Medicina Interna HOJE • �

MEdIcInaIntErna Hoje

Setembro de 2009 | Ano IV | N.º 13Trimestral

O que dizem os sindicatoscarlos arroz, SIM e Mário Jorge, FnaM

Carreiras Médicasnovo enquadramento e estabilidade profissional

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MEdIcInaIntErna Hoje

6 Luís campos

Pensar a governação dos HospitaisLuís campos apresenta o documento

de reflexão onde recomenda

as mudanças a implementar na região

de Lisboa e Vale do tejo.

8 Gripe a

Perspectivas de abordagem de uma pandemiaa primeira pandemia do século XXI

está em curso, com evolução

e consequências ainda imprevisíveis.

José Barata, presidente do colégio

de especialidade de MI da OM,

comenta os planos de contingência

e o papel dos Internistas

�0 EntrevistasO que dizem os Sindicatosnesta edição, Medicina Interna Hoje

entrevista carlos arroz e Mário

Jorge, dirigentes do SIM e da FnaM,

que explicam o alcance do acordo

assinado em Junho entre os sindicatos

médicos e o Governo e o que falta

fazer após a assinatura e publicação

do novo regime legal da profissão

médica.

Setembro de �009 | ano IV | nº �� | trimestral

Mais segura a progressão profissional

Os médicos que trabalham em unida-des de saúde de gestão pública, de tipo empresarial ou nos hospitais públicos geridos por privados, quer sejam funcio-nários públicos ou tenham contratos in-dividuais de trabalho, passam a ter uma carreira única e comum. Esta é a pri-meira consequência do acordo para as Carreiras Médicas assinado em Junho entre os sindicatos médicos e o Gover-no, envolvendo três ministérios, Saúde, Trabalho e Finanças, além do próprio primeiro-ministro.A assinatura de um novo acordo para as Carreiras encerrou um processo de negociação que se prolongou durante vários meses, e vem resolver o cenário de indefinição profissional que afecta milhares de médicos, sobretudo dos hospitais e centros de saúde. Nos últi-mos anos o sector de Saúde mudou, os hospitais do SNS foram empresarializa-dos, adoptando diferentes modelos de gestão, e era necessário definir um novo enquadramento para os médicos que

fazem os seus percursos profissionais nessas unidades.Como contam nesta edição de MIH Carlos Arroz e Mário Jorge, dirigentes do SIM e da FNAM, que negociaram e assinaram o acordo com o Governo, a conclusão do processo de negociação, que se estendeu por um ano, resultou da necessidade sentida pelos governantes de consolidarem a profissão médica no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.O acordo das Carreiras é uma peça im-portante para quem trabalha nos hospi-tais, e aí constrói a vida profissional, em particular para os especialistas em Me-dicina Interna. A expectativa é que, com o novo regime, passa a ser possível a progressão profissional e formativa, fei-ta de modo independente de constrangi-mentos. Se assim for, quem trabalha nos hospitais ganha em estabilidade, livre dos sobressaltos gerados pelas altera-ções e reformas que sejam introduzidas nos modelos de gestão e administração do SNS.

Faustino Ferreira

carreiras Médicas

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Formação na especialidade

Internista…”. Só quem esteve presente sabe quão inspirador foi.O segundo dia contou, a abrir e a fechar, com dois “Encontros com o Internista” de grande nível. José Manuel Silva e Abílio Reis transmitiram os mais recentes co-nhecimentos sobre Dislipidemia e Trom-boembolismo Pulmonar. Pelo meio, algo que faz parte essencial destes encontros, a discussão sobre o presente e o futuro da Medicina Interna e do seu Internato. Primeiro, abordou-se a organização da Medicina Interna na Europa e, em segui-da, Internistas muito experientes, vindos da SPMI e do Colégio de Especialidade, falaram sobre a formação e avaliação em Medicina Interna. Como há sempre algo inesperado, a ausên-cia de um dos convidados deu lugar a um ginásio clínico. Vários casos clínicos com paragens em momentos cruciais fizeram os raciocínios trabalhar, procurando che-gar aos diagnósticos correctos. Embora o cansaço e o sol nos apelassem a escapar até à praia, nenhum dos resistentes arre-dou pé sem ouvir a conferência de encer-ramento de João Sequeira sobre “Os sete caminhos da Medicina Interna”. Mais uma vez, inspiração para o futuro. Oficialmente, o encontro terminou com a atribuição do prémio ao melhor trabalho apresentado, pela primeira vez dedicado a “William Osler”, um dos pais da Medicina Interna cujo espírito esteve sempre pre-sente durante o encontro. O convívio final, sempre junto ao mar, deixou a certeza que estes e outros encontros se vão repetir por muitos anos. O próximo é em Braga.

Com o 4º Encontro, o objectivo foi afirmar o NIMI como promotor da formação contí-nua e da união dos internos e jovens espe-cialistas de Medicina Interna. O local escolhido, Portimão, é a casa de um dos fundadores do NIMI, Nuno Ber-nardino Vieira, que liderou uma equipa altamente motivada de internos. Foi, com-provadamente, um destino apetecível. Desde logo o Encontro prometia, com cerca de 100 participantes e 93 resumos enviados, dos quais foram aceites 75.A abrir, dois cursos de áreas que o NIMI pretende trazer para cada vez mais perto da formação em Medicina Interna. Por um lado, O Curso FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), deu aos par-ticipantes uma ferramenta complementar de grande importância. A relação estabe-lecida com os formadores, liderados pelo Dr. Fernando Ferreira, assim como a pre-sença do Dr. André Casamassima (que possibilitou a acreditação internacional do curso) foi mutuamente estimulante, abrin-do as portas a uma nova edição do curso no próximo encontro. O Curso “Como Redigir um Artigo Médi-co”, organizado por Javier Rodriguez.-Vera deu continuidade à aposta do NIMI na formação em investigação clínica e pro-porcionou ainda mais bases para uma área que já é muito valorizada na avaliação dos internos de Medicina Interna.O dia não terminaria sem as boas-vindas aos novos internos dadas pela direcção da SPMI e do NIMI, seguidas da prelecção de abertura, por Ávila Costa sobre aquilo que todos os participantes procuram: “Ser

O núcleo de Internos de Medicina Interna (nIMI) organizou, nos passados dias �� e �� de Junho, o �.º Encontro nacional de Internos de Medicina Interna (EnIMI). após a sua fundação em �006, com o primeiro EnIMI em tomar, ainda organizado pela SPMI, os dois encontros seguintes realizaram-se na Figueira da Foz, tornando o nIMI conhecido pela maioria dos Internos do País.

núcleo de Internos de Medicina Interna

Portimão acolhe �.º Encontro nacional

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A Sociedade Portuguesa de Medicina In-terna (SPMI) promoveu nos dias 26 e 27 de Junho, no Funchal, Madeira, o curso “O Internista na Urgência” com o objectivo de melhorar a resposta destes especialistas a situações em que a actuação rápida é deter-minante.Esta acção, dirigida a internos e especialis-tas de Medicina Interna de todo o país, e inserida no Ano da Formação para Todos, da SPMI, triplicou o número de inscrições em relação ao primeiro curso, realizado em 2008, tendo sido aceites 70 Internistas.O curso abordou áreas de actuação mé-dica em Urgência tais como as pneumo-nias, o tromboembolismo pulmonar, o acidente vascular cerebral, a ventilação não invasiva, bem como a sedação dos pacientes, a abordagem do doente críti-co, as cefaleias e as tonturas no serviço de Urgência, entre outros temas.

Com formação em Urgências

A emergência hospitalar, em Portugal, é constituída, na grande maioria, por especialistas de Medicina Interna, que trabalham em estreita articulação com médicos de outras especialidades, e são a base fundamental de todos os servi-ços de Urgência do país, tanto no siste-ma público de saúde, como no privado.António Martins Baptista, coordenador do curso e vice-presidente da SPMI, considera que este curso representou um esforço de formação numa área crítica, em que a maior parte dos mé-dicos que constituem os serviços são Internistas. Os especialistas de Medi-cina Interna estão conscientes da sua responsabilidade para o bom funciona-mento das Urgências e a formação é determinante para garantir uma pres-tação de cuidados com cada vez mais qualidade.

Internistas garantem qualidade dos cuidados de saúde

a Escola Europeia de Medicina Interna decorreu pela primeira vez em Londres, entre 7 e �� de Setembro, sob os auspícios do royal college of Physicians. O local escolhido para a realização do evento foi o histórico naval college em Greenwich que, actualmente, faz parte da Universidade de Greenwich.no encontro estiveram presentes cerca de 70 jovens Internistas de toda a Europa, que tiveram a oportunidade de assistir e partici-par nos diversos seminários, apresentações e workshops. Este ano, a grande novidade foi o “dia de Estudo”, que teve lugar no royal college of Physicians de Londres, onde os jovens Internistas participantes contactaram com alguns dos residentes de Medicina Interna do reino Unido. de destacar a participação dos Internistas portugueses antónio Martins Baptista e João Sequeira que apresentaram, respec-tivamente, o workshop � subordinado ao tema “Medicina Interna na Europa” e a conferência � sobre “Patologia clínica”.

Uma semana por ano

a Escola decorre durante uma semana em cada ano, habitualmente em Setembro. alicante foi o primeiro local, sob os auspí-cios da Universidade Miguel Hernandez, onde o Professor Merino tinha a cadeira de Medicina Interna. Em �006, após um período de grande sucesso em alicante, a Escola mudou-se para Lisboa, onde conti-nuou a evoluir, desta feita sob a direcção de antónio Martins Baptista.

Londres acolhe 12.ª ESIM

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Para o efeito fui convidado a constituir um grupo de trabalho que reunisse um conjunto de profissionais de reconhecida competência em diversas áreas da Governação dos Hospitais, que ao longo de muitas horas de discussão logrou consensua-lizar 194 recomendações em 20 áreas diferentes. Estas reco-mendações já tiveram apresentação pública no mês de Julho e em Setembro serão editadas num livro que incluirá também uma revisão do estado da arte em cada um dos tópicos e de alguma forma o racional das recomendações.

Porquê agora o tema da governação aplicada aos hospitais?

A questão da governação aplicada à saúde foi introduzida em Inglaterra, no National Health Service (NHS), em 1994 (Corpo-rate Governance), e, em 1997 foi lançado o conceito da Clinical Governance. Esta era entendida como “um quadro através do qual as organizações prestadoras de cuidados de saúde são responsáveis pela melhoria contínua da Qualidade dos seus serviços e pela garantia de elevados padrões de cuidados,

O conselho de administração da arSLVt promoveu uma reflexão sobre o futuro da governação dos Hospitais num documento com recomendações consensualizadas, donde se podem extrair orientações para mudanças a implementar nos hospitais da região

criando um ambiente que estimule a excelência dos cuidados clínicos”. Esta renovada preocupação com a qualidade dos cuidados de saúde teve origem numa sucessão de falências dos cuidados médicos em Inglaterra, publicitados durante os anos 90, e que culminaram com o inquérito de Bristol, que divulgou a morte desnecessária de 30 crianças com menos de um ano, subme-tidas a cirurgia cardíaca, ao longo de um período de 10 anos. Este inquérito pôs “em xeque” a capacidade do NHS de moni-torizar e garantir a qualidade dos cuidados e a segurança dos cidadãos, concluindo pela necessidade de mudanças que colo-cassem os doentes em primeiro lugar, que garantissem boas lideranças, mais responsabilização (Accountability), melhor gestão e comunicação e o envolvimento do público em todos os níveis.

a evolução do SnS

Em Portugal, o Serviço Nacional de Saúde é encarado unani-memente como o maior caso de sucesso da democracia portu-guesa e um dos seus segredos é a capacidade que tem tido de

Luís campos, Presidente do grupo de trabalho da arSLVt sobre o futuro da Governação dos Hospitais, Presidente do conselho para a Qualidade na Saúde

Pensar a governação dos Hospitais

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Nacional

se adaptar à evolução da procura e da oferta dos cuidados de saúde. A rede hospitalar tem sofrido importantes modificações que decorreram da requalificação da rede de urgências e da criação de múltiplos centros hospitalares, mas não tem tido uma planificação estratégica tão centralizada, em compara-ção com os cuidados primários e com a da rede de cuidados continuados. Em relação à qualidade dos cuidados hospitalares, apesar de não ter havido nenhum facto conhecido com o impacte do de Bristol, em Inglaterra, e de não haver muita literatura que evidencie deficiências de qualidade, existe, mesmo assim, alguma evidência de uma significativa variabilidade dos re-sultados em algumas áreas. Factores como o crescimento da exigência do público, um maior escrutínio pelos media e o aumento das litigações, as-sociados a uma maior intolerância dos decisores ao erro e à falta de qualidade, são fortes estímulos para mudanças que melhorem as várias dimensões da Qualidade. Os hospitais, grandes consumidores de recursos, são as or-ganizações que mais sofrem as pressões das mudanças que estão a ocorrer nas várias vertentes da procura e da oferta de cuidados de saúde, sendo, ao mesmo tempo, palco de feitos tecnológicos extraordinários e inovações formidáveis e de de-monstrações de desperdício e algumas deficiências ao nível da qualidade.Assim, repensar o Modelo de Governação dos hospitais por-tugueses, tornando a qualidade dos cuidados, a segurança dos doentes e o combate ao desperdício uma responsabilidade partilhada por profissionais de saúde, gestores e enquadran-do-os no contexto mais global do sistema de saúde, afigura-se extremamente oportuno e susceptível de fornecer um contri-buto inestimável para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados nos hospitais.Naturalmente que a Medicina Interna, enquanto especialidade nuclear e integradora nos hospitais deve estar por dentro desta discussão, contribuir para ela, envolver-se e empenhar-se nes-te processo de mudança. Não é que os Internistas não sejam já dos mais importantes agentes de transformação dos hospitais, mas a Medicina Interna enquanto especialidade pode e deve ter uma contribuição maior para o futuro dos hospitais.

A Associação de Obesos e Ex-Obesos de Portugal (ADE-XO) lançou um novo website, o “Portal da Obesidade”, numa altura em que a associação toma novas medidas de luta pelos direitos dos doentes obesos.Na homepage do site www.adexo.pt, a associação mostra com clareza a sua posição: uma vez que a maioria da po-pulação portuguesa tem excesso de peso (cerca de 60%), a ADEXO vai promover uma grande campanha em todos os meios de comunicação, a reclamar medidas eficazes no combate da obesidade, nomeadamente a comparticipação de todos os procedimentos terapêuticos, mais centros de tratamento e diminuição das listas de espera para consulta e cirurgia.No site é possível encontrar, também, informações sobre as actividades e campanhas realizadas pela associação, os protocolos estabelecidos com lojas de roupa, ginásios e prestadores de cuidados de saúde, conselhos sobre ali-mentação saudável e os mais recentes estudos sobre obe-sidade.A obesidade, que a Organização Mundial de Saúde consi-dera “a epidemia do século XXI”, é uma doença crónica e constitui um dos mais graves problemas de saúde pública que o nosso país enfrenta. Apesar de a incidência ter au-mentado para o triplo nos últimos vinte anos, o tratamento da patologia continua a não ser comparticipado, e o Servi-ço Nacional de Saúde só consegue tratar os casos muito graves, a denominada “obesidade mórbida”.O mais recente estudo realizado em Portugal sobre a in-cidência da obesidade revela dados alarmantes: mais de metade da população tem excesso de peso, e destes 14,2 por cento são casos de obesidade. Ou seja, no nosso país existe já mais de um milhão e meio de obesos, a quem o SNS não consegue dar uma resposta adequada.

Website ADEXO focado no doente obeso

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O vírus da Gripe A(H1N1)v, responsável pela actual pandemia, constitui um novo subtipo de vírus capaz de infectar seres humanos, e ao contrário do vírus típi-co da gripe suína, de ser transmissível entre humanos. Este subtipo contém genes das variantes humana, aviária e suína do vírus da Gripe, em combinação nunca observada.A actual pandemia teve início na cidade do México em Março do corrente ano, tendo-se difundido rapidamente pelo mundo inteiro.A rápida disseminação geográfica da in-fecção levou a OMS a elevar os níveis de alerta epidemiológico para a fase 6, em 11 de Junho de 2009.Os primeiros casos detectados em Por-

a primeira pandemia do século XXI está em curso, com evolução e consequências ainda imprevisíveis

Perspectivas de abordagem de uma pandemia

tugal ocorreram durante o mês de Maio de 2009, registando-se até à 3ª semana de Agosto perto de 1.900 infectados, na sua esmagadora maioria de evolução benigna. No mesmo período registaram-se no mundo inteiro cerca de 180.000 casos, ocasionando aproximadamente 1.800 óbitos.Se tivermos em conta que a mortalida-de anual em Portugal por gripe sazonal ronda os 2.000 casos, e que a pandemia de gripe de 1918 ocasionou cerca de 40 milhões de óbitos, o panorama relativo à pandemia actual é, até ao momento, bas-tante favorável.Todavia, a velocidade de expansão que a infecção tem demonstrado, exige uma atitude interventiva com a divulgação de

medidas rigorosas de prevenção, que de-verão ser intensamente difundidas junto da população, e requer a implementação de planos de contingência de âmbito na-cional, não só ao nível dos serviços de saúde como nos diferentes sectores da sociedade.

Os planos de contingência

O plano de contingência nacional, ela-borado pela Direcção Geral da Saúde, prevê, em consonância com as propos-tas da Organização Mundial de Saúde, a abordagem prévia dos casos suspeitos em ambiente pré-hospitalar, nomeada-mente nos recém criados Serviços de Atendimento da Gripe, e o tratamento

José Barata , Presidente do colégio de Especialidade de Medicina Interna da Ordem dos Médicos

Gripe A

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domiciliário das situações menos gra-ves, reservando-se o internamento para evoluções desfavoráveis, nomeadamen-te a descompensação de comorbilidades pela infecção viral, quadro pneumónicos concomitantes ou para situações especí-ficas de dificuldade em instituir ou man-ter terapêutica em ambulatório.O quadro clínico tem um curso habi-tualmente benigno, estimando-se uma evolução mais grave, com necessidade de internamento, em 0,5 a 1 por cen-to do total dos infectados. 10 a 25 por cento dos doentes internados poderão evoluir para quadros de insuficiência respiratória aguda com indicação para ventilação mecânica. São considerados grupos de especial risco as grávidas de 2º e 3º trimestres, bem como doentes portadores de co-morbilidades, em par-ticular doenças crónicas pulmonares, cardiovasculares, renais, hepáticas, hematológicas, neurológicas ou meta-bólicas, como a diabetes mellitus. A evolução da doença parece mais de-pendente das condições de base do hos-pedeiro do que da virulência do agente.A evolução da Pandemia é actualmente imprevisível. Pelo facto de se tratar de um subtipo novo de vírus, para o qual a maioria da população não apresenta imunidade, e dada a facilidade de trans-missão inter-humana, torna-se obriga-tória a antecipação de cenários menos optimistas a médio prazo, e a adaptação atempada das estruturas de saúde (da sociedade em geral), a potenciais situ-ações de catástrofe epidemiológica.De momento, apenas quatro hospitais de referência estão apetrechados a ní-vel nacional para tratamento dos casos diagnosticados, os quais têm dado res-posta adequada às solicitações.A prevalecer o crescimento exponencial do número de infectados nos próximos meses, e na eventualidade de aumento da virulência do agente, implicando a crescente necessidade de internamen-

tos, virtualmente todos os hospitais, ou pelo menos os melhor apetrechados, terão que ser chamados a intervir no processo.Com a sobrelotação e a intensa procura que se verifica nos serviços de urgên-cia nacionais, torna-se imperioso imple-mentar medidas drásticas e eficazes no sentido de evitar o recurso desnecessá-rio de pessoas infectadas pelo vírus da gripe, pelo risco que essa atitude repre-senta em termos de contágio.Porém, por mais bem organizados e efi-cazes que sejam os sistemas de triagem e abordagem pré-hospitalar, perante o aumento significativo da incidência ou da agressividade da doença, a procura dos Serviços de urgência será inevitá-vel, com os inerentes riscos de instala-ção do caos. Torna-se assim imprescindível que cada hospital adopte, em tempo útil, os planos de contingência recomendados pela Direcção Geral da Saúde, e que op-timize a sua funcionalidade de acordo com o seu nível assistencial e com os recursos humanos disponíveis.A triagem de doentes suspeitos e a cir-culação e internamento de doentes in-fectados, terá que ser definida em cada hospital, de forma rigorosa, e as medi-das de protecção individual propostas pela Direcção Geral da Saúde terão de ser divulgadas e aplicadas com eficácia, de modo a prevenir o contágio de tercei-ros, nomeadamente dos profissionais de saúde. Os espaços de internamento, em regi-me de isolamento, deverão também ser predefinidos, de modo a optimizar a dinâmica hospitalar. Consoante a evolu-ção e agressividade da pandemia, é pre-visível a necessidade de suspensão de actividades cirúrgicas programadas e de outros procedimentos clínicos elec-tivos, a fim de disponibilizar logística de internamento para os doentes infecta-dos, em condições de segurança.

O papel dos Internistas

Perante uma situação epidemiologica-mente crítica com elevada procura dos serviços de saúde, caberá electivamente aos Internistas o papel preponderante na gestão da pandemia, tanto a nível do ser-viço de urgência, como no internamento, como também nos cuidados intensivos.Na maioria dos hospitais, principalmen-te nos de pequena e média dimensão, as equipas de urgência contam com um número exíguo de especialistas de Me-dicina Interna (raramente mais que 2-3). Atendendo a que terão que ser garantidos os níveis assistenciais adequados à habitu-al patologia urgente e emergente, a gestão das equipas de apoio à urgência terá que ser efectuada de forma judiciosa.O recrutamento de outras especialidades médicas, nomeadamente Infecciologia e Pneumologia, nos hospitais que delas dispuserem, terá que ser considerado em situações críticas, principalmente para apoio ao internamento.Num cenário epidemiológico desfavorá-vel, a sobrecarga de trabalho é expectá-vel, o risco de contágio dos profissionais de saúde não desprezível e a desarticula-ção da normal funcionalidade hospitalar previsível.Na gestão de situações de catástrofe, qualquer que seja a sua etiologia, o tra-balho organizativo de implementação e observância de planos de contingência e respectivos protocolos, desempenha um papel fulcral no resultado final dos diver-sos níveis de actuação. Estamos convic-tos de que o sucesso no combate à actu-al pandemia passa em grande parte pela capacidade organizativa dos serviços de saúde, particularmente das estruturas hospitalares, e pela boa articulação des-tes com os organismos de vigilância epi-demiológica, mesmo perante a escassez de recursos humanos que se verifica em muitos hospitais.

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carlos arroz é secretário-geral do Sindicato Independente dos Médicos (SIM), tem �� anos e é especialista em Medicina Geral e Familiar

Fotos: nuno coimbra

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a MI é a especialidade mais difícil dentro dos hospitais

Entrevista

“Neste momento temos de novo um siste-ma completo”, salienta o dirigente sindical, lembrando que, desde 1996, com o surgi-mento dos regimes de gestão empresarial, públicos e privados, no SNS, “o sistema ti-nha-se partido”, com “consequências jurídi-cas” que era preciso “colmatar e repensar”. Na situação criada, sublinha, os médicos mais jovens ”estavam condenados a não ter acesso a uma carreira profissional” e havia hospitais com 25 a 30 por cento dos médi-cos em contrato geral de trabalho, “votados a não ter carreiras”, alguns “há 10 anos em hospitais, já especialistas”.Nesta situação, tinham-se criado dois pro-blemas: “Os médicos nesses hospitais tinham que entrar em contrato geral de tra-balho”; e, em segundo lugar, “os concursos só podiam ser abertos para aquela unidade de trabalho”, pelo que “nos arriscávamos a ter tantos regimes e carreiras conforme as unidades de saúde”, com as pessoas a progredirem na sua unidade, mas a não po-derem “transitar de unidade e transportar a sua diferenciação técnica.”Neste cenário, frisa Carlos Arroz, o acor-do veio beneficiar, sobretudo, os médicos mais novos e menos sindicalizados, já que os médicos mais velhos, e mais sindicaliza-dos, estão estáveis nas carreiras: “A nossa preocupação foi com o futuro, com aqueles que não têm carreiras”.

Na sequência do acordo, “competirá agora à contratação colectiva o tratamento de ma-térias como a distribuição do horário diário e semanal, os limites de trabalho normal e extraordinário, as horas nocturnas e diur-nas, os regimes de prevenção, as folgas, as licenças, ou as férias”. Para tal, a negociação vai continuar, nota o dirigente do SIM, que antecipa a próxima construção de “dois acordos colectivos de trabalho (ACT), que serão o mais próximos possível um do outro”. Estes ACT vão en-quadrar “os médicos que são, ou que eram, funcionários públicos” e “os médicos que têm contrato geral de trabalho nos hospi-tais”, num “regime exactamente igual em termos de carreira” e “tão próximo quanto possível” no plano laboral.

carreiras independentes do regime político

Com este acordo, conclui Carlos Arroz, os sindicatos garantiram “que o regime de carreiras fosse independente do regime político”. Ou seja, as carreiras passam a aplicar-se a todas as modalidades de gestão “que existem e que venham a existir” nos hospitais, sejam SPA, EPE, ou quaisquer outros, “tudo o que venham inventar, que esteja dentro do SNS, estará sempre englo-bado”.

act no sector privado

“O sector privado ainda não é abrangido nesta matéria. Sê-lo-á inevitavelmente se o Estado criar carreiras fortes, com incenti-vos próprios, dentro do SNS, em termos de diferenciação técnica”. É deste modo que Carlos Arroz antecipa o efeito que o acordo poderá ter no sector privado. “Neste momento não restará outro ca-minho que não seja os privados, através das suas associações representativas, elaborarem com os sindicatos um ACT”, adoptando as mesmas designações do sector público, e “copiarem as carreiras, de modo a estarem no mercado de trans-ferência de médicos”, sublinha o dirigen-te do SIM.

OM é “manta de retalhos”

Para a definição de alguns aspectos con-cretos do acordo há matérias que care-cem “de maior debate dentro da própria classe médica”, ao nível do concurso, avaliação de desempenho e formação médica contínua. Essa discussão, nota Carlos Arroz, exige uma Ordem dos Mé-dicos “estável”, algo que, considera, não sucede.“Neste momento o problema é o que a OM é uma manta de retalhos”, em que,

“Este regime vem trazer para o mesmo suporte de carreiras todos os médicos que trabalham no Serviço nacional de Saúde (SnS)”, é deste modo que carlos arroz, secretário-geral do Sindicato Independente dos Médicos resume o alcance do acordo com o Governo, que classifica como um “acto criador de uma carreira profissional”.

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“o que verificamos é que o que acontece a nível institucional entre os sindicatos e o CNE não é, depois, o discurso público do bastonário”.

