mariana trevisan rezende...ser tratadas, permitindo a redução nas taxas de incidência e...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS FARMACEcircUTICAS

(CIPHARMA)

MARIANA TREVISAN REZENDE

COMPARACcedilAtildeO DOS EXAMES CITOPATOLOacuteGICOS DO COLO DO UacuteTERO DO

MUNICIacutePIO DE OURO PRETO MG SUBMETIDOS AO MONITORAMENTO

EXTERNO DA QUALIDADE

OURO PRETO - MG

2016





Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias

Farmacecircuticas da Universidade Federal de Ouro

Preto como parte integrante dos requisitos para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Farmacecircuticas

Orientadora Profa Claacuteudia Martins Carneiro

Co-orientadora Drordf Alessandra Hermoacutegenes Gomes Tobias

OURO PRETO - MG

2016

Catalogaccedilatildeo fichasisbinufopbr

R467c Rezende Mariana Trevisan

Comparaccedilatildeo dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero do municiacutepio de Ouro Preto-

MG submetidos ao monitoramento externo da qualidade [manuscrito] Mariana Trevisan

Rezende ndash 2017

70p ilcolor tabs

Orientador Profordf Drordf Claacuteudia Martins Carneiro

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Farmaacutecia

Departamento de Anaacutelises CliacutenicasPrograma de poacutes- graduaccedilatildeo em Ciecircncias Farmacecircuticas

1Cacircncer do colo do uacutetero 2 Citopatologia-Controle de qualidade 3 Papanicolaou-

Teste I Carneiro Claacuteudia Martins II Tiacutetulo III Tiacutetulo

CDU 61814-006

Dedico este trabalho

Aos meus pais Maria Joseacute e Nivaldo pelo enorme apoio

Aos meus irmatildeos Juliana e Lucas pela amizade e cumplicidade

A todos que me incentivaram

AGRADECIMENTOS

Agrave Deus agradeccedilo pela forccedila coragem da caminhada mas principalmente pela

capacidade de pensarmos amarmos e lutarmos pela conquista de nossos ideais

Agrave Professora Claacuteudia Martins Carneiro sempre minha gratidatildeo Agradeccedilo pela

oportunidade que me deu por ter acreditado em mim e persistir apostando na minha

capacidade

A toda equipe do LAPAC principalmente agrave Renata Jennefer Karla e Cida pela ajuda

e aprendizado e em especial agrave Alessandra muito obrigada pela paciecircncia e auxiacutelio na

realizaccedilatildeo deste trabalho Sou grata a todos vocecircs

Ao Professor Wendel agradeccedilo pela grande colaboraccedilatildeo e paciecircncia na anaacutelise dos

dados

Aos meus pais Nivaldo e Maria Joseacute por estarem sempre ao meu lado pelo incentivo

em todos os momentos difiacuteceis Satildeo meus grandes exemplos

Aos meus irmatildeos Juliana e Lucas mesmo que distantes agradeccedilo pela valiosa

presenccedila na minha vida pela amizade e compreensatildeo

Aos meus amigos agradeccedilo em especial a Renatha pela presenccedila e apoio em todos os

momentos nessa conquista

REZENDE MT Resumo

Introduccedilatildeo A realizaccedilatildeo perioacutedica do exame citopatoloacutegico ou Papanicolaou eacute a

estrateacutegia mais utilizada para o rastreamento do cacircncer do colo do uacutetero poreacutem

resultados falso-negativos (RFN) e falso-positivos (RFP) podem ser observados O

monitoramento externo da qualidade (MEQ) tem sido implementado com o objetivo de

aperfeiccediloar o exame e compreende a revisatildeo dos esfregaccedilos por um laboratoacuterio (Tipo

II) diferente daquele que realizou a primeira leitura (Tipo I) Objetivo Comparar os

resultados dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero do municiacutepio de Ouro Preto

MG submetidos ao monitoramento externo da qualidade Meacutetodo O Laboratoacuterio Tipo

I enviou para o Laboratoacuterio Tipo II os exames com resultados positivos insatisfatoacuterios

e 10 dos negativos selecionados automaticamente pelo SISCOLO referente aos

meses de dezembro2013 janeiro2014 e fevereiro2014 totalizando 321 esfregaccedilos

Para definiccedilatildeo do diagnoacutestico final foi realizada uma Reuniatildeo de Consenso entre os dois

laboratoacuterios para discussatildeo dos casos discordantes A anaacutelise dos dados foi realizada

pelo pacote estatiacutestico Stata versatildeo 11 A avaliaccedilatildeo da concordacircncia entre os

diagnoacutesticos dos dois laboratoacuterios foi mensurada pelo coeficiente Kappa e a variaccedilatildeo

percentual relativa (VPR) foi utilizada para comparar os valores de concordacircncia antes e

apoacutes consenso Resultado A concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

aumentou de 527 para 798 (VPR=+5142) apoacutes a realizaccedilatildeo do Consenso e o

Kappa de 029 para 066 (VPR=+12760) considerado como concordacircncia boa O

percentual de RFP foi reduzido para 184 (59) apoacutes consenso e natildeo foi constatado

nenhum RFN Entre os laboratoacuterios houve 7 casos de retardo de conduta (22) e apoacutes

a reuniatildeo de Consenso esse nuacutemero reduziu para 6 (19) O IP antes do consenso era

156 e passou para 120 mostrando reduccedilatildeo de aproximadamente 230 (VPR=-

2314) O ASCSat apresentou uma queda no valor de 57 para 46 reduccedilatildeo por

volta de 190 (VPR=-1910) Os outros indicadores da qualidade apresentaram

valores que variaram dentro da faixa recomendada pelo Ministeacuterio da Sauacutede Os

seguimentos dos casos com diagnoacutestico de HSIL mostrou maior concordacircncia com os

resultados do Laboratoacuterio Tipo I Os seguimentos de nove RFP acordados apoacutes a

reuniatildeo de consenso tiveram resultado citopatoloacutegico alterado Conclusatildeo Pode-se

concluir que a reuniatildeo de consenso realizada durante o monitoramento externo da

qualidade proporciona ajuste dos criteacuterios citomorfoloacutegicos e consequentemente auxilia

no aperfeiccediloamento do desempenho diagnoacutestico dos citopatologistas

REZENDE MT Abstract

Introduction Periodic evaluation of pap smear or pap smear is a strategy most

commonly used to screen for cervical cancer but also false-negative (RFN) and false-

positive (RFP) results External quality monitoring (MEQ) has been implemented for

the purpose of improving the examination and includes a review of the smears by a

laboratory (Type II) Objective To compare the results of cervical cytopathological

examinations of the city of Ouro Preto MG submitted to external quality monitoring

Method Type II laboratory for positive unsatisfactory and 10 negative tests

selected automatically by SISCOLO for the months of December2013 January 2014

and February 2014 totaling 321 smears To define the final diagnosis for the holding of

a consensus meeting between the two laboratories to discuss discordant cases The

concordance evaluation between the two laboratories diagnoses was measured by the

coefficient The concordance between the two laboratories diagnoses was measured by

the coefficient The concordance between the two laboratories diagnoses was measured

by the coefficient Results The agreement between the laboratories from 527 to

798 (PRD = + 5142) after the Consensus and the index from 029 to 066 (VPR = +

127 60) considered as good agreement The percentage of RFP was reduced to 184

(59) after the consensus and was not found in RFN The IP before the consensus was

156 and went to 120 showing a reduction of approximately 230 (PRD = -

2314) The ASCSat showed a decrease in value from 57 to 46 a decrease of

190 (VPR = -1910) The other indicators of quality presented values that varied

within the range recommended by the Ministry of Health Follow-up of the cases with

HSIL diagnosis showed greater agreement with the results of Type I Laboratory The

follow-up of nine RFPs agreed after a consensus meeting resulted altered

cytopathology Conclusion It can be concluded that a consensus meeting during the

external quality monitoring provided the adjustment of the cytomorphological criteria

and consequently helps to improve the diagnostic performance of cytopathologists

REZENDE MT Lista de Figuras

Figura 1 Rotina de execuccedilatildeo de leitura (ER) e dos meacutetodos de monitoramento interno

da qualidade (PER e RR100) dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero no

Laboratoacuterio Tipo I32

Figura 2 Fluxo do monitoramento externo da qualidade em citopatologia

cervical34

Figura 3 Seguimento das mulheres com resultado citopatoloacutegico alterado43

Figura 4 Seguimento das mulheres com resultados falso-positivos (RFP) acordados

apoacutes a reuniatildeo de consenso44

REZENDE MT Lista de Tabelas

Tabela 1 Frequecircncia dos diagnoacutesticos citopatoloacutegicos dos Laboratoacuterios Tipo I

Laboratoacuterio Tipo II e Consenso38

Tabela 2 Avaliaccedilatildeo da concordacircncia entre o Laboratoacuterio Tipo I e o Laboratoacuterio Tipo II

antes do Consenso39


apoacutes o Consenso40

Tabela 4 Concordacircncia entre os diagnoacutesticos citopatoloacutegicos do Laboratoacuterio Tipo I e

Tipo II antes e apoacutes Consenso41

Tabela 5 Avaliaccedilatildeo dos resultados discordantes incluindo falso-positivos e retardo de

conduta do Laboratoacuterio Tipo I e Laboratoacuterio Tipo II antes e apoacutes o

Consenso41

Tabela 6 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos antes e apoacutes a reuniatildeo

de consenso42

Tabela 7 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero antes e

apoacutes monitoramento externo da qualidade43

REZENDE MT Abreviaturas

AGC Ceacutelulas glandulares atiacutepicas de significado indeterminado

ASC-US Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado possivelmente natildeo

neoplaacutesicas

ASC-H Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado natildeo se pode excluir

lesatildeo de alto grau

CCU Cacircncer do colo do uacutetero

DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel

ER Escrutiacutenio de rotina

HPV Papiloma viacuterus humano

HSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau

INCA Instituto Nacional do Cacircncer

LAPAC Laboratoacuterio Piloto de Anaacutelises Cliacutenicas

LSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa de baixo grau

MIQ Monitoramento interno da qualidade

MEQ Monitoramento externo da qualidade

PER Preacute-escrutiacutenio raacutepido

RFN Resultado falso-negativo

RFP Resultado falso-positivo

RR100 Revisatildeo raacutepida de 100 dos esfregaccedilos negativos

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

UFOP Universidade Federal de Ouro Preto

VPR Variaccedilatildeo Percentual Relativa

REZENDE MT Sumaacuterio

1- Introduccedilatildeo 12

2- Revisatildeo da Literatura 14

21 Cacircncer do colo do uacutetero 14

22 Exame citopatoloacutegico 16

221 Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatoloacutegicos Cervicais 18

222 Seguimento de pacientes com resultado citopatoloacutegico alterado 20

23 Controle de qualidade em citopatologia 21

231 Monitoramento Interno da Qualidade (MIQ) em citopatologia 23

232 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero 24

233 Monitoramento externo da qualidade (MEQ) em citopatologia 25

3- Justificativa 29

4- Objetivos 30

41 Objetivo Geral 30

42 Objetivos especiacuteficos 30

5- Metodologia 31

51 Local de estudo 31

511 Monitoramento interno da qualidade 31

52 Tipo de estudo 33

53 Seleccedilatildeo de casuiacutestica 33

54 Monitoramento externo da qualidade 33

55 Seguimento dos casos com resultados citopatoloacutegicos alterados 35

56 Anaacutelise dos dados 36

6- Resultados 38

61 Diagnoacutesticos dos Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II 38

62 Concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II 41

63 Discordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II 41

64 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos 42

65 Seguimento dos casos com resultado citopatoloacutegico alterado 43

7- Discussatildeo 45

9- Consideraccedilotildees finais 54

10- Referecircncias 55

Apecircndices 66

Anexos 70

REZENDE MT Introduccedilatildeo

12

1- Introduccedilatildeo

O CCU eacute considerado mundialmente um grave problema de sauacutede puacuteblica

sendo o quarto tipo de cacircncer mais frequente entre as mulheres e responsaacutevel pelo oacutebito

de 266 mil mulheres em 2012 (WHO 2012) No Brasil estima-se para o ano de

20162017 a ocorrecircncia de 16340 novos casos de CCU com uma incidecircncia de 1585

casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL 2016a) A realizaccedilatildeo perioacutedica do exame

citopatoloacutegico do colo do uacutetero ou Papanicolaou eacute a estrateacutegia mais adotada para o

rastreamento desta neoplasia sendo efetivo para detectar lesotildees precursoras que podem

ser tratadas permitindo a reduccedilatildeo nas taxas de incidecircncia e mortalidade (MORIN et al

2000 TOMASI et al 2015)

Um dos grandes desafios a ser superado em relaccedilatildeo ao exame citopatoloacutegico eacute a

elevada taxa de resultados falso-negativos (RFN) que o meacutetodo apresenta que podem

chegar ateacute a 62 (ATTWOOD et al 1985 KOSS 1989 GIILL 2005 AMARAL et

al 2008) Assim muitas mulheres natildeo satildeo diagnosticadas e continuam em risco de

desenvolver lesotildees precursoras do cacircncer do colo do uacutetero uma vez que natildeo receberam o

devido acompanhamento Por outro lado os resultados falso-positivos (RFP) tambeacutem

causam transtornos na vida das mulheres que muitas vezes se submetem a

procedimentos desnecessaacuterios (MITCHELL MEDLEY 1995 KIRSCHNER et al

2011 GULLO et al 2012 BRANCA LONGATTO-FILHO 2015)

Com o objetivo de aperfeiccediloar o exame citopatoloacutegico algumas estrateacutegias

corretivas de melhoria da qualidade tecircm sido desenvolvidas como os programas de

monitoramento interno da qualidade (MIQ) e monitoramento externo da qualidade

(MEQ) que visam identificar corrigir e diminuir as falhas dentro do laboratoacuterio de

citopatologia Dessa forma eacute possiacutevel melhorar a sensibilidade do meacutetodo em detectar

alteraccedilotildees citopatoloacutegicas resultando na reduccedilatildeo dos percentuais de RFN e RFP

(TAVARES et al 2007 SIEGL et al 2014) O Ministeacuterio da Sauacutede em 2013

regulamentou o MIQ e o MEQ instituindo a Qualificaccedilatildeo Nacional em Citopatologia na

Prevenccedilatildeo do CCU (BRASIL 2013a) que definiu padrotildees para avaliar a qualidade do

exame atraveacutes do acompanhamento dos laboratoacuterios puacuteblicos e privados que prestam

serviccedilo para o SUS

O MEQ compreende a revisatildeo dos esfregaccedilos por um laboratoacuterio diferente

daquele que realizou a primeira leitura e tem como principal objetivo avaliar o


13

desempenho dos diagnoacutesticos citopatoloacutegicos do colo uterino e fornecer educaccedilatildeo

continuada aos citopatologistas com o intuito de aprimorar o diagnoacutestico citopatoloacutegico

