mesoterapia: tÉcnicas, substÂncias lipolÍticas e...
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FACULDADE CATHEDRAL IBRAS – INSTITUTO BRASIL DE PÓS-GRADUAÇÃO
CAPACITAÇÃO E ASSESSORIA
BRÍGIDA XAVIER LEMES
MESOTERAPIA: TÉCNICAS, SUBSTÂNCIAS LIPOLÍTICAS E SEGURANÇA CLÍNICA
BELO HORIZONTE 2018
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FACULDADE CATHEDRAL IBRAS – INSTITUTO BRASIL DE PÓS-GRADUAÇÃO
CAPACITAÇÃO E ASSESSORIA
BRÍGIDA XAVIER LEMES
MESOTERAPIA: TÉCNICAS, SUBSTÂNCIAS LIPOLÍTICAS E SEGURANÇA CLÍNICA
Artigo apresentado como requisito parcial para a
conclusão do Curso de Pós-graduação em
Especialização em Farmacêutica Estética da
Faculdade Cathedral/I-Bras.
Orientador: Profª Dra. Isis Tande da Silva
BELO HORIZONTE 2018
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MESOTERAPIA: TÉCNICAS, SUBSTÂNCIAS LIPOLÍTICAS E SEGURANÇA CLÍNICA
Brígida Xavier Lemes1 Isis Tande da Silva2
Resumo: Introdução: Verifica-se no Brasil e no mundo um antagonismo entre a epidemia de sobrepeso e obesidade e a grande busca do “corpo ideal”. Tal paralelo ocasiona uma enorme procura por procedimentos que favoreçam a perda de gordura em regiões específicas do corpo. Este cenário propiciou um crescimento vertiginoso do uso da mesoterapia e de injeções lipolíticas. Neste sentido, faz-se oportuna uma revisão de literatura que atualize os principais achados científicos a respeito da metodologia adequada, eficácia e segurança de sua utilização. Objetivo: Descrever as técnicas e substâncias utilizadas para a redução de gordura localizada através da mesoterapia e de injeções lipolíticas identificando segurança clínica e sua eficácia. Metodologia: Foi realizada uma revisão narrativo descritiva dos temas em questão. Foram investigadas as palavras chave: mesoterapia, lipolíticos, fostatidilcolina, injeções intradérmicas, intradermoterapia em plataformas indexadas. Resultados. As técnicas de “mesoterapia” e sua derivação as “injeções lipolíticas” se diferenciam pelas substâncias utilizadas, pela distância entre as puncturas e a profundidade de penetração da agulha. Na literatura, as técnicas são muitas vezes confundidas e tidas como semelhantes em função do mesmo uso. As complicações decorrentes mais severas a serem observadas nestes procedimentos têm sido as infecções por micobactérias, urticárias e paniculite. Os efeitos colaterais, observados são queimação, eritema, inchaço, nodulações e contusões. O uso off-labbel é uma realidade no Brasil e no mundo e diante dos riscos e a falta de dados de segurança torna-se importante sua fiscalização. A fosfatidilcolina foi usada na última década empiricamente, em redução de bolsas de gordura infra-palpebrais e de gordura localizada no abdome, região lombar e quadris, com alguns resultados de redução de gordura localizada. Esses resultados, embora benéficos, levaram ao uso indiscriminado da fosfatidilcolina em clínicas de estética sem respaldo científico. Já a segurança do desoxicolato está mais esclarecida, tendo sido analisado em estudos randomizados, controlados e duplo-cego. Sua utilização foi eficaz, reduzindo a gordura localizada na região submental, sem efeitos adversos significativos. Deste modo, é a única substância liberada pela FDA e ANVISA para uso específico na região descrita. Há necessidade de mais estudos controlados, randomizados e duplo-cego para identificar o efeito específico das outras substâncias e mesmo do desoxicolato em outras regiões do corpo. Conclusão: Com tão poucos estudos indexados sobre o papel da mesoterapia e injeções lipolíticas, apenas para o uso do desoxicolato na região submental é comprovado. A utilização destas técnicas para este fim com qualquer outra substância ou outra área corporal precisa de mais estudos randomizados, controlados e duplo-cego para garantia de segurança e eficácia. Palavras-chave: Mesoterapia, lipolíticos, fostatidilcolina, injeções intradérmicas, intradermoterapia.
