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ERA SIMBIÓTICA: OS NUTRIENTES ENTRE A COLHER E A MAMADEIRA COM OS
BIOLÓGICOS ATIVOS
“Mitos, verdades e polêmicas desde o nascimento”
Microbiota, microflora bacteriana ou flora intestinal corresponde à população de
microrganismos vivos que habitam o intestino- cólon- estabelecendo uma relação de simbiose
responsável por 60% a 70% do aporte imunológico do organismo.
Para tal, há necessidade de se preservar sua integridade.
Os recém-nascidos de parto normal têm sua colonização inicial constituída pelas bactérias da
flora vaginal e fecal da mãe e os nascidos de cesariana por bactérias do ambiente.
Após o nascimento, a composição da microbiota, tanto em termos de formação como no de
estabilização frente aos desarranjos que está sujeita, vai depender do tripé que se assenta a
medicina: genética, meio ambiente e da alimentação, particularmente nos primeiros 2-3 anos,
especialmente no primeiro semestre de vida.
Daí, a importância das fórmulas lácteas especiais incrementadas com simbióticos,
consideradas como os alimentos funcionais ideais para os lactentes, como complemento ou
suplemento do leite materno, e dos outros produtos referenciados como biológicos ativos, que
emergem com exaltação como medicação adjuvante, a ponto de fazer dos anos 2015 o marco
da “era simbiótica”.
O artigo objetiva traçar um paralelo entre os alimentos funcionais e os naturais e o peso dos
biológicos ativos. Eleger as fórmulas lácteas mais apropriadas e, sobretudo, tecer
considerações para que os biológicos ativos sejam prescritos de maneira mais seletiva, mais
criteriosa, como medicação adjuvante e não protagonizar os receituários médicos e sem
subestimar a importância de se adotar hábitos salutares e uma dieta saudável numa sociedade
moderna.
“OS NUTRIENTES DO LEITE MATERNO”
*O aleitamento materno evita infecções e alergias e estreita o vínculo mãe e filho.
O leite materno proporciona uma microbiota constituída predominantemente (>90%) por
bifidobactérias e lactobacilos (Lactobacillus bifidus), referenciados como lactobacilos
“probióticos”, que impedem a colonização de agentes patogênicos. É rico também em
oligossacarídeos, chancelados como “prebióticos”, que estão entre os componentes
imunológicos mais importantes do leite materno. Funcionam como substrato para o
crescimento das bactérias colonizadoras da microbiota.
Quanto à gordura, aos “lipídeos” do leite materno, eles constituem a principal fonte de
energia. São fundamentais para o desenvolvimento pondo-estatural e, apesar do mecanismo de
interação com os oligossacarídeos complexos (prebióticos) estar na esfera investigativa, eles
estimulam os prebióticos a produzirem probióticos.
98% dos lipídeos são compostos por triacilgliceróis, 1,3% de fosfolípides e 0,4% de colesterol.
90% dos triacilgliceróis são constituídos por ácidos graxos, os quais representam 88% dos
lipídeos totais.
A maioria dos ácidos graxos é de cadeia longa: 50% saturados e os outros 50% insaturados.
Dos ácidos graxos saturados, o ácido palmítico é o de maior proporção- corresponde a 25% de
todos os ácidos graxos do leite humano.
*Os lipídeos são representados pelos ácidos graxos, entre os quais, destaca-se o ácido
palmítico.
O leite materno é insubstituível até, pelo menos, o bebê completar seis meses de idade. Tempo
razoável, computados os meses da licença maternidade somados aos da amamentação com os
30 dias de férias. No entanto, nem todas contam com esse privilégio e a idade dos quatro
meses, muitas vezes, é o marco do retorno ao trabalho e do ingresso a berçários, quando
emerge a polêmica sobre a alimentação complementar e suplementar ideal: fórmulas especiais
do leite de vaca ou introduzir a sopa? A mamadeira ou a colher? O doce ou o salgado?
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconiza a amamentação materna exclusiva até os
seis meses e complementada até os dois anos de idade ou mais, ainda que se pese o estímulo
edipiano.
Ao completar seis meses, debuta a alimentação suplementar com carnes, cereais, leguminosas,
legumes e frutas. Procurar conciliar os horários das refeições de acordo com os hábitos da
família, contudo, nem sempre inflexíveis e respeitando a aceitação do pequeno gourmet.
Apesar de a capacidade gástrica dos lactentes, teoricamente, oscilar em torno de 20 ml até 30/
40 ml/ Kg/ refeição, a quantidade de alimento suficiente é a que proporciona um
desenvolvimento pôndero-estatural adequado, de forma que não se pode fixar o quanto deverá
comer em cada refeição. O apetite varia de um dia para outro e conforme a fase do seu
desenvolvimento.
Assim, uma vez que não há restrições quanto a introdução simultânea de alimentos, a primeira
refeição salgada e a papa de fruta podem ser introduzidas simultaneamente aos seis meses e a
segunda refeição, a sopa do jantar, entre os 7 e 8 meses.
A consistência deve ser a mais espessa possível e, a partir dos nove meses, outros alimentos
devem ser gradativamente adicionados ao cardápio, salvo nos casos de alergia familiar,
quando a introdução do alimento incriminado, deverá ser postergada a critério do médico
assistente.
Ao completar um ano, com bom senso, a criança tem sua alimentação liberada. Procurar
variar o menu e a apresentação das refeições, pois uma alimentação colorida tem seu aspecto
lúdico, que atrai.
Uma alimentação saudável para lactentes exige pelo menos um alimento de cada grupo de
nutrientes:
- cereal ou tubérculo: arroz, milho, macarrão, batata, mandioca, inhame, cará.
- leguminosa: feijão, ervilha, lentilha, grão de bico, soja.
- proteína animal: carne bovina, de frango, de peixe.
- hortaliças: verduras, legumes.
*Evitar refrigerantes, açúcares, bolos, salgadinhos e guloseimas de maneira geral, frituras,
enlatados e café e consumir sal com moderação.
Um adendo, no mínimo, curioso: como a grande maioria dos bebês, com quatro meses de
idade, recebe cinco refeições diárias, a introdução da primeira refeição salgada (sopa do
almoço) em substituição a uma mamadeira, representa uma redução de 20% do consumo de
leite. Adiciona-se uma perda de 40% com a segunda sopa do jantar, aos seis meses, de maneira
que, do ponto de vista comercial, não há interesses em seguir este esquema- conforme
protocolo estabelecido pela própria SBP à época de não muito antigamente- tampouco medidas
para desestimular as mamadas da madrugada.
Pesando os prós e contras:
Em termos de praticidade, considerando-se a logística do preparo da sopa e de todo o ritual da
colher, em que se deve evitar a pressa exagerada no oferecimento dos alimentos, com as
colheradas vindas bem ao estilo do olha o aviãozinho, assim como que a duração das refeições
se prolongue em demasia, para que não se torne cansativa e que a comida esfrie e, muitas
vezes, ter ainda que lidar com a recusa e manter uma calma beneditina, sem sombra de
dúvidas, a mamadeira sai bem na frente.
As primeiras colheradas, geralmente, não são bem vindas, pois pesa todo o aparato com o
ineditismo do novo cenário, inclusive do lado materno e das vovós que ficam na expectativa, em
vão, de umas colheradas a mais, considerando-se que o doce agrada ao paladar enquanto que
o salgado nem sempre e a falta de tempero juntamente com a inabilidade da jovem cozinheira,
contribuem para a criação de um clima de circo, em que o bebê literalmente protagoniza as
cenas. As refeições passam a ter atividades lúdicas, com exigências cada vez mais sofisticadas.
Parece não haver exceção às regras com relação às mudanças (novidades): no início a
tendência é de contestação, de certa relutância em aceitar. Importante, principalmente nesse
período, que a sopa não seja substituída pela mamadeira. Assim, após pouco tempo, desponta a
fase de indiferença, em que a fome é maior e, muitas vezes, a criança, antes do que se previa,
passa a se familiarizar e aceitar melhor a sopa.
Enfim, não faltam motivos para preterir a sopa em função da mamadeira.
No entanto, não são somente aplausos. O cerimonial da sopa constitui um estímulo ao
desenvolvimento neuropsicomotor do bebê. Ficar sentado, ser apresentado a um objeto
estranho (disfarçado de aviãozinho) vindo em sua direção, abrir e fechar a boca para engolir
“algo” de consistência e sabor bem diferente do leite materno.
Outro inconveniente da mamadeira é que por facilitar a sucção, ela contribui para o desmame
precoce, ao contrário da colher que estimula a mastigação.
Iniciar ou adiar esta nova fase do aprendizado?
Se o leite de vaca elenca a lista de alimentos ricos em cálcio, a sopa fornece um aporte
suficiente para suprir as necessidades de ferro e conta com a vantagem do natural e das
proteínas dos ingredientes serem dotadas de menor potencial alergênico e da sua consistência
predispor menos aos refluxos, além de outros prós e contras de ambos os lados. É, sobretudo,
nesse aspecto que gira a polêmica da escolha entre a mamadeira e a colher, entre a sopa e o
leite de vaca, mais especificamente com relação às fórmulas lácteas especiais, adaptadas aos
anos 2015, destinadas aos lactentes.
