mapa provisório dsei vilhena dos fatores intervenientes na ... · os encaminhamentos dos pacientes...

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA ESPECIAL DE SAUDE INDIGENA

DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL INDÍGENA DSEI VILHENA/RO

1

Mapa Provisório DSEI VILHENA dos Fatores Intervenientes na Mortalidade Materna, Fetal e Infantil

nos DSEI e dos itinerários de Produção de Saúde nas Áreas Indígenas.

Mariana Kely Diniz Gomes de Lima

Apoiadora Institucional Distrital SESAI/MS

2013 CACOAL-RO



2

Mapa Provisório DSEI VILHENA dos Fatores Intervenientes na Mortalidade Materna, Fetal e Infantil nos DSEI e dos itinerários

de Produção de Saúde nas Áreas Indígenas.

INTRODUÇÃO A Secretaria Especial de Saúde Indígena-SESAI, foi criada através dos Decretos nº7. 335 e nº7. 336, de 19/10/2010 para coordenar e executar os processos de gestão do Subsistema de Atenção á Saúde Indígena em todo o território nacional. Tem por missão implementar o Subsistema de Atenção á Saúde Indígena, fortalecer as ações do SUS, observando com um cuidado integral as práticas de saúde e as medicinas tradicionais, controle social e garantir o respeito ás tradições culturais da população indígena. O Subsistema de Atenção á Saúde Indígena do Sistema Único de Saúde está organizado em 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas – DSEI em um espaço geográfico que não guardam relação direta com os limites dos estados e municípios onde estão localizadas as terras indígenas. O território que delimita estes distritos respeita a distribuição geográfica demarcada e antropológica. E neste contexto de atenção à saúde indígena no Brasil o conceito central se dá pela atenção diferenciada, considerando que as ações em saúde devem ser socioculturalmente adaptadas, levando as particularidades culturais, epidemiológicas e logísticas para o atendimento das comunidades indígenas. Essa descrição visa apresentar um mapeamento composto por articulações entre o apoiador, equipes de gestão e atenção ao DSEI, gestores, trabalhadores e usuários onde estão situados os pólos base, estados que se relacionam com o DSEI e população indígena dos territórios adstritos. Consiste em compor as relações entre os sujeitos nos territórios, as relações entre as instituições, organizações, serviços e redes; os fluxos que compõem essas relações e que determinam o acesso, equidade, integralidade; os processos de gestão e de assistência, organização do trabalho, do cuidado, vigilância e fatores culturais relevantes; os entraves, nós críticos, conflitos, dificuldades para garantir o acesso, equidade e integralidade. A importância de uma ação organizada e unificada visa melhorar a articulação entre outras referencias do SUS (como hospitais de média e alta complexidade dos estados e municípios), para ampliar o trabalho, além disso, deve ser efetivada em conjunto, ou planejamento prévio nas localidades das ações de saúde nas comunidades indígenas.



3

CARACTERIZAÇÃO DO DSEI VILHENA-RO O Distrito Sanitário Especial Indígena de Vilhena tem sede no município de Cacoal e sua implantação ocorreu no mês de novembro de 1999. Sua área de abrangência do projeto é no sul e sudeste de Rondônia e norte e noroeste de Mato Grosso em um total aproximado de 5,5 milhões de hectares de territórios indígenas que compõem 18 municípios (Estado de Rondônia e Mato Grosso) e 18 Terras Indígenas. Sendo descritas aqui: Sete de Setembro, Rio Mequéns, Rio São Pedro, Roosevelt, Nambikwara, Vale do Guaporé, Taihantessu, Lagoa dos Brincos, Pirineus de Souza, Tubarão Latundê, Igarapé Omerê, Sararé, Escondido, Japuíra, Rikbaktsa, Parque do Aripuanã, Aripuanã e Arara do Rio Branco, onde habitam diferentes povos em níveis variados de contato com a sociedade envolvente, totalizando uma população de 7.891 indígenas, distribuídos em 177 aldeias.

FONTE: MS/SESAI/DSEI VILHENA-RO O Distrito possui 16 Etnias: Aikanã, Akuntsu, Apurinã, Arara, Canoé, Cinta Larga, Kwazá, Macurap, Paresí, Parintintin, Rikbaktsa, Sakirabiar, Suruí, Terena e Nambikwara com 16 sub-grupos: Pacaanova, Koaratira, Huana, Mandukuru, Massaká, Atikuna, Tubarão, Salamãi,

PÓLO

BASE DE

JUÍNA

PÓLO BASE DE CACOAL

PÓLO BASE

DE VILHENA



4

Alantesu, Negarote, Manarisu, Wassussu, Kithaulu, Manduca, Latundê, Sawaintê,Katithaulu, Sabane, Waiksu, Mamainde, Hahaintesu, Halotesu, Wakalitessu, Sararé e Tawandê).

Pólo Base População Geral Nº Aldeias

PB Cacoal/RO 2.872 50

PB Vilhena/RO 2.401 62

PB Juína/MT 1.818 43

PB Aripuanã/MT 800 22

Possui 04 (quatro) Pólos Base: Cacoal e Vilhena, no Estado de Rondônia e Juína e Aripuanã, no Estado do Mato Grosso; esses Pólos Base funcionam na cidade, com escritórios administrativos e técnicos de apoio às Equipes de Saúde (EMSI), SIASI, almoxarifados e atendimento aos indígenas, dirigido por 01 Enfermeiro (a), sendo que cada Pólo base tem sob sua responsabilidade 01 Casa de Saúde Indígena - CASAI dirigida por 01 enfermeiros (Responsável Técnico), enfermeiros plantonistas, nutricionistas, assistentes sociais e técnicos de enfermagem. Ressaltando que, Pólo base de Vilhena conta com um ponto de apoio em Comodoro/MT. O Controle Social é composto por 01 presidente do Conselho Distrital e 04 presidentes dos Conselhos Locais de Saúde Indígena, sendo 01 em cada Pólo base e 02 assessores indígenas ligados ao distrito. Organograma do Distrito Sanitário Especial Indígena -DSEI



5

Fluxo da Assistência a Saúde Indígena/ Modelo Assistencial

O fluxo dos serviços para a assistência a saúde indígena, se orienta a partir dos postos

de saúde que se localizam nas aldeias, sob responsabilidade do Agente Indígena de Saúde que

desenvolve ações básicas de saúde, sendo esta considerada a primeira referência inicialmente.

Quando em ocasião da presença da equipe multidisciplinar na aldeia esta incorpora também a

primeira referência, sendo responsável por executar ações da atenção primárias á saúde. A

segunda referência é a Casa de Saúde do Índio – CASAI, em número de quatro na área distrital,

localizadas nos municípios de Aripuanã (MT), Cacoal (RO), Juína (MT) e Vilhena (RO), para

onde são encaminhados os casos que necessitam de atendimentos complementares da

atenção primária ou encaminhamento para o Sistema Único de Saúde - SUS, para ações da

atenção secundária e terciária. Nesta segunda referência, são realizados atendimentos

médicos, de enfermagem e de nutrição e encaminhados os casos mais graves para as

referências hospitalares locais na rede do SUS ou rede particular. A terceira referência,

portanto torna-se o SUS local, para atendimentos da atenção de média complexidade, ou seja,

dentro do próprio município sede dos Pólos Base e a quarta referência são aqueles

atendimentos de nível terciário encaminhados para outras referências dotadas de serviços de

maior complexidade. Os encaminhamentos dos pacientes fora da área de abrangência do DSEI

são Porto Velho-RO, Cuiabá-MT, São Paulo-SP, Brasília, Curitiba-PR, enfim, onde há vaga na

especialidade necessária para o atendimento ao índio. Os deslocamentos são terrestres e

aéreos.

Quando os pacientes recebem as altas hospitalares, retornam para as Casas de Saúde

onde são acompanhados e finalizam as medicações prescritas até ser possível o seu retorno

para as aldeias.



6

FONTE: SESAI/MS. Fluxograma adaptado ao DSEI Vilhena.

ASPECTOS CULTURAIS E ANTROPOLÓGICOS DA POPULAÇÃO ALVO

LINGÜÍSTICOS

CINTA LARGA - 100% da população Cinta Larga domina a língua materna e mantém traços

culturais e identidade, Apesar dos 28 anos de contato intermitente com a sociedade nacional

(1972) e diversos conflitos e intervenções sócio, econômicas e ambientais. A maioria dos homens

domina um vocabulário intermediário de português. As mulheres, idosas e crianças

compreendem, mas tem limitações em se expressar. A comunicação escrita em português é

limitada para todos os Cinta Larga. Mesmo os alfabetizados e escolarizados tem limitações na

escrita e em matemática.

ARARA - Os Arara, a partir da década de 50, sofreram um severo processo de aculturação ao

serem empregados como mão de obra na extração de seringa e trabalhos com não índios. São

apenas 06 falantes que ainda dominam palavras e algumas frases, mas poucos usam a língua para

se comunicar. A língua Arara do Aripuanã não foi suficientemente estudada, nem classificada,

segundo o prof. Arion D’Allagna (a partir de uma lista colhida pela OPAN/CIMI) ela tem

semelhanças com o TUPI ARIKEN, mas foi considerada como Isolada. Os ARARA se comunicam



7

exclusivamente através da língua portuguesa entre si e entre os não índios. Apesar de falantes da

língua portuguesa, raros são os alfabetizados que dominam a escrita da língua portuguesa.