Abstract: Introduction: In Brazil and in the world there is an antagonism between the epidemic of overweight and obesity and the great search for the "ideal body”. Such a parallel causes an enormous demand for procedures that favor the loss of fat in specific regions of the body. This scenario led to a dizzying increase in the use of mesotherapy and lipolytic injections. In this sense, it is appropriate a literature review that updates the main scientific findings regarding the proper methodology, effectiveness and safety of its use. Objective: To describe the techniques and substances used to reduce localized fat through mesotherapy and lipolytic injections, identifying clinical safety and its efficacy. Methodology: A descriptive narrative review of the themes was carried out. The key words: mesotherapy, lipolytics, phosphatidylcholine, intradermal injections, intradermotherapy were investigated in indexed platforms. Results: The techniques of "mesotherapy" and its derivation "lipolytic injections" are differentiated by the substances used, the distance between the punctures and the depth of penetration of the needle. In the literature, the techniques are often confused and considered as
1 Graduada em Farmácia pelo Centro Universitário UMA; Pós-Graduanda em Saúde e Estética pela Faculdade Cathedral/IBRAS. Belo Horizonte, MG. 2 Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
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similar in function of the same use. The most severe complications that have been observed in these procedures are mycobacterial, urticarial and panniculitis infections. The observed side effects are burning, erythema, swelling, nodulations and bruises. The off-labbel use is a reality in Brazil and in the world in front of the risks and the lack of safety data, its supervision becomes important. Phosphatidylcholine has been used empirically for the last decade in the reduction of infra-eyelid fat pockets and fat located in the abdomen, lumbar region and hips, with some localized fat reduction results. These results, while beneficial, led to the indiscriminate use of phosphatidylcholine in clinics of esthetics without scientific support. The safety of deoxycholate is more clarified and has been analyzed in randomized, controlled and double-blind studies. Its use was effective, reducing localized fat in the submental region, without significant adverse effects. Thus, it is the only substance released by the FDA and ANVISA for specific use in the region described. There is need for more controlled randomized, double-blind studies to identify the specific effect of other substances and even deoxycholate in other regions of the body. Conclusion: With so few studies indexed on the role of mesotherapy and lipolytic injections, only the use of deoxycholate in the submental region is proven. The use of these techniques for this purpose with any other substance or other body area requires more randomized, controlled and double-blind studies for safety and efficacy. Keywords: Mesotherapy, lipolytics, phosphatidylcholine, intradermal injections, intradermotherapy.
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem sido observado na população mundial um aumento
significativo do excesso de peso e obesidade. A obesidade praticamente triplicou sua
prevalência no mundo desde o ano de 1975. Em 2016, mais de 1,9 bilhões de adultos
no mundo apresentavam excesso de peso, dos quais aproximadamente 39% eram
indivíduos acima de 18 anos (WHO, 2018). A obesidade cresceu 60% nos últimos dez
anos de 11,8% no ano de 2006 para 18,9% em 2016, sendo a frequência semelhante
entre os sexos. Em 2016, a obesidade atingiu 18,9% da população adulta do Brasil, e
o sobrepeso é observado em aproximadamente 34,9% desta parcela da população
(VIGITEL, 2016).
Paralelamente a esta elevada prevalência, encontra-se a busca pelo “corpo
ideal”. Segundo Schilder (1935) apud Scatolin (2012), o que se entende por imagem
corporal se dá com a figuração de nosso corpo formada em nossa mente; ou seja, o
modo pelo qual o corpo se apresenta para nós. O modelo corporal individual está em
constante construção e tem completa relação com o modelo dos corpos dos outros.
Para maior compreensão da imagem corporal sempre se deve levar em consideração
a influência dos aspectos psicológicos, fisiológicos e sociais (SCHILDER, 1935 apud
SCATOLIN, 2012). Neste sentido, atualmente o uso de mídias digitais e a internet fez
avançar no mundo os conceitos de uma imagem corporal ideal. Atualmente,
“instagram”, “facebook”, “pinterest”, difundem entre jovens imagens de corpos magros
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e torneados. Segundo estudo realizado na Austrália, mulheres jovens que gastam
mais tempo no Facebook tem uma tendência a apresentar maior insatisfação com seu
corpo, em função da comparação com o modelo corporal identificado (FARDOULY;
VARTANIAN, 2014).
A vaidade, que pode aqui ser analisada como a busca pelo corpo ideal,
visando autoestima e bem-estar, influencia significativamente a realização de
procedimentos cirúrgicos e o consumo de produtos cosméticos e tratamentos
estéticos por mulheres brasileiras (STREHLAU et al., 2015). Observa-se também que,
atualmente o consumo de procedimentos cirúrgicos estéticos tem crescido
rapidamente. O número de procedimentos cirúrgicos no Brasil é considerado alto,
sendo o segundo maior consumidor de cirurgias estéticas no mundo em 2016,
perdendo apenas para os EUA. No mundo, o consumo de procedimentos cirúrgicos
estéticos aumentou em 8%, enquanto o consumo de procedimentos não cirúrgicos
aumentou em 10%. Entre eles está a redução de gordura corporal não cirúrgica, cujo
número de procedimentos no Brasil foi superior a 26 mil no ano de 2016 (ISAPS,
2017).
Diversas tecnologias e modalidades não cirúrgicas para aprimoramento do
contorno corporal têm sido utilizadas como alternativas à lipoaspiração. Destacam-se
a luz infravermelha, radiofrequência, ultrassom não focado e a mesoterapia (NIWA et
al., 2010).
