Mielograma

Indicaes

Colheita

Laudo e interpretao

Profa Ass. Dra Regina K. TakahiraFMVZ Unesp - Botucatu

Partindo do hemograma...A indicao para o mielograma quase sempre est no hemograma: Citopenias- Anemias, leucopenias e trombocitopenias persistentes Anemias,

Partindo do hemograma...Outros motivos: Pesquisa de hemoparasitas q p Avaliao dos estoques de ferro Estadiamento de neoplasias Acompanhamento do tratamento

Elevaes numricas-

Leucocitoses persistentes no associadas a inflamao... inflamao... Trombocitoses intensas (>1.000.000/L) (>1 000.000/ Policitemias (diagnstico por excluso)

... a partir de alteraes do hemograma

Clulas atpicas

ColheitaLocais Tcnica Material obtidoCrista ilaca Femur / mero proximal Esterno / costelas

Mielograma

Esfregaos/Squash Cogulo

ImprintingHistolgico

1

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Mielograma

2

Avaliao da Medula sseaRoteiro de leitura CelularidadeMegacarioctica Eritride Mielide Linfide Outras clulas

Avaliao da Medula sseaObservao macroscpica

Sries

Celularidade Morfologia (maturao)

Observao microscpica em pequeno aumento

Relao Mielide:Eritride Mielide: Estoques de ferro

colorao integridade celularidade

CelularidadeProporo entre clulas hematopoiticas e gordura25% gordura 75% clulas

CelularidadeDependente da idade

Animais jovens

Animais adultos

50% gordura 50% clulas

Animais idosos

75% gordura 25% clulasJain, 1996

Cowell & Tyler, 2008

Hipoplasia / aplasia medularNem sempre possvel identificar a etiologia!

Megacaricitos

3

MegacaricitosNormal: Normal: < 3 Megacaricitos/espcula Megacaricitos/espcula > 50% maduros 50%

Trombocitopenia persistenteCo, Macho, 5 anos, Pastor alemo Discreta apatia e fraqueza e urina de clorao escura. Mucosas normocoradas, esplenomegalia.

DismegacariocitopoieseMicromegacaricitos (MK ano) Hipo ou hiperlobulao Plaquetas gigantes

Srie eritrideQuantidade e morfologia Escalonamento e sincronismo maturativo

MielogramsMaturao completa e escalonadaCompleta: todos os estgios

Harvey, 2001

4

MielogramsMaturao completa e escalonadaEscalonada: predomnio de formas maduras

MielogramsSincronismo maturativoHemoglobinizao(mat. citoplasmtica)

Condensao

(maturao nuclear)

Sincronismo maturativo

Diseritropoiese

Srie eritrideHipoplasia eritride:IRC Anemia da inflamao Neoplasia, mielofibrose, Neoplasia mielofibrose etc Drogas, toxinas, hiperestrogenismo

Asssincronismo maturativo

Ehrlichia canisMacrocitose (anemia megaloblstica)FeLV

Vrus

Hiperplasia eritride:Eritroleucemia, Eritroleucemia, anemia regenerativa Multinucleao, fragmentao nuclear Eritropoiese ineficiente

Hiperplasia eritride Diminuio da relao M:E Maturao completa e escalonada Eritropoiese eficiente!

Anemia arregenerativa persistenteCocker, macho, 7 anosHematcrito: 14 % Plaquetas: 441.000/L Leuccitos: 43.600/L 43 600/ L Segmentados 81% (35.316/L) Linfcitos 02% (872/L) Moncitos 07% (3.052/L) Uria e creatinina normais

5

Interrupo ou retardo da maturaoDiminuio da relao M:E Maturao incompleta No escalonada

Interrupo na fase de eritrcitos policromticos

Medula normal

Hipoplasia eritride

Medula normal

Aplasia eritride

Medula normal

Eritropoiese ineficiente

Anemia hemoltica contra precursoresFagocitose de formas jovens

AHIM contra precursores eritrides Hiperplasia eritride + interrupo da maturao

6

Srie mielideDepleo

Srie mielideHipoplasia mielide:Neoplasia, mielofibrose, etc mielofibrose, Drogas, toxinas, Drogas toxinas hiperestrogenismo

Ehrlichia canis

Disgranulopoiese

Vrus

Hiperplasia mielide:Neutrfilos gigantes Hiper ou hiposegmentados Resposta inflamatria Leucemia mielide Mielopoisese ineficiente

Hipoplasia mielideHipoplasia mielide Diminuio da relao M:E

Hiperplasia mielide

LeucocitoseNeutrofilia LinfocitoseHiperplasia mielide Aumento da relao M:E Maturao no escalonada Mielopoiese ineficiente! Diferenciar condies benignas (reativas) de malignas (leucemias)

