MD FABIANO J BEDIN DA COSTAMD FABIANO J BEDIN DA COSTACIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇOCIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

HISTÓRICO:HISTÓRICO:– ““A especialidade de Cirurgia de Cabeça e A especialidade de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço foi normatizada em Pescoço foi normatizada em 19571957 pelo Dr. pelo Dr. Hayes Martin no Memorial Sloan-Kettering Hayes Martin no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York”Cancer Center de Nova York”

– No Brasil: No Brasil: 19671967 em São Paulo. em São Paulo.

É uma especialidade cirúrgica que trata É uma especialidade cirúrgica que trata dos tumores benignos e malignos da dos tumores benignos e malignos da região da cabeça e pescoço excetuando-se região da cabeça e pescoço excetuando-se as do sistema nervoso central (cérebro e as do sistema nervoso central (cérebro e coluna cervical).coluna cervical).

A especialidade é regulamentada e A especialidade é regulamentada e reconhecida pela associação médica reconhecida pela associação médica brasileira e possui uma área de atuação brasileira e possui uma área de atuação (sub-especialidade) denominada cirurgia (sub-especialidade) denominada cirurgia crânio-maxilo-facial, que trata crânio-maxilo-facial, que trata especificamente das doenças do esqueleto especificamente das doenças do esqueleto crânio-facial.crânio-facial.

Dentre os procedimentos diagnósticos Dentre os procedimentos diagnósticos realizados pelo cirurgião de cabeça e pescoço realizados pelo cirurgião de cabeça e pescoço destacamos a faringolaringoscopia (realizada destacamos a faringolaringoscopia (realizada para examinar, avaliar e biopsiar, lesões da para examinar, avaliar e biopsiar, lesões da laringe e faringe)laringe e faringe)

Dentre as cirurgias mais comumente Dentre as cirurgias mais comumente realizadas pela especialidade podemos citar as realizadas pela especialidade podemos citar as tireoidectomias, traqueostomias, cirurgias de tireoidectomias, traqueostomias, cirurgias de glândulas salivares (parótida, submandibular), glândulas salivares (parótida, submandibular), os esvaziamentos cervicais , os tumores da os esvaziamentos cervicais , os tumores da boca, faringe e laringe.boca, faringe e laringe.

A formação do cirurgião de cabeça e pescoço A formação do cirurgião de cabeça e pescoço é realizada nos centros formadores e tem é realizada nos centros formadores e tem duração de dois anos, com pré-requisito a duração de dois anos, com pré-requisito a formação em cirurgia geral, conforme a formação em cirurgia geral, conforme a normatização da comissão nacional de normatização da comissão nacional de residência médica.residência médica.

OBJETIVOSOBJETIVOS

IDENTIFICAR, DIAGNOSTICAR E TRATAR (OU IDENTIFICAR, DIAGNOSTICAR E TRATAR (OU ORIENTAR O TRATAMENTO) DAS LESÕES DA ORIENTAR O TRATAMENTO) DAS LESÕES DA CABEÇA E PESCOÇOCABEÇA E PESCOÇO

TÓPICOSTÓPICOS

Avaliação do nódulo cervicalAvaliação do nódulo cervical Avaliação da neoplasia maligna da cabeça e Avaliação da neoplasia maligna da cabeça e

pescoço.pescoço.

NÓDULOS CERVICAISNÓDULOS CERVICAIS

““É MALIGNO?”É MALIGNO?”

Todo nódulo deve ser investigado?

CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃOCRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO

• Tamanho: >2 cmTamanho: >2 cm

• Crescimento progressivoCrescimento progressivo

• Aparecimento de novos nódulosAparecimento de novos nódulos• Nódulos que não respondem ao Nódulos que não respondem ao

tratamento clínico quando tratamento clínico quando diagnosticados como inflamatóriosdiagnosticados como inflamatórios

• Suspeita de malignidade (fixos, Suspeita de malignidade (fixos, endurecidos, arredondados)endurecidos, arredondados)

NÓDULOS CERVICAISNÓDULOS CERVICAIS

DOENÇA CONGÊNITADOENÇA CONGÊNITA LESÕES INFLAMATÓRIAS LESÕES INFLAMATÓRIAS

(LINFADENITES)(LINFADENITES) TUMORES BENIGNOSTUMORES BENIGNOS NEOPLASIA MALIGNANEOPLASIA MALIGNA

DOENÇAS DOENÇAS CONGÊNITASCONGÊNITAS

LINFANGIOMASLINFANGIOMASCISTO BRANQUIALCISTO BRANQUIALCISTO TIREOGLOSSOCISTO TIREOGLOSSO

LINFANGIOMASLINFANGIOMAS Anomalias do sistema linfático.Anomalias do sistema linfático. Raros no adulto.Raros no adulto. Origem embriológica controversa.Origem embriológica controversa. São classificados histologicamente São classificados histologicamente

em 3 tipos (segundo o tamanho dos em 3 tipos (segundo o tamanho dos espaços saculares e a espessura da espaços saculares e a espessura da adventícia):adventícia):– Linfangioma simplesLinfangioma simples– Linfangioma cavernosoLinfangioma cavernoso– Higroma císticoHigroma cístico

LINFANGIOMASLINFANGIOMAS 80% se originam no 1/3 inferior do 80% se originam no 1/3 inferior do

pescoço (espaço supraclavicular)pescoço (espaço supraclavicular)

LINFANGIOMASLINFANGIOMAS O diagnóstico é feito pelo exame físico O diagnóstico é feito pelo exame físico

com ou sem a ajuda do UScom ou sem a ajuda do US

O tratamento varia desde a observação, O tratamento varia desde a observação, escleroterapia e excisão cirúrgicaescleroterapia e excisão cirúrgica

Alta taxa de recidivaAlta taxa de recidiva

CISTO BRANQUIALCISTO BRANQUIAL

São lesões lateraisSão lesões laterais Tem origem no defeito de Tem origem no defeito de

desenvolvimento embrionário dos arcos desenvolvimento embrionário dos arcos branquiaisbranquiais

Podem se apresentar como cistos ou Podem se apresentar como cistos ou fístulasfístulas

Fístulas geralmente são diagnosticadas Fístulas geralmente são diagnosticadas no nascimento, ou na infância. E os cistos no nascimento, ou na infância. E os cistos podem se manifestar no adultopodem se manifestar no adulto

CISTO BRANQUIALCISTO BRANQUIAL O diagnóstico é clínico e auxiliado pelo USO diagnóstico é clínico e auxiliado pelo US

O tratamento é a remoção cirúrgicaO tratamento é a remoção cirúrgica

CISTO TIREOGLOSSOCISTO TIREOGLOSSO Anomalia da linha médiaAnomalia da linha média Origem na permanência do trato tireoglossoOrigem na permanência do trato tireoglosso O diagnóstico é feito em qualquer faixa etáriaO diagnóstico é feito em qualquer faixa etária O diagnóstico é clínico + ecográfico (atentar para O diagnóstico é clínico + ecográfico (atentar para

a presença da tireóide tópica)a presença da tireóide tópica)

O tratamento é a remoção cirúrgicaO tratamento é a remoção cirúrgica

NÓDULOS INFLAMATÓRIOSNÓDULOS INFLAMATÓRIOS

São as linfoadenomegaliasSão as linfoadenomegalias São considerados normais os linfonodos: São considerados normais os linfonodos:

menores que 2 cm, fusiformes, de menores que 2 cm, fusiformes, de consistência elástica, móveis, indolores e consistência elástica, móveis, indolores e não coalecidosnão coalecidos

Importante verificar:Importante verificar:1.1. O tempo do aparecimento O tempo do aparecimento 2.2. O número de linfonodos envolvidos (único O número de linfonodos envolvidos (único

ou múltiplo, uni ou bilateral)ou múltiplo, uni ou bilateral)3.3. Se tem secreção purulenta Se tem secreção purulenta 4.4. A idade do pacienteA idade do paciente5.5. Presença de sintomas sistêmicos (febre, Presença de sintomas sistêmicos (febre,

mal estado geral, diminuição de peso, mal estado geral, diminuição de peso, diminuição do apetite, ...)diminuição do apetite, ...)

