manualgeral_numenati

Governo do Distrito Federal GDF Secretaria de Sade do Distrito Federal SES Subsecretaria de Ateno Sade SAS Diretoria de Promoo e Assistncia Sade DIPAS Gerncia de Recursos Mdico Assistenciais GRMA Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao NUMENATI

MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS

DAS ATIVIDADES DO NCLEO DE MEDICINA

NATURAL E TERAPUTICAS DE INTEGRAO

NUMENATI

BRASLIA 2005

Governador do Distrito Federal Joaquim Roriz

Secretario de Estado de Sade do Distrito Federal

Jos Geraldo Maciel

Subsecreatrio Adjunto de Estado de Sade do Distrito Federal Mario Sergio Nunes

Subsecretario de Ateno Sade

Evandro Oliveira da Silva

Diretor de Promoo e Assistncia Sade DIPAS Jos Ribamar Ribeiro Malheiros

Gerente de Recursos Mdico Assistenciais - GRMA

Cludia Vicari Bolognani

Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao NUMENATI Divaldo Dias Manano

Coordenadora de Planejamento, Projetos e Pesquisa. - NUMENATI

Marisa Pacini Costa

Coordenadora de Acupuntura - NUMENATI Fbia Correia Sampaio

Coordenadora de Homeopatia - NUMENATI

Maria Angela da Silva

Coordenadora Geral das Prticas Integrativas de Sade PIS/NUMENATI Alba Sony Bastos Oliveira

Coordenadora Central de Arteterapia - PIS/NUMENATI

Alba Sony Bastos Oliveira

Coordenadora Central de Automassagem - PIS/NUMENATI Soraya Terra Coury

Coordenadora Central de Lian Gong em 18 Terapias - PIS/NUMENATI

Valria Vargas da Costa

Coordenadora Central de Meditao - PIS/NUMENATI Marly Aparecida Simes e Silva

Coordenadora Central de Shantala - PIS/NUMENATI

Maria Christina Pereira da Costa

SUMRIO

LISTA DE ANEXOS .............................................................................................. xix

I APRESENTAO .................................................................................................. 16

II JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 17 III OBJETIVO DO MANUAL .................................................................................... 18

IV INTRODUO ....................................................................................................... 18

V ACUPUNTURA ....................................................................................................... 21

1 INTRODUO................................................................................................... 22 2 CONCEITOS BSICOS TERMINOLOGIA .................................................. 23

2.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC) ....................................................... 23

2.2 Acupuntura (ACP)...................................................................................... 23

2.3 Pontos de acupuntura ou zonas neurorreativas de acupuntura (ZNRA)..... 24

2.4 Agulha de acupuntura ................................................................................ 24

2.5 Moxa .......................................................................................................... 25

2.6 Esfera vegetal ............................................................................................ 25

2.7 Diagnstico segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) .................. 25

2.8 Procedimentos de acupuntura .................................................................... 25

2.9 Insero de agulha ou puno com agulha de acupuntura ......................... 26

2.10 Moxabusto ............................................................................................... 26

2.11 Acupuntura auricular ................................................................................. 26

2.12 Infiltrao de medicamentos em ZNRA .................................................... 26

2.13 Aplicao de ventosa ................................................................................. 26

2.14 Eletroestimulao ...................................................................................... 27

2.15 Eletroestimulao em agulha de acupuntura ............................................. 27

2.16 Eletroestimulao transcutnea em ZNRA ................................................ 27

2.17 Aplicao de laser de baixa potncia em ZNRA ....................................... 27

3 INDICAES TERAPUTICAS DA ACUPUNTURA ................................... 27

4 ORGANIZAO DA ATENO EM ACUPUNTURA.................................. 28

4.1 Nveis de ateno........................................................................................ 28

4.2 Rotina do atendimento mdico ................................................................... 30

4.2.1 Atendimento padro........................................................................ 30

4.2.2 Procedimentos................................................................................. 32

4.2.3 Riscos.............................................................................................. 35

4.2.4 Nmero de consultas....................................................................... 36

4.2.5 Registro do atendimento - pronturio ............................................. 37

4.2.6 Observaes gerais.......................................................................... 37

4.3 Fluxograma de atendimento ...................................................................... 38

4.3.1 Consulta ambulatorial ..................................................................... 38

4.3.2 Consulta hospitalar ......................................................................... 39

5 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM ACUPUNTURA ................................ 39