A mesoterapia, tecnicamente conhecida como ‘intradermoterapia’, consiste na
aplicação de substâncias farmacológicas muito diluídas na região corporal a ser
tratada, onde ocorre estimulação tecidual, tanto pela ação da punctura quanto pela
ação dos fármacos utilizados (HERREROS et al., 2011). A mesoterapia é uma técnica
de baixo custo, pois se utiliza doses diluídas de fármacos; esta modalidade vem sendo
difundida de forma crescente no Brasil, popularizando-se através dos trabalhos da
dermatologista Patrícia Rittes. A técnica de injeções subcutâneas de fosfatidilcolina
combinada com seu emulsionante, - o desoxicolato – mostra-se eficaz na remoção de
pequenas porções de tecido adiposo, devido à ação detergente do desoxicolato que
promove a lise celular. Tal modalidade de uso é denominada de ‘Lipólise por injeção’
e se difere da mesoterapia pelo tipo, quantidade de ativos aplicados e a distância entre
os pontos de aplicação (ROTUNDA et al., 2006).
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De acordo com Herreros, (et al., 2011) há escassa informação científica sobre
a intradermoterapia publicada em periódicos indexados no MedLine e poucos estudos
rigorosos sobre a eficácia e os mecanismos desta técnica. Além disso, a maioria dos
trabalhos indexados sobre o tema releva e destaca mais comumente as suas
complicações, com destaque para infecções causadas por bactérias (HERREROS et
al., 2011). As complicações recorrentes da mesoterapia ocorrem pelo uso inadequado
da técnica, a falta de assepsia ou a contaminação dos produtos utilizados, dentre as
quais podemos ressaltar: urticárias, erupção liquenóide, psoríase, lúpus eritematoso
sistêmico, necroses da pele, paniculite, acromia e atrofia (HERREROS et al., 2011).
Neste sentido, uma revisão em português se faz muito propícia, a fim de esclarecer
os tipos de procedimentos existentes, sua segurança e legalidade, especialmente no
contexto do crescimento vertiginoso dos procedimentos estéticos no Brasil.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever as técnicas e substâncias utilizadas para a redução de gordura
localizada através de injeções lipolíticas, identificando a segurança clínica de sua
utilização.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Descrever as principais técnicas injetáveis de redução de gordura localizada.
- Descrever as substâncias lipolíticas utilizadas na redução de gordura localizada.
- Observar na literatura os aspectos relacionados à segurança clínica dos
procedimentos
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3 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão narrativo descritiva dos temas em questão. Artigos
científicos foram selecionados a partir dos sites indexados: PUBMED, SCIELO,
MEDLINE. As palavras chave utilizadas isoladamente e em conjunto nas buscas
foram: mesoterapia, lipolíticos, fostatidilcolina, injeções intradérmicas,
intradermoterapia, mesotherapy, lipolytics, phosphatidylcholine, intradermal injections,
intradermotherapy.
4 RESULTADOS
4.1 HISTÓRICO DA MESOTERAPIA
A Intradermoterapia é um procedimento médico que consiste na injeção
intradérmica de substâncias farmacológicas em pequenas quantidades. Inicialmente
a proposta surgiu como uma alternativa de analgesia sendo descrita por diversos
pesquisadores entre 1834 a 1937 (HERREROS et al., 2011). Posteriormente, em
1952, o médico francês Pistor, empregou injeções múltiplas, locais e superficiais de
procaína no ouvido de um paciente para melhorar sua audição (ROTUNDA e
KOLODNEY, 2006).
Pistor, com sua publicação em 1958, popularizou a técnica e a nomeou
“mesoterapia”, devido à origem embrionária da derme. Tal modalidade foi descrita por
ele: “Pouco, poucas vezes, e no local adequado”. A introdução da agulha na pele,
pode variar de autor para autor, e descreve-se que pode ser perpendicular ou
formando um ângulo de 30ᵒ à 90ᵒ variando com a disfunção; a técnica foi difundida
pelo mundo e em 1964, onde criou-se a Sociedade Francesa de Mesoterapia
(HERREROS et al., 2011)
Em 1966, foi referenciado o primeiro uso do ‘Lipostabil’ para embolia
gordurosa, demonstrando restaurar o equilíbrio normal entre lipoproteína de baixa
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densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade (HDL) promovendo assim o
transporte reverso do colesterol. Segundo Young (2003) um folheto datado de 1974
na revista Pharma classificou a fosfatidilcolina como ativo farmacológico usado para
tratar inicialmente os níveis do colesterol sérico, presentes no sangue, que tinham por
consequência uma gama de doenças relacionadas à hiperlipidemia, distúrbios
ateroscleróticos, diabetes, angiopatias, angina pectoris, infarto pós-miocárdio,
hipertensão de origem esclerótica e tromboembolismo pré e pós-operatório. A
eliminação da gordura corpórea com as injeções de Lipostabil cujo ativo é a
fostatidilcolina promove o derretimento e a dissolução da gordura corporal
(MATARASSO, 2009; YOUNG, 2003).
