medicamentos: fontes ocultas de alumínio para...
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Medicamentos: fontes ocultas de alumíniopara pacientes com insuficiência renal crônica
Porto AlegreMaio 2008
Denise Bohrer
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIAlaboratório de apoio a clínicas de hemodiálise
Indicadores da intoxicação por alumínio
���� Avaliação anual
< 30 µg/L � limite*
> 50 µg/L � tratamento com desferal
Alumínio sérico
Água de diálise
< 10µg/L � limite
���� Avaliação semestral
*Portaria ANVISA
0
10
20
30
40
50
60
98 99 0 1 2 2003 2004 2005 2006 2007
Al (ug/L)
ug/L Al
98 99 00 01 02 03
Nível de alumínio na água para hemodiálise utilizada no Casa de Saúde de Santa Maria nos últimos 10 anos
04
Indicadores da intoxicação por alumínio
05 06 07
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101
Al (ug/L)
Aluminio sérico dos pacientes tratados no hospital
Resultados de 2006
Indicadores da intoxicação por alumínio
paciente
Por que diferenças tão
significativas
nos níveis de alumínio sérico
entre os pacientes
tratados na mesma clínica e
com a mesma água?
Avaliação do Al ingerido pelos paciente
Que medicação?
Oral? Iinjetável?
Diária? Semanal?
água doméstica alimentos medicamentos
Que alimentos?
Quantidade?
Frequência ?
Dose?
Avaliação do Al ingerido por cada pacienteem tratamento regular de hemodiálisena Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica alimentos medicamentos
Coleta da águaem frascosfornecidos
pelo laboratório
Questionárioaos pacientessobre habitosalimentares
Avaliaçãopelo
prontuário
*total inicial 100 pacientes
Avaliação da água residencial dos pacientes
Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al (µg/L)
Santa Maria 38 61 65 ± 24,2
São Pedro 01 2 72
Restinga Seca 03 5 135 ± 65,1
Júlio de Castilhos 02 3 30 ± 34,1
Formigueiro 01 2 77
Caçapava do Sul 05 8 65 ± 41,1
Santiago 01 2 326
Jaguari 01 2 48
São Borja 01 2 65
Faxinal do Soturno 03 5 19 ± 10,1
São Francisco de Assis 01 2 36
Cacequi
Paraíso do Sul
02
02
3
3
37 ± 29,2
62 ± 38,1
Agua com sistema de abastecimento municipal
Avaliação da água residencial dos pacientes
Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al(µg/L)
Santa Maria 09 76 130 ± 93,9
Restinga Seca 01 8 3
Itaara 01 8 382
São Sepé 01 8 439
Origem Nº Amostras % Total Valor médio Al(µg/L)
Santa Maria 05 60 82 ± 37,9
Itaara 01 10 47
Paraíso do Sul 01 10 82
São Sepé
São Vicente do Sul
01
01
10
10
44
93
Agua mineral
Agua poço artesiano ou poço comum
Relação entre o teor de alumínio na água residencial e o nível de alumínio sérico dos pacientes
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79
ug/L de Al
Al Água
Al sérico
Al (µg/L)
Avaliação do Al ingerido por cada pacienteem tratamento regular de hemodiálisena Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica alimentos medicamentos
Coleta da águaem frascosfornecidos
pelo laboratório
Questionárioaos pacientessobre hábitosalimentares
Avaliaçãopelo
prontuário
*total inicial 100 pacientes
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento Pacientes que consomem o
alimento diariamente
(%)
Al
(µg/g)
Porção básica considerada
Al presente na porção ingerida
(µg) Arroz 92 85 ± 3 10 g (1colher sopa) 850
Feijão 80 4 ± 1 15 g (1concha) 60
Pão francês 75 11 ± 3 50 g 550
Pão de forma - 23 ± 2 - -
Carne gado 85 16 ± 7 100 g 1600
Carne frango - 5 ± 1 - -