RIKBAKTSA - Representantes mais ocidentais do tronco Macro Jê, os Rikbaktsa são os únicos

falantes não Tupi nesta região (exceto os isolados). Sofreram o contato na década de 50 através de

missionários jesuítas da MIA. Durante o contato foram transferidos para o internato de Utiariti e lá

foram impedidos de se comunicar na língua Rikbaktsa e obrigados a adotar o português como

língua geral. Os sobreviventes deste período, ao mesmo tempo em que, sofreram uma grande

perda da cultura tradicional, adotaram costumes regionais, a língua portuguesa, a escrita, etc. A

sociedade Rikbaktsa esteve dividida entre os que permaneceram nas aldeias e aqueles que foram

transferidos para Utiariti. Com o fim do internato, na década de 80, iniciou-se o retorno para as

aldeias produzindo um choque dramático de gerações e visões de mundo. Apesar de tudo, os

Rikbaktsa mantiveram a língua materna e compreendem bem a língua portuguesa, inclusive a

escrita. Mesmo assim, os AIS Rikbaktsa têm apresentado dificuldades no domínio desta língua e da

matemática.

MEKENS (Makurap, Sakirabiar e Koaratira) - Os casamentos intersocietários serviram como

controlador de dispersão e hoje a maioria ainda domina as línguas maternas, ocorrendo em vários

casos bilingüismo, trilingüismo e panlingüísmo. O uso do português oral é extensivo a homens e

mulheres, apesar de poucos dominarem a escrita. Existem casos de falantes de língua espanhola,

que aprenderam com os seringalistas bolivianos e peruanos que dominavam a exploração até a

década de 80. Somam 75 indivíduos distribuídos em 6 aldeamentos. Os recém localizados,

Akuntsun (ndapure ene), reconhecidos e assim nominados pelos Sakirap, Macurap e Koaratira e

toda a reconstrução da história de vida dos “Mequéns” permitirá compreender melhor os

Akuntsun.

KWASAR - A língua Kwasar, considerada “isolada” se mantém viva, apesar do número reduzido de

falantes. Por terem convivido com diversas outras etnias no PI Cascata, a maioria do Kwasar é

poliglota. Os casamentos intersocietários, com os Aikanã e Canoê fizeram com que os filhos

aprendessem primeiramente a língua materna, e em seguida as demais. Apesar de se

comunicarem também em português, raros dominam a escrita e matemática. A rara coincidência



8

de ocorrência de línguas consideradas isoladas, convivendo e compartilhando um mesmo

complexo cultural por um período tão longo faz com que os grupos Kwasar, Canoê e Aikanã

confirmem uma especificidade bastante singular nesta região.

AIKANÃ (MASSAKÁ, TUBARÃO, HUANA) – Apesar de terem contato desde a década de 50 e

mesmo diante de tanta violência, mantiveram o uso da língua Aikanã além de outros idiomas

(Canoê, Tupi Tupari, Kwasar, Salamai/Monde/Arua, Kampe). As aldeias atuais, onde os Aikanã são

maioria, mantêm a característica de babel interétnica (semelhante ao PI Cascata) e é o que tem

permitido o não desaparecimento destas culturas tão reduzidas. O uso oral do português é

extensivo, com alguns casos de monolingüísmo, o que significa a perda da língua materna, sendo

usada nas comunicações interétnicas e delas com a sociedade nacional. Apesar dos anos de

exploração seringalista, dominam parcialmente, o português e a matemática, com dificuldades no

registro escrito.

SALAMÃI (ARUÁ) - Representantes mais ocidentais do tronco Tupi Mondé, sofreram, na década

de 50, com os contatos e confrontos com os não índios ocasionando assim uma perda cultural e

populacional severa com sobreviventes casados com Aikanã, Canoê, Tupari, Pacaás Novas, etc.

Destes sobreviventes, podemos distinguir 02 (dois) subgrupos: 1-Os que permaneceram na região,

que ainda mantém a língua, e aparentam curiosidade de conhecer os demais Tupis Mondé (Cinta

Larga, Suruí, Aruá, Zoró, Gavião). Os mais velhos dominam a língua Salamai e são poliglotas, com

limitações no português; 2-Os que foram transferidos para o PI Guaporé e seus descendentes mais

jovens, na maioria desaldeados nas periferias Guajará-Mirim e Porto Velho, Dominam o português

e desconhecem a língua nativa. Destes, existem alguns representantes que estudaram nas cidades,

são monolingües em português, dominando a escrita e matemática e alguns iniciantes no ensino

superior.

CANOÉ – Devemos dividir os representantes Canoé em 2 grupos distintos:

1 - Os que sofreram o contato na década de 40: grupo de língua isolada impunha suas

características, juntamente com os Aikanã, aos demais grupos assistidos pelo SPI no PI Cascata.

Não eram numerosos, mas souberam exercer um domínio convincente sobre as demais etnias,

através da língua Canoé que tentaram impor durante os contatos. Com o abandono do SPI, nos



9

anos 40, foram forçosamente transferidos de suas terras permitindo assim a invasão e exploração

indiscriminada. Diferentemente dos Aikanã, que se uniram e permaneceram próximos ao rio

Tanaru, os Canoé dispersaram ao longo de todo o rio Pimenta Bueno através do carreador que

ligava a região com o Barranco Alto, Rio Guaporé, Guajará Mirim, Porto Velho, etc. Dos

sobreviventes que ainda guardam tantos relatos históricos, a maioria ainda mantém a língua

Canoé, além de serem poliglotas devido as constantes mudanças de aldeias como exilados.

Também dominam o português oral e não escrito. De seus descendentes, a maioria usa o

português para se comunicar e compreende parcialmente a língua Canoé. Aqueles descendentes

que sofreram a dispersão nas periferias dos grandes centros, perderam a língua e se comunicam

exclusivamente em português, alguns com nível médio e iniciando superior.

2 - Ocorre que um pequeno número de famílias resistiu a transferência do SPI e se mantiveram

relativamente íntegros até os anos 80, quando se agravaram os conflitos fundiários em Rondônia.

Desde então a FUNAI passou a sistematizar dados e informações sobre a localização de pequenos

grupos indígenas nas cabeceiras do Igarapé Omerê. Os índios do Omerê foram duplamente

vitimados pela espoliação de suas Terras. Suas aldeias e malocas, quando localizadas, passaram a

ser destruídas por tratores e fazendeiros interessados em se apossar das terras. Em 1995, quando

foram localizados 04 sobreviventes em situação dramática de resistência, verificou-se que a língua

falada era o Canoé de família isolada com raríssimos falantes vivos. Em 1995, durante o período

inicial de contato, os Canoê se destacaram pela amabilidade com os não índios e a forma

paradoxalmente ostensiva com que tratavam os Akuntsun. Estes Canoé são sobreviventes dos

contatos iniciais no PI Cascata, separados com um intervalo de 50 anos de “isolamento” dos

demais. Não falam português e são bilíngües em Canoé e Akuntsun e, talvez, outras línguas ainda

não estudadas.

SURUÍ - Apesar da proximidade de cidades, fato que possibilita freqüentes saídas das aldeias para

os mais diversos fins, os Suruí mantêm viva a sua língua e 100% da população a utiliza como forma

principal de comunicação interna. O português como segunda língua é utilizada de forma

rudimentar pelos mais velhos, tanto homens quanto mulheres, com maior desenvoltura pela

população na faixa entre 30 a 45 anos e pelos mais jovens é utilizada com muita fluência,



10

especialmente os que freqüentam escolas e desenvolveram um grau de escolarização, que em

muitos casos, supera o nível de 1º grau completo.

NAMBIKWARA - Subdivididos em vários grupos, referidos por Lévi Strauss como bandos, reúnem

originalmente vários dialetos que se diferenciam pela desinência dos substantivos e por certas

formas verbais. Apesar do território nambiquara ser cortado pela BR-364 e suas aldeias bastante

próximas de Comodoro, a sua língua mantêm-se viva. A maioria dos indivíduos se comunica bem

em português sendo que entre os Wassussu, Hahaintessu e Kathithaulu existem várias pessoas

mais idosas que se comunicam apenas na sua própria língua.

APURINÃ - Originários da Boca do Acre/AM, vivem em uma aldeia na Terra Indígena Roosevelt a

convite dos Cinta Larga; perderam o uso da língua materna existindo no grupo apenas 4 pessoas

mais velhas que podem se comunicar, um pouco, no idioma nativo. O restante da população,

composta por pessoas bem jovens, se comunica exclusivamente em Português.

ASPECTOS CULTURAIS E DE ORGANIZAÇÃO SOCIAL

CINTA LARGA - caracterizam-se por um conjunto de subgrupos caçadores independentes e

interligados entre si. Os atuais MÃM, KABAN e KAKIN se inter-relacionam entre si e possuem

regras básicas de parentesco e de definição de territórios que regem as relações. Estas linhagens

privilegiam os casamentos entre linhagens distintas, ocorrendo casos de casamentos internos

dentro de regras sociais bem definidas. O casamento preferencial e entre o tio materno e

sobrinha, ou, avô com neta. É uma sociedade masculina, com o espaço das mulheres

discretamente definido. Não são grandes agricultores, mas sempre mantiveram roças de

subsistência. Junto com os demais TUPIS MONDE (Suruí, Zoró, Gavião e Aruá) compõe um

conjunto de grandes grupos caçadores e guerreiros, habitantes de cabeceiras e que tiveram sua

identidade preservada até a década de 70. Cada aldeia e maloca significam uma unidade

autônoma de poder exercido pelo “ndab way” ou “dono da casa”. Estas unidades mantêm

freqüentes relações entre si, que orientam as alianças e os conflitos internos. Os casamentos e as

profissões de aldeias levam em conta o prestígio e ascendência de cada um desses “ndabway’s”. A

dispersão interna das aldeias e as áreas ocupadas por cada uma, consideram a ancestralidade das



11

ocupações e ocorrências de vida (tipo nascimentos, mortes, conflitos, festas, contatos, etc.).

