UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICACURSO DE ESPECIALIZAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NA ATENÇÃO BÁSICA 2015

Rômulo Gomes Fontanella

Melhorias na acessibilidade dos usuários em umaUnidade Básica de Saúde de São José dos Pinhais - PR

Florianópolis, Março de 2016

Rômulo Gomes Fontanella

Melhorias na acessibilidade dos usuários em uma Unidade Básicade Saúde de São José dos Pinhais - PR

Monografia apresentada ao Curso de Especi-alização Multiprofissional na Atenção Básicada Universidade Federal de Santa Catarina,como requisito para obtenção do título de Es-pecialista na Atenção Básica.

Orientador: Veridiana Tavares CostaCoordenador do Curso: Prof. Dr. Antonio Fernando Boing

Florianópolis, Março de 2016

Rômulo Gomes Fontanella

Melhorias na acessibilidade dos usuários em uma Unidade Básicade Saúde de São José dos Pinhais - PR

Essa monografia foi julgada adequada paraobtenção do título de “Especialista na aten-ção básica”, e aprovada em sua forma finalpelo Departamento de Saúde Pública da Uni-versidade Federal de Santa Catarina.

Prof. Dr. Antonio Fernando BoingCoordenador do Curso

Veridiana Tavares CostaOrientador do trabalho

Florianópolis, Março de 2016

ResumoA prática de acolhimento possibilita a reorganização do cuidado na atenção básica e podecontribuir para melhorias na acessibilidade dos usuários que procuram por atendimentosnas unidades básicas de saúde. Este estudo teve por objetivo aperfeiçoar a agenda daunidade de saúde São Marcos situada em São José dos Pinhais. Trata-se de um projetode intervenção o qual destina-se aos usuários que procuram por atendimento na presenteunidade de saúde. O projeto iniciou no ano de 2015. As ações adotadas para concretizaçãodeste estudo foram: estabelecimento da agenda de cuidado continuado; distribuição dosatendimentos de acordo com as especialidades; efetivação do programa HiperDia; orienta-ção da equipe no que tange as mudanças de agendamento; orientação aos pacientes acercada rotina dos atendimentos e realização de atividades educativas. Alguns resultados jáforam alcançados, dentre eles, a efetivação do programa HiperDia e a reorganização dasações propostas com redução na procura de consultas de demanda espontânea e um au-mento nos encaminhamentos dos usuários para os médicos de sua respectiva área. Almeja-se que a proposta de intervenção apresentada nesse estudo possa continuar colaborandocom a reorganização das práticas de trabalho dos profissionais da unidade básica de saúdede São marcos e, assim, contribuir para a organização do cuidado dos usuários na atençãobásica.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Reorganização do Cuidado, Acesso aos Ser-viços de Saúde

Sumário

1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2 Objetivos Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 REVISÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5 RESULTADOS ESPERADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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1 Introdução

A história da comunidade de São Marcos na qual atuo como médico da família, iniciou-se no final dos anos 60 e início dos anos 70, com a chegada do turco Marcos Axebrud.Na época, o lugar era coberto por mata, porém próximo da cidade de São José dosPinhais. Foi aí que o senhor Marcos viu uma oportunidade boa. Comprou o lugar erealizou loteamentos. Anos depois, a conhecida indústria de tecidos Artex, construiu umafábrica na região atraindo vários trabalhadores, que acabaram comprando os terrenos doturco e iniciando uma comunidade.

Segundo relato de duas professoras de ensino fundamental de uma escola do bairro,o lugar servia como caminho para o centro da cidade, o que colaborou também parapovoamento da região. Elas contam, que as primeiras famílias do bairro foram a dossenhores: Amadeu Pasqualim, Fermino Blasius, Alcindo Tozzo, João Farias Alves e dasenhora Rosi Narineski. Com a chegada dessas e de outras famílias e a chegada de novasindústrias na região, iniciou-se a construção de estabelecimentos comerciais e escolas ehouve um aumento progressivo da população. Entretanto, o local foi oficializado comobairro no ano de 1971, recebendo o nome de São Marcos em homenagem ao senhor Marcos,que além de ter sido um dos primeiros habitantes, doou a primeira imagem do santo SãoMarcos para a igreja da comunidade.

