Flávia Biesbroeck

Gerente-Geral de Ressarcimento ao SUS - GGSUS/DIDES

Tatiana Barros da Hora

Especialista em Regulação de Saúde Suplementar

Março/2014

Fato Gerador

Identificação e Filtragem

Fluxo do Ressarcimento

Normativos e Prazos

• RE 06 e IN 13 - regulamentações anteriores;

• RN 185 e IN 37 – regulamentam o processo eletrônico, a ser implementado;

Normativos e Prazos(cont.)

• RN 253 e IN 47 – ABI lançados a partir de 05/05/2011:

– Impugnação – 30 dias corridos a contar do primeiro dia útil

subsequente ao recebimento da notificação de ofício ABI;

– Recurso – 10 dias corridos a contar do primeiro dia útil subsequente ao recebimento da decisão em 1ª instância.

Análise

• Indeferimento dos motivos procrastinatórios:

– TUNEP / IVR;

– Inconstitucionalidade;

– Incompetência da ANS em efetuar o ressarcimento;

– Violação do devido processo legal;

– Rede credenciada;

Análise(cont.)

• Indeferimento dos motivos procrastinatórios:

– Procedimento realizado sem autorização prévia da operadora;

– Intempestividade da decisão;

– Contrato anterior;

– Beneficiário tem direito ao SUS;

– Atendimento eletivo em instituição privada.

Análise(cont.)

• Dilação de prazos;

• Intempestividade;

• Urgência e emergência;

• Análise técnica;

• Acesso dos auditores aos prestadores;

• Declaração da empresa contratante;

• Custo operacional – comprovar o repasse integral e individualizado;

• Atualização do SIB;

• Oficinas do Ressarcimento.

Análise(cont.)

Recolhimento

• Parcelamento: – Diminui a necessidade de constituição de ativos

garantidores (RN 329): • Para parcelar, acessar o site da ANS – Espaço Operadora e seguir

orientações sobre parcelamento.

• Em caso de débito inscrito em Dívida Ativa, a operadora deverá requerer a habilitação para o e-mail recolhimento.ggsus@ans.gov.br.

• Conformidade Regulatória: – RN 278.

– Expectativa de que seja aberta nova janela para adesão.

– Operadoras elegíveis – regulares com pagamentos à vista, parcelamento ou depósito judicial.

Recolhimento(cont.)

• Depósito Judicial: – A análise da integralidade dos depósitos judiciais é de

competência da Procuradoria Federal.

– GGSUS presta auxílio técnico-administrativo às Procuradorias.

– As operadoras não são obrigadas a enviar comprovantes de depósito à GGSUS. No entanto, há necessidade de comprovar que o mesmo está instruído nos autos judiciais, seja por meio de cópia – numerada – do processo judicial ou por certidão emitida pela Secretaria da Vara (RN 278).

Recolhimento(cont.)

• Implementadas:

– Contratação de servidores temporários para trabalhar o passivo;

– Terceirização de serviços auxiliares, como protocolo e arquivo;

– Revisão e simplificação dos processos de trabalho;

– Definição e otimização de rotinas;

– Alterações Normativas;

– Organização do passivo documental;

– Integração com a Gerência de Dívida Ativa e demais Diretorias;

– Integração do ressarcimento ao SUS com outros programas da ANS, como o de conformidade regulatória.

Melhorias Operacionais

Lançamento de ABI

Quantidade de Atendimentos Notificados

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Quantidade de AIH Notificadas por ano 2001-2013

AIH Notificadas

Quantidade de Análises

Valor dos Atendimentos Cobrados

Valor dos Atendimentos Pagos

Valores Parcelados

Dívida Ativa Valores Encaminhados

Receitas Realizadas

Repasse ao FNS

Lançamento de ABI

ABI Competências Data prevista Data de emissão Intervalo (dias corridos)

48º Jul a Set/2012 10/03/2014 18/03/2014 50

49º Out a Dez/2012 07/05/2014 - 50

50º Jan a Mar/2013 26/06/2014 - 50

51º Abr a Jun/2013 15/08/2014 - 50

52º Jul a Set/2013 06/10/2014 - 50

53º Out a Dez/2013 25/11/2014 - 50

Agenda Regulatória

• Proposta de disponibilização de dados contratuais dos beneficiários (GT de Contratos);

• Proposta de aperfeiçoamento do Ressarcimento ao SUS (Novo Ressarcimento);

• Certificação de operadoras adimplentes (Selo);

• Mapa de utilização do SUS por beneficiários.

APAC

– Realizados dois Estudos Técnicos

– Aprovação pela DICOL

– Premissas: – Entrada em produção do SISTER e sua adaptação para APAC;

– Espaço físico;

– Infraestrutura de TI;

– Concurso para contratação de Servidores Temporários;

– Criação de cargos comissionados;

– Normativos.

Desafios

• Aumento do número de atendimentos identificados;

• Prescrição;

• Eliminação do papel -Ressarcimento eletrônico;

• Ressarcimento de APAC;

• Mudança na previsão legal do ressarcimento.

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