiguem o alcance de condições favoráveis de

saúde.

Neste sentido, Cesse e Freese (2006) afirmam que, desde os anos 1980,

as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) passaram a se distribuir entre os

grupos sociais de menor renda, de níveis de escolaridade mais baixos e de piores

condições de vida e de trabalho, o que, segundo os autores, vincula a ocorrência

desses agravos às condições sócio-econômicas da população.

Em estudo desenvolvido por Medina e Hartz (2009), constatou-se que os

profissionais de nível superior da SF, especialmente o médico, dedicam a maior

parte ou quase totalidade da sua carga horária ao atendimento à demanda

espontânea, sendo feita a marcação de consultas através da distribuição de fichas

por ordem de chegada, durante quatro dias na semana, para o dia subsequente, na

unidade rural, e dois dias na semana, para os demais dias, na zona urbana. Isto

corrobora a discussão de que ainda são insuficientes as ações de educação em

saúde na APS.

Logo, os profissionais de saúde precisam desenvolver uma assistência

realmente integral, buscando ser compreendidos em suas orientações, utilizando-se

de estratégias que estimulem nos usuários a necessidade de participar da sua

terapia e criando alternativas para os empecilhos, mesmo os de ordem cultural ou

educacional. Assim, a realização de oficinas que demonstrem o uso correto dos

medicamentos e a importância da alimentação saudável e do exercício físico pode

revelar-se muito favorável.

4.1.3 Ações realizadas para intensificar o acompanhamento

Nessa unidade temática, também surgiram dois grupos de respostas,

aquelas em que os interlocutores afirmaram implementar ações para estimular o

acompanhamento dos usuários no programa e as outras, em que negaram sua

realização, conforme se observa a seguir:

56

Quadro 6 – Ações para estimular o acompanhamento de usuários hipertensos e/ou diabéticos. Caxias, MA, 2011.

AÇÕES

PROFISSIONAIS TOTAL n (%) M

n (%) E

n (%) AT

n (%) ACS n (%)

Orientação individual 7 (25) 2 (6) 3 (9) 12 (38) 24 (19) Visita Domiciliar 4 (14) 10 (31) 2 (6) 6 (19) 22 (18) Palestra / Reunião / Mutirão / Orientação – em grupo

5 (18) 9 (28) 3 (9) 4 (13) 21 (17)

Dia de atendimento exclusivo para HAS e DM – 4 (13) 2 (6) 2 (6) 8 (6) Entrega do medicamento apenas mediante o acompanhamento

–

2 (6)

3 (9)

–

5 (4)

Agendamento de consultas – 3 (9) 2 (6) – 5 (4) Encaminhamento – – – 3 (9) 3 (2) Busca ativa por faltosos – 2 (6) – – 2 (1) Outras ações 2 (7) 4 (13) 5 (17) 1 (3) 12 (10) Nenhuma ação 10 (36) 6 (19) 18 (56) 8 (25) 42 (34)

* M: Médicos; E: Enfermeiros; A/T: Auxiliares/Técnicos de Enfermagem; ACS: Agentes comunitários de Saúde.

As principais atividades mencionadas pelos trabalhadores englobam

orientação individual (19%), assistência domiciliar (18%), palestras educativas outras

atividades em grupo (117%), organização de um dia exclusivo de atendimentos para

hipertensos e/ou diabéticos e o fornecimento do medicamento apenas no dia do

acompanhamento (4%), evitando a entrega pelo ACS na comunidade e incentivando

a frequência do paciente à UBS.

Consultar os participantes desta pesquisa sobre o desenvolvimento de

atividades que intensificam o acompanhamento dos usuários pela ESF é uma

maneira de identificarem quais ações têm sido efetuadas e também as possíveis

razões para a sua não realização, quando for o caso. Em última instância, levar os

profissionais a refletirem sobre suas práticas pode aumentar as chances de melhoria

do HiperDia e, consequentemente, da assistência prestada.

As falas que seguem comprovam e aprofundam a discussão:

Fazemos visitas semanais procurando abranger o máximo possível desses pacientes. (M6) Através da orientação, da conversa que a gente tem a cada consulta e das palestras, que são realizadas tanto aqui como nas escolas, falando da importância dessas doenças, da necessidade do controle contínuo e também fazemos visitas domiciliares. (M24) Visitas domiciliares e busca de pacientes faltosos. (E1) Tem um dia da semana destinado ao acompanhamento desses pacientes. (E11)

57

São feitas palestras educativas, a respeito dos riscos quando não fazem o acompanhamento adequado. (AT3) Eu atendo bem e agendo a consulta pra eles falarem com a enfermeira ou com o médico. (AT8) Eu faço medo nas pacientes, a gente dá exemplos de pessoas que estão internadas, que tem AVC. (ACS30)

O acompanhamento adequado tem sido um dos grandes entraves para a

efetivação do Programa HiperDia, pois os empecilhos encontrados pelos

profissionais para o cadastramento, como a distância física e política criada entre o

serviço de saúde e o usuário aliados à falta de atividades que intensifiquem a busca

ativa de prováveis portadores da HAS e do DM, é endossada pela pouca adesão

dos usuários ao tratamento e pelo triste fato destas serem doenças crônicas e que

exigem esforços tremendos para o acompanhamento adequado.

A visita domiciliar foi a estratégia referida por 18% dos profissionais (14%

de médicos, 31% de enfermeiros, 6% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 19%

de ACS) para reforçar o acompanhamento dos hipertensos e/ou diabéticos e em

consonância com Giacomozzi e Lacerda (2006), esta é uma oportunidade para a

realização de atividades que vão da promoção e prevenção à recuperação e

manutenção da saúde das pessoas assistidas e familiares no contexto de suas

residências e deve estimular a vinculação do paciente à equipe de saúde.

O bom atendimento e o acolhimento do usuário pela ESF também

poderiam ser utilizados para fortalecer o acompanhamento dos usuários. Para o MS

(BRASIL, 2010a), o acolhimento é uma parte do processo das práticas de produção

e promoção da saúde, e, não menos importante, responsabiliza os profissionais ou

equipe pelo usuário, desde a sua chegada ao serviço, ouvindo às suas queixas,

considerando as suas preocupações, garantindo a atenção integral e resolutiva e

permitindo que ao sair, este usuário perceba a necessidade da continuidade da

assistência.

A este respeito, Trad (2006) participa que além de atitudes acolhedoras

dos trabalhadores da saúde, devem existir as condições necessárias para a

resolução dos problemas concretos e/ou demandas dos usuários, pois não há

relação em saúde que perdure sem a devida oferta do serviço solicitado.

Assim, o acompanhamento adequado dos usuários hipertensos e/ou

diabéticos perpassa por diversos fatores ora associados ao entendimento acerca

58

das doenças, outra pela formação adequada de vínculo entre ambas as partes e

ainda, pelo atendimento às necessidades de atenção.

A educação em saúde também foi explicitada por 17% dos profissionais

(18% de médicos, 28% de enfermeiros, 9% de auxiliares/técnicos de enfermagem e

13% dos ACS) como uma maneira de melhorar o acompanhamento dos usuários.

Uma pesquisa realizada por Lima e Gazetta (2007), em que foram entrevistados

trabalhadores da SF e pacientes cadastrados no HiperDia, demonstrou que as

ações educativas são importantíssimas para a adesão ao tratamento e que a

participação efetiva e conjunta dos pacientes e profissionais de saúde é fundamental

para que haja conscientização e mudanças nos hábitos de vida.

Por outro lado, a condicionalidade da entrega do medicamento somente

ao paciente, quando comparecer à UBS ou em visitas domiciliares realizadas pela

equipe, referida por 4% dos sujeitos (6% de enfermeiros e 9% de auxiliares/técnicos

de enfermagem), mostrou-se como uma das alternativas utilizadas para incentivar o

seguimento no tratamento indicado, como se constata nas falas seguintes:

A entrega da medicação somente no dia do acompanhamento. (E13) A gente não entrega remédio sem que eles passem pela enfermeira. (AT16) A gente sempre orienta que ele continue vindo pra poder receber a medicação dele. (ACS15)

De acordo com Paula et al., (2011), apesar das mudanças ocorridas no

sistema de saúde, ao longo dos anos, a maioria dos usuários da APS não tem

acesso adequado aos medicamentos necessários, nem se considera portador de

direitos e ainda, que a universalidade da assistência está longe de ser efetivada no

cotidiano do serviço público de saúde brasileiro

Portanto, a conduta de atrelar o recebimento de fármacos ao próprio

usuário, pode aproximá-lo da UBS, na medida em que, de certa forma, o estimula a

apresentar-se aos profissionais da SF, mas também distanciá-lo, quando este

acesso for dificultado ou nas situações em que os usuários não queiram utilizá-los

por razões de cunho pessoal, como por sentirem receio de tornarem-se

dependentes da terapia medicamentosa.

59

Assim, há de se criar um meio termo para este paradoxo, aliando o

conhecimento do paciente quanto à importância dos medicamentos, ao direito que

tem de recebê-los, à necessidade do seu retorno aos serviços de saúde e ainda, se

for o caso, à prescrição de tratamento não-medicamentoso, em conformidade com o

MS (BRASIL, 2006a; 2006b).

A participação de enfermeiros e ACS na efetivação do acompanhamento

dos usuários foi um item muito citado pelos profissionais desta pesquisa, em que

descreveram, inclusive, a importância desta atuação, quando, além disso, em

algumas situações demonstram que deixam por conta destes trabalhadores em

saúde a continuidade do acompanhamento aos hipertensos e/ou diabéticos. As falas

a seguir fazem referência a essa discussão:

Tem uma iniciativa da nossa enfermeira que gerou uma premiação aos agentes de saúde que realizassem o acompanhamento dos hipertensos de maneira mais satisfatória. (M5) O acompanhamento é feito pelos agentes de saúde, que são a peça fundamental. (M21) Além da busca ativa dos agentes comunitários, a gente procura fazer atividade nas datas alusivas que é importante fazer acompanhamento. (E2) A enfermeira manda buscar o paciente na casa dele. (AT16) Muitas vezes a gente convida a enfermeira pra ir nas residências. (ACS11) A gente fala com a enfermeira quando eles estão faltando e ela vai na comunidade. (ACS16)

Em consonância com Nauderer e Lima (2008), a presença do enfermeiro

no cotidiano da SF e seu papel articulador privilegiam a dimensão do usuário como

partícipe do processo saúde-adoecimento e contribui para modificar a realidade da

assistência, construindo possibilidades de mudança e inovação dentro da

organização das atividades.

Quanto ao ACS, este é um profissional que tem obtido relevância no

contexto da APS e, em geral, é quem promove a vinculação das famílias à UBS e

estimula as principais relações de direitos e deveres entre profissionais de saúde e

usuários. Entretanto, é preciso ressaltar a necessidade de capacitação destes

profissionais para atuarem na promoção e proteção da saúde, como explicitado no

modelo lógico (p.28) produzido nesta pesquisa, pois em concordância com Gomes

60

et al., (2009), é necessário o desenvolvimento de esforços para aprofundar o nível

de compreensão destes trabalhadores acerca dos princípios do SUS e,

consequentemente, da APS e dos programas que a compõem, sobretudo quando se

tratam de duas doenças tão debilitantes como a HAS e o DM.

Desse modo, pretende-se chamar a atenção, novamente para a

importância do trabalho em equipe desenvolvido na SF, em que cada categoria

profissional precisa refletir sobre os seus afazeres e suas atribuições específicas

voltadas para as ações exigidas no Programa HiperDia e que o zelo de cada

profissional em assumir todas as atividades como necessárias e fundamentais,

levará à melhor adequação da demanda e favorecerá a distribuição das atividades.

O que se percebe no trabalho da SF e de modo especial, no HiperDia, é

que o ACS tem desempenhado funções que nem sempre são suas, especificadas

no modelo lógico (p.28) ou mesmo quando são, não é comum a supervisão destas

atividades. E quanto ao enfermeiro, este assume a coordenação da equipe, participa

da gestão de insumos da unidade e também é o grande responsável pelo

planejamento e implementação da assistência. Por isso, tem sido um trabalho árduo

que precisa aliar conhecimento técnico e científico a uma gerência que proporcione

o desenvolvimento pessoal e profissional.

Verificou-se também nesta Unidade Temática que 34% dos profissionais

(36%, 19%, 56% e 25% de médicos, enfermeiros, auxiliares/técnicos de

enfermagem e ACS, respectivamente) responderam que não desempenham

nenhuma ação para intensificar o acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos,

argumentando, como na unidade anterior, o baixo nível de escolaridade dos

usuários, preferirem deixar a cargo de outras categorias profissionais esta atividade,

a distância entre a UBS e a comunidade, a organização do trabalho em livre

demanda ou ambulatorial. Além disso, assumem que a prática utilizada é a

assistência aos problemas de saúde e não a prevenção. As falas seguintes ilustram:

Fica difícil fazer acompanhamento. Porque eles são analfabetos, ignorantes e por isso é preciso a gente tá em cima deles. (M3) Eu uso a técnica de terrorismo disfarçado e apresento pra eles tudo que pode acontecer se não tiver os cuidados necessários. (M18) Essas ações a gente não tem feito, devido à falta da medicação. (E12) Ultimamente não tem sido feita nenhuma. (AT20)

61

Eles botam muita dificuldade pra vir ao posto, dizem que é longe, falam que não tem remédio. (ACS11)

A falta de ações para estimular o retorno dos usuários à UBS ou sua

participação nas ações de acompanhamento, prejudica sobremaneira a terapêutica,

enfraquece os laços entre os hipertensos e/ou diabéticos e o sistema de saúde e

aumenta as chances de complicações. Desse modo, estas atividades devem fazer

parte do cotidiano da Saúde da Família e firmarem-se como rotina assistencial, uma

vez que a distribuição de medicamentos e insumos também está atrelada à

presença do usuário no serviço.

4.1.4 Atividades de Educação em Saúde

O quadro que segue expõe as respostas dos interlocutores, referentes a

esta Unidade Temática:

Quadro 7 – Realização de Atividades de Educação em Saúde. Caxias, MA, 2011.

ATIVIDADES EDUCATIVAS

PROFISSIONAIS

TOTAL n (%) M

n (%) E

n (%) AT

n (%) ACS n (%)

Palestra / Reunião / Mutirão / Orientação – grupo 9 (32) 20 63) 13 (41) 17 (53) 59 (48) Orientação individual 4 (14) 9 (28) 9 (28) 6 (19) 28 (23) Visita Domiciliar 1 (4) 1 (3) 3 (9) 2 (6) 7 (6) Caminhada – 1 (3) 1 (3) 1 (3) 3 (2) Encaminhamento – – – 2 (6) 2 (1) Outras atividades educativas 2 (7) 1 (3) 1 (3) 1 (3) 5 (4) Nenhuma atividade educativa 11 (39) 4 (13) 18 (56) 11 (34) 44 (35)

* M: médicos; E: enfermeiros; AT: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde

Em relação às atividades de educação em Saúde, 65% dos profissionais

(61% de médicos, 87% de enfermeiros, 44% de auxiliares/técnicos de enfermagem e

66% de ACS) referiram que as realizam, embora não tenham conseguido especificar

a frequência, citaram quase que unanimemente palestras, ou caminhadas e

mutirões, desenvolvendo ações em um ou dois períodos do ano, como festas

juninas, utilizam-se de ameaças, que para eles educam, na medida em que os

usuários ficariam mais atentos por medo de desenvolverem alguma complicação, ou

ainda, repassam aos outros profissionais esta atribuição:

62

Utilizamos a rádio comunitária para divulgar as atividades do posto de saúde. (M2) Eu costumo dizer que a próxima visita dele pode ser ao médico da UTI. (M9) Enquanto eu estou no atendimento, os agentes de saúde e alguns estudantes de enfermagem fazem palestras. (E9) Já fizemos reunião em grupo, palestra no colégio e às vezes tem aquele lanchezinho pra que eles se animem. (AT11) A gente faz atividades na época de festejos juninos e a gente convoca eles. (AT17) Faço reunião, levo o manual e explico como deve ser o cuidado com a pressão, com a diabetes. (ACS5)

O MS (BARSIL 2006a; 2006b) é enfático em referenciar que todos os

profissionais da SF precisam implementar atividades educativas, por meio de ações

individuais e/ou coletivas, voltadas para a prevenção e promoção da saúde com os

pacientes hipertensos e/ou diabéticos e com as pessoas em geral; esclarecendo à

comunidade sobre os fatores de risco para a HAS e o DM e das complicações

cardíacas, neurológicas, renais e em outros sistemas advindas do mal controle

destas doenças.

Neste sentido, vale lembrar que a SF, reconhecidamente criada para

reorganizar o modelo assistencial (BRASIL, 2003), ainda não conseguiu estruturar a

atenção de modo a libertar-se do modelo biomédico e com isso, os profissionais

continuam, conforme demonstrado nas unidades temáticas anteriores, atendendo

por livre demanda e desenvolvendo um cuidado voltado apenas para as doenças,

mesmo quando assistem a pessoas portadoras de agravos crônicos e que exigem a

formação de autonomia e o desenvolvimento de auto cuidado.

Para Toledo, Rodrigues e Chiesa (2007) e Espósito (2011), o processo de

educação em saúde, é, antes de tudo, um procedimento político em que a

metodologia aplicada deve favorecer a aquisição de conhecimentos, além de

desalienar e emancipar os sujeitos envolvidos. Isto exige que a ação educativa não

seja exclusivamente informativa, mas que produza modificações; levando os

usuários a refletirem sobre suas vidas e sua saúde e compreendendo a aquisição de

hábitos saudáveis, inclusive, como um direito social.

63

As palestras têm se configurado como um importante recurso de

educação em saúde, mas não devem ser o único, pois existem outros que, inseridos

à prática, podem estimular à adesão ao tratamento e desenvolver nos usuários a

adoção de hábitos saudáveis como as oficinas, realização de dramatizações, grupos

de discussão, feiras temáticas, caminhadas, programas em rádios comunitárias,

dramatizações, mutirões de rastreamento de HAS e DM, bem como de

cadastramento de usuários diagnosticados e outros.

Reitera-se que prevenção e promoção da saúde intercalam-se nos

discursos de profissionais e gestores da APS, que nem sempre compreendem

exatamente a abrangências destes termos. De acordo com Czeresnia (2003), o

primeiro está voltado para a redução do risco e controle, sobretudo de afecções

crônico-degenerativas, por meio da divulgação de informações científicas e

recomendações normativas. Enquanto o segundo corresponde ao fortalecimento da

capacidade do indivíduo em conviver adequadamente com os diversos fatores

condicionantes da saúde e utilizando corretamente os conhecimentos adquiridos.

Ao analisar os trabalhos científicos que abordam a implantação de

medidas de prevenção à hipertensão arterial, Toledo, Rodrigues e Chiesa (2007),

constataram que a visão de cura de doenças ainda predomina, permeada por

prescrições que abrangem múltiplos fatores de adoecimento e que os profissionais,

conforme constatado também nesta pesquisa, culpabilizam os usuários de não

entenderem ou serem negligentes com as propostas educativas desenvolvidas.

Portanto, é imprescindível que os profissionais de saúde incorporem em

suas práticas o real significado da prevenção e promoção da saúde e que, para isto

possam ser capacitados, sobretudo os de nível fundamental e médio, estimulando a

participação de todos nesta ação.

Destaca-se também a importância da inserção de outros profissionais,

como o nutricionista, educador físico, assistente social e o fisioterapeuta, no cuidado

de usuários hipertensos e/ou diabéticos. É importante mencionar que apesar de

Caxias (MA) ser um município com 58 Equipes de Saúde da Família, ainda não

existe Núcleo de Apoio à Saúde da Família - NASF - implantado, o que

provavelmente dificulta o desenvolvimento de atividades de Educação em Saúde e a

realização adequada de orientações (BRASIL, 2008).

É conveniente considerar que, apesar das dificuldades, alguns

profissionais quando se referiram ao desenvolvimento de ações de educação em

64

saúde, apontaram outros espaços que não apenas a própria UBS para a realização

destas atividades, conforme se verifica:

A gente trabalha em parceria com a escola, a Igreja, a associação de bairros. (M2)

São feitas palestras aqui e em uma capelinha que tem ali ao lado. Mostram um vídeo, medem as pessoas, pesam, medem a circunferência abdominal e orientam quanto ao tipo de alimentação e exercícios que devem fazer para ter uma vida mais saudável. (M21)

Eu vou ao Centro de Idosos. (M14)

Sempre utilizo o Centro Paroquial. (E11)

Fazemos reunião em grupos, palestras no colégio. (AT11)

Eu encaminho para o CRAS. (ACS1)

A parceria com outros órgãos e instituições, como o Centro de Referência

da Assistência Social (CRAS) e o Centro de Convivência de Idosos (CCI), além de

escolas, igrejas e associação de moradores é fundamental no acompanhamento de

hipertensos e/ou diabéticos e demonstra que o cuidar na doença crônica exige a

construção de vínculos não apenas com o doente e sua família, mas com todo o seu

entorno físico, material e de pessoas significativas neste processo.

Medina e Hartz (2009), perceberam em sua pesquisa que os profissionais

das ESF eram capazes de nomear e descrever as principais atividades das

instituições presentes em suas áreas de atuação. Entretanto, o estabelecimento de

parcerias era limitado à programação e realização de atividades preventivas em

creches e escolas.

Para Grabois (2011), o cuidado eficiente está voltado para o uso pleno de

recursos disponíveis para que se obtenha um resultado adequado às demandas do

paciente e que pensar em integralidade da atenção exige o compromisso com a

incorporação de ações e ambientes diversos para a adequação às carências de

saúde do usuário. Portanto, se existem um conjunto de necessidades, explicitadas

ou não, os profissionais de saúde precisam incorporar às suas práticas certas

habilidades e atitudes, que levem à melhoria do cuidado ofertado.

Apesar destas discussões e da comprovada importância da educação em

saúde para aumentar o conhecimento e melhorar a adesão de hipertensos e/ou

diabéticos ao tratamento, outrora disposto no modelo lógico neste estudo, 35% dos

participantes desta pesquisa (39% de médicos, 13% de enfermeiros, 56% de

65

auxiliares/técnicos de enfermagem e 34% de ACS) negaram a realização destas

ações, explicando razões diversas, embora sejam conscientes de que deveriam

implementá-las, conforme se constata nas falas:

A disponibilidade de tempo que é pequena. (M1) Isto fica a cargo do enfermeiro. (M13) Por uma escolha própria, eu não faço. Eu tenho um tempo bem limitado, mas deveria fazer. (M18) O tempo é curto e isso fica mais na parte dos ACS. (AT6) A gente fica de acordo com a enfermeira. Quando ela convoca, vamos todos nós juntos. Eu mesma só, nunca fiz. (AT14) Só quando o enfermeiro pede. (ACS6) Quem faz as palestras aqui são as enfermeiras. (ACS 13)

Em um estudo realizado por Paulo, Ramos e Duarte (2011), com idosos

que participavam de um grupo de atividades físicas em uma UBS, constataram que

os motivos que estimulam uma pessoa a entrar em um programa, são os mesmos

que as fazem permanecer. Portanto, devem-se criar estratégias de adesão, mas que

a persistência destes usuários precisa também ser perseguida e as intervenções

educativas têm se mostrado muito eficientes neste sentido.

Os enfermeiros e ACS assumiram novamente uma condição de destaque

perante as demais categorias profissionais quanto às ações educativas e ficou

evidente que estes são os trabalhadores em saúde que mais articulam estas

atividades. Ainda assim, deve-se considerar a importância de cada profissional na

organização e efetivação deste recurso, inclusive para a motivação da equipe e

maior proximidade entre os próprios membros e destes para com os usuários.