O perfil social da comunidade de São Marcos caracteriza-se por uma disparidade social,identifica-se uma grande diferença entre a região central da periférica do território. Há 222famílias cadastradas no programa bolsa família. A alfabetização é precária, de modo quemais da metade da população não frequentou o ensino fundamental de maneira completa.O saneamento básico é precário, encontrando-se esgoto adequado apenas na região centraldo bairro. Existe fornecimento de água tratada. As condições de moradia são boas naregião de abrangência de nossa Unidade Básica de Saúde (UBS), sendo a maioria dascasas de alvenaria, com exceção das áreas de risco.

No que diz respeito a dados populacionais, há aproximadamente 500 famílias no bairro,130 acompanhadas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que correspondem a áreana qual atuo como médico. Em números absolutos, isso corresponde a 440 pessoas cadas-tradas no Sistema de Atenção Básica (SIAB). Sem distinção exata de gêneros, separandopor faixas etárias, são acompanhadas 61 pessoas com até 20 anos, 130 entre 20 e 59 anose 58 com mais de 60 anos.

A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) em maio de 2015 , foi de 161pessoas a cada 1000 habitantes e de Diabetes Mellitus foi de 72 a cada 1000 habitantes,correspondendo às comorbidades mais comuns.

Em relação aos dados correspondentes a procura pelo serviço de saúde, as cinco queixasmais comuns são: renovação de receitas, entrega de exames, cefaléia, dor de garganta e

10 Capítulo 1. Introdução

dor lombar.Os principais problemas identificados pela equipe no período do ano de 2015 foram

relacionados à logística, organização e agendamento de consultas. Por exemplo, no terri-tório da minha UBS não existe Unidade de Pronto Atendimento (UPA), logo, há anos, aunidade trabalha com toda a agenda da manhã na modalidade de demanda espontânea.

Dessa forma, os pacientes necessitam chegar muito cedo à unidade para conseguiruma senha e então agendarem a consulta. Porém, há um paradoxo, pois praticamente 50-60% dessas consultas não são para agravos agudos de saúde. São consultas destinadas paracuidado de comorbidades crônicas e renovação de receitas. Além disso, como há 4 médicosem toda a unidade, as consultas da demanda espontânea não ocorrem com os pacientesatendidos por seus respectivos médicos de suas áreas. Elas são agendadas de maneiraaleatória, apenas preenchendo o valor estipulado de consulta para cada profissional.

Dessa maneira, vários pacientes perdem a longitudinalidade no cuidado, fazendo comque a unidade trabalhe num modelo hospitalocêntrico na maior parte do tempo, ferindoprincípios essenciais como a prevenção e a promoção de saúde.

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2 Objetivos

2.1 Objetivo GeralAperfeiçoar o funcionamento da agenda de consultas na unidade básica de saúde de

São Marcos no município de São José dos Pinhais.

2.2 Objetivos Específicos- Redução pela metade da procura dos pacientes para renovação de receitas e resultados

de exame nas consultas destinadas para demanda espontânea.- Atribuição da maior parte dos atendimentos destinado a demanda espontânea para

os atendimentos referentes a problemas agudos de saúde.- Encaminhamento dos pacientes sem demanda aguda de saúde para acompanhamento

programado com médico de sua área.

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3 Revisão da Literatura

O acolhimento em saúde no contexto do Sistema Único de Saúde é considerado um deseus princípios e atualmente é um desafio para todos os serviços. O acolhimento realizadode maneira cotidiana e correta pelas equipes proporciona um melhor cuidado na saúde detodos, pois permite um cuidado integral e longitudinal (SAÚDE, 2015b).

Além disso, o acolhimento significa:

uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ouseja, uma atitude de inclusão, independente de suas diferenças raciais,hábitos de vida e problemas de saúde. E se realizado de forma sistemáticanos níveis de saúde, contribuirá de forma determinante na construçãoe na efetivação do SUS a partir do fortalecimento de seus princípios(SAÚDE, 2015a).

Na prática ao longo da história da saúde no Brasil, o conceito de acolhimento apresenta-se de forma discrepante. Por vezes seu significado atrela-se apenas à idéia de espaço físicoe administrativo, outras vezes como serviço de triagem, ambas sem estabelecimento deum vínculo (SAÚDE, 2015a).

O exemplo encontrado em nosso serviço de saúde segue um modelo muito disseminadonos serviços de saúde do país, em que o acolhimento restringe-se apenas a atender osusuários acolhendo-os através de filas, seguindo uma hora de chegada (SAÚDE, 2015b).