Um desafio ao diagnstico!Clulas maduras com morfologia normal (leucemias diferenciadas crnicas) Passo 1: tentar identificar causas Passo 2: eliminar possibilidades de causas Passo 3: se certificar que no h motivos

Eosinofilia Basofilia Monocitose

Messick, 2002

7

Distrbios mieloproliferativos crnicosReativasNeutrfilos txicos (reao leucemide) Linfcitos reativos Moncitos ativados citoses simultneasIndcios de inflamao

Relao Mielide:Eritride (M:E)Avaliao conjunta com sangue perifrico! Rel M:E = no total de clulas mielides no total de clulas eritrides nucleadasLimites 0,750,75-2,53 1,211,21-2,16 Mdia 1,25 1,63Jain, N.C., 1993

Leucemias crnicasAusncia de inflamao Clulas tpicas ou com discretas alteraes Outras citopenias (mieloftise - infiltrado)

Espcie Co Gato

MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E normal

MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E aumentada

Mielide normal Eritride normal Hematopoiese normal

Hipoplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia aplstica

Hiperplasia mielide Hiperplasia eritride AHIM

Hiperplasia mielide Eritride normal Inflamao

Hiperplasia mielide Hipoplasia eritride Anemia da inflamao

Mielide normal Hipoplasia eritride IRC Deficincias nutricionais

MielogramsRelao M:E (mielide:eritride)M:E diminuda

Relao Mielide:Eritride (M:E)Relao M:ELeucocitose: Hiperplasia mielide

Hemograma

Anemia: Hipoplasia eritride

Relao M:ELeucopenia: Hipoplasia mielide Anemia arregenerativa: Eritropoiese ineficiente Anemia regenerativa: Hiperplasia eritride Policitemia: Hiperplasia eritride

HemogramaHipoplasia mielide Eritride normal Depleo Drogas Mielide normal Hiperplasia eritride Anemia hemoltica Hemorragia

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Srie linfideLinfcitos e linfoblastos

Estoques de FerroAnemia ferropriva Felinos normais

Plasmcitos: < 2% normal > 3% Hiperplasia > 20%* Mieloma mltiplo Mott cells*em medula normo ou hipercelular

Azul da Prssia (Perls) Hemossiderina

Anemia da inflamao Anemias hemolticas Transfuses

Moncitos / Macrfagos

Microorganismos

Outras clulas

Mastcitos Osteoclastos/osteoblastos Fibroblastos (mielofibrose) Metstases

Clulas atpicasBlastosSndromes Mielodisplsicas SMD (pr-leucmica)>6% e 30% de blastos para LMA)

80% so FeLV positivos Citopenias Hipercelularidade medular

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Linfcito T

Clula linfideBFUBFU-E

Distrbio linfoproliferativo de clulas T Distrbio linfoproliferativo de clulas B Mielose eritrmica

LeucemiaNeoplasias malignas que se originam de precursores de clulas hematopoiticas na medula ssea

Linfcito B CFUCFU-E

Eritroblasto

Mieloblasto

Leucemia granuloctica

Clula tronco

CFUCFUGEMM

CFUCFU-GM

Leucemia mielomonoctica

Monoblasto CFUCFU-MegEritroleucemia Leucemia aguda indiferenciada

Leucemia monoctica Leucemia megacarioctica

Megacarioblasto

LeucemiasDiagnsticoSuspeita clnica Suspeita laboratorial Achado ocasional Confirmao: mielograma citoqumica testes de clonabilidade

Clula tronco pluripotencial

Leucemia aguda indiferenciada

Leucemias agudas

Leucemias crnicas

Leucemias mielides

Linfides

Classificao das leucemiasCondies leucmicasCom relao linhagem celularDistrbios linfoproliferativos:Leucemia Li f bl ti A d (LLA) L Li f ti C i (LLC) L i Linfoblstica Aguda (LLA), L. Linfoctica Crnica

Quando suspeitar de Leucemia?Elevaes numricas celulares substanciais Presena de clulas atpicas na circulao CitopeniasHemorragia (trombocitopenias intensas) Anemia no regenerativa Infeco (neutropenias intensas)

Distrbios mieloproliferativos:LMA M0; M1; M2; M3; M4; M5; M6; M6-Er; M7 LMC, L. eosinoflica, Trombocitemia essencial, Policitemia vera...