Existe, sim, um marketing agressivo das multinacionais fabricantes de laticínios (workshops),
para priorizar as fórmulas especiais de leite de vaca em pó, contendo complementos
vitamínicos, sais minerais, proteínas parcialmente e extensamente hidrolisadas, com e sem
lactose. Fórmulas acrescidas de probióticos e prebióticos, que caracterizam os chamados
simbióticos, e lipídeos, que emergem como elementos estimulantes essenciais para o
desenvolvimento cognitivo (intelectual) e visual, ósseo e imunológico.
Vantagens direcionadas para subgrupos nos primeiros dois anos, em especial durante os
primeiros seis meses de vida, com propriedades específicas para os nascidos prematuros e os
de termo.
Fórmulas de transição e com aditivos para solucionar disfunções gastrointestinais adaptativas
(funcionais), como as regurgitações, excesso de gases, distensão abdominal, constipação
intestinal e a cólica.
Grau de excelência inconteste, no entanto, especialmente nos casos de alergia às proteínas do
leite de vaca e de intolerância à lactose, em que a abordagem diagnóstica e terapêutica é
complexa e há um leque considerável de fórmulas específicas com proteína isolada de soja e
com proteínas lácteas parcialmente e extensamente hidrolisadas, com e sem lactose, e com
aminoácidos livres, de basicamente quatro gigantes do ramo alimentício (Abbott, Danone,
MeadJohnson e Nestlé), cada qual procurando destacar vantagens e atrelar a melhora clínica
ao produto da sua marca, o manuseio fica mais difícil.
O manuseio fica mais difícil, não propriamente em termos da escolha entre as fórmulas da
concorrência, uma vez que não existem elementos na composição que justifiquem resultados
diferentes, salvo pela genética, mas, sim, no sentido de eleger a fórmula adequada ao quadro
clínico, uma vez que os exames laboratoriais nem sempre são comprobatórios da suspeita
diagnóstica da alergia às proteínas do leite de vaca e a melhora nem sempre corresponde às
expectativas, haja vista que, com relativa frequência, existem outros fatores envolvidos.
O problema por ser multifatorial, envolve uma abordagem diagnóstica e terapêutica
abrangente com enfoque multidisciplinar- multiprofissional- daí sua complexidade e a tutela de
um profissional da saúde gabaritado, com cabedal científico e, sobretudo, com larga
experiência clínica.
Existe ainda o agravante de o custo estar fora dos padrões brasileiros e da aquisição, sem
ônus, depender do crivo de algumas Secretarias Estaduais da Saúde, que firmam convênio com
um determinado fabricante- até os anos 2015: com a Danone- e disponibilizam o produto após
análise de prontuários preenchidos de forma um tanto quanto burocrática.
O burocratismo é pertinente em determinados casos e, também, em virtude da comercialização
extra-oficial, no entanto, talvez, por não contar com o número suficiente de profissionais
qualificados para tal feito, foge ao escopo e compromete a evolução clínica, com a liberação de
fórmulas não compatíveis com o quadro clínico e por limitar o fornecimento, salvo raríssimas
exceções e sob judice, até, no máximo, os dois anos.
E, nesse aspecto, não há o que questionar, uma vez que, na maioria dos casos, a alergia
alimentar e a intolerância à lactose tendem a ser reversíveis a partir dessa idade. O pré-
escolar, geralmente, passa a tolerar o alimento incriminado, ainda que com um leve
desconforto, contudo, nada com intensidade que impossibilite o seu consumo.
Era da nanotecnologia, das nanopartículas, dos alimentos antioxidantes destinados a combater
os radicais livres, etc.
Obviamente que há sustentação científica, todavia, não deixa de merecer reflexões quanto aos
gênios de outrora: Sabin, Salk, Fleming, Pasteur, entre outros tantos que não contaram com
estes benefícios. Será que foram amamentados exclusivamente com leite materno? Até os dois
anos de idade?
É embaraçoso justificar o questionamento popular dos mais antigos: ”no meu tempo não tinha
nada disso e as crianças eram mais saudáveis” e existem bebês que, apesar de serem
amamentados no peito e de não frequentarem berçários, vivem com problemas.
Pois é! A ponderação não deixa de ser válida. Dá-se a mão à palmatória, mas não se pode
generalizar. Nesses casos, muito provavelmente, trata-se de crianças com algum problema de
base: portadoras de deficiência imunológica, refluxo gastroesofágico, alergia às proteínas do
leite de vaca e aos inalantes ou com alterações estruturais das vias aéreas e, certamente, sem o
leite materno e sem as fórmulas lácteas especiais seria bem pior, de modo que não podemos
ficar alheios às inovações e muito menos, apesar dos pesares, encará-las com ceticismo.
As fórmulas lácteas especiais adaptadas aos anos atuais para os lactentes, contam com
probióticos suplementados aos elementos básicos da nutrição: proteínas, vitaminas, sais
minerais, lipídeos, carboidratos simples e complexos (prebióticos) e água.
Uma composição que objetiva mimetizar, da forma mais próxima possível, a composição do
leite materno e assegurar todos os seus benefícios. São considerados os alimentos funcionais
ideais para os lactentes, particularmente no primeiro semestre de vida, como complemento ou
suplemento do leite materno.
Portanto, o que pode, efetivamente, fazer a diferença, para eleger a mamadeira em
detrimento à colher, na idade dos quatro aos seis meses, são os probióticos associados aos
prebióticos (oligossacarídeos complexos), que caracterizam os chamados simbióticos das
fórmulas lácteas, juntamente com os lipídeos, em especial o ácido palmítico.
*A administração de probióticos visa incrementar a população dos principais microrganismos
que irão compor a flora bacteriana intestinal (microbiota).
*Os prebióticos (oligossacarídeos) atuam na síntese de probióticos- agem como substrato para
o crescimento das bifidobactérias - e, por funcionarem como fibras alimentares, promovem o
amolecimento das fezes combatendo a constipação intestinal, o excesso de gases, a distensão
abdominal e, por conseguinte, as cólicas.
*E os lipídeos interagem com os prebióticos, estimulando a produção de probióticos.
“A FORMAÇÃO DA FLORA BACTERIANA (MICROBIOTA) E OS
PROBIÓTICOS”
O intestino do feto é estéril. Os recém-nascidos de parto normal tem sua colonização inicial
constituída por bactérias da flora vaginal e fecal da mãe e os nascidos de cesariana por
bactérias do ambiente. Disso, mais uma das vantagens do parto fisiológico.
E uma vez que a composição da flora intestinal passa de mãe para filho, através do parto, é de
interesse, para a manutenção de uma microbiota materna saudável, a administração de
probióticos ou de simbióticos durante toda a gravidez, considerando-se os fatores de risco para
a sua desestabilização tais como a má alimentação, a fadiga e o estresse, além das mudanças
do organismo inerentes ao período.
Após o nascimento, a formação da microbiota intestinal vai depender da alimentação.
A composição da microbiota dos lactentes, tanto em termos de formação (desenvolvimento)
assim como no de estabilização frente às intempéries que está sujeita, depende de fatores
genéticos (exoma), do meio ambiente e da nutrição, em que pesa a presença de simbióticos
(probióticos & prebióticos) e lipídeos.
As fórmulas lácteas infantis vêm acrescidas destes elementos, com o objetivo de proporcionar
uma microbiota semelhante à dos lactentes amamentados com leite materno.
Apesar de ser desconhecido o mecanismo de interação simbiótica e lipídica, ou seja, como os
lipídeos, em especial o ácido palmítico (ácido beta-2 palmítico), exercem ação sobre os
prebióticos e estimulam a síntese de probióticos, influenciando no desenvolvimento da
microbiota dos lactentes alimentados com fórmulas enriquecidas de tais elementos, na maioria
das consultas de puericultura realizadas nos primeiros meses de vida, sintomas relacionados
com o sistema digestivo, como as regurgitações e particularmente os problemas das cólicas
com os de constipação intestinal, não são relatados propriamente como queixas, mas
reconhecidos culturalmente como um processo fisiológico adaptativo e transitório.
Um adendo para os problemas com o leite de vaca: proteínas X açúcar (lactose)- alergia X
intolerância:
Entretanto, quando os sintomas persistirem além dos três meses de idade ou se manifestarem
com intensidade a ponto de serem questionados em se tratar, realmente, de um processo
fisiológico, convém investigar algum problema de base. Nestes casos, é importante descartar a
intolerância à lactose e/ou a alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), particularmente, se
esses sintomas se associarem a manifestações de comprometimento cutâneo (dermatite atópica)
e/ou das vias aéreas, mais precisamente através de tosse, chiado no peito e desconforto
respiratório, ou seja, nos quadros do lactente sibilante(“bebê chiador”).
Convém ressaltar que a APLV, às vezes, ocorre em parceria com a intolerância à lactose, com
quadros clínicos indistinguíveis, uma vez que cursam com os mesmos sintomas relacionados
com o comprometimento do trato gastrintestinal. No entanto, a intolerância não causa sintomas
cutâneos, muito menos, respiratórios, que, clinicamente, é um dos diferenciais.
Quanto aos exames comprobatórios, o problema da lactose pode ser confirmado ou excluído
através do teste de tolerância, enquanto que nos casos de APLV não existem resultados
excludentes, considerando-se os falso-negativos.
A constatação de sangue nas fezes- a olho nu ou microscópico (sangue oculto)- é outro dado
que nos lactentes, mesmo que isoladamente e uma vez excluída a possibilidade de fissura anal,
já é suficiente para confirmar a suspeita da APLV e contribuir para o diagnóstico diferencial
dos casos de intolerância.