Esse tipo de atendimento só aumenta o adoecimento na população, pois se adotaum atendimento hospitalocêntrico, focado na doença, não se importando com o contextobiopsicossocial do indivíduo. Além de prejudicar o próprio trabalhador do serviço de saúde,pois seu atendimento perde-se em eficácia e em satisfação (SAÚDE, 2015b).

O Programa de Humanização do MS orienta que:

os serviços quebrem esse conceito e esse modelo de acolhimento, e nãofoquem apenas ao problema da demanda espontânea ao receber o usuá-rio, porém, criar um “processo que estimula a co-responsabilização, umencarregar-se do outro, seja ele usuário ou profissional de saúde, comoparte da minha vida.”, valorizando a dimensão biológica em detrimentoda subjetiva e social em todas as praticas de atenção e gestão (SAÚDE,2016).

Dessa forma, o acolhimento deve funcionar com um modo de criar afeto, e este au-mentar a cada encontro, incentivando “a construção de redes de autonomia e comparti-lhamento, em que a experimentação advinda da complexidade dos encontros possibilitaque “eu me reinvente, inventando-me com o outro (SAÚDE, 2015c) .

O HumanizaSUS orienta sistematizar a utilização dos princípios do SUS na prática deatenção e gestão. Permitindo a autonomia e transformar os usuários nos protagonistas. Eexercer um trabalho coletivo para o SUS ser mais acolhedor , ágil e resolutivo (SAÚDE,2016).

14 Capítulo 3. Revisão da Literatura

Os princípios dessa proposta visam a inseparabilidade entre atenção e a gestão dosprocessos de produção de saúde, a transversabilidade que aumenta a comunicação inter-grupos alem do já dito protagonismo e da autonomia do sujeito (SAÚDE, 2016) .

A partir dessa proposta, o HumanizaSUS visa atingir alguns resultados: redução das fi-las , do tempo de espera e o aumento do acesso; atender de maneira acolhedora e resolutivaa partir de critérios de risco; modelo de atenção baseado em vínculo e responsabilização;garantia dos direitos dos usuários; valorizar o trabalho na saúde; gestão participativa nosserviços.

Atualmente , mesmo as condições no cuidado de saúde terem melhorado, além demedidas epidemiológicas e sanitárias serem mais efetivas, a população em geral tem maisexpectativa em relação à saúde, consequentemente, sentindo-se mais doentes. Além datransição epidemiológica e demográfica em que passamos , isso levou ao aumetno naprocura no atendimento na APS (NORMAN; TESSER, 2015) .

A literatura atual vem explorando as questões relacionadas a organização dos serviçosde saúde, em especial, aspectos atrelados a organização e planejamento dos atendimentode saúde. Assim sendo:

Um estudo realizado por (TESSER; NETO; CAMPOS, 2010) que objetivou discu-tir a relação entre a prática do acolhimento na atenção primária (Programa/EstratégiaSaúde da Família) e o processo de medicalização social destacou que faz-se necessárioque os profissionais de saúde realizem atendimentos numa lógica desmedicalizante e in-terdisciplinar, porém atualmente o que percebemos são práticas de acolhimento restritaao pronto-atendimento médico.

A situação mencionada acima não é adequada na lógica da Atenção Primária em Saúde(APS)/ Estratégia de Saúde da Família (ESF), pois tende ao mesmo viés do pronto aten-dimento, com pouca responsabilização das equipes por sua clientela e quebra da longi-tudinalidade da assistência, facili tando a medicalização do cuidado (CAMPOS; NETOII;CAMPOS, 2010).

A necessidade de um fluxo adequado na agenda de uma unidade foi revisto pela pre-feitura de Curitiba e publicado em seu guia de como re-organizar a agenda de uma UBS(CURITIBA, 2015) . Tal fato vai de encontro ao proposto nesse projeto de intervenção,em que fica claro a necessidade de direcionar o paciente ao seu médico de sua área deabrangência.

Para (CURITIBA, 2015) , as equipes das UBS:

costumam ficar sobrecarregadas porque têm que dar conta de toda ademanda do dia, e por não serem a equipe de referência daquela po-pulação, portanto, não podem contar com a potencialidade de conhecermelhor o histórico dessas pessoas e a dar continuidade no acompanha-mento. Uma proposta é a de direcionar todas as pessoas que procuramatendimento no dia para as suas próprias equipes (auxiliares de enfer-magem, enfermeiros e médicos). Desse modo, evita uma etapa no fluxodo acesso da população. A pessoa passa pela recepção apenas para iden-

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tificar qual a sua equipe e já é agendada/encaminhada para ser atendidapelos profissionais de referência.