Enterram seus mortos dentro de casa e isso permanece até hoje, apesar das casas de madeira,

cimento, etc. É comum abandonarem um local após a morte de um representante importante e

após anos (ou décadas) retomam o mesmo local. Portanto a maioria das aldeias atual, já foi

aldeias passadas e também cemitérios. Atualmente com a exploração indiscriminada de recursos

naturais tem ocorrido de aldeias inteiras ficarem dependentes de alimentos externos

industrializados para se manterem. Estes locais coincidem com os focos de desnutrição e

ocorrência de doenças crônicas causadas por hábitos alimentares inadequados, diarréias,

desnutrição, diabetes, hipertensão, úlceras, doenças cardíacas e alcoolismo. Suas terras foram

demarcadas e ocupam cerca de 03 milhões de hectares contínuos de floresta nos vales dos rios

Roosevelt, Guariba, Branco e Aripuanã.

ARARA - não exteriorizam traços culturais distintos de seringueiros, ribeirinhos ou de outra

comunidade rural pobre. A ausência de língua materna faz com que o único elo de ligação entre

eles seja o português e as relações que vêm estabelecendo de compadrio entre os não índios. As

décadas de dispersão e trabalho como seringueiros, desde a década de 40, fez com que

perdessem parcela significativa de população e território. Com a decadência da exploração de

seringa se dispersaram nas periferias de cidades e passaram a viver como parias dependentes de

ex-patrões e sem nenhuma assistência ou direito à cidadania. A permanência de algumas famílias

vivendo precariamente em Aripuanã permitiu a recuperação de parte do território e reconquista

de alguns direitos fundamentais. No entanto, diversas famílias ainda se encontram dispersas, e

várias estão em conflito devido às divergências internas em relação à exploração econômica e a

casamentos e hábitos de não índios.

RIKBAKTSA - Únicos representantes do tronco Macro-Jê no DSEI-Vilhena eles se caracterizam pela

estrutura complexa de organização interna, formada pelo conselho dos idosos e pelo conjunto de

lideranças das diversas aldeias. Existe um atrito permanente entre as disposições dos mais idosos

(que permaneceram nas aldeias) e daquela geração que sofreu todo o processo de aculturação em

Utiariti. As aldeias sofreram transformações de estrutura e forma. Não mais localizadas nas

cabeceiras e locais de difícil acesso e sim na margem direita do rio Juruena e seus afluentes.

Caçadores e coletores por excelência transformaram-se em ribeirinhos e navegadores com



12

desenvoltura. Esta mudança sedentarizou e afetou as condições alimentares e a dieta passou a

depender de caça, peixe e frutos e também dos alimentos industrializados conseguidos com as

frentes nacionais. A MIA foi por mais de 30 anos o provedor de produtos externos e no final dos

anos 80 passou a apoiar as demandas dos índios e incentivar que eles mesmos executassem

determinadas tarefas. A chegada tardia da FUNAI capitalizou a demanda fundiária e a reconquista

de 02 parcelas significativas de suas Terras tradicionais – o Japuíra e o Escondido. As atuais 29

aldeias dentro das TI’s Rikbaktsa, Japuíra e Escondido e 01 aldeia fora da área estão distribuídas ao

longo do rio Juruena e enfrentam dificuldades de subsistência alimentar e alternativas econômicas

sustentáveis.

MEKENS (SAKIRABIAR, MAKURAP e KOARATIRA) - Os diversos grupos, falantes da família Tupi

Tupari que são genericamente denominados como Mekéns exemplificam a violência a que foram

submetidos e o modo peculiar que encontraram para sobreviver. A discreta relação intersocietária

entre os Sakirabiar, Macurap e Koaratira e a estratégia de manter casamentos intersocietários

permitiu que os atuais sobreviventes mantivessem vivos alguns traços culturais fundamentais

(casamentos, relações de parentesco, cunhados, etc.). Eles se mantiveram, mesmo após a

decadência extrativista, em suas Terras até mesmo servindo de guias e braçais aos novos

invasores (fazendeiros e madeireiros) Mesmo assim e apesar de tudo, foram considerados como

“bolivianos” numa tentativa de desqualificar a sua permanência no Território tradicional. A

retomada dos direitos originais e o resguardo de um território fortaleceu algumas lideranças

internas e culminou com a demarcação física e retirada de colonos invasores próximos ao Igarapé

Espanhol. Hoje estão dispersos em 8 pequenas aldeias que permitem identificar os distintos

grupos e subgrupos.

SURUÍ - Autodenominados Paiter, se dividem em 4 linhagens distintas: Gamir, Gamep, Makór e

Kaban, esta última, originária de uma mulher roubada dos C. Larga. A linhagem é determinada

pelos homens e os casamentos preferenciais são entre sobrinha e tio materno. Guerreiros e

caçadores por excelência, até o final da década de 70, rapidamente vão assimilando traços

culturais da sociedade envolvente apressados fundamentalmente pela influência que determina a

proximidade geográfica de cidades e áreas de colonização rural. Na ocasião do contato oficial em

setembro de 69, viviam em uma grande aldeia, desmembrada no ano de 72/73 em duas e entre



13

77/83 em 10, localizadas no que sobrou das plantações de café dos colonos invasores, herdadas

após a retirada dos mesmos. O poderio político de cada uma destas unidades autônomas

existentes atualmente é exercido por um chefe (lab’way). Fixas desde 1983 e localizadas muito

próximas umas das outras, estas aldeias mantêm estreitas relações entre si determinadas por

laços de parentesco e casamentos.

AIKANÃ (Huana, Massaká, Tubarão) - denominação mais freqüente que identificou estes grupos,

assim chamados pelos Salamãin Mondé estudados por Wanda Hanke na década de 50. Como

grupo de língua isolada mantém estrutura social complexa e pouco estudada. Desde a década de

40, no período de contato com os representantes do SPI eles aparentavam ascendência política

sobre os demais grupos vizinhos e impuseram traços culturais (futebol de cabeça, o uso de rapé e

xamanismo, poliglotas). A estrutura de parentesco (abalada pela mortalidade acentuada durante o

contato) foi modificada com a estratégia de permitir casamentos intersocietários com os Kwasar,

Canoê, Salamãin e outros. Com isso existem gerações de poliglotas e descendentes multiétnicos

que tem em comum ascendência Aikanã. Por este motivo, tem-se a impressão de aumento

populacional Aikanã em oposto a decadência e redução populacional das demais etnias.

Protagonistas e vitimas do contato mal sucedido com o SPI, com a extinção do PI Cascata foram

abandonadas as ações indiscriminadas de seringalistas e explorados como escravos. Sua

disposição para o trabalho extrativista os colocou na posição privilegiada de empreiteiros

pressionados para se transferirem para o PI Guaporé, resistiram e mantiveram aldeias e núcleos

até a década de 70, quando foram expropriados de seu território tradicional (margem esquerda do

rio Pimenta Bueno, próximo aos rios Tanarú e cabeceira do rio Omerê) e transferidos pelo INCRA,

na condição de colonos sem terra, para a margem direita do rio Pimenta Bueno em terras de baixa

qualidade, já habitadas pelo sub grupo Nambikwara – Latundê. O núcleo Aikanã novamente se

impôs sobre as demais etnias e hoje detém o controle social e político das aldeias Gleba, Rio do

Ouro, da Placa e representantes na aldeia Barroso e na TI Kwasar.

KWASAR - São um dos grupos indígenas na região mais sofisticados e menos estudados. Como

grupo de língua isolada e de população reduzida chamou a atenção e conquistou a amizade das



14

equipes do Rondon e do SPI na década de 30/40. Dispostos ao trabalho serviram de braçais para o

SPI e também para as frentes invasoras de suas terras. Mesmo após a extinção do PI Cascata na

década de 40, se mantiveram na mesma região do Rio e Igarapé São Pedro e resistiram a pressão

dos colonizadores e grileiros. Nos anos 80, considerados “caboclos e seringueiros” não aceitaram a

proposta de receber pequenas indenizações para liberar suas terras para latifundiários e

especuladores. Ao permanecerem nas terras conquistaram o direito de reivindicar a identificação

indígena e territorial. Mantém a língua Kwasar e alguns casamentos com Aikanã, tanto na TI

Kwasar, como na TI Tubarão/Latundê.

CANOE - Os Canoé, junto com os Aikanã e os Kwasar formam um enclave de pequenos grupos de

língua isolada num ambiente majoritariamente Tupi. A antiguidade de ocupação destes grupos e

as particularidades culturais, regras sociais e de parentesco revelam estratégias sofisticadas de

reprodução física e cultural, mesmo com reduzida população. Eles têm em comum uma história de

contato violenta, sem garantias de direitos e assistência pelas agências oficiais, com expulsões,

perdas territoriais e intercursos de alianças e confrontos intercalados nestes últimos 50 anos.

