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MARCELO BARBOSA RIBEIRO
Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da
bioacutepsia de tumores musculoesqueleacuteticos malignos
primaacuterios estudo histopatoloacutegico
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo
de Mestre em Ciecircncias
Aacuterea de concentraccedilatildeo Ortopedia e Traumatologia
Orientadora Dra Claacuteudia Regina Gomes Cardim Mendes de Oliveira
Satildeo Paulo
2008
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
copyreproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Ribeiro Marcelo Barbosa Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico Marcelo Barbosa Ribeiro -- Satildeo Paulo 2008
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Departamento de Ortopedia e Traumatologia
Aacuterea de concentraccedilatildeo Ortopedia e Traumatologia Orientadora Claacuteudia Regina Gomes Cardim Mendes de Oliveira
Descritores 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias de tecidos
molespatologia 4Sarcoma
USPFMSBD-26008
Dedicatoacuteria
A Minha esposa Aline e minha filha Amanda
A Dona Maria e Seu Djalma (In Memoriam) meus pais de onde tudo
comeccedilou
Aos meus irmatildeos e irmatildes por acreditarem sempre em mim
Aos meus sogros e cunhadas pelo apoio e incentivo
Minha terra
Quanto eacute grato em terra estranha Sob um ceacuteu menos querido Entre feiccedilotildees estrangeiras Ver um rosto conhecido
Ouvir a paacutetria linguagem
Do berccedilo balbuciada Recordar sabidos casos
Saudosos mdash da terra amada
E em tristes serotildees dinverno Tendo a face contra o lar
Lembrar o sol que jaacute vimos E o nosso ameno luar
Certo eacute grato mais sentido
Se nos bate o coraccedilatildeo Que para a paacutetria nos voa Pra onde os nossos estatildeo
Depois de girar no mundo
Como barco em crespo mar Amiga praia nos chama
Laacute no horizonte a brilhar
E vendo os vales e os montes E a paacutetria que Deus nos deu Possamos dizer contentes Tudo isto que vejo eacute meu
Meu este sol que me aclara Minha esta brisa estes ceacuteus Estas praias bosques fontes Eu os conheccedilo mdash satildeo meus
Mais os amo quando volte
Pois do que por fora vi A mais querer minha terra
E minha gente aprendi
Gonccedilalves Dias (1823-1864)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Olavo Pires de Camargo por permitir que fizesse a
complementaccedilatildeo de minha especialidade em Oncologia Ortopeacutedica e a poacutes-
graduaccedilatildeo na FMUSP pelos ensinamentos em Ortopedia Oncologia
Medicina e de vida Mesmo com tanta importacircncia no meio meacutedico e
cientiacutefico natildeo perde sua maneira sincera simpaacutetica e carismaacutetica dos
grandes homens deste paiacutes Muito obrigado
A Dra Claacuteudia R G C de Oliveira pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo na
orientaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo
A Dra Renneacute Z Fillipi pelos exames histopatoloacutegicos dos casos
estudados
Aos Srs Carlos F Saito e Seacutergio Antocircnio B do Nascimento que
contribuiacuteram na confecccedilatildeo das lacircminas
A Rosana secretaacuteria da poacutes-graduaccedilatildeo pelo espiacuterito cooperativo e
eficiecircncia
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
copyreproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Ribeiro Marcelo Barbosa Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico Marcelo Barbosa Ribeiro -- Satildeo Paulo 2008
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Departamento de Ortopedia e Traumatologia
Aacuterea de concentraccedilatildeo Ortopedia e Traumatologia Orientadora Claacuteudia Regina Gomes Cardim Mendes de Oliveira
Descritores 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias de tecidos
molespatologia 4Sarcoma
USPFMSBD-26008
Dedicatoacuteria
A Minha esposa Aline e minha filha Amanda
A Dona Maria e Seu Djalma (In Memoriam) meus pais de onde tudo
comeccedilou
Aos meus irmatildeos e irmatildes por acreditarem sempre em mim
Aos meus sogros e cunhadas pelo apoio e incentivo
Minha terra
Quanto eacute grato em terra estranha Sob um ceacuteu menos querido Entre feiccedilotildees estrangeiras Ver um rosto conhecido
Ouvir a paacutetria linguagem
Do berccedilo balbuciada Recordar sabidos casos
Saudosos mdash da terra amada
E em tristes serotildees dinverno Tendo a face contra o lar
Lembrar o sol que jaacute vimos E o nosso ameno luar
Certo eacute grato mais sentido
Se nos bate o coraccedilatildeo Que para a paacutetria nos voa Pra onde os nossos estatildeo
Depois de girar no mundo
Como barco em crespo mar Amiga praia nos chama
Laacute no horizonte a brilhar
E vendo os vales e os montes E a paacutetria que Deus nos deu Possamos dizer contentes Tudo isto que vejo eacute meu
Meu este sol que me aclara Minha esta brisa estes ceacuteus Estas praias bosques fontes Eu os conheccedilo mdash satildeo meus
Mais os amo quando volte
Pois do que por fora vi A mais querer minha terra
E minha gente aprendi
Gonccedilalves Dias (1823-1864)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Olavo Pires de Camargo por permitir que fizesse a
complementaccedilatildeo de minha especialidade em Oncologia Ortopeacutedica e a poacutes-
graduaccedilatildeo na FMUSP pelos ensinamentos em Ortopedia Oncologia
Medicina e de vida Mesmo com tanta importacircncia no meio meacutedico e
cientiacutefico natildeo perde sua maneira sincera simpaacutetica e carismaacutetica dos
grandes homens deste paiacutes Muito obrigado
A Dra Claacuteudia R G C de Oliveira pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo na
orientaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo
A Dra Renneacute Z Fillipi pelos exames histopatoloacutegicos dos casos
estudados
Aos Srs Carlos F Saito e Seacutergio Antocircnio B do Nascimento que
contribuiacuteram na confecccedilatildeo das lacircminas
A Rosana secretaacuteria da poacutes-graduaccedilatildeo pelo espiacuterito cooperativo e
eficiecircncia
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
Dedicatoacuteria
A Minha esposa Aline e minha filha Amanda
A Dona Maria e Seu Djalma (In Memoriam) meus pais de onde tudo
comeccedilou
Aos meus irmatildeos e irmatildes por acreditarem sempre em mim
Aos meus sogros e cunhadas pelo apoio e incentivo
Minha terra
Quanto eacute grato em terra estranha Sob um ceacuteu menos querido Entre feiccedilotildees estrangeiras Ver um rosto conhecido
Ouvir a paacutetria linguagem
Do berccedilo balbuciada Recordar sabidos casos
Saudosos mdash da terra amada
E em tristes serotildees dinverno Tendo a face contra o lar
Lembrar o sol que jaacute vimos E o nosso ameno luar
Certo eacute grato mais sentido
Se nos bate o coraccedilatildeo Que para a paacutetria nos voa Pra onde os nossos estatildeo
Depois de girar no mundo
Como barco em crespo mar Amiga praia nos chama
Laacute no horizonte a brilhar
E vendo os vales e os montes E a paacutetria que Deus nos deu Possamos dizer contentes Tudo isto que vejo eacute meu
Meu este sol que me aclara Minha esta brisa estes ceacuteus Estas praias bosques fontes Eu os conheccedilo mdash satildeo meus
Mais os amo quando volte
Pois do que por fora vi A mais querer minha terra
E minha gente aprendi
Gonccedilalves Dias (1823-1864)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Olavo Pires de Camargo por permitir que fizesse a
complementaccedilatildeo de minha especialidade em Oncologia Ortopeacutedica e a poacutes-
graduaccedilatildeo na FMUSP pelos ensinamentos em Ortopedia Oncologia
Medicina e de vida Mesmo com tanta importacircncia no meio meacutedico e
cientiacutefico natildeo perde sua maneira sincera simpaacutetica e carismaacutetica dos
grandes homens deste paiacutes Muito obrigado
A Dra Claacuteudia R G C de Oliveira pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo na
orientaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo
A Dra Renneacute Z Fillipi pelos exames histopatoloacutegicos dos casos
estudados
Aos Srs Carlos F Saito e Seacutergio Antocircnio B do Nascimento que
contribuiacuteram na confecccedilatildeo das lacircminas
A Rosana secretaacuteria da poacutes-graduaccedilatildeo pelo espiacuterito cooperativo e
eficiecircncia
