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ERA SIMBIÓTICA: OS NUTRIENTES ENTRE A COLHER E A MAMADEIRA COM OS

BIOLÓGICOS ATIVOS

“Mitos, verdades e polêmicas desde o nascimento”

Microbiota, microflora bacteriana ou flora intestinal corresponde à população de

microrganismos vivos que habitam o intestino- cólon- estabelecendo uma relação de simbiose

responsável por 60% a 70% do aporte imunológico do organismo.

Para tal, há necessidade de se preservar sua integridade.

Os recém-nascidos de parto normal têm sua colonização inicial constituída pelas bactérias da

flora vaginal e fecal da mãe e os nascidos de cesariana por bactérias do ambiente.

Após o nascimento, a composição da microbiota, tanto em termos de formação como no de

estabilização frente aos desarranjos que está sujeita, vai depender do tripé que se assenta a

medicina: genética, meio ambiente e da alimentação, particularmente nos primeiros 2-3 anos,

especialmente no primeiro semestre de vida.

Daí, a importância das fórmulas lácteas especiais incrementadas com simbióticos,

consideradas como os alimentos funcionais ideais para os lactentes, como complemento ou

suplemento do leite materno, e dos outros produtos referenciados como biológicos ativos, que

emergem com exaltação como medicação adjuvante, a ponto de fazer dos anos 2015 o marco

da “era simbiótica”.

O artigo objetiva traçar um paralelo entre os alimentos funcionais e os naturais e o peso dos

biológicos ativos. Eleger as fórmulas lácteas mais apropriadas e, sobretudo, tecer

considerações para que os biológicos ativos sejam prescritos de maneira mais seletiva, mais

criteriosa, como medicação adjuvante e não protagonizar os receituários médicos e sem

subestimar a importância de se adotar hábitos salutares e uma dieta saudável numa sociedade

moderna.

“OS NUTRIENTES DO LEITE MATERNO”

*O aleitamento materno evita infecções e alergias e estreita o vínculo mãe e filho.

O leite materno proporciona uma microbiota constituída predominantemente (>90%) por

bifidobactérias e lactobacilos (Lactobacillus bifidus), referenciados como lactobacilos

“probióticos”, que impedem a colonização de agentes patogênicos. É rico também em

oligossacarídeos, chancelados como “prebióticos”, que estão entre os componentes

imunológicos mais importantes do leite materno. Funcionam como substrato para o

crescimento das bactérias colonizadoras da microbiota.

Quanto à gordura, aos “lipídeos” do leite materno, eles constituem a principal fonte de

energia. São fundamentais para o desenvolvimento pondo-estatural e, apesar do mecanismo de

interação com os oligossacarídeos complexos (prebióticos) estar na esfera investigativa, eles

estimulam os prebióticos a produzirem probióticos.

98% dos lipídeos são compostos por triacilgliceróis, 1,3% de fosfolípides e 0,4% de colesterol.

90% dos triacilgliceróis são constituídos por ácidos graxos, os quais representam 88% dos

lipídeos totais.

A maioria dos ácidos graxos é de cadeia longa: 50% saturados e os outros 50% insaturados.

Dos ácidos graxos saturados, o ácido palmítico é o de maior proporção- corresponde a 25% de

todos os ácidos graxos do leite humano.

*Os lipídeos são representados pelos ácidos graxos, entre os quais, destaca-se o ácido

palmítico.

O leite materno é insubstituível até, pelo menos, o bebê completar seis meses de idade. Tempo

razoável, computados os meses da licença maternidade somados aos da amamentação com os

30 dias de férias. No entanto, nem todas contam com esse privilégio e a idade dos quatro

meses, muitas vezes, é o marco do retorno ao trabalho e do ingresso a berçários, quando

emerge a polêmica sobre a alimentação complementar e suplementar ideal: fórmulas especiais

do leite de vaca ou introduzir a sopa? A mamadeira ou a colher? O doce ou o salgado?

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconiza a amamentação materna exclusiva até os

seis meses e complementada até os dois anos de idade ou mais, ainda que se pese o estímulo

edipiano.

Ao completar seis meses, debuta a alimentação suplementar com carnes, cereais, leguminosas,

legumes e frutas. Procurar conciliar os horários das refeições de acordo com os hábitos da

família, contudo, nem sempre inflexíveis e respeitando a aceitação do pequeno gourmet.

Apesar de a capacidade gástrica dos lactentes, teoricamente, oscilar em torno de 20 ml até 30/

40 ml/ Kg/ refeição, a quantidade de alimento suficiente é a que proporciona um

desenvolvimento pôndero-estatural adequado, de forma que não se pode fixar o quanto deverá

comer em cada refeição. O apetite varia de um dia para outro e conforme a fase do seu

desenvolvimento.

Assim, uma vez que não há restrições quanto a introdução simultânea de alimentos, a primeira

refeição salgada e a papa de fruta podem ser introduzidas simultaneamente aos seis meses e a

segunda refeição, a sopa do jantar, entre os 7 e 8 meses.

A consistência deve ser a mais espessa possível e, a partir dos nove meses, outros alimentos

devem ser gradativamente adicionados ao cardápio, salvo nos casos de alergia familiar,

quando a introdução do alimento incriminado, deverá ser postergada a critério do médico

assistente.

Ao completar um ano, com bom senso, a criança tem sua alimentação liberada. Procurar

variar o menu e a apresentação das refeições, pois uma alimentação colorida tem seu aspecto

lúdico, que atrai.

Uma alimentação saudável para lactentes exige pelo menos um alimento de cada grupo de

nutrientes:

- cereal ou tubérculo: arroz, milho, macarrão, batata, mandioca, inhame, cará.

- leguminosa: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja.

- proteína animal: carne bovina, de frango, de peixe.

- hortaliças: verduras, legumes.

*Evitar refrigerantes, açúcares, bolos, salgadinhos e guloseimas de maneira geral, frituras,

enlatados e café e consumir sal com moderação.

Um adendo, no mínimo, curioso: como a grande maioria dos bebês, com quatro meses de

idade, recebe cinco refeições diárias, a introdução da primeira refeição salgada (sopa do

almoço) em substituição a uma mamadeira, representa uma redução de 20% do consumo de

leite. Adiciona-se uma perda de 40% com a segunda sopa do jantar, aos seis meses, de maneira

que, do ponto de vista comercial, não há interesses em seguir este esquema- conforme

protocolo estabelecido pela própria SBP à época de não muito antigamente- tampouco medidas

para desestimular as mamadas da madrugada.

Pesando os prós e contras:

Em termos de praticidade, considerando-se a logística do preparo da sopa e de todo o ritual da

colher, em que se deve evitar a pressa exagerada no oferecimento dos alimentos, com as

colheradas vindas bem ao estilo do olha o aviãozinho, assim como que a duração das refeições

se prolongue em demasia, para que não se torne cansativa e que a comida esfrie e, muitas

vezes, ter ainda que lidar com a recusa e manter uma calma beneditina, sem sombra de

dúvidas, a mamadeira sai bem na frente.

As primeiras colheradas, geralmente, não são bem vindas, pois pesa todo o aparato com o

ineditismo do novo cenário, inclusive do lado materno e das vovós que ficam na expectativa, em

vão, de umas colheradas a mais, considerando-se que o doce agrada ao paladar enquanto que

o salgado nem sempre e a falta de tempero juntamente com a inabilidade da jovem cozinheira,

contribuem para a criação de um clima de circo, em que o bebê literalmente protagoniza as

cenas. As refeições passam a ter atividades lúdicas, com exigências cada vez mais sofisticadas.

Parece não haver exceção às regras com relação às mudanças (novidades): no início a

tendência é de contestação, de certa relutância em aceitar. Importante, principalmente nesse

período, que a sopa não seja substituída pela mamadeira. Assim, após pouco tempo, desponta a

fase de indiferença, em que a fome é maior e, muitas vezes, a criança, antes do que se previa,

passa a se familiarizar e aceitar melhor a sopa.

Enfim, não faltam motivos para preterir a sopa em função da mamadeira.

No entanto, não são somente aplausos. O cerimonial da sopa constitui um estímulo ao

desenvolvimento neuropsicomotor do bebê. Ficar sentado, ser apresentado a um objeto

estranho (disfarçado de aviãozinho) vindo em sua direção, abrir e fechar a boca para engolir

“algo” de consistência e sabor bem diferente do leite materno.

Outro inconveniente da mamadeira é que por facilitar a sucção, ela contribui para o desmame

precoce, ao contrário da colher que estimula a mastigação.

Iniciar ou adiar esta nova fase do aprendizado?

Se o leite de vaca elenca a lista de alimentos ricos em cálcio, a sopa fornece um aporte

suficiente para suprir as necessidades de ferro e conta com a vantagem do natural e das

proteínas dos ingredientes serem dotadas de menor potencial alergênico e da sua consistência

predispor menos aos refluxos, além de outros prós e contras de ambos os lados. É, sobretudo,

nesse aspecto que gira a polêmica da escolha entre a mamadeira e a colher, entre a sopa e o

leite de vaca, mais especificamente com relação às fórmulas lácteas especiais, adaptadas aos

anos 2015, destinadas aos lactentes.

Existe, sim, um marketing agressivo das multinacionais fabricantes de laticínios (workshops),

para priorizar as fórmulas especiais de leite de vaca em pó, contendo complementos

vitamínicos, sais minerais, proteínas parcialmente e extensamente hidrolisadas, com e sem

lactose. Fórmulas acrescidas de probióticos e prebióticos, que caracterizam os chamados

simbióticos, e lipídeos, que emergem como elementos estimulantes essenciais para o

desenvolvimento cognitivo (intelectual) e visual, ósseo e imunológico.