Com relao ao curso clnico e diferenciao celularAgudas Crnicas

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Diagnstico das leucemiasNem toda presena de clulas atpicas ou leucocitose extrema na circulao indica uma leucemiaLinfomas com blastos circulantes Linfcitos reativos Reaes leucemides

Sinais clnicosAssintomticos Hepatomegalia Esplenomegalia Mucosas plidas Petquias Perda de peso Caquexia Outros sinais inespecficosLetargia, anorexia Claudicao, febre Vmitos e diarria Alteraes neurolgicas

Nem toda leucemia apresenta clulas atpicas na circulao10% das leucemias so aleucmicas Leucemias crnicas costumam apresentar clulas bem diferenciadas Pode no ocorrer leucocitose persistente

Diagnstico das leucemiasLeucemias agudasO desafio identificar a linhagem celular LLA e LMA podem ser morfologicamente indisting eis indistinguveis

Diagnstico das leucemiasLeucemias agudasUso de coloraes especiais Citoqumica: Sudan Black CAE etc Black, CAE, E de marcadores imunolgicos

Leucemias crnicasO desafio diferenciar as condies reacionais das neoplsicas Alteraes persistentes e consistentes

Imunocitoqumica:

LB CD79+

CD4, C8, CD79a, CD3, CD11b, CD41, CD1c, CD34, etc) Identificam a linhagem

Diagnstico das leucemiasLeucemias crnicasProvas de clonabilidade (PARR-PCR para rearranjo gentico) Neoplasias linfides p Poro varivel do Ac (Linfcitos B) Poro varivel do receptor de Ag (Linfcitos T) Diagnstico de excluso! Distrbios mieloproliferativos crnicos Benigno ou maligno

Leucemias linfides

Leucemia linfoblstica aguda - LLA

Leucemia linfoctica crnica - LLC

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Leucemia linfoctica crnica (LLC)Proliferao de linfcitos maduros8.000 a > 100.000/L

Teste de clonabilidade - PARR

S b id l Sobrevida longameses a anos

Remisso mais lentasemanas a mesesVet Pathol 40:32-41 (2003)

Leucemia linfoctica crnica (LLC)Hepatomegalia, esplenomegalia, ictercia, hiporexia Hemcias: 2.310.000/L 2 310 000/L Hemoglobina: 5,6 g/dL Hematcrito:14 % PT: 9,8 g/dL Plaquetas: 5.050/L Leuc: 64.500/L Linf: 86% (55.470/L)Linfcitos em sua maioria tpicos; raros atpicos; plasma intensamente ictrico.

Leucemia linfoctica crnica (LLC)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)Proliferao de linfoblastos Forma mais comum de leucemia aguda?Citoqumica ou i Cit i imunocitoqumica it i

LLA x Linfoma

Sobrevida menor que linfoma e maior que LMA1-3 meses com TTO; 2 semanas sem TTO

Linfoma

Leucemia

Menor resposta a terapiaRemisso prolongada rara

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LLA x LinfomaLeucemia linfoblstica aguda - LLA Linfoma

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)Hemcias: 4.610.000/L Hemoglobina: 10,5 g/dL Hematcrito: 31 % H t it Plaquetas: 98.000/L Leuccitos: 22.178/L Linfcitos: 57% (12.642/L)Presena de manchas de Grmpech, linfcitos em sua maioria maduros, com raros atpicos

Linfadenopatia discreta Sinais clnicos evidentes Bi ou pancitopenia Mieloftise (30-50% de blastos) Remisso de 20-40%

Linfadenopatia intensa Assintomticos ou sinais brandos Hipercalcemia mais comum Remisso de 90%

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Leucemias mielides agudas (LMA)Morfologicamente indistinguveis das LLAs Leucocitoses menos intensas (1.000.000/L) Excluir: inflamao, deficincia de Ferro, drogas, esplenocontrao, esplenectomia...

Tratamento: hidroxiuria

PolicitemiaRepetir o VG Permanece elevado Fluidoterapia Permanece elevado Policitemia absoluta Gasometria pO2 normal Avaliao renal Sem causa detectvel Neoplasia renal Hipxia Retorna ao normal Policitemia relativa (contrao esplnica)

Diagnsticos diferenciaisCondies no leucmicasLinfoma Linfocitoses reativas Li f it ti Reaes leucemides Deficincia de adeso de leuccitos - CLAD Policitemias relativas ou absolutas secundrias Hipoplasia medular (drogas, infecciosas, imunomediadas...)Willard, 2004

VG retorna ao normal Policitemia relativa (desidratao) Policitemia secundria (resposta apropriada hipxia) Policitemia secundria (liberao de EPO) Policitemia vera (policitemia primria)

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Diagnsticos diferenciaisCondies no leucmicasHistiocitose maligna ou histiocitose sistmica Mastocitose sistmica Mieloma mltiplo Sndromes Mielodisplsicas SMD>6%; < 30% de blastos na medula (pr-leucmica)

Palestra disponvel em:

Outras displasias (formas benignas)

www.fmvz.unesp.br/takahira/palestras

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