Primeiro-ministro percebeu importância do SnS

Na negociação do acordo, Carlos Arroz elogia em particular “a percepção política, muito técnica e correcta, do ministro do Trabalho, Vieira da Silva, que percebeu que isto era fundamental e apoiou a minis-tra da Saúde, Ana Jorge para que se pudes-se avançar.” O elogio estende-se ao papel do primeiro-ministro, “que nos parece um defensor do SNS, e que percebeu o risco que Portugal corria, sem uma posição muito firme na formação médica e na dife-renciação técnica e profissional dentro dos hospitais, de, a muito curto prazo, ter gran-des dificuldades em formar especialistas.” O acordo, conta, “demorou um ano a nego-ciar”, e a coincidência de ter uma ministra médica também ajudou: “Uma médica e um secretário de Estado, que é também médi-co de Medicina Interna, é uma conjunção de esforços que facilita e vem contrariar as linguagens económica e administrativa dos anteriores governos.”

Medicina Interna é “charneira” no hospital

“Dentro das especialidades hospitalares, a Medicina Interna deve ser a especialida-de em que mais médicos se dedicaram à estrutura do hospital, e que, em termos de carreira, seguiu a carreira hospitalar, não se dispersou”. É deste modo que Carlos

Arroz enquadra a MI no âmbito do acordo: “A maior parte dos Internistas dedica-se à estrutura onde trabalha” e a possibilidade de fazerem a carreira nessa estrutura “é a grande vantagem do diploma”.“A MI é a especialidade dramática e mais difícil dentro dos hospitais. É a matriz, a charneira, provavelmente serão os médi-cos mais incompreendidos, mas são uma base de trabalho absolutamente essencial para que o hospital sobreviva. Sem a MI não há hospitais”, sublinha Carlos Arroz, apontando a importância dos Internistas como “garantia de qualidade dos serviços, de urgência interna e dos cuidados inten-sivos”. Com o novo regime, salienta o dirigente do SIM, compete aos próprios Internistas a definição do enquadramento nos hospitais: “Se há carreira que tem que ser muito bem definida é a MI. Não compete ao SIM nem à FNAM, mas aos médicos da especialida-de pronunciarem-se”, e clarificar “o que é um Internista?” e “o que o distingue dou-tros especialistas da área hospitalar?”

Limite de horários

“A Comissão Europeia estabelece que um trabalhador que dedica mais de 48 horas ao trabalho está a prejudicar a sua família, a vida pessoal e com isso a estabilidade e a vida dos doentes”. Esta determinação deve ser transposta para a realidade nacional, defende Carlos Arroz: “Os casos de negli-gência crescem nos serviços de urgência, nos cirurgiões, nos obstretas” e, neste campo, “a MI é a especialidade mais expos-ta em termos do erro médico”. Neste qua-dro, explica, as normas devem ser “mais rígidas” em relação à “situação laboral”, e,

se o médico aceitar trabalhar mais do que a lei o obriga, deve “ficar responsável pelos riscos que possa provocar”.

novas áreas, carreira única

“Na legislação anterior tínhamos três car-reiras: Saúde Pública, Medicina hospitalar e Clínica Geral. Actualmente, temos uma carreira, mas em que há áreas especiais, a Medicina Geral e Familiar, Saúde Pública, Medicina hospitalar, Medicina do Trabalho e Medicina Legal”, explica Carlos Arroz so-bre o novo enquadramento por áreas de es-pecialização, sobre o qual, esclarece, ainda “vamos ter que definir conteúdos funcio-nais próprios de cada especialidade.”

Exclusividadee incompatibilidades

“Em relação à exclusividade daqui para a frente em relação aos médicos que es-tão vamos ter o que já temos, ou seja, a exclusividade é um conceito que foi in-troduzido contra a vontade dos médicos, importado da ideia do Serviço Nacional de Saúde inglês,” explica Carlos Arroz, salientando que, neste capítulo, “não podemos confundir exclusividade com incompatibilidades”. “Tem que haver normas muito sérias de incompatibilidade, quer em termos de horários, quer de doentes a subscrever. Se um médico não opera os doentes no ho-rário normal e opera os doentes que deve operar noutro hospital, trata-se de fraude. Compete aos médicos perceber que ou se auto limitam a si próprios, ou a galinha dos ovos de ouro acaba rapidamente.”

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Fotos: nuno coimbra

Mário Jorge neves é vice-presidente da Federação nacional dos Médicos (FnaM), tem �� anos e é especialista em Saúde Pública e em Medicina do trabalho

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Garantir a progressão profissional dos jovens

“A indiferenciação futura dos sectores mais jovens de médicos era um aspecto tido por conveniente pelos interesses económicos e políticos”, acusa o dirigen-te da FNAM, que explica que essa “era uma forma de nivelar por baixo, e de não reconhecer no plano salarial e dos con-teúdos funcionais e das competências, a aquisição de novas diferenciações por estes médicos”. Um cenário em que, reforça, estes médicos “nem sequer podem adquirir qualquer diferenciação técnica ou científica em termos da car-reira” e “tinham o futuro profissional completamente bloqueado”.Com o novo compromisso fica garantido que “o contrato individual de trabalho não é sinónimo de ausência de carrei-