Vantagens direcionadas para subgrupos nos primeiros dois anos, em especial durante os

primeiros seis meses de vida, com propriedades específicas para os nascidos prematuros e os

de termo.

Fórmulas de transição e com aditivos para solucionar disfunções gastrointestinais adaptativas

(funcionais), como as regurgitações, excesso de gases, distensão abdominal, constipação

intestinal e a cólica.

Grau de excelência inconteste, no entanto, especialmente nos casos de alergia às proteínas do

leite de vaca e de intolerância à lactose, em que a abordagem diagnóstica e terapêutica é

complexa e há um leque considerável de fórmulas específicas com proteína isolada de soja e

com proteínas lácteas parcialmente e extensamente hidrolisadas, com e sem lactose, e com

aminoácidos livres, de basicamente quatro gigantes do ramo alimentício (Abbott, Danone,

MeadJohnson e Nestlé), cada qual procurando destacar vantagens e atrelar a melhora clínica

ao produto da sua marca, o manuseio fica mais difícil.

O manuseio fica mais difícil, não propriamente em termos da escolha entre as fórmulas da

concorrência, uma vez que não existem elementos na composição que justifiquem resultados

diferentes, salvo pela genética, mas, sim, no sentido de eleger a fórmula adequada ao quadro

clínico, uma vez que os exames laboratoriais nem sempre são comprobatórios da suspeita

diagnóstica da alergia às proteínas do leite de vaca e a melhora nem sempre corresponde às

expectativas, haja vista que, com relativa frequência, existem outros fatores envolvidos.

O problema por ser multifatorial, envolve uma abordagem diagnóstica e terapêutica

abrangente com enfoque multidisciplinar- multiprofissional- daí sua complexidade e a tutela de

um profissional da saúde gabaritado, com cabedal científico e, sobretudo, com larga

experiência clínica.

Existe ainda o agravante de o custo estar fora dos padrões brasileiros e da aquisição, sem

ônus, depender do crivo de algumas Secretarias Estaduais da Saúde, que firmam convênio com

um determinado fabricante- até os anos 2015: com a Danone- e disponibilizam o produto após

análise de prontuários preenchidos de forma um tanto quanto burocrática.

O burocratismo é pertinente em determinados casos e, também, em virtude da comercialização

extra-oficial, no entanto, talvez, por não contar com o número suficiente de profissionais

qualificados para tal feito, foge ao escopo e compromete a evolução clínica, com a liberação de

fórmulas não compatíveis com o quadro clínico e por limitar o fornecimento, salvo raríssimas

exceções e sob judice, até, no máximo, os dois anos.

E, nesse aspecto, não há o que questionar, uma vez que, na maioria dos casos, a alergia

alimentar e a intolerância à lactose tendem a ser reversíveis a partir dessa idade. O pré-

escolar, geralmente, passa a tolerar o alimento incriminado, ainda que com um leve

desconforto, contudo, nada com intensidade que impossibilite o seu consumo.

Era da nanotecnologia, das nanopartículas, dos alimentos antioxidantes destinados a combater

os radicais livres, etc.

Obviamente que há sustentação científica, todavia, não deixa de merecer reflexões quanto aos

gênios de outrora: Sabin, Salk, Fleming, Pasteur, entre outros tantos que não contaram com

estes benefícios. Será que foram amamentados exclusivamente com leite materno? Até os dois

anos de idade?

É embaraçoso justificar o questionamento popular dos mais antigos: ”no meu tempo não tinha

nada disso e as crianças eram mais saudáveis” e existem bebês que, apesar de serem

amamentados no peito e de não frequentarem berçários, vivem com problemas.

Pois é! A ponderação não deixa de ser válida. Dá-se a mão à palmatória, mas não se pode

generalizar. Nesses casos, muito provavelmente, trata-se de crianças com algum problema de

base: portadoras de deficiência imunológica, refluxo gastroesofágico, alergia às proteínas do

leite de vaca e aos inalantes ou com alterações estruturais das vias aéreas e, certamente, sem o

leite materno e sem as fórmulas lácteas especiais seria bem pior, de modo que não podemos

ficar alheios às inovações e muito menos, apesar dos pesares, encará-las com ceticismo.

As fórmulas lácteas especiais adaptadas aos anos atuais para os lactentes, contam com

probióticos suplementados aos elementos básicos da nutrição: proteínas, vitaminas, sais

minerais, lipídeos, carboidratos simples e complexos (prebióticos) e água.

Uma composição que objetiva mimetizar, da forma mais próxima possível, a composição do

leite materno e assegurar todos os seus benefícios. São considerados os alimentos funcionais

ideais para os lactentes, particularmente no primeiro semestre de vida, como complemento ou

suplemento do leite materno.

Portanto, o que pode, efetivamente, fazer a diferença, para eleger a mamadeira em

detrimento à colher, na idade dos quatro aos seis meses, são os probióticos associados aos

prebióticos (oligossacarídeos complexos), que caracterizam os chamados simbióticos das

fórmulas lácteas, juntamente com os lipídeos, em especial o ácido palmítico.

*A administração de probióticos visa incrementar a população dos principais microrganismos

que irão compor a flora bacteriana intestinal (microbiota).

*Os prebióticos (oligossacarídeos) atuam na síntese de probióticos- agem como substrato para

o crescimento das bifidobactérias - e, por funcionarem como fibras alimentares, promovem o

amolecimento das fezes combatendo a constipação intestinal, o excesso de gases, a distensão

abdominal e, por conseguinte, as cólicas.

*E os lipídeos interagem com os prebióticos, estimulando a produção de probióticos.

“A FORMAÇÃO DA FLORA BACTERIANA (MICROBIOTA) E OS

PROBIÓTICOS”

O intestino do feto é estéril. Os recém-nascidos de parto normal tem sua colonização inicial

constituída por bactérias da flora vaginal e fecal da mãe e os nascidos de cesariana por

bactérias do ambiente. Disso, mais uma das vantagens do parto fisiológico.

E uma vez que a composição da flora intestinal passa de mãe para filho, através do parto, é de

interesse, para a manutenção de uma microbiota materna saudável, a administração de

probióticos ou de simbióticos durante toda a gravidez, considerando-se os fatores de risco para

a sua desestabilização tais como a má alimentação, a fadiga e o estresse, além das mudanças

do organismo inerentes ao período.

Após o nascimento, a formação da microbiota intestinal vai depender da alimentação.

A composição da microbiota dos lactentes, tanto em termos de formação (desenvolvimento)

assim como no de estabilização frente às intempéries que está sujeita, depende de fatores

genéticos (exoma), do meio ambiente e da nutrição, em que pesa a presença de simbióticos

(probióticos & prebióticos) e lipídeos.

As fórmulas lácteas infantis vêm acrescidas destes elementos, com o objetivo de proporcionar

uma microbiota semelhante à dos lactentes amamentados com leite materno.

Apesar de ser desconhecido o mecanismo de interação simbiótica e lipídica, ou seja, como os

lipídeos, em especial o ácido palmítico (ácido beta-2 palmítico), exercem ação sobre os

prebióticos e estimulam a síntese de probióticos, influenciando no desenvolvimento da

microbiota dos lactentes alimentados com fórmulas enriquecidas de tais elementos, na maioria

das consultas de puericultura realizadas nos primeiros meses de vida, sintomas relacionados

com o sistema digestivo, como as regurgitações e particularmente os problemas das cólicas

com os de constipação intestinal, não são relatados propriamente como queixas, mas

reconhecidos culturalmente como um processo fisiológico adaptativo e transitório.

Um adendo para os problemas com o leite de vaca: proteínas X açúcar (lactose)- alergia X

intolerância:

Entretanto, quando os sintomas persistirem além dos três meses de idade ou se manifestarem

com intensidade a ponto de serem questionados em se tratar, realmente, de um processo

fisiológico, convém investigar algum problema de base. Nestes casos, é importante descartar a

intolerância à lactose e/ou a alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), particularmente, se

esses sintomas se associarem a manifestações de comprometimento cutâneo (dermatite atópica)

e/ou das vias aéreas, mais precisamente através de tosse, chiado no peito e desconforto

respiratório, ou seja, nos quadros do lactente sibilante(“bebê chiador”).

Convém ressaltar que a APLV, às vezes, ocorre em parceria com a intolerância à lactose, com

quadros clínicos indistinguíveis, uma vez que cursam com os mesmos sintomas relacionados

com o comprometimento do trato gastrintestinal. No entanto, a intolerância não causa sintomas

cutâneos, muito menos, respiratórios, que, clinicamente, é um dos diferenciais.

Quanto aos exames comprobatórios, o problema da lactose pode ser confirmado ou excluído

através do teste de tolerância, enquanto que nos casos de APLV não existem resultados

excludentes, considerando-se os falso-negativos.

A constatação de sangue nas fezes- a olho nu ou microscópico (sangue oculto)- é outro dado

que nos lactentes, mesmo que isoladamente e uma vez excluída a possibilidade de fissura anal,

já é suficiente para confirmar a suspeita da APLV e contribuir para o diagnóstico diferencial

dos casos de intolerância.