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
Minha terra
Quanto eacute grato em terra estranha Sob um ceacuteu menos querido Entre feiccedilotildees estrangeiras Ver um rosto conhecido
Ouvir a paacutetria linguagem
Do berccedilo balbuciada Recordar sabidos casos
Saudosos mdash da terra amada
E em tristes serotildees dinverno Tendo a face contra o lar
Lembrar o sol que jaacute vimos E o nosso ameno luar
Certo eacute grato mais sentido
Se nos bate o coraccedilatildeo Que para a paacutetria nos voa Pra onde os nossos estatildeo
Depois de girar no mundo
Como barco em crespo mar Amiga praia nos chama
Laacute no horizonte a brilhar
E vendo os vales e os montes E a paacutetria que Deus nos deu Possamos dizer contentes Tudo isto que vejo eacute meu
Meu este sol que me aclara Minha esta brisa estes ceacuteus Estas praias bosques fontes Eu os conheccedilo mdash satildeo meus
Mais os amo quando volte
Pois do que por fora vi A mais querer minha terra
E minha gente aprendi
Gonccedilalves Dias (1823-1864)
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Olavo Pires de Camargo por permitir que fizesse a
complementaccedilatildeo de minha especialidade em Oncologia Ortopeacutedica e a poacutes-
graduaccedilatildeo na FMUSP pelos ensinamentos em Ortopedia Oncologia
Medicina e de vida Mesmo com tanta importacircncia no meio meacutedico e
cientiacutefico natildeo perde sua maneira sincera simpaacutetica e carismaacutetica dos
grandes homens deste paiacutes Muito obrigado
A Dra Claacuteudia R G C de Oliveira pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo na
orientaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo
A Dra Renneacute Z Fillipi pelos exames histopatoloacutegicos dos casos
estudados
Aos Srs Carlos F Saito e Seacutergio Antocircnio B do Nascimento que
contribuiacuteram na confecccedilatildeo das lacircminas
A Rosana secretaacuteria da poacutes-graduaccedilatildeo pelo espiacuterito cooperativo e
eficiecircncia
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
AGRADECIMENTOS
Ao Prof Dr Olavo Pires de Camargo por permitir que fizesse a
complementaccedilatildeo de minha especialidade em Oncologia Ortopeacutedica e a poacutes-
graduaccedilatildeo na FMUSP pelos ensinamentos em Ortopedia Oncologia
Medicina e de vida Mesmo com tanta importacircncia no meio meacutedico e
cientiacutefico natildeo perde sua maneira sincera simpaacutetica e carismaacutetica dos
grandes homens deste paiacutes Muito obrigado
A Dra Claacuteudia R G C de Oliveira pela paciecircncia e dedicaccedilatildeo na
orientaccedilatildeo desta dissertaccedilatildeo
A Dra Renneacute Z Fillipi pelos exames histopatoloacutegicos dos casos
estudados
Aos Srs Carlos F Saito e Seacutergio Antocircnio B do Nascimento que
contribuiacuteram na confecccedilatildeo das lacircminas
A Rosana secretaacuteria da poacutes-graduaccedilatildeo pelo espiacuterito cooperativo e
eficiecircncia
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
SUMAacuteRIO
LISTA DE SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRAacuteFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUCcedilAtildeO01
11 - REVISAtildeO DA LITERATURA04
2 OBJETIVOS07
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS08
31 - ESTUDO DA CASUIacuteSTICA08
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS13
4 RESULTADOS18
5 DISCUSSAtildeO33
6 CONCLUSOtildeES37
7 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS38
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE SIGLAS
CDCldquoCenter of Disease Controlrdquo
FMUSPFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HCHospital das Cliacutenicas
HEHematoxilina e Eosina
IOTInstituto de Ortopedia e Traumatologia
QTQuimioterapia
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE ABREVIATURAS
Dir direito
Dist distal
Dr doutor
Dra doutora
Esq esquerdo
Prox proximal
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Modelo de trefina usada13
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes moles13
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia14
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia14
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero proximal
Trajeto da bioacutepsia ao lado16
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto17
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 50829
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-130
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Lipossarcoma
Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm 114699-831
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso nordm
23 lacircmina 07-54932
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor23
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo de
quimioterapia neo-adjuvante24
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila de
componente inflamatoacuterio25
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada26
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose27
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Casuiacutestica11
Quadro 2 Local da bioacutepsia12
Quadro 3 Graduaccedilatildeo histoloacutegica do Departamento de Anatomia Patoloacutegica
do IOT HC FMUSP16
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos20
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com graduaccedilatildeo
em ausente leve moderada e acentuada21
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve contaminaccedilatildeo
do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas22
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero08
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio09
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias10
Graacutefico 4 Resultados do estudo dos trajetos Positivo = contaminados com
ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais18
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas19
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
RESUMO
Ribeiro MB Avaliaccedilatildeo da contaminaccedilatildeo tumoral do trajeto da bioacutepsia de
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios estudo histopatoloacutegico
[dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo 2008 31p
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da teacutecnica
ciruacutergica oncoloacutegica para evitar os riscos de implante de ceacutelulas tumorais e
recidiva local eou sistecircmica da doenccedila O objetivo deste estudo foi verificar
se havia risco de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia
Realizou-se um estudo prospectivo dos trajetos de bioacutepsias de pacientes
operados por tumores musculoesqueleacuteticos malignos no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo no periacuteodo de abril de 2006 a abril de 2007 Foram estudados por
histopatologia 25 casos Houve implante de ceacutelulas neoplaacutesicas em 32 dos
trajetos Quando foram correlacionados os resultados dos estudos dos
trajetos e o uso de quimioterapia neo-adjuvante (p=019) natildeo houve
significacircncia mostrando que mesmo com esse tratamento o risco de
implante existe As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns foram fibrose
acentuada componente inflamatoacuterio leve e neovascularizaccedilatildeo acentuada
Sugerimos a ressecccedilatildeo tradicional oncoloacutegica do trajeto junto com a peccedila
DESCRITORES 1Neoplasias oacutesseaspatologia 2Bioacutepsia 3Neoplasias
de tecidos molespatologia 4Sarcoma
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
ABSTRACT
Ribeiro MB Evaluation of the tumoral seeding of the biopsy tract of primary
malignant musculoskeletal tumors histopathologic study [Dissertation] Satildeo
Paulo School of Medicine of the University of Satildeo Paulo 2008 31p
Wide resection of biopsy tracts to tumors forms part of oncological surgical
techniques because of the risk of tumor cell implantation and local andor
systemic disease recurrence The aim of this study was to investigate the risk
of seeding by neoplastic cells along biopsy tracts This was a prospective
histopathological study on biopsy tracts in 25 patients who underwent
operations due to malignant musculoskeletal tumors at the Institute of
Orthopedics and Traumatology School of Medicine of the University of Satildeo