4.1.5 Aspectos positivos do Programa HiperDia

Esta unidade temática versa sobre a percepção dos profissionais de

saúde acerca dos aspectos positivos do Programa HiperDia, da maneira como este

vem sendo desenvolvido no município de Caxias (MA). Ressaltam-se que os motivos

citados pelos profissionais alternaram-se, ora falando da existência ou não de

insumos importantes para o atendimento e, em outras situações, questões voltadas

para a assistência propriamente dita e ainda foram mencionados fatos ligados à

66

melhoria das condições de saúde dos usuários. O quadro que segue reproduz os

principais achados desta discussão.

Quadro 8 – Aspectos Positivos do HiperDia. Caxias, MA, 2011.

ASPECTOS POSITIVOS PROFISSIONAIS

TOTAL n (%)

M n (%)

E n (%)

AT n (%)

ACS n (%)

Medicamento gratuito 6 (21) 11 (34) 7 (22) 12 (38) 36 (29) Diminuição de sequelas e óbitos 5 (18) 4 (13) 5 (17) 4 (13) 18 (15) Realização de atividades de educação em saúde – – 12 (38) – 12 (10) Intensificação do acompanhamento – 5 (17) 5 (17) 8 (25) 18 (15) Cadastramento 4 (14) 1 (3) 2 (6) 4 (13) 11 (9) Controle da glicemia – 3 (9) 4 (13) 4 (13) 11 (9) Acesso aos exames 3 (11) 5 (17) – – 8 (7) Medicamentos também nas Farmácias Popular – – 6 (19) 2 (6) 8 (7) Maior preocupação com a própria saúde – – 3 (9) 4 (13) 7 (6) Diagnóstico precoce 2 (7) 4 (13) – – 6 (5) Adesão ao tratamento 3 (11) 2 (6) 1 (3) – 6 (5) Busca ativa por usuários – 2 (6) 4 (13) – 6 (5) Cobrança do MS, SMS e HiperDia – 6 (19) – – 6 (5) Apoio dos enfermeiros – – – 5 (17) 5 (5) Existência de coordenação local do HiperDia – 4 (13) – – 4 (3) Formação de um banco de dados em todo o país 1 (4) 2 (6) – – 3 (2) Vinculação dos usuários à ESF – 3 (9) – – 3 (2) Interesse dos profissionais 2 (7) – – – 2 (2) Bom atendimento dos usuários – – 2 (6) – 2 (2) Outros aspectos 6 (21) 9 (28) 8 (25) 3 (9) 26 (21) Nenhum aspecto positivo 4 (14) 2 (6) 1 (3) 1 (3) 8 (7)

* M: médicos; E: enfermeiros; AT: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde

Conforme observado neste quadro, 7% (14% de médicos, 6% de

enfermeiros e 3% de auxiliares/técnicos de enfermagem e de ACS) dos participantes

da pesquisa referiram que não existe nenhum aspecto positivo no Programa

HiperDia em Caxias (MA). As respostas são, de certa forma, espantosas, porque

embora seja um programa idealizado pelo MS, implantado pela gestão municipal e

supervisionado por alguém também indicado pelo município, quem de fato, o

implementa, são os profissionais da Saúde da Família em suas próprias UBS e

respectivas áreas de adscrição.

Portanto, esperava-se que pelo menos os aspectos ligados à assistência

destes trabalhadores fossem lembrados por eles como um item importante. Mas

também vale à pena registrar os depoimentos e o ponto de vista deles quanto ao

Programa, que chega a ser um desafogo e servem, inclusive, para se repensar

práticas, sobretudo de gestão:

67

Existe uma defasagem nos medicamentos. Não há preocupação dos gestores, tanto no federal, estadual e municipal com a questão de qualidade, quer é quantidade. Você joga a medicação no paciente, totalmente ultrapassada, existem muitos efeitos colaterais, não tem uma adequação de posologia; porque se eu coloco um cidadão pra tomar 4 captopril por dia, ele não consegue tomar nem 3. Às vezes você associa a um betabloqueador e mais um diurético, aí o cidadão vai tomar 6. Por isso, tem que haver de revisão do Programa. (M9) O programa aqui em Caxias, eu desconheço. Eu não acompanho aqui como funciona. (M13) Olha, ponto positivo mesmo, no momento eu não estou encontrando nenhum. (E14) Não sei pontuar pontos positivos. (E21) Não sei nem te dizer isso aí, porque tudo tá ruim mesmo. (ACS6)

Os pontos destacados pelos profissionais nestas falas dizem respeito à

falta de gestão do Programa, tanto à nível federal, como estadual e municipal, à

questão dos medicamentos não se adequarem às reais necessidades dos usuários

e ainda ao desconhecimento destas pessoas acerca do tratamento correto.

Ainda assim, como se observará adiante, apesar das dificuldades,

inclusive expostas anteriormente neste trabalho, 93% dos sujeitos (86% de médicos,

94% de enfermeiros, 97% de auxiliares/técnicos de enfermagem, e 97% de ACS)

afirmam a existência de muitos ganhos para os usuários:

a) Fatores relativos ao acesso gratuito de medicamentos e exames:

Observou-se que 29% dos profissionais (21% de médicos, 34%

enfermeiros, 22% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 38% de ACS)

mencionaram a entrega de medicamentos como um dos aspectos positivos do

HiperDia e que 7% (11% de médicos e 17% de enfermeiros) fizeram referência à

realização de exames para o acompanhamento e controle destas doenças. As falas

a seguir ilustram este aspecto:

Os exames que a gente solicita e a medicação que geralmente tem. (M10) A medicação gratuita nos postos de saúde. (E5) A entrega da medicação e orientação pela Equipe de Saúde da Família. (AT6)

68

Eles podem fazer seus exames. (ACS15) A facilidade do recebimento do medicamento. (ACS18)

De acordo com o MS (BRASIL, 2001; 2006a; 2006b), é um direito dos

usuários o acesso irrestrito e igualitário aos medicamentos e exames necessários ao

controle da HAS e do DM. Inclusive existe uma lista de medicamentos, de acordo

com a Relação de Medicamentos Essenciais (RENAME), indicados no tratamento

dessas doenças (BRASIL, 2002a; 2002b; 2002c), mas que os municípios têm livre

arbítrio para adequar a compra destes insumos à sua real necessidade.

Ressalta-se que o tratamento da hipertensão e do diabetes não se

restringe ao fornecimento de medicamentos, nem tampouco à solicitação de

exames. Por isso, a realização de atividades de educação em saúde, associadas à

adoção da prática de exercícios físicos e ao desenvolvimento de ações que

minimizem fatores estressantes, são aspectos fundamentais no controle destas

doenças.

Além disso, 7% (19% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 6% de

ACS) dos interlocutores referiram que a existência de medicamentos do HiperDia

nas farmácias populares incentivam a continuidade do tratamento, na medida em

que os usuários têm acesso a estes insumos quando faltarem em suas UBS de

referência.

Os depoimentos que seguem endossam esta discussão:

Existe a farmácia popular que fornece medicamento quando falta no posto. (M10) Agora, a gente sabe que foi instituída a lei pra poder vir a medicação e o paciente vai com a sua receita, o CPF, Cartão do SUS e identidade, fazer o seu cadastro para receber o remédio na Farmácia Popular. (M16) Agora com a Farmácia Popular, os pacientes vão pegar remédio, tá melhor. (AT20)

De acordo com o MS (BRASIL, 2011), o programa Farmácia Popular

passou a ofertar medicamentos gratuitos aos usuários hipertensos e/ou diabéticos

em mais de 17.500 farmácias privadas credenciadas. Esta medida ampliou o acesso

69

e foram distribuídos, até abril de 2011, mais de 3,7 milhões de tratamentos,

aumentando em 70% essa distribuição.

Trata-se da expansão da atenção farmacêutica e da distribuição gratuita

de mais de 15 medicamentos para hipertensão arterial e diabetes mellitus, como

anti-hipertensivos, insulinas, hipoglicemiantes em geral, ácido acetil-salicílico,

estatinas, dentre outros.

Destaca-se, entretanto, que mesmo com essa norma, o fornecimento de

medicamentos aos usuários hipertensos e/ou diabéticos ainda não se tornou

suficiente para atender toda a demanda, pois na prática, em Caxias (MA), o que tem

sido observado é que estas farmácias ainda não estão preparadas para receber todo

o público.

Assim, percebe-se que houve a regulamentação do serviço, mas não foi

adequado à estimativa de hipertensos e/ou diabéticos existentes município e,

provavelmente, sequer foi calculado pelo quantitativo de doentes cadastrados no

SIS-HiperDia. Portanto, os pacientes continuam procurando pelo serviço e não estão

sendo atendidos como deveriam.

b) Fatores inerentes à formação de um banco de dados a partir do Programa

HiperDia

O SIS-HiperDia, aliado ao Programa HiperDia, constitui-se um dispositivo

para o cadastramento e acompanhamento de usuários hipertensos e/ou diabéticos e

apresenta a função primordial de montar um banco de dados em todo o país para

que se tenham informações suficientes para o conhecimento da população

portadora de HAS e DM, planejamento de ações e tomada de decisão (BRASIL,

2001; 2002a). Assim, 2% dos sujeitos desta pesquisa (4% de médicos e 6% de

enfermeiros) falaram a respeito deste assunto:

É importante o Hiperdia porque vai formar ao longo do tempo um banco de dados num país como o nosso, que é um país continental. (M6) O ponto positivo é de que o município possa conhecer a quantidade de pacientes que possuem essa patologia. (E16)

Thaines et al., (2009) referem que os Sistemas de Informação em Saúde

de modo geral e particularmente o SIS-HiperDia têm sido utilizados como

70

ferramentas capazes de armazenar a produção de dados, referente á assistência

prestada, visando subsidiar a avaliação em saúde.

Entretanto, o que se observa é que, embora alguns bancos de dados

estejam sendo formados, não está havendo a análise adequada desta rede de

informações e, consequentemente, não se conhece a real situação, nem se planeja

a atenção corretamente e por fim, não ocorre a resolutividade das ações de saúde.

Somado à falta de informações, existem como agravantes a sub ou super-

notificação, ou ainda, o registro em um sistema de monitoramento e em outros não.

Girotto, Andrade e Cabrera (2009) desenvolveram um trabalho no qual foram

estudadas três fontes de informação sobre hipertensos e diabéticos - SIS-HiperDia,

o SIAB e as fichas de aprazamento dos usuários - e detectaram que um grande

número de pacientes não são registrados simultaneamente nas três fontes citadas.

A inexistência ou o registro incorreto e/ou inconsistente dos dados

dificulta, a adoção de ações de promoção da saúde e monitoramento dos agravos,

além de mascarar a quantidade de usuários cadastrados e/ou acompanhados no

sistema. Por isso, apesar da importância do SIS-HiperDia, é preciso que os

trabalhadores da SF e os gestores atentam para o valor do envio, digitação e análise

das informações.

c) Fatores relacionados às condições de funcionamento do HiperDia

Apesar dos empecilhos manifestados pelos profissionais, a existência do

Programa HiperDia é um fato importante, destacado e até celebrado pelos mesmos;

bem como a sua organização e gerenciamento, principalmente no âmbito municipal.

Isto leva a crer que, embora nem todos os usuários estejam sendo alcançados e

muitas ações ainda não sejam efetivadas, a implantação do HiperDia já representa

um ganho para a Saúde da Família:

A organização do Programa, que realmente os pacientes são devidamente acompanhados e cadastrados. (M1) O acompanhamento tem que ser feito, há uma cobrança do Ministério de Saúde e da Secretaria Municipal de saúde. (E2) De dois anos pra cá, o programa de hipertensão e diabetes tem melhorado essa questão da assistência. Começou a cobrar mais, a nos informar e a gente olha mais pra esse programa. (E4)

71

Há uma cobrança maior em cima da gente quanto à notificação e isso incentiva realmente a busca por novos pacientes. (E9) Quando eu entrei para trabalhar na no PSF não tinha uma pessoa responsável pelo Programa e, com isso, existiam muitas dificuldades. Hoje, a gente já tem esse apoio e consegue desenvolver um trabalho melhor. (E22)

A gestão adequada do Programa HiperDia é fundamental para a

efetivação das ações, como demonstrado no modelo lógico exposto neste estudo.

Por isso, a atitude de manter uma pessoa de nível superior na supervisão e/ou

coordenação do HiperDia foi uma iniciativa importante para 8% dos interlocutores

(32% de enfermeiros), sobretudo no que se refere ao acompanhamento e apoio a

estes profissionais da SF; quer seja no fornecimento de materiais e insumos ou

ainda, na cobrança, quanto ao cadastro e acompanhamento dos usuários.

Entretanto, deve-se admitir que a mera implantação do HiperDia e a

disponibilidade de um técnico para supervisioná-lo não demonstram, por si só, o

sucesso das ações, uma vez que este é um programa que necessita da participação

de todos os atores envolvidos no processo: a gestão municipal em saúde, os

profissionais e os usuários, além da disponibilidade adequada de materiais.

Ademais, a boa gestão do HiperDia ou outros programas e ações em

saúde perpassam por fatores estruturais que vão além da composição física, e

conforme Stefanelli (2005), também devem ser considerados aspectos relativos à

capacitação de recursos humanos, à disponibilidade de insumos e equipamentos e à

amplitude de cobertura do programa, visando garantir a continuidade dos cuidados

tanto na comunidade quanto nos domicílios.

d) Fatores referentes ao interesse e participação dos profissionais de saúde na

assistência aos hipertensos e/ou diabéticos

Neste item, destacaram-se as falas que correspondem à presença dos

profissionais na UBS e/ou na comunidade, o bom atendimento e o estabelecimento

de vínculo entre profissionais de saúde e usuários, correspondendo a 6% dos

participantes (7% de médicos, 9% de enfermeiros, 6% de auxiliares/técnicos de

enfermagem), além de mencionarem a importância da busca ativa por pacientes

faltosos (5% - 6% de enfermeiros e 13% de auxiliares/técnicos de enfermagem):

72

O interesse dos profissionais tanto no posto, como os agentes de saúde, nos domicílios, pra trazer os pacientes pra gente. (M7) Eu admiro o programa, particularmente nós temos enfermeiros bons, e os agentes trazem os pacientes. (M18) O agente de saúde vai até a casa e trás o paciente pra unidade, onde a gente faz todo o acompanhamento e o controle da hipertensão e do diabetes. (E13) O único ponto importante é essa proximidade que a gente tem com o paciente. (E18) A presença dos profissionais no programa, pra que incentive e faça uma busca ativa desses pacientes. (AT22) Essa busca ativa de todos os agentes de saúde e está sempre [...] tentando fazer essa ponte entre o hipertenso e o diabético e o posto de saúde. (ACS28)

De fato, a participação efetiva dos profissionais de saúde é um dos

fatores primordiais para o sucesso e bom andamento do Programa HiperDia e a

forma como as relações acontecem e o interesse pessoal de cada membro da

equipe, apresentam grande repercussão tanto na UBS como na comunidade. Neste

sentido, ao serem indagados quanto aos aspectos positivos desse programa, muitos

interlocutores assinalaram sobre a presença dos técnicos de saúde, mas não

disseram como ocorre a assistência, nem de que maneira a ligação é feita.

De acordo com Jardim, Sousa e Monego (1996), o atendimento aos

hipertensos por diferentes profissionais, trabalhando em conjunto, melhora,

consideravelmente, a adesão à terapêutica prescrita. Entretanto, recomendam a

capacitação destes profissionais, para que, efetivamente possam atuar em equipe,

em que em alguns momentos as atribuições específicas entrelaçam-se às funções

de grupo, em benefício dos pacientes. Ressaltam, ainda, que este tipo de atuação

propiciará aos indivíduos uma assistência de melhor qualidade.

e) Fatores ligados ao aumento de cadastros e intensificação do acompanhamento

O quadro 8 revela que 9% dos profissionais de saúde (14% de médicos,

3% de enfermeiros, 6% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 13% de ACS)

especificaram como aspecto positivo do HiperDia, o aumento de usuários

cadastrados e 15% (17% de enfermeiros e de auxiliares de enfermagem e 25% de

ACS) citaram a intensificação do acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos.

73

O Programa HiperDia tem entre seus primordiais fundamentos o cadastro

de todos os usuários diagnosticados hipertensos e/ou diabéticos e posteriormente, o

acompanhamento destes, por profissionais atuantes na Saúde da Família. Para

tanto, compõem uma equipe multidisciplinar e fornecem subsídios para a terapêutica

medicamentosa e não-medicamentosa, bem como o estabelecimento de medidas e

ações de educação em saúde, visando à compreensão do usuário acerca da HAS e

do DM, para que possam tratá-las adequadamente (BRASIL, 2001).

Ao informarem que têm verificado o maior número de usuários

cadastrados, assim como a intensificação do acompanhamento, os sujeitos revelam

que dois dos mais importantes objetivos do Programa estão sendo alcançados, pois

se existe a percepção por parte dos profissionais de que os usuários estão

participando mais do próprio tratamento, significa dizer que houve mudança de

comportamento.

Por este motivo, 9% dos interlocutores (9% de enfermeiros e 13% de

auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS) falaram da importância do controle

glicêmico, como um ponto positivo do HiperDia, 6% (9% de auxiliares/técnicos de

enfermagem e 13% de ACS) referiram a maior preocupação com a própria saúde e

5% (11% de médicos, 6% de enfermeiros e 5% de auxiliares/técnicos de

enfermagem) citaram a adesão ao tratamento. Os depoimentos ilustram:

Aumentou o número de pacientes cadastrados. (M4) A quantidade de hipertensos consultando na unidade, que é muito. (E3) O acompanhamento diário que é feito. (AT24) Os pacientes são bem acompanhados, bem orientados. (ACS2) O cadastro dos hipertensos que é feito há essa preocupação de tomar remédio e com a alimentação. (ACS7) A maioria comparece à unidade pra verificar a pressão. (ACS13) As pessoas estão mais controladas, aprenderam a comer e tomar o remédio. (ACS25)

As doenças crônicas não transmissíveis constituem o problema de saúde

de maior magnitude, correspondem a 72% das causas de mortes e atingem

fortemente camadas pobres da população e grupos vulneráveis. Apesar de elevada,

74

houve redução de 20% nessa taxa na última década, principalmente em relação às

doenças do sistema cardiovascular. Esta diminuição pode ser em parte, atribuída à

expansão da APS e, principalmente, à melhoria da assistência a esta parcela da

população (BRASIL, 2011).

f) Fatores associados à diminuição de complicações e sequelas

O Programa HiperDia foi implantado para reorganizar a atenção ao

hipertenso e/ou diabético, objetivando aperfeiçoar a assistência aos usuários e,

consequentemente, melhorar sua qualidade de vida, aumentar o conhecimento,

minimizar fatores de risco e diminuir possíveis sequelas (citado por 15% dos

entrevistados – 18% de médicos, 13% de enfermeiros, 17% de auxiliares/técnicos de

enfermagem e 13% de ACS):

Está ajudando muita gente a evitar as consequências da hipertensão arterial, no caso o AVC. (M20) A população hoje tá mais esclarecida quanto ao controle do diabetes, da hipertensão, fazem atividades físicas, já estão bem conscientes da necessidade de fazer esse acompanhamento. (E7) Hoje em dia os pacientes já sabem a importância da medicação, da sua alimentação. Eles sabem que se não fizerem o tratamento direitinho, vão ter problemas. Estão mais preocupados com a vida deles. (AT2) Eu acho que as pessoas estão aceitando mais, estão tomando sua medicação, vêm na unidade procurar sua medicação. Eles são mais esclarecidos com isso, sobre o que pode acontecer se eles não controlarem a pressão e o diabetes. (AT3) A melhoria na qualidade de vida dos hipertensos, diabéticos. O controle da doença. (AT27)

Em um contexto de atenção à saúde, é fundamental entender o que

ocorre na vida das pessoas após passarem pelos serviços de saúde. Neste sentido,

Donabedian (1980), salienta que a identificação dos níveis de saúde e doença das

pessoas, bem como de sua satisfação, são duas das principais formas de

mensuração de resultados. Deste modo, se é objetivo do Programa HiperDia

proporcionar qualidade de vida aos doentes assistidos e os profissionais estão

identificado melhorias neste sentido, percebe-se que os bons resultados estão

sendo alcançados.

75

Portanto, ressalta-se que os protocolos de atendimento a estes usuários e

a descrição estabelecida no modelo lógico deste trabalho, estabelecem a

importância das consultas para avaliação de fatores de risco, identificação de

possíveis lesões em órgãos-alvo e co-morbidades, visando à estratificação do risco

cardiovascular, além de perseguir, obstinadamente, através de plano terapêutico

individualizado, o controle das complicações e sequelas (BRASIL, 2006a; 2006b).

4.1.6 Aspectos negativos do Programa HiperDia

É conveniente reiterar que apesar dos avanços, ainda existe muito a ser

feito e benefícios a serem alcançados, por isso, nesta Unidade Temática abordar-se-

á a percepção dos profissionais de saúde participantes desta pesquisa acerca dos

pontos negativos observados no Programa HiperDia, da maneira como vem sendo

desenvolvido no município.

Quadro 9 - Aspectos Negativos do HiperDia. Caxias, MA, 2011.

ASPECTOS NEGATIVOS

PROFISSIONAIS

TOTAL n (%) M

n (%) E

n (%) AT

n (%) ACS n (%)

Falta de medicamentos 10 (36) 24 (75) 21 (66) 18 (56) 73 (59) Falta de adesão dos usuários ao tratamento 10 (36) 5 (17) 6 (19) 8 (25) 29 (23) Defasagem nos tipos de medicamentos 4 (14) 3 (9) 2 (7) – 9 (7) Falta de gestão do Programa, da APS e da SMS 2 (7) 3 (9) 1 (3) 3 (9) 9 (7) Dificuldades de acesso à UBS – 7 (22) – – 7 (6) Desconhecimento dos usuários sobre HAS e DM 6 (21) – – – 6 (5) Falta de profissionais médicos – – 1 (3) 4 (13) 5 (4) Falta de busca ativa por usuários faltosos 1 (4) 1 (3) 1 (3) 3 (9) 6 (5) Falta de outros profissionais na SF 2 (7) 2 (7) – – 4 (3) Falta de veículos para as visitas domiciliares – 1 (3) 1 (3) 2 (7) 4 (3) Falta de tempo dos profissionais – 2 (7) 2 (7) – 4 (3) Grande demanda de usuários – 2 (7) 2 (7) – 4 (3) Falta de atividades de educação em saúde – 1 (3) 1 (3) 2 (7) 4 (3) Falta de materiais: fitas reagentes e glicosímetros 1 (4) 2 (7) – – 3 (2) Dificuldades na marcação de exames – 3 (9) – – 3 (2) Baixa escolaridade dos usuários 1 (4) 2 (7) – – 3 (2) Falta de compromisso de alguns profissionais – – 3 (9) – 3 (2) Falta de vínculo entre profissionais e usuários – 3 (9) – – 3 (2) Trabalho individual invés de equipe – – – 3 (9) 3 (2) Usuários de outros municípios adquirem os medicamentos

– – 2 (7) – 2 (1)

Outros aspectos negativos 3 (11) 3 (9) 1 (3) 2 (7) 9 (7) Nenhum aspecto negativo 2 (7) 1 (3) 2 (7) 2 (7) 7 (6)

* M: médicos; E: enfermeiros; AT: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde.

76

Conhecer os aspectos negativos do HiperDia, na percepção dos

profissionais que atuam diuturnamente na SF é oportunizar a estes sujeitos falarem

abertamente dos principais empecilhos para o bom andamento do programa, bem

como entender melhor as dificuldades que diminuem e/ou impedem a qualidade da

assistência e por fim, servirá de base para a implantação de possíveis melhorias.