CAUSAS ASSOCIADAS À CAUSAS ASSOCIADAS À ADENOPATIA CERVICALADENOPATIA CERVICAL1.1. A causa mais comum é a A causa mais comum é a

infecciosainfecciosa1.1. A mais frequentes é a bacterianaA mais frequentes é a bacteriana

Ocorre principalmente em pré-escolaresOcorre principalmente em pré-escolares Normalmente é único, doloroso apresentando-se Normalmente é único, doloroso apresentando-se

com febre e comprometimento sistêmicocom febre e comprometimento sistêmico Estafilococos e estreptococos (Gram +)Estafilococos e estreptococos (Gram +) Diagnóstico é clínico ou coleta de materialDiagnóstico é clínico ou coleta de material

2.2. Tuberculose ganglionarTuberculose ganglionar1.1. Poucos linfonodosPoucos linfonodos2.2. Início insidioso com dor localInício insidioso com dor local3.3. 9% com drenagem caseosa9% com drenagem caseosa4.4. Diagnóstico por biópsia incisional para estudo Diagnóstico por biópsia incisional para estudo

histológico e microbiológico (BAAR)histológico e microbiológico (BAAR)

1.1. Dentre as doenças virais com Dentre as doenças virais com adenopatia cervical, destacam-se:adenopatia cervical, destacam-se:

Citomegalovírus (CMV) (é o principal)Citomegalovírus (CMV) (é o principal) Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr)Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr) HIVHIV rubéolarubéola

2.2. Doenças fúngicas:Doenças fúngicas: Histoplasmose Histoplasmose BlastomicoseBlastomicose

3.3. Dentre as parasitáriasDentre as parasitárias1.1. toxoplasmosetoxoplasmose

ABORDAGEM ABORDAGEM DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Nem todo linfonodo cervical alterado deve Nem todo linfonodo cervical alterado deve ser investigadoser investigado

O que solicitar quando investigar?O que solicitar quando investigar?– HemogramaHemograma– Sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus, Sorologia para toxoplasmose, citomegalovírus,

Epsten-Baar, HIV Epsten-Baar, HIV – sorologia para rubéola e sífilis (somente com sorologia para rubéola e sífilis (somente com

suspeita)suspeita)– Biópsia com PAAF ou excisional na suspeita de Biópsia com PAAF ou excisional na suspeita de

neoplasia malignaneoplasia maligna

TRATAMENTOTRATAMENTO

O tratamento normalmente é com O tratamento normalmente é com anti-inflamatórios, antibióticos ou anti-inflamatórios, antibióticos ou até mesmo expectanteaté mesmo expectante

NEOPLASIA MALIGNANEOPLASIA MALIGNA

O chamado câncer de cabeça e O chamado câncer de cabeça e pescoço engloba uma gama de pescoço engloba uma gama de tumores malignos que se tumores malignos que se originam na mucosa originam na mucosa aerodigestiva superior aerodigestiva superior

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

5% dos diagnósticos5% dos diagnósticos A incidência aumenta A incidência aumenta

proporcionalmente ao avanço etário, proporcionalmente ao avanço etário, concentrando-se, principalmente, concentrando-se, principalmente, entre a 5ª e 7ª décadas de vida entre a 5ª e 7ª décadas de vida

O sexo masculino é mais afetado (5 a O sexo masculino é mais afetado (5 a 6:1 para cânceres da orofaringe e 9 a 6:1 para cânceres da orofaringe e 9 a 10:1 para laringe)10:1 para laringe)