Existem os sobreviventes dos contatos da década de 40 e os que foram relocalizados em 1995 na

TI Omerê (em identificação).

SALAMÃI - Os Salamãi são os representantes Tupis Mondé que primeiro mantiveram contatos

com as frentes colonizadoras. Sua localização, na bacia do rio Pimenta Bueno permitiu que fossem

localizados ainda na década de 40, durante o auge da exploração extrativista da região. Existem

inúmeros registros da receptividade dos Salamãi aos invasores, servindo-os como mão de obra.

Líderes como “Capitães Telêmaco” serviram ao SPI e depois foram abandonados e dispersos em

barracões de seringa ao longo do rio Guaporé. A lingüista Wanda Hanke os encontrou na década

de 50 e identificou a língua como Mondé. Existem hoje alguns sobreviventes casados com os

Aikanã que ainda lembram da língua e diversos desaldeados nas periferias de Guajará-Mirim e

Porto Velho.

NAMBIQUARA - Denominados pelos Paresi com o apelido de “uaikoakoré”, que significa os que

dormem no chão, pouco se sabe sobre o passado destes povos. Separados em vários subgrupos,

com dialetos sutilmente diferenciados, vivendo em uma região semi-estéril, com uma cultura

material pobre e rudimentar, comparada com a da maioria dos outros povos indígenas, o tipo



15

físico dos Nambikwara intrigou os primeiros visitantes que sugeriram a hipótese que fossem

resultado de um cruzamento com negros fugidos das fazendas e refugiados nos Quilombos.

Atualmente o tipo físico dos Nambikwara é comparado ao de uma antiga raça, cujas ossadas

foram encontradas no Brasil, nas grutas da Lagoa Santa. Segundo Lévi Strauss, todos os bens dos

Nambikwara cabem facilmente na cesta carregada pelas mulheres durante a vida nômade.

Os homens se casam de preferência com uma sobrinha, filha da irmã, ou uma prima cruzada, filha

da irmã do pai ou do irmão da mãe.

Saúde da Mulher Indígena no Distrito Sanitário Indígena de Vilhena Ro A saúde da mulher indígena no DSEI tem suas ações focadas no controle do pré-natal, parto e puerpério, prevenção do câncer de colo de útero e de mama, imunização, prevenção das DST/HIV/Aids, contando inclusive com o uso de testes rápidos de HIV e Sífilis em algumas regiões, atenção em planejamento reprodutivo, vigilância nutricional das gestantes. Também estamos em confecção pela a RT Saúde da Mulher DIASI/DSEI uma planilha de análise situacional da Saúde da Mulher para o mapeamento da rede de saúde indígena para a inserção na Rede Cegonha. E assim, organizar a rede de Atenção á Saúde Materna e Infantil para garantir o acesso, acolhimento e resolutividade. O fluxo da gestante indígena em todo DSEI, se estabelece como fluxo já criado para inserção da RC indígena no Acre.

FONTE: MS/SESAI/DASI/SAUDE DA MULHER/DSEI



16

Como forma de garantir a atenção diferenciada têm sido valorizadas as práticas tradicionais, fortalecendo a parceria com os especialistas e cuidadores tradicionais indígenas, entre eles as parteiras (Polo Base de Juína). A contratação de AIS do sexo feminino representa hoje 5% desses profissionais e tem o objetivo de melhorar a atenção e adesão das mulheres indígenas no cuidados da própria saúde. Quanto ao resgate com a medicina tradicional, há um projeto que esta sendo colocada em estudo para ocorra essa integração entre as equipes de saúde e os cuidados tradicionais de cada povo indígena de diversas etnias e clãs. Em relação aos exames pré-natais, e de como e quando tem sido solicitado e viabilizado, cada

Pólo Base tem uma realidade diferente, em alguns as gestantes tem acesso à maioria dos

exames, outros não, há uma dificuldade de acesso às sorologias de toxoplasmose e Hepatite B

(utiliza testes rápidos para HIV, Sífilis, hepatite B e C ), a maioria dos municípios que tem

laboratórios são de pequeno porte não ofertando esses exames. Para os Polos que conseguem

encaminhar para os laboratórios dos municípios e estado, o DSEI não tem informação do

tempo de entrega dos resultados dos exames;

No planejamento familiar os métodos contraceptivos ofertados são em parceria com os

municípios, contraceptivos orais e injetáveis, pílula para a amamentação e DIU.Dependendo

de como está estruturada a Atenção Básica para esse programa, ocorrendo variações entre os

municípios quanto ao acesso desses contraceptivos.

Ainda na Saúde da Mulher nos exames de preventivos de colo uterino e exames das

mamas, são realizados na aldeia pelas equipes EMSI, ocorre periodicidade do exame

colpocitopatológico, definido conforme protocolo do Ministério da Saúde, no caso da saúde

indígena o acesso se faz anual em alguns municípios que se tem extensão indígena e outros

municípios apresentam dificuldades para atendimento da mulher especializado, onde vejo a

morosidade desses atendimentos não só para a população indígena como também a não

indígena.

O DSEI Vilhena tem como meta ampliar a cobertura do SISVAN de gestantes Indígena

em 80%, o acompanhamento das gestantes é realizado da mesma maneira que é

realizado o acompanhamento das crianças menores de 05 anos, ou seja, é realizado

mensalmente pelo Agente Indígena de Saúde – AIS, de cada aldeia, pela enfermeira de área

responsável por aquela aldeia, pela nutricionista ou técnica de enfermagem. Por meio deste

diagnóstico nutricional é realizada a orientação necessária para que a gestante tenha uma

gestação saudável e sempre que necessário a mesma é encaminhada para a CASAI para um

atendimento de referência e acompanhamento continuo.

Mas, podemos observar no Gráfico x abaixo que entre o mês de janeiro e março de

2013, houve uma queda de 7,4% no acompanhamento do estado nutricional das gestantes



17

indígenas do DSEI Vilhena, porém apesar disto apresentou uma média mensal de 86,2% de

acompanhamento, resultando assim no alcance da meta.

Gráfico X: Distribuição mensal da cobertura do acompanhamento das gestantes no DSEI

Vilhena

Fonte: SISVAN DSEI Vilhena, Período: Jan.a Abril, 2013. (Relatório de Gestão/2013)

Quanto ao estado nutricional das indígenas gestantes do DSEI Vilhena, conforme

descrição do texto retirado do Relatório de Gestão após análise da RT, que no primeiro

quadrimestre de 2013, 65,7% das gestantes acompanhadas encontra-se com peso adequado,

19,8% sobrepeso, 4,2% em baixo peso e 10,2% apresenta obesidade. Observa-se que o baixo

peso e a obesidade entre as gestantes são de grande porcentagem, fato que nos leva a ficar

alerta quanto a complicações na gravidez decorrente desse estado nutricional. Devemos

sempre lembrar que o fator obesidade entre as gestantes é muito comum principalmente pela

mudança da alimentação cultural sendo trocada muitas vezes a mesma por alimentos

industrializados, alimentos ricos em açucares, gorduras e sódio e muitas vezes também pela

falta de compromisso da mãe com seu estado nutricional.

No atual momento os problemas são extensos na rede de saúde do SUS, conseqüentemente o

subsistema apresentará problemas também. Na puericultura não acontece de forma efetiva

em todos os pólos base devido à singularidade das etnias em seus aspectos culturais; em

particular devido a rotatividade dos profissionais das EMSIs, temos vários enfermeiros que

ainda necessitam de atualização (capacitação) em AIDPI. Também a dificuldade de pediatras

em nossa federação e que não é diferente no DSEI apoiado.

De acordo com a RT pelo programa de assistência nutricional do DSEI Vilhena o

acompanhamento nutricional das crianças menores de 05 anos é realizado mensalmente, este

acompanhamento é realizado através do Agente Indígena de Saúde - AIS da aldeia, o mesmo

realiza a pesagem mensalmente das crianças menores de 5 anos e gestantes, por meio do



18

Mapa Diário de Acompanhamento, o mesmo entrega o mapa diário todos os meses antes do

dia 15 de cada mês.

Levando em consideração que nem todas as aldeias possuem o AIS, esta avaliação nutricional

e preenchimento do mapa diário de acompanhamento, pode ser realizada pela enfermeira

responsável por aquela área quando for realizar assistência ou pela nutricionista da equipe

multidisciplinar de saúde indígena. Caso haja necessidade, a criança diagnosticada com

alguma alteração nutricional é levada a CASAI para que seja realizada a intervenção

necessária, como consultas, exames laboratoriais e terá o acompanhamento constante da

nutricionista do pólo base. Além de avaliação e acompanhamento nutricional das crianças

menores de 05 anos, o DSEI Vilhena também elabora e realiza ações direcionadas à promoção

da saúde indígena, por meio de palestras, atividades complementares e ações abordando os

seguintes temas: alimentação e vida saudável, aleitamento materno, alimentação

complementar, entre outros.

A nutricionista de cada pólo é responsável por visitas domiciliares na aldeia, onde a mesma

orienta quanto ao acondicionamento dos alimentos, orientação nutricional individual

conforme a avaliação nutricional e atividades direcionadas a promoção da saúde.

Além do acompanhamento nutricional, a criança indígena também recebe a

suplementação de ferro, pelo programa saúde de ferro. Esta suplementação é realizada para

todas as crianças de 06 a 18 meses que se encontra em aleitamento materno exclusivo,

crianças de 04 a 18 meses que não se encontram em aleitamento materno, gestantes a partir

da 20ª semana e mulheres no pós- parto ou pós- aborto.



19

Fonte: SISVAN DSEI Vilhena, Período: Jan. a Abril, 2013. (Texto e gráfico retirado

relatório de Gestão 1ºquadrimestre DSEI Vilhena).

A mesma alerta quanto a ver por meio do gráfico acima, que ainda temos uma

porcentagem significativa de crianças baixo peso e risco nutricional, também podemos

observar que o índice de crianças baixo peso é próximo do índice de crianças obesas, fato

preocupante para o DSEI Vilhena.

Quando levantamos os dados das crianças com baixo e muito baixo peso, devemos

levar em consideração que os indígenas da etnia Rikbaktsa apresentam baixa estatura, devido

a sua própria característica física. Sendo assim, muitos deles apresentam baixo peso quando

classificados pela tabela peso/idade que é padrão para o diagnóstico nutricional para o

SISVAN, levando assim a não fidedignidade dos dados apresentados acima.

REFERÊNCIA DA SAÚDE INDÍGENA DSEI VILHENA SAÚDE DA MULHER

DSEI/PÓLO BASE NOME DO HOSPITAL

MATERNIDADE TIPO DE ATENDIMENTO MUNICÍPIO

Cacoal

Hospital Municipal Materno Infantil

Hospital Municipal Materno Infantil

Atendimento de Pronto Socorro

infantil; Internação em Clínica Médica para Pediatria; Obstetrícia

(Centro Obstétrico para Parto Cesário e normal); Alojamento Conjunto materno-

infantil.

Cacoal

Hospital Regional de Cacoal Neonatologia



20

Unidade Mista de Saúde de

Espigão do Oeste /RO

Unidade Mista de Saúde de

Espigão do Oeste /RO

Atendimento de Pronto Socorro;

Ortopedia; Ginecologia;

Pediatria; Internação em Clínica

médica e cirúrgica; cirurgias de baixa

complexidade. Exames: Raio X; Ultra-sonografia.

Vilhena

Hospital Regional Adamastor Teixeira

de Oliveira – Vilhena/RO

Hospital Regional Adamastor Teixeira

de Oliveira – Vilhena/RO

Atendimento em Pronto Socorro; Especialidades de: nefrologia; neurologia; ginecologia; oftalmologia; cardiologia; ortopedia; dermatologia; urologia e pediatria. Internação em Clínica médica e cirúrgica; Exames: Raio X; ultra-sonografia; eletrocardiograma. Cirurgias de baixa e média complexidade.

Vilhena

Juina/MT Hospital Municipal de Juína/MT

Hospital Municipal de Juína/MT

Atendimento nas especialides de:

Ortopedia Ambulatorial e

Cirurgica; Cardiologia; Oftlamologia e

Cirurgia Catarata; Cirurgia Vascular;

Otorinologia : clínico e cirurgião; Pediatria;

Neurologia; Obstetrícia;

Endocrinologia; Urologia;

Internação clínica médica e cirúrgica;

Realização: RX, Ultra-sonografia;Tomografia

(tercerizada); Ecocardiograma(

tercerizada); etrocardiograma;

Eletroencefalograma (tercerizado) e Endoscopia.

Juina/MT



21

Aripuanã/MT Hospital Municipal

Santo Antônio Hospital Municipal

Santo Antônio

Atendimento em: Pronto Socorro;

Internação em Clínica Médica;

Obstetrícia; Cirurgias de pequeno porte; Realiza RX e Ultra-

sonografia;

Aripuanã/MT

FONTE: DIASI/DSEI/MS – extraído dados em Relatório de Gestão 2012.

PERFIL DE NASCER E MORRER NO DISTRITO SANITÁRIO ESPECIAL INDÍGENA DE

VILHENA - RO

A descrição do perfil de nascer e morrer a população indígena do DSEI Vilhena, não

foi difícil elaborar devido à organização de dados que a equipe do DIASI, mantém em sua

gestão técnica.

Baseada nas informações coletadas pelos profissionais das equipes multidisciplinares

(EMSI), CASAI´s e municípios da área de abrangência. O perfil epidemiológico estará incluído

dentro da análise realizada para este.

NATALIDADE

O DSEI Vilhena juntamente com suas equipes de saúde dos Pólos Base realiza o controle dos nascimentos e óbitos indígenas que ocorrem em seu território de abrangência, não se tratando, portanto do controle de natalidade e sim apenas de um censo populacional adscrito. As equipes de saúde realizam este controle através da Declaração de Nascido Vivo – DN, distribuída pelas Secretarias Municipais de Saúde. O preenchimento da mesma ocorre para todos os nascimentos indígenas sendo eles provenientes de parto domiciliares e/ou hospitalares. As equipes de saúde através desta declaração realizam o cadastro desse indígena na base do Sistema de Informação da Saúde Indígena – SIASI e também repassam para a FUNAI para que a mesma siga o fluxo de registro cível deste nascido vivo. Abaixo quadro demonstrativo do número de nascidos vivos nos últimos. POPULAÇÃO INDÍGENA DE NASCIDOS VIVOS DO DSEI-VILHENA REFERENTE AOS ANOS

DE 2001 à 2012.



22

ANO População Geral Nascidos vivos Coeficiente de natalidade

2001 4863 175 36,0

2002 5082 185 36,4

2003 5304 222 41,8

2004 5526 222 40,2

2005 5770 240 41,6

2006 5976 225 37,6

2007 6302 284 45,1

2008 6352 252 39,7

2009 6758 272 40,2

2010 7413 266 35,8

2011 7552 266 28,4

2012 7513 283 37,7

*2013 7766 87 11,20

Fonte: SIASI/DSEI VILHENA/2013. *Valores parcial do ano de 2013, referente ao 1º quadrimestre.

Sobre a ocorrência do Parto:

Apesar da cultura indígena existente e as mudanças que a mesma vem sofrendo em cada etnia distinta, em 2012 tivemos 89,7% de partos ocorridos em unidades hospitalares do Sistema Único de Saúde – SUS, dos municípios que fazem parte do território indígena do DSEI e apenas 10,3 % desses partos representam nascimentos em domicílios (aldeias). Este último, sendo uma característica praticamente isolada do Pólo Base de Juína, onde concentra também o maior número de parteiras nas aldeias. Conforme tabela abaixo.



23

FONTE: SIASI/DIASI/DSEI Vilhena/RO, extraído do relatório de Gestão 2012.

Em análise nesse primeiro 1º quadrimestre (janeiro á Abril de 2013), já se ultrapassa

os dados do ano anterior (2012), onde nascimento Hospitalar - 95,4%, e representando o

nascimento Domiciliar (aldeia) - 4,6%. Percebe-se a diminuição de nascimento em aldeias.

Devemos incentivar apoiar os sistemas próprios de parto e nascimento das mulheres

indígenas, porém, também saber analisar o porquê que as mesmas procuram mais o ambiente

hospitalar; em um período curto (jan./abril 2013).

Interessante comparar sobre o tipo de parto e a idade da mãe, a idade da mãe indígena quando comparada com a mulher não indígena é considerada de pouca idade para uma gestação, porém, importante salientar que para a mulher indígena existe o fator cultural, sendo este, um fator decisivo para o fato de uma mulher se tornar mãe com muita ou pouca idade.



24

FONTE: SIASI/DIASI/DSEI Vilhena extraído relatório de Gestão/12. MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA NO DSEI VILHENA-RO A redução da mortalidade materna e neonatal no Brasil é ainda um desafio para os serviços de saúde e a sociedade como um todo. As altas taxas encontradas se configuram como uma violação dos Direitos Humanos de Mulheres e Crianças e um grave problema de saúde pública, atingindo desigualmente as regiões brasileiras com maior prevalência entre mulheres e crianças das classes sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais. Segundo a RT da área de saúde da mulher e da criança, desde o ano passado os esforços desenvolvidos no DSEI de Vilhena foram voltados para o enfrentamento e redução da mortalidade infantil devido ao plano de ação arquitetado pelo Ministério da Saúde, através do ministro, no qual foi escolhido 16 Distritos Especiais para participarem devido ao alto índice de mortalidade infantil. Apesar do DSEI Vilhena não ser prioritário aos olhos do Ministério da Saúde, resolvemos realizar o plano de ação e assim executá-lo. A vigilância dessas mortes é uma importante estratégia de redução da mortalidade infantil e fetal, que dá visibilidade às elevadas taxas de mortalidade e contribuem para melhorar o registro dos óbitos possibilitando a adoção de medidas para a prevenção de óbitos evitáveis pelos serviços prestados. Em outras palavras, existem medidas que evitam que pessoas morram, mas não são capazes de evitar que elas adoeçam. Assim, a mera redução das taxas de mortalidade infantil