Paulo between April 2006 and April 2007 Neoplastic cells were found
implanted in 32 of the tracts Correlation of the results from studying the
tracts with the use of neoadjuvant chemotherapy did not present significant
findings This shows that even with chemotherapy the risk of implantation
exists The most common histological abnormalities in positive cases were
classified as severe fibrosis mild inflammatory component and severe
neovascularization We suggest that oncological resection of the tract should
be carried out together with excision of the specimen
DESCRIPTORS 1 Bone neoplasmsdiseases 2Biopsy 3 Soft tissue
neoplasmsdiseases 4Sarcoma
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
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Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
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Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
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Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A bioacutepsia eacute um passo importante no estadiamento diagnoacutestico e
tratamento dos tumores musculoesqueleacuteticos malignos Deve ser realizada
em todos os casos jaacute que com raras exceccedilotildees eacute impossiacutevel determinar
com precisatildeo a natureza da lesatildeo por meio de outros meacutetodos (Schajowicz
2000)
Quando a hipoacutetese eacute de tumor maligno o estadiamento deve ser
realizado antes da bioacutepsia e o tratamento somente seraacute iniciado apoacutes um
diagnoacutestico anatomopatoloacutegico Nos tumores musculoesqueleacuteticos este
diagnoacutestico muitas vezes necessita de correlaccedilatildeo cliacutenica e radiograacutefica aleacutem
de complementaccedilatildeo com imunoistoquiacutemica
O local da realizaccedilatildeo da bioacutepsia no paciente eacute de extrema
importacircncia devendo-se evitar proximidade com feixe neurovascular
incisotildees transversas eou proximidade com mecanismos de extensatildeo ou
flexatildeo dos membros visto que posteriormente seraacute retirado junto agrave peccedila
ciruacutergica Um planejamento preacute-operatoacuterio deve ser realizado devido agrave
importacircncia do procedimento (Scarborough 2004)
Eacute fundamental uma boa teacutecnica para realizaccedilatildeo da bioacutepsia jaacute que a
inadequada realizaccedilatildeo tem impacto negativo para sobrevida do paciente e
impossibilita agraves vezes a preservaccedilatildeo do membro A decisatildeo de onde e
como realizar a biopsia eacute fundamental Deve ser feita longitudinalmente e em
locais onde seja possiacutevel a ressecccedilatildeo ampla juntamente com a peccedila tumoral
no momento da cirurgia preservadora do membro (Bickles et al 2001)
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
2
A ressecccedilatildeo ampla do trajeto de bioacutepsia junto ao tumor faz parte da
teacutecnica ciruacutergica tradicional em Oncologia Ortopeacutedica Acredita-se que esse
local possa ser contaminado com ceacutelulas neoplaacutesicas e a sua manutenccedilatildeo
no paciente aumentaria os riscos de recidiva local eou metaacutestases
Sabe-se que alguns pacientes procuram atendimento em Serviccedilos de
Oncologia Ortopeacutedica jaacute biopsiados e algumas vezes em locais
inapropriados que se ressecados tornam inviaacuteveis a preservaccedilatildeo do membro
ou necessitaratildeo de grandes retalhos microciruacutergicos
Durante a realizaccedilatildeo da bioacutepsia haacute uma quebra do compartimento do
tumor Apesar dos cuidados operatoacuterios quando haacute contaminaccedilatildeo excessiva
com as ceacutelulas tumorais pode haver necessidade de grandes retalhos
ciruacutergicos apoacutes a ressecccedilatildeo ampla (Jesus-Garcia 1978 e 2005)
Satildeo necessaacuterios que se estudem antes da realizaccedilatildeo da bioacutepsia
percutacircnea guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom os
compartimentos do tumor Este conhecimento permite um melhor
planejamento para evitar a provaacutevel contaminaccedilatildeo com ceacutelulas neoplaacutesicas
em compartimentos sadios (Toomayan 2005)
A bioacutepsia natildeo realizada adequadamente pode em alguns casos levar
inclusive agrave amputaccedilatildeo do membro (Simon 1982 David et al 1996)
Existem dois tipos principais de bioacutepsia fechada (percutacircnea) e
aberta A bioacutepsia fechada pode ser feita com trefinas ou agulhas especiais
tais como Jamshidi Ackermann e Tru-cut dentre outras A aberta eacute
realizada por uma pequena via de acesso direto ao tumor Pode ser
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
3
incisional quando se retira parte do tumor ou excisional quando se retira
todo o tumor (Jesus-Garcia 2002)
Na bioacutepsia aberta haacute maior precisatildeo quando comparada ao meacutetodo
percutacircneo devido maior quantidade de material para estudo
anatomopatoloacutegico retirado (Jesus-Garcia 1988)
Nos sarcomas de partes moles a hemostasia local deve ser
meticulosa para se evitar disseminaccedilatildeo tumoral local eou sistecircmica
(Bevilacqua 1999)
Alguns autores consideram que a bioacutepsia de tumores
musculoesqueleacuteticos deve ser realizada por cirurgiatildeo treinado em oncologia
ortopeacutedica visto que a realizaccedilatildeo em local inadequado pode resultar em
amputaccedilatildeo Aconselha-se tambeacutem que a bioacutepsia seja feita pelo cirurgiatildeo que
faraacute a ressecccedilatildeo pois este conhece o trajeto para esta uacuteltima (Shives
1983 Jesus-Garcia 1988 Simon e Bierman 1993 Bickles et al 1999
Proacutespero 2001)
As principais complicaccedilotildees da bioacutepsia satildeo infecccedilatildeo hemorragia e
fratura (Mankin Lange e Sanier 1982)
O intuito deste trabalho foi realizar um estudo histopatoloacutegico do
trajeto de bioacutepsia para verificar se haacute ou natildeo implante de ceacutelulas tumorais e
com isso sabermos se realmente eacute mandatoacuteria a ressecccedilatildeo
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
4
11 REVISAtildeO DA LITERATURA
Haacute poucos trabalhos na literatura sobre contaminaccedilatildeo com ceacutelulas
tumorais em trajetos de bioacutepsias Foram realizadas buscas nos portais
wwwpubmedcom e wwwbiremebr usando as palavras e descritores ldquobone
neoplasmsdiseasesrdquo ldquosoft tissue neoplasmsdiseasesrdquo ldquosarcomardquo ldquobiopsyrdquo
ldquomusculoskeletal tumorsrdquo ldquoneedlerdquo ldquoneedle biopsyrdquo ldquopercutaneous needlerdquo
ldquobiopsy tractrdquo ldquobiopsy pathrdquo ldquobiopsy pathwaysrdquo e ldquobiopsy passagesrdquo referente
aos uacuteltimos 30 anos
De Santos et al (1978) descreveram os princiacutepios da bioacutepsia
percutacircnea com agulhas citaram diversos modelos de instrumentais
ciruacutergicos vias de acesso e as principais complicaccedilotildees deste tipo de bioacutepsia
Satildeo citados alguns casos cliacutenicos Quanto agrave possibilidade de contaminaccedilatildeo
do trajeto citam que clinicamente natildeo eacute significante
Enneking (1982) em editorial apresentou os principais conceitos
sobre bioacutepsia em tumores musculoesqueleacuteticos acrescentando-lhes detalhes
para o enriquecimento do tema Cita o risco de contaminaccedilatildeo inadvertida do
trajeto da bioacutepsia e tecidos circunvizinhos
Ginaldi (1985) relatou caso onde houve implante por ceacutelulas tumorais
no trajeto da bioacutepsia de um paciente do sexo masculino com 74 anos de
idade com linfoma Natildeo-Hodgkin na crista iliacuteaca
Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1988) realizou tese de doutorado
apresentada agrave Escola Paulista de Medicina com tiacutetulo de Bioacutepsia
Percutacircnea do Esqueleto Foram estudas naquela eacutepoca 225 bioacutepsias
percutacircneas natildeo aspirativas realizadas em 202 pacientes portadores de
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
5
neoplasias oacutesseas e cartilaginosas Avaliou a eficaacutecia sensibilidade e
especificidade dos instrumentais ciruacutergicos e da bioacutepsia Cita na discussatildeo
alguns trabalhos sobre contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da
bioacutepsia
Stoker Cobb e Pringle (1991) analisaram a eficaacutecia da bioacutepsia com