A dermatologista Patrícia Rittes foi creditada como a primeira a utilizar e
publicar experiências utilizando injeções de fosfatidilcolina tanto para tratamento de
coleções relacionadas à gordura localizada como também para gordura infraorbital
(ROTUNDA e KOLODNEY, 2006). A partir da década de 90 médicos da França, Brasil
e Itália usaram o Lipostabil de modo off-label, como injeções subcutâneas para
redução de coleções localizadas de tecido adiposo (ROTUNDA, 2009). A mesoterapia
e o uso de fosfatidilcolina e desoxicolato são aplicados tradicionalmente para redução
de gorduras localizadas, fato que levou a mídia, pacientes e médicos a os
reconhecerem como sinônimos (ROTUNDA e KOLODNEY, 2006).
Até então, não existem estudos clínicos suficientes para que órgãos
responsáveis aprovem a comercialização e/ou permitam pesquisas que comprovem a
eficácia do produto para o uso estético, pois segundo Rotunda (2009) a fosfatidilcolina
não apresenta o efeito lipolítico e adipolítico que se espera, e o desoxicolato utilizado
originalmente na redução de lipomas, vem sendo utilizado como solvente da
fosfatidilcolina, induzindo necrose tecidual, inflamação e redução de volume da
membrana celular.
Em 2010, a ANVISA proibiu no Brasil o uso de lipostabil® e desoxicolato para
redução de gordura localizada (ANVISA, 2010), sendo este último posteriormente
regulamentado para uso de biomédicos e esteticistas devidamente habilitados,
conforme dispõe a Resolução nº 214/2012.
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4.2 DESCRIÇÃO DE TÉCNICAS, SUBSTÂNCIAS E MECANISMOS DE AÇÃO
4.2.1 MESOTERAPIA
A mesoterapia, do grego mesos (“meio” e “Therapeia” “para tratar
medicamente”) é um tratamento cosmético minimamente invasivo e não cirúrgico
pertencente à medicina homeopática (ATIYEH et al., 2008). Caracteriza-se por
injeções intradérmicas ou subcutâneas aplicadas na área a ser tratada, variando de
uma distância aproximada de 1cm a 4cm entre si, e uma penetração da agulha a uma
profundidade máxima de 4mm em ângulo de 30 ou 60.
Seu método é baseado na injeção de um ou mais fármacos, qual se denomina
mélange. A técnica é realizada através da inserção de pequenas quantidades dos
produtos em puncturas subcutâneas (Tabela 1) (HERREROS et al., 2011). Extratos
de plantas naturais, agentes homeopáticos, produtos farmacêuticos, vitaminas e
outras substâncias bioativas podem ser utilizados e administrados nas punções
dérmicas dos procedimentos (ATIYEH et al., 2008). As aplicações podem ser
semanais ou mensais, atingindo quatro a dez sessões ao mês (HERREROS et al.,
2010).
Tabela 1: Diferenciações conceituais entre mesoterapia e injeções lipolíticas.
Técnica Conceito
Mesoterapia Aplicação de substâncias farmacológicas muito diluídas na região
corporal a ser tratada, através de puncturas subcutâneas, onde ocorre
estimulação tecidual, com inserção de pequenas quantidades dos
produtos.
Injeções de
fosfatidilcolina
Injeções lipolíticas utilizando detergentes para redução de gordura
Herreros et al., 2010; Atiyeh et al., 2008; Rites, 2001
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As substâncias mais comuns utilizadas na mesoterapia para lipólise são
citadas na Tabela 2. Segundo Rotunda e Kolodney (2006), existem diversas
condições em que as substâncias utilizadas na mesoterapia podem ser empregadas.
Um exemplo é a ‘lipodistrofia ginóide’, popularmente conhecida por “celulite”, onde há
uma alteração do relevo cutâneo com modificações na morfologia, histoquímica,
bioquímica e microcirculação das células dos adipócitos (Santos et al., 2011). Dentre
as alternativas para o tratamento desta anomalia está o uso de injeções de ativos
lipolíticos, como cafeína, teofilina, teobromina e retinol atuando no aumento do AMPc
para promoção do estimulo à enzima proteinaquinase em sua forma ativa: a lipase.
Ativos com silícios, iodos orgânicos e L- carnitina também são usados, pois melhoram
a circulação e a metabolização de gorduras e estimulam a produção de colágeno
(SANTOS et al., 2011).