25

já é um mérito, porém, do ponto de vista do bem-estar das crianças, a redução concomitante da mortalidade e da morbidade infantil seria ainda melhor. Os principais requisitos para a redução da mortalidade infantil através das ações foram: vacinação das mulheres em idade fértil, homens e crianças; amamentação; tratamento da desidratação decorrente da diarréia; atendimento pré-natal da gestante; atendimento ao parto; atendimento médico da criança; nutrição adequada; saneamento básico (água e esgoto tratados) e habitação adequada. ÓBITOS NO DSEI VILHENA MORTALIDADE A análise da mortalidade no âmbito do DSEI é realizada por meio das declarações de óbitos (D.O), sendo que as DO´s (Xérox) dos óbitos ocorridos nos municípios de referência são coletadas sistematicamente nos municípios e regionais de referência, conforme fluxo do sistema de informação e digitadas no SIM – Sistema de Informação de Mortalidade. Os esforços desenvolvidos no DSEI de Vilhena estão mais voltados para o enfrentamento das doenças diarréicas, doenças previníveis por vacinação e desnutrição, problemas esses que estão mais presentes nas crianças no primeiro ano de vida, obtendo-se, dessa forma, a maior redução da mortalidade infantil, quando implementados os programas de assistência integral à gestante e a criança. Quando é constatado o óbito no Hospital a notificação (preenchimento da DO) é imediata. Mas, quando ocorre na Aldeia, vai depender de quanto tempo leva para a informação da ocorrência chegar ao Pólo Base, que diante da informação encaminhada, pelo técnico de enfermagem ou agente de saúde indígena,mas que habitualmente quem declara o óbito é feito pela enfermeira. Pois, nesse contexto às vezes os médicos das referencias do SUS, não querem realizar o preenchimento da Declaração de óbito por não conhecer o paciente indígena e “acharem”, que não tem responsabilidade por tal ato; assim o tempo se torna longo para o registro, seja pela demora em constatar o óbito quanto para o registro, tendo uma média de 3/2 (dois a três dias). Algumas aldeias não se têm acesso, principalmente em tempos chuvosos, surgem os atoleiros e árvores que são quebradas se tornando uma constância, o que se torna o acesso inviável. Além dessas peculariedades tem as questões culturais, que muitas vezes se tem um ritual diferenciado por etnias e clãs, e/ou quando ocorrem óbitos na aldeia e quando chega a EMSI para a constatação o corpo já foi enterrado, sendo que o profissional só realiza a notificação do óbito após o ritual dos indígenas o que dificulta a notificação devida que os mesmos (indígenas), não querem mais tocar no assunto.



26

Tabela I: Distribuição do nº de óbitos geral ocorridos no DSEI Vilhena por faixa etária DSEI Vilhena / 2000 a 2011

Faixa Etária 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Menor de 1 ano

14 08 12 10 09 08 11 08 10 10 14 8

De 1 a 4 anos 02 06 08 03 04 05 06 05 10 06 09 5

De 05 a 14 anos

01 03 04 03 02 01 01 01 02 03 01 2

De 15 a 49 anos

05 05 04 04 05 01 01 04 06 03 02 2

> 50 anos 09 04 07 07 09 07 09 13 11 13 21 17

Total 31 26 35 27 29 22 28 31 39 35 47 34 Fonte: Declaração de óbito/SIASI – DSEI Vilhena – extraído relatório de gestão/12 NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS Investigação de 100% dos Óbitos Infantis. No ano de 2012 ocorreram 08 óbitos em menores de um ano de idade distribuídos nos 04 Polos Base. As EMSI´s de todos os 04 Polos são responsáveis por realizar estas investigações juntamente com as unidades hospitalares quando o óbito ocorre no hospital. Nos Polos Base de Cacoal e Vilhena esses óbitos são discutidos nos Comitês de Mortalidade, sendo que os Polos Base do Estado do Mato Grosso (Juína e Aripuanã) não possuem Comitês em seus municípios de referência. Quanto à distribuição dos óbitos por Polo Base com causa de óbito, podemos afirmar

Polo Base de Vilhena: 03 óbitos. Causa básica: 1º-Mal definida / 2º-Pneumonia não especificada / 3º - Pneumonia. Polo Base de Juína: 01 óbito. Causa básica: Transtorno Vascular do Intestino, sem outra especificação. Polo Base de Cacoal: 03 óbitos. Causa básica: 1º-Má formação congênita múltipla não classificada em outra parte / 2º-Endocardite Infecciosa/ 3º Prematuridade. Polo Base de Aripuanã: 01 óbito. Causa básica: Desidratação.

Os Polos Base de Juína e Aripuanã tiveram a investigação desses óbitos concluída, alcançando assim 100% da meta. A investigação do óbito de Vilhena ocorrido no mês de janeiro foi concluída pela equipe multidisciplinar e os óbitos ocorridos nos meses de abril e dezembro ainda não foram concluídos devido à ficha hospitalar não ter sido enviada pela unidade hospitalar. Sendo assim, o Pólo Base de Vilhena alcançou 33,3% da meta.



27

A maior dificuldade encontrada para a conclusão destas investigações está na Ficha de Serviço de Saúde Hospitalar, sendo esta de responsabilidade da unidade em que ocorreu o óbito. Infelizmente, muitos hospitais não realizam o preenchimento da ficha em tempo hábil, dificultando assim a análise e conclusão das investigações. O Pólo Base de Cacoal registrou 03 óbitos menores de um ano, sendo que 02 desses óbitos foram investigados pela Equipes de Saúde, alcançando desta forma 66,7% da meta proposta. Segue abaixo na tabela e gráfico a distribuição dos óbitos infantis em menores de 01 ano: Distribuição do nº de óbitos < 01 ano ocorridos no DSEI Vilhena por faixa etária, 2007 a 2012:

Faixa Etária/ano 2007 2008 2009 2010 2011 2012

< 7 dias 04 06 03 10 01 02

De 8 a 27 dias 02 00 03 01 01 00

De 28 dias a < 1 ano 02 04 04 03 06 06

Total 08 10 10 14 08 08

Coeficiente Mortalidade Infantil

28,2 39,7 36,8 52,8 30,07 28,3

Fonte: Declaração de óbito/SIASI – DSEI Vilhena, 2012. Distribuição do número de óbitos em menor de ano ocorridos no DSEI Vilhena / 2007 a 2012:

Fonte: Declaração de óbito/SIASI – DSEI Vilhena Verifica-se na tabela e no gráfico acima que o ano de 2010 foi o ano em que mais registrou óbitos, atingindo um coeficiente 52,8 (14 óbitos) por 1000 nascidos vivos. No ano de 2011 foram registrados 08 óbitos, número este igual ao de 2012, onde também ocorreram 08 óbitos menores de 01 ano, sendo: 06 óbitos entre 28 dias a < 1 ano (pós-neonatal) e 02 óbitos com a idade menor de 07 dias (período perinatal). No entanto observa-se que houve uma redução de 6% em óbitos menor de 01 ano em 2012, fato este relacionado ao número de nascimentos/ano. Para a redução destes óbitos foram intensificadas as ações voltadas à importância do aleitamento materno, nutrição adequada, condições de higiene, acompanhamento de gestantes (pré-natal), cuidados no



28

parto, puerpério e com recém-nascidos, bem como ações de imunização. Mas também é de suma importância a promoção de intervenções multisetoriais dirigidas à melhoria das condições de vida e de saúde das mulheres, ações estas de difícil governabilidade. Podemos concluir que até o momento o DSEI Vilhena tem alcançado a redução da mortalidade infantil, sendo ela fruto das ações voltadas para a Saúde da Mulher e Saúde da Criança. Porém, percebe- se que se elencarem prioridades de acordo com que aponta necessidade de atuação que se estabelece em melhorar a informação sobre os óbitos materno, infantil e fetal, identificando suas causas, verificando junto ao município os porquês dos comitês de mortalidade sem funcionamento. Para isso se faz a necessidade de implantação do Núcleo de Mortalidade do DSEI o qual terá maior aproximação juntamente com os Pólos Bases a atuação dos comitês de mortalidade dos municípios a sua atuação e implementação ao qual já existe o comitê. Em reunião com a AGEVISA/RO, a técnica responsável durante conversa refere que não conhece o FORMSUS Óbitos, ficando que o apoiador explicasse o programa. O instrumento que tem por objetivo a criação de um banco de dados temporário para acompanhamento mensal dos óbitos em indígenas. No DSEI Vilhena a partir da data 06/09/2012 até presente data mensalmente, estão sendo alimentados os óbitos notificados, conforme solicita o formulário do FORMSUS. Encaminhado proposta para a formação e composição do Núcleo de Investigação de Óbitos para população indígena no âmbito do DSEI Vilhena. As RT’s do DIASI encontram com a construção em andamento. Claro que estão surgindo várias dúvidas, pois, o que fazer se não temos médicos para compor o núcleo, já que algum município também não se tem. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

O perfil epidemiológico dos indígenas do DSEI de Vilhena vem se modificando ao

passar dos anos, conseqüência esta das mudanças nos hábitos estilo de vida, bem como o

abandono de algumas crenças culturais nas quais os próprios indígenas já não aceitam mais. O

fator da alimentação assim como no branco, é o principal responsável por estas mudanças. As

doenças crônico-degenerativas são cada vez mais presentes no perfil epidemiológico dos

indígenas. As doenças de notificação compulsória (infecto-contagiosas) também se fazem

presente neste perfil e, estas são resultado da precariedade no saneamento, habitação,

acúmulo de indígenas em uma mesma maloca, higiene, etc; Fatores estes que são sempre

presentes nas realidades das aldeias.