Conforme se observa neste quadro, 6% dos profissionais (7% de

médicos, auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS e 3% de enfermeiros) não

informaram nenhum aspecto negativo no Programa HiperDia, conforme se podem

conferir nas falas a seguir:

Eu não vejo pontos negativos, eu só vejo pontos positivos. Porque um atendimento desses é imprescindível na zona rural. (M3) Não há ponto negativo. (E16) Eu não tenho nenhum ponto negativo pra citar. (AT3) Pra mim tá bom, não vejo nenhum ponto negativo. (ACS26)

Esses dados, embora favoráveis sugerem reflexão, pois na concepção de

96% dos sujeitos (93% de médicos, auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS e

97% de enfermeiros), existem pontos que precisam ser melhorados neste Programa.

Também se percebe que as respostas não foram bem fundamentadas, apenas

falavam que não haviam aspectos negativos, mas sem justificar.

a) Fatores ligados à necessidade de medicamentos e outros insumos

O fornecimento gratuito de medicamentos tem se revelado como um dos

mais importantes aspectos do tratamento desses usuários e é, conforme discutido

anteriormente, a base na qual o Programa HiperDia se alicerça, sobretudo porque a

terapêutica medicamentosa não tem sido aliada a outras terapias não

medicamentosas. Neste sentido, a ausência ou a distribuição deste insumo em

quantidade inferior às reais necessidades da população, leva ao tratamento

incompleto ou mesmo ao total abandono, como referiram 59% dos entrevistados

(36% de médicos, 75% de enfermeiros, 66% de auxiliares/técnicos de enfermagem e

56% de ACS):

77

A falta de medicação, porque os pacientes não têm dinheiro pra comprar, por isso a pressão vai subir, diabetes descontrola isso traz muito prejuízo. (M7) Eu acho que a questão de insumos, insulina, e também de seringas pra esses pacientes ainda é insuficiente. (E2) A falta de medicação, porque muitos deles não têm como comprar a medicação e com a falta, começam a aparecer fatores de risco. (E21) Tem gente que é cadastrado que às vezes vem pra cá pegar a medicação e não tem, e às vezes a gente não sabe nem o que dizer pro paciente. (ACS8) Como eles compram o remédio, não sentem necessidade de virem ao posto porque eles não vão receber o medicamento. (ACS24)

Alguns aspectos precisam ser observados como a questão de que

quando a UBS deixa de ofertar o medicamento, os usuários interrompem o

tratamento, pois na maioria das vezes não podem comprá-lo. Em estudo realizado

por Oliveira et al., (2010) constataram que 84,5% dos hipertensos e e/ou diabéticos

atendidos viviam com uma renda mensal menor que um salário mínimo,

corroborando com os recortes descritos, que referem que os usuários não têm

condições financeiras de adquirirem os medicamentos.

Além disso, outros profissionais se referiram às medicações como um

direito do usuário, que é confirmado tanto por autores como Paula et al., (2011)

como pelos manuais do MS (2006a; 2006b). Neste sentido, por todas as questões

atreladas ao significado da terapêutica medicamentosa tanto para os pacientes,

quanto para os profissionais, este deveria ser um insumo presente no cotidiano da

UBS; sobretudo porque ao determinar a continuidade ou não do tratamento, a sua

falta pode levar ao surgimento de sequelas e complicações diversas, já que

conforme Lima et al., (2010) e Moreira et al., (2010), a hipertensão e o diabetes

estão entre os maiores vilões para o aparecimento de outras doenças.

Esta questão dos medicamentos é tão forte no imaginário das pessoas

que alguns interlocutores falaram que a sua frequente falta induz os usuários,

mesmo com uma condição sócio-econômica baixa, a comprá-los e, em

consequência, deixam de procurar os serviços ofertados pela UBS. Isto leva a crer

que esta seja uma das razões para que os pacientes com melhores condições

econômicas e que fazem o tratamento em estabelecimentos de saúde de cunho

78

privado, não procurem a assistência na APS, deixando de serem cadastrados e

mascarando o quantitativo de hipertensos e/ou diabéticos do município.

É interessante também o posicionamento de alguns profissionais quando

se referem à falta de medicamentos e outros insumos como a insulina, as seringas e

agulhas, ou mesmo os glicosímetros, lancetas e fitas reagentes; demonstrando,

sentimentos de frustração e vergonha em ter que falar para os usuários acerca da

inexistência de tais materiais, quando estes os procuram. Confirma também o

cotidiano permeado pela escassez de insumos e instrumentos necessários à

realização das atividades, vivenciado pelas ESF, além de problemas de manutenção

dos equipamentos, que, muitas vezes, desmotiva e gera situações de estresse.

Esta realidade é pesquisada por autores como Santos, Soares e Campos

(2007), que estudaram a relação existente entre condições de trabalho e a saúde de

enfermeiros atuantes na SF e observaram que a insuficiência de materiais, bem

como a planta física da UBS inadequada e as limitações estruturais como um todo,

criam condições de adoecimento diversos, que vão desde o cansaço físico e mental

até alterações gástricas e cardiovasculares; além de sofrerem pela impossibilidade

de solucionarem problemas que exigem mais da estrutura do que realmente das

suas potencialidades e competências.

Embora se deva ressaltar que os bons resultados da assistência ofertada

não estão atrelados exclusivamente a uma estrutura dentro de padrões e normas,

mas que dependem também da maneira como a atenção é realizada, do

entendimento do usuário e ainda, do interesse do profissional durante o processo de

cuidar e ser cuidado.

b) Fatores relativos à inserção de outros medicamentos no tratamento de HAS e DM

O uso de medicamentos que não fazem parte da lista daqueles fornecidos

pela Farmácia Básica do município, demonstrou-se um impedimento à continuidade

da assistência e à adesão dos usuários ao tratamento. Assim, 7% dos profissionais

entrevistados (14% de médicos, 9% de enfermeiros e 7% de auxiliares/técnicos de

enfermagem), enfatizaram as dificuldades em adaptar as prescrições de pacientes

que não apresentam os efeitos necessários com a terapia medicamentosa e que

também não podem comprar outros medicamentos, como mostram as falas

seguintes:

79

A questão dos medicamentos que são muito limitados. Eu sei que comprar medicamentos mais caros não é fácil, mas eu queria que tivesse outros medicamentos diferentes dos tradicionais. (M18) Existem pacientes que a gente precisa trocar a medicação aí encontra dificuldade, porque geralmente é por uma que não é fornecida aqui e é mais difícil ter acesso. (M22) As medicações são muito restritas, vêm duas ou três medicações e às vezes necessita da gente lançar mão de mais alguma e o paciente às vezes abandona o tratamento por não tem como comprar. (M23) Têm pacientes que usam outros tipos de medicações, que não estão disponíveis na Atenção Básica. (E25)

A gente tem um grupo de medicamentos ainda muito restritos, precisa ampliar isso. (E28)

Tem alguns tipos de medicação que são boas para alguns pacientes e péssimas pra outros. Então o médico troca e os pacientes não têm condição de comprar e por causa disso, vão à óbito. (AT13)

Assim, enfatiza-se que em conjunto com os fármacos reconhecidamente

importantes e participantes do grupo distribuído aos hipertensos e/ou diabéticos no

município de Caxias (MA), que são: hidroclorotiazida 25 mg, captopril 25 mg,

enalapril 10 mg, propanolol 40 mg, metildopa 250 e 500 mg, furosemida 40 mg, além

da glibenclamida 5 mg, metformina 850 mg e Insulina NPH; devem constar outros

medicamentos como a nifedipina 20 ou 30 mg, losartana potássica 25 ou 50 mg

cloridrato de hidralazina 50 mg, gliclazida 30 mg e outros que constem na RENAME

(BRASIL, 2010b), mas que não estão disponíveis nas UBS e que na prática clínica,

têm sido muito indicados pelos médicos.

Acrescenta-se a este problema, a questão de que alguns medicamentos,

embora demonstrem, conforme referiram profissionais desta pesquisa, “posologia

ultrapassada” e poucos efeitos esperados, continuam sendo utilizados em larga

escala, como o captopril, por exemplo, que, conforme referência anterior, deve ser

usado exclusivamente em urgências hipertensivas, mas que tem feito parte do

cotidiano de hipertensos do município.

c) Fatores relacionados à marcação de exames

As dificuldades em agendar os exames solicitados foram referidas por 2%

dos profissionais (9% de enfermeiros). Os exames laboratoriais são fundamentais no

diagnóstico e acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos e podem ser

80

solicitados tanto por médicos, quanto por enfermeiros, a depender dos protocolos

assistenciais do município. Em Caxias (MA), existem normas para tais solicitações e

os exames indicados neste Programa são: Hemograma, Exame de urina (bioquímico

e sedimentado), Creatinina sérica, Potássio sérico, Glicemia de jejum e pós-prandial,

Colesterol total, Triglicerídeos e Eletrocardiograma.

Entretanto, por conta de problemas como diferença no quantitativo de

possíveis hipertensos e/ou diabéticos e aqueles que são cadastrados, aliado à

questão deste município receber usuários de outros municípios para realizar estas

pesquisas, existem dificuldades quanto ao acesso no agendamento, realização e

recebimento dos resultados, sobretudo os pacientes residentes na zona rural, que

além da distância física ainda têm que pagar o deslocamento, o que se torna um

obstáculo ainda maior, conforme referem os profissionais:

A dificuldade na marcação de alguns exames e a demora na entrega dos resultados. (E17) O paciente relata que tem dificuldade de marcar exames. (E18) A gente não consegue acompanhar o paciente com exame laboratorial. A gente precisa ver como está à função renal e cardíaca desse paciente, e muitas vezes não consegue. (E18)

O último depoimento retrata exatamente um dos objetivos primordiais

destes exames, que em conformidade com o MS (BRASIL, 2006a; 2006b), devem

ser realizados com vistas a avaliar lesões em órgãos-alvo e identificar fatores de

risco para doenças cardiovasculares, renais e co-morbidades. Ressalta-se, que

neste município existe um projeto piloto para implantação de um posto de coleta

desses exames em uma UBS da zona rural, visando descentralizar o serviço e com

isso, melhorar o acesso dos usuários a estes insumos e facilitar o acompanhamento;

mas de concreto, nada ainda foi feito neste sentido, a não ser visitações em uma

das UBS e discussões entre os gestores municipais.

Uma pesquisa realizada por Costa Silva e Carvalho (2011) demonstrou

que no município estudado, existem cotas para a realização de exames laboratoriais

em hipertensos, mas foram identificados problemas na qualidade dos exames, por

serem inferiores à demanda e no tempo de entrega dos resultados. Também

visualizaram problemas quanto ao encaminhamento de usuários às consultas em

81

clínicas especializadas, devido à demora no agendamento, que para os autores,

compromete a qualidade da atenção ofertada.

d) Fatores inerentes à falta de transportes para as visitas domiciliares

O Programa HiperDia está inserido no cotidiano da SF e representa um

dos grupos assistidos por esta estratégia, que também aborda muitos outros e isso,

demanda tempo e recursos. Neste sentido, o que, de fato, faz parte dos materiais

disponibilizados para os usuários hipertensos e diabéticos são os medicamentos, os

exames e outros como tensiômetros e glicosímetros, disponíveis em todas as UBS.

No entanto, os veículos para as visitas domiciliares, não são de uso exclusivo para o

acompanhamento de tais pacientes, como referido por 3% dos sujeitos deste estudo

(3% de enfermeiros e de auxiliares/técnicos de enfermagem e 7% de ACS). Isto,

certamente, tem se revelado como uma barreira para o rastreamento de possíveis

doentes e também para o seguimento:

Na comunidade eu não vou. Eu não faço visita domiciliar, porque o programa não dá carro. (M14) A falta de meios para o profissional de saúde ir atrás do paciente, principalmente as pessoas que não deambulam, que não têm condições de comparecer ao posto de saúde. (E10) Nós temos área da zona rural, não temos carros disponíveis pra ir pra fazer visita domiciliar. Então a gente não tá acompanhando estes pacientes. (E8) Às vezes por falta de carro, a equipe não vai à localidade visitar. (AT9) A falta de transporte pra gente ir atrás desse pessoal. (AT28)

Percebe-se que na zona rural isto é ainda mais evidente porque além da

falta de veículos, ainda existem as questões geográficas que impedem os usuários

de deslocarem-se às UBS, citado por 6% dos interlocutores (7% de enfermeiros), e,

por isso, o que prevalece, é a boa vontade de alguns profissionais de saúde que

terminam usando seus próprios carros para fazerem as visitas domiciliares ou outras

atividades para melhorar o controle da hipertensão e do diabetes.

Em uma pesquisa realizada em Manaus (AM), Sousa e Ganelo (2008)

perceberam que a UBS tem, nas grandes distâncias, a sua principal barreira de

acesso aos usuários e demais familiares. Ademais, constataram que a inexistência

82

de sistema de referência entre os distintos níveis de complexidade, compromete a

acessibilidade dos pacientes a exames e especialistas.

Neste sentido, Silva Júnior et al., (2010), ao avaliarem a acessibilidade

geográfica à APS em um distrito sanitário de Salvador, perceberam que todas as

equipes informaram a existência de barreiras geográficas na área e que algumas

localidades de abrangência das equipes, situavam-se afastados das UBS,

constituindo-se em importante empecilho ao acesso da população.

e) Fatores associados à inserção de outras categorias profissionais nas ESF

Os profissionais que compõem as ESF em Caxias (MA) são o médico,

enfermeiro, cirurgião dentista, além dos técnicos e/ou auxiliares de enfermagem E

de saúde bucal e os agentes comunitários de saúde. E como não existe nenhum

NASF implantado, por isso, apenas um nutricionista e uma fonoaudióloga atendem

toda a demanda de encaminhamentos. Além destes, também existe o apoio dos

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos atuantes no Centro de

Reabilitação, que em geral, assistem apenas sequelas e não desenvolvem ações de

prevenção. Isto faz com que os profissionais sintam a necessidade de terem mais

apoio neste sentido, uma vez que a HAS e o DM exigem um acompanhamento

multiprofissional, como mencionaram 3% dos interlocutores (7% de médicos e de

enfermeiros):

Eu acho que falta um nutricionista, que ajudaria muito na forma de educar a população, como se alimentar melhor. A gente orienta, mas muitas vezes eu encaminho pra outros profissionais, tanto pro endocrinologista, como pro nutricionista. (M16) Faltam mais profissionais envolvidos nesse atendimento ao hipertenso e diabético como o nutricionista, psicóloga. (E6)

Fica evidente a necessidade da introdução de outras categorias

profissionais no cuidados aos hipertensos e/ou diabéticos e sem dúvida, a presença

do NASF seria um ganho extraordinário às equipes de SF e também aos usuários,

pois conforme Nascimento e Oliveira (2010), este núcleo tem por objetivo apoiar,

ampliar e aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde nas unidades de APS, bem

como levar a saúde pública para mais perto das famílias; embora as autoras

também refiram que apesar de sua implantação e atuação junto à SF, ainda se

83

percebe um descompasso entre a formação dos profissionais e a realidade e/ou

necessidade dos serviços, que têm como desafio responder às necessidades sociais

em saúde e que nem sempre estão preparados.

f) Fatores relacionados à escolaridade dos usuários

O nível educacional dos usuários foi apontado por 2% dos profissionais

(4% de médicos e 7% de enfermeiros), como um dos fatores que dificulta a adesão

ao tratamento e, portanto, citado como aspecto negativo do programa, porque

segundo os profissionais dificultaria a compreensão das informações fornecidas

durante a assistência:

O grande problema que eu tenho é que a pessoa com grau de escolaridade baixa, decorre algum tempo pra ele entender que é importante a frequência no consultório, a equipe, procurar o agente comunitário de saúde. Enfim, esse grau de conscientização é o importante, é o fator principal. (M3) É a cultura da comunidade, a desinformação sobre o problema dele. (M17) O baixo nível educacional da população. (M19) A população que às vezes pelo fato de ser menos esclarecida por mais que a gente tente orientar, falar da necessidade ainda tem algumas pessoas que acham que pressão alta e diabetes têm cura e acreditam que se tomarem remédio um mês ou dois, vão ficar boas, aí às vezes a falta de um conhecimento faz com que elas interrompam o tratamento. (M24) O grande problema que a gente tem é que a maioria tem o nível de escolaridade muito baixo ou até mesmo é analfabeto e eles têm dificuldade de assimilar o que o médico ou a equipe informa. (M27)

A esse respeito, estudos realizados por Cesarino et al., (2008) e Gusmão

et al., (2009), demonstram, que indivíduos com menor escolaridade apresentam

maior prevalência de HAS e que a presença de fatores sócio-demográficos como

baixo nível socioeconômico, desemprego, falta de rede efetiva de suporte social,

condições instáveis de moradia, longa distância do local de tratamento, alto custo da

medicação e mudanças no estado civil podem ser especialmente negativos para a

adesão ao tratamento e aumenta o risco de complicações cardiovasculares.

Ademais um relatório produzido pela Organização mundial da Saúde

(WHO, 2003), revelou que, além das questões sócio-econômicas e educacionais de

84

usuários hipertensos e diabéticos, os principais fatores que afetam a adesão à

terapêutica estão relacionados à complexidade do regime terapêutico, como número

de doses, comprimidos e horário das tomadas, duração do tratamento, falha de

tratamentos anteriores, mudanças frequentes na terapia medicamentosa e influência

na qualidade de vida.

Os dados obtidos nestes trabalhos evidenciam a necessidade de maior

investimento público em planejamentos objetivos de políticas públicas visando à

necessidade de intervenções educacionais contínuas e de início precoce. Portanto,

independente de aspectos sócio-demográficos, os profissionais da SF, precisam

voltar sua atenção de modo individual para estes usuários, fornecendo um

tratamento integral e buscando atender às suas reais necessidades; conhecer as

suas dificuldades em entender a importância do tratamento e do seguimento

adequado da terapêutica prescrita, uma vez que são doenças que precisam de

tratamento contínuo e ininterrupto.

g) Fatores inerentes à humanização e compromisso dos profissionais de saúde

Discutir as concepções dos profissionais de saúde quanto aos aspectos

negativos envolvidos na atenção aos hipertensos e/ou diabéticos é observar o

HiperDia do ponto de vista do fazer destes próprios sujeitos, bem como as

habilidades com que realizam suas tarefas e o apoio que têm ou não para

desenvolvê-las, pois em consonância com Kluthcovsky (2005), isto determina como

a assistência realmente funciona.

A humanização, fator primordial na assistência em todos os âmbitos da

saúde e de modo singular, na SF, foi expressa nas falas de 4% dos profissionais,

(9% de enfermeiros e de auxiliares/técnicos de enfermagem) ora falando da

(des)humanização no cuidado ou ainda, falta de compromisso e vinculação dos

trabalhadores em saúde com os usuários:

Existem pessoas que têm perfil para está aqui na Atenção Primária, mas tem outras pessoas que têm o PSF como bico, como complemento de renda. E a gente se sente desestimulado. (M2) Eu acho que alguns profissionais não têm compromisso com os pacientes. Eu gostaria que eles pensassem mais no paciente e na saúde dele. (AT2)

85

Às vezes a gente deixa até de assumir o trabalho da gente dignamente. As pessoas deixam de ser atendidas. Não digo que sou o melhor, mas a gente ver companheiros que não fazem nada. (ACS19) O paciente chega na Unidade Básica de Saúde, já vai deprimido, procurando uma ajuda, e é mal tratado, ele nem busca mais, ele procura nem vir. (ACS23)

As falas revelam a necessidade de mudança no perfil dos recursos

humanos em saúde, já que uma das maiores dificuldades na implementação da

atenção na SF diz respeito à carência de profissionais para atender a esta nova e

crescente realidade. Assim, passados 17 anos desde a criação desta estratégia,

esta realidade ainda não modificou como deveria e conforme Ronzani e Ribeiro

(2003) é necessário o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação

permanente de todos os profissionais envolvidos, para que a assistência trilhe,

realmente, pelo caminho da humanização.

De acordo com Ruthes (2010), para que a humanização seja

verdadeiramente implantada, além do trabalho em equipe, é necessário que esta

apresente uma dinâmica assistencial coesa, que os profissionais estejam

conscientes dos desafios que devem enfrentar e dos próprios limites a serem

transpostos. Para a autora, o ritmo acelerado das tarefas, a falta de tranquilidade,

paciência e relacionamento entre si e com o paciente, além da preocupação

excessiva com a doença podem ser apontados como fatores que interferem

diretamente na prestação do cuidado e, sobretudo, na sua qualidade.

Humanizar em saúde consiste em atender às necessidades do outro,

colocando-se em seu lugar e fornecendo-lhe um atendimento integral, tendo como

aspectos relevantes o respeito e a compreensão, que podem ser alcançados através

do diálogo entre usuário e profissional. Assim, humanizar é garantir à palavra do

indivíduo a sua dignidade ética (BRASIL, 2001b).

Para Deslandes (2004), a noção de humanização é comumente atrelada

a uma assistência que valoriza a qualidade do cuidado, buscando ao

reconhecimento dos direitos do paciente. Além disso, de acordo com Bosi e

Uchimura (2007), falar em humanização é lembrar conceitos como a integralidade

do cuidado em saúde e, portanto, refletir sobre a incorporação deste princípio ao

campo da avaliação, implica incluir a qualidade à atenção prestada.

86

Quanto à integralidade da assistência à saúde, Furtado et al., (2010),

referem que sua compreensão está ligada ao atendimento das necessidades do

usuário, mediante a escuta, possibilitando aos profissionais uma intervenção mais

direcionada, no intuito de atender aos anseios do paciente.

Neste sentido, Campos (2005), considera que a humanização mantém

estreita relação, inclusive, com o conceito de defasa da vida. O autor percebe esta

definição como um excelente critério para orientar a avaliação de serviços e políticas

públicas e qualifica como desumanas as relações sociais em que há um grande

desequilíbrio de poder, isto é, o lado poderoso se aproveita desta vantagem para

desconsiderar interesses e desejos do outro, reduzindo-o a situação de objeto que

poderia ser manipulado em função de interesses e desejos do dominante.

h) Fatores relativos ao tempo disponível para desenvolverem as ações no HiperDia

Nos depoimentos que seguem demonstram que 6% dos profissionais

(14% de enfermeiros e de auxiliares/técnicos de enfermagem) referem que a falta de

tempo e a grande demanda de usuários são empecilhos para a qualidade da

atenção e, portanto, pontos negativos do programa HiperDia:

A nossa participação, até pelo próprio tempo, é muito corrida. (M11) Existem também outros programas que agente acaba ficando dividido em realizar e tendo falhas neste programa. (E2) São muitos papeis que você tem que preencher, incluindo o HiperDia. (E30) Às vezes a gente tem outros a fazeres e não tem aquele tempo de estar junto com eles. (AT11) O tempo também porque não é só esse emprego que eles têm.. (AT9)

Uma pesquisa realizada por Colomé, Lima e Davis (2008), revela que

existem fatores que dificultam a execução do trabalho na SF, como a demanda

excessiva de usuários e a falta de tempo dos profissionais para realizar o

planejamento coletivo de suas práticas e desenvolver ações preventivas, além de

não conseguirem articular as atividades de cunho multi e interdisciplinar e, por

conseguinte, desenvolvem-se ações isoladas por algumas categorias profissionais;

87

sugerindo a necessidade de reorganização do processo de trabalho, para que se

possam realizar uma atenção integrada.

i) Fatores ligados à busca ativa por usuários faltosos e realização de atividades de

educação em saúde

Constatou-se que dentre os aspectos negativos do programa HiperDia,

para 8% dos sujeitos (4% de médicos, 6% de enfermeiros, 6% de auxiliares/técnicos

de enfermagem, 16% de ACS), concentram-se na falta de busca ativa por usuários

não assíduos às consultas e demais atividades e à não realização de ações de

educação em saúde na UBS ou na comunidade:

Falta fazer busca ativa desses pacientes, fazer atividades educativas. (M1) Eu não tenho muito tempo de desenvolver atividade extra de acompanhamento e de busca ativa desses pacientes. (M2) A falta de busca, porque tem muitos faltosos e eu acho que quando no PSF se observa que o paciente é muito faltoso, não custa nada formar uma equipe e ir atrás do paciente. (E3) Falta a busca ativa do paciente, porque eu acho que por causa da demanda ser grande, os profissionais não estabelecem, assim, uma procura boa desses pacientes [...]”. (AT22)

Vale lembrar que este aspecto provavelmente esteja ligado às questões

referentes à falta de capacitação dos profissionais para lidarem adequadamente com

este público. De acordo com Donabedian (1980) para se realizar uma análise da

assistência, é essencial averiguar o sistema de acompanhamento e controle e a

capacitação dos recursos humanos, para que se possam compreender as

dificuldades de execução ou implementação das ações.