Além disso, a demora para conseguir o atendimento devido à modalidade de demandaespontânea pode afetar o seguimento dos pacientes. Já que boa parte do tempo destinadopara problemas agudos são usados para cuidado continuado (CURITIBA, 2015) .

Esse tipo de atendimento se faz muito presente em nossa unidade, existe um para-doxo na organização da agenda, pois mais da metade dos pacientes da agenda destinadaa cuidados de problemas agudos, vem a consulta apenas para renovação de receitas epara mostrar exames. Isso afeta muito o cuidado em nossa realidade, pois os pacientesjustamente perdem a compensação de suas comorbidades, pois não são atendidos oportu-namente, logo, acabam perdendo a continuidade no cuidado (CURITIBA, 2014).

Por fim, destaco que o não atendimento dos pacientes ou a demora na assistência podeestar atrelada ao fato da equipe não estar articulada para prestar um cuidado integralpor motivos, muitas vezes, desconhecidos. Isto corrobora com o estudo de:

Murray e Berwick (2003) , o qual aponta que: Muitas vezes, pacientesnão conseguem ser atendidos pela sua equipe no momento apropriado,resultando em demoras no cuidado e quebra na continuidade paciente-equipe.

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4 Metodologia

O presente estudo refere-se a um projeto de intervenção o qual está sendo implemen-tado na Unidade Básica de Saúde de São Marcos no município de São José dos Pinhais.

A presente proposta destina-se aos pacientes que procuram atendimento na UBS.Ademais, destacamos que as ações que concretizam a implementação desse projeto estãosendo implementadas desde o final de 2015.

Com o objetivo principal definido e os específicos atuando de forma complementar,elencamos a prioridade nas mudanças planejadas e as organizamos de forma seriada.Iniciamos nosso projeto com algumas mudanças na agenda da equipe. As medidas queestão sendo implementadas foram decididas após reuniões interssetoriais da equipe desaúde local.

Apesar de certa resistência por parte de alguns da equipe e por uma parcela da po-pulação, algumas medidas estão sendo adotadas. A primeira e mais importante, foi o es-tabelecimento da agenda de cuidado continuado ser realizado diariamente conforme seusprogramas. Isso já era realizado, porém de forma irregular e com cobertura inadequadapara todas as doenças.

Dessa forma, boa parte do turno vespertino ficou destinado para um tipo de aten-dimento e, assim, distribuímos os atendimentos nos dias da semana em: Pré-natal, Pu-ericultura, HAS/DM, Saúde Mental e Visita domiciliar. Outra medida, foi a efetivaçãodo programa HiperDia do governo federal, que não era realizado sistematicamente naunidade.

A partir disso, a segunda medida foi orientar toda equipe sobre mudança na agendae orientação reforçada aos pacientes de como e quando devem procurar a unidade. Es-tabelecemos horários mais flexíveis, colocamos informes por toda unidade e fizemos umaabordagem em domicílio com as ACSs, para atingir o máximo a população. Além disso,palestras educativas estão em planejamento, para orientar a comunidade de qual serviçode saúde ela deve procurar. Visto que muitas pessoas procuraram o serviço errado deforma sistemática.

Com o proposto acima, iniciamos mudanças na agenda da parte da manhã. Comotodo o tempo é integralmente destinado para demanda espontânea, estabelecemos umaquantidade mínima de consultas para agravos agudos de saúde em 80%. Sendo o restantedestinado para qualquer tipo de demanda, flexibilizando atendimentos para renovação demedicamentos controlados ou pedidos de exames de rotina ou screening.

Outra orientação realizada , foi a proximidade dos horários das consultas agendadas,pois isso permite fluidez nos atendimentos e menor tempo de espera, pois normalmentesão consultas que não demandam tanto tempo, permitindo esse conforto aos pacientes ,mesmo no caso de faltas ou de pequenos atrasos.

18 Capítulo 4. Metodologia

Por último, fixamos a rotina que após a triagem, pacientes de demanda espontâneadevem ser encaminhados para seus médicos de suas respectivas áreas, sempre que possível,garantindo uma melhor longitudinalidade no cuidado.

Vale destacar o envolvimento de todos profisisonais da UBS São Marcos para concre-tização dessa proposta, principalmente, do médico responsável pelo estudo.