Já para o tratamento de “foto envelhecimento”, segundo Herreros (et al., 2007)
o silício orgânico é utilizado promovendo aumento do número de fibras elásticas e
colágenas e ajudam na textura do colágeno e das fibras elásticas da derme. Além do
silício, os ativos usados são o ácido lipóico, a lidocaína, dimetilaminoetanol (DMAE),
multivitaminícos, ácido hialurônico e tretinoína (ROTUNDA e KOLODNEY, 2006).
Tabela 2: Principais princípios ativos utilizados para redução de gordura localizada,
segundo técnica aplicada.
Técnica Utilizada Princípios ativos
Mesoterapia
Aminofilina, teofilina e cafeína da classe das metilxantinas;
Isoproterenol são os B – agonistas;
Epinefrina são as aminas simpaticomiméticas;
Piruvato de cálcio em metabólito ciclo de Krebs;
Carnitina em derivado de amino ácido;
T3, T4, tiratricol em hormônios, metabólitos hormonais;
Injeções lipolíticas
Lisofosfatidilcolina isolada (5% ou 50mg/ml)
Lisofosfatidilcolina (5% ou 50mg/ml) associada a desoxicolato (4,2 – 4,65%)
Desoxicolato de sódio isolado 1 – 5%
ROTUNDA e KOLODNEY, 2006
No contexto da redução de gordura localizada, a L-carnitina é um importante
princípio ativo. Consiste em um aminoácido que transporta a gordura acumulada para
dentro das células, que posteriormente serão utilizadas como forma de energia.
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Apresenta ainda, efeito antioxidante e faz com que o metabolismo da glicose seja
melhorado, auxiliando na construção da massa muscular magra. A classe das
metilxantinas, cujo mais importante representante é a cafeína age estimulando a
lipase, que se caracteriza como uma enzima que atua na hidrolise das reservas de
gordura corporal, além de ter seu efeito lipotrófico associado à liberação de
adrenalina, um hormônio catabólico. Assim, determina uma ação termogênica
especifica, o que mantêm o metabolismo acelerado, gerando maior queima calórica
(SILVÉRIO; CAPERUTO; SEELAENDER, 2009).
Outra substância que nos cabe relatar é o Isoproterenol, que é um agonista
Beta-adrenérgico capaz de reduzir a gordura subcutânea, cuja hipótese de ação está
fundamentada na lipólise de gordura no local da aplicação. A lipólise Beta-adrenérgica
regula de forma negativa o receptor beta-2, gerando uma taquifilaxia através de
fosforilação do receptor Beta-adrenérgico específico, dependente do agonista Beta-2-
quinase. Além disso, age através de um “sequestro” dos receptores da superfície
celular; este efeito ocorre em, aproximadamente, 30 minutos após a estimulação
(CARUSO et al., 2006; REDMAN et al., 2011).
De modo semelhante, Dodt et al. (2003) relata a Epinefrina, uma amina
simpaticomimética que atua na indução da lipólise do tecido adiposo. De forma geral,
é utilizada em cirurgias de lipoaspiração, lifting facial (para redução de sangramento),
homeostase e/ou prolongamento de analgesia (BROWN et al., 2004; SWANSON,
2015).
Outra substância utilizada é o ‘Piruvato de Cálcio em metabólito ciclo de Kreb’.
O Piruvato de cálcio é um composto tri-carbônico que age como um transportador
entre a glicose e o ciclo de Krebs (KOH-BANERJEE et al., 2005). Segundo Koh-
Banerjee et al. (2005), o piruvato de cálcio e/ou de sódio tem sido relacionado à perda
de gordura e à sua ação ergogênica. Relata-se na literatura seu uso em
intradermoterapia (SIVAGNANAM; RHODES 2010), porém não são encontrados
ensaios clínicos demonstrando sua eficácia.
Há de se destacar também, a função dos hormônios da tireoide (T3 e T4) que
possuem uma atuação a nível celular, agirando diretamente nas mitocôndrias,
desacoplando a produção de energia mitocondrial e gerando uma dissipação de
energia como calor. Este provavelmente é o principal mecanismo para síntese
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energética e perda de peso corporal, como descrevem os autores Silva e Bianco (2008
apud MARRIF, 2011).
4.2.2 INJEÇÕES LIPOLÍTICAS
A aplicação de injeções para redução de gordura corporal, técnica semelhante
à mesoterapia e difundida por Rittes (2001), consiste em injeções lipolíticas utilizando
desoxicolato de sódio ou fostatidilcolina ou ambos no tecido subcutâneo para redução
de camada de gorduras na região do abdômen, pálpebra inferior, pescoço, glúteo e
coxas. Esta técnica pode ser mais precisamente descrita como “métodos injetáveis
que empregam detergentes para redução de gordura” (Tabela 1) (ROTUNDA, 2009).