A esse respeito, Costa, Silva e Carvalho (2011) relatam em sua pesquisa

que apenas um quinto dos profissionais médicos e enfermeiros participaram de

capacitação específica na assistência ao hipertenso e que os auxiliares de

enfermagem e ACS nunca receberam nenhum treinamento para a atuação neste

manejo e cuidado. Assim, as equipes realizavam algum tipo de atividade educativa,

mas de modo individual e ainda, apenas 25% destas atuavam na captação de casos

novos e que pouquíssimas realizavam busca ativa de faltosos.

Neste sentido, Mendes et al., (2011) ao realizarem um trabalho sobre

medidas e práticas de controle do diabete e uso dos serviços de saúde, verificaram

88

que os usuários têm pouco conhecimento e, em geral, são mal informados sobre as

melhores maneiras de controlar a doença. Por isso, para os pesquisadores, é

imprescindível a criação de políticas de saúde que realmente procurem capacitar os

profissionais para que estes orientem usuários e familiares a mudarem seus hábitos

e estilo de vida.

Assim, é necessário que os trabalhadores em saúde sensibilizem-se para

a singularidade da busca ativa de hipertensos e/ou diabéticos e invistam em

atividades para captar estes pacientes, mas cabe também à coordenação da APS e

do próprio programa investigarem as razões desta falha e tentar solucionar este

problema, inclusive com a capacitação dos profissionais, previsto no modelo lógico

desenvolvido neste trabalho que, consequentemente, fecharia esta lacuna que, sem

dúvidas, diminui a efetividade da atenção.

j) Fatores associados à gestão da APS e do Programa HiperDia

Conforme se perceberá nos depoimentos de 7% dos sujeitos desta

pesquisa (7% de médicos, 9% de enfermeiros, 3% de auxiliares/técnicos de

enfermagem, 3% de ACS), o aspecto negativo do HiperDia refere-se ao

gerenciamento da APS e do próprio Programa, inclusive afirmando que a equipe de

saúde chega a comprar alguns insumos quando estão em falta na UBS, conforme se

verifica:

Os pontos negativos não são ligados, exclusivamente ao Hiperdia, são ligados aos programas de Atenção Básica como geral no Maranhão e no Brasil, porque os salários muitas vezes não estão num nível que deveriam pra ‘segurar’ os profissionais a semana inteira dentro do Programa. Então esta dificuldade de ter o profissional diariamente na unidade de saúde, prejudica o acompanhamento. (M5) O problema é melhorar o próprio Ministério da Saúde, repensar em seus ministros, colocar técnicos, não políticos. Defender também melhorias de qualidade do serviço médico, da qualidade dos medicamentos dos programas. Como é que melhora? Atualizando. Melhorando os recursos humanos. (M9) Falta de apoio. O município mesmo não tá mantendo o programa, isso aí dificulta muito, até a falta deles aqui mesmo, eles não vêm, chegam aqui e procuram a medicação e não tem; às vezes não tem fita pra glicemia e a falta de apoio mesmo do município. (E14) Nós trabalhamos sim, mas esse material sai exatamente da Equipe de Saúde. É o enfermeiro, é o dentista, é o médico, são os ACS.

89

Então, agente faz uma ‘vaquinha’ e a gente banca essas atividades educativas para o nosso HiperDia. (E23) Falta um acompanhamento melhor da Coordenação. (ACS 15)

Para Passos e Ciosak (2006), o gerenciamento é um indispensável

instrumento do processo de trabalho, já introduzido à rede básica dos serviços de

saúde, demonstrando-se de fundamental importância na efetivação de políticas

públicas e determinante na organização dos serviços. De acordo com Ciampone e

Kurcgant (2011), as dimensões existentes no trabalho gerencial envolvem o

planejamento de ações, o processo decisório, a capacidade de lidar com conflitos, o

dimensionamento de pessoal, a responsabilidade pela educação continuada, além

do controle de recursos materiais, custos e avaliação da assistência prestada.

Felli e Peduzzi (2005) apresentam um modelo de gerência, o histórico-

social, centrado não apenas no controle e organização, mas preocupado com o

suprimento das necessidades apresentadas por sua clientela, permitindo uma

redemocratização dos sistemas de saúde e conferindo maior autonomia aos

trabalhadores e aos usuários do serviço; com uma abordagem que permite

entendimento do gerenciamento a partir das perspectivas das práticas de saúde.

Neste sentido, Peres (2006) também percebe a gerência como uma

ferramenta essencial do processo de cuidar, que visa obter condições adequadas de

assistência e de trabalho, através da qualificação dos recursos humanos e da

organização das ações desenvolvidas.

Ainda a este respeito, o MS (BRASIL, 2004) afirma que o gerenciamento

em saúde envolve a responsabilidade pela administração de uma unidade de saúde

responsável pela prestação de serviços ao sistema. Portanto, é preciso

responsabilizar-se por uma gestão que atenda, com integralidade, à necessidade de

saúde das pessoas e às exigências sanitárias ambientais. Isso implica aperfeiçoar a

gestão dos serviços de saúde no país e a própria organização do sistema e, neste

sentido, o município passa a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento

das demandas de saúde do seu povo.

Assim, para gerir adequadamente as ações, o Programa HiperDia deve

nortear-se pelos princípios da universalidade e da equidade e ofertar o apoio que as

ESF necessitam, pois embora não exista um suprimento econômico exclusivamente

para atender às unidades de saúde, a queixa dos profissionais deve ser levada em

90

consideração; uma vez que do atendimento a estas necessidades podem aparecer

melhores resultados do programa. Fica então o compromisso de enviar este relatório

aos gestores municipais da secretaria de saúde e da coordenação da APS para que

as devidas providências sejam tomadas, na intenção de fechar tais lacunas.

k) Fatores relativos ao conhecimento, interesse e adesão dos usuários

A adesão ao tratamento é o ponto crucial da assistência ao hipertenso

e/ou diabético e dela dependem todas as fases do processo assistencial, pois

nenhuma intervenção poderá ser efetiva sem o apoio e participação do próprio

usuário. Percebendo-se nas respostas de 28% dos profissionais (57% de médicos,

17% de enfermeiros, 19% de auxiliares/técnicos de enfermagem, 25% de ACS) que

os aspectos negativos do HiperDia, perpassam pelo próprio usuário dos serviços;

enfatizando a forma como este recebe a atenção e que resultados ela causa em sua

vida e saúde. Para tanto, falaram da falta de adesão dos usuários ao tratamento e

do desconhecimento dos mesmos acerca da HAS e do DM.

Cabe ressaltar que revelar que os pacientes não seguem as orientações

e/ou prescrições indicadas, pela falta de conhecimento e interesse, é um péssimo

resultado da assistência e contrapõe-se totalmente ao princípio da qualidade da

atenção:

Alguns pacientes não comparecem às consultas, não tomam a medicação. (M10) Muitas vezes ele é negligente com as informações que lhe são dadas. Então, ocorrem as consequências dessa falta de tratamento, como o grande número de hospitais ocupados com pacientes com derrame, infarto, são as UTIs cheias. Então, não seria exatamente uma falha do programa seria uma falha do usuário de certa forma. (M12) O problema é a ausência deles, eles têm dificuldade de vir à UBS. (E29) Ele não vir aqui no posto, não tomar o remédio, não seguir a dieta. (AT21) Eles não querem seguir a regra, sempre fazem o que não podem; comem o que têm vontade. (ACS1) Os pontos negativos são as pessoas que às vezes a gente orienta e não vão à unidade. E têm medo de tomar medicamento pra não ficar dependente. (ACS5)

91

Ronzani e Silva (2008) afirmam que muitas vezes existem dificuldades

para se criar estratégias eficientes e atingir os objetivos de prevenção e promoção

da saúde, por isso o discurso propagado pelos trabalhadores é o de que a

população não entende qual é a proposta da SF, não se interessa por seguir as

orientações dos profissionais da ESF, e tampouco participa de palestras educativas

ou grupos para controle de agravos específicos.

Assim, Araújo e Garcia (2006) corroboram que o controle da HAS está

diretamente relacionado ao grau de adesão do paciente ao regime terapêutico, por

isso, as autoras discutem sobre os principais prejuízos resultantes da não adesão

dos pacientes ao tratamento e percebem que se sobressaem o inadequado controle

da doença; o aumento de complicações e de mortes advindas destas complicações;

maiores gastos com admissões hospitalares e o absenteísmo no trabalho.

Além dos problemas supracitados, Lessa (2006), enfatiza que o impacto

social negativo da não adesão de hipertensos ao tratamento, é percebido pelas

elevadas proporções de adoecimento e complicações em pessoas com idades

economicamente produtivas, que podem conduzir a aposentadorias e/ou pensões

prematuras. A autora aconselha que o essencial é conduzir corretamente o

tratamento e convencer o paciente sobre a necessidade da adesão e do controle da

doença.

Para Zanetta, Nobre e Lancarotte (2010), o profissional de saúde deve

fornecer informações ao usuário não como uma forma de cobrança ou uma maneira

de impor um comportamento, mas para estimular a reflexão acerca do que seja

melhor para si e estabelecer relações engrandecedoras para ambos os lados, afim

de que se possam processar as orientações dadas e em seguida, tomar a decisão

de incorporá-las à sua prática diária.

Roese et al., (2011), indicam que devem-se utilizar o poder dos estudos e

das pesquisas voltadas para o cuidado com os usuários hipertensos e/ou diabéticos

para alcançar as metas de tratamento e construir sistemas de saúde que respondam

às complexas questões de adoecimento destes pacientes. Esta atenção requer uma

abordagem inovadora que reúna e compartilhe conhecimentos entre os diversos

sistemas de informação em saúde, os gestores, os profissionais envolvidos na

assistência além dos usuários e familiares.

Por tudo isso, percebe-se que a adesão ou não de hipertensos e/ou

diabéticos à terapia, é algo que envolve uma série de fatores que exigem uma

92

abordagem intersetorial e multiprofissional, pois ao invés de se criar subjulgamentos

é necessário tentar encontrar a raiz do problema, que pode ser de cunho

educacional do usuário, não vinculação entre o paciente e o serviço de saúde ou

ainda, de gestão da Atenção Primária em Saúde ou do Programa HiperDia. Desta

maneira, mais importante que apontar culpados é buscar soluções para esta

problemática com a máxima urgência.

Na última unidade temática, apresentar-se-ão as concepções dos

profissionais de saúde participantes desta pesquisa acerca da assistência prestada

aos usuários hipertensos e/ou diabéticos em que se perceberá que as respostas

mantiveram-se em uma linha de avaliação entre Excelente, Bom, Regular e Ruim.

Além destas, dois profissionais preferiram não responder a este questionamento.

Ressalta-se que, apesar de nas últimas décadas terem crescido

consideravelmente o número e a qualidade das pesquisas avaliativas em saúde, as

que existem atualmente ainda são incipientes, sobretudo quando se referem à

avaliação da assistência na perspectiva dos profissionais que a desenvolvem. Por

isso, quando analisadas, percebe-se a centralização nas possíveis causas da não

adesão de usuários á terapia indicada ou a percepção dos trabalhadores em saúde

sobre os programas, mas não sobre a sua própria atenção.

Além disso, conforme Furtado (2006), o ser humano é avaliado desde o

momento em que nasce e, em geral, as experiências não são muito boas, o que faz

com que o simples fato de nomear um estudo do tipo avaliação, possa suscitar

inúmeros temores, e, que, em muitas situações, a sua superação junto aos

indivíduos ou grupos avaliados pode tornar-se a primeira tarefa de um avaliador, e

após a desmistificação, o estudo passa a ser desenhado com mais tranquilidade.

4.1.7 Avaliação da assistência ofertada

Questionar aos profissionais de saúde acerca da avaliação que fazem da

própria assistência aos usuários hipertensos e/ou diabéticos, é procurar entender

como as ações em saúde realmente acontecem e refletir sobre as possíveis

facilidades e/ou entraves na execução desta atenção. Por isso, além de expor as

respostas, também se buscou sua explicações, para serem apresentadas nas falas

dos sujeitos, conforme se observa a seguir:

93

Quadro 10 – Classificação da assistência prestada n o Programa HiperDia. Caxias, MA, 2011.

CLASSIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

PROFISSIONAIS

TOTAL n (%)

M n (%)

E n (%)

AT n (%)

ACS n (%)

EXCELENTE 2 (7,1) 3 (9,4) 4 (12,5) 4 (12,5) 13 (10,6) BOM 15 (53,6) 18 (56,2) 22 (68,8) 22 (68,8) 77 (62,0) REGULAR 8 (28,6) 11 (34,4) 6 (18,7) 6 (18,7) 31 (25,0) RUIM – atividades coletivas BOM – ambulatório

1 (3,6) – – – 1 (0,8)

NÃO AVALIARAM 2 (7,1) – – – 2 (1,6) TOTAL 28 (100,0) 32 (100,0) 32 (100,0) 32 (100,0) 124 (100,0)

* M: médicos; E: enfermeiros; AT: auxiliares/técnicos de enfermagem; ACS: agentes comunitários de saúde

Constata-se que 2 profissionais, que equivale a 1% do total e 7,1% de

médicos, não quiseram avaliar a sua assistência, alegando que os usuários é que

devem fazê-lo, pois segundo esses trabalhadores em saúde somente os

recebedores da atenção podem aprová-la ou não:

Essa pergunta deveria ser direcionada à população a quem eu assisto. (M17) A minha avaliação eu não posso fazer, quem pode avaliar são os pacientes. (M20)

Para Bellato et al., (2010), o cuidado na condição crônica exige uma rede

articulada de serviços de saúde, com práticas profissionais cuidadoras, de escuta,

menos intervencionistas; que apóie e sustente os usuários e familiares a

compreenderem o adoecimento e tendo por foco atender às suas necessidades.

Para tanto, avaliar a sua prática pode fazer com que os profissionais questionem os

seus métodos e procurem fazer intervenções mais apropriadas à sua realidade.

4.1.7.1 Classificação da assistência

a) Excelente:

Entre os profissionais participantes desta pesquisa, 10,6% (7,1% de médicos, 9,4%

de enfermeiros, 12,5% de auxiliares/técnicos de enfermagem e 12,5% de ACS)

avaliaram a sua assistência como Excelente e justificaram a resposta utilizando-se

de questões pessoais, do envolvimento com os usuários, ou ainda, de situações

empáticas; referindo ações que desenvolvem a este público como visitas

domiciliares ou orientações:

94

Excelente, até porque a gente tenta fazer visitas pelo menos três, quatro vezes ao mês em áreas distantes. (M12) Eu acho que quando a gente fala de avaliação sempre há o que se refletir e melhorar. É excelente, mas que cada dia pode ficar melhor ainda. (E31) Eu penso que sou dez (10). As pessoas confiam em mim, até porque já tem tanto tempo que eu estou trabalhando aqui, e a maioria deles vem até a mim. (AT15) Excelente, eu procuro fazer o melhor de mim, porque eu adoro o trabalho que eu faço, e eu faço por amor. Sempre lembrando que eles estão precisando de ajuda. Na minha família tem hipertensos e diabéticos, eu procuro fazer aqui, como eu gostaria que fizessem com os meus. (ACS23)

Bosi e Uchimura (2007) discutem o cuidado em saúde como objeto de

avaliação e como expressão material das relações interpessoais nesse campo de

prática. Para tanto, explicitam a intrínseca relação existente entre a integralidade da

assistência e a humanização, que para elas devem superar as atuais perspectivas

tradicionais e excludentes. Assim, ao avaliarem a sua atenção como excelente, os

profissionais orientaram-se pelas possíveis relações que conseguem firmar com

seus pacientes, mas não observaram a qualidade da assistência, nem tampouco os

resultados obtidos com a mesma.

b) Boa:

O nível de qualidade da assistência Boa foi referido por 62% dos sujeitos (53,6% de

médicos, 56,2% de enfermeiros, 68,8% de auxiliares/técnicos de enfermagem,

68,8% de ACS), conforme se verificam nas falas a seguir:

Avalio boa e outras vezes me sinto frustrado, porque, quando, você encontra um paciente acamado, que você vê que poderia lhe brindá-lo com uma estratégia para que não chegasse a esse ponto de está acamado, por uma sequela. (M2) Eu considero boa, pelo fato de eu ter sempre o cuidado de conscientizar o estado de gravidade, as complicações. (M3) A minha avaliação é boa, mais poderia ser melhor, porque o acompanhamento deveria melhorar. (E15) Eu acredito que minha avaliação é boa. Eu faço o que está em alcance e incentivo meus pacientes a sempre estarem presentes na unidade de saúde. (AT4)

95

Eu avalio como boa. Porque eu faço aquilo que eu posso pra ajudar o paciente, mas nem sempre a gente consegue. (ACS3) A assistência é boa, o nosso principal papel é educativo, de prevenção e de orientação. (ACS18)

O tratar bem e o incentivo para darem continuidade ao acompanhamento,

bem como a importância do papel educativo, foram critérios muito explicitados pelos

profissionais para qualificarem a sua assistência como boa. Estes dados denotam a

importância que os profissionais atribuem á aceitação dos usuários ao tratamento e

à relação estabelecida.

Em uma pesquisa realizada por Souza et al., (2008), sobre o acesso e

acolhimento na APS, na percepção de profissionais de saúde e usuários,

perceberam que alguns conceitos foram mais enfocados, como escuta qualificada,

boa comunicação, atenção permanente e respeito às necessidades do usuário.

Apesar dos bons resultados, os pesquisadores evidenciaram alguns conflitos

internos à equipe e baixa adesão de alguns profissionais às atividades.

Capilheira e Santos (2011), ao analisarem o cuidado de profissionais

médicos atuantes na APS no sul do país constataram que estes trabalhadores em

saúde obtiveram um desempenho considerado Bom na avaliação dos usuários.

Coincidindo com os resultados encontrados neste estudo e indicando que os

profissionais, embora deixem, em muitas situações, de trabalharem em consonância

com os princípios da SF e com as normas do Programa HiperDia, ainda consideram

sua assistência muito favorável.

De acordo com Felisberto (2006), o zelo pelo bom desempenho e melhor

qualidade de uma determinada prática deveria ser uma preocupação constante de

todas as pessoas em sua atividade profissional. Por isso, o interesse em avaliar a

própria prática é algo que pode levar o indivíduo a melhorar a sua atuação e

direcionar adequadamente o seu fazer, seja nas organizações públicas ou privadas.

c) Regular:

A classificação Regular foi referida por 25% (28,6% de médicos, 34,4% de

enfermeiros, 18,7% de auxiliares/técnicos de enfermagem, 18,7% de ACS) dos

interlocutores. E segundo os mesmos, deve-se principalmente às questões

estruturais, inclusive mencionadas anteriormente neste estudo, que para eles

dificultam grandemente o desenvolvimento das ações; falaram também dos usuários

96

que não retornam à UBS e não realizam o tratamento conforme orientado, além da

falta de tempo de alguns trabalhadores da saúde:

Regular. Porque eu trato de dar uma atenção adequada, mas eu não consigo fazer com que eles atendam isto prontamente. (M19) Regular. Porque eu fico pouco tempo no posto de saúde e consequentemente eu atendo uma quantidade muito pequena de pacientes. (M24) Minha assistência é regular, porque tem algumas dificuldades no programa. Os insumos que faltam, medicamentos, às vezes a dificuldade de carro pra tá fazendo a visita. (E32) Regular. Porque a comunidade tem que está junto, e tem muitos pacientes que não aceitam, não pegam remédio. E a gente como profissional sente até uma culpa em ver que ele não tá controlando. (AT20) Regular. Porque faltam condições, como material pra que a gente possa ta explicando, incentivando o paciente e a medicação que é muito importante. (AT23) Regular. Porque ainda existem muitas dificuldades se tudo tivesse funcionando normalmente, aí o meu trabalho estaria muito mais adequado, seria muito melhor. (ACS32)

Silveira, Santos e Costa (2001), em uma pesquisa sobre a avaliação da

assistência pré-natal, abordaram a atenção durante o período gravídico na

perspectiva da estrutura e do processo e verificaram que os principais problemas

encontrados foram: a falta de medicamentos, impossibilitando o tratamento

adequado de intercorrências, a carência de uma visão coletiva no planejamento das

ações de saúde do serviço e insuficiência da contra-referência, que para os autores

interferiram em sobremaneira na realização das ações.

Em se tratando dos aspectos referentes à falta de tempo dos profissionais

para implementarem uma assistência adequada e a questão de que não conseguem

fazer com que os usuários atendam prontamente às orientações realizadas, Paiva,

Bersusa e Escuder (2006), referem que no tratamento da HAS e do DM, são

necessários uma boa vinculação dos usuários à UBS, a garantia do diagnóstico o

mais precocemente possível e o controle efetivo das complicações.

Assim, pelos relatos apresentados, percebe-se que, para os profissionais,

os maiores entraves para uma boa assistência aos hipertensos e ou diabéticos, são

de cunho estrutural e para eles, se estes fossem solucionados, melhoraria em

97

sobremaneira a atenção prestada. Por isso, reitera-se a discussão realizada na

unidade temática anterior sobre a importância da estrutura, apesar de relembrar,

conforme indicado pelos próprios profissionais, o valor que um bom atendimento

exerce sobre a qualidade da assistência.

d) Ruim:

A classificação Ruim foi citada por apenas 1 profissional (3,6% de

médicos), e, ainda assim, referiu-se somente em parte, pois este interlocutor admite

que sua atenção é insatisfatória quando se refere à realização de ações coletivas,

mas satisfatória, em se tratando do atendimento individual do usuário:

É ruim no aspecto de não fazer as ações coletivas e atendimento a domicílio, mas a questão de ambulatório talvez eu me desse um bom com uma modesta necessária. (M18)

Esse dado coincide com uma investigação realizada por Souza e Franco

(2007), em que se constatou que a maioria dos usuários (61,6%) utiliza a atenção

básica em demanda espontânea ou conforme referido anteriormente nesta pesquisa,

por alguns profissionais, o atendimento é ambulatorial, colocando em discussão o

modelo assistencial, ainda centrado em ações curativas e individuais em detrimento

das ações coletivas, preventivas e de educação em saúde. Desta forma, as

pesquisadoras supracitadas inferem que a atenção na SF, ainda está, de fato,

apenas parcialmente estabelecida conforme os moldes preconizados pelo SUS.

