material aula 11 e 12-04

Neuropsicologia: Avaliação Neuropsicológica

Psic. Camila Maia de O. Borges Paraná CRP-‐08/11213 Mestre em Psicologia – UFPR – Avaliação e Reabilitação

Neuropsicológica Professora do Curso de Psicologia da PUCPR

Aspectos Históricos

Histórico

Cérebro = concepção religiosa ou filosófica

Histórico

•  Pré-‐História •  Crânios humanos / homens das cavernas; •  Trepanação: perfurações precisas e pontuais / instrumentos ponRagudos;

•  ObjeRvo terapêuRco ou ritualísRco; •  Cura de doenças / libertar maus espíritos / permiRr liberação da alma após morte;

Trepanação

Histórico

•  Século XVIII; •  Cérebro como órgão responsável pelos processos mentais e pelo comportamento;

Histórico

Novo problema

A História do Cérebro

O cérebro funciona como um todo?

?

A História do Cérebro

As partes do cérebro trabalham

independentemente?

?

Histórico

•  Holistas x Localizacionistas;

Holistas Localizacionistas

Cérebro controla o comportamento como um todo / sem especificidade regional

Cérebro atua de forma fragmentada / cada região responsável por uma função específica

Histórico (1810 -‐ 1819)

Franz Joseph Gall Johann Gaspar Spurzheim

Médico alemão (1776-1832)

Médico e anatomista alemão (1758-1828)

Histórico -‐ Frenologia

•  Localizacionista: •  Franz Gall – Desenvolveu a Teoria da Frenologia: -‐  Cérebro: cerca de 35 funções específicas; -‐  Regiões específicas -‐ funções; -‐  Quanto mais usada a função = mais desenvolvida a região;

-‐  Aumento da região = distorção do crânio;

Histórico – Pierre Flourens

•  Pierre Flourens – fisiologista; •  QuesRonou a visão localizacionista; •  “Todas as sensações, todas as percepções e todas as vontades ocupam o mesmo espaço no cérebro” (1824);

Histórico – J. Hughlings Jackson

•  John Hughlings Jackson – neurologista inglês; •  Retomada da visão localizacionista; •  Comportamento de pessoas com lesão cerebral; •  Observou que era raro um paciente perder totalmente uma função;

Histórico – J. Hughlings Jackson

•  Muitas regiões do cérebro contribuíam para um comportamento;

•  Uma lesão poderia produzir um determinado sintoma, mas não significa que a área afetada seja especializada somente nessa função;

•  Mesma época – Broca;

Histórico – Paul Broca

•  Paul Broca (1861): •  Paciente pós AVC – não conseguia falar mas murmurava “tam” – entendia a linguagem;

-‐  Estudos anatômicos de pacientes afásicos; -‐  CompromeRmento na produção da fala; -‐  Localizou a fala na parte posterior do lobo frontal do hemisfério esquerdo;

-‐  “Nós falamos com o hemisfério esquerdo”;

Área de Broca

Histórico – Carl Wernicke

•  Carl Wernicke (1874); -‐  Pacientes com compromeRmento na compreensão da linguagem;

-‐  Lobo temporal esquerdo;

Área de Wernicke

Histórico -‐ Fritsch e Hitzig

•  Fisiologistas alemães (G. Fritsch e E. Hitzig) esRmularam eletricamente pequenas partes do cérebro de um cão = esumulo produziu movimentos específicos;

•  Descoberta levou a análises mais detalhadas acerca da organização do córtex cerebral;

•  Impulsionou a importância de regiões localizadas – para diferentes funções;

Histórico -‐ Brodmann

•  Brodmann (1909): através de métodos microscópicos de análise de células em diferentes regiões cerebrais;

•  Caracterizou 52 regiões no córtex; •  Citoarquitetura = diferentes Rpos de células em diferentes regiões cerebrais;

Áreas de Brodmann

Histórico

•  Localizacionismo só viria a ser superado pelo conceito de sistemas funcionais;

•  Alexander Luria (1902-‐1977): neuropsicólogo soviéRco – Teoria dos sistemas funcionais;