29

Construção do Coletivo no Território Confesso que estava com medo de não estabelecer as relações juntamente com o coletivo que identifico como (DSEI, CONDISI, EMSI, Chefe de DIASI e áreas técnicas) conforme propostos para esse primeiro movimento. Interessante quando estamos nos inserindo na função apoio e reconhecemos que realmente alguns desdobramentos começam a fazer sentido a sua função. Realizadas alguns contatos com atores importantes do contexto do DSEI, que são CONDISI, EMSI e Chefe do Pólo Base de Cacoal. Com o CONDISI e as comunidades indígenas, até o momento foram realizadas as capacitações de conselheiros indígenas no Pólo Base de Cacoal, a qual fui instrutora com o Tema SUS. E apresentada pela coordenadora DSEI como apoio do DSEI VILHENA. Também foi exposto sobre o projeto Piloto dos Apoiadores Distrital da SESAI, e explanado os objetivos gerais e específicos do projeto, e os pontos prioritários das redes temáticas, foi um ponto primordial na explanação para os conselheiros locais do pólo Base de Cacoal. Já que ate o momento não houve ainda reunião do Conselho Distrital, mas apesar de não ocorrer à reunião, obteve um contato com a Presidente do Conselho Distrital e demais área técnica do DSEI com excelentes demandas de trabalho decorrente as Conferencia Locais de Saúde que acontecerão no mês de Julho/13. E o apoiador tem se inserido em todas as reuniões de planejamento dessas conferencias e se tem a participação nas conferencias com o objetivo de apresentar o trabalho e contribuir na função de apoio DSEI. Na reunião de conselheiros Locais a comunidade indígena refere que esse projeto será muito bom para que seja trabalhada a Atenção Diferenciada. E que dentro desse contexto seja revista a média complexidade que no momento estão tendo dificuldade de acesso ao sistema de saúde do SUS. Citam um exemplo quanto aos agendamentos que estão sendo complicados, devido os mesmos residirem nas aldeias; e quando são realizados os agendamentos já perderam, devido o deslocamento ser distante e assim dificultando o trabalho do chefe de transporte que não terá veículos o suficiente para se deslocarem nos agendamentos previstos. Essa problemática que os indígenas levantam, também foi um ponto levantado pela equipe da CASAI, que antes os mesmos tinham uma senha de acesso para agendamento nas consultas de média e alta complexidade no sistema de Regulação Estadual (SISREG), que devido não terem mais essa senha torna-se impossível o agendamento para os pacientes indígenas, pois os agendamentos se fazem através de um sistema que quando são agendados aleatoriamente fica difícil o acesso desses indígenas para realizar os agendamentos. Como funcionavam esses agendamentos? A coordenadora do SISREG capacitou um funcionário da Casai para os agendamentos e estava em comum acordo com o gestor municipal. E sem explicação foi cancelada essa senha. O gestor Municipal refere que devido a fraudes em agendamentos ele cancelou todas as senhas para que o mesmo obtivesse controle e até que a investigação seja realizada e encerrada seja respeitado o fluxo de agendamentos para os indígenas, como para o não indígena no sistema de regulação municipal. Nessa reunião fui juntamente com a RT da Casai e a secretária executiva do CONDISI, após ter



30

exposto a situação para a coordenadora do DSEI que designou que fossemos até o gestor municipal para um primeiro contato e agendar uma reunião com o mesmo após a coordenadora retornasse de Brasília. Após, a apresentação da função apoio e o estabelecimento de vínculos com os técnicos do DIASI, CASAI e Chefe do Pólo Base de Cacoal,foi inserido a participação do apoiador nesses espaços de conversação. Com intuito para um bom desenvolvimento do trabalho juntamente com os demais sujeitos envolvidos no contexto com o apoiador. Em relação à articulação com o SUS, foi agendada uma reunião para o inicio de junho de 2013, juntamente com a gerente dos GPES-Gerência de Programas Estratégicos de Saúde do Estado de Rondônia, e demais coordenações, apoiador e a coordenadora do DSEI. Com o objetivo de criar aproximação do DSEI com o Estado de Rondônia e suas respectivas equipes, assim fortalecendo a Saúde Indígena nas discussões no território. Propor ações conjuntas para a população indígena. No fluxo Referencia da Assistência Ambulatorial, apresenta-se a articulação com os municípios de áreas de abrangência indígena. Juntamente com a coordenadora do DSEI estivemos em conversa com a Coordenação Estadual de Regulação de Rondônia, para realizar pactuações de referencias em média e alta complexidade para a população indígena conforme disponibilidade de serviços. O papel apoio veio configurando durante esses meses de forma clara e fundamental para a realização das ações com inserção no SUS. Interessante à discussão com as equipes não só do DSEI, mas também com as esferas municipais e estaduais em relação ao conhecimento das especificidades étnicas e culturais dos povos indígenas. As ações e serviços voltados de acordo com os princípios de descentralização, hierarquização e regionalização preconizados pelo SUS, claro que considerando a realidade local e as especificidades culturais dos povos indígenas. Nesse sentindo podemos, informar avanços na inserção da saúde indígena no Estado de Rondônia, que começa iniciar o processo de discussão dos dispositivos do Decreto, por meio de formação dos GT’s (Grupos de Trabalhos da SESAU) e nas Regionais de Saúde, como também a participação do DSEI nas reuniões semanais no Estado, com o objetivo de construção do Mapa de Saúde e redefinição do Plano Diretor de Regionalização – PDR . Os Pólos Base de Juína e Aripuanã fazem parte do Escritório Regional Saúde de Juína –MT e os Indígenas que estão em Rondolandia-MT de Pontes e Lacerda-MT, onde se tem participação dos Chefes desses Pólos, e participação efetiva dos Conselheiros locais de Saúde Indígenas nos espaços colegiados da CIR –NO ( Comissão Intergestora Regional Noroeste) através de um consórcio intermunicipal ao qual foram convidados a participar da agenda para a inserção da população indígena nesses colegiados. No Estado de Rondônia tem a participação dos chefes de Pólos, porém, com a construção da rede regionalizada através da proposta do decreto 7.508 , que dispõe sobre a organização e planejamento da saúde, assistência e articulação interfederativas, onde se coloca a população indígena com regramentos diferenciados de acesso, compatíveis com suas singularidades e necessidades da assistência integral á sua



31

saúde, os técnicos do DIASI/DSEI, começam a participar da construção das regiões de saúde já se pensando na inserção da saúde e percebe-se que essa integração se é necessária para que se construa propostas e planos de trabalho com o envolvimento das esferas municipais e estaduais.

Considerações Finais A consolidação do modelo de atenção da saúde indígena tem como eixo um processo de garantia do acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de complexidade e a humanização dos cuidados em saúde. As especificidades do atendimento da saúde da mulher indígena e criança devem ser observadas, inclusive nos aspectos próprios de cada etnia. Para tanto, o município deverá pactuar juntamente com os DSEI/SESAI/MS, um plano de trabalho discriminando atribuições para cada ente, metas e cronograma adequados á cada realidade local. Com a construção integrada através dos Mapas de Saúde.



32

ANEXOS

Projeto de Apoio aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas

33

1. Existe algum instrumento utilizado pela EMSI/Polo Base para acompanhamento e monitoramento das gestantes?

( ) Não.

( X ) Sim. Qual? Planilhas (Gestantes e Puérperas) e cartão da gestante.

2. Quantidade de gestantes existente por Polo Base

Polo Base1

Número de Gestantes – 2012

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

Cacoal/RO 04 10 08 10 12 07 07 06 08 12 07 10

Vilhena/RO 07 11 05 06 09 03 07 06 08 14 07 11

Juína/MT 06 05 07 07 02 06 10 04 06 05 07 07

Aripuanã/MT 02 01 02 04 02 01 02 01 03 02 01 01

Total de Gestantes do

DSEI 19 27 22 27 25 17 26 17 25 33 22 29

1 Caso seja relevante e haja disponibilidade da informação o fluxo pode ser detalhado por aldeia ao invés de Polo Base.


34

Polo Base Número de Gestantes - 2013

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

Cacoal/RO 08 10 07 08 05 Vilhena/RO 06 09 06 07 06 Juína/MT 07 03 04 06 08 Aripuanã/MT 01 04 0 03 01

Total de Gestantes do DSEI 22 26 17 24 20 Comentários:

3. Local de Realização do Parto

Ano de 2012

(janeiro a dezembro)

Polo Base¹

Número de partos

ocorridos na Aldeia

Número de partos

ocorridos no Hospital

Outros

Cacoal/RO 01 100

Vilhena/RO 05 87

Juína/MT 22 50

Aripuanã/MT 01 21

Total 04 Polos Base 29 258


35

Ano de 2013

(Janeiro a junho)

Polo Base¹

Número de partos

ocorridos na Aldeia

Número de partos

ocorridos no Hospital

Outros

Cacoal/RO 0 33

Vilhena/RO 01 27

Juína/MT 03 17

Aripuanã/MT 0 08

Total 04 Polos Base 04 85

Comentários: Avaliação do local de parto no período de Janeiro a Abril de 2013 (1º Quadrimestre).