Segundo Silva e Santos (2004) o processo educativo é importantíssimo

para a complementação do tratamento medicamentoso, além de incentivar à adesão

dos usuários, contribuindo para o controle da doença, o esclarecimento de dúvidas e

direciona ao autocuidado. No trabalho realizado por estas pesquisadoras, observou-

se que 76% dos pacientes apresentaram alguma mudança em seu estilo de vida

após a participação em um grupo de educação em saúde, embora tenha sido

verificado que ainda existe a necessidade de maior integração entre os profissionais

da equipe e melhoria do vínculo profissionais-usuários.

Assim, cabe ressaltar que a realização de ações coletivas é uma medida

fundamental no trabalho da SF e deve ser um dos principais aspectos gerenciais a

serem trabalhados junto aos profissionais de Saúde e à população, pois o

planejamento é um instrumento essencial na oferta dos serviços, já que a demanda

98

espontânea não é, exatamente, o modo ideal de captação de usuários na APS, uma

vez que o que deve ser buscado incessantemente é a continuidade do cuidado.

4.2 Usuários hipertensos e/ou diabéticos

A Tabela 1 revela informações referentes ao sexo dos usuários

participantes do estudo, demonstrando que a maioria é composta por mulheres

(69,6%). Os sujeitos que não sabem ler e/ou escrever representam 56,5% da

amostra e a faixa etária predominante é formada por hipertensos e/ou diabéticos

com mais de 60 anos (62,5%), conforme apresentados na figura a seguir:

Tabela 1 - Aspectos ligados aos dados sócio-demográ ficos de usuários hipertensos e/ou diabéticos assistidos na estratégi a Saúde da Família. Caxias, MA, 2011.

VARIÁVEIS N % Sexo Masculino 311 30,4 Feminino 713 69,6 Total 1.024 100,0 Escolaridade Não sabe ler/escrever 579 56,5 Alfabetizado 267 26,1 Ens. Fundamental Incompleto 77 7,5 Ens. Fundamental Completo 30 2,9 Ens. Médio Incompleto 20 2,0 Ens. Médio Completo Ens. Superior Incompleto Ens. Superior Completo

39 4 8

3,8 0,4 0,8

Total 1.024 100,0 Faixa Etária ≤ 20 anos 5 0,5 21 – 30 anos 2 0,2 31 – 40 anos 40 3,9 41 – 50 anos 118 11,5 51 – 60 anos 219 21,4 61 – 70 anos 322 31,4 ≥ 71 anos 318 31,1 Total 1.024 100,0

Os dados referentes ao sexo demonstrados acima, em que 69,6% dos

sujeitos eram do sexo feminino, coincidem com outras pesquisas efetuadas no país,

como um trabalho realizado com hipertensos, em Fortaleza-CE, por Romero et al.,

99

(2010), em que 75,5% dos estudados eram mulheres. Outras investigações

desenvolvidas no mesmo Estado, por Moreira et al., (2009) e Moreira, Gomes e

Santos (2010), apontaram que, respectivamente, 71,7% e 78% dos sujeitos,

hipertensos e/ou diabéticos, eram do sexo feminino.

Corroboram com esses resultados pesquisas feitas por Ferreira e Ferreira

(2009), em Cuiabá-MT, comprovando que 60,6% dos diabéticos estudados eram

mulheres; por Piati, Felicetti e Lopes (2009), no Paraná-SC, que este número

chegava a 71% e por Lima et al., (2011), em Pelotas-RS, que este gênero também

predominou (69,6%) entre os hipertensos e/ou diabéticos.

É importante salientar que os elementos citados acima, não estão de

acordo com o documento emitido pela VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

(2010), revelando que uma revisão sistemática desenvolvida por meio de 44 estudos

em 35 países, confirmou uma prevalência global deste agravo em 37,8% dos

homens e 32,1% das mulheres, contrariando o encontrado na maioria dos estudos

feitos em hipertensos e/ou diabéticos aqui no país.

Estes dados podem remeter a uma discussão acerca das questões de

gênero, em que os debates têm sido quase que exclusivamente voltados para as

dificuldades historicamente enfrentadas pelas mulheres, que as distanciam dos

homens em questões de emprego e renda ou mesmo de respeitabilidade diante da

sociedade, ou ainda, relacionadas aos inúmeros tipos de violências a que estão

submetidas diuturnamente.

Entretanto, nos últimos anos, um enfoque especial tem sido dado às

questões de acesso às ações de saúde, que privilegia o sexo feminino, quer seja

pelos horários de funcionamento destes serviços estimulando a procura ou ainda,

pelo fato dos homens sentirem-se acuados pela oferta do cuidado partir

principalmente de mulheres ou mesmo, pela compreensão, por parte destes

homens, de que são seres superiores e por isso, não adoecem, conforme demonstra

a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (BRASIL, 2009).

Ainda neste sentido, Laurenti, Mello-Jorge e Gotlieb (2005) referem que a

maior demanda feminina observada nos serviços de saúde, muito provavelmente

está associada a fatores culturais ou sociais. O fato de caber à mulher, em geral,

acompanhar crianças, adolescentes e idosos a esses serviços de saúde, além de,

em determinado período de sua vida, frequentar o pré-natal, faz com que ela se

torne, provavelmente, mais predisposta à utilização da assistência à saúde.

100

Existe ainda outra pendência incutida nesta temática e que é

notadamente importante: trata-se dos estudos que evidenciam o predomínio do sexo

masculino entre os nascimentos vivos (cerca de 5% a mais), e que, apesar disso,

também se demonstra, neste sexo, a maior mortalidade em todas as idades, até os

79 anos. E as principais causas de morte, são as doenças do aparelho circulatório,

como a hipertensão arterial, seguidas das neoplasias e das causas externas,

conforme ratificado por Favorito et al., (2008), Laurenti, Mello-Jorge e Gotlieb (2005)

e pelos Indicadores de Dados Básicos do Brasil (IDB, 2006).

Os números apresentados sugerem que algo precisa ser feito tanto na

captação de homens nos serviços de saúde, quanto na organização de atividades

específicas para este público, de acordo com as suas necessidades e até em

horários mais oportunos, para que se possam perceber precocemente possíveis

alterações e diminuir as chances de adquirirem a HAS e o DM, ou quando descobrir

a presença dos agravos, notificá-los e minimizar os ricos advindos do mau controle.

Quanto à escolaridade, 56,5% dos participantes deste estudo não sabem

ler/escrever, 26,1% são alfabetizados e 7,5% possuem o ensino fundamental

incompleto. Em outras pesquisas, estes resultados encontram-se invertidos, quanto

aos que apresentam ensino fundamental incompleto e os que não sabem

ler/escrever, embora os números sejam semelhantes. Assim, em trabalhos

realizados por Miranzi et al., (2008); Oliveira et al., (2010) e Ferreira e Ferreira

(2009) com hipertensos e/ou diabéticos, foi constatado que, respectivamente,

56,7%; 60,5% e 52,4% tinham o ensino fundamental incompleto ou eram

alfabetizados, enquanto 33,3%; 32,5% e 14,3% eram analfabetos.

As grandes dificuldades, relativas à baixa escolaridade destes usuários,

são referentes ao entendimento acerca das doenças, além de questões

organizacionais como o fornecimento de medicamentos que, em geral, aqueles

fornecidos pela Farmácia Básica apresentam os mesmos formatos e colorações de

cartelas; dificultando a memorização dos nomes e, por conseguinte, o tratamento

adequado. E também quanto ao agendamento de exames solicitados pelos

profissionais de saúde, que por não saberem ler, não conseguem marcar e realizá-

los, precisando da ajuda de terceiros, sobretudo os residentes na zona rural.

O nível de escolaridade destes usuários é importantíssimo para o

processo de cuidado e adesão ao tratamento, pois a compreensão destas pessoas

acerca das informações repassadas pelos profissionais facilita a aceitação e

101

implementação das prescrições realizadas e conforme Andrade et al., (2011), a

aprendizagem pressupõe que as informações repassadas ao indivíduo que as

recebe seja significativa para que o mesmo possa correlacioná-las aos conceitos

pré-concebidos em sua estrutura cognitiva, e, em seguida, relacione-as à realidade.

Ainda a este respeito, Silva et al., (2006), ao realizarem um estudo

intervencionista por meio de um grupo de educação em saúde, com hipertensos

e/ou diabéticos que apresentavam uma média de 63% de analfabetos ou com

ensino fundamental incompleto, constataram que apesar das limitações do nível

escolar, os resultados foram muito favoráveis, demonstrando que o aumento do

conhecimento sobre estas doenças está relacionado à melhora da qualidade de

vida, à redução do número de descompensações, à menor quantidade de

internações hospitalares e à maior aceitação da doença.

Portanto, os profissionais da Saúde da Família precisam voltar sua

atenção para estas dificuldades impostas pelo grau de instrução dos hipertensos

e/ou diabéticos e realizar programações de educação em saúde que contemplem

estas limitações e minimize os abandonos ao tratamento, criando espaços para

discussões entre os usuários e efetivando ações que verdadeiramente produzam

qualidade de vida. E os seguimentos responsáveis pela confecção das embalagens

dos medicamentos anti-hipertensivos e anti-diabéticos, devem procurar diferenciá-

los quer seja na cor, formato ou material utilizado.

Ao que se refere à faixa etária, 62,5% dos usuários desta pesquisa

apresentavam mais de 60 anos de idade. Estudos realizados por Oliveira et al.,

(2010) revelam que 73,5% dos hipertensos e/ou diabéticos tinham 60 anos ou mais

e Lima et al., (2011), demonstraram que 31,9% dos participantes estavam na faixa

etária de 60-69 anos. Contiero et al., (2010) inferem que os idosos desconhecem

sobre a doença e, quando não existe dependência, a família não se envolve com o

tratamento.

A finalidade primordial da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde

da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006c) é recuperar, manter e promover a autonomia e a

independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais

de saúde para esse fim, visando a prevenção e controle de agravos diversos. E

conforme este dispositivo legal, as DCNT encontram-se entre os grandes problemas

que afligem esta população, embora não se restrinja a estes.

102

Neste sentido, percebe-se a necessidade urgente de se desenvolver

estratégias na assistência ao idoso, com ou sem hipertensão arterial e/ou diabetes,

para que ocorra uma comunicação efetiva entre equipe-idoso-familia, além de

proporcionar a capacitação dos profissionais da SF, buscando desenvolver ações de

educação em saúde a este público.

Os elementos relativos ao tratamento realizado pelos usuários

hipertensos e/ou diabéticos mostraram que em relação à periodicidade entre as

consultas médica e de enfermagem prevaleceu a semestral (32,7%). Quanto aos

exames laboratoriais, a maior frequência obtida foi a anual (36,4%). No que se refere

às dificuldades para realizar o tratamento prescrito 44% da amostra relatou não

apresentar qualquer dificuldade, conforme mostra a Tabela 2.

Tabela 2 - Aspectos ligados ao tratamento de usuári os hipertensos e/ou diabéticos na estratégia Saúde da Família. Caxias, MA, 2011.

VARIÁVEIS N % Periodicidade entre consultas Mensal 99 9,6 Bimestral 96 9,4 Trimestral 191 18,7 Semestral 335 32,7 Anual 215 21,0 Intervalo > 1 ano 39 3,8 Esporádica 49 4,8 Total 1.024 100,0 Frequência na realização de exames lab oratoriais Trimestral 198 19,4 Semestral 369 36,0 Anual 373 36,4 A cada 2 anos 25 2,4 Intervalo > 2 anos 46 4,5 Esporádica 13 1,3 Total 1.024 100,0 Dificuldades em realizar o tratam ento Nenhuma 451 44,0 Falta frequente de medicamentos na UBS 277 27,0 Falta de profissionais na UBS 19 1,9 Residir distante da UBS 33 3,2 Não compreender a doença 72 7,1 Não utilizar medicamentos da Farmácia Básica 124 12,1 Outras dificuldades 48 4,7 Total 1.024 100,0

103

A frequência com que a maioria dos usuários afirmou realizar as

consultas médicas e/ou de enfermagem semestral ou anualmente representa 53,7%

das respostas. Este dado se distancia em parte do que é recomendado pelo

Ministério da Saúde, o que pode repercutir gravemente no monitoramento destas

doenças, além de distanciar profissionais de saúde e usuários durante o tratamento.

Nesse sentido, aconselha-se que todos os usuários hipertensos e/ou

diabéticos que apresentam controle dos níveis tensionais e/ou glicêmicos e com

lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, dentre

outros) ou co-morbidades, precisam realizar consultas médicas trimestrais. Somente

aqueles controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e co-morbidades

necessitam de consultas pelo menos semestralmente (BRASIL, 2006a; 2006b).

Por conseguinte, este fato exige reflexão por parte da gestão municipal

em saúde e profissionais da SF, acerca da frequência anual na realização de

consultas, uma vez que a hipertensão arterial e o diabetes mellitus são doenças

crônico-degenerativas que demandam cuidado contínuo, de forma a prevenir

complicações, por vezes irreversíveis, ou até a morte.

Corrobora com este quadro a questão de que, como referem Felisberto et

al., (2006) e Miranzi et al., (2008), significativo grupo da população com hipertensão,

diabetes ou outras doenças crônicas não transmissíveis, desconhece que as

apresenta e, além disso, muitos que conhecem não realizam o tratamento

adequadamente. Portanto, quanto mais distanciadas as consultas, menores serão

as chances de um controle efetivo destes agravos.

Vale lembrar que em um trabalho realizado por Bersusa et al., (2010),

percebeu-se que o motivo mais frequente para a não procura de consulta de rotina é

semelhante para os portadores de ambas as doenças: 61,6% (HAS) e 61,1% (DM)

não o fazem por entenderem que é desnecessário. Este fato chama a atenção, pois

no momento da consulta o profissional sanciona as dúvidas do paciente, incorpora

novos conhecimentos, minimiza danos por meio da educação em saúde e observa

se suas orientações estão sendo seguidas.

Assim, é importante salientar que a busca-ativa destes usuários

hipertensos e/ou diabéticos é fundamental para o cadastro e o acompanhamento

efetivo dos mesmos, bem como para a adequada promoção da saúde, que conforme

Paim (2003) é uma das possibilidades de intervenção sobre a realidade sanitária,

tanto na perspectiva individual, quanto coletiva. Além de aproximar os profissionais

104

de saúde e os usuários, na busca de uma convivência que traga benefícios para

todos.

Neste sentido, Gerhardt et al., (2009a), referem que as relações

construídas entre usuários em situações de adoecimentos crônicos e representantes

do sistema de saúde, têm sido pautadas em convivências assimétricas, hierárquicas

e clientelistas; fazendo com que o usuário não externalize suas verdadeiras

demandas de saúde e evitando o desenvolvimento de sua autonomia.

Para Oliveira et al., (2008), o trabalho das ESF deve ter como meta

direcionar as práticas de acordo com as funções dos profissionais que prestam o

serviço em uma perspectiva de humanização da assistência, para melhorar os

indicadores de saúde e satisfazer o usuário.

Quanto aos exames complementares, de acordo com as normas e rotinas

para o acompanhamento destes usuários, devem ser solicitados pelo médico e/ou

enfermeiro após prévia avaliação (BRASIL, 2006a; 2006b). E não há um período

determinado para esta solicitação, mas em consonância com a necessidade. Cabe

ressaltar, que a ausência dos usuários nas consultas com o médico e/ou com o

enfermeiro, interfere grandiosamente no acompanhamento destes hipertensos e/ou

diabéticos e, consequentemente, na realização dos exames necessários.

Neste estudo, obteve-se que entre os participantes da pesquisa 36,4%

realizaram os exames laboratoriais anualmente e 36% semestralmente. Isto indica,

provavelmente, a dificuldade de muitos usuários no acesso a estes recursos, quer

pela dificuldade de chegarem aos profissionais de saúde para que os solicitem, pela

demora na marcação e/ou recebimento dos resultados ou ainda, no obstáculo que

encontram no deslocamento à central de marcação de exames, sobretudo àqueles

que residem na zona rural.

Ressalta-se que a questão da solicitação de exames também está

atrelada à estratificação de risco ou classificação de risco dos usuários pelo médico

em risco baixo, risco médio, risco alto e risco muito alto, como exposto no modelo

lógico. Entretanto, com raras exceções no município de Caxias esta ação não é

realizada e, assim, todos os usuários são tratados igualmente, independentemente

do grau de comprometimento da doença, exceto naqueles com complicações

aparentes, como comprometimento renal, ocular, amputações e outros.

Bersusa et al., (2010), constataram em seu estudo que 49,6% dos

portadores de DM realizaram pelo menos um exame de sangue nos últimos 6

105

meses, 26,2% entre 6 meses e 1 ano e 24,2 % há mais de 1 ano. E que entre os

hipertensos, 85,3% dos entrevistados mensuram a PA a cada 6 meses, 10,4% entre

6 meses e 1 ano e 4,3% por um período superior a 1 ano.

Um aspecto importante nesta discussão é que, conforme as normas e

rotinas de acompanhamento aos usuários hipertensos e/ou diabéticos (BRASIL,

2001a; 2006a; 2006b) e de acordo com a Lei do Exercício Profissional (MANUAL DE

LEGISLAÇÃO, 2007), o enfermeiro pode prescrever medicamentos e solicitar

exames em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de

saúde, buscando um acompanhamento mais eficaz e efetivo destes usuários e

permitindo que um número maior de pessoas possa utilizar os serviços disponíveis.

Reitera-se, que conforme demonstrado em estudo realizado por Medina e

Hartz (2009), ao profissional enfermeiro, além das atribuições assistenciais é dado

um deslocamento de poder administrativo da equipe, uma vez que este tem

assumido também as funções de gerência da unidade, apesar de reconhecerem a

sobrecarga de trabalho decorrente do acúmulo de funções gerenciais e sanitárias,

podendo interferir na oferta do cuidado por parte destes profissionais e prejudicando

a assistência aos portadores de doenças crônicas.

Além disso, devem-se criar dispositivos que informem aos pacientes e

seus familiares quão essenciais são a realização periódica dos exames laboratoriais

e de mensuração de PA e glicemia, tanto no rastreamento, quanto no

acompanhamento destas doenças; tornando claro que é um direito deles a

realização desta investigação, o recebimento dos resultados e a resolução das

alterações encontradas.

Portanto, tais resultados sinalizam a urgência na implementação de

medidas que visem a adequação às normas recomendadas pelo Programa

HiperDia. Dentre estas se destacam: a sensibilização dos profissionais da SF sobre

a importância dos exames, com vistas a diminuir a incidência de complicações

advindas da descontinuidade no controle da hipertensão e/ou diabetes e, marcação

de exames descentralizada, principalmente em pontos estratégicos que contemplem

as 11 UBS da zona rural do município e a importância da classificação de risco.

Em se tratando das dificuldades referidas para a realização do tratamento

prescrito, 27% destacaram a falta constante de medicamentos nas UBS. Um dos

fatores contribuintes para este problema é o fato de o Ministério da Saúde estimar a

presença de cerca de 26.000 hipertensos e/ou diabéticos no município, porém

106

10.900 encontrarem-se cadastrados no HiperDia, prejudicando, assim, a previsão e

a provisão de medicamentos (SISHIPERDIA, 2011).

Para contribuir com este problema, um levantamento realizado em todas

as UBS do município em 2010 evidenciou déficit em relação ao quantitativo de

medicamentos utilizados em todas as UBS do município. Além disto, Caxias (MA) é

pólo da macrorregião e nesta condição acaba por fornecer medicamentos para

usuários de municípios circunvizinhos, atendendo ao princípio da universalidade do

SUS, embora seja de responsabilidade de cada município a implementação das

ações da Atenção Primária em Saúde.

Em estudo realizado por Paiva, Bersusa e Escuder (2006), 57,8% dos

hipertensos e/ou diabéticos relataram que não recebem todo o medicamento de que

necessitam através da Farmácia Básica e, portanto, precisam comprá-lo em

farmácias privadas. Em outra pesquisa implementada por Bersusa et al., (2010),

constatou-se que 62,8% dos hipertensos também compram os medicamentos; em

contraposição, 57,9% dos diabéticos o adquirem na Unidade Básica de Saúde.

A boa adesão ao tratamento é um dos princípios fundamentais de

funcionalidade do Programa HiperDia e inúmeros fatores interferem na maneira dos

usuários aceitarem ou não a terapia indicada. O uso adequado dos medicamentos

prescritos é a base da terapêutica, embora não seja o único meio, e, a falta destes

insumos na UBS, prejudica o tratamento e torna as ações inoperantes, uma vez que

sem eles, os usuários não dão continuidade ao acompanhamento e também deixam

de realizar outros serviços importantes como os exames complementares.

Em uma investigação realizada por Paula et al., (2011), observaram-se

que os medicamentos exercem uma função de poder no imaginário dos usuários;

chegando a ser visto por eles como algo concreto, que pode restabelecer e oferecer

a saúde. Nesse sentido, em algumas falas, os sujeitos compararam os

quimioterápicos ao alimento diário, que sem eles não conseguem sobreviver.

Portanto, para melhorar este item, alguns ajustes precisam ser feitos:

aumentar o número de usuários cadastrados no Programa, já que o fornecimento

das medicações está atrelado ao quantitativo de cadastros, bem como melhorar

consideravelmente o acompanhamento, diminuindo os faltosos e, além disso, a

Farmácia Básica disponibilizar um quantitativo maior de medicamentos, para que, se

não suprir toda a demanda, pelo menos se aproxime o mais fielmente possível da

realidade.

107

Atrelada a esta questão, existe outra que também é essencial: conforme

constatado neste estudo, o uso de medicamentos que não constem na lista

fornecida pela Farmácia Básica, também se revelou empecilho à realização do

tratamento para 12,1 % dos usuários. Sabe-se que a SF conta, conforme discutido

anteriormente, no máximo, com seis tipos de medicamentos anti-hipertensivos

(hidroclorotiazida 25 mg, propanolol 40 mg, captopril 25 mg, enalapril 10 mg,

metildopa 250 mg ou 500 mg e furosemida 40 mg) e três anti-diabéticos

(glibenclamida 5,0 mg, metformina 850 mg e Insulina Humana NPH injetável de 100

UI/ml) (BRASIL, 2006a; 2006b).

Em uma pesquisa implementada por Paniz et al., (2008), verificou-se que

20% dos medicamentos usados por hipertensos e/ou diabéticos participantes de um

inquérito, embora fizessem parte do HiperDia, estavam indisponíveis e, por isso,

precisaram ser comprados. A mesma pesquisa aponta que 62% das medicações

utilizadas por estes pacientes não fazem parte do Programa, mas pertencem à

RENAME.

Desta maneira, e em comunhão com os autores supracitados, estes

fármacos devem estar plenamente acessíveis no serviço público, pois mesmo após

a elaboração desta relação, os medicamentos essenciais estão apenas parcialmente

disponíveis na rede pública, inclusive os destinados às doenças crônicas.

Ademais, nas entrevistas realizadas com os profissionais desta pesquisa,

verificou-se, em algumas falas, o anseio destes profissionais quanto à terapêutica

prescrita, pois para eles, alguns dos fármacos distribuídos pela Farmácia Básica não

fazem o efeito que muitos pacientes precisam, exigindo a prescrição de outros

medicamentos que os usuários não conseguem adquirir e, consequentemente,

prejudica o tratamento.

Reiterando a discussão anterior da falta frequente de medicamentos na

UBS, atrelada ao baixo poder aquisitivo das pessoas assistidas pela SF, considera-

se a importância da compra de um quantitativo maior de medicações e da inserção

de outros que ainda não fazem parte do Programa HiperDia, para que se adéquem a

esquemas terapêuticos alternativos e mais eficientes e que possibilitem outras

opções medicamentosas aos profissionais de saúde.