ras. Ou seja, todos os médicos passam a ter uma carreira, independentemente do tipo de contrato que mantenham e da unidade de saúde em que estejam”, sublinha Mário Jorge.Assinado o acordo, os sindicatos prepa-ram agora a segunda fase de negociação: “Vamos ter dois documentos de acordo colectivo de carreira, que praticamente serão coincidentes, com matérias em que, por imperativo de enquadramento legal geral, terão que possuir uma abor-dagem específica”, explica. Esta negociação vai envolver todas as unidades empregadoras de médicos, Unidades Locais de Saúde ou hospitais, seja qual for o regime administrativo e de gestão. “Vamos ter que negociar, no que diz respeito ao modelo para as carreiras de quem está em contrato individual de trabalho, com uma equipa nomea-

da pelos hospitais EPE”, um processo que, conta o dirigente da FNAM, já foi desencadeado há alguns meses pelo Mi-nistério da Saúde, em reuniões com as administrações EPE, que “já designaram representantes para estarem presentes nas negociações.”No que respeita às parcerias público-pri-vado “vai-lhes ser aplicada uma contra-tação colectiva, que tem que respeitar aqueles princípios gerais enquadrado-res”, salienta Mário Jorge. Quanto ao sector privado, “o que vai acontecer é que, arrumada esta questão, as duas organizações sindicais médicas vão ca-minhar para desencadear o processo de contratação colectiva para os hospitais privados”, explica o dirigente da FNAM: “Esse é um assunto de que esses hospi-tais privados não se livram, porque qual-quer das partes pode desencadear um processo de contratação colectiva”.

Medicina Interna vai ser devidamente reconhecida

O acordo vem “resolver o problema de um número crescente de jovens médicos, que face à proliferação do modelo empresarial estão há sete anos com contratos individuais de trabalho, sem poderem progredir em qualquer carreira”. Para Mário Jorge neves, dirigente da Federação nacional dos Médicos (FnaM), este é um dos aspectos mais decisivos do entendimento entre os sindicatos e o Governo nas carreiras médicas.

Entrevista

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Envolvimento de todo o GovernoO acordo obtido entre sindicatos e Go-verno engloba não só os aspectos “es-tritamente sócio-profissionais” mas, também, “as repercussões positivas na dinamização, no funcionamento e na me-lhor organização dos serviços de saúde”, sublinha Mário Jorge. A visão global e integrada das carreiras médicas e do sistema de Saúde, realça este médico, foi essencial para que “se conseguisse sensibilizar os centros de decisão funda-mentais do Governo para a necessidade de assegurar a qualidade da profissão médica no nosso país”.Neste ponto, o dirigente da FNAM subli-nha o mérito dos sindicatos, que, “com uma fundamentação bem elaborada e credível” conseguiram “sensibilizar as várias componentes de decisão do poder político” e envolver não só o Ministério da Saúde, mas todo o Governo nas ne-gociações e acordo final: “A negociação passou por vários patamares, com a envolvência mais directa do Ministério da Saúde, mas também dos ministérios das Finanças e do Trabalho e do próprio primeiro-ministro, que teve um papel decisivo na parte final, para desbloquear

as matérias que continuavam a suscitar, mais do que dúvidas, algumas atitudes incompreensíveis no plano estritamente jurídico, da parte de pessoas que se apre-sentavam na delegação do Ministério da Saúde.”

Mais apoio da OM

“A Ordem devia ter intervenção no que diz respeito, por exemplo, à contratação colectiva: avaliação de desempenho, questão dos concursos, formação pro-fissional”, mas, “até hoje, não tivemos nenhum contributo da OM, como ins-tituição, nem de nenhum dos seus diri-gentes em termos meramente pessoais”, sublinha Mário Jorge, quando questio-nado sobre as relações entre a OM e os sindicatos nas negociações. “Poucos acreditariam que chegássemos a estes resultados”, refere o dirigente da FNAM, acrescentando que, depois de “concretizada a negociação, assistiu-se, da parte de alguns dirigentes da OM, a um comportamento absolutamente la-mentável, de quem, não tendo a coragem de assumir a sua aversão às carreiras médicas e a discordância pelos enormes ganhos negociais que as duas organi-zações sindicais médicas em conjunto

tinham obtido, inventou uma campanha caluniosa, completamente falsa, em tor-no de uma suposta nova imposição da de-dicação exclusiva sem ser remunerada”, uma questão que foi esclarecida num artigo de opinião para o jornal Tempo Medicina, assinado pelos dirigentes da FNAM e do SIM.

“MI vai beneficiar de uma nova perspectiva “

Com o acordo, “a Medicina Interna vai ser devidamente reconhecida em ter-mos da diferenciação das carreiras e na progressão salarial, tendo em conta a evolução dos conhecimentos científico-técnicos”, sublinha o dirigente sindical, em relação ao impacto do acordo para a especialidade.“Aquilo que se tinha a nível da MI, e de outras especialidades, é que um jovem médico acabava o internato da especiali-dade, fazia um contrato individual de tra-balho num qualquer hospital e não tinha categorias para progredir”, refere Mário Jorge. “A MI vai beneficiar de uma nova perspectiva, que se coloca a um grupo já grande de jovens especialistas, que vão passar a ter a possibilidade de progredi-rem numa carreira e de estarem moti-