Em biópsias de mucosas de esôfago distal e de duodeno proximal (bulbo duodenal), embora

pese o inconveniente da endoscopia digestiva alta, a presença de > 20 eosinófilos intra-

epiteliais por campo de grande aumento e os achados histopatológicos de atrofia vilositária

com os de hiperplasia de criptas, chancelam o diagnóstico da alergia, mesmo que

isoladamente, uma vez que caracterizam, respectivamente, a esofagite eosinofílica e a

duodenite (enterite) decorrentes da APLV.

Contudo, considerando-se que o sangue não está obrigatoriamente presente em todas as

amostragens de fezes e que, particularmente, numa fase incipiente do processo, as alterações

anátomo-patológicas podem não se fazer presentes, muitas vezes, é a prova terapêutica com a

melhora ou com um quadro clínico inalterado, após a introdução de fórmulas de lisados

proteicos ou de aminoácidos livres ou da proteína isolada de soja, que fornece o veredito final

da APLV.

Voltando à baila: as evidências clínicas com o emprego das fórmulas lácteas específicas,

patenteiam um perfil de microbiota semelhante ao dos bebês amamentados com leite materno

exclusivo e, também, estabelece que o bom funcionamento gastrointestinal (a saúde intestinal)

está sob a regência da microbiota e, consequentemente, que depende do tipo da alimentação

dos primeiros seis meses de vida.

O incremento e a seletividade da população bacteriana ocorrem no decorrer dos dois

primeiros anos (nos lactentes- na chamada primeira infância) até os três anos de idade, embora

a microbiota já esteja praticamente definida nos primeiros seis meses de vida.

De forma que a composição da flora intestinal não sofre alterações significativas após os

dois anos e a partir dos seis meses já não é tão dependente da alimentação.

Como o intestino alberga 60% a 70% de todas as células de defesa do organismo, para

assegurar este aporte imunológico e senão evitar, então, para minimizar a gravidade de

algumas doenças infecciosas, alérgicas e autoimunes, é fundamental a amamentação materna

exclusiva, principalmente nos primeiros seis meses de vida, e as considerações a respeito de se

priorizar as fórmulas lácteas especiais incrementadas com simbióticos e lipídeos, consideradas

“alimentos funcionais” ideais, como complemento ou suplemento do leite materno.

O emprego destes elementos, através de fórmulas lácteas especiais destinadas aos lactentes,

particularmente nos primeiros seis meses de vida, valendo ser repetitivo, objetiva o incremento

da população da microbiota em formação- visa modular o desenvolvimento da flora intestinal-

enquanto que a administração de simbióticos contidos em outros produtos, referenciados como

“biológicos ativos”, emerge não propriamente como recurso terapêutico isolado, mas como

medicação adjuvante para manter o equilíbrio da flora intestinal constituída.

Medicação adjutora importante, independente da idade, para preservar a integridade da

microbiota- “a saúde intestinal”- frente a determinadas situações não necessariamente

patológicas, mas que cursam com potencial espoliativo à flora intestinal, a exemplo da gravidez

e até mesmo em função da administração prolongada de antimicrobianos de largo espectro ou

para secundar a ação do medicamento principal em determinados casos de doenças diarreicas

agudas e com efeito restaurador nas doenças diarreicas protraídas e crônicas.

Uma microbiota saudável, além de responder por aproximadamente 70% do subsídio

imunológico, condiciona um bom funcionamento intestinal. Evita disfunções gastrintestinais e

qualquer prejuízo na absorção de cálcio, ferro e dos demais nutrientes.

Os benefícios evidenciados, apesar de carecerem de embasamento científico, permitem

vislumbrar um cenário com perspectivas favoráveis ao emprego dos biológicos ativos, como

medicamento complementar. Fica-se na expectativa de uma proporcionalidade com o alarde

tão propalado pelas indústrias farmacêuticas, para que os anos 2015 sejam realmente

consagrados, não somente pelos mais otimistas, como o marco da era simbiótica.

Resta, em se tratando de uma medicação adjuvante, conclamar por ajustes para adequar o

custo aos padrões das classes menos privilegiadas.

“OS PROBIÓTICOS ATIVOS”

Com variáveis, são constituídos por cepas de bactérias não patogênicas dos gêneros

Lactobacillus e Bifidobacterium, que integram a maior parte da flora bacteriana intestinal

normal.

A administração destes microrganismos vivos, através de formulações lácteas ou por meio de

outros produtos, visa aumentar a população das bactérias que compõem a flora normal,

particularmente às do gênero Lactobacillus, que por serem as maiores responsáveis pela

manutenção do equilíbrio (estabilização) da microbiota funcional, são as mais indicadas.

As fórmulas lácteas especiais contam com probióticos, prebióticos e lipídeos associados aos

elementos básicos da nutrição, ao passo que alguns dos biológicos ativos, inclusive o leite de

vaca fermentado, contêm apenas probióticos (lactobacilos e bifidobactérias). Muitos são

incrementados com prebióticos: fruto- oligossacarídeos (FOS) e são referenciados como

simbióticos, enquanto que poucos são compostos exclusivamente, com o fungo Saccharomyces

boulardii. Aliás, até 2015, apenas o floratil.

Os probióticos apresentam propriedades em comum: são resistentes à acidez gástrica, às

enzimas intestinais e à maioria dos quimioterápicos e têm ainda a capacidade de adesão na

mucosa intestinal, coibindo a colonização de patógenos.

São constituídos por microrganismos vivos colonizadores da flora intestinal normal

(comensais) e por não serem absorvíveis, estão isentos de ações sistêmicas. Portanto, não há

restrições ao seu emprego.

*Os biológicos ativos podem ser administrados em qualquer idade, inclusive durante a

gravidez e na lactação.

Os probióticos incrementam a população das bactérias colonizadoras da flora intestinal, das

principais cepas, as quais passam a interagir com os demais microrganismos integrantes da

microbiota, estabelecendo uma relação de simbiose ou de comensalismo- situação em que um

ser vivo vive à custa de outro, mas, do outro lado, lhe fornece proteção. Daí, a atividade

imunomoduladora dos alimentos funcionais e dos biológicos ativos.

As alterações da microbiota promovem um desequilíbrio das espécies comensais- disbiose- que

torna o hospedeiro mais vulnerável aos distúrbios gastrointestinais e, uma vez que o intestino

sedia cerca de 70% dos anticorpos, deixa, teoricamente, mais suscetível às doenças

inflamatórias, infecciosas, alérgicas, autoimunes e metabólicas.

Daí, a justificativa da maior incidência destas afecções, em especial das infecções recorrentes

de vias aéreas superiores (rinossinusites e otites) e inferiores (bronquiolites), nos lactentes,

particularmente nos primeiros seis meses de vida, fase em que a microbiota encontra-se em

pleno desenvolvimento.

Quanto ao mecanismo de ação dos probióticos sobre o neuro-eixo e as repercussões junto à

normalização das disfunções gastrointestinais, ou seja, como as bactérias da flora intestinal se

comunicam com o sistema nervoso central (como os probióticos atuam no eixo cérebro-

intestino), conjectura-se que a conexão ocorra em função da liberação de substâncias que, nos

modos operantes dos carboidratos complexos (prebióticos) e dos peptídeos, sejam dotadas de

atividades neurotransmissoras ou neuroreguladoras, com repercussão sobre a homeostasia das

funções digestivas.

Pode-se adotar o entendimento análogo à dor torácica, causada pelos refluxos, simulando

infarto. Segundo a teoria da estimulação de terminações vagais ou do mecanismo reflexo

mediado pelo nervo vago, antigamente referenciado como pneumogástrico, o contato do ácido

clorídrico do estômago com a mucosa esofágica, decorrente dos refluxos, pode desencadear,

indiretamente, por mecanismo reflexo (de tabela), sintomas relacionados com o

comprometimento dos órgãos envolvidos com a inervação vagal.

Como o vago é responsável pela inervação dos órgãos do trato digestivo (faringe, esôfago,

estômago), do aparelho respiratório (laringe, traqueia e pulmões) e das coronárias, apesar da

estranheza, os refluxos- distúrbio de origem gastrointestinal- podem ocasionar, na dependência

da sensibilidade do paciente, sintomas relacionados com o comprometimento das vias aéreas

superiores e inferiores, como a tosse e o chiado no peito, inclusive a dor precordial.

Os efeitos dos probióticos, particularmente do gênero Lactobacilo, como reguladores das

disfunções orgânicas funcionais, tem se tornado uma alternativa terapêutica atraente, em vista

das vertentes relacionadas à normalização (ao equilíbrio) das funções do trato gastrointestinal.

Observa-se, conforme já enfatizado, uma melhora dos sintomas relacionados com os quadros

de regurgitações, cólica, constipação, acúmulo de gases e distensão abdominal, o que deixa

explícito uma ação procinética, ou seja, em modular a motricidade gastrointestinal, nos moldes

próximos aos dos derivados da domperidona e da bromoprida, entretanto, teoricamente, sem

comprometer o tempo de esvaziamento gástrico e, consequentemente, sem alterar a absorção

dos nutrientes e, ainda, com a vantagem de não correr os riscos das reações adversas dessas

medicações, indicadas para diminuir a frequência dos refluxos gastroesofágicos.