Além disso, conforme Zavatini, Obreli-Neto e Cuman (2010), para o

controle adequado destas enfermidades é necessário, além do controle

medicamentoso rigoroso, o desenvolvimento de intervenções por parte da equipe de

108

saúde, que realmente promova a prática do autocuidado nos indivíduos e seus

familiares.

Outro fator que se mostrou um obstáculo para a adesão dos usuários ao

tratamento foi a falta de conhecimento sobre a hipertensão e o diabetes, pois 7,1%

dos participantes da pesquisa revelaram não compreenderem a doença. Isto se

evidencia no fato de algumas destas pessoas não acreditarem na cronicidade destes

agravos, de acharem que precisam realizar o tratamento indicado apenas por um

período e logo deixarão de fazê-lo ou ainda, por pensarem que basta usar os

medicamentos que o tratamento será efetivo, não entendem a importância e a

dimensão da atividade física e da dieta, juntamente com a terapia farmacológica.

Em um estudo realizado com diabéticos, Morais et al., (2009) verificaram

que 100% dos usuários utilizavam apenas o tratamento medicamentoso para

controle metabólico. Observaram também que estes pacientes estão expostos a

fatores de riscos sistêmicos e locais, como o uso de sapatos abertos e a falta de

cuidados com os pés. Além disso, constataram a adesão parcial dos clientes ao

tratamento e baixo conhecimento sobre as complicações crônicas.

Para Lima et al., (2010), o saber dos usuários sobre a hipertensão arterial

baseia-se em noções relacionadas à sua gravidade e grande parte desconhece a

cronicidade e assintomatologia. Constataram associação significante entre os

pacientes conhecerem a doença e entenderem a terapêutica prescrita e fazerem

uma boa adesão ao tratamento. Além disso, perceberam que a terapia

medicamentosa da hipertensão e do diabetes custou ao SUS em 2007,

respectivamente, em torno de R$ 100 mil e R$ 300 mil. O potencial econômico da

atividade física ao SUS oscilou entre 12% para a utilização de medicamentos e 50%

para hospitalizações por doenças circulatórias que foi estimado em R$ 2,2 milhões.

De acordo com Bielemann et al., (2010), a inatividade física além de

comprometer a qualidade de vida da população, culmina em impacto econômico ao

sistema público. Por isso, iniciativas de promoção da saúde com estas atividades,

aliadas ao gerenciamento do estresse, o consumo de alimentos saudáveis,

absterem-se de vícios e o conhecimento acerca das doenças, são necessários para

melhoria do estado de saúde da população portadora de afecções crônicas.

Neste sentido, ressalta-se, novamente, o valor da educação em saúde,

inclusive no empoderamento do hipertenso e/ou diabético para realizar

adequadamente o seu tratamento, uma vez que conhecendo a sua doença, suas

109

causas, fatores de risco e eventuais complicações, tornar-se-á senhor das suas

vontades e poderá escolher a maneira mais viável de potencializar a terapêutica

medicamentosa, e consequentemente, diminuirão os abandonos ao tratamento.

Diante do exposto, quando da proposta de se inferir sobre os desafios

enfrentados pelos usuários no cumprimento do tratamento indicado, constatou-se,

nesta pesquisa, serem estes principalmente evidenciados pela insuficiência de

materiais como os medicamentos e acesso aos exames complementares e a mesma

situação é demonstrada nas entrevistas realizadas com os profissionais.

Com relação aos bens e serviços destinados, especificamente aos

diabéticos, existe a Portaria Ministerial nº 2.583 de 10 de outubro de 2007 (BRASIL,

2007a), que define, nos termos da Lei nº 11.347/2006, o elenco de medicamentos,

tanto via oral como as insulinas e os materiais necessários à sua aplicação e à

monitoração da glicemia capilar, disponibilizados pelo SUS. Envolve também o

direito de receber, individualmente, o glicosímetro com as respectivas fitas e as

lancetas, mediante o cadastro no cartão SUS e/ou Programa HiperDia.

Entretanto, em Caxias (MA), apenas os fármacos antidiabéticos e as fitas

reagentes são fornecidas mensalmente às ESF para que realizem os testes nos

usuários. Quanto aos aparelhos de glicemia, ainda não estão disponíveis para todos

os diabéticos, e em cada UBS existe somente um destes instrumentos e os

pacientes procuram a unidade de saúde para fazerem a mensuração da glicemia,

por livre demanda ou conforme agendamento.

Ainda com relação à qualidade dos cuidados em saúde, Donabedian

(1986) sugere que esta seja o produto de dois fatores – a ciência e a tecnologia de

cuidados de saúde e o outro a aplicação de ambas à prática. Assim, sua visão é que

a qualidade dos cuidados de saúde, na práxis, pode ser caracterizada por vários

atributos, por ele denominados como componentes de qualidade e que podem ser

mensurados a partir do que está sendo ofertado ao paciente.

A tabela 3 mostra que o agente comunitário de saúde (ACS) é o

profissional mais atuante na realização de orientações aos usuários sobre a

hipertensão arterial e diabetes mellitus (53,9%). Também se constatou que a maioria

dos sujeitos (71,2%) afirmou nunca ter participado de atividades educativas. A

assistência recebida foi avaliada pela maioria dos usuários como boa (64,1%),

conforme demonstrado na figura a seguir:

110

Tabela 3 - Aspectos ligados à assistência recebida pelos usuários hipertensos e/ou diabéticos na estratégia Saúde da Família. Cax ias, MA, 2011.

VARIÁVEIS N % Pessoas que mais orientam sobre HAS e/ou DM Agente comunitário de saúde 552 53,9 Auxiliar e/ou técnico de enfermagem 58 5,7 Enfermeiro 231 22,6 Médico 140 13,6 Cirurgião dentista 2 0,2 Familiares/amigos/outras pessoas 41 4,0 Total 1.024 100,0 Participação em atividades de educação em saúde Nenhuma 729 71,2 Palestra 261 25,5 Dramatização 8 0,8 Atendimento em Grupo 22 2,1 Outras atividades 4 0,4 Total 1.024 100,0 Avaliação da assistência recebida na SF Excelente 71 6,9 Boa 656 64,1 Regular 229 22,4 Ruim 46 4,5 Péssima 22 2,1 Total 1.024 100,0

Quanto aos aspectos ligados à assistência recebida pelos usuários

hipertensos e/ou diabéticos na SF, em se tratando da identificação do profissional

que mais orienta sobre a HAS e DM sobressaiu o ACS. De acordo com as

atribuições específicas para os profissionais da SF, o ACS representa o elo entre o

usuário e/ou comunidade e a equipe, de forma a encorajar a participação ativa do

hipertenso e/ou diabético, ajudando-o a seguir as orientações alimentares, de

atividade física e de não fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira

regular (BRASIL, 2006a; 2006b).

Neste sentido, em uma pesquisa implementada por Medina e Hartz

(2009) percebeu-se que, coincidentemente, o ACS se revelou como o principal

mediador da relação entre o serviço e a população, com um papel importante na

circulação das informações, como avisar a população sobre programação de

atividades, agendar as consultas especializadas, entregar exames, trazer à UBS

relatos de problemas da população e também as informações sistemáticas

111

relacionadas aos usuários e famílias acompanhadas. Além disso, 94% dos usuários

entrevistados nomearam os agentes comunitários de suas respectivas áreas.

Destaca-se, entretanto, que o ACS deve promover a ligação entre os

hipertensos e/ou diabéticos e a unidade de saúde, mas não pode ser o principal

profissional a orientar este usuário, posto que outros profissionais como o médico e

o enfermeiro estão mais bem capacitados para este trabalho e ao utilizarem este

artifício, ficarão mais próximos do usuário e isto facilitará o estabelecimento de

vínculo e, consequentemente, os tornarão aliados em seu próprio cuidado.

O enfermeiro foi apontado como o segundo profissional a orientar os

usuários acerca das doenças, com 22,6% das respostas. A orientação é uma das

competências mais relevantes que o enfermeiro utiliza no processo de trabalho na

APS. Em uma pesquisa realizada por Costa e Araújo (2008), foram mencionadas

facilidades e entraves para a realização da Consulta de Enfermagem. Segundo se

conclui, os profissionais abordados incorporam o conhecimento sobre a consulta

apenas de forma parcial, e essa continua muito centrada no modelo tradicional

biomédico, sinalizando que os enfermeiros necessitam retornar às suas raízes e

intensificar as ações de orientação aos usuários, sobretudo aqueles portadores de

doenças crônicas.

Ainda assim, em outra investigação desenvolvida por Bezerra et al.,

(2008), a consulta de enfermagem foi aprovada por 90% dos usuários e esta foi

percebida, por enfermeiras e pacientes, como contribuinte para o controle do

diabetes, consistindo numa oportunidade de favorecer a adesão terapêutica e

intensificar as orientações fornecidas.

Vale destacar que o enfermeiro e os demais profissionais da SF precisam

atentar para os protocolos do HiperDia, vidando implementar atividades que

estimulem nos hipertensos e/ou diabéticos a prática de ações que produzam

melhoria das condições de vida e saúde (BRASIL, 2001a). Embora também seja

fundamental que os profissionais se norteiem pelos preceitos de humanização e

holismo e voltem-se para um cuidado individualizado, buscando satisfazer as

necessidades dos usuários e não apenas a perseguição de metas estabelecidas.

Para Waldow (2007) o cuidado não pode ser simplesmente prescritivo,

não existem normas ou manuais que ensinem a cuidar ou ser cuidado, mas ele deve

ser sentido; é necessário que ele faça parte da vida das pessoas. E conforme Costa

e Miranda (2008) e Coliére (2003) é preciso sensibilizar-se para as demandas dos

112

pacientes, escutá-los, dar voz às suas angústias e inquietações e atender às suas

solicitações, garantindo a integralidade e a qualidade da atenção.

Em consonância com Pereira (2005), as ações educativas são práxis de

ensino e aprendizagem desenvolvidas junto à população com a finalidade de

debater e promover a tomada de decisão em relação a atitudes e práticas de saúde

que melhorem as condições de vida e saúde dos indivíduos assistidos, através da

reflexão crítica de todos os partícipes do processo: os gestores, os profissionais de

saúde e os usuários dos serviços

Quanto ao médico, este foi citado por 13,6% dos sujeitos deste estudo

como o profissional mais atuante em orientá-los. Em termos gerais, este é um

número considerável de pessoas; entretanto, quando se pensa no significado que o

médico tem no imaginário das pessoas e a representatividade que o mesmo exerce

diante de um doente de afecção crônica, imagina-se que esta porcentagem poderia

ser bem mais expressiva.

De acordo com Caprara e Franco (2006), a prática médica permanece

insuficiente, principalmente na sua dimensão humana ou relacional. Em se tratando

de Atenção Primária em Saúde existe um agravante: o fato de existirem metas

estabelecidas com quantitativo, inclusive, de consultas diárias que devem ser

realizadas, levando ao encurtamento das mesmas e ao direcionamento apenas ao

campo biológico ou fisiopatológico e deixando à mercê as questões sociais,

emocionais e outras que o paciente possa achar importante.

Além disso, existe a sobrecarga de trabalho, com divisões do tempo entre

os mais diversos empregos, uma vez que como apontam Maciel Filho, Branco e

Pierantoni (2006) o quantitativo de médicos no Brasil é insuficiente para atender à

demanda de pacientes em algumas regiões e a má distribuição desses profissionais

no território nacional é um dos mais graves desafios para a política nacional de

saúde e funciona como um agravante para o controle das doenças crônicas.

Outro aspecto que chama atenção é que 71,2% dos usuários nunca

participaram de atividades de educação em saúde voltadas especificamente para a

HAS e o DM, quer seja na UBS ou na comunidade, incluindo escolas, creches,

centros de convivência, associações de bairros ou outros locais que podem

plenamente servir a esta finalidade. Cabe lembrar que os usuários captados nesta

pesquisa foram aqueles que estavam presentes na UBS ou na comunidade durante

a aplicação dos formulários e que, teoricamente, mais contato mantêm com a ESF.

113

De acordo com Carvalho, Clementino e Pinho (2008), os profissionais de

saúde envolvidos na SF programam e implementam atividades de investigação e

acompanhamento dos usuários com hipertensão e/ou diabetes e precisam ter a

educação em saúde como prática constante no seu cotidiano, desenvolvida

principalmente através de palestras, visitas domiciliares, reuniões em grupos e

também de forma individual, através das consultas médicas e de enfermagem.

Para Feijão e Galvão (2007), a educação em saúde pode ser considerada

uma das principais ações de promoção da saúde, já que a mesma revela-se de

suma importância tanto na prevenção como na reabilitação de doenças, além de

despertar a cidadania, responsabilidade pessoal e social relacionada à saúde, bem

como a formação de multiplicadores e cuidadores.

Santos e Lima (2008) realizaram uma pesquisa do tipo participante, com

14 trabalhadores lotados em uma empresa privada. E após a realização de

encontros educativos, verificaram-se modificações no estilo de vida de 13

trabalhadores, com vista a prevenir e/ou controlar os fatores de risco ambientais, e,

consequentemente o surgimento HAS em si mesmos, nos familiares e em outras

pessoas do seu convívio; demonstrando a importância da educação em saúde.

Em uma pesquisa implementada por Fonteles, Santos e Silva (2009), com

idosos institucionalizados, perceberam que o estilo de vida saudável na concepção

dos sujeitos ultrapassou a questão da saúde, e emergiu de suas crenças, seus

valores e suas condições socioeconômicas; sugerindo que o trabalho de educação

em saúde, deve ultrapassar os limites do ensinamento sobre as doenças e adentrar

o interior das pessoas, percebendo as suas preferências e hábitos cotidianos.

Neste sentido, a assistência aos hipertensos e/ou diabéticos, em

concordância com Athaniel e Saito (2010), exige a realização de atividades de

promoção em saúde, tanto individuais como em grupo, incluindo campanhas

educativas periódicas que abordem fatores de risco para a HAS e o DM, a

programação regular de atividades de lazer individual e comunitário, além da

utilização de meios que reafirmem a importância da adesão desses usuários ao

tratamento e estimulem o desejo de controlarem estes agravos.

Quanto a qualidade da assistência recebida na SF, 64,1,% dos usuários

avaliaram-na como boa. Este resultado, apesar de preocupante diante de alguns

dados aqui apresentados, revela que as dificuldades enfrentadas no

desenvolvimento das ações no HiperDia, especialmente as de cunho estrutural, não

114

desmerecem perante o usuário, a assistência ofertada. De modo semelhante, Paiva,

Bersusa e Escuder (2006), mostraram em seu trabalho que os índices de satisfação

do usuário hipertenso e/ou diabético e percepção da resolutividade da SF foram

favoráveis, em torno de 66%.

Souza e Franco (2007) também fizeram um trabalho envolvendo a

avaliação da qualidade da atenção à saúde na visão dos usuários e constataram

que 99% dos sujeitos apresentaram alto grau de satisfação com a assistência

ofertada. Apesar dos bons resultados, as pesquisadoras verificaram que existem

alguns aspectos da atenção que precisam ser aprimorados para se construir o

modelo assistencial preconizado pelo SUS, como a intensificação nas atividades de

educação em saúde.

A avaliação em saúde sob a ótica do usuário tem sido cada vez mais

exigida e é notadamente imprescindível para se qualificar todo e qualquer serviço

ofertado; pois como referem Gerharardt et al., (2009), ainda se observa nas práticas

avaliativas a não centralidade do usuário a partir do que ele pensa e vive, mas de

como o serviço o vê. Assim, a ação do usuário torna-se invisível, uma vez que a sua

subjetividade e o respeito às suas particularidades e necessidades não são levados

em conta.

É importante considerar que a percepção do usuário sobre o atendimento

recebido, abrange a compreensão de princípios como a qualidade da atenção,

conforme Donabedian (1984), nem sempre fáceis de serem definidos ou

mensurados, além de envolverem a integração cuidador-usuário e serviços

disponíveis e, portanto, não podem ser depreciados ou ignorados, e sim, orientar a

prestação do cuidado.

Assim, infere-se que a relação profissional-usuário deve ser permeada

pela educação em saúde, que possibilita o empoderamento dos indivíduos para a

tomada de decisões concernentes à sua saúde e ao seu bem-estar, com base no

pressuposto de que todo profissional de saúde deve ser um educador e, sobretudo,

libertador, emancipador e transformador. Contudo, acredita-se no processo de

educação permanente capaz de conduzir a pessoa hipertensa e/ou diabética à

adesão de condutas de controle destas doenças, ou de qualquer outro problema de

saúde, quer seja agudo ou crônico (ROMERO et al., 2010).

Portanto, a avaliação do usuário acerca da assistência recebida, em

consonância com Pinheiro e Silva Júnior (2009), deve ganhar um cunho

115

multidimensional para que a integralidade do cuidado possa ser apreciada em

âmbitos diversos - gestão, formação, atenção e participação – que mantém uma

valoração em si, mas que não se sobressaem em relação às outras. Para tanto, de

acordo com estes autores, é fundamental que a pessoa recebedora da atenção

participe deste processo.

Conforme discutido anteriormente, para Donabedian (1984), o processo

refere-se às atividades que constituem os cuidados de saúde, tais como diagnóstico

e tratamento e ao uso de recursos de forma mais eficiente, normalmente realizado

por profissionais qualificados, e, ainda, pela co-participação dos pacientes e

familiares. Ainda neste sentido, a qualidade da relação profissional-usuário irá

interferir no cuidado prestado e/ou recebido e está para além da sobrevivência do

paciente, mas diz respeito à melhoria da sua qualidade de vida e ao melhor

atendimento que se possa ofertar.

Os processos são as tarefas, como as orientações, os pedidos de

medicamentos e supervisão, que irão transformar os insumos em produtos e

serviços. Juntos, as estruturas e os processos determinam os resultados clínicos.

Portanto, para prestar serviços de boa qualidade é preciso ter estruturas adequadas,

ou seja, pessoal, equipamento e recursos apropriados. Mas também é essencial

poder contar com processos bem concebidos e implementados.

Os profissionais de saúde, participantes da equipe interdisciplinar,

precisam organizar as ações a serem ofertadas aos usuários hipertensos e/ou

diabéticos, de maneira conjunta com as coordenações da Atenção Primária em

Saúde e do HiperDia, vislumbrando a implementação de atividades mais coerentes

com as reais necessidades dos pacientes e contando com o apoio da Secretaria

Municipal de Saúde, pois destes enlaces pode depender a qualidade da assistência.

De acordo com Donabedian (1990), existem sete pilares da qualidade:

Eficácia (melhor capacidade de atendimento para melhorar a saúde); Efetividade

(grau em que as melhorias de saúde programadas são realizadas); Eficiência

(capacidade de obter a melhor saúde com o menor custo possível); Otimalidade

(equilíbrio mais favorável entre custos e benefícios); Aceitabilidade (envolve as

preferências do usuário, a relação profissional-usuário, os efeitos e o custo do

cuidado); Legitimidade (as preferências sociais do usuário acima de tudo) e

Equidade (distribuição do cuidado e seus efeitos sobre a saúde).

116

Com base nestes pilares, há de se convir que o conceito de qualidade

não é fácil de ser alcançado, pois mesmo com a expansão da ciência na área da

saúde, devem-se continuar perseguindo a garantia de se atender às expectativas de

todas as partes interessadas na assistência: os usuários, os profissionais de saúde e

os gestores. Para ele, a questão da qualidade dos procedimentos, processos e

técnicas que acompanham estes desenvolvimentos científicos continua a ser um

grande desafio.

117

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para avaliar um programa de atenção à saúde da magnitude do HiperDia

é imprescindível envolver os atores participantes da assistência: os profissionais de

saúde e os usuários, estes como sujeitos partícipes da assistência e cidadãos

portadores de direitos. Assim, neste estudo, ouviram-se 124 trabalhadores de saúde

atuantes na APS e 1.024 pessoas hipertensas e/ou diabéticas usuárias do SUS,

buscando encontrar os entraves que dificultam o desenvolvimento das ações

pertinentes.

Verificou-se que os profissionais de saúde, realizam importantes

atividades aos hipertensos e/ou diabéticos, mas, em geral, não planejam estas

ações e nem existe uma continuidade na implementação. A maioria refere

desenvolver ações para aumentar o número de usuários cadastrados no Programa,

que vão desde orientações individuais, a busca ativa dessas pessoas na

comunidade, realização de palestras, reuniões ou mutirões, visando informar às

pessoas sobre a hipertensão e o diabetes.

Entretanto, pouco se observa o trabalho em equipe no rastreamento e

busca ativa de hipertensos e/ou diabéticos e na implementação das ações coletivas

e estas, quando são realizadas, partem principalmente da iniciativa de enfermeiros

e/ou agentes comunitários de saúde. Portanto, o Programa tem sido desenvolvido

apenas parcialmente e, em geral, as atribuições indicadas pelo MS para cada

categoria profissional distanciam-se da realidade das ESF do município.

Quanto às atividades para incentivar o acompanhamento dos usuários na

UBS, os profissionais apontaram principalmente as visitas domiciliares, as palestras

de educação em saúde, o encaminhamento aos serviços de referência ou ao médico

e/ou enfermeira da UBS, o fornecimento de medicamentos mediante o

comparecimento na unidade de saúde, e também fixam dias de atendimento

exclusivos aos hipertensos e/ou diabéticos.

Ressalta-se que o acompanhamento efetivo de hipertensos e/ou

diabéticos pela SF é um dos requisitos mais difíceis de concretizar, seja pela

distância física entre os usuários e os serviços de saúde, das dificuldades referidas

pelos profissionais para alcançar estes pacientes em suas residências ou ainda a

pouca compreensão acerca da HAS e do DM, que prejudicam a adesão ao

tratamento.

118

As ações de educação em saúde mencionadas foram as palestras,

caminhadas com os usuários e mutirões na comunidade; em geral, são realizadas

de forma esporádica, ou em intervalos anuais, por ocasião de datas alusivas a

algum festejo do calendário como as festas juninas. Chamou a atenção o fato de

que alguns profissionais utilizam-se de intimidação para estimularem a continuidade

do tratamento, ou ainda, repassarem a outras pessoas da equipe esta atribuição.

É conveniente enfatizar que embora a maioria dos trabalhadores em

saúde tenha afirmado que realiza educação em saúde, constatou-se que as

palestras praticamente são as únicas ações desenvolvidas. Embora existam outras

experiências que têm demonstrado bons resultados como oficinas, grupos de

discussão, feiras temáticas, caminhadas, programas em rádios comunitárias,

dramatizações, dentre outras e novamente os ACS e enfermeiros aparecem como

os profissionais mais atuantes.

Quanto aos aspectos positivos do Programa HiperDia, foram

identificados: acesso gratuito aos medicamentos e exames, a importância da

formação de um banco de dados acerca dos hipertensos e/ou diabéticos do país e a

implementação do Programa HiperDia e sua gestão. Mencionaram também o

interesse e participação dos próprios trabalhadores nas ações de saúde voltadas

aos usuários hipertensos e/ou diabéticos, a intensificação do acompanhamento e o

aumento de cadastros e do conhecimento dos doentes acerca da HAS e do DM.

O acesso aos medicamentos e exames é o principal ponto positivo do

HiperDia na visão dos profissionais, que inclusive associaram o recebimento destes

insumos à continuidade do tratamento. Contudo, é preciso reconhecer que o

quantitativo medicamentoso fornecido pelo município às UBS ainda está aquém da

necessidade dos usuários e as razões para isto acontecer são as mais diversas,

desde a falta de cadastros de hipertensos e/ou diabéticos, as dificuldades de

acompanhamento, a distribuição de fármacos para pacientes de outros municípios

ou ainda, a inconsistência do envio de dados das ESF à coordenação do HiperDia.