4. Qual a referência de pré-natal de risco habitual, por Polo Base, quando acompanhado em UBS do município?

Polo Base¹ Nome do Serviço conforme CNES2 Número do CNES² Cidade

Tipo de Gestão3

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao SUS

Outros (especificar)

Cacoal/RO Hospital Municipal Materno Infantil 2496046 Cacoal/RO X

Vilhena/RO Ambulatório Municipal Jorge

Teixeira de Oliveira 2784645 Vilhena/RO X

Juína/MT Hospital Municipal de Juína 4069803 Juína/MT X

Aripuanã/MT Hospital Municipal de Juína 4069803 Juína/MT X

2 O número do cadastro do estabelecimento pode ser consultado no site http://cnes.datasus.gov.br/Lista_Es_Nome.asp. Colocar nome do estabelecimento conforme

registro no CNES. Em caso de dificuldade de consulta ao CNES, solicitar ajuda da Referência de Apoio. 3 Marcar “X”

http://cnes.datasus.gov.br/Lista_Es_Nome.asp


36

Comentários:

5. Qual a referência de pré-natal de alto risco por Polo Base?

Polo Base¹ Nome do Serviço conforme CNES² Número do CNES² Cidade

Tipo de Gestão³

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao SUS


Cacoal/RO Centro de Saúde da Mulher Dr.

Francisco Emmanoel 3784983 Cacoal/RO X

Vilhena/RO Ambulatório Municipal Jorge




Comentários: Polo Base Vilhena: No momento o Município encontra-se sem o atendimento ao Pré-natal de alto risco, pois o profissional Médico

Ginecologista e Obstétrico que realizava atendimento foi transferido para Cacoal.

6. Qual a referência para exames laboratoriais de pré-natal por Polo Base?

Polo Base¹ Nome do Serviço conforme CNES² Número do CNES² Cidade

Tipo de Gestão³

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao SUS


Cacoal/RO Laboratório CID 2679159 Cacoal/RO X

X Privada

Vilhena/RO Associação Beneficente Marcos Donadon 2806436 Vilhena/RO X

Juína/MT Laboratório Municipal de Juína 3673510 Juína/MT X

Aripuanã/MT Unidade Básica de Saúde PSF I e PSF II Aripuanã/MT X

Comentário: Polo Base Aripuanã: Os exames laboratoriais são realizados nas Unidades Básicas de Saúde do próprio município.


37

Polo Base de Cacoal/RO Polo Base de Vilhena/RO

Nome do Serviço conforme CNES²

Tipo de Exame Média do

procedimentos por mês




Laboratório CID 2679159

Hemograma 21

Associação Beneficente

Marcos Donadon 2806436

Hemograma 153

Tipagem Sanguínea e Fator RH 11 Tipagem Sanguínea e Fator RH 10

Coombs Indireto 0 Coombs Indireto 0

Glicemia de Jejum 21 Glicemia de Jejum 35

Tiragem para Sífilis ou VDRL/RPR 21 Tiragem para Sífilis ou VDRL/RPR 14

Anti-HIV 21 Anti-HIV 06

Toxoplasmose IgM e IgG 21 Toxoplasmose IgM e IgG 14

Sorologia para hepatite B (HbsAg) 21 Sorologia para hepatite B (HbsAg) 21

Exame de urina e urocultura 26 Exame de urina e urocultura 43

Polo Base de Juína/MT Polo Base de Aripuanã/MT







Laboratório Municipal de Juína

3673510

Hemograma 12

Hemograma 13

Tipagem Sanguínea e Fator RH 12 Tipagem Sanguínea e Fator RH 13

Coombs Indireto 0 Coombs Indireto 0

Glicemia de Jejum 12 Glicemia de Jejum 13

Tiragem para Sífilis ou VDRL/RPR 12 Tiragem para Sífilis ou VDRL/RPR 04


38

Anti-HIV 12 Anti-HIV 04

Toxoplasmose IgM e IgG 12 Toxoplasmose IgM e IgG 04

Sorologia para hepatite B (HbsAg) 12 Sorologia para hepatite B (HbsAg) 04

Exame de urina e urocultura 18 Exame de urina e urocultura 13

7. Qual a referência para ultrassonografia obstétrica por Polo Base?

Polo Base¹ Nome do Serviço Conforme CNES² Número do CNES² Cidade

Média do procedime

ntos por mês

Tipo de Gestão³

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao SUS


Cacoal/RO Ambulatório Especializado 2497328 Cacoal/RO 44 X

Vilhena/RO Hospital Regional Adamastor

Teixeira de Oliveira 2798484 Vilhena/RO 12 X

Juína/MT Hospital São Lucas 2393395 Juína/MT 15 X

Privada

Aripuanã/MT Hospital Municipal Santo Antônio 4069099 Aripuanã/MT X

Comentário:


39

8. Qual a referência para parto de risco habitual realizado em ambiente Hospitalar?

Polo Base¹ Nome do Serviço CNES² Número do

CNES² Cidade

Tipo de Gestão³

Quantidade de leitos ativos4

Média de partos de indígenas realizados por mês

nesse serviço

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao

SUS

Outros (especifica

r)

Cacoal/RO Hospital Municipal Materno Infantil 2496046 Cacoal/RO X

18



18 08


11


08

Comentário: Polo Base Aripuanã: Primeira referência Hospital Municipal de Aripuanã, caso necessário realiza a transferência para o Hospital Municipal de Juína. 9. Qual a referência para parto de alto risco?


CNES² Cidade

Tipo de Gestão³

Quantidade de leitos ativos4

Média de partos de indígenas realizados por mês

nesse serviço

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao

SUS

Outros (especifica

r)

Cacoal/RO Hospital de Base 4001303 Porto Velho/RO

X

70



18 02

4 Caso haja dificuldade com esse dado, a informação poderá ser complementada em segundo momento. Discutir com a referência como realizar esse levantamento.


40

Juína/MT Hospital Universitário Julio Muller 2655411 Cuiabá/MT X

Federal 24


11

Comentário: Polo Base Aripuanã: Em caso de gestante de alto risco a referência é para o Hospital Municipal de Juína, caso necessário é transferida para o

hospital de Cuiabá.

10. Como é realizado o transporte sanitário no caso de parto em ambiente hospitalar?

Polo Base de Cacoal/RO: Veículo oficial da SESAI.

Polo Base de Vilhena/RO: Ambulância e veículo oficial da SESAI.

Polo Base de Juína/MT: Ambulância e SAMU

Polo Base de Aripuanã/MT: O transporte é realizado por veículo da instituição, CASAI/Hospital/CASAI. Caso haja a necessidade de transferência para outro estabelecimento de saúde ocorre com veiculo do Hospital (ambulância).


41

11. Qual a referência para urgência e emergência para população indígena em geral?


CNES² Cidade

Tipo de Gestão³ Quantidade

de leitos ativos4

Média de encaminham

entos por mês para

esse serviço

Público Municipal

Público Estadual

Conveniada ao SUS

Outros (especifica

r)

Cacoal/RO Unidade Mista de Cacoal 2552930 Cacoal/RO X

45



23 40

Juína/MT Unidade de Pronto Atendimento

Dr. Santos 7050577 Juína/MT X

11 40


13

Comentário: Polo Base Aripuanã: Todos os casos de urgência e emergência são referidos para o Hospital Municipal de Aripuanã, após avaliação médica se necessário realiza a referência para o município de Juína ou Cuiabá.

12. Como é realizado o transporte sanitário no caso de urgência e emergência para atendimento hospitalar?

Polo Base de Cacoal/RO: Ambulância.

Polo Base de Vilhena/RO: Os pacientes que se encontram na aldeia ou na Casai que necessitam de atendimento de saúde urgente, são levados em carro

oficial para o hospital.

Polo Base de Juína/MT: Veículo oficial da SESAI.


42

Polo Base de Aripuanã/MT: Realizado o transporte Aldeia/CASAI/Hospital com veículo do Polo Base (oficial SESAI). Caso haja a necessidade de referência para outro estabelecimento de saúde Juína ou Cuiabá, após avaliação médica se da através de veículo do hospital ou por transporte aéreo.

13. Participação do DSEI na CIR

Região de Saúde

DSEI participa ativamente da CIR? (Sim

ou Não)

Quem participa? Quais têm sido as principais

pautas?

De que forma tem sido considerada a especificidade da Saúde Indígena

nas pactuações

II Gerência Região de Saúde de Cacoal *

POLO BASE

III Gerência Região de Saúde de Vilhena*

POLO BASE

Escritório Regional de Saúde Pontes e

Lacerda - MT POLO BASE

Comentário: Os Pólos Base de Juína e Aripuanã fazem parte do Escritório Regional Saúde de Juína –MT e os Indígenas que estão em Rondôlandia-MT de

Pontes e Lacerda-MT, onde se tem participação dos Chefes desses Pólos, e participação efetiva dos Conselheiros locais de Saúde Indígenas nos espaços

colegiados da CIR –NO ( Comissão Intergestora Regional Noroeste) através de um consórcio intermunicipal ao qual foram convidados a participar da agenda

para a inserção da população indígena nesses colegiados. No Estado de Rondônia tem a participação dos chefes de Pólos, porém, com a construção da rede

regionalizada através da proposta do decreto 7.508 , que dispõe sobre a organização e planejamento da saúde, assistência e articulação interfederativas,

onde se coloca a população indígena com regramentos diferenciados de acesso, compatíveis com suas singularidades e necessidades da assistência integral

á sua saúde, os técnicos do DIASI/DSEI, começam a participar da construção das regiões de saúde já se pensando na inserção da saúde e percebe-se que

essa integração se é necessária para que se construa propostas e planos de trabalho com o envolvimento das esferas municipais e estaduais.

mapa provisório dsei vilhena dos fatores intervenientes na ... · os encaminhamentos dos pacientes...

Documents