agulha de Jamshidi de 2mm em 208 procedimentos realizados em dois
anos Citam os benefiacutecios deste tipo de bioacutepsias e as complicaccedilotildees tais
como infecccedilatildeo e fraturas Indicam a retirada do trajeto na cirurgia definitiva
Davies (1993) relataram caso de adolescente de 18 anos operado por
osteossarcoma do fecircmur distal que apoacutes tratamento com quimioterapia neo-
adjuvante ressecccedilatildeo com substituiccedilatildeo por endoproacutetese houve recidiva no
trajeto da bioacutepsia 18 meses apoacutes a cirurgia
Cassone et al (1996) estudaram 161 bioacutepsias com agulha em lesotildees
oacutesseas tumorais realizadas no Departamento de Ortopedia do Centro Infantil
Boldrini em Campinas ndash SP entre janeiro de 1990 e agosto de 1996
Avaliaram a teacutecnica os instrumentais e a eficaacutecia Concluiacuteram que devido ao
baixo custo simplicidade da teacutecnica e morbidade extremamente pequena a
bioacutepsia com agulha de tumores oacutesseos deve ser de escolha como primeiro
procedimento diagnoacutestico de lesatildeo oacutessea maligna ou benigna
Schwartz e Spengler (1997) relataram em trecircs pacientes recidivas
locais apoacutes bioacutepsias percutacircneas com agulhas Concluiacuteram mesmo sendo
realizada com mini-incisotildees e por agulhas as recidivas tumorais no local de
realizaccedilatildeo da bioacutepsia podem ocorrer e deve-se ressecar o trajeto junto ao
tumor
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
6
Schajowicz (2000) e Camargo (2002) enfatizam os riscos de
contaminaccedilatildeo do trajeto nos sarcomas oacutesseos e alertam que se deve ter
cuidado na manipulaccedilatildeo ciruacutergica dos condrossarcomas devido o risco de
implante local e recidiva desses tumores
Chojniak et al (2006) estudaram retrospectivamente de julho de1994
a fevereiro de 2000 1300 bioacutepsias realizadas no Hospital do Cacircncer A C
Camargo em Satildeo Paulo - SP Encontraram um implante tumoral no trajeto
da bioacutepsia em portador de carcinoma renal localmente avanccedilado Mostrando
que mesmo realizando bioacutepsias por tomografia e agulhas especiais existe
risco de implante tumoral
Lewis (2007) fez recente revisatildeo sobre as novidades em Oncologia
Musculoesqueleacutetica na literatura internacional cita as mais novas
descobertas nos sobre sarcomas oacutesseos e partes moles uso de
endoproacuteteses cimentaccedilatildeo e cirurgia salvadora Natildeo menciona estudos
sobre bioacutepsia
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
7
2 OBJETIVOS
Avaliar a presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia de
pacientes portadores de tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios
Verificar alteraccedilotildees histoloacutegicas que possam estar relacionadas agrave
realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou agrave presenccedila de neoplasia local
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
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Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
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Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
8
3 CASUIacuteSTICA MATERIAIS E MEacuteTODOS
31 ndash ESTUDO DA CASUIacuteSTICA
Foi realizado um estudo prospectivo do tipo descritivo no periacuteodo de
abril de 2006 a abril de 2007 com trajeto de bioacutepsia de pacientes com
tumores musculoesqueleacuteticos malignos primaacuterios operados pelo Grupo de
Oncologia Ortopeacutedica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do
Hospital das Cliacutenicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de
Satildeo Paulo (FMUSP)
Todos os pacientes (Quadro 1) assinaram o termo de consentimento
livre e informado
Foram estudados 25 trajetos de bioacutepsias de pacientes com
diagnoacutestico de sarcomas primaacuterios de pelve e esqueleto apendicular no
periacuteodo citado anteriormente
Nenhum paciente fez radioterapia antes da cirurgia
O sexo masculino predominou com 80 dos casos (Graacutefico 1)
80
20
Masculino
Feminino
Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo quanto ao gecircnero
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
9
A faixa etaacuteria variou de 6 a 73 anos com meacutedia de 272 anos Sendo o
grupo etaacuterio de 11 a 40 anos o de maior incidecircncia de neoplasias malignas
nesse estudo (Graacutefico 2)
8
52
20
12
8
0 10 20 30 40 50 60
0 a 10
11 a 20
21 a 40
41 a 60
gt 61
Graacutefico 2 Grupo etaacuterio
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
10
Foram estudados tumores oacutesseos 72 dos casos (n = 18) e de
partes moles (n = 7) 28
O osteossarcoma osteoblaacutestico (48) e o sarcoma sinovial foram os
mais frequumlentes (12) tumores estudados (Graacutefico 3)
88
48
448
44
12
0 10 20 30 40 50
Condrossarcoma
Ewing
Leiomiossarcoma
Lipossarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Osteossarcoma osteoblaacutestico
Osteossarcoma parosteal
Sarcoma de ceacutelulas claras
Sarcoma sinovial
Graacutefico 3 Diagnoacutestico histoloacutegico das neoplasias
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
11
Quadro 1 Casuiacutestica
Casos Sexo Idade Local Diagnoacutestico QT
1 M 20 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
2 M 20 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
3 F 29 Fecircmur direito Osteossarcoma Sim
4 M 59 Ombro esquerdo Sarcoma sinovial Sim
5 M 10 Iliacuteaco esquerdo Ewing Sim
6 M 17 Tiacutebia dist esq Osteossarcoma Sim
7 F 73 Reg escapular dir Lipossarcoma Natildeo
8 M 16 Tiacutebia prox dir Osteossarcoma Sim
9 M 45 Uacutemero prox dir Osteossarcoma Natildeo
10 M 17 Ulna esquerda Fibroistiocitoma
Maligno
Sim
11 F 60 Coxa esquerda Leiomiossarcoma Natildeo
12 M 06 Escaacutepula esquerda Ewing Sim
13 F 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma Sim
14 M 10 Uacutemero prox esq Osteossarcoma Sim
15 M 17 Iliacuteaco direito Condrossarcoma Natildeo
16 M 13 Fecircmur dist esq Osteossarcoma
Parosteal
Natildeo
17 M 45 Coxa direita Sarcoma sinovial Sim
18 M 29 Coxa direita Lipossarcoma Natildeo
19 M 14 Uacutemero direito Osteossarcoma Sim
20 M 20 Fecircmur prox esq Osteossarcoma Sim
21 F 70 Pododaacutectilo direito Condrossarcoma Natildeo
22 M 29 Tiacutebia prox esq Osteossarcoma Sim
23 M 19 Tornozelo esquerdo Sarcoma sinovial Sim
24 F 19 Fecircmur distal esq Osteossarcoma Sim
25 M 36 Punho esquerdo Sarcoma de
ceacutelulas claras
Natildeo
Iniciou a quimioterapia mas teve que interromper por intercorrecircncias cliacutenicas
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
12
A maioria dos tumores foi nos membros inferiores (n = 16) sendo o
fecircmur distal a sede mais frequumlente dessas neoplasias (Quadro 2)
Quadro 2 Local da bioacutepsia
Local da bioacutepsia Frequumlecircncia Porcentagem
Coxa direita 2 80
Coxa esquerda 1 40
Escaacutepula esquerda 1 40
Fecircmur direito 1 40
Fecircmur distal direito 1 40
Fecircmur distal esquerdo 3 120
Fecircmur proximal esquerdo 2 80
Iliacuteaco direito 1 40
Iliacuteaco esquerdo 1 40
Ombro esquerdo 1 40
Pododaacutectilo direito 1 40
Punho esquerdo 1 40
Tiacutebia distal esquerda 1 40
Tiacutebia proximal direita 2 80
Tiacutebia proximal esquerda 1 40
Tornozelo esquerdo 1 40
Tronco 1 40
Ulna esquerda 1 40
Uacutemero proximal direito 1 40
Uacutemero proximal esquerdo 1 40
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
13
32 ndash MATERIAIS E MEacuteTODOS
Realizaram-se bioacutepsias percutacircneas com trefinas de 4mm (figuras 1 e
3) para os sarcomas oacutesseos e os cartilaginosos e com pinccedilas especiais
(Figura 2) para os tumores de partes moles
Figura 1 Modelo de trefina usada
Figura 2 Modelo de pinccedila usada para os tumores de partes
moles
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
14
Figura 3 Realizaccedilatildeo de bioacutepsia
Figura 4 Cicatriz do trajeto antes da cirurgia
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
15
No exame macroscoacutepico do espeacutecime ciruacutergico foi ressecado o trajeto
da bioacutepsia (Figuras 4 e 5) incluindo epiderme derme subcutacircneo aleacutem de
faacutescia muscular se presente sendo esse o limite profundo Apoacutes isso foram