•  Visão dinâmica do funcionamento cerebral; •  2ª Guerra Mundial: estudos com pacientes com lesão cerebral; Luria: O Pai da Neuropsicologia

Estudo de Casos Únicos

Phineas Gage HM

Introdução à

Neuropsicologia

Área MulRdisciplinar

Neuropsicologia

Psicometria

Neurologia

Psicologia

Regulamentação

•  Resolução nº 002/2004 – Conselho Federal de Psicologia: regulamenta a práRca da neuropsicologia:

•  DiagnósRco; •  Acompanhamento; •  Reabilitação; •  Pesquisa;

Definição Neuropsicologia

•  Campo de conhecimento interessado em estabelecer as relações existentes entre o funcionamento do SNC e as funções cogniRvas e o comportamento;


•  Condições: -‐  Patológicas: distúrbios cogniRvos e comportamentais decorrentes de alterações no funcionamento do SNC;

-‐  Normais: é a parRr do conhecimento do desenvolvimento normal do cérebro que se pode compreender suas alteraçõese patológicas;


•  “Ciência dedicada a estudar a expressão comportamental das disfunções cerebrais”

Muriel D. Lezak

•  “Estudo das relações existentes entre o cérebro e as manifestações do comportamento”;

A. Luria •  Ciência que invesRga / estuda a relação entre o cérebro e o

comportamento;

Grandes Bibliografias

Áreas de Atuação

Neuropsicologia Clínica

Avaliação

Reabilitação

Neuropsicologia

Avaliação •  Método para invesRgação do funcionamento cerebral através do estudo comportamental;

Mader, 1996

Reabilitação •  “Tratamento” •  Recuperação do indivíduo ao maior nível zsico, psicológico e de adaptação social;

OMS

Faixa Etária e Atuação Neuropsi

•  Infância: Patologias congênitas e não progressivas; -‐  paralisia cerebral, tumores, dificuldades de aprendizagem, epilepsia, transtornos psiquiátricos, TDAH, auRsmo;

•  Adultos: Lesão Encefálica Adquirida (LEA); -‐  TCE, tumor, AVC, epilepsia, transtornos psiquiátricos, esclerose múlRpla, quadros demenciais;

•  Idoso: Doenças progressivas: -‐  Demências, AVC...

Neuropsicologia no Brasil


•  Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) – 1980;

•  1989 -‐ 1° Congresso Brasileiro de Neuropsicologia e II Congresso LaRno-‐americano de Neuropsicologia;

•  www.sbnp.com.br


•  IBNeC: InsRtuto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento;

•  www.ibnec.org

Neuropsicologia na América LaRna

•  SLAN: Sociedade LaRno Americana de Neuropsicologia;

•  www.slan.org

Neuropsicologia na América LaRna

Fundamentos da Avaliação

Neuropsicológica

Avaliação Neuropsicológica

•  O que é? •  Método que invesRga as funções cogniRvas e comportamentais;


•  Quando? •  Qualquer caso onde exista suspeita de uma dificuldade cogniRva ou comportamental;


•  Como?

•  Aplicação de técnicas: -‐  Instrumentos quanRtaRvos; -‐  Instrumentos qualitaRvos;


•  Mudança de Foco: -‐  Localização da lesão = exames de imagem; -‐  Avaliação neuropsicológica: capaz de revelar alterações suRs: nível e qualidade do funcionamento cogniRvo;

(Jones-‐Gotman, in Mader-‐Joaquim, 2010)

•  Maior precisão diagnósRca: imagem + perfil neuropsicológico;


•  ObjeQvos: -‐  IdenRficar distúrbios cogniRvos e emocionais provocados por lesões cerebrais (Gil, 2007);

-‐  Descrever alterações cogniRvas em determinada doença;

-‐  Estabelecer diagnósRco diferencial;


•  ObjeQvos: -‐  IdenRficar como o funcionamento do sistema nervoso interfere nos aspectos psicossociais (Witsken, D’amato, & Hartlage, 2008);

-‐  PermiRr um panorama geral do funcionamento cogniRvo;


•  Relevância da avaliação (Lezak e cols., 2004):