O banco de dados implementado a partir das informações produzidas em

atendimentos direcionados aos hipertensos e/ou diabéticos, auxilia no diagnóstico

situacional e na tomada de decisões para o gerenciamento das ações a estes

usuários. Todavia, nem sempre os registros são enviados à coordenação do

HiperDia com a frequencia adequada ou quando são, costumam vir incompletas,

dificultando a análise dos mesmos.

119

Ao referirem a existência e implantação do HiperDia, bem como a sua

gestão como fator positivo, os trabalhadores em saúde fizeram referência à

importância do programa como impulsionador e estruturante da atenção ao

hipertenso e/ou diabético, por ser um dispositivo que normatiza a atenção a este

grupo de doentes.

Em se tratando dos aspectos negativos do programa foram referidos: a

falta de medicamentos e outros insumos e de transportes para as visitas

domiciliares, demora na marcação de exames, a necessidade de inserção de outras

categorias profissionais e classificações medicamentosas na assistência e baixo

nível escolar dos usuários.

A fragilidade na distribuição das medicações, disponibilidade dos exames

aos usuários e consecução de transportes para acompanhamento domiciliar são

problemas relacionados à gestão do Programa, mas também, por ocasião da

assistência, quando os profissionais deixam de registrar e enviar as informações

geradas, dificultam o conhecimento do quantitativo de medicamentos necessários. E

ao falarem da baixa escolaridade dos usuários, os trabalhadores em saúde

abordaram a dificuldade em se fazerem entender quando explicam algo aos

pacientes.

Ademais, constatou-se que para os profissionais o arsenal

medicamentoso utilizado no HiperDia atualmente é insuficiente para abranger a

maioria dos doentes, acarretando em prescrições de fármacos que não compõem o

grupo distribuído na Farmácia Básica e, consequentemente, levando os usuários a

não realizarem o tratamento adequadamente ou, em última instância, a abandoná-lo.

Os nutricionistas e psicólogos foram os profissionais mais indicados como

necessários à assistência aos hipertensos e/ou diabéticos pelos participantes desta

pesquisa.

Outros entraves descritos pelos sujeitos, concentraram-se no

distanciamento de alguns profissionais da atenção aos hipertensos e/ou diabéticos,

pouco tempo para desenvolverem as ações no HiperDia, falta de busca ativa por

usuários faltosos, não realização de atividades educativas e problemas na gestão do

programa. De fato, a humanização foi um tema discutido pelos profissionais, que se

revelaram conscientes da necessidade de uma maior proximidade com os pacientes

para criarem vínculo e ganharem a sua confiança.

120

Quanto ao tempo dedicado a estes usuários, os profissionais dividiram-se

entre aqueles que afirmaram que têm pouca disponibilidade para o HiperDia porque

trabalham em empregos diversos e outros comentaram que a APS compõe-se de

muitos programas e que não podem ofertar a atenção devida aos hipertensos e/ou

diabéticos.

Ademais, revelaram-se também a percepção dos profissionais de que os

hipertensos e/ou diabéticos não têm interesse em realizar e/ou aderir ao tratamento

indicado, pois conforme os trabalhadores em saúde os usuários apresentam

dificuldades em prosseguirem com o tratamento, atrapalhando o seguimento

terapêutico e aumentando as chances de complicações advindas do mau controle

da HAS e do DM.

Ao se abordar a qualidade da própria assistência voltada aos hipertensos

e/ou diabéticos, a maioria dos profissionais a classificou como boa, justificando que

embora existam muitas dificuldades na assistência a estes pacientes, quer sejam

por falta de materiais ou mesmo de cunho assistencial, os usuários conseguem

frequentar as consultas, as atividades individuais ou em grupo e realizam os demais

procedimentos.

Quanto aos usuários, os resultados mais significativos revelaram que a

maior parte é formada por mulheres, não sabe ler e/ou escrever e tem mais de 60

anos de idade; realiza consultas médica e de enfermagem de forma semestral; os

exames laboratoriais, anual; não refere apresentar dificuldade para realizar o

tratamento; e quando a encontra, menciona a falta frequente de medicamentos.

A maioria dos usuários elegeu o ACS como o profissional mais atuante na

realização de orientações, revelando que a sua função de acompanhamento in loco

de todos de pacientes pode favorecer o relacionamento com as pessoas da

comunidade e fortalecer o vínculo.

Perceberam-se lacunas na realização de consultas, exames e oferta de

medicação. Nesse sentido, os profissionais da SF precisam focalizar atentamente

estes pacientes, estabelecendo dias prioritários para seu atendimento, facilitando o

acesso aos bens e serviços disponíveis, descentralizando os postos de coleta de

exames laboratoriais, sobretudo na zona rural e, atentar para a importância da

ampliação do arsenal medicamentoso incluído no HiperDia. Tais ações são

relevantes no sentido de minimizar lesões em órgãos-alvo e intensificar ações de

prevenção de complicações advindas do mau controle da HAS e DM.

121

Chamou a atenção a discrepância quanto às atividades de educação em

saúde aos hipertensos e/ou diabéticos: enquanto a maioria dos profissionais referiu

realizar estas atividades, grande parcela dos usuários negou participação em ações

desta natureza. Tal contradição expõe a necessidade de os trabalhadores em saúde

tornarem mais claros os objetivos das ações bem como, explicarem aos usuários as

razões do que estão fazendo.

Em contrapartida, ao avaliarem a assistência recebida na SF, a maioria

dos usuários a classificou como boa, coincidindo com a resposta fornecida pelos

profissionais para o mesmo questionamento. Isto mostra que mesmo com os

problemas encontrados, inclusive de cunho assistencial, as ações desenvolvidas no

HiperDia demonstram-se importantes para a estes usuários.

Por fim, sugerem-se que algumas iniciativas precisam ser implantadas

para melhorar o Programa HiperDia, outrora expostas no modelo lógico construído

neste trabalho, como ampliar o acervo e a quantidade de medicamentos; intensificar

o rastreamento de hipertensos e/ou diabéticos, buscando cadastrá-los

precocemente e descentralizar pontos de coleta de exames, sobretudo na zona

rural, para facilitar o acesso dos usuários.

É importante também a realização de atividades em todo o município,

envolvendo a rede de assistência do setor saúde e social, como os Centros de

Convivência de Idosos e Centros de Referência da Assistência Social, abordando os

perigos advindos do mau controle da HAS e do DM, para que as pessoas conheçam

estas doenças e suas possíveis complicações. Fortalecer a atenção em rede e os

serviços de referência e contra-referência para ampliar o acesso desses usuários

aos bens e serviços da SF.

Além disso, a prática de modelos assistenciais mais coerentes com os

princípios da universalidade, equidade e integralidade da atenção deve permear o

trabalho na SF. Nesse sentido, destaca-se a necessidade de fortalecer a

implementação de ações voltadas para a capacitação dos profissionais com vistas

ao atendimento qualificado das pessoas hipertensas e/ou diabéticas, de modo a

estabelecer o vínculo desejável com a população adscrita sob sua responsabilidade

sanitária. Estas atividades devem envolver, sobretudo, o enfermeiro, que tem

demonstrado um profundo interesse e importante participação no monitoramento e

avaliação destes usuários, além de assegurar e ampliar o espaço de atuação deste

profissional na APS.

122

REFERÊNCIAS

ALBUQUERQUE, A. B. B.; BOSI, M. L. M. Visita domiciliar no âmbito da Estratégia Saúde da Família: percepções de usuários no Município de Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 25, n. 5, p. 1103-1112, maio, 2009.

ALMEIDA, P. F.; GIOVANELLA, L. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e 2006. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 8, n. 28, p. 1727-1742, ago, 2008.

ANDRADE, C. F. et al. Processo Ensino-aprendizagem por meio do Mapa Conceitual. In: SILVA, G. T. R.; ESPÓSITO, V. H. C. Educação e Saúde: cenários de pesquisa e intervenção. São Paulo: Martinari, 2011. p. 281-291.

ANDRADE, L. O. M.; BUENO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Atenção Primária à Saúde e Estratégia Saúde da Família. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 783-836.

ANTCZAK, S. E. et al. Fisiopatologia Básica. [Trad. Ana Karine Ramos Brum]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

ARAÚJO, G. B.; GARCIA, T. R. Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem , Goiás, v. 8, n. 2, p. 259-272, abr/jun, 2006.

ATHANIEL, M. A. S.; SAITO, R. X. S. Saúde do adulto - doenças e agravos não transmissíveis: hipertensão arterial e diabetes mellitus. In: OHARA, E. C. C.; SAITO R. X. S. Saúde da Família: considerações teóricas e aplicabilidade. São Paulo: Martinari, 2010. p. 261-301.

BARDIN, L. Análise de conteúdo. [Trad. Luiz Antero Reto e Augusto Pinheiro]. São Paulo: Edições 70,1997.

BELLATO, R. et al. Itinerários terapêuticos de familiares e redes para os cuidados na condição crônica: alguns pressupostos. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. (org.). Avaliação em saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ; Recife: Editora Universitária UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009. p. 187-194.

BERSUSA, A. A. S. et al. Acesso a serviços de saúde na Baixada Santista de pessoas portadoras de hipertensão arterial e ou diabetes. Rev Bras Epidemiol , São Paulo, v. 13, n. 3, p. 387-399, set, 2010.

123

BEZERRA, L.C.A.; CAZARIN, G.; ALVES, C.K.A. Modelagem de Programas: da teoria à operacionalização. In: SAMICO, I et al. (org.). Avaliação em Saúde : bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010, p. 65-78.

BEZERRA, N. M. C. et al. Consulta de Enfermagem ao diabético no Programa Saúde da Família: percepção do enfermeiro e do usuário. Rev Rene , Fortaleza, v. 9, n. 1, p. 86-95, jan/mar, 2008.

BIELEMANN, R. M.; KNUTH, A. G.; HALLAL, P. C. Atividade física e redução de custos por doenças crônicas ao Sistema Único de Saúde. Rev Bras de Atividade Física & Saúde , São Paulo, v. 15, n.1, p. 9-14, jan/abr, 2010.

BOSI, M. L. M.; UCHIMURA, K. Y. Avaliação da qualidade ou avaliação qualitativa do cuidado em saúde? Rev Saúde Pública , São Paulo, v. 41, n. 1, p. 151-153, fev, 2007.

_________. Avaliação qualitativa de programas de saúde: contribuições para propostas metodológicas centradas na integralidade e na humanização. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (org.) Avaliação qualitativa de programas de saúde : enfoques emergentes. Petrópolis, RJ: Vozes, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Art erial e ao Diabetes Mellitus no Brasil . Brasília: Ministério da Saúde, 2001a.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar . Brasília: Ministério da Saúde, 2001b.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de Operação. HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos. Brasília: Ministério da Saúde, 2002a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Assistência Farmacêutica na Atenção Básica : instruções técnicas para a sua organização. reimp. Brasília: Ministério da Saúde, 2002b.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Família: princípios básicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

______. Ministério da Saúde. Portaria Ministerial n.º 2.203, de 6 de novembro de 1996. Norma Operacional Básica-SUS/96 . Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

124

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus . Brasília: Ministério da Saúde, 2006a.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa . Brasília: Ministério da Saúde, 2006c.

_______. Ministério da Saúde. Portaria Ministerial nº 2.583 de 10 de outubro de 2007. Lei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006. Fornecimento de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e monitoram ento da glicemia capilar . Brasília: Ministério da Saúde, 2007a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde - PNASS: resultado do processo avaliativo 2004-2006. Brasília: Ministério da Saúde, 2007b.

______. Ministério da Saúde. Portaria Ministerial nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Diário Oficial da União, nº 43, Brasília, 04 de março de 2008. Seção 1, fls. 38-42. Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) . Brasília: Ministério da Saúde, 2008.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem . Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Série B. Textos básicos de saúde. HumanizaSUS: acolhimento nas práticas de produção da saúde. 2. ed. 5. reimp. Brasília: Ministério da Saúde, 2010a.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAM E. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010b.

_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíve is (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

125

CAMPOS, G. W. S. Humanização na saúde: um projeto em defesa da vida? Interface - Comunic, Saúde, Educ , São Paulo, v. 9, n.17, p. 389-406, mar/ago, 2005.

CAPILHEIRA, M.; SANTOS, I. S. Doenças crônicas não transmissíveis: desempenho no cuidado médico em atenção primária à saúde no sul do Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, p. 1143-1153, jun, 2011.

CAPRARA, A.; FRANCO, A. L. S. Relação médico-paciente e humanização dos cuidados em saúde: limites, possibilidades, falácias. In: DESLANDES, S. (org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 85-108.

CARVALHO, V. L. S.; CLEMENTINO, V. Q.; PINHO, L. M. O. Educação em saúde nas páginas da REBEn no perído de 1995 a 2005. Rev Bras Enferm , Brasília, v. 61, n. 2, p. 243-248, jan/fev, 2008.

CASTRO, N. G. et al. HiperDia: conhecimento da cobertura do programa no Maranhão. Cad Pesq , São Luís, v. 17, n. 2, p. 77-83, maio/ago, 2010.

CESARINO, C. B. et al. Prevalência e fatores sociodemográficos em hipertensos de São José do Rio Preto – SP. Arq Bras Cardiol , São Paulo, v. 91, n. 1, p.31-35, jul, 2008.

CESSE, E.; FREESE, E. Características e determinantes do padrão brasileiro de ocorrência das DCNT no século XX. In: FREESE, E. (org.). Epidemiologia, políticas e determinantes das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil . Recife: Ed. universidade da UFPE, 2006. p. 47-71.

CIAMPONE, M. H. T.; KURCGAN, P. Gerenciamento de conflitos e negociação. In: KURCGAN, P. (coord.). Gerenciamento em Enfermagem . 2. ed. [reimp.], Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 51-61.

COLLIÈRE, M. F. Cuidar… a primeira arte da vida. Loures (Portugal): Lusociência, 2003.

COLOMÉ, I. C. S.; LIMA, M. A. D. S.; DAVIS, R. Visão de enfermeiras sobre as articulações das ações de saúde entre profissionais de equipes de saúde da família. Rev Esc Enferm , São Paulo, v. 42, n. 2, p. 256-261, jun, 2008.

CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A Avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 29-48.

126

CONTIERO, A. P. et al. Idoso com hipertensão arterial: dificuldades de acompanhamento na Estratégia Saúde da Família. Rev Gaúcha Enferm , Porto Alegre, v. 30, n. 1, p. 62-70, mar, 2009.

COSTA, F. B. C.; ARAÚJO, T. L. Consulta de Enfermagem a portadores de hipertensão arterial: a prática de enfermeiros no PSF do Ceará. Rev Rene , Fortaleza, v. 9, n. 1, p. 69-76, jan/mar, 2008

COSTA, J. M. B. S.; SILVA, M. R. F.; CARVALHO, E. F. Avaliação da implantação da atenção à hipertensão arterial pelas equipes de Saúde da Família do município do Recife (PE, Brasil). Ciênc Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 623-633, fev, 2011.

COSTA, R. K. S.; MIRANDA, F. A. N. O Enfermeiro e a estratégia Saúde da Família: contribuição para a mudança do modelo assistencial. Rev Rene , Fortaleza, v. 9, n. 2, p. 120-128, abr/jun, 2008.

CZERESNIA, D. O Conceito de Saúde e a Diferença entre Prevenção e Promoção. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. Promoção da Saúde: conflitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 39-53.

DBH VI - VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Conceituação, epidemiologia e prevenção primária. Rev Bras Hipertens , Rio de janeiro, v. 17, n. 1, p. 11-17, jan/ mar, 2010.

DESLANDES, S. F. Analise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Rev Ciência e Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 9, n.1, p. 7-14, jan/mar, 2004.

DESLANDES, S. F.; ASSIS, S. G. Abordagens quantitativa e qualitativa em saúde: o dialogo das diferenças. In: MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F. (Org.). Caminhos do pensamento: epistemologia e método. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 195-223.

DIRETRIZES SBD. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus: diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. SBD, 2006.

DONABEDIAN, A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring . v.I, p.77-125, Ann Arbor, Michigan: Health Adiministration Press, 1980.

________. La calidad de la atención médica: definición y métodos de evaluación. México (DF): Ediciones Copilco, 1984.

127

________. Criteria and Standards for Quality Assesssment and monitoring. QRB, v. 12, n. 3, p.99-108, mar, 1986.

________. The Quality of Care: how can it be assessed? JAMA , v. 260, n. 12, p. 1743-1748, sep, 1988.

________. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med , v. 114, n. 11, p. 1115-1118, nov, 1990.

DRULLA, A. G. et al. A visita domiciliar como ferramenta ao cuidado familiar. Cogitare Enferm , Paraná, v. 14, n. 4, p. 667-674, out/dez, 2009.

ESPÓSITO, V. H. C. Formação como ação educativa: buscando sentidos – estudos de natureza fenomenológica e hermenêutica. In: SILVA, G. T. R.; ESPÓSITO, V. H. C. Educação e Saúde: cenários de pesquisa e intervençã o. São Paulo: Martinari, 2011. p. 25-48.

FAVORITO, L. A. et al. Estudo Epidemiológico sobre Câncer de Pênis no Brasil. International Braz J Urol , Rio de Janeiro, v. 34, n. 5, p. 587-593, set/out, 2008.

FABRÍCIO, S. C. C. et al. Assistência Domiciliar: a experiência de um hospital privado do interior paulista. Rev Latino-Am Enfermagem , São Paulo, v. 12, n. 5, p. 721 – 726, set/out, 2004.

FEIJÃO, A. R.; GALVÃO, M. T. G. Ações de Educação em Saúde na Atenção Primária: revelando métodos, técnicas e bases teóricas. Rev Rene , Fortaleza, v. 8, n. 2, p. 41-49, maio/ago, 2007.

FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação em Saúde: reabrindo o debate. Rev Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 553-563, set, 2006.

FELISBERTO, E. et al. Avaliação da Atenção Básica e as Doenças Crônicas Não Transmissíveis. In: FREESE, Eduardo (org.). Epidemiologia, políticas e determinantes das doenças crônicas não transmissíve is no Brasil . Recife: Ed. universidade da UFPE, 2006. p. 89-104.

FELISBERTO, E.; ALVES, C. K. A.; BEZERRA, L. C. A. Instiucionalização da Avaliação. In: SAMICO, Isabella et al. Avaliação em saúde: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p.143-160.

FELLI, V. E. A.; PEDUZZI, M. O trabalho gerencial em enfermagem. In: KURCGANT, P. (coord.). Gerenciamento em Enfermagem. 2. ed. [reimp]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 1-12.

128

FERREIRA, C. L. R. A.; FERREIRA, M. G. Características epidemiológicas de pacientes diabéticos da rede pública de saúde - análise a partir do sistema HiperDia. Arq Bras Endocrinol Metab , São Paulo, v. 53, n. 1, p. 80-86, fev, 2009.

FLEISS, Joseph L. Statistical methods for rates and proportions . New York: John Wiley, 1981. p 212-236.

FONSECA, J. S; MARTINS, G. A. Curso de Estatística . 6. ed. São Paulo: Atlas, 1996.

FONTELES, J. L.; SANTOS, Z. M. S. A.; SILVA, M. P. Estilo de vida de idosos hipertensos institucionalizados: análise com foco na educação em saúde. Rev Rene , Fortaleza, v. 10, n. 3, p. 53-60, jul/set, 2009.

FRANÇA, A. K. T. C. et al. Filtração glomerular e fatores associados em hipertensos atendidos na Atenção Básica. Arq Bras Cardiol , São Paulo, v. 94, n. 6, p. 779-787, jun, 2010.

FURTADO, J. P. Avaliação de programas e serviços. In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de saúde Coletiva . São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 715-739.

FURTADO, M. C. C. et al. Avaliação da atenção ao recém-nascido na articulação entre maternidade e rede básica de saúde. Rev Eletr Enf , São Paulo, v. 12, n. 4, p. 640-646, out/dez, 2010.

GERHARDT, T. E. et al. Metodologias centradas no usuário como subsídios dos determinantes sociais e das práticas avaliativas de integralidade em saúde. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. N. (org.). Avaliação em Saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ; Recife: Editora Universitária da UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009a. p. 299-307.

________. Determinantes sociais e práticas avaliativas de integralidade em saúde: pensando a situação de adoecimento em um contexto rural. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. N. (org.). Avaliação em Saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ; Recife: Editora Universitária da UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009b. p. 287-298.

GIACOMOZZI, C. M.; LACERDA, M. R. A prática da assistência domiciliar dos profissionais da estratégia saúde da família. Texto Contexto Enferm , Florianópolis, v. 15, n. 4, p. 645-653, out/dez, 2006.

GIORGI, D. M. A. Estratégias para melhorar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Rev Bras Hipertens , São Paulo, v. 13, n. 1, p. 47-50, jan/mar, 2006.

129

GIROTTO, E.; ANDRADE, S. M.; CABRERA, M. A. S. Análise de três fontes de informação da atenção básica para o monitoramento da hipertensão arterial. Epidemiol Serv Saúde , Brasília, v. 19, n. 2, p. 133-141, abr/jun, 2010

GOMES, K. O. et al. A Práxis do Agente Comunitário de Saúde no Contexto do Programa Saúde da Família: reflexões estratégicas. Saúde Soc , São Paulo, v. 18, n. 4, p. 744-755, out/dez, 2009.

GRABOIS, V. Gestão do cuidado. In: GONDIM, R.; GRABOIS, V.; MENDES, W. Qualificação de Gestores do SUS . 2. ed. rev. ampl. Rio de Janeiro: EAD/Ensp, 2011. p. 153-190.

GUSMÃO, J. L. et al. Adesão ao tratamento em hipertensão arterial sistólica isolada. Rev Bras Hipertens , São Paulo, v. 16, n. 1, p. 38-43, jan/mar, 2009. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Guyton e Hall: Fisiologia Humana e Mecanismo das Doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

HARTZ, Z. M. A. et al. Avaliação do programa Materno-Infantil: análise de implantação em sistemas locais de saúde no Nordeste do Brasil. In: HARTZ, Z. M. A. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 89-131.

HARTZ, Z. A.; FELISBERTO, E.; SILVA, L. M. V. Meta-avaliação da atenção básica à saúde: teoria e prática . Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008.

IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades . [s.l.:s.n.], 2011. Disponível em: < http:// www.ibge.gov.br/cidades >. Acesso em: 02 de junho de 2011.

IDB. Indicadores e Dados Básicos – Brasil. A Saúde do Homem . [s.l.:s.n.], 2006. Disponível em: < http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/folder >. Acesso em 22 de setembro de 2011.

JARDIM, P. C. B. V.; SOUSA, AL. L.; MONEGO, E. T. Atendimento multiprofissional ao paciente hipertenso. Medicina , Ribeirão Preto, v. 29, n. 2/3, p. 232-238, abr/set, 1996.

KATO, K. Dicionário: Termos Técnicos de Saúde. São Paulo: Conexão, 2003.

KLUTHCOVSKY, F. A. Avaliação do processo expansão do programa saúde da família em um município no sul do Brasil . 2005. 186 f. Dissertação. (Mestrado). Ribeirão Preto-SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 2005.

130

LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos de metodologia científica . São Paulo: Atlas, 1991. 270 p.

LAURENTI, R.; MELLO-JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D. Perfil epidemiológico da morbimortalidade masculina. Ciência Saúde Coletiva , Rio de janeiro, v. 10, n. 1, p. 35-46, jan/mar, 2005.