5.1 Mdicos ...................................................................................................... 39

5.2 Outros profissionais ................................................................................... 40

6 OUTRAS ATIVIDADES.................................................................................... 40

6.1 Promoo sade ....................................................................................... 40

6.2 Educao permanente ................................................................................. 41

6.3 Preceptoria .................................................................................................. 41

6.4 Pesquisa ...................................................................................................... 41

7 ATIVIDADES DOS OUTROS PROFISSIONAIS............................................. 42

7.1 Tcnico de enfermagem e Auxiliar Operacional em Servios Diversos .... 42

7.2 Profissionais da rea administrativa .......................................................... 42

7.3 Profissionais de limpeza ............................................................................. 43

8 ATIVIDADES DE COORDENAO, PLANEJAMENTO E

AVALIAO ..................................................................................................... 43

9 RECURSOS MATERIAIS.................................................................................. 44

9.1 Impressos .................................................................................................... 44

9.2 Material permanente ................................................................................... 45

9.3 Material de consumo .................................................................................. 45

10 REA FSICA PROGRAMAO FSICO-FUNCIONAL ........................... 45

11 ESTRATGIA DE IMPLEMENTAO........................................................... 46

VI FITOTERAPIA ....................................................................................................... 47

1 INTRODUO................................................................................................... 48

2 DEFINIES...................................................................................................... 49

2.1 Fitoterapia................................................................................................... 49

2.2 Planta medicinal ......................................................................................... 49

2.3 Droga vegetal.............................................................................................. 49

2.4 Fitoterpico................................................................................................. 49

3 ORGANIZAO DA ATENO EM FITOTERAPIA ................................... 50

3.1 Pesquisa clnica - protocolo de observao clnica .................................... 50

3.2 Educao em sade/treinamento ................................................................ 50

3.3 Ateno clnica fitoterpica ........................................................................ 51

3.3.1 Prescritores .................................................................................... 51

3.3.2 Receiturio ..................................................................................... 51

4 SELEO DAS PLANTAS MEDICINAIS....................................................... 52

VII HOMEOPATIA ...................................................................................................... 53

1 INTRODUO................................................................................................... 54

2 INDICAES TERAPUTICAS DA HOMEOPATIA ................................... 56 3 DIRETRIZES DA ATENO HOMEOPTICA ............................................. 56

3.1 Cuidado em sade....................................................................................... 56

3.2 Integralidade da ateno ............................................................................. 57

4 ORGANIZAO DA ATENO HOMEOPTICA....................................... 57

4.1 Definies................................................................................................... 57

4.1.1 Servio de homeopatia ................................................................... 57

4.1.2 Ateno homeoptica ..................................................................... 58

4.2 Nveis de ateno........................................................................................ 58

4.3 Conduta mdico-assistencial ...................................................................... 59

4.4 Rotina do atendimento mdico homeoptico ............................................. 60

4.5 Registros do atendimento pronturios e registro clnico homeoptico ... 61

4.6 Recursos ..................................................................................................... 62

5 ASSISTNCIA FARMACUTICA HOMEOPTICA..................................... 63

5.1 Definies................................................................................................... 63

5.1.1 Assistncia farmacutica homeoptica .......................................... 63

5.1.2 Medicamento homeoptico ............................................................ 63

5.1.3 Dinamizao .................................................................................. 64

5.1.4 Potncia ......................................................................................... 64

5.1.5 Nomenclatura ................................................................................. 64

5.1.6 Sinonmia ....................................................................................... 64

5.2 Legislao................................................................................................... 65

6 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM HOMEOPATIA ................................. 65