(FREITAS THULER 2012 AacuteZARA et al 2014a BRASIL 2016b)

O MIQ consiste em accedilotildees internas realizadas regularmente no laboratoacuterio e

contemplam entre outras o monitoramento do preparo das lacircminas o tempo de

escrutiacutenio a carga de trabalho do citologista a revisatildeo dos esfregaccedilos e a implantaccedilatildeo

de sistema de indicadores de qualidade Dentre os meacutetodos de MIQ mais eficientes na

detecccedilatildeo de RFN cita-se a revisatildeo raacutepida de 100 (RR100) dos esfregaccedilos negativos

e o preacute-escrutiacutenio raacutepido (PER) de todos os esfregaccedilos (TAVARES et al 2011 2014

BRASIL 2016b) A implementaccedilatildeo dos indicadores de qualidade eacute fundamental pois

permite comparar a situaccedilatildeo atual com metas desejadas assim eacute possiacutevel acompanhar o

comportamento do indicador apoacutes a realizaccedilatildeo de alguma intervenccedilatildeo auxiliando na

tomada de decisatildeo (BORTOLON et al 2012 PLEWKA et al 2014 BRASIL 2016b)

Aleacutem do monitoramento da qualidade dos exames citopatoloacutegicos a eficiecircncia

do rastreamento do CCU depende do seguimento adequado das mulheres com

resultados alterados mantendo no programa aquelas que devem repetir o exame ou

serem encaminhadas adequadamente para a colposcopia e bioacutepsia (ZOLA et al 2007

ALBUQUERQUE et al 2012) O seguimento permite que seja feito a correlaccedilatildeo do

diagnoacutestico citoloacutegico com a histologia que eacute uma importante ferramenta usada como

medida da garantia da qualidade e do desempenho dos laboratoacuterios de citopatologia

(ANSCHAU GONCcedilALVES 2011 TURKMEN et al 2013)

Portanto eacute imprescindiacutevel a implantaccedilatildeo de programas de MIQ e MEQ na rotina

dos laboratoacuterios de citopatologia pois satildeo parte integrante da estrateacutegia de garantia e

melhoria contiacutenua da qualidade com a finalidade de reduzir as falhas do exame

citopatoloacutegico garantindo agraves mulheres a prestaccedilatildeo de um serviccedilo seguro

Um dos principais motivos da ocorrecircncia dos RFN e RFP satildeo problemas

relacionados agrave interpretaccedilatildeo diagnoacutestica (GAY NALDSON GOELLNER 1985

RENSHAW 2003 COLEMAN POZNANSKY 2006 BRANCA LONGATTO-

FILHO 2015) Sendo assim este trabalho teve como objetivo comparar os exames

citopatoloacutegicos do colo do uacutetero submetidos ao MEQ com o intuito de minimizar

divergecircncias diagnoacutesticas a fim de reduzir os RFN e RFP que satildeo um dos maiores

problemas enfrentados pelos laboratoacuterios de citopatologia

REZENDE MT Revisatildeo da Literatura

14

2- Revisatildeo da Literatura

21 Cacircncer do colo do uacutetero

Estimativas da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede apontaram o cacircncer do colo do

uacutetero (CCU) como o responsaacutevel pelo oacutebito de 266 mil mulheres em 2012 e

aproximadamente 87 ocorreram nas regiotildees menos desenvolvidas (WHO 2012) No

Brasil ocupa a terceira posiccedilatildeo entre os dez tipos de cacircncer mais incidentes estimados

para 2016 por sexo exceto pele natildeo melanoma Estima-se para o ano de 20162017 a

ocorrecircncia de 16340 novos casos de CCU com uma incidecircncia de 1585 casos a cada

100 mil mulheres (BRASIL 2016a)

A taxa de incidecircncia do CCU estimada para 20162017 por regiatildeo brasileira sem

considerar os tumores de pele natildeo melanoma eacute a mais alta na regiatildeo Norte

apresentando 2397 novos casos por 100 mil mulheres Eacute o segundo mais incidente nas

regiotildees Centro-Oeste e Nordeste com 2072 e 1949 novos casos a cada 100 mil

mulheres respectivamente E na regiatildeo Sudeste estaacute na terceira posiccedilatildeo com 1130

novos casos a cada 100 mil mulheres e na regiatildeo Sul na quarta com 1517 novos casos

a cada 100 mil mulheres (BRASIL 2016a)

Define-se o CCU como a replicaccedilatildeo desordenada do epiteacutelio de revestimento

deste oacutergatildeo resultando em comprometimento do estroma e invasatildeo de estruturas e

oacutergatildeos contiacuteguos ou agrave distacircncia Na fase preacute-cliacutenica desta neoplasia natildeo se observam

sintomas de maneira que a detecccedilatildeo de possiacuteveis lesotildees precursoras eacute realizada pelo

exame citoloacutegico por outro lado agrave medida que a doenccedila progride surgem sangramento

menorragias e metrorragias (HAMONT et al 2008 LIMBERGER et al 2012)

O CCU eacute uma doenccedila que possui evoluccedilatildeo lenta onde a progressatildeo de uma

lesatildeo inicial para a forma invasiva pode levar anos sendo entatildeo possiacutevel identificar suas

formas precursoras que satildeo trataacuteveis e curaacuteveis (MEDEIROS et al 2005 COLEMAN

POZNANSKY 2006 RAMA et al 2008) Assim trata-se de uma doenccedila evitaacutevel

podendo apresentar 100 de cura principalmente atraveacutes do diagnoacutestico precoce

realizado pelo exame citopatoloacutegico e tratamento adequado de lesotildees preacute-malignas

(ZEFERINO et al 1996 ELUF-NETO NASCIMENTO 2001 SANTOS et al 2013)

A infecccedilatildeo pelo papiloma viacuterus humano (HPV) eacute uma das doenccedilas sexualmente

transmissiacuteveis mais comuns em todo mundo em ambos os sexos sendo que a maioria


15

das pessoas adquirem o viacuterus no iniacutecio da atividade sexual A infecccedilatildeo tem iniacutecio nas

ceacutelulas basais da zona de transformaccedilatildeo do colo do uacutetero e a maioria eacute controlada pela

resposta imune celular ocorrendo sua eliminaccedilatildeo espontacircnea em torno de dois anos

sem causar lesotildees e sintomas (ALMONTE et al 2010 GRAVITT et al 2011)

O HPV eacute considerado o principal fator de risco associado ao desenvolvimento

do CCU e a infecccedilatildeo persistente no trato reprodutivo de mulheres pode levar ao

surgimento de lesotildees preacute-neoplaacutesicas (DE SANJOSE et al 2007 2010

GUDLEVICIENE et al 2010) Satildeo descritos hoje aproximadamente 130 genoacutetipos do

HPV sendo que desses 40 podem infectar a mucosa genital Os tipos de HPV satildeo

classificados em viacuterus de alto ou baixo risco oncogecircnico conforme a propensatildeo das

ceacutelulas infectadas agrave transformaccedilatildeo neoplaacutesica (WEISS ROSENTHAL ZIMET 2011

FERRAZ SANTOS DISCACCIATI 2012) Aproximadamente 15 tipos de HPV tecircm

potencial oncogecircnico e satildeo responsaacuteveis por praticamente todos os cacircnceres cervicais e

lesotildees precursoras desses os mais prevalentes satildeo os HPV 16 e 18 sendo associados

com aproximadamente 70 de todos os cacircnceres do colo do uacutetero (MAZARICO

GONZALEZ-BOSQUETE 2012 HOSTE VOSSAERT POPPE 2013)

Sabe-se que somente a infecccedilatildeo pelo HPV natildeo eacute suficiente para o

desenvolvimento do carcinoma pois haacute um periacuteodo de latecircncia entre a infecccedilatildeo e o

desenvolvimento das lesotildees preacute-neoplaacutesicas indicando que existem outros elementos

atuando como co-fatores na carcinogecircnese do colo do uacutetero dentre os quais cita-se o

iniacutecio precoce da vida sexual muacuteltiplos parceiros sexuais multiparidade histoacuteria de

doenccedila sexualmente transmitida imunossupressatildeo uso prolongado de anticoncepcional

oral e tabagismo (NATUNEN et al 2011 ZARDO et al 2014)

Desde a infecccedilatildeo pelo HPV ateacute o desenvolvimento do CCU transcorrem

aproximadamente quinze anos Considera-se esta progressatildeo lenta sendo possiacutevel nesse

tempo a identificaccedilatildeo precoce de lesotildees celulares associadas com a persistecircncia deste

viacuterus no trato genital por meio da citologia cervical Assim haacute tempo para que as

lesotildees possam ser tratadas adequadamente impedindo a progressatildeo para o cacircncer

(SNIJDERS et al 2006 DISCACCIATI et al 2011 FERRAZ SANTOS

DISCACCIATI 2012)


16

22 Exame citopatoloacutegico

A estrateacutegia mais utilizada para o rastreamento do CCU desde sua introduccedilatildeo

em 1941 por George Papanicolaou eacute o exame citopatoloacutegico sendo responsaacutevel pela

reduccedilatildeo da incidecircncia e mortalidade desse cacircncer nas uacuteltimas cinco deacutecadas em paiacuteses

em que foi implantado de maneira eficiente (PAPANICOLAOU TRAUT 1977

ARBYN et al 2009 DIJKSTRA et al 2014) O rastreio utilizando a citologia

esfoliativa eacute considerado uma intervenccedilatildeo de sauacutede puacuteblica extremamente bem-

sucedida de forma que praticado de acordo com as diretrizes alcanccedila reduccedilotildees na

incidecircncia do CCU de ateacute 80 (FRANCO DUARTE-FRANCO FERENCZY 2001

OGILVIE et al 2010) Aleacutem disso mais de 60 de todos os casos de CCU satildeo

observados entre as mulheres que natildeo participam do rastreamento (STENVALL

WIKSTROM WILANDER 2007)

O exame citopatoloacutegico baseia-se no fato de que alteraccedilotildees nas ceacutelulas epiteliais

do colo uterino podem progredir ao longo do tempo permitindo o surgimento do

cacircncer Sendo assim o Papanicolaou eacute estrateacutegico para detecccedilatildeo dessas alteraccedilotildees nas

fases iniciais das lesotildees precursoras (CARVALHO QUEIROZ 2010) Eacute um exame

faacutecil raacutepido praacutetico seguro de baixo custo e eficaz na detecccedilatildeo de lesotildees cervicais e

por isso deve ser incentivado como meacutetodo de triagem (GREENWOOD MACHADO

SAMPAIO 2006 OLIVEIRA et al 2010 COBUCCI et al 2016)

Os procedimentos mais usados para a confecccedilatildeo dos esfregaccedilos para o exame

citopatoloacutegico satildeo a coleta convencional ou em meio liacutequido (ARBYN et al 2008

NANDINI et al 2012) A teacutecnica de citologia em meio liacutequido permite que as ceacutelulas

sejam suspensas em meio liacutequido e espalhadas em monocamada possibilitando assim

uma melhor avaliaccedilatildeo morfoloacutegica e tem sido introduzida nos paiacuteses desenvolvidos para

melhorar a sensibilidade do exame citopatoloacutegico (PAWAR et al 2014) Apesar deste

meacutetodo apresentar menos tempo de triagem fundo limpo e melhor distribuiccedilatildeo dos

elementos celulares os benefiacutecios natildeo justificam o alto custo assim a coleta

convencional deve ser a primeira escolha para os paiacuteses em desenvolvimento pois

quando realizado de maneira organizada e de acordo com os padrotildees de qualidade natildeo eacute

inferior a citologia em meio liacutequido (ILTER et al 2012 SHARMA et al 2016)

O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda a coleta convencional Neste tipo de coleta o

espeacuteculo eacute introduzido no canal vaginal para expor o colo do uacutetero e satildeo utilizados a


17

espaacutetula de Ayre para a coleta de ceacutelulas da ectoceacutervice e a escova endocervical para

coleta de ceacutelulas da endoceacutervice (ARBYN et al 2008 VERMA JAIN KAUR 2014)

As ceacutelulas satildeo colocadas em uma lacircmina transparente de vidro com extremidade fosca

onde consta identificaccedilatildeo da paciente satildeo coradas e examinadas ao microscoacutepio pelos

profissionais habilitados que poderatildeo identificar ceacutelulas que apresentam alteraccedilotildees

indicativas de lesotildees preacute-malignas (ARBYN et al 2008 FERNANDES et al 2009

BRASIL 2011)

No Brasil a populaccedilatildeo alvo recomendada para a realizaccedilatildeo deste exame satildeo

mulheres na faixa etaacuteria de 25 ateacute os 64 anos de idade e agravequelas que jaacute iniciaram a vida

sexual Recomenda-se a realizaccedilatildeo perioacutedica do exame citopatoloacutegico como ferramenta

de rastreamento sendo que deve ser repetido a cada trecircs anos apoacutes dois exames anuais

consecutivos normais A repeticcedilatildeo em um ano tem por objetivo diminuir a possibilidade

de RFN (RIBEIRO SANTOS TEIXEIRA 2011 BRASIL 2016c) Este

acompanhamento regular tem como base os programas de rastreamento organizados na

maioria dos paiacuteses desenvolvidos (FERLAY et al 2012)

Em estudo envolvendo oito paiacuteses realizado pela International Agency for

Research on Cancer (IARC) em 1986 servindo de suporte para normas ainda hoje

vigente mundialmente estimou-se que ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade e

natildeo aos 20 anos perde-se apenas 1 de reduccedilatildeo da incidecircncia cumulativa do CCU

(IARC 1986 BRASIL 2011) Mulheres de ateacute 20 anos de idade natildeo estatildeo incluiacutedas na

faixa etaacuteria alvo do rastreamento pois possuem maior probabilidade de regressatildeo das

lesotildees preacute-invasivas o carcinoma invasor nesta parcela da populaccedilatildeo em geral eacute

extremamente raro e a maioria das infecccedilotildees pelo HPV se resolve espontaneamente em

cerca de dois anos sendo portanto de reduzida significacircncia cliacutenica (MOSCICKI

2008 MOSCICKI COX 2010) Os exames devem seguir ateacute os 64 anos e apoacutes essa

idade serem interrompidos quando resultarem em dois exames negativos consecutivos

nos uacuteltimos cinco anos (SASIENI CASTANtildeON CUZICK 2010 BRASIL 2011)

O rastreamento no Brasil eacute predominantemente oportuniacutestico ou seja as

mulheres tecircm realizado o exame citopatoloacutegico do colo do uacutetero quando procuram os

serviccedilos de sauacutede geralmente devido a consulta meacutedica gravidez e diante de queixas

como prurido e leucorreacuteia Assim 20 a 25 dos exames tecircm sido realizados fora do

grupo etaacuterio recomendado e aproximadamente metade deles com intervalo de um ano

ou menos quando o recomendado satildeo trecircs anos Portanto haacute um contingente de


18

mulheres rastreadas e a exclusatildeo de outras (ZEFERINO 2008 NAVARRO et al 2015

BRASIL 2016c)

221 Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatoloacutegicos Cervicais

George N Papanicolaou em 1941 criou a primeira terminologia de

classificaccedilatildeo citoloacutegica das lesotildees precursoras do CCU que procurava expressar se as

ceacutelulas observadas eram normais ou natildeo e desde entatildeo vaacuterios sistemas de classificaccedilatildeo

foram sugeridos (TRAUT PAPANICOLAOU 1943 AGUIAR et al 2011)

Nos Estados Unidos em 1988 foi realizada na cidade de Bethesda um workshop

que enfatizou a grande diversidade na comunicaccedilatildeo dos resultados em citologia

cervical e teve como objetivo determinar uma terminologia que daria limites evidentes

para a gestatildeo e dessa maneira reduziria a variabilidade interobservador Entatildeo nesse

ano foi aprovada a classificaccedilatildeo citoloacutegica conhecida como Terminologia do Sistema

Bethesda que introduziu os termos lesotildees intraepiteliais escamosas de baixo (LSIL) e

alto grau (HSIL) (NAYAR WILBUR 2015a)

Apoacutes experiecircncia na praacutetica cliacutenica e novos avanccedilos no conhecimento

cientiacutefico esse sistema passou por revisatildeo em 1991 e 2001 que propocircs uniformizar as

terminologias assim como as condutas cliacutenicas para cada classificaccedilatildeo citoloacutegica

(AGUIAR et al 2011) O workshop de 1991 levou agrave produccedilatildeo do primeiro atlas

Bethesda em 1994 depois de sua publicaccedilatildeo tornou-se rapidamente uma referecircncia

mundial para a praacutetica da citologia cervical (SOLOMON et al 2002 NAYAR

WILBUR 2015a) Em 2001 aconteceu mudanccedilas marcantes em relaccedilatildeo agrave categoria de

Ceacutelulas Escamosas Atiacutepicas (ASC) A categoria ASC foi subdividida em ceacutelulas

escamosas atiacutepicas de significado indeterminado (ASC-US) e ceacutelulas escamosas

atiacutepicas quando natildeo se pode excluir lesatildeo intraepitelial de alto grau (ASC-H)

(WRIGHT et al 2002 MASSAD et al 2013) Nos Estados Unidos em 2013 855

dos laboratoacuterios de citologia haviam implementado a terminologia de 2001 e o

sistema de Bethesda produziu um impacto significativo na comunidade

internacional de citopatologia (DAVEY et al 2004)

Nos uacuteltimos anos vecircm acontecendo vaacuterias mudanccedilas nos processos de rastreio

do CCU como aumento do uso de citologia em meio liacutequido aprovaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de vacinas profilaacuteticas contra o HPV mudanccedilas na terminologia de

histopatologia e diretrizes atualizadas para o rastreio do CCU e gestatildeo cliacutenica Com


19

base em todas essas mudanccedilas o ano de 2014 era o momento adequado para uma

revisatildeo e atualizaccedilatildeo da terminologia Sistema de Bethesda 2001 Houve entatildeo o

refinamento de criteacuterios morfoloacutegicos e incorporaccedilatildeo de revisotildees e novas

informaccedilotildees adicionais na terceira ediccedilatildeo do atlas Bethesda para citologia cervical

(NAYAR WILBUR 2015b)

Em 2003 foi publicada a primeira ediccedilatildeo da Nomenclatura Brasileira para

Laudos Citopatoloacutegicos Cervicais e Condutas Cliacutenicas Preconizadas baseada no

sistema de Bethesda contendo tambeacutem o MEQ com o objetivo de padronizar o laudo

citopatoloacutegico com as respectivas condutas cliacutenicas e manter o controle de qualidade

desses laudos emitidos pelos laboratoacuterios prestadores de serviccedilo ao Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) No ano de 2006 houve a publicaccedilatildeo da segunda ediccedilatildeo dessa

nomenclatura e foi suprimido o capiacutetulo referente ao MEQ porque esse tema merecia

uma profunda revisatildeo No ano de 2010 optou-se por lanccedilar como publicaccedilotildees

independentes os trecircs capiacutetulos de Condutas Cliacutenicas Preconizadas MEQ e da

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatoloacutegicos Cervicais (BRASIL 2012)

Em 2012 foi publicada a terceira ediccedilatildeo revisada e atualizada da Nomenclatura

Brasileira para Laudos Citopatoloacutegicos Cervicais que eacute a nomenclatura utilizada

atualmente no Brasil contemplando a seguinte classificaccedilatildeo

bull Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado possivelmente natildeo

neoplaacutesicas (ASC-US)

bull Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado natildeo podendo excluir

lesatildeo intraepitelial de alto grau (ASC-H)

bull Ceacutelulas glandulares atiacutepicas de significado indeterminado possivelmente natildeo

neoplaacutesicas (AGC-SOE)

bull Ceacutelulas glandulares atiacutepicas de significado indeterminado natildeo se pode afastar

lesatildeo intraepitelial de alto grau (AGC-NEO)

bull Lesatildeo intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)

bull Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)

bull Adenocarcinoma in situ (AIS)

bull Adenocarcinoma invasor (cervical endometrial e sem outras especificaccedilotildees)

bull Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau natildeo podendo excluir microinvasatildeo

bull Carcinoma epidermoacuteide invasor


20

A adoccedilatildeo do Sistema de Bethesda ainda que adaptado ao Brasil facilita a

comparaccedilatildeo de resultados nacionais com os encontrados em publicaccedilotildees estrangeiras

Poreacutem ainda haacute resistecircncia por parte dos citopatologistas no emprego da nomenclatura

brasileira para exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero Ressalta-se que aleacutem do

diagnoacutestico preciso tambeacutem eacute importante que o relatoacuterio de apresentaccedilatildeo dos resultados

seja de faacutecil compreensatildeo para que a paciente receba seguimento e conduta adequada

dessa forma maiores esforccedilos devem ser empregados no sentido de estimular o uso

dessa nomenclatura (AGUIAR et al 2011)

222 Seguimento de pacientes com resultado citopatoloacutegico alterado

Em 2011 houve atualizaccedilatildeo das Condutas Cliacutenicas Preconizadas de 2006 e entatildeo

foram lanccediladas as ldquoDiretrizes para rastreamento do cacircncer do colo do uacuteterordquo que

buscaram orientar as condutas preconizadas em mulheres com alteraccedilotildees no exame

citopatoloacutegico cervical (BRASIL 2011)

De acordo com essas diretrizes diante de um resultado de exame citopatoloacutegico

de ASC-US a mulher com 30 anos ou mais deveraacute repetir o exame citopatoloacutegico em

um intervalo de 6 meses e com idade inferior a 30 anos no intervalo de 12 meses Para

os exames com resultados classificados como ASC-H as mulheres devem ser

encaminhadas agraves unidades secundaacuterias para colposcopia e se observado alteraccedilotildees

colposcoacutepicas satildeo submetidas agrave bioacutepsia jaacute aquelas sem alteraccedilotildees devem repetir nova

citologia em 6 meses Pacientes com diagnoacutestico citoloacutegico de AGC devem ser

encaminhadas para colposcopia realiza-se a bioacutepsia apenas quando satildeo observadas

alteraccedilotildees no colo caso natildeo sejam visualizadas alteraccedilotildees faz-se nova citologia em 6

meses Mulheres com diagnoacutestico de LSIL devem repetir o exame citopatoloacutegico em 6

meses se a citologia de repeticcedilatildeo for negativa em dois exames consecutivos a paciente

deve retornar agrave rotina de rastreamento citoloacutegico trienal Pacientes que apresentarem

diagnoacutestico de HSIL deveratildeo ser encaminhadas em ateacute trecircs meses agrave Unidade de

Referecircncia Secundaacuteria para realizaccedilatildeo da bioacutepsia se observada alteraccedilotildees no colo na

colposcopia (BRASIL 2011)

No ano de 2016 o Ministeacuterio da Sauacutede publicou a segunda ediccedilatildeo das ldquoDiretrizes

para rastreamento do cacircncer do colo do uacuteterordquo atualizando as diretrizes publicadas em

2011 visando auxiliar os profissionais da sauacutede em suas praacuteticas assistenciais em todo o

paiacutes quanto ao seguimento de exames citopatoloacutegicos alterados e apoiar os gestores na


21

tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave estruturaccedilatildeo da linha de cuidados da mulher (BRASIL

2016c)

De acordo com as diretrizes mais recentes as mulheres com diagnoacutestico de ASC-

US abaixo de 25 anos de idade devem repetir o exame apoacutes 3 anos aquelas entre 25 e

29 anos devem repetir em 12 meses enquanto as mulheres acima de 30 anos devem

repetir a citologia apoacutes 6 meses Mulheres com diagnoacutestico de ASC-H devem ser

encaminhadas agraves unidades secundaacuterias para colposcopia e somente aquelas que

apresentam alteraccedilotildees colposcoacutepicas satildeo submetidas agrave bioacutepsia sendo que as demais

devem repetir a citologia apoacutes 6 meses Em mulheres com diagnoacutestico de ceacutelulas

glandulares atiacutepicas (AGC) ou ceacutelulas atiacutepicas de origem indefinida a paciente deve ser

imediatamente encaminhada para colposcopia onde faz-se a bioacutepsia apenas quando satildeo

observadas alteraccedilotildees caso natildeo sejam visualizadas alteraccedilotildees faz-se nova citologia Na

presenccedila do diagnoacutestico LSIL em mulheres abaixo de 25 anos de idade sugere-se repetir

o exame citopatoloacutegico apoacutes 3 anos com indicaccedilatildeo de colposcopia caso a atipia se

mantenha E mulheres acima de 25 anos de idade devem repetir a citologia apoacutes 6

meses Mulheres com diagnoacutestico de HSIL devem ser encaminhadas para realizaccedilatildeo de

colposcopia ateacute trecircs meses apoacutes o resultado e caso apresentem alteraccedilotildees visuais no

colo do uacutetero deveratildeo ser submetidas a bioacutepsia caso contraacuterio recomenda-se nova

citologia apoacutes trecircs meses a contar da data da coleta da citologia anterior (BRASIL

2016c)

Um dos maiores problemas enfrentado pelo programa de rastreamento e controle

do CCU eacute a falta de seguimento dado as mulheres depois que realizam o exame

citopatoloacutegico bem como a orientaccedilatildeo errocircnea por parte dos profissionais de sauacutede

Portanto para que o programa tenha sucesso eacute necessaacuterio garantir que seja organizado e

definido como um conjunto de accedilotildees programadas com populaccedilatildeo e periodicidade

especiacuteficas porque com o seguimento pode-se oferecer um tratamento adequado

interrompendo o desenvolvimento desse cacircncer (VALE et al 2010 ALBUQUERQUE

et al 2012 SANTOS et al 2013)

23 Controle de qualidade em citopatologia

O exame citopatoloacutegico necessita apresentar uma boa acuraacutecia diagnoacutestica

(MILLER et al 2000 KOSE NAKI 2014 ABUDUKADEER et al 2015) No


22

entanto questiona-se sua eficiecircncia pois certo nuacutemero de mulheres desenvolve esse

cacircncer apesar de realizarem o exame periodicamente em parte essa situaccedilatildeo pode ser

explicada pelas altas taxas de RFN (MITCHELL MEDLEY 1995 TAVARES et al

2008 KIRSCHNER et al 2011) Aleacutem disso os RFP tambeacutem satildeo alarmantes pois

geram danos agrave vida de mulheres na medida que se sujeitam a procedimentos

dispensaacuteveis (KOSS 1989 FRABLE 2007 GULLO et al 2012)

As principais causas dos RFN ocorrem devido a erros de coleta de escrutiacutenio e

de interpretaccedilatildeo do diagnoacutestico (BOSCH RIETVELD-SCHEFFERS BOON 1992

MITCHELL MEDLEY 1995 ORTIZ-VAacuteZQUEZ et al 2001 FRABLE et al 2007

MANRIQUE et al 2009) Erros na coleta do material citoloacutegico podem ser

responsaacuteveis por ateacute 62 dos RFN e ocorrem devido agrave falta de representatividade

celular ou escassez de ceacutelulas neoplaacutesicas e tambeacutem pela presenccedila de processo

inflamatoacuterio sangue e fundo necroacutetico nos esfregaccedilos que podem prejudicar a anaacutelise

(VAN DER et al 1987 EJERSBO DAHL HOLUND 2003 AMARAL et al 2006

AMARAL et al 2008 LONNBERG et al 2010) O erro de escrutiacutenio varia de 10 a

67 e ocorre quando as ceacutelulas atiacutepicas estatildeo presentes no esfregaccedilo mas natildeo satildeo

identificadas pelo escrutinador devido agrave falta de atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo tempo

insuficiente e falta de experiecircncia (DEMAY 1997 PITTOLI et al 2003 PAJTLER et

al 2006 AMARAL et al 2008) O erro de interpretaccedilatildeo pode ser responsaacutevel por ateacute

22 dos RFN e ocorre quando as ceacutelulas neoplaacutesicas satildeo reconhecidas mas satildeo

identificadas como benignas ou ainda satildeo classificadas erroneamente isso eacute atribuiacutedo

principalmente agrave experiecircncia insuficiente do profissional e informaccedilotildees cliacutenicas

inadequadas (GAY NALDSON GOELLNER 1985 RENSHAW 2003 COLEMAN

POZNANSKY 2006 AMARAL et al 2008)

Dessa forma tem sido exigido a implementaccedilatildeo de programas de monitoramento

da qualidade em citopatologia com o objetivo de melhorar o desempenho do exame

citopatoloacutegico em detectar anormalidades escamosas e glandulares e

consequentemente diminuir os percentuais de RFN e RFP que satildeo resultados

preocupantes tanto para a mulher quanto para os custos dos serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(PAJTLER et al 2006 TAVARES et al 2007 SIEGL et al 2014) A fim de

minimizar as falhas deste exame vaacuterias estrateacutegias corretivas de garantia da qualidade

tecircm sido desenvolvidas como a implementaccedilatildeo de programas de MIQ e MEQ nos

laboratoacuterios de citopatologia (PEREIRA et al 2006 AacuteZARA et al 2014a)


23

231 Monitoramento Interno da Qualidade (MIQ) em citopatologia

O MIQ consiste em accedilotildees internas realizadas regularmente no laboratoacuterio de

citopatologia contemplam na fase preacute-analiacutetica atividades realizadas antes do

escrutiacutenio e incluem o registro do material recebido a preparaccedilatildeo a coloraccedilatildeo e a

montagem das lacircminas a manutenccedilatildeo dos equipamentos e microscoacutepios aleacutem dos

registros da qualificaccedilatildeo e treinamento dos profissionais (BRASIL 2016b) Na fase

analiacutetica o objetivo eacute a reduccedilatildeo de erros de escrutiacutenio ou de erros de interpretaccedilatildeo do

resultado com o intuito de diminuir os iacutendices de RFN e RFP algumas das medidas

contemplam o tempo de escrutiacutenio carga de trabalho do citologista e revisatildeo dos

esfregaccedilos (TAVARES et al 2007) O monitoramento contiacutenuo da qualidade dos

resultados dos exames citopatoloacutegicos imprescindiacutevel para o laboratoacuterio faz parte da

fase poacutes-analiacutetica em que eacute avaliada o desempenho global e individual dos profissionais

(AacuteZARA et al 2014a BRASIL 2016b)

Por muitos anos vaacuterias discussotildees ocorreram na tentativa de apontar o melhor

meacutetodo de MIQ para a citologia cervical (DUDDING RENSHAW ELLIS 2011)

Considerado como consenso entre os especialistas na aacuterea a repeticcedilatildeo da leitura de

todos os esfregaccedilos classificados como negativos no escrutiacutenio de rotina eacute o meacutetodo

mais preciso para evitar erros no rastreio poreacutem este meacutetodo eacute dispendioso exigindo

muito tempo para a leitura em duplicata (TAVARES et al 2011)

Dentre os meacutetodos de MIQ cita-se a revisatildeo aleatoacuteria de 10 dos esfregaccedilos

negativos pelo escrutiacutenio de rotina (R-10) a revisatildeo baseada em criteacuterios cliacutenicos de

risco (RCCR) a revisatildeo raacutepida de 100 dos esfregaccedilos negativos (RR100) e o preacute-

escrutiacutenio raacutepido (PER) Os meacutetodos de PER e RR100 satildeo considerados os mais

eficazes na detecccedilatildeo de RFN (MANRIQUE et al 2007 2011 TAVARES et al 2011

BRASIL 2016b) O meacutetodo de revisatildeo de 10 dos esfregaccedilos negativos eacute criticado

pois detecta poucos casos RFN assim como a RCCR que tambeacutem tem produzido

resultados ruins em vaacuterios estudos (AMARAL et al 2005 TAVARES et al 2008

TAVARES et al 2011 CURRENS et al 2012)

A RR100 consiste em revisar rapidamente todos os esfregaccedilos classificados

como negativos e insatisfatoacuterios do escrutiacutenio de rotina poreacutem como o revisor possui

conhecimento do resultado pode tornar o meacutetodo tendencioso reduzindo sua

concentraccedilatildeo e aumentando a possibilidade de deixar passar erros (PAJTLER et al

2006 MANRIQUE et al 2007) O PER consiste no escrutiacutenio raacutepido de todos os


24

esfregaccedilos sem influecircncia de marcaccedilotildees sobre a lacircmina durante um tempo limitado

antes do escrutiacutenio de rotina e eacute um meacutetodo que tende a prender a atenccedilatildeo do

citologista jaacute que eacute realizado anterior a leitura de rotina aleacutem de permitir que a

sensibilidade de ambos PER e ER seja estimada (DJEMLI KHETANI AUGER

2006 TAVARES et al 2008)

Portanto eacute de extrema importacircncia a implementaccedilatildeo de accedilotildees de garantia da

qualidade na rotina dos laboratoacuterios de citopatologia pois permitem aprimorar o exame

citopatoloacutegico assegurando resultados confiaacuteveis (FERRAZ et al 2005 SIEGL et al

2014)

232 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero

O sistema de monitoramento da qualidade tambeacutem deve comtemplar o

desenvolvimento e implantaccedilatildeo de sistema de indicadores de qualidade pois permitem

avaliar o desempenho global do laboratoacuterio realizar anaacutelise estatiacutestica individual dos

profissionais bem como utilizar os dados obtidos para a realizaccedilatildeo de intervenccedilotildees para

aperfeiccediloamento das etapas laboratoriais (SIEGL et al 2014 AacuteZARA et al 2014b)

Os indicadores de qualidade em citopatologia cervical possuem caracteriacutesticas

que satildeo muito importantes para que possam ser uacuteteis como ferramentas de apoio para o

monitoramento e a avaliaccedilatildeo do desempenho do laboratoacuterio Entre elas destacam-se a

facilidade de compreensatildeo uso de dados de coleta disponiacutevel e faacutecil execuccedilatildeo

mensuram os resultados encontrados permitindo comparaccedilatildeo com valores de referecircncia

preacute-estabelecidos refletem exatamente o que se deseja quantificar viabilizando assim

uma anaacutelise comparativa dos resultados para uma melhoria contiacutenua dos processos

internos do laboratoacuterio (BRASIL 2016b)

O Ministeacuterio da Sauacutede recomenda que a coleta dos dados deve ser realizada

pelos profissionais envolvidos nas diversas etapas do processo de trabalho pois a

responsabilizaccedilatildeo dos profissionais pela obtenccedilatildeo dos dados tende a gerar compromisso

deles com os resultados almejados assim os dados tendem a ser de melhor qualidade

(BRASIL 2016b) Portanto a construccedilatildeo de tais indicadores para auxiliar o programa

de qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo uacutetero deve ser feita internamente no

laboratoacuterio e satildeo mundialmente conhecidos pelos profissionais dessa aacuterea (BRASIL

2016b)


25

Os indicadores de qualidade incluem o iacutendice de positividade (IP) percentual de

exames compatiacuteveis com ASC entre os exames satisfatoacuterios (ASCSat) percentual de

exames compatiacuteveis com ASC entre os exames alterados (ASCAlt) razatildeo de ceacutelulas

escamosas atiacutepicas por lesatildeo intraepitelial escamosa (ASCSIL) percentual de exames

compatiacuteveis com lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau (HSILSat) (BORTOLON et

al 2012 ARAUacuteJO et al 2015 BRASIL 2016b)

O IP expressa a prevalecircncia de alteraccedilotildees celulares nos exames aleacutem da

sensibilidade do processo do rastreamento em detectar lesotildees na populaccedilatildeo examinada

e recomenda-se que esteja entre 3 e 10 O ASCSat deve ficar entre 4 e 5 e quando

elevado sugere problemas na amostra na anaacutelise laboratorial ou em ambas as fases e

representa um ocircnus para a mulher e para a rede assistencial pois acarreta a oferta de um

maior nuacutemero de exames destinados agrave repeticcedilatildeo para investigaccedilatildeo diagnoacutestica O

ASCAlt deve ser inferior a 60 e tem o objetivo de monitorar ao percentual de atipias

de significado indeterminado para implantaccedilatildeo de educaccedilatildeo continuada dos

citopatologistas A razatildeo ASCSIL permite identificar o baixo desempenho profissional

no rastreamento e valores muito altos devem ter a causa investigada pois podem mostrar

a necessidade de revisatildeo dos criteacuterios citoloacutegicos utilizados sendo que este indicador

deve ser menor que 3 O HSILSat mede a capacidade de detecccedilatildeo de lesotildees

precursoras do CCU e recomenda-se que seja igual ou maior que 04 (PLEWKA et

al 2014 BRASIL 2016b)

Os documentos gerados na elaboraccedilatildeo e o registro perioacutedico dos indicadores de

qualidade devem ser armazenados para permitir o acompanhamento dos processos

analisados e devem fazer parte do conjunto de documentos que compotildeem o Sistema de

Monitoramento da Qualidade do laboratoacuterio Eacute importante que esse material seja

armazenado em local de faacutecil acesso com o objetivo de facilitar as consultas sempre

que for necessaacuterio Recomenda-se que sejam feitos mensalmente e impressos com

assinatura do profissional responsaacutevel (BRASIL 2013a BRASIL 2016b)

233 Monitoramento externo da qualidade (MEQ) em citopatologia

Haacute deacutecadas o Brasil tem adotado medidas para garantia da qualidade dos exames

citopatoloacutegicos Em 1998 foi instituiacutedo o Programa Nacional de Controle do Cacircncer de

Colo de Uacutetero pela portaria GMMS nordm 3040 que reconheceu que o exame


26

citopatoloacutegico do colo uterino eacute uma avaliaccedilatildeo qualitativa que dependente da

interpretaccedilatildeo do observador e que essa subjetividade precisa ser minimizada portanto o

monitoramento da qualidade eacute importante para a garantia do serviccedilo prestado agrave

populaccedilatildeo feminina (BRASIL 1998)

O Ministeacuterio da Sauacutede em 2001 por meio da Portaria SPSSAS nordm 92 preconizou

que todos os laboratoacuterios que realizam exames citopatoloacutegicos para o SUS deveriam

submeter-se ao Programa de Monitoramento Externo de Qualidade (MEQ) poreacutem o

programa de responsabilidade das coordenaccedilotildees estaduais natildeo havia sido implantado

em todo paiacutes Esse programa foi regulamentado em 2013 atraveacutes da Qualificaccedilatildeo

Nacional em Citopatologia na Prevenccedilatildeo do Cacircncer do Colo do Uacutetero (BRASIL 2010

BRASIL 2013a)

A Portaria Qualicito definiu que os gestores estaduais e municipais devem

gerenciar o programa acompanhando o desempenho dos laboratoacuterios participantes que

foram classificados em Tipo I e Tipo II Satildeo considerados Laboratoacuterios Tipo I os

laboratoacuterios puacuteblicos e privados que prestam serviccedilo ao SUS e que realizam exames

citopatoloacutegicos do colo do uacutetero e os Laboratoacuterios Tipo II os laboratoacuterios puacuteblicos

responsaacuteveis por realizar os exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero no acircmbito do

MEQ aleacutem de poderem realizar as accedilotildees dos Laboratoacuterios Tipo I (BRASIL 2013a)

O MEQ eacute parte integrante da estrateacutegia de garantia da qualidade em citopatologia

e tem por finalidade avaliar o desempenho dos Laboratoacuterios Tipo I e a qualidade dos

exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero detectar as diferenccedilas de interpretaccedilatildeo dos

criteacuterios citomorfoloacutegicos aumentar a eficiecircncia do processo de realizaccedilatildeo dos exames

citopatoloacutegicos aleacutem de reduzir o percentual de RFN RFP e insatisfatoacuterios (BRASIL

2016)

Em 1999 foi instituiacutedo o Sistema de Informaccedilatildeo do Cacircncer do Colo do Uacutetero

(SISCOLO) com objetivo de armazenar dados sobre identificaccedilatildeo da mulher

informaccedilotildees demograacuteficas epidemioloacutegicas e dos exames citopatoloacutegicos e

histopatoloacutegicos realizados pelo SUS (GIRIANELLI THULER SILVA 2009

(BRASIL 2016c) Em 2011 foi lanccedilado o Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de

Prevenccedilatildeo que permitiu o desenvolvimento do Sistema de Informaccedilatildeo do Cacircncer

(SISCAN) substituindo o SISCOLO poreacutem a implementaccedilatildeo do sistema estaacute sendo

lenta e gradual (BRASIL 2013b)


27

Portanto eacute o Sistema de Informaccedilatildeo do Cacircncer (SISCAN) que seleciona do

Laboratoacuterio Tipo I todos os exames positivos e insatisfatoacuterios e 10 dos negativos para

serem enviados ao Laboratoacuterio Tipo II de acordo com o estabelecido na Portaria

Qualicito (BRASIL 2013a) A lista deve ser enviada com a relaccedilatildeo dos casos

selecionados pelo sistema juntamente com as lacircminas solicitadas e os respectivos

laudos servindo como recibo de transferecircncia de responsabilidade de guarda das

lacircminas para o Laboratoacuterio Tipo II e para controle de devoluccedilatildeo ao laboratoacuterio de

origem (BRASIL 2016b)

Entatildeo o conjunto de accedilotildees realizadas pelo Laboratoacuterio Tipo II visa agrave avaliaccedilatildeo da

qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero dos Laboratoacuterios Tipo I e

contemplam duas fases a preacute-analiacutetica e analiacutetica Na primeira o Laboratoacuterio Tipo II

verifica os procedimentos teacutecnicos e informa a qualidade da confecccedilatildeo do esfregaccedilo

fixaccedilatildeo coloraccedilatildeo montagem e contaminaccedilatildeo das amostras E a fase analiacutetica consiste

em uma revisatildeo dos esfregaccedilos citopatoloacutegicos por profissionais habilitados e o

diagnoacutestico final eacute firmado por consenso entre os citopatologistas do Laboratoacuterio Tipo

II (PEREIRA et al 2006 BRASIL 2013a BRASIL 2016b)

Os exames discordantes seratildeo comunicados ao Laboratoacuterio Tipo I que poderaacute

recorrer da opiniatildeo do Laboratoacuterio Tipo II caso natildeo concorde com o parecer dos

revisores buscando o consenso Caso concorde caberaacute ao Laboratoacuterio Tipo I enviar o

laudo de revisatildeo agraves regionais ao municiacutepio ou agrave Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS)

mencionando que esse laudo foi realizado em conjunto com o Laboratoacuterio Tipo II de

referecircncia Caso natildeo haja consenso entre os Laboratoacuterios Tipos I e II poderaacute ser

solicitada a avaliaccedilatildeo por outro Laboratoacuterio Tipo II em acordo com a Coordenaccedilatildeo

Estadual eou Municipal (BRASIL 2016b)

A estatiacutestica para a avaliaccedilatildeo da concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo

II eacute o Kappa Ponderado devido a necessidade de se atribuiacuterem diferentes pesos para as

discordacircncias aleacutem da frequecircncia de RFN RFP e retardo de conduta Assim uma atipia

de significado indeterminado que recebeu equivocadamente um laudo de LSIL teraacute um

peso menor na construccedilatildeo do Kappa que uma HSIL que recebeu um laudo negativo

(BRASIL 2012) Os laboratoacuterios com iacutendices diagnoacutesticos abaixo de dois desvios

padrotildees da meacutedia estadual eou iacutendice Kappa de correlaccedilatildeo em niacutevel ruim seratildeo

considerados fora dos paracircmetros recomendados pelo Ministeacuterio da Sauacutede Os


28

Laboratoacuterios Tipo I nessa situaccedilatildeo seratildeo notificados e monitorados pelos Laboratoacuterios

Tipo II para alcanccedilar o iacutendice esperado (BRASIL 2016b)

Dessa forma os Laboratoacuterios Tipo I devem enviar regularmente todas as lacircminas e

laudos dos exames selecionados para o Laboratoacuterio Tipo II analisar os casos de

discordacircncia buscando o consenso com o Laboratoacuterio Tipo II promover educaccedilatildeo

continuada para uniformizaccedilatildeo dos criteacuterios citomorfoloacutegicos minimizar as natildeo

conformidades encontradas na rotina do laboratoacuterio diminuir os RFN e RFP e avaliar o

desempenho profissional da equipe Os Laboratoacuterios Tipo II devem fazer contato e dar

retorno aos Laboratoacuterios Tipo I comunicando o quanto antes sobre os resultados dos

exames citopatoloacutegicos discordantes e discutir caso a caso buscando o consenso apoiar

as coordenaccedilotildees estadual e municipal na interface com os laboratoacuterios que realizam

exames para o SUS e proporcionar educaccedilatildeo permanente por meio de sessotildees interativas

regulares para os Laboratoacuterios Tipo I (BRASIL 2016b)