A Sociedade Européia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria, em 2014,

reconheceu prognósticos mais satisfatórios com relação aos quadros diarreicos, em que foram

administrados probióticos. Apesar da subjetividade da análise, uma vez que não se

caracterizaram as fezes e o cortejo sintomático, não se detalhou exames nem a etiologia e o

grupo etário alvo do estudo, constatou-se uma redução no número das evacuações e na

duração das Doenças Diarreicas Agudas, inclusive nas que ocorreram em consequência da

administração de antibióticos. Paralelamente, constatou-se um menor número de casos que

evoluíram à categoria de Aguda Prolongada (Doença Diarreica Protraída ou Persistente) e

dos que se tornaram crônicos.

Coincidentemente, não se assinalaram, de forma significativa, recorrências das infecções de

vias aéreas, assim como a necessidade de antibióticos para este fim.

De interesse ainda: o efeito permaneceu nos três meses seguintes ao emprego do probiótico.

Faltou a determinação do tempo de administração preventiva do L.reuteri.

Com relação aos outros trabalhos realizados para avaliar a eficácia simbiótica nas doenças

diarreicas agudas, frente à recuperação dos pacientes pediátricos, a maioria conta com terapia

de reidratação oral e medicação adicional com antipiréticos, antieméticos e antibióticos

associados ao biológico ativo, que os diferencia do grupo placebo.

Quanto aos antibióticos, cabe ressaltar que estão indicados nos recém-nascidos e nos lactentes

jovens, particularmente nos desnutridos com déficit ponderal superior a 30%, com sustentação

na depleção imunológica e, obviamente, nos casos que cursam com toxemia. Afora estas

condições, a doença diarreica aguda tem evolução autolimitada, com melhora transcorridos 3

a 5 dias e cura após 7 dias.

Como norma geral de conduta deve-se evitar o uso abusivo de sintomáticos, pois a maioria é

dispensável e alguns poucos quando não são prejudiciais, tem utilidade muito limitada. Da

mesma forma, impõem-se coibir a administração de antitérmicos e de antieméticos com

intervalos pré-fixados. O excesso de medicações, nessa fase de extrema inapetência, pode

quando não precipitar os vômitos, agravando o quadro clínico, prejudicar o aporte de líquidos

necessário na terapia de hidratação oral (TRO).

Nas evoluções mais arrastadas, frequentemente, fazem parte dos quadros a intolerância aos

hidratos de carbono, particularmente à lactose, e as infecções extra-intestinais, cujo protótipo é

a pielonefrite, seguida pela otite média aguda, que comprometem e prolongam a evolução da

diarreia que passa à categoria de aguda prolongada, cujo manuseio é mais difícil e requer o

emprego de antibióticos sistêmicos de boa concentração entérica.

No European Journal of Pediatrics, 2013, é enfática a constatação da melhora no grupo

simbiótico, entretanto, as faixas etárias guardam extrema elasticidade: agrupam desde

lactentes jovens, nos primeiros três meses de vida, até escolares de 10 anos, perfis

imunológicos distintos assim como a prevalência etiológica e não há referências do grupo em

que a melhora foi mais evidente, tampouco se condicionou à amamentação materna e se

relacionou ao emprego de antibióticos.

Foi utilizado como“probiótico”um mix de cepas (Lactobacilos, Bifidobactérias e Enterococcus)

associado ao “prebiótico”: Fruto-Oligossacarídeos (FOS)- o que caracteriza um simbiótico-

na dose de 2,5 bilhões de UFC com 625 mg de FOS (um sachê/dia), por 5 dias.

Em comparação ao grupo placebo, o grupo simbiótico apresentou resultado superior a 40%

nos primeiros três dias de intervenção e redução de um dia no tempo de hospitalização.

Mesmo que a resolução do problema esteja condicionada ao restabelecimento do equilíbrio da

microbiota, fica a impressão de o mecanismo de ação dos simbióticos guardar certo

paradoxismo em combater, simultaneamente, a constipação intestinal e a diarreia.

A tendência dos oligossacarídeos (prebióticos), por funcionarem como fibras alimentares, é

de promover o amolecimento das fezes e, consequentemente, facilitar as evacuações. Daí, a

justificativa da prescrição de simbióticos (probióticos associados à FOS- prebióticos) nos

casos de constipação intestinal.

Na diarreia está mais indicado o uso de probióticos.

Os probióticos mais analisados são os que contêm o fungo Saccharomyces boulardis e os

Lactobacillus das espécies rhamnosus, acidophilus e reuteri, seguidos pelo Bifidobacterium

lactis. Embora os estudos deixem entrever uma heterogeneidade, nas análises comparativas

não se evidenciaram maior eficácia de um determinado probiótico.

Apesar da ação antialérgica dos probióticos/ prebióticos não estar nada definida, não é

relevante a incidência de Dermatite Atópica (alérgica) em bebês, com antecedentes familiares

de alergia, que recebem esse tipo de alimentação (fórmulas lácteas enriquecidas com

simbióticos), pelo menos, durante os primeiros seis meses de vida.

Essa observação causa estranheza, pois a Dermatite Atópica, particularmente, quando acomete

lactentes nos primeiros meses de vida, na grande maioria das vezes, essa manifestação da

alergia é atribuída às proteínas do leite de vaca (APLV), seguida pelo ovo de galinha, peixes e,

em menor escala, pelo trigo, soja e tomate.

Segundo casuística norte-americana (Tucson/ Arizona) cerca de 20% dos lactentes alérgicos

às proteínas lácteas apresenta alergia cruzada à proteína isolada da soja.

É um problema eminentemente proteico e há questionamentos se os probióticos- mesmo

considerando-se sua propriedade de adesão sobre a mucosa entérica, que, supostamente,

estabelece uma barreira para coibir a absorção das proteínas lácteas e suas implicações

sistêmicas- teriam como estancar essa reação da alergia, que pode, inclusive, se manifestar nos

bebês amamentados exclusivamente com leite materno, uma vez que o processo é qualitativo,

ou seja, independe da quantidade ingerida.

Os alimentos da dieta materna são absorvidos e eliminados através do seu leite em quantidades

ínfimas, porém, suficientes para precipitar sintomas nos bebês mais sensíveis.

Os oposicionistas contestam com a alegação de que, se assim fosse, deveria ocorrer uma

diminuição, nas devidas proporções- com este mesmo impacto- das outras manifestações da

APLV, não somente da Dermatite Atópica, mas, também, da cólica, da diarreia e dos quadros

de bebê chiador.

Se este fato de um lado cria polêmica, do outro constitui um forte alerta para o uso

indiscriminado de biológicos ativos, da medicação adjuvante contendo simbióticos ou

probióticos, em lactentes que já são alimentados com fórmulas lácteas enriquecidas destes

elementos.

Os alimentos funcionais podem de per si amenizar a intensidade de determinados sintomas e

mascarar a evolução do quadro clínico (sem despertar a suspeita da APLV), tolhendo a

abordagem diagnóstica e terapêutica numa fase mais precoce, com maiores probabilidades de

sucesso terapêutico, inclusive de estancar a sucessão de eventos alérgicos, que geneticamente

tornam os lactentes com antecedentes familiares de alergia mais susceptíveis.

Montando o cenário da APLV:

Os alimentos da dieta, especialmente os produtos lácteos, são absorvidos e eliminados pelo

leite materno em quantidades ínfimas, porém, suficientes para precipitar reações alérgicas na

pele, gastrointestinais e respiratórias associadas aos casos de bebê chiador, as quais podem

surgir de forma isolada ou simultânea.

Não há grandes dificuldades em se aventar a possibilidade de alergia alimentar (APLV) nas

reações isoladas mais pronunciadas, assim como nas recorrências que ocorrem tão logo seja

suspensa a medicação específica, tampouco nas manifestações que ocorrem associadas.

No entanto, na maioria das vezes, o primeiro sintoma a sinalizar a presença da alergia

alimentar é a cólica. Em alguns casos, apesar de mais intensa e prolongada, tem evolução

limitada. Os bebês, salvo algumas exceções, principalmente agora com a exaltação na

administração de simbióticos, passam a conviver com sua cólica, ainda que esporadicamente à

custa de antiespasmódicos.

Seguindo a tendência, embora cronologicamente possa ser o inverso, desponta a manifestação

cutânea. Essa sequência de reações que se sucedem e se substituem, podem ocorrer de

imediato, sem interrupção ou espaçadamente, com pequenos intervalos.

Geralmente, emerge de maneira frustra, simulando, assim como a cólica, um processo

adaptativo. O comprometimento é mais intenso nas dobras cutâneas e, muitas vezes, é

confundido com as brotoejas, sendo atribuído ao calor e como, frequentemente, ocorre melhora

ao se evitar o excesso de agasalhos, esse outro alerta para a presença da alergia costuma,

também, cursar desapercebida.

Dessa forma, embora a APLV sinalize sua presença, de maneira sútil, através dessa sucessão

de eventos, referenciada como marcha atópica, a suspeita, na maioria das vezes, só aflora ao se

instalar os quadros de “Bebê Chiador”, mais precisamente nas recorrências frequentes e

próximas das crises de tosse, chiado no peito e desconforto respiratório.

Convencionaram-se três episódios em dois meses ou à frente da persistência dos sintomas por

mais de 30 dias. Nesses casos, ainda que se evidencie uma melhora significativa com a

medicação beta-adrenérgica inalatória associada aos corticosteroides sistêmicos, deve-se

relevar as reincidências que ocorrem logo após a suspensão do tratamento.

Convém ressaltar, em se tratando da alergia às proteínas de origem animal, que não há

diferenças na composição do leite entre os mamíferos: “vaca”, cabra, búfala, ovelha e camela.