6.1 Mdico homeopata ..................................................................................... 65

6.2 Farmacutico homeopata............................................................................ 66

6.3 Outros profissionais.................................................................................... 66

7 OUTRAS ATIVIDADES DOS PROFISSIONAIS HOMEOPATAS ................ 66

7.1 Promoo da sade ..................................................................................... 67

7.2 Formao, educao permanente e preceptoria.......................................... 67

7.3 Estudos e pesquisas .................................................................................... 68

8 ATIVIDADES DE COORDENAO, PLANEJAMENTO E

AVALIAO .................................................................................................... 68

8.1 Coordenao de homeopatia do NUMENATI ........................................... 68

9 ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DA HOMEOPATIA

NO SUS/DF......................................................................................................... 70

VIII PRTICAS INTEGRATIVAS DE SADE.......................................................... 72

1 INTRODUO................................................................................................... 72

2 DIRETRIZES DAS PRTICAS INTEGRATIVAS DE SADE...................... 74

2.1 Humanizao da ateno ............................................................................ 74

2.2 Cuidado em sade....................................................................................... 75

2.3 Integralidade da ateno ............................................................................. 76

2.4 Registro das atividades ............................................................................... 76

3 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM AS PRTICAS INTEGRATIVAS

DE SADE ......................................................................................................... 77

3.1 Atributos desejveis dos facilitadores das PIS ............................................. 77

4 ATIVIDADES DE EDUCAO PERMANENTE, ESTUDOS E

PESQUISAS........................................................................................................ 77

4.1 Educao permanente ................................................................................. 78

4.2 Estudos e pesquisas .................................................................................... 78

VIII.1 ARTETERAPIA ................................................................................................ 80

1 INTRODUO............................................................................................. 80

2 FUNDAMENTOS DA ARTETERAPIA...................................................... 80

2.1 Conceituao ........................................................................................ 80

2.2 Histrico ............................................................................................... 81

2.3 Objetivos da arteterapia na SES/DF ..................................................... 82

2.3.1 Objetivo geral ........................................................................... 82

2.3.2 Objetivos especficos................................................................ 82

3 INDICAES E BENEFCIOS DA ARTETERAPIA ................................ 83

4 ORGANIZAO DA ATIVIDADE DE ARTETERAPIA ......................... 84

4.1 Nveis de ateno.................................................................................. 84

4.2 Demanda e encaminhamento................................................................ 84

4.3 Rotina do atendimento.......................................................................... 84

4.3.1 Preparao dos encontros ......................................................... 84

4.3.2 Dinmica dos encontros............................................................ 85

4.3.3 Modalidades de funcionamento................................................ 85

4.3.3.1 Grupo teraputico ...................................................... 85

4.3.3.2 Atendimento individual ............................................. 86

4.3.3.3 Workshop .................................................................. 86

4.3.3.4 Participao em eventos ............................................ 87

4.4 Registro da atividade ............................................................................ 87

4.5 Educao permanente, estudos e pesquisas.......................................... 87

4.6 Recursos e instalaes .......................................................................... 87

4.6.1 Recursos materiais.................................................................... 87

4.6.2 rea fsica................................................................................. 88

5 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM ARTETERAPIA .......................... 88

5.1 FACILITADOR ................................................................................... 88

5.1.1 Formao e habilitao............................................................. 89

5.1.2 Ingresso no sistema................................................................... 89

5.1.3 Atribuies do facilitador ......................................................... 89

5.2 COORDENADOR REGIONAL .......................................................... 90

5.2.1 Atribuies do Coordenador Regional ..................................... 91

5.3 COORDENADOR CENTRAL ............................................................ 92

5.3.1 Atribuies do Coordenador Central........................................ 92

6 ESTRATGIAS DE IMPLANTAO DA ARTETERAPIA NO SUS/DF................................................................................................... 94

VIII.2 AUTOMASSAGEM .......................................................................................... 95

1 INTRODUO............................................................................................. 95

2 FUNDAMENTOS DA AUTOMASSAGEM ............................................... 96

2.1 Conceituao ........................................................................................ 96

2.2 Histrico ............................................................................................... 97

2.3 Objetivos da automassagem na SES/DF .............................................. 98

2.3.1 Objetivo geral ........................................................................... 98


3 INDICAES E BENEFCIOS DA AUTOMASSAGEM.......................... 99 4 ORGANIZAO DA ATIVIDADE DE AUTOMASSAGEM................... 99

4.1 Nveis de ateno.................................................................................. 99

4.2 Demanda e encaminhamento................................................................ 100

4.2.1 Forma de encaminhamento ...................................................... 100

4.3 Rotina do atendimento e aspectos importantes da prtica.................... 100



4.5.1 rea fsica................................................................................. 101


5 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM AUTOMASSAGEM .................... 102

5.1 FACILITADOR ................................................................................... 102

5.1.1 Formao e habilitao............................................................. 103


5.1.3 Atribuies do Facilitador ........................................................ 104





6 ATIVIDADES DE EDUCAO PERMANENTE, ESTUDOS E

PESQUISAS.................................................................................................. 109

7 ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DA AUTOMASSAGEM NO SUS/DF................................................................................................... 109

VIII.3 LIAN GONG EM 18 TERAPIAS .................................................................... 110

1 INTRODUO ............................................................................................ 110

2 FUNDAMENTOS DO LIAN GONG EM 18 TERAPIAS........................... 111

2.1 Conceituao e histrico....................................................................... 111

2.2 Objetivo do Lian Gong em 18 terapias................................................. 112

3 INDICAES E BENEFCIOS DO LIAN GONG EM 18 TERAPIAS ..... 112

3.1 Primeira parte (Lian Gong anterior) ..................................................... 112

3.1.1 Os movimentos da primeira srie ............................................. 112

3.1.2 Os movimentos da segunda srie.............................................. 113

3.1.3 Os movimentos da terceira srie............................................... 113

3.2 Segunda parte (Lian Gong posterior) ................................................... 113

3.2.1 Primeira srie............................................................................ 113

3.2.2 Segunda srie............................................................................ 114

3.2.3 Terceira srie ............................................................................ 114

3.3 Terceira parte (I QI Gong - continuao do Lian Gong)...................... 114

4 ORGANIZAO DA ATIVIDADE DO LIAN GONG

EM 18 TERAPIAS ........................................................................................ 117

4.1 Cobertura / atendimento da clientela .................................................... 117

4.2 Demanda e encaminhamento do atendimento ...................................... 118

4.3 Rotina do atendimento e aspectos importantes da prtica do Lian Gong em 18 Terapias............................................................................ 119