Em biópsias de mucosas de esôfago distal e de duodeno proximal (bulbo duodenal), embora
pese o inconveniente da endoscopia digestiva alta, a presença de > 20 eosinófilos intra-
epiteliais por campo de grande aumento e os achados histopatológicos de atrofia vilositária
com os de hiperplasia de criptas, chancelam o diagnóstico da alergia, mesmo que
isoladamente, uma vez que caracterizam, respectivamente, a esofagite eosinofílica e a
duodenite (enterite) decorrentes da APLV.
Contudo, considerando-se que o sangue não está obrigatoriamente presente em todas as
amostragens de fezes e que, particularmente, numa fase incipiente do processo, as alterações
anátomo-patológicas podem não se fazer presentes, muitas vezes, é a prova terapêutica com a
melhora ou com um quadro clínico inalterado, após a introdução de fórmulas de lisados
proteicos ou de aminoácidos livres ou da proteína isolada de soja, que fornece o veredito final
da APLV.
Voltando à baila: as evidências clínicas com o emprego das fórmulas lácteas específicas,
patenteiam um perfil de microbiota semelhante ao dos bebês amamentados com leite materno
exclusivo e, também, estabelece que o bom funcionamento gastrointestinal (a saúde intestinal)
está sob a regência da microbiota e, consequentemente, que depende do tipo da alimentação
dos primeiros seis meses de vida.
O incremento e a seletividade da população bacteriana ocorrem no decorrer dos dois
primeiros anos (nos lactentes- na chamada primeira infância) até os três anos de idade, embora
a microbiota já esteja praticamente definida nos primeiros seis meses de vida.
De forma que a composição da flora intestinal não sofre alterações significativas após os
dois anos e a partir dos seis meses já não é tão dependente da alimentação.
Como o intestino alberga 60% a 70% de todas as células de defesa do organismo, para
assegurar este aporte imunológico e senão evitar, então, para minimizar a gravidade de
algumas doenças infecciosas, alérgicas e autoimunes, é fundamental a amamentação materna
exclusiva, principalmente nos primeiros seis meses de vida, e as considerações a respeito de se
priorizar as fórmulas lácteas especiais incrementadas com simbióticos e lipídeos, consideradas
“alimentos funcionais” ideais, como complemento ou suplemento do leite materno.
O emprego destes elementos, através de fórmulas lácteas especiais destinadas aos lactentes,
particularmente nos primeiros seis meses de vida, valendo ser repetitivo, objetiva o incremento
da população da microbiota em formação- visa modular o desenvolvimento da flora intestinal-
enquanto que a administração de simbióticos contidos em outros produtos, referenciados como
“biológicos ativos”, emerge não propriamente como recurso terapêutico isolado, mas como
medicação adjuvante para manter o equilíbrio da flora intestinal constituída.
Medicação adjutora importante, independente da idade, para preservar a integridade da
microbiota- “a saúde intestinal”- frente a determinadas situações não necessariamente
patológicas, mas que cursam com potencial espoliativo à flora intestinal, a exemplo da gravidez
e até mesmo em função da administração prolongada de antimicrobianos de largo espectro ou
para secundar a ação do medicamento principal em determinados casos de doenças diarreicas
agudas e com efeito restaurador nas doenças diarreicas protraídas e crônicas.
Uma microbiota saudável, além de responder por aproximadamente 70% do subsídio
imunológico, condiciona um bom funcionamento intestinal. Evita disfunções gastrintestinais e
qualquer prejuízo na absorção de cálcio, ferro e dos demais nutrientes.
Os benefícios evidenciados, apesar de carecerem de embasamento científico, permitem
vislumbrar um cenário com perspectivas favoráveis ao emprego dos biológicos ativos, como
medicamento complementar. Fica-se na expectativa de uma proporcionalidade com o alarde
tão propalado pelas indústrias farmacêuticas, para que os anos 2015 sejam realmente
consagrados, não somente pelos mais otimistas, como o marco da era simbiótica.
Resta, em se tratando de uma medicação adjuvante, conclamar por ajustes para adequar o
custo aos padrões das classes menos privilegiadas.
“OS PROBIÓTICOS ATIVOS”
Com variáveis, são constituídos por cepas de bactérias não patogênicas dos gêneros
Lactobacillus e Bifidobacterium, que integram a maior parte da flora bacteriana intestinal
normal.
A administração destes microrganismos vivos, através de formulações lácteas ou por meio de
outros produtos, visa aumentar a população das bactérias que compõem a flora normal,
particularmente às do gênero Lactobacillus, que por serem as maiores responsáveis pela
manutenção do equilíbrio (estabilização) da microbiota funcional, são as mais indicadas.
As fórmulas lácteas especiais contam com probióticos, prebióticos e lipídeos associados aos
elementos básicos da nutrição, ao passo que alguns dos biológicos ativos, inclusive o leite de
vaca fermentado, contêm apenas probióticos (lactobacilos e bifidobactérias). Muitos são
incrementados com prebióticos: fruto- oligossacarídeos (FOS) e são referenciados como
simbióticos, enquanto que poucos são compostos exclusivamente, com o fungo Saccharomyces
boulardii. Aliás, até 2015, apenas o floratil.
Os probióticos apresentam propriedades em comum: são resistentes à acidez gástrica, às
enzimas intestinais e à maioria dos quimioterápicos e têm ainda a capacidade de adesão na
mucosa intestinal, coibindo a colonização de patógenos.
São constituídos por microrganismos vivos colonizadores da flora intestinal normal
(comensais) e por não serem absorvíveis, estão isentos de ações sistêmicas. Portanto, não há
restrições ao seu emprego.
*Os biológicos ativos podem ser administrados em qualquer idade, inclusive durante a
gravidez e na lactação.
Os probióticos incrementam a população das bactérias colonizadoras da flora intestinal, das
principais cepas, as quais passam a interagir com os demais microrganismos integrantes da
microbiota, estabelecendo uma relação de simbiose ou de comensalismo- situação em que um
ser vivo vive à custa de outro, mas, do outro lado, lhe fornece proteção. Daí, a atividade
imunomoduladora dos alimentos funcionais e dos biológicos ativos.
As alterações da microbiota promovem um desequilíbrio das espécies comensais- disbiose- que
torna o hospedeiro mais vulnerável aos distúrbios gastrointestinais e, uma vez que o intestino
sedia cerca de 70% dos anticorpos, deixa, teoricamente, mais suscetível às doenças
inflamatórias, infecciosas, alérgicas, autoimunes e metabólicas.
Daí, a justificativa da maior incidência destas afecções, em especial das infecções recorrentes
de vias aéreas superiores (rinossinusites e otites) e inferiores (bronquiolites), nos lactentes,
particularmente nos primeiros seis meses de vida, fase em que a microbiota encontra-se em
pleno desenvolvimento.
Quanto ao mecanismo de ação dos probióticos sobre o neuro-eixo e as repercussões junto à
normalização das disfunções gastrointestinais, ou seja, como as bactérias da flora intestinal se
comunicam com o sistema nervoso central (como os probióticos atuam no eixo cérebro-
intestino), conjectura-se que a conexão ocorra em função da liberação de substâncias que, nos
modos operantes dos carboidratos complexos (prebióticos) e dos peptídeos, sejam dotadas de
atividades neurotransmissoras ou neuroreguladoras, com repercussão sobre a homeostasia das
funções digestivas.
Pode-se adotar o entendimento análogo à dor torácica, causada pelos refluxos, simulando
infarto. Segundo a teoria da estimulação de terminações vagais ou do mecanismo reflexo
mediado pelo nervo vago, antigamente referenciado como pneumogástrico, o contato do ácido
clorídrico do estômago com a mucosa esofágica, decorrente dos refluxos, pode desencadear,
indiretamente, por mecanismo reflexo (de tabela), sintomas relacionados com o
comprometimento dos órgãos envolvidos com a inervação vagal.
Como o vago é responsável pela inervação dos órgãos do trato digestivo (faringe, esôfago,
estômago), do aparelho respiratório (laringe, traqueia e pulmões) e das coronárias, apesar da
estranheza, os refluxos- distúrbio de origem gastrointestinal- podem ocasionar, na dependência
da sensibilidade do paciente, sintomas relacionados com o comprometimento das vias aéreas
superiores e inferiores, como a tosse e o chiado no peito, inclusive a dor precordial.
Os efeitos dos probióticos, particularmente do gênero Lactobacilo, como reguladores das
disfunções orgânicas funcionais, tem se tornado uma alternativa terapêutica atraente, em vista
das vertentes relacionadas à normalização (ao equilíbrio) das funções do trato gastrointestinal.
Observa-se, conforme já enfatizado, uma melhora dos sintomas relacionados com os quadros
de regurgitações, cólica, constipação, acúmulo de gases e distensão abdominal, o que deixa
explícito uma ação procinética, ou seja, em modular a motricidade gastrointestinal, nos moldes
próximos aos dos derivados da domperidona e da bromoprida, entretanto, teoricamente, sem
comprometer o tempo de esvaziamento gástrico e, consequentemente, sem alterar a absorção
dos nutrientes e, ainda, com a vantagem de não correr os riscos das reações adversas dessas
medicações, indicadas para diminuir a frequência dos refluxos gastroesofágicos.
A Sociedade Européia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria, em 2014,
reconheceu prognósticos mais satisfatórios com relação aos quadros diarreicos, em que foram
administrados probióticos. Apesar da subjetividade da análise, uma vez que não se
caracterizaram as fezes e o cortejo sintomático, não se detalhou exames nem a etiologia e o
grupo etário alvo do estudo, constatou-se uma redução no número das evacuações e na
duração das Doenças Diarreicas Agudas, inclusive nas que ocorreram em consequência da
administração de antibióticos. Paralelamente, constatou-se um menor número de casos que
evoluíram à categoria de Aguda Prolongada (Doença Diarreica Protraída ou Persistente) e
dos que se tornaram crônicos.
Coincidentemente, não se assinalaram, de forma significativa, recorrências das infecções de
vias aéreas, assim como a necessidade de antibióticos para este fim.
De interesse ainda: o efeito permaneceu nos três meses seguintes ao emprego do probiótico.
Faltou a determinação do tempo de administração preventiva do L.reuteri.
Com relação aos outros trabalhos realizados para avaliar a eficácia simbiótica nas doenças
diarreicas agudas, frente à recuperação dos pacientes pediátricos, a maioria conta com terapia
de reidratação oral e medicação adicional com antipiréticos, antieméticos e antibióticos
associados ao biológico ativo, que os diferencia do grupo placebo.
Quanto aos antibióticos, cabe ressaltar que estão indicados nos recém-nascidos e nos lactentes
jovens, particularmente nos desnutridos com déficit ponderal superior a 30%, com sustentação
na depleção imunológica e, obviamente, nos casos que cursam com toxemia. Afora estas
condições, a doença diarreica aguda tem evolução autolimitada, com melhora transcorridos 3
a 5 dias e cura após 7 dias.
Como norma geral de conduta deve-se evitar o uso abusivo de sintomáticos, pois a maioria é
dispensável e alguns poucos quando não são prejudiciais, tem utilidade muito limitada. Da
mesma forma, impõem-se coibir a administração de antitérmicos e de antieméticos com
intervalos pré-fixados. O excesso de medicações, nessa fase de extrema inapetência, pode
quando não precipitar os vômitos, agravando o quadro clínico, prejudicar o aporte de líquidos
necessário na terapia de hidratação oral (TRO).
Nas evoluções mais arrastadas, frequentemente, fazem parte dos quadros a intolerância aos
hidratos de carbono, particularmente à lactose, e as infecções extra-intestinais, cujo protótipo é
a pielonefrite, seguida pela otite média aguda, que comprometem e prolongam a evolução da
diarreia que passa à categoria de aguda prolongada, cujo manuseio é mais difícil e requer o
emprego de antibióticos sistêmicos de boa concentração entérica.
No European Journal of Pediatrics, 2013, é enfática a constatação da melhora no grupo
simbiótico, entretanto, as faixas etárias guardam extrema elasticidade: agrupam desde
lactentes jovens, nos primeiros três meses de vida, até escolares de 10 anos, perfis
imunológicos distintos assim como a prevalência etiológica e não há referências do grupo em
que a melhora foi mais evidente, tampouco se condicionou à amamentação materna e se
relacionou ao emprego de antibióticos.
Foi utilizado como“probiótico”um mix de cepas (Lactobacilos, Bifidobactérias e Enterococcus)
associado ao “prebiótico”: Fruto-Oligossacarídeos (FOS)- o que caracteriza um simbiótico-
na dose de 2,5 bilhões de UFC com 625 mg de FOS (um sachê/dia), por 5 dias.
Em comparação ao grupo placebo, o grupo simbiótico apresentou resultado superior a 40%
nos primeiros três dias de intervenção e redução de um dia no tempo de hospitalização.
Mesmo que a resolução do problema esteja condicionada ao restabelecimento do equilíbrio da
microbiota, fica a impressão de o mecanismo de ação dos simbióticos guardar certo
paradoxismo em combater, simultaneamente, a constipação intestinal e a diarreia.
A tendência dos oligossacarídeos (prebióticos), por funcionarem como fibras alimentares, é
de promover o amolecimento das fezes e, consequentemente, facilitar as evacuações. Daí, a
justificativa da prescrição de simbióticos (probióticos associados à FOS- prebióticos) nos
casos de constipação intestinal.
Na diarreia está mais indicado o uso de probióticos.
Os probióticos mais analisados são os que contêm o fungo Saccharomyces boulardis e os
Lactobacillus das espécies rhamnosus, acidophilus e reuteri, seguidos pelo Bifidobacterium
lactis. Embora os estudos deixem entrever uma heterogeneidade, nas análises comparativas
não se evidenciaram maior eficácia de um determinado probiótico.
Apesar da ação antialérgica dos probióticos/ prebióticos não estar nada definida, não é
relevante a incidência de Dermatite Atópica (alérgica) em bebês, com antecedentes familiares
de alergia, que recebem esse tipo de alimentação (fórmulas lácteas enriquecidas com
simbióticos), pelo menos, durante os primeiros seis meses de vida.
Essa observação causa estranheza, pois a Dermatite Atópica, particularmente, quando acomete
lactentes nos primeiros meses de vida, na grande maioria das vezes, essa manifestação da
alergia é atribuída às proteínas do leite de vaca (APLV), seguida pelo ovo de galinha, peixes e,
em menor escala, pelo trigo, soja e tomate.
Segundo casuística norte-americana (Tucson/ Arizona) cerca de 20% dos lactentes alérgicos
às proteínas lácteas apresenta alergia cruzada à proteína isolada da soja.
É um problema eminentemente proteico e há questionamentos se os probióticos- mesmo
considerando-se sua propriedade de adesão sobre a mucosa entérica, que, supostamente,
estabelece uma barreira para coibir a absorção das proteínas lácteas e suas implicações
sistêmicas- teriam como estancar essa reação da alergia, que pode, inclusive, se manifestar nos
bebês amamentados exclusivamente com leite materno, uma vez que o processo é qualitativo,
ou seja, independe da quantidade ingerida.
Os alimentos da dieta materna são absorvidos e eliminados através do seu leite em quantidades
ínfimas, porém, suficientes para precipitar sintomas nos bebês mais sensíveis.
Os oposicionistas contestam com a alegação de que, se assim fosse, deveria ocorrer uma
diminuição, nas devidas proporções- com este mesmo impacto- das outras manifestações da
APLV, não somente da Dermatite Atópica, mas, também, da cólica, da diarreia e dos quadros
de bebê chiador.
Se este fato de um lado cria polêmica, do outro constitui um forte alerta para o uso
indiscriminado de biológicos ativos, da medicação adjuvante contendo simbióticos ou
probióticos, em lactentes que já são alimentados com fórmulas lácteas enriquecidas destes
elementos.
Os alimentos funcionais podem de per si amenizar a intensidade de determinados sintomas e
mascarar a evolução do quadro clínico (sem despertar a suspeita da APLV), tolhendo a
abordagem diagnóstica e terapêutica numa fase mais precoce, com maiores probabilidades de
sucesso terapêutico, inclusive de estancar a sucessão de eventos alérgicos, que geneticamente
tornam os lactentes com antecedentes familiares de alergia mais susceptíveis.
Montando o cenário da APLV:
Os alimentos da dieta, especialmente os produtos lácteos, são absorvidos e eliminados pelo
leite materno em quantidades ínfimas, porém, suficientes para precipitar reações alérgicas na
pele, gastrointestinais e respiratórias associadas aos casos de bebê chiador, as quais podem
surgir de forma isolada ou simultânea.
Não há grandes dificuldades em se aventar a possibilidade de alergia alimentar (APLV) nas
reações isoladas mais pronunciadas, assim como nas recorrências que ocorrem tão logo seja
suspensa a medicação específica, tampouco nas manifestações que ocorrem associadas.
No entanto, na maioria das vezes, o primeiro sintoma a sinalizar a presença da alergia
alimentar é a cólica. Em alguns casos, apesar de mais intensa e prolongada, tem evolução
limitada. Os bebês, salvo algumas exceções, principalmente agora com a exaltação na
administração de simbióticos, passam a conviver com sua cólica, ainda que esporadicamente à
custa de antiespasmódicos.
Seguindo a tendência, embora cronologicamente possa ser o inverso, desponta a manifestação
cutânea. Essa sequência de reações que se sucedem e se substituem, podem ocorrer de
imediato, sem interrupção ou espaçadamente, com pequenos intervalos.
Geralmente, emerge de maneira frustra, simulando, assim como a cólica, um processo
adaptativo. O comprometimento é mais intenso nas dobras cutâneas e, muitas vezes, é
confundido com as brotoejas, sendo atribuído ao calor e como, frequentemente, ocorre melhora
ao se evitar o excesso de agasalhos, esse outro alerta para a presença da alergia costuma,
também, cursar desapercebida.
Dessa forma, embora a APLV sinalize sua presença, de maneira sútil, através dessa sucessão
de eventos, referenciada como marcha atópica, a suspeita, na maioria das vezes, só aflora ao se
instalar os quadros de “Bebê Chiador”, mais precisamente nas recorrências frequentes e
próximas das crises de tosse, chiado no peito e desconforto respiratório.
Convencionaram-se três episódios em dois meses ou à frente da persistência dos sintomas por
mais de 30 dias. Nesses casos, ainda que se evidencie uma melhora significativa com a
medicação beta-adrenérgica inalatória associada aos corticosteroides sistêmicos, deve-se
relevar as reincidências que ocorrem logo após a suspensão do tratamento.
Convém ressaltar, em se tratando da alergia às proteínas de origem animal, que não há
diferenças na composição do leite entre os mamíferos: “vaca”, cabra, búfala, ovelha e camela.
Voltando à baila com relação à ação antialérgica dos simbióticos das fórmulas lácteas, o fato
de não se assinalar uma incidência significativa de dermatite atópica, nos primeiros seis meses
de vida dos lactentes com antecedentes familiares de atopia, pode ser meramente casual e não
implica que os simbióticos tenham efeito antialérgico comprobatório, mesmo porque, se assim
fosse, isso ocorreria, principalmente, nos lactentes com amamentação materna exclusiva e
embora não seja a regra, a manifestação cutânea da alergia pode surgir mais tardiamente e
não há estudos prospectivos ou retrospectivos para essa constatação, tampouco para averiguar
a ocorrência de outro tipo de reação alérgica, ao contrário do que se observa a respeito do
leite materno.
Com a suspensão do aleitamento materno, os bebês ficam mais vulneráveis não exclusivamente
às alergias, mas às doenças de modo geral, em especial às infecções de vias aéreas superiores
e inferiores, cujo paradigma é a Bronquiolite e os quadros de Bebê Chiador.
E partindo da premissa de que os alimentos funcionais propiciam benefícios próximos aos do
leite materno, não cabe polemizar sobre a blindagem imunológica das fórmulas lácteas
especiais complementadas de simbióticos para os lactentes.
Merecem ponderações a administração indiscriminada dos biológicos ativos como
complemento da alimentação funcional e, menos ainda, da amamentação materna exclusiva,
mesmo nos primeiros meses de vida, considerando-se que a microflora encontra-se em plena
fase de desenvolvimento e, também, a isenção de reações adversas.
Da mesma forma, não tem muito cabimento sua prescrição em doenças que não cursam com
potencial espoliativo à flora intestinal, mesmo como medida preventiva nos tratamentos com
antibióticos, pois as bactérias probióticas e os prebióticos, conforme se propala e que se
subentende a inclusão dos microrganismos vivos constituintes da microbiota, são resistentes à
maioria dos quimioterápicos.
Cabe outro adendo polêmico no que concerne à administração dos probióticos ou de
simbióticos, para minimizar a intensidade das cólicas dos bebês mais sensíveis, que requer,
sobretudo, sensatez e evoca uma apologia a interpretação do choro.
Invariavelmente, a primeira impressão é de que o bebê está chorando devido à fome. É só
chorar que lá vem o leite e toma chupeta na boca. E caso não pare de chorar, vem a dúvida de
o leite materno ser fraco (sic) e sugestões para a mamadeira. Conselhos não faltam! A intensão
é boa, porém, a repercussão pode ser desastrosa.
O bebê pode chorar por sede, fralda suja, roupa apertada, posição desconfortável, frio ou calor
(excesso ou falta de agasalhos), excitação ambiental com muitas visitas falando em voz alta,
pegando e levando o bebê de colo em colo ou ser devida aos aparelhos de som em alto volume,
inclusive durante as mamadas. São vários os fatores que corroboram para um sono agitado e a
somatória de noites mal dormidas, tem suas implicações que incluem a irritabilidade e,
principalmente, a troca da noite pelo dia.
Casos de bebês que dormem durante o dia, acordam para mamar, quando não são acordados,
mamam mal, voltam a dormir e acordam a todo instante, sem intervalos, estabelecendo uma
anarquia diurna, que somada ao período de vigília noturna, faz com que o “recém-chegado” se
sinta como um estranho no ninho e se torne um bebê extremamente inquieto- que vive
chorando.
Um cenário que numa fase de extrema sensibilidade, em que reina a quarentena, desalenta a
amamentação materna e pode gerar um sentimento de culpa, por não ter cumprido essa missão.
O choro é um manifesto de desagrado, muitas vezes, sem uma causa aparente e cuja
interpretação é conjectural sobre os achismos e, portanto, sujeita a polêmicas que,
frequentemente, culminam em desavenças familiares numa disputa de prestígio (lado materno x
lado paterno) e ressentimentos.
Na maioria das vezes, nada que a sensatez não resolva, mas tratando-se do (a) filho (a), ou
melhor: do (a) neto (a), principalmente se for primogênito (a), a emoção domina a razão e daí
um probleminha pode assumir as proporções de um problemão.
Na realidade, o que pode ser um probleminha para alguns bebês e um problemão para outros,
é o choro das cólicas. Choro para uns e berro para outros!
Na maioria das vezes, não há grandes dificuldades, para a cólica ser reconhecida como a
causa do choro. O bebê chora, fica vermelho e se contorce. Às vezes, piora durante as
mamadas.
Nos casos mais típicos, o choro ocorre predominantemente no final da tarde, à noitinha, atinge
o pico por volta da sexta semana de vida, para então diminuir gradativamente de intensidade e,
praticamente, desaparecer- deixar de chamar muita atenção- a partir dos três até, no máximo,
o sexto mês de vida.
Sua persistência prolongada, ainda que sutil, constitui um alerta para problemas de origem
gastrointestinal a exemplo da intolerância à lactose e da APLV.
Para uma conceituação mais sustentável, em se tratar da cólica fisiológica, aos casos que
fogem a estes padrões, um grupo de pediatras gastroenterologistas pautou um protocolo, em
2006, referenciado como critério de Roma III3, no qual ficou estabelecido como funcional, os
episódios de choro que ocorrem, sem uma causa aparente, por mais de três horas diárias, não
obrigatoriamente contínuas, em três dias, durante pelo menos uma semana.
No entanto, a proposta não deixa de ser conjectural e, a exceção às regras, principalmente
por se tratar de medicina, sempre estará inserida no contexto.
De forma que o relato da mãe de que não imaginava que um bebê pudesse chorar tanto, sem
um motivo aparente, deve ser valorizado e investigado. E uma vez excluída, entre outras
patologias, a intolerância à lactose e a alergia às proteínas do leite de vaca, pode-se atribuir a
causa do choro à cólica, realmente, como um processo fisiológico adaptativo e transitório,
consequente à imaturidade do sistema nervoso central e da flora intestinal em formação, para
então considerar a prescrição de biológicos ativos com probióticos ou simbióticos, sem correr
riscos de mascarar a evolução do quadro clínico.
Daí, valendo as considerações com relação à administração suplementar dos biológicos
ativos- SIMBIÓTICOS- como adjuvantes para incrementar a população da microbiota- e evitar
o emprego de antiespasmódicos, que podem diminuir a intensidade das cólicas, mas, do outro
lado, dificultar as evacuações, ao contrário dos prebióticos (oligossacarídeos- FOS/GOS) que
por funcionarem como fibras alimentares, promovem o amolecimento das fezes e facilitam as
evacuações.
Na realidade, existe muito alarde especulativo em prol dos probióticos e, principalmente, dos
simbióticos que compõem os biológicos ativos. Apesar das evidências, conjectura-se muito e
pouco se conclui.
Não há dificuldades em eleger uma fórmula láctea em função dos elementos básicos da
nutrição acrescidos aos lipídeos propulsores de prebióticos na síntese dos probióticos, uma vez
que os fabricantes procuram seguir os mesmos padrões, com o propósito de mimetizar as
propriedades do leite materno. Existem variáveis que a concorrência procura destacar, no
entanto, nada muito relevante para que se priorize a indicação de uma marca.
A medicina se assenta no tripé da nutrição, do meio ambiente e da genética. Fatores que
determinam respostas diferentes a um mesmo tratamento e daí a justificativa de alguns bebês se
beneficiarem com uma determinada fórmula, enquanto que outros, com o mesmo problema,
não.
De forma que, com relativa frequência, o que realmente faz a diferença para a aquisição de
uma fórmula láctea é o paladar (a maior aceitação) e depois o custo.
Perplexidade à parte, mas os probióticos adicionados ao leite fermentado encontram-se
disponíveis há décadas, contudo, só recentemente é que, graças à propaganda das indústrias de
laticínios, vem galgando notoriedade. O pioneiro foi o da marca Yakult, que rotula de forma
bem notória a presença de lactobacilos vivos ou lactobacilos probióticos (L. casei Shirota) e
não teve essa majestade, seguido pelo Chamyto da Nestlé.
Aliás, todo leite fermentado ou coalhado tem microrganismos vivos. O nome do nosso iogute
veio do Oriente: Bulgária e Turquia (yoghurt) e do inglês ( yogurt) e significa leite coalhado-
caseína do leite submetida a coagulação- mediante a adição de culturas de bactérias lácteas ou
espontaneamente: quando exposto à temperaturas elevadas. De maneira que o iogurte, nossa
popular coalhada, significa leite coalhado com bactérias, principalmente as do gênero
Lactobacillus (bactérias do leite), particularmente da espécie bulgaricus, assim chamada
porque seu descobridor foi o médico microbiologista búlgaro Stamen Gregorov (1878-1945).
Este tipo de probiótico ( alimento funcional) foi estudado pelo cientista russo e ganhador do
Prêmio Nobel, Elie Metchnikoff, que em 1907 desenvolveu uma dieta baseada em leite
fermentado com esta bactéria. Portanto, o aparecimento dos probióticos remonta aos anos de
1900. Com o evolver dos anos, novas espécies estão sendo identificadas e tem-se procurado
desvencilhar a relação cepa específica de cada qual.
O problema para assegurar a eficácia e segurança de uso destes produtos (para manter os
microrganismos vivos em quantidades suficientes), é a dependência da rede de frio, envolvendo
uma logística de distribuição e a manutenção adequada da refrigeração até chegar ao
consumidor. No início: diretamente de casa em casa, sem intermediários.
Já os biológicos ativos não necessitam desses cuidados para a preservação de suas
propriedades. A maioria é composta pelas bactérias do gênero Lactobacillus em associações
que variam de acordo com as espécies de eleição e que determinam a valência dos probióticos
e, indiretamente, o seu potencial.
Nas formulações em que se encontram associados aos oligossacarídeos (FOS), chancelam o
status de simbióticos.
Embora os estudos deixem entrever uma bioequivalência entre as espécies, os efeitos dos
probióticos são, em tese, cepa específica. Cada tipo tem propriedades específicas com relação
aos seus mecanismos de ação, eficácia e segurança.
De forma que os probióticos não são idênticos e para que seus efeitos sejam plenamente
reconhecidos, é necessário que se administre o tipo certo e na concentração adequada. O
problema se concentra em desvendar a especificidade das cepas de maneira análoga aos
antibióticos. O que parece, até os anos 2015, estar bem distante.
Como não comprar gato por lebre, separar o joio do trigo e não ficar com o joio?
São polêmicas as considerações a respeito de uma cepa ter maior poder imunomodulador- ter
um espectro de ação mais abrangente ou específico para um determinado fim- assim como ter
maior capacidade de aderência à mucosa intestinal e multiplicação mais rápida ou ser mais
resistente à acidez gástrica, aos sais biliares e à maioria dos quimioterápicos.
Com relação à posologia, a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) recomenda
dose(s) diária(s) com uma concentração “mínima” de 100 milhões de UFC- Unidades
Formadoras de Colônias- de um determinado probiótico (Lactobacillus)- Lactentes: uma dose
diária. Crianças maiores e adultos: até duas doses em uma ou duas tomadas.
Graças às características que os isentam de ações sistêmicas, a posologia máxima assim como
a duração dos tratamentos, ainda, são definidas empiricamente e, obviamente, baseadas na
melhora dos sintomas.
Entretanto, apesar de estarem livres de reações adversas, deve-se considerar a possibilidade
de algum desconforto transitório, no início da administração, principalmente quando são
prescritas doses bem elevadas, mas nada que obrigue a interrupção do tratamento.
O problema é que muitos biológicos ativos, por serem polivalentes, contam com a associação
de Lactobacillus de espécies diferentes em sua composição e uma vez que os efeitos são cepa
dependente, a avaliação da eficácia fica comprometida. A indicação fica aleatória, induzida
pela impressão de que quanto maior a polivalência, maior será a eficácia do produto.
Não se desdenha a aritmética, mas vem na contramão: a não determinação das UFC de cada
espécie de Lactobacillus ou bulas com uma posologia indeterminada ou confusa,
particularmente nas dos biológicos ativos compostos por outro tipo de probiótico.
Ano 2015, como não há meios de se determinar a especificidade das cepas e estabelecer a
posologia adequada (máxima), assim como precisar o tempo exato para que se obtenha uma
melhora, frequentemente, é o teste com a substituição do biológico ativo que define o tipo mais
adequado e mesmo após uma resposta clínica satisfatória, é aleatória a previsão da duração
dos tratamentos. Geralmente, é estimada em três meses.
Valendo, mais uma vez, ser repetitivo, o que pode fazer a diferença e justificar o fato de
algumas pessoas se beneficiarem com certo biológico e outras não, é o seu genoma (exoma)
aliado ao estilo de vida de cada qual, pois é enfática a necessidade das medicações, de modo
geral, estar vinculada a uma dieta equilibrada e hábitos salutares.
As bactérias mais empregadas pertencem ao gênero Lactobacillus. Entre as espécies, a reuteri
é uma das mais estudadas (anos 2014-2015). O L. reuteri é um bacilo que produz uma
substância chamada reuterina, com capacidade de inibir o crescimento de vários patógenos.
Daí, sua principal atividade antimicrobiana.
Não obstante a conexidade entre os probióticos sobre o sistema nervoso central e o intestino
ser desconhecida, ou seja, apesar de ser desconhecido o mecanismo de interação entre os
probióticos e o sistema nervoso central e, muito menos, como se processa a comunicação no
eixo cérebro-intestino, esta cepa libera o ácido gama-aminobutírico (GABA), que é
considerado um neurotransmissor regulador da motilidade intestinal.
*Produtos comercializados, pelo Aché, a base de Lactobacillus reuteri: ColiKids (5 gotas ao
dia- não misturadas à líquidos ou comidas quentes), ProVance (1 a 2 comprimidos ao dia).
Duração do tratamento: a critério médico.
A ingestão de 5 gotas ou de um comprimido mastigável fornece 100 milhões de UFC de
Lactobacillus reuteri.
Segue outros biológicos ativos monovalentes utilizados como adjuvantes na restauração
(reguladores) da flora intestinal:
- Leiba da União Química com 200 milhões de Lactobacillus acidophilus dispostos em saches
de granulado e cápsulas gelatinosas duras.
- Enterogermina, comercializado pela Sanofi Aventis, contém na suspensão esporos de
Bacillus clausii.
- Floratil, da Merck, é outro biológico ativo monovalente que, ao invés de lactobacilos, utiliza
como probiótico em sua composição, o fungo Saccharomycis boulardii liofilizado.
*Liofilizado ou crioesquilização é um processo de secagem a vácuo em baixa temperatura.
O Saccharomycis boulardii é um fungo (levedo) extraído de frutas silvestres tropicais, que
guarda as mesmas características dos probióticos bacterianos, com relação ao efeito
estimulante às dissacaridases (lactase, maltase e sacarase) e bioregulador sobre a flora
intestinal, que originou o prefixo do nome comercial: floratil.
Seu emprego não objetiva propriamente restabelecer a integridade da população de
microorganisos vivos da microbiota, uma vez que o fungo não faz parte da colonização, mas,
sim, estimular a simbiose entre os lactobacilos e bifidobactérias e promover, indiretamente, um
desenvolvimento equilibrado, um fortalecimento, uma espécie de barreira de proteção, tanto em
termos de restauração como no de preservação- como medida preventiva- da flora intestinal
fisiológica, frente a determinadas situações que cursam com potencial espoliativo à mesma,
mais precisamente, em se tratando do Saccharomycis, contra as doenças diarreicas causadas
principalmente pelas enterobactérias clássicas como a Escherichia coli, Shiguella e
Salmonella.
Quanto às outras propriedades metabólicas, está associado ao aumento da produção de
vitaminas, principalmente as do complexo B: riboflavina, tiamina, piridoxina, ácidos
pantotênico e nicotínico.
*Os probióticos à base de levedo não devem ser administrados com agentes anti-fúngicos
(fungicidas e fungistáticos), como os derivados do imidazol ou do cetoconazol, que podem
reduzir ou inativar seus efeitos terapêuticos.
“Miscelânea”
O Saccharomycis é um levedo (fungo) fermentador de carboidratos, utilizado também na
preparação de bebidas não destiladas- vinho, cerveja- e na panificação (transformação da
farinha em pão).
Fermento é uma substância que provoca fermentação em outras substâncias, que se põem em
contato. O mesmo que enzima.
Fermentação é a decomposição enzimática, principalmente de hidratos de carbono, com
produção de ácidos e aldeídos. Conforme o resultado a fermentação pode ser ácida, alcoólica
ou láctea.
Fermento lácteo corresponde à associação de microbianos utilizada na fermentação do leite e
de outros produtos açucarados, com produção de ácido lático.
Como os principais fermentos lácteos são as bactérias do gênero Lactobacillus, a definição
mais adequada é a da associação de microbianos ou microrganismos vivos que vivem em
simbiose com as bactérias do gênero Lactobacillus.
*Os biológicos ativos monovalentes são compostos por um probiótico, geralmente do gênero
Lactobacillus, sem prebióticos, enquanto que os biológicos ativos polivalentes são
constituídos por mais de uma cepa do lactobacilo e, frequentemente, acrescidos de prebióticos
(oligossacarídeos) e são referenciados como simbióticos, mas, até o ano 2015, não contam
com lipídeos nas formulações, ao contrário dos alimentos funcionais (das fórmulas lácteas
especiais para os lactentes) que contam com a adição de lipídeos, prebióticos e,
indiretamente, de probióticos, além dos elementos básicos da nutrição.
Segue alguns probióticos “polivalentes”:
- Simbioforma- comercializado pela Farmoquímica- contém, na apresentação de sachês, a
associação de Fruto-Oligossacárideos prebiótico (FOS) com Lactobacillus das espécies
acidophilus, casei, longum e rhamnosus.
- Simbiotil- comercializado pela GSK (GlaxoSmithKline)- contém na apresentação de sachês,
a asociação de FOS com: Lactobacillus paracasei e Bifidobacterium lactis.
- SIM- comercializado pela Vitafor- contém, nas apresentações de sachês e cápsulas, a
associação de FOS com Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium lactis.
-comercializados nas apresentações de sachês pela Invictus:
“Probiótico”:
*Lacto-pró: contém a associação de Bifidobacterium lactis com Lactobacillus (acidophilus,
paracasei, rhamnosus).
Concentração: 4 bilhões de UFC por sachê de 1g.
Apresentação: caixas com 10 e 30 sachês.
“Posologia”:
Crianças até dois anos: meio a um sachê diário ou a critério médico.
Crianças a partir dos dois anos e adultos: 1 a 2 sachês diários ou a critério médico.
*Despejar o conteúdo do(s) sachê(s) em aproximadamente 100 ml de água- em temperatura
ambiente (15 a 30 graus)- e, após deixar o conteúdo assentar ao fundo do copo, misturar até
ser completamente dissolvido.
“Simbióticos:”
* LactoB: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus paracasei- 2 bilhões
de UFC com 0,9g de FOS.
* Lactofiber: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus acidophilus- 2
bilhões de UFC com 3,2g de FOS.
* Lactofos: contém a associação de Bifidobacterium lactis e Lactobacillus (acidophilus,
paracasei e rhamnosus)- 4 bilhões de UFC com 5,5g de FOS.
Recomendação de uso: 2 sachês/ dia ou a critério médico
Com a ressalva de que cada qual quer vender o seu peixe, especula-se que (é o que dizem):
- O L. acidophilus é dotado de maior poder imunológico.
- O L. paracasei é a espécie que melhor interage, estabelece melhor sinergismo com os
microrganismos da microbiota, em especial com as bifidobactérias.
- O L. rhannossus e a Bifidobacterium lactis são os que têm mais facilidade de fixação na
mucosa intestinal e de multiplicação.
“Os testes de São Tomé”:
O tratamento com antibióticos de largo espectro, em doses maciças e quando administrados
por tempo prolongado, pode alterar a composição (resistência) da microbiota, cujo
desequilíbrio predispõe a colonização de patógenos, com riscos de infecções mais graves, como
a diarreia associada ao Clostridium dificcile (DACD).
*Verdade em 20% e mito nos 80% restantes dos eventos da análise retrospectiva relatada a
seguir.
Uma metanálise de dados do Joanna Briggs Institute (University of Adelaide, Austrália) revela
que um para cada cinco pacientes “adultos” hospitalizados, sob o tratamento com
antibióticos, terá diarreia (DAA). Os fatores preditivos para a sua instalação incluíram o uso
de antibióticos de amplo espectro e características relacionadas ao hospedeiro (doença de
base, idade, comorbidade), condição de hospitalização e prevalência dos patógenos
nosocomiais.
No entanto, não houve referências quanto ao sítio primário de infecção, disseminação
secundária (sepsis) e posologias, assim como a duração dos tratamentos. Obviamente, em se
tratando de pacientes internados, deve-se relevar a severidade dos agentes responsáveis pelos
processos infecçiosos e estado imunológico deprimido pela coexistência de alguma doença de
base, a exemplo de asmáticos com pneumonia.
Foram detalhados, apenas, os antibióticos utilizados: penicilina de amplo espectro,
cefalosporina e clindamicina.
- Quanto às penicilinas de amplo espectro, fica subentendido em se tratar das penicilinas semi-
sintéticas como as derivadas da ampicilina ou da amoxicilina associada ao clavulanato de
potássio, uma vez que as penicilinas naturais (benzilpenicilinas ou penicilina G) assim como as
biosintéticas (fenoximetilpenicilinas ou penicilina V) não são consideradas de largo espectro e,
portanto, não causam danos à flora.
*Pressupõem-se terem sido administradas em infecções de vias aéreas inferiores.
- Com relação às cefalosporinas, não se especificou a geração, mas em se tratando de
pacientes adultos internados, fica implícito às da terceira geração (ceftriaxona- Rocefin,
cefotaxima- Claforan, ceftadizima- Fortaz), seguida pelas de segunda geração (cefuroxima-
Zinacef).
*Pressupõe-se, terem sido administradas em infecções causadas por bactérias Gram-negativas,
portanto, do trato urinário alto (Pielonefrites) ou gastrointestinal (Gastroentecolites) e
infecções do trato respiratório (Pneumonias e Bronquites), causadas por bactérias resistentes
às penicilinas (Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae do tipo B).
- No que concerne à clindamicina, antigamente considerada um macrolídeo, é, pois, uma
excelente alternativa para o tratamento das pneumonias atípicas (Mycoplasma pneumoniae) e,
também, nos casos de alergia à penicilina, considerando-se a possibilidade de alergia cruzada
às cefalosporinas. Seu espectro abrange bactérias Gram-positivas, inclusive os estafilococos e
os anaeróbios, mas há questionamentos com relação ao seu potencial espoliativo à microbiota
e a consideração de não ser de eleição específica e muito menos de ser de amplo espectro,
tanto que, geralmente, é administrada em associação com outros antimicrobianos.
Enfim, com as devidas ressalvas, as evidências clínicas sugerem que o uso profilático de
probióticos associado ao tratamento antimicrobiano, reduz consideravelmente a incidência de
diarreia associada a antibióticos (DAA) assim como da colite pseudomembranosa, infecção
grave causada pelo Clostridium difficile (ICD ou DACD).
Para comprovar a eficácia da coadministração de probióticos e antibióticos na prevenção de
desfechos adversos, mais especificamente de DAA e/ou ICD, em pacientes adultos internados,
foram feitas uma revisão sistemática e uma metanálise.
Fontes dos dados (abstracts): Cochrane Central Register off Controlled Trialls (31 de maio de
2012), MEDLINE (de 1946 a maio de 2012), na Embase (de 1980 a maio de 2012) e outras 12
fontes de literatura cinzenta (ou literatura não convencional).
Enfatizou-se a adoção dos devidos cuidados para evitar que investigações por meio de
levantamentos bibliográficos, publicações e posicionamentos em sites governamentais e de
sociedades científicas brasileiras e estrangeiras, pudessem induzir o uso fundamentado em
falsos conceitos de vantagem e segurança. Em se tratando da coletânea de dados em questão,
os riscos de viés dos artigos potencialmente elegíveis foram avaliados independentemente por
dois revisores, que creditaram as estimativas de efeito de cada desfecho.
Entretanto, assim como nos moldes do estudo anterior, faltaram detalhes quanto à doença de
base, comorbidades, fatores preditivos... E causa estranheza as referências dos anos de muito
antigamente, em que não existiam os alimentos funcionais e muito menos os biológicos ativos.
Era a época do leite de vaca dos tempos da vovó e não das fórmulas lácteas especiais
adaptadas aos anos de 2015.
Vancomicina e o metronidazol foram os antimicrobianos associados ao probiótico para o
tratamento da DACD.
O probiótico contendo Lactobacillus (acidophilus, paracasei, rhamnosus) e Bifidobacterium
lactis, foi administrado diariamente por até sete dias após a dose final do antibiótico.
O biológico ativo utilizado, no Brasil, é comercializado com o nome de Lacto-pró, probiótico
cuja fórmula é isenta de glúten e de açúcares, inclusive de lactose, e conta com excelente
solubilidade em temperatura ambiente e palatabilidade agradável, o que, particularmente em
crianças, facilita sua administração por via oral, embora possa ser empregado por via enteral.
A análise retrospectiva se estendeu a 500 adultos internados, estratificados por sexo e idade,
os quais, tomando-se como base a duração do tratamento com antibióticos, foram distribuídos
uniformemente em três grupos: placebo e grupos com baixa e alta dose probiótica, em que
foram administrados um e dois saches do mix de cepas/dia, cada qual, contendo quatro bilhões
de UFC.
Constatou-se uma redução aproximada de 35% e 65% na incidência da DAA e de dois e três
dias na duração dos casos. Nas DACD, a redução foi praticamente de 60% e 95%. E o impacto
na economia do custo médio por paciente foi de 67% e 94%, nos respectivos grupos probióticos
comparados ao grupo placebo.
“OS PREBIÓTICOS INDUSTRIALIZADOS”
São oligossacarídeos (açúcares) não digeríveis, ou seja, assim como os probióticos, resistem à
acidez gástrica e à hidrólise de enzimas intestinais e, consequentemente, não são absorvidos
pelo trato gastrointestinal.
Entre os oligossacarídeos (oligo= poucos) prebióticos mais conhecidos, estão os Galacto-
Oligossacarídeos (GOS) e os Fruto- Oligossacarídeos (FOS), que por terem ação de fibras
alimentares, são de boa digestibilidade e proporcionam um bom funcionamento intestinal e, por
mecanismos não estabelecidos, contribuem para a instalação de uma microbiota saudável, nos
primeiros seis meses de vida com um perfil próximo à da constituída com o leite materno.
-Os GOS são produtos derivados da hidrólise da lactose, com propriedades bioquímicas
diferentes à dos monossacarídeos absorvíveis e, assim como com relação aos FOS, com
ponderações quanto a serem considerados oligossacarídeos ou produtos intermediários entre
dissacarídeos e monossacarídeos, com características que facultam uma menor suscetibilidade
a produção de gases, distensão abdominal, cólicas, diarreia ou constipação.
- Os FOS, como o nome deixa explícito (fruto), são oligossacarídeos derivados de carboidratos
naturais presentes nas frutas, principalmente nas bananas e em muitos vegetais como
alcachofra, alho poró, aspargo, cebola chicória, trigo, etc. Portanto, longe de serem privilégios
das fórmulas lácteas especiais adicionadas da mistura, o que poderia pesar na disputa entre a
colher e a mamadeira, entre a sopa e as fórmulas lácteas.
Os Fruto- Oligossacarídeos são compostos por unidades de frutose, em número de 2 a 60,
dispostas em cadeia linear, geralmente, com uma unidade de glicose ocupando a posição
terminal. Estrutura bioquímica comum à sacarose (açúcar comum), dissacarídeo que tem sua
conversão catalisada pela enzima sacarase em uma molécula de glicose e outra de frutose. Daí,
a colocação a respeito de alguns oligossacarídeos serem considerados produtos intermediários
dos dissacarídeos com variáveis conforme o número de moléculas agregadas, justificativa de
não sofrerem interferência enzimática e, por conseguinte, de não serem absorvíveis.