Além da presença de detergentes, o número de puncturas e o volume injetado
subcutânamente através de injeções lipolíticas, não correspondem ao
tradicionalmente utilizado na técnica criada por Pistor (ROTUNDA e KOLODNEY,
2006). A técnica é feita a profundidade de 12mm e 1.5 cm de distância
aproximadamente (MATARASSO et al., 2009). Os princípios ativos utilizados estão
descritos na Tabela 2.
Para Assumpção e Filho (2005), uma das hipóteses para o mecanismo de
ação da fosfatidilcolina se dá através de sua penetração nos adipócitos devido a seu
caráter anfipático:
“No citoplasma, a hidrólise de fosfatidilcolina pela fosfolipase D geraria ácido fosfatídico, que levaria à ativação da proteinoquinase alfa, ativando a translocação da lipase sensível a hormônios que hidrolisaria os triglicérides dos adipócitos para ácido graxo e glicerol, sendo estes posteriormente utilizados em outras vias metabólicas ou eliminados pelos rins. Outra hipótese a ser estudada é a destruição dos adipócitos. Esta seria desencadeada pela ativação da via de inflamação ou por uma ação irritante da fosfatidilcolina diretamente sobre os adipócitos” (ASSUMPÇÃO, FILHO, 2005).
A combinação de fosfatidilcolina, e seu solvente (desoxicolato) de sais biliares
aparecem na literatura médica como protagonista pela lipólise química. Conforme
demonstrado e apontado em estudos, o desoxicolato, quando administrado de forma
isolada por via subcutânea, tem o mesmo efeito que quando associado com
fosfatidilcolina, de acordo com trabalho de pesquisa, onde foi verificado a lise dos
adipócitos e a perda, que pôde ser considerada de leve a moderada, do tecido adiposo
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(ROTUNDA e KOLODNEY, 2006). Matarasso e Pfeifer (2009 apud GEREMIA;
FONTANIVE; MASCAERENHAS, 2017) relatam que o desoxicolato, podendo agir
através da destruição de adipócitos de três maneiras:
“[...] como agentes causadores de necrose; por causar mobilização dos
ácidos graxos de dentro do adipócito; e, na forma cristalina, causar dano
celular pela perfuração das membranas biológicas” (Matarasso e Pfeifer,
2009 apud Geremia et al., 2017).
O acido desoxicólico é um ácido biliar endógeno, que age para emulsionar e
solubilizar a gordura dietética nos intestinos. Utilizado como injeção no subcutâneo
exógeno perturba as membranas celulares adiposas levando à lise dos adipócitos. O
desoxicolato não se acumula na célula, uma vez que rapidamente será excretado
pelas fezes (Dunican. C, K et al ,2016).
Além destes mecanismos podem ser observados a retração da pele através de
inflamação, angiogênese e ablação das gorduras subcutâneas (DUNCAN et al. 2009
apud GEREMIA et al., 2017).
4.3 SEGURANÇA CLÍNICA: MESOTERAPIA E INJEÇÕES LIPOLÍTICAS
Existem até o momento poucas publicações relevantes quanto à segurança, o
mecanismo de ação e a eficácia da mesoterapia e da técnica denominada lipólise por
injeções. Ainda não se encontra informações suficientes na literatura científica sobre
as formulações, técnicas, dosagem e a toxicologia de seus produtos. Destaca-se
ainda o fato de as técnicas serem confundidas e descritas muitas vezes como
similares. Assim, este tópico abordará os principais resultados encontrados a respeito
dos efeitos colaterais, que em sua maioria são referentes à técnica de mesoterapia,
porém, com algumas das substâncias também utilizadas em nas injeções
intradérmicas.
Existem controvérsias em torno de sua eficácia e seus efeitos adversos
potenciais tem sido motivo de preocupação, a Food and Drug Administration (FDA)
não concorda com aprovação para uso off-labbel dessas drogas independente da
técnica de aplicação (MATARASSO et al., 2009). As complicações mais severas
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registradas até o momento são as infecções por ‘micobatérias’, provocando cicatrizes
inestéticas. Além delas, ocorrem ainda, as infecções secundárias decorrentes da
técnica da mesoterapia, devido à assepsia inadequada antes ou durante os
procedimentos e até mesmo a contaminação dos ativos utilizados (HERREROS et al,
2011).
Segundo Hexsel et al. (2005 apud GEREMINA et al.,2017) após a aplicação
de desoxicolato de sódio utilizando a técnica de mesoterapia não há relatos de
alterações nas enzimas hepáticas ou danos sistêmicos, porém alguns efeitos
colaterais são recorrentes após uso desta substâncias. Como exemplo aumento da
atividade da colinesterase, da alanina aminotransferase e da aspartato
aminotransferase (SCHULLER-PETROVIC et al., 2008 apud GEREMINA et al.,2017).
Segundo Bessis et al. (2004) a presença de erupção urticária pigmentosa na pele
ocorreu devido a aplicação de misturas de drogas com procaína e plantas medicinais,
visando o tratamento de celulite através da técnica de mesoterapia. Os resultados de
exames cutâneos foram máculas marrom-avermelhadas com presença de mastócitos
e elevação de histamina no local, um indicativo de urticária pigmentosa induzida por
injeções de mesoterapia.