feitos cortes longitudinais de 2mm em vaacuterios niacuteveis em relaccedilatildeo agrave cicatriz da
bioacutepsia O material foi encaminhado para processamento histoloacutegico fixaccedilatildeo
(formol 10) desidrataccedilatildeo (aacutelcool de 96 a absoluto) diafanizaccedilatildeo (xilol) e
banhos de parafina Nos blocos em parafina foram feitos cortes histoloacutegicos
corados em hematoxilina e eosina e anaacutelise histoloacutegica em vaacuterios niacuteveis de
espessura de todas as lacircminas (Figura 6) Foram analisados a presenccedila de
ceacutelulas neoplaacutesicas o niacutevel de infiltraccedilatildeo nas camadas da pele para os
casos onde houve presenccedila de neoplasia no trajeto e alteraccedilotildees histoloacutegicas
tais como granuloma de corpo estranho fibrose neovascularizaccedilatildeo e
componente inflamatoacuterio de acordo com a graduaccedilatildeo das alteraccedilotildees
histoloacutegicas do Departamento de Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FUMSP
(Quadro 03)
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
16
Quadro 3 Graduaccedilotildees das alteraccedilotildees histoloacutegicas do Departamento de
Anatomia Patoloacutegica do IOT HC FMUSP
Graduaccedilatildeo Alteraccedilotildees Histoloacutegicas por 10 campos de 400X Leve Moderada Acentuada
Neovascularizaccedilatildeo
(capilares) lt 10 vasos
10 a 25
vasos gt 25 vasos
Processo inflamatoacuterio
Infiltrado focal
somente
perivascular
Infiltrado focal
perivascular +
intertiscial
Infiltrado difuso
perivascular +
intertiscial
Fibrose Somente
deacutermica
Deacutermica +
subcutacircneo
Deacutermica +
subcutacircneo com
colagenizaccedilatildeo
Coloraccedilatildeo HE
Figura 5 Peccedila ciruacutergica Osteossarcoma osteoblaacutestico de uacutemero
proximal Trajeto da bioacutepsia ao lado
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
17
Os dados foram arquivados no ldquosoftwarerdquo Epi Info 341 do CDC
(Centro de Controle de Doenccedilas em Atlanta nos Estados Unidos) que serviu
como banco de dados e instrumento de anaacutelise estatiacutestica e apuraccedilatildeo
Considerou-se valor de ldquoprdquo significante lt 005
As fotografias dos exames do espeacutecime ciruacutergico mostradas foram
realizadas em microscoacutepio Axioskop 2 plusreg lentes Zeissreg e cacircmera
AxionCam HrCreg (Figuras 789 e 10)
Figura 6 Exemplo de lacircminas de um caso para estudo do trajeto
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Cliacutenica do Hospital das
Cliacutenicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo em
sessatildeo de 250506 com protocolo nordm 44806
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
18
4 RESULTADOS
Em 32 (n = 8) dos casos houve contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas
neoplaacutesicas (Graacutefico e Quadro 4)
68
32
Negativo
Positivo
Graacutefico 4 Resultado do estudo dos trajetos Positivo = contaminados
com ceacutelulas neoplaacutesicas Negativo = ausecircncia de ceacutelulas tumorais
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
19
Em relaccedilatildeo agraves alteraccedilotildees histoloacutegicas de maneira geral a
neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 56 dos casos o componente
inflamatoacuterio foi leve em 68 dos trajetos analisados e a fibrose foi
acentuada em 68 (Graacutefico e Quadro 5)
O granuloma de corpo estranho foi encontrado em dois casos
0
32
68
68
24
8
32
12
56
0 02 04 06 08
Fibrose
Componenteinflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
Acentuada
Moderada
Leve
Graacutefico 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas
As alteraccedilotildees histoloacutegicas mais comuns nos casos positivos foram
classificadas como fibrose acentuada componente inflamatoacuterio leve e
neovascularizaccedilatildeo acentuada
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
20
Quadro 4 Resultados dos estudos histopatoloacutegicos dos trajetos
Caso Diagnoacutestico Lacircmina Ndeg Trajeto
1 Osteossarcoma 114193-7 Negativo
2 Osteossarcoma 114289-5 Negativo
3 Osteossarcoma 114187-2 Negativo
4 Sarcoma sinovial 114228-3 Positivo 5 Ewing 114242-9 Negativo
6 Osteossarcoma 114309-3 Negativo
7 Lipossarcoma 114339-5 Negativo
8 Osteossarcoma 114445-6 Negativo
9 Osteossarcoma 114476-6 Positivo 10 Fibroistiocitoma Maligno 114557-6 Negativo
11 Leiomiossarcoma 114599-1 Positivo 12 Ewing 114638-6 Negativo
13 Osteossarcoma 114651-3 Negativo
14 Osteossarcoma 114656-4 Negativo
15 Condrossarcoma 114665-3 Negativo
16 Osteossarcoma Parosteal 114687-4 Negativo
17 Sarcoma sinovial 114732-3 Negativo
18 Lipossarcoma 07-25 Negativo
19 Osteossarcoma 07-38 Negativo
20 Osteossarcoma 07-497 Positivo 21 Condrossarcoma 07-508 Positivo 22 Osteossarcoma 07-529 Positivo 23 Sarcoma sinovial 07-549 Positivo 24 Osteossarcoma 07-622 Negativo
25 Sarcoma de ceacutelulas claras 07-640 Positivo
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
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implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
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O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
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sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
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Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
21
Quadro 5 Alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas nos trajetos com
graduaccedilatildeo em ausente leve moderada e acentuada
Alteraccedilotildees Histoloacutegicas Caso Resultado Estudo Trajeto
Fibrose Componente Inflamatoacuterio
Neovascularizaccedilatildeo
1 Negativo Acentuada Leve Leve
2 Negativo Acentuada Leve Leve
3 Negativo Acentuada Leve Leve
4 Positivo Moderada Leve Acentuada
5 Negativo Moderada Leve Leve
6 Negativo Acentuada Leve Moderada
7 Negativo Acentuada Moderada Moderada
8 Negativo Acentuada Leve Moderada
9 Positivo Moderada Leve Acentuada 10 Negativo Acentuada Leve Acentuada
11 Positivo Moderada Leve Acentuada 12 Negativo Acentuada Leve Acentuada
13 Negativo Acentuada Leve Acentuada
14 Negativo Acentuada Leve Acentuada
15 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
16 Negativo Acentuada Moderada Leve
17 Negativo Acentuada Moderada Leve
18 Negativo Moderada Moderada Leve
19 Negativo Acentuada Acentuada Acentuada
20 Positivo Moderada Leve Leve
21 Positivo Moderada Leve Leve
22 Positivo Acentuada Moderada Acentuada
23 Positivo Moderada Leve Acentuada
24 Negativo Acentuada Moderada Acentuada
25 Positivo Moderada Leve Acentuada
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
22
Na maioria dos casos positivos o niacutevel de infiltraccedilatildeo foi no subcutacircneo
e derme (Quadro 6)
Quadro 6 Niacutevel de infiltraccedilatildeo tecidual nos casos onde houve
contaminaccedilatildeo do trajeto com ceacutelulas neoplaacutesicas
Niacutevel de infiltraccedilatildeo Caso Lacircmina Ndeg
Tipo de tumor Deacutermica Subcutacircneo Deacutermica
+ subcutacircneo
4 114228-3 Sarcoma sinovial --- --- sim
9 114476-6 Osteossarcoma --- sim ---
11 114599-1 Leiomiossarcoma --- --- sim
20 07-497 Osteossarcoma --- --- sim
21 07-508 Condrossarcoma --- --- sim
22 07-529 Osteossarcoma --- sim ---
23 07-549 Sarcoma sinovial --- --- sim
25 07-640 Sarcoma de
ceacutelulas claras
--- sim ---
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
23
Nos sarcomas de partes moles houve contaminaccedilatildeo em 571 dos
casos jaacute nas neoplasias oacutesseas e cartilaginosas houve contaminaccedilatildeo em
222 conforme mostrado na tabela 1
Tabela 1 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e tipo de
tumor
Teste exato de Fisher p = 012
Resultado do estudo do trajeto Tipo de tumor
Negativo Positivo Total
Sarcomas de partes moles 3 (12) 4 (16) 7 (28)
Sarcomas oacutesseos e cartilaginosos
14 (56) 4 (16) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
24
Dos trajetos positivos a quimioterapia neo-adjuvante foi realizada 50
dos casos os outros quatro casos (50) natildeo haviam recebido esse
tratamento previamente agrave cirurgia (Tabela 2)
Tabela 2 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e realizaccedilatildeo
de quimioterapia neo-adjuvante