Peixe - 10 ± 1 - -
Alface 69 48 ± 6 5 g (1porção) 240
Cenoura 40 24 ± 12 100 g (1unidade) 2400
Maçã 67 37 ± 5 200 g (1unidade) 7400
Batata inglesa - 17 ± 8 - -
Tomate 34 24 ± 5 70 g (1unidade) 1680
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento Pacientes que consomem o
alimento diariamente
(%)
Al
Porção básica considerada
Al presente na porção ingerida
(µg) Açúcar 54 4 ± 1 µg/g 2 g (1colher sopa) 8
Adoç.esteviosideo - 6 ± 1 µg/g -
Adoç. sacarina - 12 ± 1 µg/mL - -
Adoç.aspartame - 7 ± 3 µg/mL - -
Clara
Gema
63 ( ovo )
1,8 ± 0,8 µg/mL
0,9 ± 0,2 µg/mL
13 ml (1 ovo)
23
Ext. de tomate - 206 ± 3 µg/g - -
Sal - 3 ± 1 µg/g - -
Vinagre - 1 ± 1 µg/mL - -
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento Pacientes que consomem o
alimento diariamente
(%)
Al
(µg/mL)
Porção básica considerada
Al presente na porção ingerida
(µg) Leite 78 1,70 ± 0,2 250 ml (1copo) 425
Café em pó
Café solúvel
46
-
38 ± 1 µg/g
12 ± 1 µg/g
-
-
-
-
Ref. guaraná 52 0,06 ± 0,7 250 ml (1copo) 64
Ref. de cola 39 0,26 ± 0,4 250 ml (1copo) 15
Suco laranja nat. 41 0,07 ± 0,8 250 ml (1copo) 17
Suco uva nat. 39 0,04 ± 0,2 250 ml (1copo) 9
Suco laranja artif. 40 0,15 ± 0,5 250 ml (1copo) 37
Suco uva artif. - 0,08 ± 0,3 - -
Erva mate 41 989 ± 21 µg/g 50g por chimarrão* 245
* Considerada uma extração de 5% do alumínio presente
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
- arroz- carne de gado- leite- tomate- maçã- cenoura- erva mate
arroz
carne gado
leite
tomate
chimarrão
maçã
cenoura
Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes
- arroz- carne de gado- leite- tomate- maçã- cenoura- erva mate
Contribuição dos alimentos processados?
arroz
carne gado
leite
tomate
chimarrão
Teor de alumínio em alguns alimentos industrializados
Produto Presença de Al nos ingredientes
Concentração de Al
(mg/kg)
Porção (g)
Al ingerido (mg)
Pepino em conserva Sim 1 73 ± 40 15 1,1
Sal de cozinha Sim 2 190 ± 20 0,75 0,14
Creme de cacao Nao 7 ± 4 2 0,10
Chocolate em pó Sim 2 150 ± 80 20 3
Biscoito leite Nao 20 ± 5 32 0,64
Bolo de cenoura Sim 3 440 ± 60 51 22
Queijo Nao 3,9 ± 3,9 28,4 0,11
Queijo Sim 3 470 ± 200 19 8,90
Pizza Nao 2,5 ± 1,1 145 0,05
Pizza Sim 3 750 ± 410 152 13,8
Presença de Al Ingrediente
1 Sulfato de potássio e alumínio
2 Aluminosilicato de sódio
3 Fosfato de sódio e alumínio
R. YokelFood additives and Contaminants22, 234-244, 2005
Relação entre o alumínio ingerido diariamente com os alimentos e o alumínio sérico dos pacientes
0
20
40
60
80
100
120
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93
Pacientes
Alimentos
Al sérico
Alimentos (mg/L)Al sérico (ug/L) Al alimentos (mg)
Avaliação do Al ingerido por cada pacienteem tratamento regular de hemodiálisena Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica alimentos medicamentos
Coleta da águaem frascosfornecidos
pelo laboratório
Questionárioaos pacientessobre habitosalimentares
Avaliaçãopelo
prontuário
*total inicial 100 pacientes
acetylsalicylic acid
complex B
captopril
calcitriol
clonidine
calcium carbonate
enalapril
digoxin
folic acid
furosemide
ferrous sulfate
nifedipine
propanolol
dipirone
erythropoetine
insulin
ferric hydroxide
heparin
via oral injetáveis
Medicação administrada aos pacientes
0
20
40
60
80
100
AASfo
lic a
c.ca
lcitrio
lca
ptop
rilca
rbon
ateB co
mplex
clonid
inedig
oxin
enala
pril
furos
emide
nifed
ipine
prop