-‐  diagnósRco ou detecção precoce de sintomas; -‐  idenRficação de tratamentos necessários – planejamento de reabilitação;


•  Relevância da avaliação (Lezak e cols., 2004):

-‐  avaliação e reavaliação dos efeitos de tratamentos: cirúrgicos, medicamentosos e de reabilitação;

-‐  aspectos legais: fornecer informações sobre condições ocupacionais ou incapacidade mental;


•  Início: entrevista clínica; •  Anamnese / histórico do paciente; -‐  Escolaridade -‐  Ocupação -‐  Antecedentes familiares -‐  História da doença atual


•  EsRmaRva do nível de desenvolvimento pré-‐mórbido;

•  Fundamental para relacionar o desempenho atual;

•  Conclusões sobre possível declínio e alterações;


•  Protocolo básico: testes de orientação, atenção, percepção, inteligência geral, raciocínio, memória verbal e visual, de curto e longo prazo, linguagem e funções execuRvas;


Funções

Atenção

Percepção

Memória Linguagem

FE


•  Avanços da neuropsicologia → necessidade de incluir aspectos da personalidade, além dos cogniRvos;


•  Variedade de procedimentos: testes padronizados, exercícios neuropsicológicos, observação, escalas, inventários, quesRonários, entrevistas com familiares ou cuidadores (Pereira, A. P. A.);

•  Testes padronizados = testes formais: método estruturado, instrução específica e normas derivadas de uma população representaRva;


•  Testes padronizados: -‐  Permitem avaliação quanRtaRva; -‐  Podem ser interpretados qualitaRvamente; -‐  Escalas Wechsler: análise de cada subteste e processos cogniRvos uRlizados no desempenho da tarefa;

(Lezak, in Mader-‐Joaquim, 2010)


•  Exercícios Neuropsicológicos: -‐  Métodos de exploração da cognição e do comportamento; -‐  Não são submeRdos a uma normaRzação por serem tarefas

realizadas facilmente por pessoas sem queixas; -‐  Qualquer dificuldade = sugere significado clínico; -‐  Ex: leitura, escrita, cálculos, desenhos, sequências de

movimentos, descrição de imagens;

(Mader-‐Joaquim, 2010)


•  Baterias neuropsicológicas:

• Aplicáveis em pesquisas; • InvesRgação de população específica; Fixas • Apropriadas para invesRgação clínica; • Voltadas para as dificuldades do paciente; Flexíveis


•  Baterias breves e testes de rastreio: -‐  Contexto hospitalar; -‐  Tempo disponível; -‐  Triagem;


•  Atenção do clínico; •  Considerar no momento da avaliação diferenças: -‐  Culturais – diferentes regiões no país; -‐  Educacionais: nível de escolaridade formal x nível de funcionamento aRngido / nível ocupacional;

-‐  Habilidades de cálculo / leitura e escrita adquiridos fora do sistema formal;


-‐  Língua materna; -‐  Iniciar por aRvidades mais simples; -‐  Evitar iniciar por aRvidades relacionadas à queixa; -‐  Ficar atento ao nível de ansiedade no decorrer da tarefa;

-‐  ARtude colaboraRva;


•  Atenção do clínico; -‐  Diversos fatores podem interferir no desempenho do paciente;

-‐  Interpretação puramente quanRtaRva = risco;


Psicométrica Ecológica

•  O que a pessoa tem? •  Ambiente único; •  Finalidade diagnósRca;

•  O que a pessoa faz? •  Vários ambientes; •  Finalidade de planejamento de intervenção;

Barbara Wilson, 2002


•  Abordagem ecológica: •  Foco na idenRficação de problemas que seriam prováveis de ocorrer na vida coRdiana;

•  Predição do Rpo, frequência, e severidade dos problemas nas aRvidades diárias;

•  Testes formais podem não ser sensíveis aos problemas da vida diária que envolvem planejamento, iniciaRva e resolução de problemas;


•  URlização de tarefas que simulem o “mundo real”;

•  Tarefas funcionais: planejar e preparar uma refeição, receber e transmiRr recados, tomar um medicamento, fazer uma ligação / mulRtarefas (Shallice & Burgess, 1991);

•  Tarefa Ecológica do Hotel;

Tarefa do Hotel (Cardoso, C. O., Zimmermann, N., Borges-‐Paraná, C. M. O., Gindri, G., Pereira, A. P. A., & Fonseca, R. P. )

Torres D-‐KEFS

-‐  9 modelos de torres;

-‐  ≠ graus de dificuldade fácil → 1 a 3 mov. e dizceis → 13 a 26 mov.