LESSA, I. Impacto social da não-adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens , São Paulo, v. 13, n. 1, p. 39-46, jan/mar, 2006.

LIMA, C. T. et al. Diabetes e suas co-morbidades no Programa de Saúde da Família Vila Davi em Bragança Paulista, SP. Rev Bras Clin Med , São Paulo, v. 8, n. 4, p. 316-319, out/dez, 2010

LIMA, L. M. et al. Perfil dos usuários do Hiperdia de três unidades básicas de saúde do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm , Porto Alegre, v. 32, n. 2, p. 323-329, jun, 2011.

LIMA, L. P. M.; GAZETTA, C. E. Análise do programa de controle de hipertensão arterial em Unidade Básica de Saúde da Família de São José do Rio Preto. Arq Ciênc Saúde , São Paulo, v. 14, n. 2, p. 88-94, abr/jun, 2007.

LUNA, S. V. Planejamento de Pesquisa: uma introdução - elementos para uma análise metodológica. São Paulo: Educ, 2002.

MACIEL FILHO, R.; BRANCO, M. A. F. Desequilíbrios na distribuição geográfica de médicos no Brasil: um agravante para o enfrentamento das DCNT. In: FREESE, E. (org.). Epidemiologia, políticas e determinantes das doença s crônicas não transmissíveis no Brasil . Recife: Ed. universidade da UFPE, 2006. p. 139-158.

MANUAL DE LEGISLAÇÃO. Conselho Regional de Enfermagem do maranhão – COREN/MA. São Luis, 2007.

MATIDA, A. H.; CAMACHO, L. A. B. Pesquisa avaliativa e epidemiologia: movimentos e

síntese no processo de avaliação de programas de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de

Janeiro, v. 20, n. 1, p. 37-47, jan/fev, 2004.

MCLAUGHLIN, J. A.; JORDAN, G. B. Logic Models: a tool for telling your program’s performace story. Evaluation and Program Planning . United. Kingdom, v. 22, p.65-72, 1999.

131

MEDINA, M. G.; HARTZ, Z. M. A. The role of the Family Health Program in the organization of primary care in municipal health systems. Cad. Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 25, n. 5, p. 1153-1167, mai, 2009.

MEDINA, M. G. et al. Uso de modelos teóricos na avaliação em saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: HARTZ, Z. M. A.; SILVA, L. M. V. Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 41-64.

MENDES, E. V. A atenção primaria à saúde no SUS . Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

MENDES, T. A. B. et al. Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos, medidas e práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, p. 1233-1243, jun, 2011.

MINAYO, M. C. S. Pesquisa avaliativa por triangulação de métodos. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. Avaliação qualitativa de programas de saúde: enfoques emergentes. Petrópolis, RJ: Vozes, 2006a. p. 163-190.

________. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9. ed. rev. e aprimorada. São Paulo: Hucitec, 2006b.

________. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliação por triangulação de métodos: Abordagem de Programas Sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 19-52.

MINAYO, M. C. S. et al. Métodos, técnicas e relações em triangulação. In: MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliação por triangulação de métodos: Abordagem de Programas Sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 71-104.

MIRANZI, S. S. C. et al. Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família. Texto Contexto – Enferm , Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 672-679, out/dez, 2008

MORAIS, G. F. C. et al. O diabético diante do tratamento, fatores de risco e complicações crônicas. Rev Enferm UERJ , Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 240-245, abr/jun, 2009.

MOREIRA, T. M. M.; GOMES, E. B.; SANTOS, J. C. Fatores de risco cardiovasculares em adultos jovens com hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. Rev Gaúcha Enferm , Porto Alegre, v. 31, n. 4, p. 662-669, dez, 2010.

132

MOREIRA, T. M. M. et al. Caracterização dos pacientes acompanhados pelo Programa HIPERDIA em uma Unidade Básica de Saúde da Família em Fortaleza. Nursing , São Paulo, v. 11, n. 130, p. 137-142, mar, 2009.

MOUSINHO, P. L. M.; MOURA, M. E. S. Hipertensão Arterial: fatores relacionados à adesão do cliente com hipertensão ao tratamento medicamentoso. Saúde Coletiva, São Paulo, v. 5, n. 25, p. 212-216, nov/dez, 2008.

NASCIMENTO, D. D. G.; OLIVEIRA, M. A. C. Reflexões sobre as competências profissionais para o processo de trabalho nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. O Mundo da Saúde , São Paulo, v. 34, n. 1, p. 92-96, jan, 2010.

NAUDERER, T. M.; LIMA, M. A. D. S. Práticas de enfermeiros em unidades básicas de saúde em município do sul do Brasil. Rev Latino-Am Enfermagem, Ribeirão Preto-SP, v. 16, n. 5, set/out, 2008

NOVAES, H. M. D. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde. Rev Saúde Pública , São Paulo, v. 34, n. 5, p. 547-559, out, 2000.

OHARA, E. C. C.; RIBEIRO, M. P. Assistência Domiciliária. In: OHARA, E. C. C.; SAITO, R. X. S. Saúde da Família: considerações teóricas e aplicabilidade. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010. p. 467-479.

OLIVEIRA, A. M. G. et al. Avaliação em Saúde para organização do trabalho na perspectiva sujeito-sujeito. In: SAITO, R. X. S. Integralidade da Atenção: organização do trabalho no programa saúde da família na perspectiva sujeito-sujeito. São Paulo: Martinari, 2008. p. 81-116.

OLIVEIRA, E. M.; SPIRI, W. C. Programa Saúde da Família: a experiência de equipe multiprofissional. Rev Saúde Pública , São Paulo, v. 40, n. 4, p. 727-733, ago, 2006.

OLIVEIRA, S. G. Caracterização dos pacientes hipertensos e diabétic os atendidos em serviço de urgência e emergência no mu nicípio de Dourados-MS . 2010, 46f. Dissertação. (Mestrado). Campo Grande-MS: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP, 2010.

PAIM, J. S. Vigilância à Saúde: dos modelos assistenciais para a promoção da saúde. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (org.). Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 161-174.

PAIVA, D. C. P.; BERSUSA, A. P. S.; ESCUDER, M. M. L. Avaliação da assistência ao paciente com diabetes e/ou hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco Morato, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 22, n. 2, p. 377-385, fev, 2006.

133

PANIZ, V. M. V. et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 267-280, fev, 2008.

PASSOS, J. P.; CIOSAK, S. I. A concepção dos enfermeiros no processo gerencial em Unidade Básica de Saúde. Rev Esc Enferm USP , São Paulo, v. 40, n. 4, p. 454-468, out/dez, 2006.

PAULA, P. A. B. et al. O uso do medicamento na percepção do usuário do Programa Hiperdia. Ciênc Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 16, n. 5, p. 2623-2633, maio, 2011

PAULO, C. M.; RAMOS, G. N. S.; DUARTE, A. C. G. O. Opiniões de idosos participantes de atividades físicas em grupo de uma Unidade de Saúde da Família em São Carlos/SP. In: SILVA, G. T. R.; ESPÓSITO, V. H. C. Educação em Saúde: cenários de pesquisa e intervenção. São Paulo: Martinari, 2011. p. 149-174.

PEREIRA, A. L. Educação em Saúde. In: FIGUEIREDO, N. M. A. (org.). Ensinando a cuidar em saúde pública . São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2005. p. 25-46.

PERES, A. M Competências gerenciais do enfermeiro: relação entre as expectativas da instituição formadora e do mercado de trabalho. 2006, 250f. Tese. (Doutorado). São Paulo: Escola de Enfermagem USP, 2006.

PIATI, J.; FELICETTI, C.R.; LOPES, A. C. Perfil nutricional de hipertensos acompanhados pelo Hiperdia em Unidade Básica de Saúde de cidade paranaense. Rev Bras Hipertens , São Paulo, v. 16, n. 2, p. 123-129, abr/jun, 2009. PINHEIRO, R.; SILVA JÚNIOR, A. G. A centralidade do usuário na avaliação em saúde: outras abordagens. In: PINHEIRO, R.; MARTINS, P. H. N. (org.). Avaliação em Saúde na perspectiva do usuário: abordagem multicêntrica. Rio de Janeiro: CEPESC/IMS-UERJ; Recife: Editora Universitária da UFPE; São Paulo: ABRASCO, 2009. p. 37-52.

PNAD. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística – IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.

PORTAL SAÚDE. Hipertensão Arterial . [s.l.:s.n.], 2011. Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/saude >. Acesso em: 28 de maio de 2011.

134

ROESE, A. et al. Perfil de hipertensão arterial sistêmica e de diabetes mellitus a partir de bases de dados nacionais em municípios de pequeno porte no Rio Grande do Sul, Brasil. Rev APS , Minas Gerais, v. 14, n. 1, p. 75-84, jan/mar, 2011.

ROMERO, A. D. et al. Características de uma população de idosos hipertensos atendida numa unidade de saúde da família. Rev Rene , Fortaleza, v. 11, n. 2, p. 1-212, abr/jun, 2010.

RONZANI, T. M.; RIBEIRO, M. S. Identidade e Formação Profissional dos Médicos. Rev Bras Educação Médica , Rio de Janeiro, v. 27, n. 3, p. 220-236, set/dez, 2003.

RONZANI, T. M.; SILVA, C. M. O programa saúde da família: segundo os profissionais da saúde, gestores e usuários. Rev Ciências Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 23–34, jan/fev, 2008. RUTHES, R. M. Humanização: um dos indicadores da qualidade da assistência de enfermagem. In: D’INNOCENZO, M. (coord.) et al. Indicadores, Auditorias e Certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010. p. 195-208.

SAITO, R. X. S. Políticas de Saúde: princípios, diretrizes e estratégias para a estruturação de um sistema único de Saúde. In: OHARA, E. C. C; SAITO, R. X. S. Saúde da Família: considerações teóricas e aplicabilidade. São Paulo: Martinari, 2010. p. 19-61.

SALA, A. et al. Avaliação do processo de atendimento a pacientes portadores de doença crônico-degenerativa em uma unidade básica de saúde. Rev Saúde Pública , São Paulo, v. 27, n. 6, p. 463-471, dez, 1993.

SANTOS, V. C.; SOARES, C. B.; CAMPOS, C. M. S. A relação trabalho-saúde de enfermeiros do PSF no município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP , São Paulo, v. 41, n. spe, p. 777-781, dez, 2007.

SANTOS, Z. M. S. A.; LIMA, H. P. Ações Educativas na prevenção da Hipertensão Arterial em Trabalhadores. Rev Rene , Fortaleza, v. 9, n. 1, p. 60-68, jan/mar, 2008.

SBH. Sociedade Brasileira de Hipertensão . [s.l.:s.n.], 2011. Disponível em: < http://www.sbh.org.br >. Acesso em: 05 de julho de 2011.

SIEGEL, S.; CASTELLAN, N. Nonparametric Statistics for the Behavioral Sciences . 2. ed. New York: McGraw-Hill, 1988. p 284-285.

SILVA, L. M. V. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. In: HARTZ, M. A.; SILVA, L. M. V. Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática

135

na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 15-40.

SILVA, L. M. V.; FORMIGLI, V. L. A. Avaliação em saúde: limites e perspectivas. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, jan/mar, 1994. SILVA, S. P.; SANTOS, M. R. Prática de grupo educativo de hipertensão arterial em uma Unidade Básica de Saúde. Arq Ciênc Saúde , São Paulo, v. 11, n. 3, p. 169-73, jul/set, 2004.

SILVA, T. R. et al. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial com Grupos de Intervenção Educacional e Terapêutica em Seguimento Ambulatorial de uma Unidade Básica de Saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 15, n. 3, p. 180-189, set/dez, 2006.

SILVA JÚNIOR, E. S. et al. Acessibilidade geográfica à atenção primária à saúde em distrito sanitário do município de Salvador, Bahia. Rev Bras Saúde Mater Infant , Recife, v. 10, supl. 1, p. 549-560, nov, 2010.

SILVEIRA, D. S.; SANTOS, I. S.; COSTA, J. S. D. Atenção pré-natal na rede básica: uma avaliação da estrutura e do processo. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 131-139, jan/fev, 2001.

SISHIPERDIA. HiperDia . Ministério da Saúde. [s.l.:s.n.], 2011. Disponível em: < http://hiperdia.datasus.gov.br >. Acesso em: 02 de agosto de 2011.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO. HiperDia . [s.l.:s,n.], 2011. Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/se/datasus >. Acesso em: 02 de junho de 2011.

SMELTZER, S. C; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. [trad. José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. 11. ed. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

SOUZA, E. C. F. et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1, p. 69-78, 2008.

SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cad Saúde Pública , Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1, p. 91-99, 2008.

SOUZA, S. A.; FRANCO, S. C. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde na rede básica de um município do sul do país: a visão do usuário. Saúde em Debate , Rio de Janeiro, v. 31, n. 75/76/77, p. 147-156, jan/dez, 2007.

136

STEFANELLI, M. C. Conceitos teóricos sobre comunicação. In: STEFANELLI, M. C.; CARVALHO, E. C. A comunicação nos diferentes contextos da enfermage m. Barueri, SP: Manole, 2005. p. 105-117.

TANAKA, O. Y.; MELO, C. Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente: um modo de fazer. 1. ed. reimpr. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2004.

THAINES, G. H. L. S. et al. Produção, fluxo e análise de dados do sistema de informação em saúde: um caso exemplar. Texto Contexto Enferm , Florianópolis, v. 18, n. 3, p. 466-474, jul/set, 2009.

TOLEDO, M. M.; RODRIGUES, S. C.; CHIESA, A. M. Educação em saúde no enfrentamento da hipertensão arterial: uma nova ótica para um velho problema. Texto Contexto Enferm , Florianópolis, v. 16, n. 2, p. 233-238, abr/jun, 2007.

TORRES, T. Z. G. Amostragem. In: MEDRONHO, R. A. et al. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 283-294.

TRAD, L. A. B. Humanização do encontro com o usuário no contexto da Atenção Básica. In: DESLANDES, S. F. (org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 185-203.

TRAVAGIM, D. S. A. et al. Prevenção e progressão da doença renal crônica: atuação do enfermeiro com diabéticos e hipertensos. Rev Enferm UERJ , Rio de Janeiro, v. 18, n. 2, p. 291-297, abr/jun, 2010.

VIEIRA, A. M. et al. Trabalho em equipe no Programa de Saúde da Família: integração para a integralidade da assistência. In: SAITO, R. S. (org.). Integralidade da Atenção: organização do trabalho no programa saúde da família na perspectiva sujeito-sujeito. São Paulo: Martinari, 2008.

WALDOW, V. R. Cuidar: expressão humanizadora da enfermagem. 2. ed. Petrópolis: Rio de Janeiro: 2007.

WHO - World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva: World Health Organization; 1999. WHO - World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003.

ZANETTA, R.; NOBRE, M. R. C.; LANCEROTTE, I. Incorporação de tecnologia centrada no paciente. In: NITA, M. E. et al. Avaliação de tecnologias em saúde . Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 560-577.

137

ZAVATINI, M. A.; OBRELI-NETO, P. R.; CUMAN, R. K. N. Estratégia Saúde da Família no tratamento de doenças crônico-degenerativas: avanços e desafios. Rev Gaúcha Enferm , Porto Alegre, v. 31, n. 4, p. 647-654, dez, 2010

138

APÊNDICES

139

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA (PROFISSIONAIS)

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIA BETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS

Categoria profissional: ___________________________ _________________

Unidade Básica de Saúde: __________________________ _______________

Data: ____/____/______

ROTEIRO DE ENTREVISTA

01 – Que atividades o Sr(a) desenvolve na sua Unidade Básica de Saúde e/ou na comunidade referentes ao Programa HiperDia (Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes)?

02 – O Sr(a) utiliza alguma estratégia para aumentar o número de usuários cadastrados no HiperDia? Se não, por quê? Se sim, fale sobre essa(s) estratégia(s).

03 – O Sr(a) desenvolve ações para intensificar o acompanhamento dos usuários hipertensos e/ou diabéticos? Se não, por quê? Se sim, discorra sobre essas ações.

04 – O Sr(a) realiza alguma atividade de Educação em Saúde para esses usuários? Se não, por quê? Se sim, descreva essas atividades e diga a frequência de realização.

05 – O que o Sr(a) poderia citar como pontos positivos do HiperDia, no que diz respeito à forma como ele vem sendo executado em Caxias (MA)?

06 – Que pontos negativos o Sr(a) poderia relatar referentes à execução do HiperDia no município, no que diz respeito à maneira como vem sendo implementado em Caxias (MA)?

07 – Como o(a) Sr(a) avalia a sua assistência como categoria profissional (médico, enfermeiro, auxiliar e/ou técnico de enfermagem, agente comunitário de saúde) aos usuários hipertensos e/ou diabéticos?

140

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

APÊNDICE B – FORMULÁRIO APLICADO AOS USUÁRIOS

AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIA BETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS

UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE: __________________________ _______________

Data: ____/____/______

DOENÇA APRESENTADA: [ ] (1)Hipertensão (2)Diabetes (3)Hipertensão e Diabetes

GRAU DE INSTRUÇÃO [ ] (1)Não sabe ler/escrever (2)Alfabetizado (3)Fundamental incompleto (4)Fundamental completo (5)Ensino médio incompleto (6)Ensino médio completo (7)Superior incompleto (8)Superior completo

FAIXA ETÁRIA [ ] (1) ≤ 20 anos (2)21 – 30 anos (3)31 – 40 anos (4)41 – 50 anos (5)51 – 60 anos (6)61 – 70 anos (7)> 70 anos

HÁ QUANTO TEMPO REALIZA O TRATAMENTO [ ] (1)≤ 3 anos (2)4 – 6 anos (3)7 – 10 anos (4)11 – 14 anos (5)≥ 15 anos

ENCONTRA DIFICULDADES PARA REALIZAR O TRATAMENTO [ ] (1)Sim (2)Não

SE AFIRMATIVO, DIGA QUAL(IS) [ ] (1)Falta de medicamento na UBS (2)Falta de profissionais (3)Mora distante da UBS (4)Não entende bem a doença (5)Não usa os medicamentos da Farmácia Básica (6)outras: __________________________

PARTICIPOU DE ALGUMA ATIVIDADE EDUCATIVA SOBRE HIPE RTENSÃO E/OU DIABETES NA UNIDADE DE SAÚDE OU NA COMUNIDADE [ ] (1)Sim (2)Não

SE AFIRMATIVO, DIGA QUAL(IS) [ ] (1)Palestra (2)Dramatização (3)Atendimento em grupo (4)Outras: _________________

COM QUE FREQUÊNCIA REALIZA CONSULTA MÉDICA OU DE EN FERMAGEM PARA ACOMPANHAMENTO DA HIPERTENSÃO E/OU DIABETES [ ] (1)1 vez ao mês (2)A cada 2 meses (3)A cada 3 meses (4)A cada 6 meses (5)1 vez ao ano (6)Intervalo maior que 2 anos (7)Outra: ____________________________________

COM QUE FREQUÊNCIA REALIZA EXAMES PARA ACOMPANHAMEN TO DA HIPERTENSÃO OU DIABETES [ ] (1)A cada 3 meses (2)A cada 6 meses (3)1 vez ao ano (4)A cada 2 anos (5)Intervalo maior que 2 anos (6)Nunca realizou

COMO O SR(A) AVALIA O ATENDIMENTO QUE RECEBE DOS PR OFISSIONAIS DE SAÚDE VOLTADO PARA A HIPERTENSÃO OU DIABETES [ ] (1)Excelente (2)Bom (3)Regular (4)Ruim (5)Péssimo

141

ANEXOS

142

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO A - FICHA DE CADASTRO DO HIPERTENSO E/OU DIAB ÉTICO

143

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO B - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO

144

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO C - MAPA DA ZONA URBANA DE CAXIAS (MA) E RESP ECTIVAS UBS

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Caxias (MA) (2011); IBGE (2011)

145

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO D – MAPA DA ZONA RURAL DE CAXIAS (MA) E RESPE CTIVAS UBS

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Caxias (MA) (2011); IBGE (2011)

146

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID O

Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), em uma pesquisa. Você decidirá se deseja participar ou não. Leia cuidadosamente o que segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Este estudo está sendo conduzido pela Profª. Dra. Lidya Tolstenko Nogueira . Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí. ESCLARECIMENTOS SOBRE A PESQUISA: TITULO DO ESTUDO: AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Profª. Dra. Lidya Tolstenko Nogueira . INSTUTIÇÃO/ DEPARTAMENTO: UFPI – Departamento de enfermagem Telefone para contato: (86) – 32155558 PESQUISADORA PARTICIPANTE: Francidalma Soares Sousa Carvalho Filha . Telefones para contato: (99) 8191 6959; (99) 8803 2500; (99) 3521 1816. Objetivo do estudo: Avaliar como estão sendo implementadas as ações referentes ao Programa de Hipertensão Arterial e Diabetes (HiperDia) nas Unidades Básicas de saúde do Município de Caxias-MA, na perspectiva dos profissionais e dos usuários. Local e instrumento de coleta de dados : O estudo será realizado nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Caxias-MA, onde através de entrevistas com questões norteadoras abordar-se-á as práticas vivenciadas pelos profissionais da estratégia Saúde da Família referentes ao cadastro e acompanhamento de hipertensos e/ou diabéticos. Também se verificará a percepção dos usuários acerca da assistência recebida, por meio da aplicação de um questionário com perguntas abertas e fechadas.

Benefícios do estudo Não há benefício imediato para o participante, mas este estudo prevê benefícios na medida em que se constata a necessidade de mostrar a experiência vivenciada pelos profissionais e usuários, suas dificuldades e facilidades na execução das ações; bem como as possíveis soluções para a melhoria do programa, para que se possam instigar modelos de assistência mais coniventes com os princípios da universalidade, integralidade e individualidade da atenção e, consequentemente, a melhoria do Programa HiperDia. Além de contribuir para o meio acadêmico e social

147

na construção do conhecimento a cerca do Sistema HIPERDIA no olhar dos próprios sujeitos do processo.

Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimentos de eventuais dúvidas. A responsável pelo estudo é a Professora Doutora Lidya Tolstenko Nogueira que poderá ser encontrada no Departamento de Enfermagem da UFPI, através do telefone (86) 3215 5558. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI), campos Universitário Ministro Petrônio Portela – Bairro Ininga – Centro de convivência L09 e 10 – Teresina – PI e por telefone (86) 32155737.

Se o senhor(a) concordar em participar do estudo, seu nome e identidade serão mantidos em sigilo. A menos que, requerido por lei ou por sua solicitação, somente o pesquisador, a equipe do estudo, Comitê de ética independente e inspetores de agências regulamentadoras do governo, terão acesso às suas informações fornecidas.

Esta pesquisa terá início após a liberação pelo comitê de ética em pesquisa das instituições envolvidas e da UFPI e o senhor(a) poderá retirar seu consentimento a qualquer tempo, sem qualquer prejuízo.

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEIT O

Eu,__________________________________________________________, RG______________ CPF________________ UBS_________________, Profissão________________________________ abaixo as sinado, concordo em participar do estudo como sujeito. Fui suficienteme nte informado a respeito das informações que li, descrevendo o estudo AVALIA ÇÃO DO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES NA PERSPECTIVA D E PROFISSIONAIS DE SAÚDE E USUÁRIOS.

Eu discuti com Francidalma Soares Sousa Carvalho Filha sobre minha decisão em participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou evidente que minha participação é isenta de despesas. Assim, concordo, voluntariamente, em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo. Data: ____/____/____ Local:__________________________________________________ Nome sujeito:____________________________________________ Assinatura do sujeito: _____________________________________

148

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE/ DEPARTAMENTO DE ENFERM AGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM

ANEXO F - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA