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Método de Classificação de
Risco
protocolo de Manchester
Ms. Enfº. Aroldo Gavioli
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Um exemplo
A adolescente A.M. de 15 anos de idade, chega a uma unidade de saúde sozinha, andando, visivelmente angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A
profissional que a recebe avalia que ela pode ficar na fila. Depois de 35 minutos esperando, A.M. volta à recepção e diz que a dor está aumentando, mas é reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados
outros 15 minutos, A.M. cai no chão e é levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para
interromper uma gravidez indesejada.
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O que esta história nos indica?
Urgência de reversão e reinvenção dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano
dos serviços de urgência.
A melhoria do acesso dos usuários, mudando a forma tradicional de entrada por filas e ordem de chegada.
A mudança das relações entre profissionais de saúde e
usuários no que se refere à forma de escutar este usuário
em seus problemas e demandas.
O aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a
integração e complementaridade das
atividades exercidas pelas categorias profissionais;
O aumento da responsabilização dos
profissionais de saúde em relação aos usuários e a
elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles.
A abordagem do usuário para além da doença e suas
queixas.
A pactuação com o usuário da resposta possível à sua
demanda, de acordo com a capacidade do serviço.
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Protocolo de Manchester
O sistema seleciona os pacientes com maior prioridade e funciona sem fazer quaisquer presunções sobre o
diagnóstico médico, uma vez que os atendimentos nos serviços de urgência são, na sua maioria, orientados
pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.
O Grupo de Triagem de Manchester foi formado em 1994, com o intuito de estabelecer um consenso entre médicos e enfermeiros dos Serviços de Urgência a fim
de criar normas de triagem.
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Triagem X ACCR
A palavra triagem tem origem da palavra francesa trier que significa escolha, seleção (GILBOY, 2005*).
Pelo menos alguma forma de Avaliação de Risco ou “triagem” sempre foi feita em serviços de urgência e emergência no Brasil seguindo, contudo, uma lógica da
exclusão.
Triagem significa classificar ou priorizar itens e classificação de risco não pressupõe exclusão e
sim estratificação a partir de protocolos preestabelecidos.
A expectativa de acesso rápido ao atendimento em saúde é crescente
embora as unidades de saúde muitas vezes não disponham de
estrutura física, recursos humanos e equipamentos adequados para
atender tal demanda.
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Regulação
A regulação se configura, portanto, em potente ferramenta para organização e indução das Redes de Atenção à saúde com qualidade, efetividade, compromisso, responsabilidade, ética e solidariedade, pois tem como objetivo único priorizar os pacientes, consoante com a gravidade clínica com que se apresentam no serviço.
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Quem faz o ACCR
Conforme a lei do exercício profissional, o enfermeiro é o profissional habilitado para a realização da triagem (BRASIL, 2005*).
Diante desse cenário e mediante as necessidades de implantação da classificação de risco na Rede de Atenção à Saúde no Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), conforme a Resolução Nº 423/2012, ressalta que o acolhimento com classificação de risco pode ser realizado pelo enfermeiro desde que:
• não haja exclusão de pacientes.
• Que o atendimento médico seja garantido.
• Que sejam firmados protocolos, promovendo a agilidade do atendimento de forma digna e harmonizada (BRASIL, 2005; COFEN, 2012).
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Uma adequada avaliação clínica é essencial para a tomada de decisão e prestação de cuidados seguros e de
qualidade!
Dessa forma, a tomada de decisão deve ser orientada por 05(cinco)
passos de acordo com este sistema (FREITAS, 1997*):
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1. Identificação do problema:
Realizada mediante a obtenção de informações relacionadas ao próprio paciente, das pessoas que lhe prestam cuidados e/ou qualquer pessoal de saúde pré-hospitalar. Aqui você irá aprender a identificar os diversos fluxogramas de relevância apresentados para auxiliar na triagem/classificação de risco.
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2. Coleta e análise das informações relacionadas à
solução do problema:
Uma vez identificado o fluxograma, esta fase se torna menos complexa, pois é possível procurar os
discriminadores em cada nível do fluxograma, que facilita a avaliação rápida a partir de perguntas
estruturadas.
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3. Avaliação de todas as alternativas e seleção de uma
delas para implementação:
Os enfermeiros obtêm uma grande quantidade de dados sobre os pacientes que observam. Estes são integrados aos fluxogramas, aos
quais fornecem o quadro organizacional para a ordenação do processo do raciocínio durante a triagem. Ou seja, os fluxogramas
integram o processo de tomada de decisão no quadro clínico.
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4. Implementação da alternativa selecionada:
Os profissionais da triagem aplicam uma das cinco categorias existentes com nome, cor e definição específicos que melhor se adapta à
urgência da condição apresentada pelo paciente.
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5. Monitorização da implementação e avaliação dos
resultados:
O resultado é determinado à medida que é identificado em como e quando
chegou-se àquela categoria.
Isso facilita a reavaliação e posterior confirmação ou
alteração da categoria.
Portanto, a triagem é dinâmica e deve responder tanto às necessidades dos
pacientes como às do serviço.
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No 4º passo, as cinco categorias existentes com nome, cor e
definição específicos que são citadas estão apresentadas na
tabela a seguir:
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Método de triagem
Prática centrada na queixa principal.
O protocolo de Manchester estabeleceu 52 problemas pertinentes para a triagem e, dentre eles, para o paciente adulto, destacamos alguns como:
agressão, asma, catástrofe (avaliação primária e secundária); cefaléia, comportamento estranho, convulsões, corpo estranho, diabetes, dispnéia, doença mental, DST, dor abdominal, dor cervical, dor lombar, dor torácica,
embriaguez aparente, estado de inconsciência, exposição a produtos químicos, feridas, grande traumatismo, gravidez, hemorragia gastrointestinal (GI), hemorragia vaginal, indisposição no adulto, infecções locais e
abscessos, lesão toraco-abdominal, mordeduras e picadas, problemas estomatológicos, nasais, nos membros, oftalmológicos, ouvidos, urinários; quedas; queimaduras profundas e superficiais; superdosagem ou
envenenamento; TCE e vômitos (FREITAS, 1997).
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Na coleta e análise das informações o destaque é para os discriminadores que são fatores que fazem a seleção dos pacientes, de modo a permitir a sua inclusão em uma das cinco prioridades clínicas. Estes Discriminadores podem ser gerais ou específicos.
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Discriminadores
Os discriminadores gerais se aplicam a todos os pacientes, independentemente da condição que apresentam e surgem repetidamente ao longo dos fluxogramas. Os discriminadores específicos nos remetem aos casos individuais ou a pequenos grupos de apresentações e tendem a se relacionar com características-chave de condições particulares. Ex: Dor aguda é um discriminador geral, dor pré-cordial e dor pleurítica são discriminadores específicos.
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discriminadores gerais
São: risco de morte; dor; hemorragia; nível de consciência;
temperatura e agravamento.
Os discriminadores gerais são uma característica recorrente dos fluxogramas e,
por essa razão, precisamos entender cada um deles detalhadamente a fim de termos uma boa compreensão do método de triagem.
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Discriminadores gerais
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Discriminadores gerais
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Escala de avaliação da dor
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Discriminadores gerais
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Discriminadores gerais
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Discriminadores gerais
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Discriminadores gerais
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Para podermos entender os discriminadores gerais e os específicos mais comuns, independentemente da condição apresentada, o fluxograma a seguir descreve resumidamente os discriminadores gerais, analise os detalhes:
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exemplificando
Imagine que você está recebendo um paciente masculino, de 22 anos, vítima de acidente de carro em sua unidade.
A informação que você tem é de que se trata de um caso de grande traumatismo. O paciente refere que após o acidente acordou dentro da ambulância. Apresenta queixa de dor moderada em maléolo esquerdo e um sangramento continuo, porém de pequena intensidade.
Quais serão então os passos da avaliação deste paciente? Geralmente ansioso, ECG=15, respira espontaneamente e sem dificuldade, refere que o carro estava a 110 Km/h quando da colisão frontal.
Os sinais vitais na admissão são: Pa 100/76, SatO2-97%, fc: 108 e FR: 22.
Vamos ver como isso se processa no fluxograma a seguir:
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Vamos por exclusão
Verifique que negamos a maioria dos discriminadores
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Então passamos para o nível seguinte
Verifique que negamos a maioria dos discriminadores
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Então passamos para o nível seguinte
Agora sim, o paciente se enquadra neste nível
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Notas do grande traumatismo:
Os discriminadores gerais incluídos foram: risco de morte ou para a vida, hemorragia, grau de consciência e dor.
Os específicos foram utilizados para assegurar que seja atribuída uma prioridade suficientemente alta aos pacientes com um mecanismo de traumatismo maior e, para que aqueles com doença médica preexistente e/ou desenvolvimento de novos sinais neurológicos sejam reconhecidos em tempo correto
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Aplicando os discriminadores
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Aplicando os discriminadores
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Considerações finais
A triagem de Manchester não é um processo difícil, pelo contrário, ela norteia a tomada de decisão para o estabelecimento de uma prioridade clínica.
Assim, dentre os requisitos para executá-la adequadamente, ressaltamos: o critério clínico, a metodologia reproduzível, uma nomenclatura comum, as definições comuns, um programa permanente de formação e atualização, auditoria e acompanhamento.
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Referência
GILBOY N, TANABE P, TRAVERS DA, ROSENAU AM, EITEL DR. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005.
BRASIL. Parecer Técnico nº 016/2005 do COREN do Distrito Federal. Brasília (DF) 2005. Disponível em:www.corendf.gov.br.
COFEN. Resolução COFEN Nº 423/2012. Normatiza, no âmbito do sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, a participação do enfermeiro na atividade de classificação de riscos.
FREITAS, P.. Triagem no serviço de urgência/emergência: grupo de triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem –BMJ-Publishing Group, 1997. 154p.