4.5.1 rea fsica................................................................................. 122


5 PROFISSIONAIS DA SES QUE ATUAM COM O LIAN GONG EM 18

TERAPIAS .................................................................................................... 122

5.1 FACILITADOR .................................................................................. 123

5.1.1 Instrutor .................................................................................... 123

5.1.2 Monitor .................................................................................... 123

5.1.3 Outras atividades dos profissionais envolvidos com o

Lian Gong em 18 terapias......................................................... 123

5.1.3.1 Promoo da sade .................................................... 123

5.1.3.2 Educao em sade.................................................... 124

5.1.3.2.1 Atendimento individual ........................... 124

5.1.3.2.2 Atendimento em grupo ............................ 124

5.2 COORDENADOR REGIONAL ......................................................... 124

5.3 COORDENADOR CENTRAL ........................................................... 125


5.4 OUTROS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS COM O LIAN GONG EM 18 TERAPIAS........................................................ 126

5.4.1 Mdicos de todas as especialidades ......................................... 126

5.4.2 Profissionais das diversas categorias........................................ 126

5.4.3 Servidores administrativos da unidade de sade ..................... 126

6 EDUCAO PERMANENTE, ESTUDOS, PESQUISA E AVALIAO ............................................................................................... 127

6.1 Educao permanente ........................................................................... 127

6.2 Estudos e pesquisa ................................................................................ 127

6.3 Avaliao.............................................................................................. 127

7 ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DO LIAN GONG EM 18 TERAPIAS ........................................................................................ 129

VIII.4 MEDITAO .................................................................................................... 130

1 INTRODUO............................................................................................. 130

2 FUNDAMENTOS DA MEDITAO ......................................................... 131

2.1 Conceituao de meditao .................................................................. 131

2.2 Histrico da meditao para profissionais de sade na SES/DF.......... 132

2.3 Objetivos da meditao na SES/DF ..................................................... 134

2.3.1 Objetivo geral ........................................................................... 134


3 INDICAES DA MEDITAO E BENEFCIOS.................................... 135

4 ORGANIZAO DA ATIVIDADE DE MEDITAO............................. 136

4.1 Nveis de ateno................................................................................. 136

4.2 Demanda e encaminhamento............................................................... 136

4.3 Rotina do atendimento ........................................................................ 136

4.3.1 Modalidades de funcionamento................................................ 136

4.3.1.1 Grupo de sensibilizao............................................. 136

4.3.1.2 Grupo de aprofundamento ......................................... 137

4.3.1.3 Participao em eventos ............................................ 137

4.3.2 Preparao dos encontros ......................................................... 137

4.3.3 Dinmica dos encontros............................................................ 138

4.4 Registros das atividades ....................................................................... 139


4.5.1 rea fsica................................................................................. 139


5 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM MEDITAO.............................. 140

5.1 FACILITADOR ................................................................................... 140

5.1.1 Formao .................................................................................. 140


5.1.3 Atribuies do Facilitador ........................................................ 141




5.3.1 Atribuio do Coordenador Central ......................................... 144

6 ESTRATGIAS DE IMPLANTAO DA MEDITAO NO SUS/DF................................................................................................... 145

VIII.5 SHANTALA ....................................................................................................... 147

1 INTRODUO............................................................................................. 147

2 FUNDAMENTOS DA SHANTALA............................................................ 147

2.1 Conceituao ........................................................................................ 147

2.2 Histrico ............................................................................................... 148

2.3 Objetivos da shantala na SES/DF......................................................... 148

2.3.1 Objetivo geral .......................................................................... 148

2.3.2 Objetivos especficos ............................................................... 148

3 INDICAES E BENEFCIOS DA SHANTALA ...................................... 149

4 CONTRA-INDICAES ............................................................................ 149

5 ORGANIZAO DO SERVIO ................................................................ 150

5.1 Nveis de ateno.................................................................................. 150

5.2 Demanda e clientela.............................................................................. 150

5.3 Normas do atendimento........................................................................ 150

5.4 Rotina do atendimento.......................................................................... 151

5.4.1 Rotina de acolhimento e orientaes ao acompanhante

durante e aps a realizao da shantala .................................... 151

5.4.2 Rotina de realizao da shantala............................................... 151

5.4.3 Rotina de preenchimento do livro e formulrios ...................... 152


5.5.1 rea fsica................................................................................. 153


6 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM A SHANTALA ............................ 153