Diversos estudos tecircm considerado o MEQ um programa eficiente no

aperfeiccediloamento do exame citopatoloacutegico uma vez que a discussatildeo dos casos

discordantes para se chegar a um consenso dos resultados etapa fundamental do

programa possibilita a uniformizaccedilatildeo dos criteacuterios citomorfoloacutegicos utilizados na

detecccedilatildeo das lesotildees precursoras do CCU o que reflete na reduccedilatildeo dos RFN e RFP

(PEREIRA et al 2006 ETLINGER et al 2012 FREITAS THULER 2012 AacuteZARA

et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)

REZENDE MT Justificativa

29

3- Justificativa

Um dos principais motivos da ocorrecircncia de RFN e RFP no exame

citopatoloacutegico do colo do uacutetero eacute a variabilidade inter e intra observador na

interpretaccedilatildeo dos diagnoacutesticos dessa forma para a garantia da qualidade se faz

necessaacuterio a implantaccedilatildeo de MIQ e MEQ nos laboratoacuterios de citopatologia (FRABLE

et al 2007 MANRIQUE et al 2009 AacuteZARA et al 2014a) Este estudo foi

realizado com o intuito de avaliar o impacto do MEQ em laboratoacuterio de citopatologia

para minimizar as divergecircncias diagnoacutesticas e erros dentro dos processos do laboratoacuterio

a fim de reduzir os RFN e RFP Investindo na identificaccedilatildeo e retificaccedilatildeo das falhas eacute

possiacutevel que seja assegurado o melhor serviccedilo possiacutevel agrave mulher que receberaacute

seguimento e tratamento adequado

REZENDE MT Objetivos

30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral

Comparar os resultados dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero do

municiacutepio de Ouro Preto MG submetidos ao monitoramento externo da qualidade

42 Objetivos especiacuteficos

- Verificar a frequecircncia dos diagnoacutesticos citopatoloacutegicos do Laboratoacuterio Tipo I

Laboratoacuterio Tipo II e Consenso

- Avaliar a concordacircncia diagnoacutestica frequecircncia de casos discordantes falso-negativos

falso-positivos e retardo de conduta entre o Laboratoacuterio Tipo I e o Laboratoacuterio Tipo II

antes e apoacutes a reuniatildeo de consenso

- Verificar o resultado do seguimento dos casos com resultado citopatoloacutegico alterado

do monitoramento externo da qualidade incluindo os RFP acordados apoacutes a reuniatildeo de

consenso

- Verificar os indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero



antes e apoacutes o monitoramento externo da qualidade

REZENDE MT Metodologia

31

5- Metodologia

51 Local de estudo

Este trabalho foi desenvolvido no setor de citologia do Laboratoacuterio Piloto de

Anaacutelises Cliacutenicas (LAPAC) da Escola de Farmaacutecia da Universidade Federal de Ouro

Preto (UFOP) Por se tratar de estudo baseado em resultados de exames coletados em

2013 e 2014 que estatildeo disponiacuteveis publicamente atraveacutes do SISCOLO natildeo foi

necessaacuterio a submissatildeo ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

O setor de citologia deste laboratoacuterio eacute composto por 5 citopatologistas 2

bolsistas 1 teacutecnica e 2 assistentes administrativos Neste laboratoacuterio estatildeo disponiacuteveis

microscoacutepios NiKon E 200 para escrutiacutenio dos esfregaccedilos bateria de coloraccedilatildeo e

material para montagem das lacircminas microscoacutepio de 5 cabeccedilas para discussatildeo de casos

e 3 computadores para parte administrativa O setor de citologia deste laboratoacuterio atende

uma rotina de exames citopatoloacutegicos colhidos nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS)

de Ouro Preto MG que desde 2013 eacute o uacutenico Laboratoacuterio Tipo I do municiacutepio que

presta serviccedilo para o SUS na realizaccedilatildeo dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero

511 Monitoramento interno da qualidade

Os meacutetodos de monitoramento interno da qualidade utilizados na rotina pelo

Laboratoacuterio Tipo I satildeo o preacute-escrutiacutenio raacutepido (PER) e a revisatildeo raacutepida de 100 dos

esfregaccedilos negativos (RR100) e cada etapa de leitura da lacircmina eacute realizada por

citopatologistas diferentes em um esquema de rodiacutezio (Figura 1) Inicialmente todos os

esfregaccedilos citopatoloacutegicos adequados para a anaacutelise microscoacutepica satildeo submetidos ao

PER e os resultados satildeo classificados como suspeito negativo ou insatisfatoacuterio e

registrados na planilha de PER (Apecircndice A) Posteriormente eacute realizado o escrutiacutenio de

rotina (ER) pelo segundo citopatologista que apoacutes a leitura detalhada classifica os

resultados de acordo com a nomenclatura brasileira para laudos citopatoloacutegicos baseada

no Sistema de Bethesda 2001 (SOLOMON NAYAR 2004) anotando o diagnoacutestico no

verso da requisiccedilatildeo (Anexo 1) Em seguida todas as lacircminas consideradas negativas

pelo escrutiacutenio de rotina satildeo encaminhadas para um terceiro citologista que realiza a

RR100 classificando-o como suspeito negativo ou insatisfatoacuterio registrando na

planilha de RR100 (Apecircndice B)


32

Os esfregaccedilos considerados positivos e insatisfatoacuterios pelo ER e os resultados

discordantes que foram aqueles onde PER ou a RR100 classificou como suspeito ou

insatisfatoacuterio e o escrutiacutenio de rotina considerou negativo satildeo encaminhados para a

revisatildeo detalhada para confirmaccedilatildeo ou natildeo da alteraccedilatildeo e definiccedilatildeo do diagnoacutestico final

e anotados nas planilhas correspondentes (Apecircndice C e D) Quando a revisatildeo detalhada

eacute discordante do ER haacute um consenso entre os citopatologistas para a definiccedilatildeo do

diagnoacutestico final



Laboratoacuterio Tipo I


33

52 Tipo de estudo

Foi realizado estudo retrospectivo comparando os resultados dos exames

citopatoloacutegicos emitidos pelo Laboratoacuterio Tipo I da Escola de Farmaacutecia da

Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de exames

citopatoloacutegicos de rastreio do municiacutepio de Ouro Preto Minas Gerais com os

resultados emitidos pelo Laboratoacuterio Tipo II de Belo Horizonte responsaacutevel pelo MEQ

dos exames citopatoloacutegicos do colo do uacutetero de Minas Gerais

53 Seleccedilatildeo de casuiacutestica

Os exames do Laboratoacuterio Tipo I foram selecionados automaticamente pelo

SISCOLO (Sistema de Informaccedilatildeo do cacircncer do colo do uacutetero) incluindo os exames

positivos insatisfatoacuterios e 10 dos negativos conforme a Portaria QualiCito

33882013 referente aos meses de dezembro2013 janeiro2014 e fevereiro2014 As

amostras foram provenientes de mulheres atendidas nas UBS do municiacutepio de Ouro

Preto MG usuaacuterias do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)

54 Monitoramento externo da qualidade

O Laboratoacuterio Tipo I enviou ao Laboratoacuterio Tipo II juntamente com os laudos

correspondentes um total de 321 esfregaccedilos citopatoloacutegicos classificados como

negativos (84) insatisfatoacuterios (3) ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado

indeterminado possivelmente natildeo neoplaacutesicas (ASC-US41) lesatildeo intraepitelial

escamosa de baixo grau (LSIL163) ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado

indeterminado natildeo se pode excluir lesatildeo de alto grau (ASC-H12) lesatildeo intraepitelial

escamosa de alto grau (HSIL16) e ceacutelulas glandulares atiacutepicas sem outras

especificaccedilotildees (AGC-SOE2) (Figura 2)


34

Figura 2 Fluxo do monitoramento externo da qualidade em citopatologia cervical

Os esfregaccedilos foram reavaliados pelo Laboratoacuterio Tipo II que emitiu um relatoacuterio

com os resultados para o Laboratoacuterio Tipo I comunicando tambeacutem os resultados

discordantes Nos casos em que o Laboratoacuterio Tipo I natildeo concordou com o parecer


35

emitido pelos revisores do Laboratoacuterio Tipo II os resultados dos exames discordantes

foram discutidos caso a caso com o Laboratoacuterio Tipo II buscando o consenso entre os

dois Laboratoacuterios para definiccedilatildeo do diagnoacutestico final (BRASIL 2016b)

Apoacutes o consenso os resultados discordantes foram reemitidos pelo Laboratoacuterio

Tipo I e encaminhados agraves Unidades de Sauacutede que localizaram as mulheres e

reprogramaram a conduta baseada no diagnoacutestico final

Os esfregaccedilos que inicialmente foram classificados como negativos ou

inflamatoacuterios pelo Laboratoacuterio Tipo I e considerados como positivos pelo Laboratoacuterio

Tipo II foram denominados resultados falso-negativos (RFN) Aqueles considerados

inicialmente positivos pelo Laboratoacuterio Tipo I mas reclassificados como negativos pelo

Laboratoacuterio Tipo II foram denominados resultados falso-positivos (RFP) Foram

considerados casos discordantes aqueles que implicaram em mudanccedila de conduta

cliacutenica de acordo com as normas preconizadas pelas Diretrizes Brasileiras para o

Rastreamento do Cacircncer do Colo do Uacutetero (BRASIL 2011)

Os resultados diagnosticados inicialmente como ASC-US ou LSIL pelo

Laboratoacuterio Tipo I e que na revisatildeo o Laboratoacuterio Tipo II julgou como diagnoacutestico mais

grave (ASC-H HSIL Carcinoma de ceacutelulas escamosas AGC-SOE AGC-NEO

Adenocarcinoma in situ e Adenocarcinoma invasor) foram considerados como retardo

de conduta cliacutenica

55 Seguimento dos casos com resultados citopatoloacutegicos alterados

Para levantamento do seguimento das pacientes em que os resultados dos

exames foram classificados como ASC-US ou LSIL foi realizada a busca do resultado

do novo exame citopatoloacutegico uma vez que a conduta preconizada eacute a repeticcedilatildeo do

exame no periacuteodo de seis meses a um ano Para aqueles classificados como ASC-H ou

pior diagnoacutestico foi realizado o levantamento do resultado do exame histopatoloacutegico

dado que a conduta preconizada eacute o encaminhamento para colposcopia e se visualizado

alguma alteraccedilatildeo no colo uterino realiza-se a bioacutepsia Os resultados insatisfatoacuterios natildeo

foram considerados nesta anaacutelise (BRASIL 2011)

Foram realizadas visitas previamente agendadas agraves UBS do municiacutepio para

realizaccedilatildeo do levantamento das pacientes previamente listadas daquela unidade que

haviam sido diagnosticadas com alguma alteraccedilatildeo citoloacutegica O profissional responsaacutevel


36

pela coleta do exame citopatoloacutegico verificou nos prontuaacuterios das pacientes o

seguimento que foi adotado em cada caso Poreacutem as UBS tinham poucos registros do

seguimento dessas pacientes por isso foram adotadas outras estrateacutegias

Portanto com o objetivo de levantar os dados referentes ao seguimento das

pacientes encaminhadas para acompanhamento de ASC-H e pior diagnoacutestico foram

realizadas visitas ao Centro Viva Vida em Itabirito que eacute o centro de referecircncia para

atenccedilatildeo secundaacuteria do municiacutepio de Ouro Preto E para levantamento do novo exame

citopatoloacutegico foi realizada pesquisa nos registros do Laboratoacuterio Tipo I do municiacutepio

de Ouro Preto que presta serviccedilo para o SUS na realizaccedilatildeo dos exames citopatoloacutegicos

do colo do uacutetero

56 Anaacutelise dos dados

Os dados dos exames citopatoloacutegicos emitidos pelo Laboratoacuterio Tipo I e

Laboratoacuterio Tipo II foram digitados no Excel (Microsoft Office Professional Plus 2013)

para elaboraccedilatildeo do banco de dados A anaacutelise dos dados foi realizada pelo pacote

estatiacutestico Stata versatildeo 11 foi calculada a concordacircncia dos resultados dos exames

citopatoloacutegicos dos Laboratoacuterios Tipo I e II e o Kappa antes a apoacutes o Consenso A

frequecircncia de esfregaccedilos discordantes incluindo RFP e retardo de conduta entre os

Laboratoacuterios Tipo I e II foi calculada antes e apoacutes a Reuniatildeo de Consenso no total de

321 esfregaccedilos O coeficiente Kappa eacute classificado em concordacircncia pobre (0ltKlt040)

concordacircncia moderada (040ltKlt060) concordacircncia boa (060ltKlt080) concordacircncia

excelente (080ltKlt1) o valor zero indica ausecircncia de concordacircncia e o valor 1

corresponde a concordacircncia perfeita (LANDIS KOCH 1977) Foi calculada a variaccedilatildeo

percentual relativa (VPR) atraveacutes da seguinte foacutermula

VPR = [coeficiente final - coeficiente inicial]100

coeficiente inicial

O caacutelculo dos indicadores de qualidade foi realizado utilizando um banco de

dados do Laboratoacuterio Tipo I onde satildeo mantidos registros de todos os exames realizados

com seus respectivos resultados Para avaliaccedilatildeo pontual os indicadores de qualidade

foram calculados antes da reuniatildeo de consenso ano de 2013 e depois da reuniatildeo de

consenso ano de 2014 Para avaliaccedilatildeo temporal do efeito da reuniatildeo de consenso


37

proporcionada por um MEQ calculou-se os indicadores do Laboratoacuterio Tipo I dos anos

de 2012 2013 2014 e 2015 Foi utilizado para o caacutelculo as foacutermulas presentes no

Manual de Gestatildeo da Qualidade para Laboratoacuterio de Citopatologia (BRASIL 2016b)

Iacutendice de Positividade (IP) intervalo esperado 3-10

Nordm de exames alterados em determinado local e ano x 100

Total de exames satisfatoacuterios

Percentual de exames compatiacuteveis com ASC entre os exames satisfatoacuterios (ACSSat)

intervalo esperado 4-5

Nordm de exames com ASC-US e ASC-H x 100


Percentual de exames compatiacuteveis com ASC entre os exames alterados (ASCAlt)

intervalo esperado lt60


Total de exames alterados

Razatildeo ceacutelulas escamosas atiacutepicas lesatildeo intraepitelial escamosa (ASCSIL) intervalo

esperado lt3

Nordm de ex compatiacuteveis com ASC-US e ASC-H

No de exames com LSIL e HSIL

Percentual de exames compatiacuteveis com lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau

(HSILSat) intervalo esperado lt04

Ndeg de exames HSIL x 100


REZENDE MT Resultados

38

6- Resultados

61 Diagnoacutesticos dos Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

O Laboratoacuterio Tipo I enviou 321 esfregaccedilos para o Laboratoacuterio Tipo II

classificados como 3 (09) esfregaccedilos insatisfatoacuterios 84 (262) negativos 41

(128) ASC-US 163 (508) LSIL 12 (37) ASC-H 16 (50) HSIL e 2 (06)

AGC-SOE Apoacutes a reuniatildeo de consenso entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II chegou-

se no diagnoacutestico final de 3 (093) esfregaccedilos insatisfatoacuterios 143 (446) negativos

44 ASC-US (137) 8 ASC-H (25)101 LSIL (315) 21 HSIL (65) e 1 AGC-

SOE (03) Foram considerados discordantes entre os laboratoacuterios 151 (470)

esfregaccedilos (Tabela 1)

Tabela 1 Frequecircncia dos diagnoacutesticos citopatoloacutegicos do Laboratoacuterio Tipo I


Tipo I Tipo II Consenso

Diagnoacutestico n () n () n ()

Insatisfatoacuterio 3 09 4 13 3 09

Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65

HSIL micro invasor 0 0 1 03 0 0

AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100

Tipo I Laboratoacuterio Tipo I Tipo II Laboratoacuterio Tipo II Consenso resultado apoacutes reuniatildeo de consenso

ASC-US Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado possivelmente natildeo neoplaacutesicas ASC-

H Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado indeterminado natildeo podendo excluir lesatildeo de alto grau

LSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa de baixo grau HSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau

HSIL micro invasor Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau com caracteriacutesticas suspeitas de invasatildeo

AGC-SOE ceacutelulas glandulares atiacutepicas sem outras especificaccedilotildees

Do total de exames revisados pelo Laboratoacuterio Tipo II foram concordantes 84

(262) esfregaccedilos negativos e 3 (093) classificados como insatisfatoacuterios pelo Tipo I

Dos 41 (128) esfregaccedilos classificados como ASC-US pelo Tipo I 6 (1463) foram

concordantes pelo Tipo II e os 35 (854) restantes foram reclassificados como


39

negativos Dos 163 (508) esfregaccedilos classificados como LSIL pelo Tipo I 53

(325) foram considerados concordantes pelo Tipo II 92 (564) foram

reclassificados como negativos 11 (68) como ASC-US 2 (12) como ASC-H 4

(25) como HSIL e 1 (06) reclassificado como AGC-SOE Dos 12 (37)

esfregaccedilos classificados como ASC-H pelo Tipo I 1 (83) foi considerado

concordante pelo Tipo II 9 (75) foram reclassificados como negativos 1 (83)

como insatisfatoacuterio 1 (83) como HSIL Dos 16 (50) esfregaccedilos classificados como

HSIL emitidos pelo Tipo I 7 (438) foram considerados concordantes pelo Tipo II 6

(375) foram reclassificados como negativos 1 (63) como LSIL 1 (63) como

HSIL micro invasor e 1(63) como AGC-SOE Dos 2 (06) esfregaccedilos classificados

como AGC-SOE pelo Tipo I 1 (500) foi considerado concordante pelo Tipo II Entre

o Laboratoacuterio Tipo I e o Tipo II houve 7 (22) casos de retardo de conduta sendo 4

(571) LSIL para HSIL 2 (286) LSIL para ASC-H e 1 (143) LSIL para AGC-

SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II

Tipo I Insatisfatoacuterio Negativo ASC-US ASC-H LSIL HSIL HSIL micro

invasor AGC-SOE Total

Insatisfatoacuterio 3 3

Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321

Tipo I Laboratoacuterio Tipo I Tipo II Laboratoacuterio Tipo II ASC-US Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de

significado indeterminado possivelmente natildeo neoplaacutesicas ASC-H Ceacutelulas escamosas atiacutepicas de

significado indeterminado natildeo podendo excluir lesatildeo de alto grau LSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa

de baixo grau HSIL Lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau HSIL micro invasor Lesatildeo intraepitelial

escamosa de alto grau com caracteriacutesticas suspeitas de invasatildeo AGC-SOE ceacutelulas glandulares atiacutepicas

sem outras especificaccedilotildees

Os resultados definidos apoacutes o Consenso estatildeo descritos na Tabela 3 Observou-

se 203 (65) de casos discordantes entre os 321 esfregaccedilos analisados Os esfregaccedilos

negativos insatisfatoacuterios e todos os classificados como HSIL foram concordantes Dos


40

41 (128) esfregaccedilos classificados como ASC-US pelo Tipo I 27 (659) foram

considerados concordantes pelo Tipo II e 14 (342) foram reclassificados como


(620) foram considerados concordantes 39 (239) foram reclassificados como

negativos pelo Tipo II 17 (104) como ASC-US 2 (12) como ASC-H e 4 (25)

reclassificados como HSIL Dos 12 (374) esfregaccedilos classificados como ASC-H pelo

Tipo I 6 (500) foram concordantes 5 (417) esfregaccedilos foram reclassificados como

negativos e 1 (83) foi reclassificado como HSIL pelo Tipo II Dos 2 (06)

esfregaccedilos classificados como AGC-SOE pelo Tipo I somente 1 (500) foi

concordante Portanto apoacutes a realizaccedilatildeo da reuniatildeo de Consenso foram constatados 6

(19) casos de retardo de conduta sendo 4 (667) diagnoacutesticos iniciais de LSIL

reclassificados para HSIL e 2 (333) diagnoacutesticos iniciais de LSIL reclassificados para

ASC-H (Tabela 3)

Tabela 3 Avaliaccedilatildeo da concordacircncia diagnoacutestica entre o Laboratoacuterio Tipo I e o

Laboratoacuterio Tipo II apoacutes o Consenso

Consenso

Tipo I Insatisfatoacuterio Negativo ASC-US ASC-H LSIL HSIL AGC-SOE Total


Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41

62 Concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

Foi avaliada a concordacircncia dos resultados dos Laboratoacuterios Tipo I e II antes e

apoacutes Consenso Observou-se concordacircncia antes do Consenso de 527 entre os

Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II com Kappa de 029 Apoacutes a Reuniatildeo de Consenso foi

observado 798 (VPR=+514) de concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

com aumento do Kappa para 066 (VPR=+1276) (Tabela 4)

Tabela 4 Concordacircncia entre os diagnoacutesticos citopatoloacutegicos dos Laboratoacuterios Tipo I e

Tipo II antes e apoacutes Consenso

Tipo I x Tipo II Antes do consenso Apoacutes consenso VPR

Concordacircncia () 527 798 +514

Kappa 029 066 +1276

Tipo I Laboratoacuterio Tipo I Tipo II Laboratoacuterio Tipo II VPR Variaccedilatildeo percentual relativa

63 Discordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

Antes do consenso o total de esfregaccedilos discordantes foi de 151 (470) casos e

depois do consenso esse nuacutemero reduziu para 65 (203) casos Antes do consenso foi

observado um percentual de 449 (144) RFP entre os Laboratoacuterios Tipo I e II e apoacutes o

consenso esse nuacutemero diminuiu para 184 (59) Natildeo houve nenhum caso de RFN

Entre o Laboratoacuterio Tipo I e II antes do consenso houve 7 (22) casos de retardo de

conduta e depois do consenso esse nuacutemero caiu para 6 (19) casos (Tabela 5)


conduta do Laboratoacuterio Tipo I e Laboratoacuterio Tipo II antes e apoacutes o Consenso

Tipo I x Tipo II Discordantes

Antes do consenso Apoacutes consenso

n N

Falso-positivo 144 449 59 184

Retardo de conduta 7 22 6 19

Total 151 470 65 203

Tipo I Laboratoacuterio Tipo I Tipo II Laboratoacuterio Tipo II


42

64 Indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos

O IP era 156 e apoacutes consenso passou para 120 reduccedilatildeo de

aproximadamente 230 (VPR=-2314) O ASCSat apresentou uma queda no valor

apoacutes o consenso de 57 para 46 reduccedilatildeo por volta de 190 (VPR=-1910) O

HSILSat diminuiu de 10 para 07 (VPR=-2647) apoacutes consenso A razatildeo ASCSIL

antes do consenso era de 06 e apoacutes sua realizaccedilatildeo aumentou para 06

(VPR=+1017) O mesmo ocorreu em relaccedilatildeo ao indicador ASCAlt que passou de

365 para 384 (VPR=+515) Houve diferenccedila significativa entre os valores dos

indicadores IP ASCSat e ASCAlt antes e apoacutes reuniatildeo de consenso valor de p foi

menor que 005 (Tabela 7)


de consenso

Indicadores Antes consenso Apoacutes consenso VPR p

IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825

IP Iacutendice de positividade ASCSat Percentual de exames compatiacuteveis com ceacutelulas escamosas atiacutepicas

entre os exames satisfatoacuterios ASCSIL Razatildeo ceacutelulas escamosas atiacutepicas lesatildeo intraepitelial escamosa

ASCAlt Percentual de ceacutelulas escamosas atiacutepicas entre os exames alterados HSILSat Percentual de

exames compatiacuteveis com lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau VPR Variaccedilatildeo percentual relativa

O IP no ano de 2012 foi de 1115 aumentou para 156 em 2013 apoacutes o

MEQ em 2014 reduziu para 120 e em 2015 este indicador passou para 99 O

ASCSat foi de 49 em 2012 um ano depois apresentou valor de 57 depois da

realizaccedilatildeo do MEQ em 2014 passou para 46 e em 2015 foi para 48 Os outros

indicadores da qualidade apresentaram valores que variaram dentro da faixa

recomendada pelo Ministeacuterio da Sauacutede (Tabela 8)


43


apoacutes monitoramento externo da qualidade

Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05




exames compatiacuteveis com lesatildeo intraepitelial escamosa de alto grau

65 Seguimento dos casos com resultado citopatoloacutegico alterado

Do total de 234 esfregaccedilos positivos foi possiacutevel obter o seguimento de 107

(457) casos em que 22 foram considerados inicialmente com diagnoacutestico de ASC-

US 76 LSIL 2 ASC-H 1 AGC-SOE e 6 HSIL Dos ASC-US iniciais somente 1 teve

resultado concordante no seguimento Dos 76 esfregaccedilos considerados como LSIL 23

tiveram resultado do seguimento concordante Os 2 resultados ASC-H foram negativos

no seguimento assim como o AGC-SOE Dos 6 resultados HSIL emitidos pelo Tipo I

5 foram confirmados pela bioacutepsia O seguimento de 127 (542) mulheres em que 77

(6063) deveriam ter repetido o exame citopatoloacutegico e 20 (158) deveriam ter sido

encaminhadas para a colposcopia e bioacutepsia natildeo foi resgatado (Figura 3)

Figura 3 Seguimento dos casos com resultado citopatoloacutegico alterado


44

Apoacutes a realizaccedilatildeo da Reuniatildeo de Consenso o percentual de RFP foi definido em

184 num total de 59 casos assim distribuiacutedos 14 ASC-US (238) 39 LSIL

(660) 5 ASC-H (85) e 1 AGC-SOE (17) sendo 898 lesotildees intraepiteliais

escamosas de baixo grau e 102 de alto grau Do total de 59 RFP foi possiacutevel obter 9

(152) resultados citopatoloacutegicos alterados no seguimento 8 de repeticcedilatildeo da citologia

e uma bioacutepsia inicialmente 6 diagnosticados como LSIL pelo Laboratoacuterio Tipo I no

seguimento tiveram resultado de 3 LSIL e 3 ASC-US Dos 3 ASC-US iniciais dados

pelo Tipo I no seguimento resultaram em 1 LSIL 1 ASC-US e 1 ASC-H (Figura 4)

Figura 4 Seguimento dos casos com resultados falso-positivos (RFP) acordados apoacutes a

reuniatildeo de consenso

REZENDE MT Discussatildeo

45

7- Discussatildeo

Os resultados deste estudo mostraram que apoacutes reuniatildeo de Consenso onde

ocorreu discussatildeo dos resultados discordantes houve melhora na concordacircncia

diagnoacutestica entre os laboratoacuterios a concordacircncia entre os Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II

aumentou para 798 e o coeficiente Kappa foi alterado de 029 para 066 Estes

resultados estatildeo de acordo com estudo realizado por Freitas Thuler (2012) no Mato

Grosso do Sul analisando a concordacircncia diagnoacutestica entre Laboratoacuterio Tipo II e 15

Laboratoacuterios Tipo I entre 2002 e 2011 em que o valor miacutenimo do Kappa passou de 01

no primeiro ano para 08 em 2011 No uacuteltimo ano dos 8 laboratoacuterios avaliados 7

atingiram a concordacircncia perfeita ou excelente (coeficiente Kappagt080) e um

concordacircncia boa Aacutezara et al (2016) avaliaram os efeitos de um programa de

educaccedilatildeo continuada realizado por um Laboratoacuterio Tipo II no periacuteodo de 2007 a 2011

sobre os laboratoacuterios de citopatologia e verificaram que o coeficiente Kappa manteve-se

excelente em 3 laboratoacuterios (kappa gt 080 e lt10) e alterou de bom (kappa gt 060 e

lt080) a excelente em 7 Os resultados observados no presente estudo estatildeo de acordo

com os dados de Freitas Thuler (2012) e Aacutezara et al (2016) em que se observou

melhoria da concordacircncia diagnoacutestica entre os Laboratoacuterios Tipo I e II apoacutes MEQ

Enfatiza-se que nosso trabalho comparou o momento antes e depois da reuniatildeo

consenso durante um MEQ ou seja foi realizada uma avaliaccedilatildeo pontual diferentemente

dos estudos encontrados na literatura que fizeram uma anaacutelise ao longo do tempo apoacutes

vaacuterios MEQ mas mesmo assim na presente avaliaccedilatildeo foi observado aumento da

concordacircncia e do kappa Indicando que somente uma reuniatildeo de consenso foi

suficiente para mudanccedila de postura dos citopatologistas envonvidos no MEQ

O valor da discordacircncia diagnoacutestica entre os Laboratoacuterios Tipo I e II apoacutes a

reuniatildeo de Consenso no presente estudo foi 2025 Em um estudo realizado em

Goiacircnia estado de Goiaacutes comparando a variabilidade dos diagnoacutesticos citoloacutegicos dos

Laboratoacuterios Tipo I avaliados pelo Laboratoacuterio Tipo II 759 foram considerados

discordantes (AacuteZARA et al 2013) Etlinger et al (2012) no estado de Satildeo Paulo

observou que a discordacircncia diagnoacutestica entre os Laboratoacuterios Tipo I e o Laboratoacuterio