Teste exato de Fisher p = 019
Quimioterapia Neo-adjuvante Estudo do trajeto
Natildeo Sim Total
Negativo 4 (16) 13 (52) 17 (68)
Positivo 4 (16) 4 (16) 8 (32)
Total 8 (32) 17 (68) 25 (100)
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
25
O componente inflamatoacuterio foi leve em 875 dos casos positivos
(Tabela 3)
Tabela 3 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e presenccedila
de componente inflamatoacuterio
Qui Quadrado p = 032
Componente Inflamatoacuterio Estudo do Trajeto
Acentuado Leve Moderado Total
Negativo 2 (8) 10 (40) 5 (20) 17 (68)
Positivo --- 7 (28) 1 (4) 8 (32)
Total 2 (8) 17 (68) 6 (24) 25 (100)
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
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40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
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Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
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Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
26
A neovascularizaccedilatildeo foi acentuada em 75 dos casos positivos
(Tabela 4)
Tabela 4 Correlaccedilatildeo entre o resultado do estudo do trajeto e a
neovascularizaccedilatildeo formada
Qui Quadrado p = 022
Neovascularizaccedilatildeo Estudo do Trajeto Acentuada Leve Moderada Total
Negativo 7 (28) 7 (28) 3 (12) 17 (68)
Positivo 6 (24) 2 (8) --- 8 (32)
Total 13 (52) 9 (36) 3 (12) 25 (100)
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
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computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
27
A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos
de partes moles (Tabela 5)
Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Tipo de Tumor
Acentuada Moderada Total
Partes moles 2 (8) 5 (20) 7 (28)
Oacutesseos 15 (60) 3 (12) 18 (72)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 001
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
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Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
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30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
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31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
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114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
needle biopsy tract J Bone Joint Surg [Br] 1993 75B977ndash8
De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
49
Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
p667-674
40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
Rev Bras Cacircncer 1978 33(2)185
Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
Lewis VO Whatacutes New in Musculoskeletal Oncology J Bone Joint Surg Am
2007 89 1399-1407
Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
Pollock RC Stalley PD Biopsy of musculoskeletal tumours beware ANZ J
Surg 2004 74 516-19
Proacutespero JD Tumores oacutesseos Satildeo Paulo Roca 2001 p74-91
Scarborough MT The biopsy Instr Course Lect 2004 53639-44
41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
Revinter 2000 p01-27
Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
28
Em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59
dos casos positivos (Tabela 6)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
Graduaccedilatildeo da Fibrose Estudo do trajeto Acentuada Moderada Total
Negativo 16 (64) 1 (4) 17 (68)
Positivo 1 (4) 7 (28) 8 (32)
Total 17 (68) 8 (32) 25 (100)
Teste exato de Fisher P = 0001
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
Bickles J Jelinek JS Shmookler BM Malawer MM Biopsy of
musculoskeletal tumors In Malawer MM Sugarbaker PH Musculoskeletal
cancer surgery treatment of sarcomas and allied diseases Washington DC
Kluwer Academic Publishers 2001 p37-46
Bickles J Jelinek JS Shmookler BM Neff RS Malawer MM Biopsy of
musculoskeletal tumors Clinical orthopaedics and related research 1999
368 212-19
Camargo OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro
Medsi 2002 p839-841
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nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
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oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
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De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
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49
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20
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marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
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OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
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40
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Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
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Elseveir 2005 p83-98
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anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
29
Figura 7 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 400X ndash
Condrossarcoma Estudo de trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no subcutacircneo Caso nordm 21 lacircmina nordm 07 ndash 508
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
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musculoskeletal tumors In Malawer MM Sugarbaker PH Musculoskeletal
cancer surgery treatment of sarcomas and allied diseases Washington DC
Kluwer Academic Publishers 2001 p37-46
Bickles J Jelinek JS Shmookler BM Neff RS Malawer MM Biopsy of
musculoskeletal tumors Clinical orthopaedics and related research 1999
368 212-19
Camargo OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro
Medsi 2002 p839-841
Cassone AE Barbi-Gonccedilalves JC Aguiar S Eficaacutecia da bioacutepsia com agulha
nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
needle biopsy tract J Bone Joint Surg [Br] 1993 75B977ndash8
De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
49
Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
p667-674
40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
Rev Bras Cacircncer 1978 33(2)185
Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
Lewis VO Whatacutes New in Musculoskeletal Oncology J Bone Joint Surg Am
2007 89 1399-1407
Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
Pollock RC Stalley PD Biopsy of musculoskeletal tumours beware ANZ J
Surg 2004 74 516-19
Proacutespero JD Tumores oacutesseos Satildeo Paulo Roca 2001 p74-91
Scarborough MT The biopsy Instr Course Lect 2004 53639-44
41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
Revinter 2000 p01-27
Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
30
Figura 8 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Leiomiossarcoma Estudo do trajeto mostrando presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas Caso nordm 11 lacircmina nordm 114599-1
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
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nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
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20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
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- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
31
Figura 9 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash
Lipossarcoma Estudo do trajeto livre de tumor Caso nordm 18 lacircmina nordm
114699-8
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
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report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
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40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
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Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
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Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
Pollock RC Stalley PD Biopsy of musculoskeletal tumours beware ANZ J
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Proacutespero JD Tumores oacutesseos Satildeo Paulo Roca 2001 p74-91