6.1 FACILITADOR ................................................................................... 153

6.1.1 Atribuies do facilitador ......................................................... 154

6.2 COORDENAO REGIONAL .......................................................... 154

6.2.1 Atribuies do coordenador regional ....................................... 154

6.3 COORDENAO CENTRAL ............................................................ 155

6.3.1 Atribuies do coordenador central.......................................... 155

7 ESTRATGIAS DE IMPLEMENTAO DA SHANTALA

NO SUS/DF................................................................................................... 156 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................ 157 ANEXOS............................................................................................................. 164 EQUIPE DE ELABORAO DO MANUAL................................................... 241 COLABORADORES .......................................................................................... 242 REVISO DO MANUAL .................................................................................. 243

xiv

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A INDICAES TERAPUTICAS DA ACUPUNTURA.................. 164 ANEXO B FLUXOGRAMAS DE ATENDIMENTO EM

ACUPUNTURA... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 ANEXO C FICHA CLNICA PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL

EM ACUPUNTURA... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 ANEXO D FICHA DE ENCAMINHAMENTO AOS SERVIOS DE

ACUPUNTURA......................................................................................... 178 ANEXO E FICHA DE TRIAGEM PARA OS SERVIOS DE

ACUPUNTURA... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 ANEXO F RECURSOS MATERIAIS PARA OS SERVIOS DE

ACUPUNTURA... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 ANEXO G SERVIOS DE REFERNCIA EM HOMEOPATIA ... . . . . . . . . . . 185 ANEXO H REGISTRO CLNICO HOMEOPTICO... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 ANEXO I INSTRUMENTO PARA LEVANTAMENTO ESTATSTICO

DO ATENDIMENTO EM HOMEOPATIA ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 ANEXO J RECURSOS DE INFRA-ESTRUTURA NECESSRIOS PARA

REALIZAO DO ATENDIMENTO MDICO HOMEOPTICO ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

ANEXO K RELAO BSICA DE MEDICAMENTOS HOMEOPTICOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

ANEXO L ASSISTNCIA FARMACUTICA HOMEOPTICA INFRA-

ESTRUTURA E RECURSOS MATERIAIS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

xv

ANEXO M ORGANOGRAMA DAS PRTICAS INTEGRATIVAS DE

SADE ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 ANEXO N SERVIOS DE REFERNCIA EM AUTOMASSAGEM .... . . . 208 ANEXO O INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO ESTATSTICO

DIRIO DA AUTOMASSAGEM .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 ANEXO P INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO ESTATSTICO

MENSAL DA AUTOMASSAGEM .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 ANEXO Q SERVIOS DE REFERNCIA EM LIAN GONG EM 18

TERAPIAS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 ANEXO R FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO EM LIAN GONG

EM 18 TERAPIAS .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 ANEXO S FICHA DE INSCRIO NO LIAN GONG EM 18

TERAPIAS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 ANEXO T INSTRUMENTOS DE ACOMPANHAMENTO,

AVALIAO E CONTROLE NO ATENDIMENTO EM LIAN GONG EM 18 TERAPIAS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

ANEXO U INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO ESTATSTICO

DIRIO EM LIAN GONG EM 18 TERAPIAS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 ANEXO V CONSOLIDAO MENSAL DA ESTATSTICA

QUANTITATIVA DO LIAN GONG EM 18 TERAPIAS ... . . . . . 234 ANEXO W SERVIOS DE REFERNCIA EM SHANTALA... . . . . . . . . . . . . . . . 236 ANEXO X INSTRUMENTO DE LEVANTAMENTO ESTATSTICO

DIRIO DA SHANTALA... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

16

I APRESENTAO

Em 14/08/1989, por meio da Portaria n 13/89 da SES/DF, foi criado o Programa

de Desenvolvimento de Terapias No Convencionais PDTNC, com o objetivo de implantar

e integrar os recursos disponveis em Acupuntura, Homeopatia e Fitoterapia na assistncia

sade no Distrito Federal. No entanto, entre os anos 1989 a 1998, poucas aes foram

desenvolvidas visando a institucionalizao dessas especialidades mdicas, muito embora

grande avano tenha sido conseguido na ateno fitoterpica.

Em 18/12/2004, a Portaria n 39 da SES/DF, reestruturou o Servio de Medicina

Natural e Teraputicas de Integrao SEMENTI, retomando os objetivos apontados acima e

incorporando as Prticas Integrativas de Sade Automassagem, Lian Gong em 18 Terapias e

Shantala nas aes desenvolvidas por este servio.

Finalmente, em 31/08/2000 pelo Decreto n 21.477 que disps sobre a estrutura

orgnica da Secretaria de Estado de Sade, foi criado o Ncleo de Medicina Natural e

Teraputicas de Integrao NUMENATI subordinado Gerncia de Recursos Mdicos

Assistenciais GRMA , dentro da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade DIPAS ,

vinculado Subsecretaria de Ateno Sade/SAS.

O Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao/NUMENATI, tem

como misso a implantao, implementao, superviso, avaliao, educao em sade e

pesquisa nas seguintes reas:

1 Medicina natural: prticas de sade baseadas em mtodos e tcnicas que estimulam os

mecanismos naturais de cura do organismo e que tm como foco o sujeito na sua

integralidade e no apenas o processo sade/doena. Neste campo inserem-se as

especialidades mdicas reconhecidas Acupuntura e Homeopatia e prticas da

Antroposofia, Medicina Ayurvdica, dentre outras.

17

2 Prticas Integrativas de Sade: tambm denominadas de prticas complementares,

atividades que esto no campo da promoo da sade e da cura. Baseadas na concepo

do sujeito como uma totalidade e voltadas para a promoo do bem-estar geral e do

autoconhecimento, incentivando o autocuidado e o desenvolvimento do potencial humano.

Destacam-se as atividades de Automassagem, os exerccios de Lian Gong em 18 Terapias,

a Shantala, a Meditao e a Arteterapia dentre outras.

Este Manual de Normas e Procedimentos do NUMENATI foi elaborado por

grupo de trabalho para esse fim designado, conforme publicao do DODF n 100, pg 37,

ordem de servio n 02, de 24 de maio de 2004, da Subsecretaria de Ateno Sade e tem

por finalidade bsica orientar a implantao e implementao destas aes, estabelecendo

diretrizes, normas e rotinas aqui consolidadas, auxiliando os gestores e os profissionais

envolvidos a desenvolverem um trabalho de qualidade, tendo como alvo o melhor

atendimento e a satisfao do cidado usurio do SUS.

II JUSTIFICATIVA

O atual modelo de ateno sade, fragmentado e centrado no atendimento

mdico-hospitalar e de emergncia, est marcado pela impessoalidade na relao com o

cidado usurio do SUS. O NUMENATI prope a converso desse modelo por um outro, que

privilegie a ateno bsica e adote a promoo de sade como seu eixo estruturante,

incorporando alm da assistncia ao processo sade/doena, outras dimenses do usurio: a

ecolgica, a scio-econmica, a etnocultural e a espiritual, construindo um modelo

humanizado e efetivo.

Para isso adota tecnologias tradicionais, validadas por sculos de prestao de

servios, podendo auxiliar na humanizao da ateno sade, recolocando o sujeito assistido

como agente ativo e participativo na recuperao e manuteno da sade.

18

III OBJETIVO DO MANUAL

Os conceitos, diretrizes, normas e requisitos tcnicos apresentados neste Manual

visam orientar os profissionais e gestores das unidades pblicas de sade para a estruturao e

funcionamento de servios sob a coordenao do NUMENATI com qualidade e segurana.

Este manual abranger todas as modalidades assistenciais de Acupuntura, Homeopatia e

Prticas Integrativas de Sade desenvolvidas pelo Sistema nico de Sade do Distrito

Federal.

IV INTRODUO

A descentralizao da sade ocorrida no Brasil a partir da promulgao da

Constituio de 1988 conferiu aos estados e municpios uma maior autonomia no

planejamento e execuo de suas aes de sade e com isto favoreceu a insero na rede

pblica de todo o pas de prticas de sade denominadas pela Organizao Mundial de Sade

como Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa que inclui, entre outras a

Homeopatia, a Fitoterapia e a Acupuntura.

Esta insero de novas prticas no Sistema nico de Sade levou o Ministrio da

Sade a instituir um Grupo de Trabalho em atividade desde setembro de 2003 que visa o

estudo e a elaborao da Poltica Nacional das Medicinas Naturais e das Prticas

Complementares no SUS.

A Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF) pode ser

considerada uma pioneira na implantao e implementao dessas prticas no Sistema nico

de Sade. Em 1989 criou-se com o apoio financeiro do Banco Nacional de Desenvolvimento

Social (BNDES) o Programa de Desenvolvimento de Terapias No-Convencionais (PDTNC)

que implantou na rede pblica de sade do DF os atendimentos mdicos ambulatoriais em

19

Homeopatia e Acupuntura e a produo de fitoterpicos, alm de ter realizado cursos de

capacitao para a comunidade e profissionais de sade em Fitoterapia e Automassagem.

O sucesso e bons resultados obtidos, o aumento da demanda e o crescente interesse

de profissionais de sade fizeram com que essas prticas merecessem destaque na Lei

Orgnica do Distrito Federal, promulgada em 1993, e que fossem motivo de deliberaes e

recomendaes nas Conferncias de Sade do Distrito Federal ocorridas em 1995, 1996 e

2000. Pelos mesmos motivos, vrios servios de sade foram incentivados a criarem espao

nas suas unidades para implement-las.

Posteriormente o Programa de Desenvolvimento de Terapias No-Convencionais

foi reorganizado passando a denominar-se Servio de Medicina Natural e Teraputicas de

Integrao (SEMENTI), sendo na mesma ocasio, inaugurado o Laboratrio de Manipulao

de Medicamentos Fitoterpicos e Homeopticos, situado no Instituto de Sade Mental, na

Granja do Riacho Fundo. Mais recentemente, a partir da reforma administrativa ocorrida na

SES/DF foi criado na sua estrutura organizacional e administrativa o Ncleo de Medicina

Natural e Teraputicas de Integrao (NUMENATI), rgo oficial responsvel pela

coordenao, regulamentao e avaliao do desenvolvimento dessas atividades, que,

atualmente, so realizadas em diversas unidades de sade da rede pblica do DF.

Em dezembro de 2001 o NUMENATI realizou o I Simpsio de Medicina Natural

e Prticas Integrativas de Sade do SUS/DF. Neste evento, a terminologia PIS Prticas

Integrativas de Sade, foi adotada para acolher assim as atividades complementares de sade

j existentes: Automassagem, Lian Gong em 18 Terapias, Shantala e abrir a possibilidade de

incluso de outras propostas tais como, Meditao e Arteterapia. Em mdia, por ano, so

realizadas mais de 10 mil consultas mdicas tanto em homeopatia quanto em acupuntura. Em

2002 foram manipulados e distribudos mais de 25 mil unidades de produtos fitoterpicos.

Alm disso, aproximadamente 1200 pessoas participam de atividades dirias das Prticas

Integrativas de Sade (Automassagem e Lian Gong em 18 Terapias).

Em consonncia com o trabalho que vinha sendo desenvolvido, em 2002 foram

criadas 20 vagas para os cargos da carreira mdica em Acupuntura e Homeopatia, com a

realizao de concurso pblico ainda naquele ano e a contratao dos mdicos aprovados no

final do ano de 2003.

20

Em 2004, com base nas decises das Conferncias Distrital e Nacional de Sade, a

Gerncia de Assistncia Farmacutica da SES/DF, transformou-se em Diretoria, sendo criada,

sob essa direo a Gerncia de Assistncia Farmacutica Ambulatorial, que tem sob sua

responsabilidade o Ncleo de Medicamentos de Assistncia Bsica Fitoterpica e

Homeoptica.

No obstante todas essas aes, o que se observa no dia-a-dia so inmeras

dificuldades e obstculos, todos de certa forma ainda vinculados indefinio do papel dessas

prticas no SUS/DF. Em decorrncia, o quadro de profissionais de sade existente

insuficiente para atender a demanda e as estruturas fsicas disponveis e os recursos materiais

so deficitrios para garantir atendimento de qualidade. Ademais, no h incentivo

realizao de estudos e pesquisas para dar visibilidade eficcia e efetividade observadas nas

experincias clnicas.

Essa realidade torna imprescindvel e urgente a adoo de estratgias que

assegurem uma maior oferta desses servios, garantindo segurana, eficcia e qualidade. O

NUMENATI, ento, prope a criao de sete Centros de Referncia Regionais de Medicina

Natural e Prticas Integrativas de Sade no SUS/DF, para o trinio 2005 a 2007,

contemplando as regies de sade: Norte, Sul, Leste, Oeste, Centro-Norte e Centro-Sul.

ANO PROGRAMAO

2005

1 na Regio Sul (Gama) 1 na Regio Norte (Planaltina/Sobradinho)

2006

1 na Regio Oeste (Taguatinga/Samambaia) 1 na Regio Centro-Norte (Braslia Norte/Lago Norte/Cruzeiro)

2007

1 na Regio Leste (Parano/So Sebastio) 1 na Regio Oeste (Ceilndia, Brazlndia) 1 na Regio Centro-Sul (Braslia Sul/Lago Sul/ Ncleo Bandeirante / Riacho Fundo e Candangolndia)

A ampliao da oferta dessas atividades por meio da criao destes Centros de

Referncia e a crescente organizao destas prticas de sade atravs da normalizao que ora

se prope, possibilitar a construo de um sistema de sade mais humanizado, efetivo e que

atenda a crescente demanda por parte da populao.

21

NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA

IMPLEMENTAO DE SERVIOS DE

ACUPUNTURA

SUS DF

22

V ACUPUNTURA

1 INTRODUO

A Acupuntura, dentro do universo da Medicina Contempornea, configura-se

como a especialidade mdica que se dedica ao estudo e pesquisa dos conhecimentos,

principalmente neuro-imuno-endcrinos, que conduzem a um tratamento clnico de natureza

estimulatria primariamente neural. O tratamento efetuado por meio de procedimentos,

sobretudo invasivos, ativadores de zonas neurorreativas de localizao anatmica definida,

com a finalidade de obter resposta de promoo de analgesia, de normalizao de funes

orgnicas e de modulao imunitria. Estes conhecimentos so originrios da antiga Medicina

Tradicional Chinesa e contemporaneamente investigados e comprovados luz da metodologia

cientfica, por meio de modelos de pesquisa bsica em laboratrio e estudos clnicos

controlados.

