FUNDAO HOSPITALAR DOESTADO DE MINAS GERAIS -

SUS

UNIDADE:

PRONTURIO:

HOSPITAL REGIONALANTONIO DIAS

FOLHA DE ROSTO DE PRONTURIO

IDENTIFICAO DO PACIENTENOME:

IDADE:

TIPO DOCUMENTO:

NOME DA ME:

PROFISSO / OCUPAO:

MARIA CAROLINA GONCALVES DOS SANTOS

9 ano(s)

FABIANA FERREIRA GONCALVES

NOME DO PAI: AILTON APARECIDO DOS SANTOS

SITUAO / VNCULO:

ENDEREO DO PACIENTECEP:

TIPO LOGRADOURO:

DATA DE NASCIMENTO: 16/10/2005 CNS:

FEMININOSEXO: ESTADO CIVIL: SOLTEIRO(A)

BrancaCOR/RAA:

NMERO DOCUMENTO:

NATURALIDADE: GOIOERE

ESTADO: MG

MUNICPIO: GUARDA-MOR

BAIRRO: ZONA RURAL

REGIONAL:

LOGRADOURO: FAZENDA CAMPO ALEGRE

NMERO: COMPLEMENTO:

CONTATO DO PACIENTETIPO TELEFONE NMERO TIPO CONTATO COMENTRIO CONTATO INDIRETO

Celular DIRETO

Residencial (34) 9985-5041 DIRETO

Comercial DIRETO

ESTRANGEIRO / SEM ENDEREO FIXO FORMAL

PAS: MUNICPIO:

DADOS ADICIONAIS:

DADOS DO ATENDIMENTODATA/HORA ADMISSO

20090113000172

NMERO DOREGISTRO NMERO DA SENHALOCAL DA ADMISSO

13/01/2009 / 17:34

A identificao, o endereo e o contato do paciente so os informados no seguinte atendimento.

MOTIVO DO ATENDIMENTO NOME DO ACOMPANHANTE TELEFONE DOACOMPANHANTE