Voltando à baila com relação à ação antialérgica dos simbióticos das fórmulas lácteas, o fato

de não se assinalar uma incidência significativa de dermatite atópica, nos primeiros seis meses

de vida dos lactentes com antecedentes familiares de atopia, pode ser meramente casual e não

implica que os simbióticos tenham efeito antialérgico comprobatório, mesmo porque, se assim

fosse, isso ocorreria, principalmente, nos lactentes com amamentação materna exclusiva e

embora não seja a regra, a manifestação cutânea da alergia pode surgir mais tardiamente e

não há estudos prospectivos ou retrospectivos para essa constatação, tampouco para averiguar

a ocorrência de outro tipo de reação alérgica, ao contrário do que se observa a respeito do

leite materno.

Com a suspensão do aleitamento materno, os bebês ficam mais vulneráveis não exclusivamente

às alergias, mas às doenças de modo geral, em especial às infecções de vias aéreas superiores

e inferiores, cujo paradigma é a Bronquiolite e os quadros de Bebê Chiador.

E partindo da premissa de que os alimentos funcionais propiciam benefícios próximos aos do

leite materno, não cabe polemizar sobre a blindagem imunológica das fórmulas lácteas

especiais complementadas de simbióticos para os lactentes.

Merecem ponderações a administração indiscriminada dos biológicos ativos como

complemento da alimentação funcional e, menos ainda, da amamentação materna exclusiva,

mesmo nos primeiros meses de vida, considerando-se que a microflora encontra-se em plena

fase de desenvolvimento e, também, a isenção de reações adversas.

Da mesma forma, não tem muito cabimento sua prescrição em doenças que não cursam com

potencial espoliativo à flora intestinal, mesmo como medida preventiva nos tratamentos com

antibióticos, pois as bactérias probióticas e os prebióticos, conforme se propala e que se

subentende a inclusão dos microrganismos vivos constituintes da microbiota, são resistentes à

maioria dos quimioterápicos.

Cabe outro adendo polêmico no que concerne à administração dos probióticos ou de

simbióticos, para minimizar a intensidade das cólicas dos bebês mais sensíveis, que requer,

sobretudo, sensatez e evoca uma apologia a interpretação do choro.

Invariavelmente, a primeira impressão é de que o bebê está chorando devido à fome. É só

chorar que lá vem o leite e toma chupeta na boca. E caso não pare de chorar, vem a dúvida de

o leite materno ser fraco (sic) e sugestões para a mamadeira. Conselhos não faltam! A intensão

é boa, porém, a repercussão pode ser desastrosa.

O bebê pode chorar por sede, fralda suja, roupa apertada, posição desconfortável, frio ou calor

(excesso ou falta de agasalhos), excitação ambiental com muitas visitas falando em voz alta,

pegando e levando o bebê de colo em colo ou ser devida aos aparelhos de som em alto volume,

inclusive durante as mamadas. São vários os fatores que corroboram para um sono agitado e a

somatória de noites mal dormidas, tem suas implicações que incluem a irritabilidade e,

principalmente, a troca da noite pelo dia.

Casos de bebês que dormem durante o dia, acordam para mamar, quando não são acordados,

mamam mal, voltam a dormir e acordam a todo instante, sem intervalos, estabelecendo uma

anarquia diurna, que somada ao período de vigília noturna, faz com que o “recém-chegado” se

sinta como um estranho no ninho e se torne um bebê extremamente inquieto- que vive

chorando.

Um cenário que numa fase de extrema sensibilidade, em que reina a quarentena, desalenta a

amamentação materna e pode gerar um sentimento de culpa, por não ter cumprido essa missão.

O choro é um manifesto de desagrado, muitas vezes, sem uma causa aparente e cuja

interpretação é conjectural sobre os achismos e, portanto, sujeita a polêmicas que,

frequentemente, culminam em desavenças familiares numa disputa de prestígio (lado materno x

lado paterno) e ressentimentos.

Na maioria das vezes, nada que a sensatez não resolva, mas tratando-se do (a) filho (a), ou

melhor: do (a) neto (a), principalmente se for primogênito (a), a emoção domina a razão e daí

um probleminha pode assumir as proporções de um problemão.

Na realidade, o que pode ser um probleminha para alguns bebês e um problemão para outros,

é o choro das cólicas. Choro para uns e berro para outros!

Na maioria das vezes, não há grandes dificuldades, para a cólica ser reconhecida como a

causa do choro. O bebê chora, fica vermelho e se contorce. Às vezes, piora durante as

mamadas.

Nos casos mais típicos, o choro ocorre predominantemente no final da tarde, à noitinha, atinge

o pico por volta da sexta semana de vida, para então diminuir gradativamente de intensidade e,

praticamente, desaparecer- deixar de chamar muita atenção- a partir dos três até, no máximo,

o sexto mês de vida.

Sua persistência prolongada, ainda que sutil, constitui um alerta para problemas de origem

gastrointestinal a exemplo da intolerância à lactose e da APLV.

Para uma conceituação mais sustentável, em se tratar da cólica fisiológica, aos casos que

fogem a estes padrões, um grupo de pediatras gastroenterologistas pautou um protocolo, em

2006, referenciado como critério de Roma III3, no qual ficou estabelecido como funcional, os

episódios de choro que ocorrem, sem uma causa aparente, por mais de três horas diárias, não

obrigatoriamente contínuas, em três dias, durante pelo menos uma semana.

No entanto, a proposta não deixa de ser conjectural e, a exceção às regras, principalmente

por se tratar de medicina, sempre estará inserida no contexto.

De forma que o relato da mãe de que não imaginava que um bebê pudesse chorar tanto, sem

um motivo aparente, deve ser valorizado e investigado. E uma vez excluída, entre outras

patologias, a intolerância à lactose e a alergia às proteínas do leite de vaca, pode-se atribuir a

causa do choro à cólica, realmente, como um processo fisiológico adaptativo e transitório,

consequente à imaturidade do sistema nervoso central e da flora intestinal em formação, para

então considerar a prescrição de biológicos ativos com probióticos ou simbióticos, sem correr

riscos de mascarar a evolução do quadro clínico.

Daí, valendo as considerações com relação à administração suplementar dos biológicos

ativos- SIMBIÓTICOS- como adjuvantes para incrementar a população da microbiota- e evitar

o emprego de antiespasmódicos, que podem diminuir a intensidade das cólicas, mas, do outro

lado, dificultar as evacuações, ao contrário dos prebióticos (oligossacarídeos- FOS/GOS) que

por funcionarem como fibras alimentares, promovem o amolecimento das fezes e facilitam as

evacuações.

Na realidade, existe muito alarde especulativo em prol dos probióticos e, principalmente, dos

simbióticos que compõem os biológicos ativos. Apesar das evidências, conjectura-se muito e

pouco se conclui.

Não há dificuldades em eleger uma fórmula láctea em função dos elementos básicos da

nutrição acrescidos aos lipídeos propulsores de prebióticos na síntese dos probióticos, uma vez

que os fabricantes procuram seguir os mesmos padrões, com o propósito de mimetizar as

propriedades do leite materno. Existem variáveis que a concorrência procura destacar, no

entanto, nada muito relevante para que se priorize a indicação de uma marca.

A medicina se assenta no tripé da nutrição, do meio ambiente e da genética. Fatores que

determinam respostas diferentes a um mesmo tratamento e daí a justificativa de alguns bebês se

beneficiarem com uma determinada fórmula, enquanto que outros, com o mesmo problema,

não.

De forma que, com relativa frequência, o que realmente faz a diferença para a aquisição de

uma fórmula láctea é o paladar (a maior aceitação) e depois o custo.

Perplexidade à parte, mas os probióticos adicionados ao leite fermentado encontram-se

disponíveis há décadas, contudo, só recentemente é que, graças à propaganda das indústrias de

laticínios, vem galgando notoriedade. O pioneiro foi o da marca Yakult, que rotula de forma

bem notória a presença de lactobacilos vivos ou lactobacilos probióticos (L. casei Shirota) e

não teve essa majestade, seguido pelo Chamyto da Nestlé.

Aliás, todo leite fermentado ou coalhado tem microrganismos vivos. O nome do nosso iogute

veio do Oriente: Bulgária e Turquia (yoghurt) e do inglês ( yogurt) e significa leite coalhado-

caseína do leite submetida a coagulação- mediante a adição de culturas de bactérias lácteas ou

espontaneamente: quando exposto à temperaturas elevadas. De maneira que o iogurte, nossa

popular coalhada, significa leite coalhado com bactérias, principalmente as do gênero

Lactobacillus (bactérias do leite), particularmente da espécie bulgaricus, assim chamada

porque seu descobridor foi o médico microbiologista búlgaro Stamen Gregorov (1878-1945).

Este tipo de probiótico ( alimento funcional) foi estudado pelo cientista russo e ganhador do

Prêmio Nobel, Elie Metchnikoff, que em 1907 desenvolveu uma dieta baseada em leite

fermentado com esta bactéria. Portanto, o aparecimento dos probióticos remonta aos anos de

1900. Com o evolver dos anos, novas espécies estão sendo identificadas e tem-se procurado

desvencilhar a relação cepa específica de cada qual.

O problema para assegurar a eficácia e segurança de uso destes produtos (para manter os

microrganismos vivos em quantidades suficientes), é a dependência da rede de frio, envolvendo

uma logística de distribuição e a manutenção adequada da refrigeração até chegar ao

consumidor. No início: diretamente de casa em casa, sem intermediários.