Tipo II foi de 1348 Em Satildeo Paulo Pereira et al (2006) avaliaram o desempenho dos

Laboratoacuterios Tipo I de citologia da Rede Puacuteblica de Sauacutede do estado submetidos ao

MEQ no periacuteodo de 2000 a 2004 e a discordacircncia foi de 142 Estes dados estatildeo


46

abaixo do valor de discordacircncia encontrado nesse estudo apoacutes a realizaccedilatildeo da reuniatildeo de

Consenso Observa-se que a maioria dos diagnoacutesticos que levaram a discordacircncia do

presente estudo foram esfregaccedilos classificados pelo Laboratoacuterio Tipo I como lesotildees de

baixo grau LSIL e ASC-US e que o Laboratoacuterio Tipo II reclassificou como negativo

portanto RFP Nesses casos a conduta cliacutenica que seria adotada no primeiro momento eacute

a repeticcedilatildeo da citologia em seis meses portanto natildeo causaria maiores transtornos a

mulher ou custos altos com os cuidados de sauacutede Outra parte dos diagnoacutesticos que

levaram a essa discordacircncia foram ajuste de criteacuterios os quais natildeo atrasam a conduta

cliacutenica da mulher e aleacutem disso durante a reuniatildeo de consenso permitem aos

citopatologistas ajuste dos criteacuterios citomorfoloacutegicos utilizados para a definiccedilatildeo do

diagnoacutestico final Ainda pode-se citar os resultados dos seguimentos dos casos com RFP

acordados apoacutes a reuniatildeo de consenso em que foram encontrados 9 seguimentos e

todos com resultado citopatoloacutegico alterado Dessa forma dos resultados que o

Laboratoacuterio Tipo I voltou atraacutes na reuniatildeo de consenso nove deles mostraram

resultaram alterado ou seja natildeo necessariamente o Laboratoacuterio Tipo I precisaria ter

voltado atraacutes nesses disgnoacutesticos Isso ressalta a importacircncia da discussatildeo dos casos

discordantes durante a reuniatildeo de consenso para ajuste dos criteacuterios citomorfoloacutegicos

utilizados pelos citopatologistas dos Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II (PEREIRA et al

2006 ETLINGER et al 2012 AacuteZARA et al 2013)

Entre os exames citopatoloacutegicos considerados discordantes natildeo foi identificado

nenhum RFN e apoacutes a reuniatildeo de Consenso entre os Laboratoacuterios Tipo I e II verificou-

se reduccedilatildeo dos RFP Sabe-se que os RFN satildeo mais preocupantes que os RFP visto que

mulheres natildeo diagnosticadas natildeo retornam para o acompanhamento e seguem em risco

da evoluccedilatildeo de lesotildees precursoras do CCU Por outro lado os RFP com diagnoacutestico

inicial de ASC-H ou pior diagnoacutestico em que a conduta preconizada eacute o

encaminhamento para colposcopia e bioacutepsia submetem as mulheres a procedimentos

desnecessaacuterios que podem modificar sua vida sexual e gerar danos psicoloacutegicos aleacutem

de gerar custos adicionais com os cuidados de sauacutede E os RFP com diagnoacutestico inicial

de ASC-US ou LSIL atrasam a repeticcedilatildeo da citologia (FRABLE 2007 GULLO et al

2012 BRANCA LONGATTO-FILHO 2015)

Inicialmente o Laboratoacuterio Tipo II classificou 144 (144) dos exames

citopatoloacutegicos como RFP e apoacutes a reuniatildeo de Consenso esse nuacutemero passou para

184 (59) Dos 59 RFP 14 (238) resultados foram classificados como ASC-US que


47

eacute diagnoacutestico limiacutetrofe que apresenta grande variabilidade interobservador Os RFP

acordados apoacutes o consenso foram distribuiacutedos em 53 (898) lesotildees intraepiteliais

escamosas de baixo grau e 6 (102) lesotildees intraepiteliais escamosas de alto grau

Dentre os resultados discordantes entre o Laboratoacuterio Tipo I e II houve 7 casos

considerados retardo de conduta (22) que apoacutes a reuniatildeo de consenso ficaram

definidos em 6 (19) nuacutemeros proacuteximos daqueles encontrados por Aacutezara et al (2013)

em que houve atraso no procedimento cliacutenico em relaccedilatildeo a 244 dos casos

Aacutezara et al (2016) verificaram que apoacutes a educaccedilatildeo continuada proporcionada

aos Laboratoacuterios Tipo I de 2007 a 2011 houve diminuiccedilatildeo dos casos de retardo de

conduta a taxa de RFN foi reduzida em oito laboratoacuterios e a taxa de RFP foi reduzida

em 5 deles Pereira et al (2006) no estado de Satildeo Paulo avaliaram o desempenho dos

Laboratoacuterios Tipo I do estado submetidos ao MEQ no periacuteodo de 2000 a 2004 e

observaram um nuacutemero de RFP (166) maior do que os RFN (78) No primeiro ano

de MEQ os RFP foram 178 e nos anos seguintes esse nuacutemero foi reduzindo ateacute

chegar em 37 no ano de 2004 Os RFP foram distribuiacutedos em 933 de lesotildees de

baixo grau e 67 de lesotildees de alto grau no primeiro ano de estudo O valor de RFP e

a distribuiccedilatildeo em lesotildees de alto e baixo grau apoacutes reuniatildeo de consenso do presente

estudo foram bem proacuteximos dos encontrados por Pereira et al (2006) no primeiro ano

de avaliaccedilatildeo Em estudo semelhante realizado no estado de Satildeo Paulo de 2000 a 2010

por Etlinger et al (2012) constatou-se o total de 206 de RFP um valor baixo

comparado com o encontrado nesse estudo assim como aqueles dos anos de 2001 a

2004 de Pereira et al (2006) Percebe-se que o tempo de avaliaccedilatildeo desses estudos

(PEREIRA et al 2006 ETLINGER et al 2012 AacuteZARA et al 2016) foi maior do que

o utilizado no presente trabalho em que foi realizada uma avaliaccedilatildeo antes e depois de

uma reuniatildeo de consenso indicando que a educaccedilatildeo continuada proporcionada pelo

MEQ nesses periacuteodos que os estudos ocorreram contribuiu para a uniformizaccedilatildeo dos

criteacuterios citomorfoloacutegicos e melhoria da reprodutibilidade dos exames citopatoloacutegicos

Portanto ainda que no presente estudo tenha sido feita uma avaliaccedilatildeo pontual natildeo foram

encontrados RFN entre os Laboratoacuterios Tipo I e II apoacutes consenso e houve reduccedilatildeo de

RFP e retardo de conduta Aleacutem disso a porcentagem de RFP observada estaacute

aproximada dos dados da literatura nos primeiros anos de estudo assim como

distribuiccedilatildeo em lesotildees de alto e baixo grau


48

Com o intuito de aprofundar os criteacuterios utilizados na avaliaccedilatildeo buscou-se os

seguimentos das pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico alterado Esses resultados

foram mais concordantes com os diagnoacutesticos do Laboratoacuterios Tipo II entretanto a

maior parte dos esfregaccedilos classificados pelo Laboratoacuterio Tipo I como lesotildees de baixo

grau ASC-US e LSIL no seguimento os resultados foram negativos ou seja essas

lesotildees regrediram entre o periacuteodo da primeira citologia ateacute a realizaccedilatildeo da nova

citologia E ainda quando analisamos as lesotildees verdadeiramente precursoras do CCU as

HSIL a concordacircncia do seguimento foi maior com os resultados do Laboratoacuterio Tipo I

Estudo de Tobias et al (2016) analisando os laboratoacuterios citopatoloacutegicos do estado de

Minas Gerais que prestam serviccedilo para o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mostraram

que de uma forma geral estes laboratoacuterios detectam baixos iacutendices de lesotildees

precursoras do CCU Portanto se avaliarmos dessa forma o Laboratoacuterio Tipo I do

presente estudo vem cumprindo com o objetivo fundamental da prevenccedilatildeo do CCU jaacute

que as lesotildees com verdadeiro potencial de progressatildeo para o cacircncer estatildeo sendo

detectadas confirmadas pela colposcopia e bioacutepsia permitindo assim que a paciente

seja tratada impedindo a evoluccedilatildeo para o cacircncer (BORTOLON et al 2012 BRASIL

2016b) Do total de 59 RFP acordados apoacutes a reuniatildeo de consenso foi possiacutevel obter 9

resultados citopatoloacutegicos no seguimento e todas tiveram resultado alterado Observa-

se que o resultado inicial do Laboratoacuterio Tipo I estava correto e que a discussatildeo dos

resultados discordantes como neste caso proporciona melhora tanto dos criteacuterios do

Tipo I quanto do Tipo II

Evidenciado por Bortolon et al (2012) grande parte dos laboratoacuterios brasileiros

apresentam indicadores de qualidade dos exames citopatoloacutegicos fora dos niacuteveis

preconizados isso pode levar a natildeo identificaccedilatildeo de casos positivos e consequentemente

a liberaccedilatildeo de RFN Plewka et al (2014) avaliando o desempenho de 13 laboratoacuterios

do Estado do Paranaacute prestadores de serviccedilo para o SUS mostraram que os indicadores

da maioria dos laboratoacuterios estavam abaixo do recomendado Tobias et al (2016)

apontou que a maioria dos laboratoacuterios que prestam serviccedilos ao SUS do estado de MG

apresentaram indicadores fora do intervalo recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede

Esses estudos demonstram a necessidade de implantaccedilatildeo de programas de garantia da

qualidade do exame citopatoloacutegico como o MIQ e MEQ aleacutem da avaliaccedilatildeo perioacutedica

de ambos (BRASIL 2013a BRASIL 2016b) O MIQ inclui a implantaccedilatildeo do sistema


49

de indicadores de qualidade que satildeo de faacutecil compreensatildeo execuccedilatildeo e anaacutelise Satildeo

instrumentos importantes para a garantia de qualidade em citopatologia cervical pois

satildeo reconhecidos como vaacutelidos para a avaliaccedilatildeo da qualidade do exame citopatoloacutegico

do colo do uacutetero (SIEGL et al 2014 ARAUacuteJO et al 2015 BRASIL 2016b) O MEQ

proporciona para os laboratoacuterios monitorados educaccedilatildeo continuada e discussatildeo dos

casos discordantes que contribui para melhoria da habilidade profissional dos

citopatologistas na medida que o treinamento e fornece maior acuraacutecia no diagnoacutestico

das lesotildees precursoras do CCU possibilitando maior certeza na emissatildeo do laudo

(AacuteZARA et al 2016)

O iacutendice de positividade (IP) expressa a prevalecircncia de alteraccedilotildees celulares e a

sensibilidade do processo do rastreamento em detectar lesotildees na populaccedilatildeo alvo sendo

que nos paiacuteses em que houve diminuiccedilatildeo das taxas de incidecircncia e mortalidade por

CCU nos Estados Unidos Noruega e Reino Unido o IP foi 68 (DAVEY et al

2004) 49 (NYGAringRD SKARE THORESEN 2002) e 64 (NHS 2011)

respectivamente Os resultados de IP dos laboratoacuterios do Estado de Minas Gerais do

estudo realizado por Bortolon et al (2012) mostraram que 58 dos laboratoacuterios

apresentavam IP muito baixo 19 baixo e somente 23 dentro do esperado sendo

que esses foram responsaacuteveis por apenas 14 do total de exames realizados no estado

Ainda verificou que a meacutedia do IP dos laboratoacuterios do Estado de Minas Gerais foi 22

em 2010 valor inferior ao recomendado Estudo mais recente realizado por Tobias et al

(2016) mostrou que a maioria dos laboratoacuterios de Minas Gerais que prestam serviccedilo

para o SUS independentemente da escala de produccedilatildeo tem valores de IP bem abaixo da

faixa recomendada pelo Ministeacuterio da Sauacutede

Sendo assim o IP baixo pode indicar a presenccedila de RFN apontando que eacute

necessaacuterio a reavaliaccedilatildeo do MIQ do laboratoacuterio a fim de intervir nos meacutetodos utilizados

assim como na qualificaccedilatildeo profissional dos citopatologistas (PLEWKA et al 2014

BRASIL 2016b) Observou-se no estudo de Aacutezara et al (2014) que o IP foi inferior a

3 em aproximadamente 74 dos laboratoacuterios do Estado de Goiaacutes que natildeo

participaram do MEQ ressaltando a importacircncia da inclusatildeo dos laboratoacuterios

citopatoloacutegicos nesse programa

O IP verificado neste trabalho foi de 120 apoacutes a reuniatildeo de consenso que

apesar de ter melhorado apoacutes a discussatildeo dos casos discordantes ainda estaacute um pouco

acima do esperado que eacute de 3 a 10 (BRASIL 2016b) isso pode expressar uma alta


50

prevalecircncia de HPV de alto risco oncogecircnico na populaccedilatildeo estudada Miranda et al

(2013) determinou a persistecircncia da infecccedilatildeo pelo HPV em 596 das mulheres do

municiacutepio de Ouro Preto MG e que os tipos virais de alto risco foram os mais

persistentes ainda comprovou ainda que a presenccedila de alteraccedilotildees citoloacutegicas que podem

evoluir para o CCU estaacute associada agrave infecccedilatildeo por HPV

As ceacutelulas escamosas atiacutepicas (ASC) sugerem duacutevida diagnoacutestica em que natildeo

haacute criteacuterios citomorfoloacutegicos suficientes para o diagnoacutestico de lesatildeo intraepitelial tendo

potencial para uso exagerado Um alto iacutendice da razatildeo ASCSat indica grande nuacutemero

de RFP implicando na oferta desnecessaacuteria de exames para a investigaccedilatildeo diagnoacutestica o

que representa um ocircnus para a mulher e para a rede de sauacutede (BRASIL 2016b)

Portanto eacute preciso assegurar o monitoramento de qualidade dos laboratoacuterios de

citopatologia do colo do uacutetero para que os iacutendices de positividade se enquadrem no

preconizado ao mesmo tempo sem que haja aumento de ASC (BORTOLON et al

2012) No estado de Minas Gerais em estudo realizado por Bortolon et al (2012) foi

averiguado que o indicador ASCSat dos laboratoacuterios do estado foi 11 em 2010 valor

inferior ao recomendado Enquanto que os outros estados da Regiatildeo Sudeste tambeacutem

estavam com o indicador fora dos paracircmetros sendo Espirito Santo com 12 Rio de

Janeiro com 19 e Satildeo Paulo com 27 e a meacutedia da Regiatildeo foi entatildeo de 21 o que

indica a necessidade de revisatildeo dos criteacuterios utilizados na definiccedilatildeo de ASC No

presente estudo verificou-se que antes da reuniatildeo de consenso o indicador ASCSat do

Laboratoacuterio Tipo I apresentava valor de 571 fora da faixa indicada como ideal de 4

a 5 de acordo com o Manual de Gestatildeo da Qualidade (BRASIL 2016b)