anolo
lFe s
ulfat
edip
irone
EPOins
ulin
hepa
rinFe h
ydro
xide
Al µg/g
277 µg/g387 µg/g
Al µg/L
Avaliação da medicação administrada aos pacientes
oral Injetável
Produto Al ingerido com a menor dose (µg)
Al ingerido com a maior dose (µg)
Pacientes que utilizam o produto (%)
Acetylsalicilic acid 350 700 10
CaCO3 200 2000 84
Calcitriol 500 1500 23
Captopril 2 14 19
Clonidine 100 450 17
Digoxin 0.15 0.30 7
Enalapril 5 25 11
Erythropoetin 0.32 4.48 53
Furosemide 0.78 7.8 23
Insulin 0.1 8.2 11
Nifediprine 2.8 4.2 11
Noripurum 163 326 68
Propanolol 17 75 10
Complex B 100 235 72
Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nívelde alumínio sérico
0
20
40
60
80
100
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 105
ug/L de Al Al (mg/g)
medicação
soro
Conclusão I
Alimentos e medicação são as maiores fontes de Al para pacientes
com insuficiência renal
Água doméstica não é uma fonte significativa de Al para os pacientes
Formulações sólidas
Veículos
Excipientes
Ingrediente ativo
Formulações líquidas
Constituintes das medicações
Formas farmacêuticas
Veículos
Água para diluição
Ingrediente ativo
Tabletes
Capsulas
Pílulas
Lubrificantes →→→→ talco, stearato de magnesio
Diluentes →→→→ lactose, amido, celulose microcristalina
Excipientes
Veículos
→água, etanol, glicerina, propilenoglicol (PG),
→sorbitol, polietilenoglicol (PEG)
Constituintes de medicações
Pílulas
Formas farmacêuticas
Cápsulas
→→→→ sacarose, glicose
→→→→ queratinaTabletes
→→→→ gelatina
Constituintes de medicações
• Excipientes
- Amido
- Lactose
- Celulose microcristalina
- Magnesium stearato
- Talco
Análise dos constituintes mais usuais
• Veículos
- Sorbitol
- Propilenoglicol
- Glicerina
- Polietileneglicol
• CapsulesGelatina
• Ingredientes ativos-Matérias primas
0
2
4
6
8
10
AASfo
lic a
cidca
lcitri
olca
ptop
rilca
rbona
tevit
B1
vit B
2vit
B6
vit P
Ppa
ntot.
Caclo
nidine
digoxin
enala
pril
furo
sem
idenif
edipi
nepr
opan
olol
Fe su
lfate
dipiro
nehe
parin
saca
rose
Al µg/g
Ingredientes ativos
43,5 µg/g
Alumínio nos medicamentos
0
20
40
60
80
100
AASfo
lic a
c.ca
lcitri
olca
ptop
rilca
rbona
te
vit B
1
vit B
2
vit B
6
vit P
Ppa
ntot.
Caclo
nidine
digoxin
enala
pril
furo
sem
idenif
edipi
nepr
opan
olol
Fe su
lfate
Al µg/gIngredientes ativos X produtos comerciais(materias primas)
277387
Complexo B
86
52
Alumínio nos medicamentos
0
20
40
60
80
100
dipirone erythropoetine Fe hydroxide insulin heparin
Ingredientes ativos x produtos comerciais (injetáveis)Al µg/ mL
Alumínio nos medicamentos
0
20
40
starch cellulose stearate lactose talc
8100 µg/g
Al µg/ g
Excipientes
Alumínio nos medicamentos
0
0,5
1
1,5
2
azul azul claro branco cinza verde vermelho vinho incolor
Cápsulas
Al µg/capsula
Alumínio nos medicamentos
Formulações comerciais e seus constituintes
amido lactose talco celulose stearato outros
Acetylsalycilic acid x x PG
complex B x x x x x sugar, Mg oxide,
Fe oxide, PEG
captopril x x x x
calcitriol
clonidine x x x silicic acid
Ca phosphate
Ca carbonate
digoxin x x x
enalapril x x x
folic acid x x x
furosemide x x
ferrous sulfate x
nifedipine x x
propanolol x x x
água sorbitol etanol PG PEG outros
dipirone x x x
erythropoetine x
insulin x
Fe hydroxide x
(Noripurum)
heparin x
Formulações comerciais e seus constituintes
0
20
40
60
80
100
AASfo
lic a
c.ca
lcitri
olca
ptop
rilca
rbona
te
vit B
1
vit B
2
vit B
6
vit P
Ppa
ntot.