Já os biológicos ativos não necessitam desses cuidados para a preservação de suas

propriedades. A maioria é composta pelas bactérias do gênero Lactobacillus em associações

que variam de acordo com as espécies de eleição e que determinam a valência dos probióticos

e, indiretamente, o seu potencial.

Nas formulações em que se encontram associados aos oligossacarídeos (FOS), chancelam o

status de simbióticos.

Embora os estudos deixem entrever uma bioequivalência entre as espécies, os efeitos dos

probióticos são, em tese, cepa específica. Cada tipo tem propriedades específicas com relação

aos seus mecanismos de ação, eficácia e segurança.

De forma que os probióticos não são idênticos e para que seus efeitos sejam plenamente

reconhecidos, é necessário que se administre o tipo certo e na concentração adequada. O

problema se concentra em desvendar a especificidade das cepas de maneira análoga aos

antibióticos. O que parece, até os anos 2015, estar bem distante.

Como não comprar gato por lebre, separar o joio do trigo e não ficar com o joio?

São polêmicas as considerações a respeito de uma cepa ter maior poder imunomodulador- ter

um espectro de ação mais abrangente ou específico para um determinado fim- assim como ter

maior capacidade de aderência à mucosa intestinal e multiplicação mais rápida ou ser mais

resistente à acidez gástrica, aos sais biliares e à maioria dos quimioterápicos.

Com relação à posologia, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) recomenda

dose(s) diária(s) com uma concentração “mínima” de 100 milhões de UFC- Unidades

Formadoras de Colônias- de um determinado probiótico (Lactobacillus)- Lactentes: uma dose

diária. Crianças maiores e adultos: até duas doses em uma ou duas tomadas.

Graças às características que os isentam de ações sistêmicas, a posologia máxima assim como

a duração dos tratamentos, ainda, são definidas empiricamente e, obviamente, baseadas na

melhora dos sintomas.

Entretanto, apesar de estarem livres de reações adversas, deve-se considerar a possibilidade

de algum desconforto transitório, no início da administração, principalmente quando são

prescritas doses bem elevadas, mas nada que obrigue a interrupção do tratamento.

O problema é que muitos biológicos ativos, por serem polivalentes, contam com a associação

de Lactobacillus de espécies diferentes em sua composição e uma vez que os efeitos são cepa

dependente, a avaliação da eficácia fica comprometida. A indicação fica aleatória, induzida

pela impressão de que quanto maior a polivalência, maior será a eficácia do produto.

Não se desdenha a aritmética, mas vem na contramão: a não determinação das UFC de cada

espécie de Lactobacillus ou bulas com uma posologia indeterminada ou confusa,

particularmente nas dos biológicos ativos compostos por outro tipo de probiótico.

Ano 2015, como não há meios de se determinar a especificidade das cepas e estabelecer a

posologia adequada (máxima), assim como precisar o tempo exato para que se obtenha uma

melhora, frequentemente, é o teste com a substituição do biológico ativo que define o tipo mais

adequado e mesmo após uma resposta clínica satisfatória, é aleatória a previsão da duração

dos tratamentos. Geralmente, é estimada em três meses.

Valendo, mais uma vez, ser repetitivo, o que pode fazer a diferença e justificar o fato de

algumas pessoas se beneficiarem com certo biológico e outras não, é o seu genoma (exoma)

aliado ao estilo de vida de cada qual, pois é enfática a necessidade das medicações, de modo

geral, estar vinculada a uma dieta equilibrada e hábitos salutares.

As bactérias mais empregadas pertencem ao gênero Lactobacillus. Entre as espécies, a reuteri

é uma das mais estudadas (anos 2014-2015). O L. reuteri é um bacilo que produz uma

substância chamada reuterina, com capacidade de inibir o crescimento de vários patógenos.

Daí, sua principal atividade antimicrobiana.

Não obstante a conexidade entre os probióticos sobre o sistema nervoso central e o intestino

ser desconhecida, ou seja, apesar de ser desconhecido o mecanismo de interação entre os

probióticos e o sistema nervoso central e, muito menos, como se processa a comunicação no

eixo cérebro-intestino, esta cepa libera o ácido gama-aminobutírico (GABA), que é

considerado um neurotransmissor regulador da motilidade intestinal.

*Produtos comercializados, pelo Aché, a base de Lactobacillus reuteri: ColiKids (5 gotas ao

dia- não misturadas à líquidos ou comidas quentes), ProVance (1 a 2 comprimidos ao dia).

Duração do tratamento: a critério médico.

A ingestão de 5 gotas ou de um comprimido mastigável fornece 100 milhões de UFC de

Lactobacillus reuteri.

Segue outros biológicos ativos monovalentes utilizados como adjuvantes na restauração

(reguladores) da flora intestinal:

- Leiba da União Química com 200 milhões de Lactobacillus acidophilus dispostos em saches

de granulado e cápsulas gelatinosas duras.

- Enterogermina, comercializado pela Sanofi Aventis, contém na suspensão esporos de

Bacillus clausii.

- Floratil, da Merck, é outro biológico ativo monovalente que, ao invés de lactobacilos, utiliza

como probiótico em sua composição, o fungo Saccharomycis boulardii liofilizado.

*Liofilizado ou crioesquilização é um processo de secagem a vácuo em baixa temperatura.

O Saccharomycis boulardii é um fungo (levedo) extraído de frutas silvestres tropicais, que

guarda as mesmas características dos probióticos bacterianos, com relação ao efeito

estimulante às dissacaridases (lactase, maltase e sacarase) e bioregulador sobre a flora

intestinal, que originou o prefixo do nome comercial: floratil.

Seu emprego não objetiva propriamente restabelecer a integridade da população de

microorganisos vivos da microbiota, uma vez que o fungo não faz parte da colonização, mas,

sim, estimular a simbiose entre os lactobacilos e bifidobactérias e promover, indiretamente, um

desenvolvimento equilibrado, um fortalecimento, uma espécie de barreira de proteção, tanto em

termos de restauração como no de preservação- como medida preventiva- da flora intestinal

fisiológica, frente a determinadas situações que cursam com potencial espoliativo à mesma,

mais precisamente, em se tratando do Saccharomycis, contra as doenças diarreicas causadas

principalmente pelas enterobactérias clássicas como a Escherichia coli, Shiguella e

Salmonella.

Quanto às outras propriedades metabólicas, está associado ao aumento da produção de

vitaminas, principalmente as do complexo B: riboflavina, tiamina, piridoxina, ácidos

pantotênico e nicotínico.

*Os probióticos à base de levedo não devem ser administrados com agentes anti-fúngicos

(fungicidas e fungistáticos), como os derivados do imidazol ou do cetoconazol, que podem

reduzir ou inativar seus efeitos terapêuticos.

“Miscelânea”

O Saccharomycis é um levedo (fungo) fermentador de carboidratos, utilizado também na

preparação de bebidas não destiladas- vinho, cerveja- e na panificação (transformação da

farinha em pão).

Fermento é uma substância que provoca fermentação em outras substâncias, que se põem em

contato. O mesmo que enzima.

Fermentação é a decomposição enzimática, principalmente de hidratos de carbono, com

produção de ácidos e aldeídos. Conforme o resultado a fermentação pode ser ácida, alcoólica

ou láctea.

Fermento lácteo corresponde à associação de microbianos utilizada na fermentação do leite e

de outros produtos açucarados, com produção de ácido lático.

Como os principais fermentos lácteos são as bactérias do gênero Lactobacillus, a definição

mais adequada é a da associação de microbianos ou microrganismos vivos que vivem em

simbiose com as bactérias do gênero Lactobacillus.

*Os biológicos ativos monovalentes são compostos por um probiótico, geralmente do gênero

Lactobacillus, sem prebióticos, enquanto que os biológicos ativos polivalentes são

constituídos por mais de uma cepa do lactobacilo e, frequentemente, acrescidos de prebióticos

(oligossacarídeos) e são referenciados como simbióticos, mas, até o ano 2015, não contam

com lipídeos nas formulações, ao contrário dos alimentos funcionais (das fórmulas lácteas

especiais para os lactentes) que contam com a adição de lipídeos, prebióticos e,

indiretamente, de probióticos, além dos elementos básicos da nutrição.

Segue alguns probióticos “polivalentes”:

- Simbioforma- comercializado pela Farmoquímica- contém, na apresentação de sachês, a

associação de Fruto-Oligossacárideos prebiótico (FOS) com Lactobacillus das espécies

acidophilus, casei, longum e rhamnosus.

- Simbiotil- comercializado pela GSK (GlaxoSmithKline)- contém na apresentação de sachês,

a asociação de FOS com: Lactobacillus paracasei e Bifidobacterium lactis.

- SIM- comercializado pela Vitafor- contém, nas apresentações de sachês e cápsulas, a

associação de FOS com Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium lactis.

-comercializados nas apresentações de sachês pela Invictus:

“Probiótico”:

*Lacto-pró: contém a associação de Bifidobacterium lactis com Lactobacillus (acidophilus,

paracasei, rhamnosus).

Concentração: 4 bilhões de UFC por sachê de 1g.

Apresentação: caixas com 10 e 30 sachês.

“Posologia”:

Crianças até dois anos: meio a um sachê diário ou a critério médico.

Crianças a partir dos dois anos e adultos: 1 a 2 sachês diários ou a critério médico.