Os FOS dietéticos, por não serem hidrolisados pelas glicosidases intestinais, atingem o ceco
com sua estrutura intacta, o que faculta o exercício pleno de sua ação em estimular o
crescimento da microbiota e a função regulatória do hábito intestinal. Os Fruto-
Oligossacarídeos funcionam como substrato para a síntese probiótica e como fibras solúveis
que promovem um bom funcionamento gastrointestinal.
O consumo de 4g/ dia, reduz consideravelmente a constipação intestinal, um dos problemas
mais comuns nos primeiros meses de vida e que afeta a sociedade moderna.
*A mistura de prebióticos sintetizados industrialmente a partir da translocação da lactose
(GOS) com os obtidos de plantas (FOS), na proporção de 9:1- 90% de GOS e 10% de FOS- á
uma concentração de 0,8 g/100 ml, assemelha-se aos oligossacarídeos do leite materno e
proporciona a formação de uma microbiota à sua semelhança, com predomínio de
bifidobactérias e lactobacilos, bactérias consideradas do bem, que impedem a colonização de
patógenos e tornam as crianças mais resistentes aos processos infecciosos e às doenças
alérgicas, particularmente as que cursam com manifestação cutânea, no grupo de maior risco:
lactentes jovens com antecedentes familiares de alergia.
Evocando a bioquímica:
Os hidratos de carbono (carboidratos) são também chamados de glícides (glicídios) ou
sacárides (sacarídeos) ou açúcares.
Podem existir isolados (carboidratos simples ou monossacarídeos), em dupla (dissacarídeos),
em cadeias de dois até quatro carboidratos simples (oligossacarídeos) e em associações de
mais de quatro carboidratos simples (polissacarídeos).
Em condições normais, somente os monossacarídeos (galactose, glicose e frutose) são
absorvidos, de maneira que os demais açúcares precisam ser transformados em
monossacarídeos. Assim, os polissacarídeos sob a ação enzimática são desdobrados em
produtos intermediários de oligossacarídeos, dissacarídeos (lactose, maltose e sacarose), até
atingirem o estágio final de monossacarídeos.
Os dissacarídeos, sob a ação de uma enzima produzida pelos enterócitos, sofrem hidrólise e
são desdobrados em dois monossacarídeos, para então serem absorvidos. Assim, a lactose sob
a ação da enzima lactase é transformada em galactose e glicose. A maltose sob a ação da
maltase origina duas moléculas de glicose e a sacarose (açúcar comum) sob a ação da
sacarase, também chamada de sucrase, é fragmentada em uma molécula de glicose e outra de
frutose.
O termo glicídio vem da glicose (monossacarídeo) ou vice-versa e o de sacarídeo se originou
da sacarose (dissacarídeo), que é o açúcar comum e o que predispõe à obesidade e está
relacionado com o surgimento das cáries.
O problema enzimático pode ser congênito (primário) ou adquirido (secundário),
caracterizados respectivamente pela ausência e pela deficiência transitória da (s) enzima (s)
em consequência das doenças diarreicas agudas, protraídas e crônicas.
Com a infecção intestinal há um sofrimento do intestino, uma lesão dos enterócitos, com
prejuízo na síntese enzimática.
A primeira enzima a ser afetada é a lactase. Faltando a lactase, a lactose não é desdobrada e,
consequentemente, não é absorvida adequadamente. Essa má absorção promove um acúmulo
de lactose, que agrava o quadro diarreico e prolonga a sua duração.
Nos casos típicos as fezes tornam-se explosivas, como um jorro de água e grumos,
caracterizando a diarreia fermentativa por intolerância à lactose. Nas evoluções mais
arrastadas o comprometimento atinge, além da lactase, a síntese da maltase e, posteriormente,
a produção da sacarase, havendo uma intolerância a todos os dissacarídeos, por déficit das
dissacaridases, podendo, nos casos mais graves, assinalados em lactentes no primeiro semestre
de vida com desnutrição grave, atingir inclusive os monossacarídeos como a glicose e a
frutose, quando o recurso terapêutico passa a ser a nutrição parenteral prolongada, em
respeito à pausa alimentar do trato digestivo que se impõe por, pelo menos, 24 horas após a
cessação da diarreia- 5 dias em média.
Existe outro tipo de diarreia fermentativa que guarda as mesmas características, inclusive com
um pH fecal < 6 e com a presença de substâncias redutoras, que decorre de uma sobrecarga
osmótica, comum em festinhas de crianças, após a ingestão de alimentos muito concentrados
em hidratos de carbono (doces muito açucarados) e que cura rapidamente com uma dieta
hipofermentescível ou simplesmente com a supressão da sobrecarga osmótica.
Entre os polissacarídeos, destaca-se o glicogênio hepático, produzido e armazenado no fígado
e também armazenado nos músculos. É um açúcar de reserva e cuja fragmentação por
hidrólise, resultam os oligossacarídeos, dissacarídeos e, finalmente, os monossacarídeos, os
quais são absorvidos, (passam para o sangue). A transformação do glicogênio por hidrólise em
glicose caracteriza a glicogenólise.
A dextrina é outro polissacarídeo (hidrossolúvel) que, ao sofrer hidrólise, origina produtos
intermediários (oligossacarídeos) até o estágio final de maltose (dissacarídeo).
Daí os termos de dextrinamaltose e de maltodextrina.
Para reavivar a memória:
Amido= amilo= polvilho= fécula de cereais (varia de acordo com o cereal do qual é extraído:
da mandioca, batata, etc)- Pó branco e insípido, existente em muitas plantas, especialmente nos
grãos de cereais, nas batatas e na mandioca e constituído pela combinação de carbono,
hidrogênio e oxigênio.
Dextrina- produto intermediário formado durante a hidrólise do amido.
Dextrinase- enzima que catalisa a conversão de amilo em isomaltose.
Glici= Glico- exprime a idéia de doce e entra na formação de palavras que se relacionam com
açúcar ou com glicerina.
Glícide= glicídeo= glicídio- nome genérico dos açúcares, mas deixa explícita a referência de
glicose ou dextrose.
Glicerina= glicerol- substância líquida, incolor e xaroposa, que é o princípio doce dos óleos e
dos corpos gordos conhecidos.
Glicogênio= polissacarídeo amorfo, branco, insípido, que constitui a forma principal na qual
um carboidrato é armazenado no fígado e nos músculos dos tecidos animais e também em
fungos e fermentos. Assemelha-se a amido na estrutura molecular e em formar, por hidrólise
completa, apenas glicose.
Glicogenólise= transformação do glicogênio armazenado no fígado em glicose, que passa para
o sangue.
Sacarídeo= sacárides- nome genérico dos açúcares/ carboidratos- deixa explícito: sacarose
(açúcar comum ou dextrose)
Gram- coloração que diferencia as bactérias, empregada pela técnica de quem a inventou- o
médico dinamarquês Hans Christian Joachin Gram (1853- 19380).
EM SUMA:
*PREBIÓTICOS SÃO OLIGOSSACARÍDEOS (CARBOIDRATOS) NÃO DIGERÍVEIS, QUE
ESTIMULAM O CRESCIMENTO E/OU A ATIVIDADE IMUNOMODULADORA DE UM
GRUPO DE BACTÉRIAS (BÍFIDOBACTÉRIAS E LACTOBACILOS) NO CÓLON, QUE
IMPEDEM A COLONIZAÇÃO DE BACTÉRIAS PATOGÊNICAS E TORNAM AS CRIANÇAS
MENOS VULNERÁVEIS AOS PROCESSOS INFECCIOSOS E ÀS DOENÇAS ALÉRGICAS,
PARTICULARMENTE AS QUE CURSAM COM MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA, NO GRUPO
DE MAIOR RISCO: LACTENTES JOVENS COM ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ATOPIA.
*APESAR SE SER IMPOSSÍVEL DESENVOLVER OLIGOSSACARÍDEOS COM
PROPRIEDADES PREBIÓTICAS IDÊNTICAS ÀS DO LEITE MATERNO, FICOU
COMPROVADO EM LACTENTES QUE UTILIZARAM FÓRMULAS INFANTIS CONTENDO
TAIS ELEMENTOS, O DESENVOLVIMENTO DE UMA MICROBIOTA PRÓXIMA À DOS
AMAMENTADOS COM LEITE MATERNO EXCLUSIVO DURANTE OS SEUS PRIMEIROS
SEIS MESES DE VIDA.
*UMA INSERÇÃO SOFISMÁVEL: AS FÓRMULAS LÁCTEAS CONTAM COM PREBIÓTICOS
NA COMPOSIÇÃO SEMELHANTES AOS DO LEITE MATERNO E COMO, AO CONTRÁRIO
DO LEITE MATERNO QUE É TOTALMENTE ESTÉRIL, VÊM ACRESCIDAS DE
PROBIÓTICOS, SEU PODER DE ESTÍMULO A FORMAÇÃO DA MICROBIOTA,
INCLUSIVE COM RELAÇÃO AO FUNCIONAMENTO GASTROINTESTINAL DEVERIA SER
SUPERIOR, NO ENTANTO, NÃO É O QUE SE OBSERVA. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS QUE
FICAM PARA REFLEXÃO- CONJECTURA-SE MUITO E POUCO SE CONCLUI!
Para outros informes consulte no site o tema MICROBIOTA.