Por tratar-se de um projeto de intervenção, o estudo não foi encaminahdo ao Comitêde Ética e Pesquisa da UFSC, mas todos os envolvidos foram esclarecidos acerca dosobjetivos do estudo bem como das ações a serem realizadas.

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5 Resultados Esperados

Tomando por base as medidas já realizadas bem como aquelas em andamento, desta-camos que alguns resultados já mostraram-se efetivos e outros, ainda estão em processode modificação.

Um dos primeiros resultados alcançados foi a efetivação do programa HiperDia. Noprimeiro mês de implantação das medidas houve uma pequena participação, apenas 10pacientes, no entanto, com as novas orientações e o novo local, em três meses triplicou onúmero de pacientes, de modo que já mostrou diferença na agenda de demanda espon-tânea, pois diminuiu em 30% a procura de consulta nesse horário apenas para mostrarexames ou para renovação de receitas de medicamentos anti-hipertensivos.

Outros pontos positivos observados foram que após a reorganização das ações proposta,toda a equipe entendeu e implementou de modo efetivo a nova agenda na UBS. Istoconcretizou uma ótima mudança para nossa prática de trabalho.

Assim sendo, após 30 dias da nova modalidade de organização, notamos uma reduçãode aproximadamente 40% na procura de consultas de demanda espontânea apenas pararenovar receitas ou apenas para mostrar exames de qualquer comorbidade crônica ouaguda.

Foi registrado um aumento de quase 45% na agenda da demanda espontânea por paci-entes que procuravam atendimento devido problemas agudos de saúde, quase completandoo número mínimo de consultas diárias destinadas para essa modalidade.

Ademais, houve um aumento de 20% no que se refere ao correto encaminhamento dospacientes para os médicos de sua respectiva área. Esse objetivo não obteve tanto sucesso,uma vez que a parcela de pacientes de uma área é muito superior a outra no momento emque procuram atendimento devido problemas agudos de saúde, não permitindo encami-nhar todos os pacientes para o seu médico, pois acabaria sobrecarregando o profisisonal.

Dessa forma, almejamos que a proposta de intervenção apresentada nesse estudo possacontinuar colaborando com a reorganização das práticas de trabalho dos profissionais daUBS São marcos e, assim, contribuir para a organização do cuidado dos pacientes naAtenção Básica.

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Referências

CAMPOS, C. D. T. G. W. de S.; NETOII, P. P.; CAMPOS, G. W. de S. Acolhimentoe (des)medicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. CiênciaSaúde Coletiva, v. 15, n. 3, p. 3615–3624, 2010. Citado na página 14.

CURITIBA. Novas possibilidades de organizar o acesso e a agenda na atenção primáriaà saúde. 2014. Disponível em: <http://arquivos.leonardof.med.br/SaudeCuritiba_CartilhaAcessoAvancado_2014-06-05.pdf>. Acesso em: 20 Jan. 2016. Citado na página15.

CURITIBA. Novas possibilidades de organizar o acesso e a agenda na atenção primáriaà saúde. Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba, Curitiba, n. 1, 2015. Citado 2 vezesnas páginas 14 e 15.

MURRAY, M.; BERWICK, D. Advanced acces: reducing waiting and delays en primarycare. JAMA, v. 289, n. 8, p. 1035–1040, 2003. Citado na página 15.

NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Acesso ao cuidado na estratégia saúde da família:equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção de saúde. Saúde Soc. SãoPaulo, v. 24, n. 1, p. 165–179, 2015. Citado na página 14.

SAÚDE, M. da. Acolhimento a demanda espontânea. 2015. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/>. Acesso em: 16 Dez. 2015. Citado na página 13.

SAÚDE, M. da. Acolhimento a demanda espontânea : queixas mais comuns na atençãobásic. 2015. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/>. Acesso em: 16 Dez. 2015.Citado na página 13.

SAÚDE, M. da. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2015. Disponível em:<https://saude.gov.br/editora>. Acesso em: 16 Dez. 2015. Citado na página 13.

SAÚDE, M. da. Política nacional de Humanização na atenção e gestão do SUS. 2016.Disponível em: <https://www.redehumanizasus.net/>. Acesso em: 21 Jan. 2016. Citado2 vezes nas páginas 13 e 14.

TESSER, C.; NETO, P. P.; CAMPOS, G. Acolhimento e (des)medicalização social:um desafio para as equipes de saúde da família. Ciência e Saúde Coletiva, v. 15, p.3615–3624, 2010. Citado na página 14.