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41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
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Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
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289 32-35
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Surg 1993 75(4)616-21
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
32
Figura 10 Fotomicrografia Hematoxilina-Eosina (HE) 50X ndash Sarcoma
Sinovial Estudo do trajeto com presenccedila de ceacutelulas neoplaacutesicas Caso
nordm 23 lacircmina 07-549
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
Bickles J Jelinek JS Shmookler BM Malawer MM Biopsy of
musculoskeletal tumors In Malawer MM Sugarbaker PH Musculoskeletal
cancer surgery treatment of sarcomas and allied diseases Washington DC
Kluwer Academic Publishers 2001 p37-46
Bickles J Jelinek JS Shmookler BM Neff RS Malawer MM Biopsy of
musculoskeletal tumors Clinical orthopaedics and related research 1999
368 212-19
Camargo OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro
Medsi 2002 p839-841
Cassone AE Barbi-Gonccedilalves JC Aguiar S Eficaacutecia da bioacutepsia com agulha
nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
needle biopsy tract J Bone Joint Surg [Br] 1993 75B977ndash8
De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
49
Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
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40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
Rev Bras Cacircncer 1978 33(2)185
Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
Lewis VO Whatacutes New in Musculoskeletal Oncology J Bone Joint Surg Am
2007 89 1399-1407
Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
Pollock RC Stalley PD Biopsy of musculoskeletal tumours beware ANZ J
Surg 2004 74 516-19
Proacutespero JD Tumores oacutesseos Satildeo Paulo Roca 2001 p74-91
Scarborough MT The biopsy Instr Course Lect 2004 53639-44
41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
Revinter 2000 p01-27
Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
33
5 DISCUSSAtildeO
Foram estudados por histopatologia e prospectivamente 25 trajetos de
bioacutepsias (Quadro 1) Em se tratando de neoplasias musculoesqueleacuteticas
malignas que representam cerca de 1 dos cacircnceres em geral 25 casos
em um ano de estudo eacute uma casuiacutestica significativa
Quanto agrave distribuiccedilatildeo do sexo gecircnero grupo etaacuterio e localizaccedilatildeo
corpoacuterea dos tumores (Quadros 1 e 2 Graacuteficos 1 e 2) os dados desse
trabalho estatildeo de acordo com os da literatura (Camargo 2002 Jesus-
Garcia 2005)
No estudo de trajetos de bioacutepsia um dos principais questionamentos
de vaacuterios estudiosos no assunto eacute se seria possiacutevel localizar no meio do
subcutacircneo o local por onde previamente passou o instrumento realizador de
bioacutepsia Para isso usamos as alteraccedilotildees histoloacutegicas locais (Quadro 5) jaacute
que se trata de uma agressatildeo ao tecido Sendo portanto factiacutevel de ser
realizado Sem estas alteraccedilotildees seria mais trabalhoso localizarmos o local
exato para estudo
O estudo do niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral foi necessaacuterio para confirmar
se os casos positivos tratavam-se de implante pela realizaccedilatildeo da bioacutepsia ou
se poderiam ser tumores que infiltraram pelo pertuito formado na faacutescia
muscular resultando em falso-positivos (Quadro 6) Como nos casos
positivos natildeo havia contiguumlidade do implante tumoral com o tumor bem
como tambeacutem apresentavam localizaccedilatildeo em derme eou subcutacircneo isso
nos permitiu concluir tratavam-se de ceacutelulas deixadas pela realizaccedilatildeo da
bioacutepsia e natildeo invasatildeo do tumor pelo pertuito formado na faacutescia muscular
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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musculoskeletal tumors In Malawer MM Sugarbaker PH Musculoskeletal
cancer surgery treatment of sarcomas and allied diseases Washington DC
Kluwer Academic Publishers 2001 p37-46
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musculoskeletal tumors Clinical orthopaedics and related research 1999
368 212-19
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Medsi 2002 p839-841
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nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
Chojniak R Isberner RK Viana LM Bioacutepsia dirigida por tomografia
computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
needle biopsy tract J Bone Joint Surg [Br] 1993 75B977ndash8
De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
49
Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
p667-674
40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
Rev Bras Cacircncer 1978 33(2)185
Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
Lewis VO Whatacutes New in Musculoskeletal Oncology J Bone Joint Surg Am
2007 89 1399-1407
Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
Pollock RC Stalley PD Biopsy of musculoskeletal tumours beware ANZ J
Surg 2004 74 516-19
Proacutespero JD Tumores oacutesseos Satildeo Paulo Roca 2001 p74-91
Scarborough MT The biopsy Instr Course Lect 2004 53639-44
41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
Revinter 2000 p01-27
Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
34
Foi verificado que dos oito casos considerados positivos o implante
ocorreu principalmente na derme e subcutacircneo sem continuidade eou
proximidade com a faacutescia O que poderiam resultar em falso-positivos
(Quadro 6)
Em anaacutelise isolada dos dados quando houve presenccedila de ceacutelulas
neoplaacutesicas no trajeto da bioacutepsia (n = 8) o componente inflamatoacuterio foi
classificado como leve em 875 e a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 75
dos casos Nos trajetos livres o componente inflamatoacuterio foi leve em 588 e
a neovascularizaccedilatildeo acentuada em 412 dos casos Observou-se que nos
trajetos positivos houve uma frequumlecircncia maior do componente inflamatoacuterio
leve e da neovascularizaccedilatildeo acentuada isso permite sugerir que a resposta
imune (inflamatoacuteria) e a angiogecircnese possam ter um papel importante na
disseminaccedilatildeo neoplaacutesica Quando se correlacionaram os dados (Tabelas 3 e
4) natildeo houve significacircncia estatiacutestica o componente inflamatoacuterio foi leve em
40 dos casos negativos e 28 dos positivos e a neovascularizaccedilatildeo foi
acentuada em 24 dos positivos e 28 dos negativos
Natildeo se comprovou diferenccedila na probabilidade de ocorrecircncia de
resultados positivos segundo o tipo de tumor tabela 1 (p = 012) apesar do
nuacutemero maior de sarcomas oacutesseos (n = 18) em relaccedilatildeo aos de partes moles
(n = 7) Na anaacutelise isolada verificou-se que nos sarcomas de partes moles
572 foram positivos e nos oacutesseos 222 (Tabela 1) Pode-se sugerir que
a maior celularidade e a menor quantidade de matriz caracteriacutesticas
proacuteprias dos sarcomas de partes moles estariam relacionadas agrave
disseminaccedilatildeo das ceacutelulas Ocorrendo o contraacuterio nos tumores oacutesseos onde
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
Bevilacqua RG Bioacutepsia dos sarcomas de partes moles In Lopes A
Sarcomas de Partes Moles Rio de Janeiro Medsi 1999 p103-105
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anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
35
a matriz em maior quantidade permitiria uma diluiccedilatildeo das ceacutelulas e menor
contaminaccedilatildeo
Quando se compararam os resultados do uso de quimioterapia neo-
adjuvante e o estudo do trajeto (Tabela 2) natildeo houve significacircncia estatiacutestica
(p = 019) sugerindo que mesmo com esse tratamento a possibilidade de
implante existe
A correlaccedilatildeo entre a fibrose e o tipo de tumor foi estatisticamente
significativa (p = 001) acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286
dos de partes moles (Tabela 5) Na realizaccedilatildeo das bioacutepsias de tecido oacutesseo