-‐  Livro de esumulos com o arranjo final;

-‐  Regras: 2 escritas e 1 oral;

(Delis e cols., 2001)


•  PermiRr um panorama geral do funcionamento cogniRvo e comportamental;

•  Resultado final: perfil neuropsicológico que combinado a avaliação dos aspectos neurológicos, psicológicos, pedagógicas e sociais = orientação sobre o melhor aproveitamento de suas potencialidades;


•  DevoluQva da informação •  Relatório de avaliação / laudo; •  Resultado final do processo; •  Conclusões diagnósRcas e orientações para reabilitação;

•  Aspectos descriRvos e interpretaRvos;


•  DevoluRva da informação de acordo com a demanda:

Profissional solicitante Família e paciente

Complementação do diagnósRco Explicações que ajudem a compreender as dificuldades no dia a dia

Subsidiar decisões como retorno ao trabalho ou interdição

PrognósRco e estratégias para superar déficits / orientações e indicações para o futuro;

Linguagem técnica As alterações devem ser traduzidas / exemplos práRcos;

Classificação dos Transtornos

Transtorno

Neurológico

CogniQvo

AfeQvo

Comporta-‐mental

Neurodegenerativas Lesão Encefálica Adquirida Epilepsia

Habilidade: atenção percepção, memória, abstração, linguagem...

Depressão, Transtorno bipolar

TDAH, Tr. de Conduta

Transtornos e a Avaliação Neuropsicológica

•  A avaliação neuropsicológica pode contribuir para o diagnósRco e intervenção de qualquer um dos transtornos pertencentes as classificações anteriores;

•  Os princípios e os objeRvos da avaliação não se alteram, o que muda é o olhar que o neuropsicólogo dará ao caso;

•  A escolha dos instrumentos depende do foco da avaliação/ a parRr da queixa e das caracterísRcas de cada transtorno;

Avaliação do

Funcionamento Intelectual

Inteligência: Definição •  “Inteligência é um conceito amplo e não se resume absolutamente em testes de QI” (Mader e cols., 2004, p. 61)

•  “A inteligência é um construto que possibilita estudar a dimensão do funcionamento mental e refere-‐se à totalidade das habilidades cogniRvas de um sujeito, ligadas à capacidade de idenRficar e encontrar soluções de novos problemas” (Lopes e cols., 2012);

Inteligência: Definição •  Capacidade conjunta ou global do indivíduo para agir com finalidade, pensar racionalmente e lidar efeRvamente com seu meio ambiente (David Wechsler)

•  Soma das experiências do indivíduo. Reflete a habilidade de se adaptar ao meio, de raciocinar, de aprender e de resolver problemas (Mader e cols., 2004)

Avaliação da Inteligência: Teorias

•  Fator g – Spearman: -‐  Existe ou não uma inteligência geral? -‐  Pessoas com inteligência privilegiada tendem a desempenhar várias tarefas com facilidade / compromeRmento tendem = dificuldade;

-‐  URlidade clínica: compreensão de que as habilidades mentais para manipular conceitos complexos permeiam vários Rpos de tarefas;

-‐  A parRr de algumas tarefas é possível inferir sobre o desempenho do sujeito em outras aRvidades;

(Mader e cols., 2004)


•  Inteligência Cristalizada e Fluida -‐ Ca�el -‐  Cristalizada: associada ao conhecimento conceitual e semânRco / relacionada às habilidades verbais / inRmamente relacionada às vivências culturais e educacionais

-‐  Fuida relaciona-‐se às habilidades não verbais, associada à execução e à resolução lógica / pouco dependente de conhecimentos previamente adquiridos / sofre pouca influência dos aspectos culturais;