*Despejar o conteúdo do(s) sachê(s) em aproximadamente 100 ml de água- em temperatura

ambiente (15 a 30 graus)- e, após deixar o conteúdo assentar ao fundo do copo, misturar até

ser completamente dissolvido.

“Simbióticos:”

* LactoB: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus paracasei- 2 bilhões

de UFC com 0,9g de FOS.

* Lactofiber: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus acidophilus- 2

bilhões de UFC com 3,2g de FOS.

* Lactofos: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus (acidophilus,

paracasei e rhamnosus)- 4 bilhões de UFC com 5,5g de FOS.

Recomendação de uso: 2 sachês/ dia ou a critério médico

Com a ressalva de que cada qual quer vender o seu peixe, especula-se que (é o que dizem):

- O L. acidophilus é dotado de maior poder imunológico.

- O L. paracasei é a espécie que melhor interage, estabelece melhor sinergismo com os

microrganismos da microbiota, em especial com as bifidobactérias.

- O L. rhannossus e a Bifidobacterium lactis são os que têm mais facilidade de fixação na

mucosa intestinal e de multiplicação.

“Os testes de São Tomé”:

O tratamento com antibióticos de largo espectro, em doses maciças e quando administrados

por tempo prolongado, pode alterar a composição (resistência) da microbiota, cujo

desequilíbrio predispõe a colonização de patógenos, com riscos de infecções mais graves, como

a diarreia associada ao Clostridium dificcile (DACD).

*Verdade em 20% e mito nos 80% restantes dos eventos da análise retrospectiva relatada a

seguir.

Uma metanálise de dados do Joanna Briggs Institute (University of Adelaide, Austrália) revela

que um para cada cinco pacientes “adultos” hospitalizados, sob o tratamento com

antibióticos, terá diarreia (DAA). Os fatores preditivos para a sua instalação incluíram o uso

de antibióticos de amplo espectro e características relacionadas ao hospedeiro (doença de

base, idade, comorbidade), condição de hospitalização e prevalência dos patógenos

nosocomiais.

No entanto, não houve referências quanto ao sítio primário de infecção, disseminação

secundária (sepsis) e posologias, assim como a duração dos tratamentos. Obviamente, em se

tratando de pacientes internados, deve-se relevar a severidade dos agentes responsáveis pelos

processos infecçiosos e estado imunológico deprimido pela coexistência de alguma doença de

base, a exemplo de asmáticos com pneumonia.

Foram detalhados, apenas, os antibióticos utilizados: penicilina de amplo espectro,

cefalosporina e clindamicina.

- Quanto às penicilinas de amplo espectro, fica subentendido em se tratar das penicilinas semi-

sintéticas como as derivadas da ampicilina ou da amoxicilina associada ao clavulanato de

potássio, uma vez que as penicilinas naturais (benzilpenicilinas ou penicilina G) assim como as

biosintéticas (fenoximetilpenicilinas ou penicilina V) não são consideradas de largo espectro e,

portanto, não causam danos à flora.

*Pressupõem-se terem sido administradas em infecções de vias aéreas inferiores.

- Com relação às cefalosporinas, não se especificou a geração, mas em se tratando de

pacientes adultos internados, fica implícito às da terceira geração (ceftriaxona- Rocefin,

cefotaxima- Claforan, ceftadizima- Fortaz), seguida pelas de segunda geração (cefuroxima-

Zinacef).

*Pressupõe-se, terem sido administradas em infecções causadas por bactérias Gram-negativas,

portanto, do trato urinário alto (Pielonefrites) ou gastrointestinal (Gastroentecolites) e

infecções do trato respiratório (Pneumonias e Bronquites), causadas por bactérias resistentes

às penicilinas (Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae do tipo B).

- No que concerne à clindamicina, antigamente considerada um macrolídeo, é, pois, uma

excelente alternativa para o tratamento das pneumonias atípicas (Mycoplasma pneumoniae) e,

também, nos casos de alergia à penicilina, considerando-se a possibilidade de alergia cruzada

às cefalosporinas. Seu espectro abrange bactérias Gram-positivas, inclusive os estafilococos e

os anaeróbios, mas há questionamentos com relação ao seu potencial espoliativo à microbiota

e a consideração de não ser de eleição específica e muito menos de ser de amplo espectro,

tanto que, geralmente, é administrada em associação com outros antimicrobianos.

Enfim, com as devidas ressalvas, as evidências clínicas sugerem que o uso profilático de

probióticos associado ao tratamento antimicrobiano, reduz consideravelmente a incidência de

diarreia associada a antibióticos (DAA) assim como da colite pseudomembranosa, infecção

grave causada pelo Clostridium difficile (ICD ou DACD).

Para comprovar a eficácia da coadministração de probióticos e antibióticos na prevenção de

desfechos adversos, mais especificamente de DAA e/ou ICD, em pacientes adultos internados,

foram feitas uma revisão sistemática e uma metanálise.

Fontes dos dados (abstracts): Cochrane Central Register off Controlled Trialls (31 de maio de

2012), MEDLINE (de 1946 a maio de 2012), na Embase (de 1980 a maio de 2012) e outras 12

fontes de literatura cinzenta (ou literatura não convencional).

Enfatizou-se a adoção dos devidos cuidados para evitar que investigações por meio de

levantamentos bibliográficos, publicações e posicionamentos em sites governamentais e de

sociedades científicas brasileiras e estrangeiras, pudessem induzir o uso fundamentado em

falsos conceitos de vantagem e segurança. Em se tratando da coletânea de dados em questão,

os riscos de viés dos artigos potencialmente elegíveis foram avaliados independentemente por

dois revisores, que creditaram as estimativas de efeito de cada desfecho.

Entretanto, assim como nos moldes do estudo anterior, faltaram detalhes quanto à doença de

base, comorbidades, fatores preditivos... E causa estranheza as referências dos anos de muito

antigamente, em que não existiam os alimentos funcionais e muito menos os biológicos ativos.

Era a época do leite de vaca dos tempos da vovó e não das fórmulas lácteas especiais

adaptadas aos anos de 2015.

Vancomicina e o metronidazol foram os antimicrobianos associados ao probiótico para o

tratamento da DACD.

O probiótico contendo Lactobacillus (acidophilus, paracasei, rhamnosus) e Bifidobacterium

lactis, foi administrado diariamente por até sete dias após a dose final do antibiótico.

O biológico ativo utilizado, no Brasil, é comercializado com o nome de Lacto-pró, probiótico

cuja fórmula é isenta de glúten e de açúcares, inclusive de lactose, e conta com excelente

solubilidade em temperatura ambiente e palatabilidade agradável, o que, particularmente em

crianças, facilita sua administração por via oral, embora possa ser empregado por via enteral.

A análise retrospectiva se estendeu a 500 adultos internados, estratificados por sexo e idade,

os quais, tomando-se como base a duração do tratamento com antibióticos, foram distribuídos

uniformemente em três grupos: placebo e grupos com baixa e alta dose probiótica, em que

foram administrados um e dois saches do mix de cepas/dia, cada qual, contendo quatro bilhões

de UFC.

Constatou-se uma redução aproximada de 35% e 65% na incidência da DAA e de dois e três

dias na duração dos casos. Nas DACD, a redução foi praticamente de 60% e 95%. E o impacto

na economia do custo médio por paciente foi de 67% e 94%, nos respectivos grupos probióticos

comparados ao grupo placebo.

“OS PREBIÓTICOS INDUSTRIALIZADOS”

São oligossacarídeos (açúcares) não digeríveis, ou seja, assim como os probióticos, resistem à

acidez gástrica e à hidrólise de enzimas intestinais e, consequentemente, não são absorvidos

pelo trato gastrointestinal.

Entre os oligossacarídeos (oligo= poucos) prebióticos mais conhecidos, estão os Galacto-

Oligossacarídeos (GOS) e os Fruto- Oligossacarídeos (FOS), que por terem ação de fibras

alimentares, são de boa digestibilidade e proporcionam um bom funcionamento intestinal e, por

mecanismos não estabelecidos, contribuem para a instalação de uma microbiota saudável, nos

primeiros seis meses de vida com um perfil próximo à da constituída com o leite materno.

-Os GOS são produtos derivados da hidrólise da lactose, com propriedades bioquímicas

diferentes à dos monossacarídeos absorvíveis e, assim como com relação aos FOS, com

ponderações quanto a serem considerados oligossacarídeos ou produtos intermediários entre

dissacarídeos e monossacarídeos, com características que facultam uma menor suscetibilidade

a produção de gases, distensão abdominal, cólicas, diarreia ou constipação.

- Os FOS, como o nome deixa explícito (fruto), são oligossacarídeos derivados de carboidratos

naturais presentes nas frutas, principalmente nas bananas e em muitos vegetais como

alcachofra, alho poró, aspargo, cebola chicória, trigo, etc. Portanto, longe de serem privilégios

das fórmulas lácteas especiais adicionadas da mistura, o que poderia pesar na disputa entre a

colher e a mamadeira, entre a sopa e as fórmulas lácteas.

Os Fruto- Oligossacarídeos são compostos por unidades de frutose, em número de 2 a 60,

dispostas em cadeia linear, geralmente, com uma unidade de glicose ocupando a posição

terminal. Estrutura bioquímica comum à sacarose (açúcar comum), dissacarídeo que tem sua

conversão catalisada pela enzima sacarase em uma molécula de glicose e outra de frutose. Daí,

a colocação a respeito de alguns oligossacarídeos serem considerados produtos intermediários

dos dissacarídeos com variáveis conforme o número de moléculas agregadas, justificativa de

não sofrerem interferência enzimática e, por conseguinte, de não serem absorvíveis.