Caclo
nidine
digoxin
enala
pril
furo
sem
idenif
edipi
nepr
opan
olol
Fe su
lfate
Al µg/gIngredientes ativos X produtos comerciais(materias primas)
277387
Complexo B
86
52
Alumínio nos medicamentos
Conclusão II
medicação pode ser uma fonte importante de Al para pacientes renais
aditivos (principalmente excipientes: talco e estearato) são
responsáveis pelo alto teor de Al em formulações comerciais
carbonato cálcio
sulfato ferroso
calcitriol
acidoacetilsalicilico
ferro injetável
heparina
Seleção de um grupo reduzido de pacientes
20 pacientes em hemodiálise
controle de toda a medicação oral e
medicação injetável
Heparina
Ferro injetável
Eritropoetina
Insulina
RE - Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Patient Al present in the weekly dose (µg) Al intake per week (µg) Total (µg)
B complex CaCO3 Calcitriol Captopril Clonidine Digoxin Enalapril EPO Furosemide Insulin Iron Nifedipine Propanolol Oral Intravenous Intradermic
1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 40.8 0 0 0 41.8 0 41.8
2 101 0 0 0 0 0 0 0.6 0 0 40.8 0 17 118.0 41.4 0 159.4
3 101 0 0 0 304 0 0 0 0 0 81.5 0 0 405.0 81.5 0 486.5
4 0 42 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47.0 0 0 47.0
5 235 42 0 16.8 0 0 0 0.6 0 0 40.0 0 0 293.8 41.4 0 335.2
6 101 56 770 0 0 0 0 0 0 0 81.5 0 0 927.4 81.5 0 1008.9
7 235 14 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 249.0 1.0 0 250.0
8 235 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 310.0 0 0 310.0
9 235 0 0 0 0 0 0 0 0 0 81.5 0 0 235.0 81.5 0 316.5
10 0 42 0 0 0 0 38 0 3.6 3.1 0 0 0 58.6 0 3.1 61.7
11 235 42 0 11.2 0 0 0 0 0 3.1 81.5 18.2 0 306.4 81.5 3.1 391.0
12 235 28 770 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1033.4 1.0 0 1034.4
13 0 14 0 0 0 0 0 6.7 0 1.8 81.5 0 0 14.0 88.2 1.8 104.0
15 101 42 0 0 0 0 13 1 3.6 0 163 0 0 159.6 164.0 0 323.6
16 101 42 0 0 0 2.1 0 0 0 0 163 0 0 145.1 163.0 0 308.1
17 235 42 0 0 203 0 6.3 1 0 0 81.5 0 0 486.3 82.5 0 568.8
18 235 56 0 0 0 0 0 0 0 0 40.8 0 0 291.0 40.8 0 331.8
19 101 42 0 0 0 0 0 4.5 0 0 0 0 0 143.0 4.5 0 147.5
20 235 42 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 277.0 1.0 0 278.0
Aluminium ingerido com a medicação por 20 pacientes em hemodiálise regular. Cálculo através da medicação administrada em uma semana
Total Al ingerido
0
10
20
30
40
0 200 400 600 800 1000 1200
Al ingerido (ug)
Al soro (ug/l)
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nívelde alumínio sérico
Al administrado intravenosamente
R2 = 0,7
0
10
20
30
40
0 200 400 600 800 1000 1200
Al ingerido (ug)
Al soro(ug/l)
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nívelde alumínio sérico
Avaliação do Al consumido através da medicação
Seleção de um segundo grupo de pacientes
20 pacientes em diálise peritoneal
medicação oral reduzida
Ferro injetável
Eritropoetina
Insulina
Patient Dosage Al intake (µg)
EPO (UI)
Insulin (UI)
Iron (ml)
EPO
Insulin
Iron
Total
29 8000 - - 2.7 - - 2.7
30 8000 - - 2.7 - - 2.7
31 12000 - - 4.0 - - 4.0
32 8000 - - 2.7 - - 2.7
33 4000 - - 1.3 - - 1.3
34 - 30 - - 2.2 - 2.2
35 8000 50 2.5 2.7 3.7 63.6 70.0
36 12000 - 5 4.0 - 127.2 131.2
37 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5
38 6000 - 5 2.0 - 127.2 129.2
39 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5
40 4000 - 5 1.3 - 127.2 128.5
Aluminium ingerido com a medicação intravenosa por 20 pacientes em diálise peritoneal. Cálculo através da medicação administrada em uma semana
8 pacientes(21 – 28)
não tomam medicaçãoinjetável
0
10
20
30
40
50
patient
Al (ug/l)
no injectables EPO insulin iron + insulin iron + EPO
mean ± SD = 6.7 ± 2.4 mean ± SD = 10.8 ± 2.6
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
mean ± SD = 22.1 ± 9.0
Relação entre aluminio administrado com a medicação semanal e o nível de alumínio sérico
Conclusão III
Formulações injetáveis são fontes importantes de alumínio paraos pacientes
Água para diálise não é a principal fonte de alumínio parapacientes em hemodiálise
Suplementação com ferro injetável é responsável por umaelevação do nível de alumínio sérico
Seria salutar se a indústria farmacêutica comercializasseformulações especiais para pacientes com insuficiência renal
com quantidade reduzida de aditivos
Denise BertagnolliSandra M. R. de Oliveira
Paulo Cícero do Nascimento
Solange C. GarciaLeandro Machado de Carvalho
Denise Bohrer
Colaboração
Corpo de enfermagem nefrológicaDr. Luiz Cláudio ArantesCasa de Saúde da Santa MariaHospital Universitário de Santa Maria
Dr. Elvino G. BarrosHospital de Clínicas de Porto Alegrre