(Moraes e cols., 2010)


•  Inteligências MúlRplas – Gardner -‐  Teoria modular da mente; -‐  Considera a mente humana como um conjunto de capacidades necessárias para resolver ou elaborar produtos;

-‐  Termo múlRplas: enfaRzar um número desconhecido de capacidades humanas diferenciadas;


•  Inteligências MúlRplas – Gardner -‐  Desafiou a visão clássica de inteligência: vista como uma capacidade única, geral da mente;

-‐  Propõe uma visão alternaRva da mente, uma visão pluralista, que reconhece que as pessoas tem diferentes potenciais cogniRvos;

-‐  9 competências: lógico-‐matemáRca, linguísRca, musical, espacial, corporal – cinestésica, interpessoal, intrapessoal, naturalista e existencial (hipótese);

(Veiga e Bathke, não publicado)


•  Triárquica – Sternberg -‐  Inteligência AnalíRca – capacidade para analisar, criRcar e avaliar

-‐  Inteligência CriaRva – capacidade de criar, inventar -‐  Inteligência PráRca – capacidade de se adaptar a diferentes situações

(Veiga e Bathke, não publicado)

Avaliação da Inteligência: Escalas Wechsler

•  David Wechsler (1936) – Escala Wechsler Bellevue •  Escalas Wechsler publicadas: -‐  WPPSI -‐  WISC -‐  WAIS -‐  WASI

Avaliação da Inteligência: Escalas Wechsler

•  Mesmo sendo uma escala quanRtaRva, Wechsler sempre considerou a complexidade da inteligência humana:

•  "A inteligência se manifesta de várias formas, nenhum dos subtestes das escalas Wechsler pretende refleRr toda a inteligência" (1944)

Escalas Wechsler: Aspectos Históricos MMa

Nome da Escala Faixa Etária Data de Publicação WPPSI (crianças pré-‐escolares)

3 anos ½ a 7 anos

1967 e 1989 (R)

WISC (crianças e adolescentes)

6 anos a 16 e 11 meses 1949, 1974 (R), 1991 (III), 2002 (III -‐ BR), 2003 (IV), 2013 (IV – BR)

WAIS (adolescentes, adultos e idosos)

16 anos a 74 anos 16 anos a 89 anos

1955, 1981 (R), 1997 (III), 2004 (III – BR), 2008 (IV)

WASI – 6 a 89 anos 2014 Brasil Mader e cols., 2004

Escalas Wechsler

•  ObjeRvo: avaliar o desempenho através de um conjunto fixo de condições;

•  Avaliar o funcionamento intelectual; •  Diferentes finalidades: -‐  Problemas de aprendizagem -‐  Superdotação -‐  Deficiência intelectual -‐  DiagnósRco diferncial de transtornos neurológicos e psiquiátricos que afetam o funcionamento mental

Escalas Wechsler

•  Consideradas um dos instrumentos mais uRlizados para a avaliação do QI, apesar de servirem para outros propósitos. QI pode ser considerado como o dado menos importante;

•  Instrumentos que medem a inteligência, na verdade medem apenas algumas áreas do funcionamento intelectual, sendo então o QI uma esRmaRva do funcionamento intelectual atual do indivíduo;

(Cunha, 2000;

Escalas Wechsler

•  QI = uma esRmaRva atual, deve ficar claro que não é um dado fixo e imutável, podendo variar em função de diversos fatores: ambientais, psicopatológicos e até mesmo em função de variáveis que podem interferir no desempenho das tarefas: compreensão das instruções, moRvação, empenho, etc.

•  Importante verificar antes da testagem dificuldades motoras, audiRvas, verbais, necessidade do uso de óculos, etc;

•  Escala Wechsler: deve ser considerada mais do que uma escala de inteligência, pois auxilia no processo de diagnósRco total;

(Cunha, 2000)

Escalas Wechsler

•  Análise qualitaRva: -‐  QuesRonar sobre a estratégia que uRlizou para dar uma resposta;

-‐  Mais importante que o resultado é saber como chegou a ele;

(Cunha, 2000)

Escalas Wechsler

material aula 11 e 12-04

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