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vados ao desenvolvimento contínuo dos seus conhecimentos e procedimentos”. Por outro lado, sublinha, “a partir do momento em que passamos a ter uma contratação colectiva, as arbitrariedades a nível de contratação, progressão e ava-liação, vão ficar muito mais limitadas”, pondo fim “a situações absolutamente anacrónicas e nalguns casos escandalo-sas, que levam a enormes disparidades salariais dentro do mesmo hospital, com pessoas que têm o mesmo número de anos de profissão e o mesmo grau de diferenciação na especialidade”. Nesta perspectiva, acrescenta, as carreiras e a contratação colectiva vão também pôr fim às “situações de completa impunida-de das administrações”.“A MI é uma especialidade de importân-cia fulcral no funcionamento dos hos-pitais, a começar pelo facto de ser a es-pecialidade pivot do próprio Serviço de Urgência”, realça Mário Jorge, reforçan-do que, nesta perspectiva, as carreiras vão adequar-se ao “trabalho em equipa, multidisciplinar”, onde “não há aborda-gens médicas individualizadas do ponto de vista do profissional”. “Naturalmente, isto não passa já só pela contratação colectiva, mas um aspecto inquestionável é que os efectivos da MI

deveriam ser bem maiores do que aque-les que são”, sublinha ainda este médico, que lembra que o número de Internistas nos hospitais começou a decrescer “há 15 ou 20 anos e nós vemos surgir nos hospitais problemas cada vez mais deli-cados”.

acto médico resolvido

Nos últimos anos não houve nenhuma declaração dos principais dirigentes da Ordem a manifestar preocupação pelo vazio da existência do Acto Médico”, uma “definição absolutamente crucial para a formação e a diferenciação pro-fissional dos médicos”, refere Mário Jorge a propósito do reconhecimento do Acto Médico no âmbito do acordo das carreiras. “Naturalmente que as duas organiza-ções sindicais optaram por adoptar uma terminologia que se adequa ao seu âm-bito de intervenção legal que é o per-fil profissional”, e, nesse sentido, “foi apresentada uma proposta mais lata do perfil profissional, de modo a englobar os actos próprios dos médicos”, e desta forma, “os dirigentes sindicais resolve-ram um problema, que a direcção da Ordem, globalmente considerada, não

conseguiu nunca resolver, o que reflec-te o bom trabalho de casa que foi feito”., explica o dirigente da FNAM.

Mais do que ser médica, importa a postura da ministra

“Esta negociação correu desta forma, porque no que respeita à ministra, mais do que o ser médica, há a postura, uma atitude da pessoa, que discute as ideias e propostas numa base objectiva”, é deste modo que Mário Jorge avalia a importância de Ana Jorge no acordo atingido, desvalorizando a questão de a ministra ser médica.Nas negociações, assinala, “a tentativa de ganhar a supremacia na condução da discussão surge por parte dos juris-tas, normalmente pessoas que não co-nhecem minimamente a especificidade laboral médica nem o sector da Saúde”. Nesse contexto, salienta, a intervenção política do Governo foi decisiva para que o processo avançasse: “O que pesou na decisão política do Governo, a começar pelo primeiro-ministro, foi a consciência de que, sem carreiras, estava em perigo o SNS, algo que no nosso país era uma catástrofe para a coesão social.”

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A recente versão do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (PNPCD), elaborada na Direcção Geral da Saúde com a colaboração da Sociedade Portuguesa de Diabe-tologia e associações de diabéticos, mais que um manual de boas práticas será a pedra basilar na abordagem da diabetes no nosso país nos próxi-mos anos.Projectado para os próximos dez anos e ten-do como população alvo diabéticos com e sem complicações, grávidas e população com risco acrescido de desenvolvimento de diabetes, o PNPCD tem objectivos gerais e específicos bem definidos. O PNPCD abrange três tipos de estratégias: es-tratégias de intervenção, direccionadas a refor-çarem a capacidade organizativa, introdução de modelos de boas práticas na gestão da doença e na redução da incidência da diabetes e das suas complicações; estratégias de formação, destina-das a doentes e profissionais, onde é de salientar a elaboração e divulgação de um curriculum mí-nimo de abordagem global da diabetes destina-do a todos os profissionais de saúde focalizado essencialmente na epidemiologia da diabetes, estratégias de rastreio, tratamento e seguimento dos diabéticos e técnicas de comunicação; estra-tégias de colheita e análise de informação orien-tadas para o conhecimento epidemiológico da diabetes e da distribuição na população.

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Diabetes com Programa nacionalFernando Ferraz e Sousa, assistente Graduado de Medicina Interna, Elemento da comissão Organizadora da reunião anual do núcleo de Estudos de diabetes Mellitus da SPMI

O PNPCD tem ainda a particularidade de ser su-jeito a avaliação através da análise de um conjunto de indicadores que incluem taxas de prevalência e incidência, número de internamentos por des-compensação diabética, total de dias de incapa-cidade, número de amputações, cegueira, AVC, EAM e mortalidade relacionados com a diabetes, avaliação analítica (média anual da HbA1c e per-centagem de pessoas com valores de HbA1c ≤ 6,5 por cento e média anual do Colesterol LDL e per-centagem de pessoas com valores ≤ 70 mg/dl), rastreio no último ano de nefropatia e retinopatia e percentagem de pessoas com microalbuminú-ria e retinografia anual, em relação ao universo nacional dos diabéticos identificados.O PNPCD é o instrumento de trabalho que possi-bilitará a todos os profissionais de saúde da área da diabetes, através de um conjunto de boas práti-cas desenvolvidas de maneira uniforme e em todo o país, contribuir para a redução da incidência da diabetes e melhoria da qualidade de vida do do-ente diabético sendo mais um meio para que pos-sam ser alcançados os objectivos da Declaração de St. Vincent.

Bibliografia:Programa nacional de Prevenção e controlo da diabetes (publicado em anexo à circular normativa da direcção Geral de Saúde n.º�� dScS/dPcd de ��/��/�007)

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