O relato de paniculite citado por Tan e Rao (2006) foi que pode ter sido
ocasionada por pressão da injeção, trauma no local ou por substâncias contaminadas
durante a aplicação da técnica. As substâncias relacionadas à paniculite na literatura
são extratos de plantas, hialuronidase, naftidrofuril, sorbitol, cloridrato de procaína e
heparina (TAN E RAO, 2006)
Ainda, segundo Tennstedt e Lachapelle (1997 apud HERREROS, 2011)
álcoois e óleos não devem ser utilizados em mesoterapia, devido ao alto riscos de
necrose cutânea.
O uso indiscriminado da fosfatidilcolina relatado nos anos 2000 a 2002, suas
consequências infecciosas e paniculites, bem como sua ampla divulgação em revistas
e jornais leigos, levaram a ANVISA a proibir o fármaco em todo território nacional, o
que dificultou o emprego de pesquisas mais detalhadas sobre o assunto
(ASSUMPÇÃO; FILHO, 2005).
O ácido desoxicólico sintético purificado (ATX-101) da marca Kybella é a
primeira escolha farmacológica, aprovada pela FDA para a redução de gordura
submentoniana. Anterior da aprovação do ATX-101 eram utilizadas injeções
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lipolíticas, embora não aprovadas pelos órgãos reguladores, com fosfatidilcolina e
desoxicolato de sódio para redução da gordura localizada tanto no espaço submental
como outras áreas do corpo (Dunican. C, K et al ,2016). Neste ano, seu uso foi liberado
pela ANVISA pela marca Belkyra®, assim como a FDA, apenas na região
submentoniana (ANVISA, 2018).
O uso ácido desoxicólico sintético purificado (Kybella®) pode ser injectado
mensalmente durante 4 a 6 sessões de tratamento. A dose é ajustada com base na
área de tratamento, com 2mg/cm2 administrada até um máximo de 50 injeções de 0,2
ml (até um total de 10 ml) com espaçamento de 1 cm entre cada punctura. Este
tratamento pode ser repetido até 6 vezes com intervalo de pelo menos 1 mês entre as
sessões de tratamento. Antes da injeção, o clínico deve palpar a área submentoniana
para garantir que o paciente tem gordura suficiente para injeção e para identificar
distribuição de gordura do paciente (Dunican. C, K et al ,2016).
5 ÚLTIMOS ESTUDOS INVESTIGANDO O EFEITO DAS TÉCNICAS
Alguns estudos atuais demonstram os efeitos das técnicas e substâncias descritas
em estudos realizados em humanos.
Acher et al. . (2014) descrevem que mesmo com poucas evidências científicas
seguras e eficazes os injetáveis lipolíticos como o ácido desoxicólico vem sendo
aprovados para uso. A aceitabilidade deste ácido vem sendo observada em estudos
de tolerabilidade de fase I e II para redução de gordura submentoniana. Em tecidos
relativamente ricos em proteínas, como músculo e pele, a ação deste lipolítico é
atenuada pelo aumento da ligação as proteínas ( ACHER at al, 2014).
Neste sentido, McDiarmind et al. (2014) relatam que o tratamentos da gordura
submental utilizando o fármaco injetável ácido desoxicólico sintético purificado na
dosagem de 1 a 2 mg/cm2 apresentaram bons resultados com redução de gordura
localizada nesta região. Ainda segundo estes autores, indivíduos saudáveis
demonstraram que a adipocitólise induzida pelo ácido desoxicólico não se associou a
aumento significativo dos lipídicos séricos ao longo do tempo de tratamento. Ademais,
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a substância não apresenta acúmulo no local da injeção devido à rápida depuração
na circulação entero-hepática (McDiarmind.,J et al, 2014).
Mais recentemente, Acher et al. (2014) em estudo clínico randomizado, duplo-
cego, controlado de fase III, com 360 pacientes, observaram que comparado ao
placebo o ácido desoxicólicoresultou em redução da gordura localizada na região
submental. Os pacientes em uso do desoxicolato relataram satisfação de 68,3% com
o aspecto da face e queixo em comparação a 29,3% daqueles em uso de placebo. Os
autores caracterizaram o ácido desoxicólico como eficaz e bem tolerado, visto que os
efeitos adversos foram em sua maioria transitórios, de intensidade leve a moderada
e, específicos à área de tratamento (ACHER et al., 2014). Estes estudos direcionaram
a liberação do uso deste medicamento pela FDA e ANVISA.