haacute uma maior agressatildeo local para obtenccedilatildeo da amostra o que pode estar
relacionado agrave maior resposta tecidual de fibrose
Tambeacutem foi estatisticamente significativa (p=000) a correlaccedilatildeo entre
o resultado do estudo do trajeto e a quantidade de fibrose formada (Tabela
6) em 941 dos trajetos negativos a fibrose foi acentuada e em 59 dos
casos positivos Observamos que na maioria dos casos onde a fibrose era
acentuada natildeo havia infiltraccedilatildeo neoplaacutesica possivelmente devido ao fato de
que a fibrose poderia representar uma resposta local que funcionaria como
uma barreira a penetraccedilatildeo de ceacutelulas neoplaacutesicas
Schwartz e Spengler (1997) ao relatarem o implante tumoral em
trajeto de bioacutepsias de trecircs pacientes concluem seu artigo afirmando que se
deve retirar o trajeto sempre mesmo que a bioacutepsia tenha sido realizada de
maneira percutacircnea Tambeacutem fazem criacuteticas a pobre literatura a respeito do
tema Concordamos que haacute poucos artigos sobre estudos de trajetos e que a
ressecccedilatildeo ampla junto agrave peccedila ciruacutergica deve ser feita
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
falso-positivos
38
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
36
Na literatura dentre os tumores musculoesqueleacuteticos malignos o
condrossarcoma eacute relatado com de alto risco para recidiva local e no trajeto
da bioacutepsia Em nossa casuiacutestica foram estudados dois trajetos de
condrossarcomas sendo um deles positivo (50) confirmando o que diz
Schajowicz (2000)
Pollock e Stalley (2004) chamaram atenccedilatildeo para os riscos da natildeo
retirada do trajeto de bioacutepsias em pacientes biopsiados por agulhas
finasonde natildeo se encontra a cicatriz da bioacutepsia no momento da cirurgia
Concordamos com os autores visto os resultados do presente estudo
apesar de natildeo ter sido realizado com agulhas finas
Gonccedilalves et al (2007) estudaram 17 trajetos de bioacutepsia de pacientes
portadores de osteossarcoma e correlacionaram com o grau de necrose
tumoral apoacutes a quimioterapia neo-adjuvante Em todos os casos natildeo houve
implante de ceacutelulas tumorais independente do grau de necrose Em nosso
estudo os resultados foram divergentes apesar de termos uma amostra
mais variada
O estudo histoloacutegico do trajeto de bioacutepsia eacute factiacutevel de ser realizado
com criteacuterios histoloacutegicos definidos podendo ser reproduzido em futuros
estudos
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
necessidade de se ressecar o trajeto junto agrave peccedila ciruacutergica
As alteraccedilotildees histoloacutegicas encontradas satildeo importantes para localizar
no subcutacircneo do trajeto o provaacutevel local por onde previamente havia
passado o instrumental da bioacutepsia bem como o niacutevel de infiltraccedilatildeo tumoral
serviu para afirmar que os casos positivos natildeo se tratavam de resultados
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
37
6 CONCLUSOtildeES
O estudo histopatoloacutegico do trajeto de bioacutepsias mostrou alto
percentual (32) de contaminaccedilatildeo por ceacutelulas neoplaacutesicas indicando que haacute
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falso-positivos
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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nos tumores oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(11) 891-94
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computadorizada experiecircncia em 1300 procedimentos Sao Paulo Med J
2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
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needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
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Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
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Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
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Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
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Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
38
7 - REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2006 124(1) p10-14
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
Davies NM Livesley PJ Cannon SR Recurrence of an osteosarcoma in a
needle biopsy tract J Bone Joint Surg [Br] 1993 75B977ndash8
De Santos LA Lukeman JM Wallace S Murray JA Ayala AG Percutaneous
needle biopsy of bone in cancer patients Am J Roentegenol 1978 130641-
49
Enneking WF The issue of the biopsy J Bone Joint Surg 1982 64(A) 1119-
20
Ginaldi S Willians CD Seeding of malignant lymphoma along the tract after
marrow biopsy Southern Med J 1985 781007-8
Gonccedilalves JC Cassone AE Aguiar SS Gimenes A Tonussi M
Observational analysis of the osteogenic sarcoma scar biopsy preliminary
report in 17 cases In 2007 Annual Meeting Podium Presentations San
Diego American Academy of Orthopedic Surgeons 2007 [Podium no 302]
Jesus-Garcia R Bioacutepsia dos tumores musculoesqueleacuteticos In Camargo
OP Tumores do Sistema Musculoesqueleacutetico Rio de Janeiro Medsi 2002
p667-674
40
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
Paulista de Medicina Universidade Federal de Satildeo Paulo1988
Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea nas lesotildees neoplaacutesicas do esqueleto
Rev Bras Cacircncer 1978 33(2)185
Jesus-Garcia R Diagnoacutestico e Tratamento de Tumores oacutesseos Satildeo Paulo
Elseveir 2005 p83-98
Lewis VO Whatacutes New in Musculoskeletal Oncology J Bone Joint Surg Am
2007 89 1399-1407
Mankin HJ Lange TA Spanier SS The hazards of biopsy in patients with
malignant primary bone and soft-tissue tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1121-27
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Surg 2004 74 516-19
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41
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Revinter 2000 p01-27
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sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
39
David A Rios AR Tarrago RP Dalmina W Bioacutepsia com agulha nos tumores
oacutesseos Rev Bras Ortop 1996 31(1) 89-92
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64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
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Jesus-Garcia R Bioacutepsia percutacircnea do esqueleto [tese] Satildeo Paulo Escola
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13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
- Texto_dissertaccedilatildeo_finaldr marcelopdf
-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
- Tabela 5 Correlaccedilatildeo entre tipo de tumor e fibrose
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
-
- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
-
41
Schajowicz F Neoplasias oacutesseas e lesotildees pseudotumorais Rio de Janeiro
Revinter 2000 p01-27
Schwartz HS Spengler DM Needle tract recurrences after closed biopsy for
sarcoma three cases and review of the literature Ann Surg Oncol 1997
4(3)228-36
Shives TC Biopsy of the Soft-tissue tumors Clin Orthop Relat Res 1983
289 32-35
Simon MA Bierman JS Biopsy of bone and soft-tissue lesions J Bone Joint
Surg 1993 75(4)616-21
Simon MA Biopsy of musculoskeletal tumors J Bone Joint Surg 1982
64(8) 1253-57
Stoker DJ Cobb JP Pringle JA Needle biopsy of musculoskeletal lesions ndash
a review of 208 procedures J Bone Joint Surg 1991 73-B 498-500
Toomayan GA Robertson F Major NM Lower extremity compartmental
anatomy clinical relevance to radiologists Skeletal Radiol 2005 34(6)307-
13
- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose28
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-
- A fibrose foi acentuada em 833 dos sarcomas oacutesseos e 286 dos de partes moles (Tabela 5)
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- Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre resultado do estudo do trajeto e fibrose
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- Graduaccedilatildeo da Fibrose
- Total
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