Os FOS dietéticos, por não serem hidrolisados pelas glicosidases intestinais, atingem o ceco

com sua estrutura intacta, o que faculta o exercício pleno de sua ação em estimular o

crescimento da microbiota e a função regulatória do hábito intestinal. Os Fruto-

Oligossacarídeos funcionam como substrato para a síntese probiótica e como fibras solúveis

que promovem um bom funcionamento gastrointestinal.

O consumo de 4g/ dia, reduz consideravelmente a constipação intestinal, um dos problemas

mais comuns nos primeiros meses de vida e que afeta a sociedade moderna.

*A mistura de prebióticos sintetizados industrialmente a partir da translocação da lactose

(GOS) com os obtidos de plantas (FOS), na proporção de 9:1- 90% de GOS e 10% de FOS- á

uma concentração de 0,8 g/100 ml, assemelha-se aos oligossacarídeos do leite materno e

proporciona a formação de uma microbiota à sua semelhança, com predomínio de

bifidobactérias e lactobacilos, bactérias consideradas do bem, que impedem a colonização de

patógenos e tornam as crianças mais resistentes aos processos infecciosos e às doenças

alérgicas, particularmente as que cursam com manifestação cutânea, no grupo de maior risco:

lactentes jovens com antecedentes familiares de alergia.

Evocando a bioquímica:

Os hidratos de carbono (carboidratos) são também chamados de glícides (glicídios) ou

sacárides (sacarídeos) ou açúcares.

Podem existir isolados (carboidratos simples ou monossacarídeos), em dupla (dissacarídeos),

em cadeias de dois até quatro carboidratos simples (oligossacarídeos) e em associações de

mais de quatro carboidratos simples (polissacarídeos).

Em condições normais, somente os monossacarídeos (galactose, glicose e frutose) são

absorvidos, de maneira que os demais açúcares precisam ser transformados em

monossacarídeos. Assim, os polissacarídeos sob a ação enzimática são desdobrados em

produtos intermediários de oligossacarídeos, dissacarídeos (lactose, maltose e sacarose), até

atingirem o estágio final de monossacarídeos.

Os dissacarídeos, sob a ação de uma enzima produzida pelos enterócitos, sofrem hidrólise e

são desdobrados em dois monossacarídeos, para então serem absorvidos. Assim, a lactose sob

a ação da enzima lactase é transformada em galactose e glicose. A maltose sob a ação da

maltase origina duas moléculas de glicose e a sacarose (açúcar comum) sob a ação da

sacarase, também chamada de sucrase, é fragmentada em uma molécula de glicose e outra de

frutose.

O termo glicídio vem da glicose (monossacarídeo) ou vice-versa e o de sacarídeo se originou

da sacarose (dissacarídeo), que é o açúcar comum e o que predispõe à obesidade e está

relacionado com o surgimento das cáries.

O problema enzimático pode ser congênito (primário) ou adquirido (secundário),

caracterizados respectivamente pela ausência e pela deficiência transitória da (s) enzima (s)

em consequência das doenças diarreicas agudas, protraídas e crônicas.

Com a infecção intestinal há um sofrimento do intestino, uma lesão dos enterócitos, com

prejuízo na síntese enzimática.

A primeira enzima a ser afetada é a lactase. Faltando a lactase, a lactose não é desdobrada e,

consequentemente, não é absorvida adequadamente. Essa má absorção promove um acúmulo

de lactose, que agrava o quadro diarreico e prolonga a sua duração.

Nos casos típicos as fezes tornam-se explosivas, como um jorro de água e grumos,

caracterizando a diarreia fermentativa por intolerância à lactose. Nas evoluções mais

arrastadas o comprometimento atinge, além da lactase, a síntese da maltase e, posteriormente,

a produção da sacarase, havendo uma intolerância a todos os dissacarídeos, por déficit das

dissacaridases, podendo, nos casos mais graves, assinalados em lactentes no primeiro semestre

de vida com desnutrição grave, atingir inclusive os monossacarídeos como a glicose e a

frutose, quando o recurso terapêutico passa a ser a nutrição parenteral prolongada, em

respeito à pausa alimentar do trato digestivo que se impõe por, pelo menos, 24 horas após a

cessação da diarreia- 5 dias em média.

Existe outro tipo de diarreia fermentativa que guarda as mesmas características, inclusive com

um pH fecal < 6 e com a presença de substâncias redutoras, que decorre de uma sobrecarga

osmótica, comum em festinhas de crianças, após a ingestão de alimentos muito concentrados

em hidratos de carbono (doces muito açucarados) e que cura rapidamente com uma dieta

hipofermentescível ou simplesmente com a supressão da sobrecarga osmótica.

Entre os polissacarídeos, destaca-se o glicogênio hepático, produzido e armazenado no fígado

e também armazenado nos músculos. É um açúcar de reserva e cuja fragmentação por

hidrólise, resultam os oligossacarídeos, dissacarídeos e, finalmente, os monossacarídeos, os

quais são absorvidos, (passam para o sangue). A transformação do glicogênio por hidrólise em

glicose caracteriza a glicogenólise.

A dextrina é outro polissacarídeo (hidrossolúvel) que, ao sofrer hidrólise, origina produtos

intermediários (oligossacarídeos) até o estágio final de maltose (dissacarídeo).

Daí os termos de dextrinamaltose e de maltodextrina.

Para reavivar a memória:

Amido= amilo= polvilho= fécula de cereais (varia de acordo com o cereal do qual é extraído:

da mandioca, batata, etc)- Pó branco e insípido, existente em muitas plantas, especialmente nos

grãos de cereais, nas batatas e na mandioca e constituído pela combinação de carbono,

hidrogênio e oxigênio.

Dextrina- produto intermediário formado durante a hidrólise do amido.

Dextrinase- enzima que catalisa a conversão de amilo em isomaltose.

Glici= Glico- exprime a idéia de doce e entra na formação de palavras que se relacionam com

açúcar ou com glicerina.

Glícide= glicídeo= glicídio- nome genérico dos açúcares, mas deixa explícita a referência de

glicose ou dextrose.

Glicerina= glicerol- substância líquida, incolor e xaroposa, que é o princípio doce dos óleos e

dos corpos gordos conhecidos.

Glicogênio= polissacarídeo amorfo, branco, insípido, que constitui a forma principal na qual

um carboidrato é armazenado no fígado e nos músculos dos tecidos animais e também em

fungos e fermentos. Assemelha-se a amido na estrutura molecular e em formar, por hidrólise

completa, apenas glicose.

Glicogenólise= transformação do glicogênio armazenado no fígado em glicose, que passa para

o sangue.

Sacarídeo= sacárides- nome genérico dos açúcares/ carboidratos- deixa explícito: sacarose

(açúcar comum ou dextrose)

Gram- coloração que diferencia as bactérias, empregada pela técnica de quem a inventou- o

médico dinamarquês Hans Christian Joachin Gram (1853- 19380).

EM SUMA:

*PREBIÓTICOS SÃO OLIGOSSACARÍDEOS (CARBOIDRATOS) NÃO DIGERÍVEIS, QUE

ESTIMULAM O CRESCIMENTO E/OU A ATIVIDADE IMUNOMODULADORA DE UM

GRUPO DE BACTÉRIAS (BÍFIDOBACTÉRIAS E LACTOBACILOS) NO CÓLON, QUE

IMPEDEM A COLONIZAÇÃO DE BACTÉRIAS PATOGÊNICAS E TORNAM AS CRIANÇAS

MENOS VULNERÁVEIS AOS PROCESSOS INFECCIOSOS E ÀS DOENÇAS ALÉRGICAS,

PARTICULARMENTE AS QUE CURSAM COM MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA, NO GRUPO

DE MAIOR RISCO: LACTENTES JOVENS COM ANTECEDENTES FAMILIARES DE

ATOPIA.

*APESAR SE SER IMPOSSÍVEL DESENVOLVER OLIGOSSACARÍDEOS COM

PROPRIEDADES PREBIÓTICAS IDÊNTICAS ÀS DO LEITE MATERNO, FICOU

COMPROVADO EM LACTENTES QUE UTILIZARAM FÓRMULAS INFANTIS CONTENDO

TAIS ELEMENTOS, O DESENVOLVIMENTO DE UMA MICROBIOTA PRÓXIMA À DOS

AMAMENTADOS COM LEITE MATERNO EXCLUSIVO DURANTE OS SEUS PRIMEIROS

SEIS MESES DE VIDA.

*UMA INSERÇÃO SOFISMÁVEL: AS FÓRMULAS LÁCTEAS CONTAM COM PREBIÓTICOS

NA COMPOSIÇÃO SEMELHANTES AOS DO LEITE MATERNO E COMO, AO CONTRÁRIO

DO LEITE MATERNO QUE É TOTALMENTE ESTÉRIL, VÊM ACRESCIDAS DE

PROBIÓTICOS, SEU PODER DE ESTÍMULO A FORMAÇÃO DA MICROBIOTA,

INCLUSIVE COM RELAÇÃO AO FUNCIONAMENTO GASTROINTESTINAL DEVERIA SER

SUPERIOR, NO ENTANTO, NÃO É O QUE SE OBSERVA. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS QUE

FICAM PARA REFLEXÃO- CONJECTURA-SE MUITO E POUCO SE CONCLUI!

Para outros informes consulte no site o tema MICROBIOTA.