Já com relação à fosfatidilcolina os dados são menos contundentes. Sua
utilização, em 2004, para redução de hérnias de gordura infraorbitais determinou
melhora da aparência indesejada. Neste estudo foram selecionados indivíduos
saudáveis, dos quais 10 dos 13 participantes apresentaram redução de gordura
infraorbital. Sessenta por cento desses pacientes avaliaram a melhoria igual ou
superior a 5 pontos em uma escala de 10 pontos. Os efeitos colaterais observados
foram queimação, eritema e inchaço no local da injeção (ABLON E ROTUNDA, 2004).
Do mesmo modo, Tawfik et al. (2011) analisaram imagens pré e pós-injeção de
lipostabil® em gordura localizada na pálpebra inferior em 23 pacientes. Os resultados
foram comparados ao uso de solução salina e não foi possível diferenciar os efeitos
do Lipostabil® aos da solução salina.
No caso da redução de gordura submentoniana o uso concomitante de silício
orgânico e fosfatidilcolina mostrou benefícios, porém não houve diferenças ao se
comparando o uso isolado de fosfatidilcolina e o uso concomitante ao silício orgânico.
Algumas reações adversas leves e transitórias foram observadas em ambos os
grupos, como calor localizado, nodulações e ligeiras contusões. Os autores
consideraram seguros os dois procedimentos, porém o espaço amostral do estudo foi
de apenas 11 pacientes (COA et al., 2007)
Os resultados ainda são restritos, variam com relação a área estudada e grau
de controle. Apesar da liberação do uso de desoxicolato, apenas para a região
submental, cujas evidências são mais efetivas, mais estudos randomizados, duplo-
cego e controlados precisam ser realizados a respeito destas substâncias.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A crescente procura por beleza e adequação aos padrões corporais atuais
ocasionou o desenvolvimento de diversas tecnologias para perda de gordura corporal.
Neste sentido, a presente revisão descreveu as técnicas de injeções subcutâneas
para redução de gordura localizada. A primeira delas proposta por Pistor (1952),
nomeada “mesoterapia” e sua derivação as “injeções lipolíticas” difundidas por Rittes
(2001).
As técnicas diferem quanto às substâncias utilizadas, com destaque para
cafeína da classe das “Metilxantinas” e carnitina na mesoterapia; lisofosfatidilcolina e
desoxicolato nas injeções lipolíticas. Diferenciam-se ainda pela distância entre as
puncturas e pela profundidade de penetração da agulha. Na literatura como descrito
por Rotunda (2009), observa-se que as técnicas são na maioria das vezes vistas como
similares. Em geral, os estudos nomeiam erroneamente a injeção lipolítica como
sinônimo de mesoterapia. Deste modo, torna-se difícil comparar as técnicas e
identificar qual seria a mais segura.
As substâncias utilizadas são o maior foco de estudos. Poucas são as
substâncias detalhadamente examinadas em ensaios clínicos. As complicações mais
severas observadas nestes procedimentos têm sido as infecções por micobactérias,
urticárias e paniculite. Já como efeitos colaterais, observam-se queimação, eritema,
inchaço, nodulações e contusões.
O uso off-labbel é uma realidade no Brasil e no mundo e tendo em vista os
riscos e a falta de dados de segurança torna-se importante descrever os resultados já
observados e demonstrar para os clínicos a necessidade de cautela na utilização. Por
exemplo, a fosfatidilcolina foi usada na última década empiricamente, em redução de
bolsas de gordura infra - palpebrais e de gordura localizada no abdome, região lombar
e quadris, com alguns resultados de redução de gordura localizada. Esses resultados,
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embora benéficos, levaram ao uso indiscriminado da fosfatidilcolina em clínicas de
estética sem respaldo científico. Investigações científicas ainda são restritas, fato que
culminou com a proibição do lipostabil®, nome comercial da fosfatidilcolina, no Brasil.
Já a segurança do desoxicolato está mais esclarecida, tendo sido analisado em
estudos randomizados, controlados e duplo-cego de fase I, II e III. Sua utilização foi
eficaz, reduzindo a gordura localizada na região submental, sem efeitos adversos
significativos. Deste modo, é a única substância liberada pela FDA e ANVISA para
uso específico na região submental.
Outras substâncias usadas off-labble não foram estudadas, assim não está
comprovada sua eficiência ou sua segurança para uso na redução de gordura
localizada.
Tais evidências enfatizam a importância da divulgação destes achados entre
farmacêuticos, biomédicos, médicos e população em geral para que as substâncias
não aprovadas não sejam utilizadas sem respaldo científico. Há necessidade de mais
estudos randomizados, controlados e duplo-cego para identificar o efeito específico
das outras substâncias e mesmo do desoxicolato em outras regiões do corpo. Com
tão poucos estudos indexados sobre o papel da mesoterapia e injeções lipolíticas, o
respaldo para sua utilização é bastante restrito. Apenas o desoxicolato deve ser
utilizado na região submental. Mais estudo são necessários para que qualquer
substância ou outra área corporal seja submetida a estes procedimentos.
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