Posteriormente a reuniatildeo de consenso o indicador ASCSat observado foi de 462

dentro da faixa recomendada

Os demais indicadores de qualidade permaneceram dentro do recomendado apoacutes

o consenso A relaccedilatildeo ASCSIL que deve ser inferior a trecircs teve valor de 06 apoacutes a

accedilatildeo O valor dessa razatildeo dentro do recomendado indica que os criteacuterios diagnoacutesticos de

SIL e ASC estatildeo precisos O valor estaacute de acordo com os outros laboratoacuterios dos

estados da Regiatildeo Sudeste de acordo com estudo realizado em 2010 por Bortolon et al

(2012) 12 para o Rio de Janeiro 20 para Satildeo Paulo 11 para Espiacuterito Santo e Minas

Gerais

O ASCAlt deve ser inferior a 60 sendo que o valor encontrado nesse estudo

apoacutes o consenso de 384 permaneceu dentro do proposto Esse indicador tem a


51

finalidade de monitorar os casos de ASC para implantaccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente

Ressalta-se que o percentual elevado de ASC indica que o laboratoacuterio apresenta

problemas na fase preacute-analiacutetica analiacutetica ou em ambas as fases (BRASIL 2016b

AacuteZARA et al 2014) No estudo de Aacutezara et al (2014) 29 dos laboratoacuterios que natildeo

eram monitorados tiveram o indicador ASCAlt fora dos paracircmetros Aleacutem disso

aqueles laboratoacuterios natildeo monitorados que apresentaram IP dentro da faixa

recomendada e ASCAlt fora do recomendado estavam relacionados a um alto

percentual de ASC e natildeo de lesotildees precursoras do CCU Assim recomenda-se que esses

dois indicadores devem ser analisados em conjunto pois um IP adequado pode conter

uma elevada percentagem de ASC (BRASIL 2016b BRASIL 2013a)

Dessa forma acredita-se que o valor de IP encontrado em 2014 esteja um pouco

fora do esperado devido agrave alta prevalecircncia de HPV de alto risco oncogecircnico na

populaccedilatildeo do municiacutepio de Ouro Preto MG E quando analisa-se o indicador ASCAlt

observa-se que tanto antes da reuniatildeo de consenso valor de 365 quanto depois valor

de 384 ambos estatildeo dentro do recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede que eacute menor

de 60 (BRASIL 2016b) ou seja o Laboratoacuterios Tipo I vem usando adequadamente

os criteacuterios para classificaccedilatildeo das ceacutelulas escamosas atiacutepicas de significado

indeterminado a qual tem potencial para uso exagerado

O HSILSat mede a capacidade de detecccedilatildeo de lesotildees verdadeiramente

precursoras do CCU e deve ser igual ou superior a 04 valor que foi baseado nos

obtidos em paiacuteses em que o rastreamento foi bem-sucedido na diminuiccedilatildeo das taxas de

incidecircncia e mortalidade por CCU como 05 nos Estados Unidos (EVERSOLE et al

2010) 11 no Reino Unido (NHS CANCER SCREENING PROGRAMMES 2011) e

114 na Noruega (NYGAringRD SKARE THORESEN 2002) Obteve-se tanto antes

quanto depois da reuniatildeo de consenso valor da razatildeo HSILSat maior de 04 dessa

maneira o objetivo fundamental da prevenccedilatildeo secundaacuteria do CCU vem sendo alcanccedilado

jaacute que as HSIL lesotildees que podem evoluir para o cacircncer estatildeo sendo detectadas

(BRASIL 2016b) Portanto ressalta-se que as lesotildees intraepiteliais de alto grau satildeo o

foco dos programas de rastreio do CCU para diminuiccedilatildeo de sua incidecircncia e

mortalidade (BORTOLON et al 2012) Os laboratoacuterios de Minas Gerais que prestam

serviccedilo para o SUS apresentaram em 2012 detecccedilatildeo baixa de lesotildees precursoras do

CCU destacando a necessidade de investir na garantia da qualidade do exame

citopatoloacutegico por meio do MIQ e MEQ (TOBIAS et al 2016)


52

Aacutezara et al (2014) avaliaram o impacto da educaccedilatildeo continuada fornecida por

Laboratoacuterio Tipo II sobre os indicadores de qualidade de 12 laboratoacuterios monitorados

do Estado de Goiaacutes verificou-se efeito direto sobre os indicadores IP e o HSILSat que

melhoraram apoacutes a intervenccedilatildeo A educaccedilatildeo continuada fornecida pelo MEQ ajudou na

padronizaccedilatildeo dos criteacuterios citomorfoloacutegicos aprimorando as competecircncias dos

citopatologistas em detectar alteraccedilotildees celulares sugestivas de CCU Constatou-se ainda

que a maioria dos laboratoacuterios que apresentaram indicadores na faixa estabelecida

estavam participando do MEQ

Os indicadores de qualidade do Laboratoacuterio Tipo I calculados nesse estudo dois

anos apoacutes o MEQ do ano de 2015 mostram que todos estatildeo dentro da faixa

recomendada pelo Ministeacuterio da Sauacutede inclusive o IP que passou de 120 para 99

indicando que a accedilatildeo foi positiva e duradoura com o passar do tempo

Os resultados deste estudo mostraram que os indicadores de qualidade do

Laboratoacuterio Tipo I melhoraram apoacutes reuniatildeo de consenso proporcionada pelo MEQ

dessa forma eacute crucial a participaccedilatildeo dos laboratoacuterios de citopatologia no programa para

identificaccedilatildeo dos erros diagnoacutesticos e padronizaccedilatildeo dos criteacuterios utilizados na

classificaccedilatildeo das alteraccedilotildees citoloacutegicas Isso possibilita a adequaccedilatildeo dos indicadores nos

paracircmetros ideais permitindo a detecccedilatildeo de lesotildees verdadeiramente precursoras do

CCU o que refletiraacute na reduccedilatildeo das taxas de incidecircncia e mortalidade deste cacircncer

REZENDE MT Conclusotildees

53

8- Conclusotildees

A concordacircncia entre o Laboratoacuterio Tipo I e II foi boa apoacutes a reuniatildeo de

Consenso

Dentre os resultados discordantes natildeo foi identificado nenhum RFN Os RFP e os

casos de retardo de conduta foram reduzidos apoacutes a reuniatildeo de consenso

O IP e o ASCSat apoacutes o consenso atingiram a faixa estabelecida e os outros

indicadores da qualidade permaneceram dentro do recomendado tanto antes quanto apoacutes

a realizaccedilatildeo da reuniatildeo de consenso

Os indicadores de qualidade do Laboratoacuterio Tipo I dois anos apoacutes o MEQ estatildeo


Os seguimentos dos casos com diagnoacutestico de HSIL mostrou maior concordacircncia

com os resultados do Laboratoacuterio Tipo I

Os seguimentos de nove RFP acordados apoacutes a reuniatildeo de consenso tiveram

resultado citopatoloacutegico alterado

REZENDE MT Referecircncias

54

9- Consideraccedilotildees finais

Com apenas uma participaccedilatildeo no MEQ observou-se a importacircncia da reuniatildeo de

consenso realizada entre os Laboratoacuterios Tipos I e Tipo II para a anaacutelise e discussatildeo

dos casos discordantes Eacute um momento crucial para o ajuste dos criteacuterios

citomorfoloacutegicos utilizados no diagnoacutestico de lesotildees preacute-neoplaacutesicas pelos

citopatologistas dos Laboratoacuterios Tipo I e Tipo II proporcionando um aprimoramento

desses criteacuterios Dessa forma apenas com uma accedilatildeo pontual minimiza-se a divergecircncia

diagnoacutestica do exame citopatoloacutegico Portanto a reuniatildeo de consenso proporcionada

pelo MEQ deve ser vista como uma parceria e como um momento de aprendizado para

ambos os laboratoacuterios pois eacute uma praacutetica de aperfeiccediloamento diagnoacutestico essencial para

o rastreamento do CCU

A praacutetica contiacutenua do MEQ deve igualmente ser priorizada em um programa

organizado de rastreamento do CCU pois o regular monitoramento dos laboratoacuterios

garante a produccedilatildeo de exames citopatoloacutegicos de qualidade e que contribuem

significativamente na detecccedilatildeo de lesotildees precursoras desta neoplasia


55

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REZENDE MT Apecircndices

66

Apecircndices

Apecircndice A Planilha do preacute-escrutiacutenio raacutepido

PLANILHA DO PREacute-ESCRUTIacuteNIO RAacutePIDO (PER)

DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER

N= Negativo I= Insatisfatoacuterio S= Suspeito


67

Apecircndice B Planilha da revisatildeo raacutepida de 100

PLANILHA DA REVISAtildeO RAacutePIDA DE 100 DOS NEGATIVOS (RR100)

DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA RESULTADO DA RR100

FLORA

N Negativo I Insatisfatoacuterio S Suspeito


68

Apecircndice C Planilha dos resultados positivos e insatisfatoacuterios

PLANILHA DE REVISAtildeO DOS RESULTADOS POSITIVOS E INSATISFATOacuteRIOS

DATA NO DA CITOLOGIA

RESULTADO PER

RESULTADO

ER

REVISOR DIAGNOacuteSTICO FINAL



69

Apecircndice D Planilha de revisatildeo dos resultados discordantes

PLANILHA DE REVISAtildeO DOS RESULTADOS DISCORDANTES


RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos

Anexo 1 Requisiccedilatildeo de exame citopatoloacutegico do colo do uacutetero

REZENDE MT Anexos

71





Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias

Farmacecircuticas da Universidade Federal de Ouro

Preto como parte integrante dos requisitos para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias

Farmacecircuticas

Orientadora Profa Claacuteudia Martins Carneiro

Co-orientadora Drordf Alessandra Hermoacutegenes Gomes Tobias

OURO PRETO - MG

2016





Rezende ndash 2017

70p ilcolor tabs






CDU 61814-006





AGRADECIMENTOS





capacidade





dados







REZENDE MT Resumo

































REZENDE MT Abstract
































cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71





Rezende ndash 2017

70p ilcolor tabs






CDU 61814-006





AGRADECIMENTOS





capacidade





dados







REZENDE MT Resumo

































REZENDE MT Abstract
































cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71





AGRADECIMENTOS





capacidade





dados







REZENDE MT Resumo

































REZENDE MT Abstract
































cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71

REZENDE MT Resumo

































REZENDE MT Abstract
































cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71

REZENDE MT Abstract
































cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71






cervical34








antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71





antes do Consenso39







Consenso41


de consenso42






neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71




neoplaacutesicas































3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71












3- Justificativa 29

4- Objetivos 30



5- Metodologia 31








6- Resultados 38









Apecircndices 66

Anexos 70


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71


12


































13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71


13


































14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






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Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71


14

































15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


63
























2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





64







2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




69




RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71


15






























DISCACCIATI 2012)


16


































17







BRASIL 2011)




























18


BRASIL 2016c)
































19


































20


































21


2016c)


















2016c)













22



































23



































24









2014)






















2016b)


25

































26











BRASIL 2013a)













2016)










27


































28




















et al 2013 2014a 2016 BRASIL 2016b)


29

3- Justificativa












30

4- Objetivos

41 Objetivo Geral











consenso






31

5- Metodologia

51 Local de estudo






























32












33

52 Tipo de estudo
























34






35

































36

























coeficiente inicial







37
















esperado lt3








38

6- Resultados















Negativo 84 262 227 707 143 446

ASC-US 41 122 17 53 44 137

ASC-H 12 37 3 09 8 25

LSIL 163 508 54 168 101 315

HSIL 16 50 12 37 21 65


AGC-SOE 2 06 3 09 1 03

Total 321 100 321 100 321 100












39














SOE (Tabela 2)


antes do Consenso

Tipo II




Negativo 84 84

ASC-US 35 6 41

ASC-H 1 9 1 1 12

LSIL 92 11 2 53 4 1 163

HSIL 6 1 7 1 1 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 4 227 17 3 54 12 1 3 321











40













ASC-H (Tabela 3)



Consenso



Negativo 84 84

ASC-US 14 27 41

ASC-H 5 6 1 12

LSIL 39 17 2 101 4 163

HSIL 16 16

AGC-SOE 1 1 2

Total 3 143 44 8 101 21 1 321







41











Kappa 029 066 +1276













n N



Total 151 470 65 203



42












de consenso


IP (3-10) 156 120 -2314 lt 00001

ASCSat (4-5) 57 46 -1910 001

ASCSIL (lt3) 06 06 +1017 0053

ASCAlt (lt60) 365 384 +515 lt 00001

HSILSat (gt04) 10 07 -2647 00825












43



Indicadores 2012 2013 2014 2015

IP (3-10) 111 156 120 99

ASCSat (4-5) 49 57 46 48

ASCSIL (lt3) 09 06 06 10

ASCAlt (lt60) 439 365 384 485

HSILSat (gt04) 09 10 07 05

















44












45

7- Discussatildeo

































46



































47


































48


































49



































50































Gerais




51



































52





















53

8- Conclusotildees


Consenso













54

















55

10- Referecircncias












544-549 2010











v55 p158-162 2011






177 2008








56


2014a







n4 p305ndash310 2016



p435-444 2012



v36 n5 p711-716 1992



369 2015



1998


















57

















p37ndash46 1960






Oxford v137 n1 p150-155 2012




v128 p1224-1229 2004


Lab Med v121 n3 p229-238 1997






p1048ndash1056 2010




58






v108 n1 p 21-26 2006



n6 p428-430 2011








v58 n3 p481-488 2012





E359ndashE386 2015



2009



v46 p639-643 2005



v46 n6 p639-643 2005



p107-111 2012


p212-236 1981


59



n1 p81-90 2007









v34 n8 p351-356 2012




2005















p117-132 2008





60



p1200-1206 2012







p68-72 2011









122 2012



387 2010














p276-282 2012


61









p227-231 2005







v17 p110ndash115 2006






p73-80 2010





Prev v13 n 8 p3645-3651 2012







Louis v59 n2 p121-224 2015a




62














v17 n3 p121-126 2006



v121 n3 p211-224 1997






2000






2003







v23 p695-708 2003


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2007



n4 p254-259 2008a







v41 n2 p133-137 2009





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2015





v29 n3 p179-184 2013





de Janeiro v26 n2 p383-390 2010














2016






65






66

Apecircndices



DATA DE CHEGADA

DATA

REVISOR

Nordm DA CITOLOGIA

RESULTADO DO PER



67



DATA DE CHEGADA

DATA REVISOR


FLORA



68




RESULTADO PER

RESULTADO

ER




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RESULTADO PER

RESULTADO ER

RESULTADO RR100



REZENDE MT Anexos

70

Anexos


REZENDE MT Anexos

71

mariana trevisan rezende...ser tratadas, permitindo a redução nas taxas de incidência e...

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