ETIOLOGIAETIOLOGIA

TabagismoTabagismo EtilismoEtilismo Exposição solarExposição solar HPV HPV (“O HPV 16 é o tipo mais comum associado a (“O HPV 16 é o tipo mais comum associado a

câncer oral e de colo de útero”)câncer oral e de colo de útero”)

PATOLOGIAPATOLOGIA

O epitélio de revestimento do tubo O epitélio de revestimento do tubo aerodigestivo superior é a origem da maioria aerodigestivo superior é a origem da maioria das neoplasias de cabeça e pescoço e por das neoplasias de cabeça e pescoço e por isso o CEC representa > 90% dos tumores. isso o CEC representa > 90% dos tumores. – conjuntivo (sarcomas);conjuntivo (sarcomas);– o linfóide, gerando os linfomas e plasmocitomas;o linfóide, gerando os linfomas e plasmocitomas;– a pele, relacionada com os carcinomas a pele, relacionada com os carcinomas

basocelulares, epidermóides e os melanomas; basocelulares, epidermóides e os melanomas; – as glândulas salivares, que dão origem a uma série as glândulas salivares, que dão origem a uma série

de tipos histológicos, como carcinomas de tipos histológicos, como carcinomas mucoepidermóides e os adenóide císticos mucoepidermóides e os adenóide císticos (adenocarcinomas).(adenocarcinomas).

RASTREAMENTORASTREAMENTO

Pacientes com hábitos Pacientes com hábitos facilitadores (tabagismo, etilismo) facilitadores (tabagismo, etilismo) de fácil identificaçãode fácil identificação

Necessidade de exame periódico Necessidade de exame periódico anual a partir dos 40 anos anual a partir dos 40 anos (oroscopia e NFL)(oroscopia e NFL)– O estadiamento inicial mais O estadiamento inicial mais

frequente é o estágio IVfrequente é o estágio IV

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Não dão sintomas inicialmenteNão dão sintomas inicialmente Os sinais são:Os sinais são:

– Ferimento que não cicatrizaFerimento que não cicatriza– Lesão ulcerada ou vegetante em evoluçãoLesão ulcerada ou vegetante em evolução– Dificuldade em protuir a línguaDificuldade em protuir a língua– TrismoTrismo– DisfoniaDisfonia– DisfagiaDisfagia– DispnéiaDispnéia– HipoacusiaHipoacusia– Massa cervical (metástase)Massa cervical (metástase)

INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

História clínicaHistória clínica Exame físicoExame físico NasofibrolaringoscopiaNasofibrolaringoscopia TC, RM, Pet CTTC, RM, Pet CT BiópsiaBiópsia

TRATAMENTOTRATAMENTO

O padrão ouro continua sendo a O padrão ouro continua sendo a cirurgia, seguida ou não da cirurgia, seguida ou não da radioterapiaradioterapia

A quimioterapia tem papel A quimioterapia tem papel neoadjuvante, nos protocolos de neoadjuvante, nos protocolos de conservação de órgão (TU de conservação de órgão (TU de base de língua ou laringe) ou nos base de língua ou laringe) ou nos tratamentos paliativostratamentos paliativos

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

A maioria das recorrências do A maioria das recorrências do câncer de cabeça e pescoço câncer de cabeça e pescoço ocorre principalmente durante os ocorre principalmente durante os primeiros 2 a 3 anos e o critério primeiros 2 a 3 anos e o critério de cura é o acompanhamento por de cura é o acompanhamento por 5 anos livre de doença.5 anos livre de doença.

Todo esforço deve ser feito para Todo esforço deve ser feito para um diagnóstico precoceum diagnóstico precoce

Estadiamentos I e II oferecem até Estadiamentos I e II oferecem até 95% de cura, contra os 20 a 30% 95% de cura, contra os 20 a 30% no estágio IVno estágio IV

FIMFIM