A Organizao Mundial de Sade/OMS, ao longo das ltimas dcadas, apresentou

vrias publicaes relacionadas Acupuntura, tendo desde 1979 recomendado a sua

utilizao nos servios de assistncia. A publicao mais recente, do ano de 2002,

Acupuncture: Review and analysis of reports on controlled clinical trials (Acupuntura:

reviso e anlise de artigos de estudos clnicos controlados), apresenta uma lista de doenas,

sintomas e condies patolgicas baseadas em estudos clnicos, que vem substituir a listagem

apresentada em 1979.

No Brasil, foi introduzida h cerca de 40 anos e progressivamente foi ocupando o

seu espao. Em 1988, a Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao

(CIPLAN), constituda por representantes dos Ministrios da Previdncia e Assistncia

Social, Sade, Educao e Trabalho, por meio da Resoluo n 5 fixou normas e diretrizes

para o atendimento com Acupuntura nos servios pblicos de assistncia. Esta Resoluo

ainda continua em vigor, at que outra a substitua.

23

No Distrito Federal, os atendimentos na especialidade iniciaram-se em 1990

seguindo as diretrizes da Resoluo CIPLAN. Hoje a acupuntura integra o quadro de

especialidades mdicas da Secretaria de Sade do DF, observando os princpios da

Integralidade, Universalidade, Resolubilidade e Eqidade, pilares do SUS.

Outros recursos que envolvem estmulos de naturezas variadas, como os estmulos

mecnico, trmico, eltrico, qumico e luminoso, podem ser associados prtica da

Acupuntura.

2 CONCEITOS BSICOS TERMINOLOGIA

Sero apresentadas algumas definies, visando um maior esclarecimento sobre as

diferentes tcnicas e procedimentos utilizados no atendimento por acupuntura.

2.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

Sistema mdico baseado em racionalidade prpria peculiar, constitudo por um

corpo de conhecimentos prprios e atuaes teraputicas caractersticas (prescrio de

medicamentos oriundos da Farmacopia Tradicional Chinesa, Acupuntura, Tui N ou

massageamento, Dietoterapia Tradicional Chinesa, etc) surgidos na antiguidade chinesa, que

utiliza cosmoviso referenciada no pensamento tradicional clssico chins, valendo-se

originalmente de uma linguagem metafrica de poca, conhecimentos estes transmitidos e

aperfeioados empiricamente atravs de geraes sucessivas de mdicos tradicionais chineses

e desde a dcada de 1960 sistematizados na repblica Popular da China em sistema de ensino

mdico de nvel universitrio, contemporaneamente investigados e corroborados por

pesquisas cientficas e voltado para assistncia sade.

2.2 Acupuntura (ACP)

Palavra criada em latim por jesutas presentes na China no sculo XVII, para

denominar um procedimento utilizado por mdicos chineses de ento (acus=agulha +

24

puntio=puno), significando fazer puno utilizando-se de agulha. Tambm citada na

literatura como Acupunturologia, a especialidade mdica que se dedica ao estudo e pesquisa

dos conhecimentos, principalmente neuro-imuno-endcrinos, que conduzem a um tratamento

clnico de natureza estimulatria primariamente neural. Tal tratamento feito atravs de

procedimentos principalmente invasivos, visando a ativao de zonas neurorreativas de

localizao anatmica definida, conhecidas como pontos de acupuntura. O objetivo final a

obteno de resposta de promoo de analgesia, de normalizao de funes orgnicas e de

modulao imunitria.

2.3 Pontos de acupuntura ou Zonas Neurorreativas de Acupuntura (ZNRA)

Regies especficas do corpo humano e de animais, de localizao bem definida

por referenciais anatmicos, situadas abaixo do tecido celular subcutneo, na proximidade de

fscia, tecidos musculares e muitas vezes peristeo, com propriedades neurorreativas que

desencadeiam estmulo teraputico; envolvem diversas estruturas subjacentes - nervos, vasos

sangneos, msculos, tendes, fscias, ligamentos, ossos, cpsulas articulares - em

profundidades variveis (de poucos milmetros at mais de dez centmetros); apresentam

projeo sobre a superfcie cutnea, tambm de localizao bem definida, de dimenso

diminuta (cerca de 3 mm), projeo esta que serve de ponto de aplicao para penetrao da

agulha de Acupuntura em direo quelas regies neurorreativas. Tais stios so utilizados em

teraputica - porque a sua estimulao desencadeia resposta adaptativa - e em diagnstico -

porque podem se apresentar alterados, em termos de sensibilidade ou em termos estruturais,

em diversas condies patolgicas.

2.4 Agulha de acupuntura

Instrumento filiforme perfurante, de ponta divulsionante no cortante, de

dimenses e calibres variados, destinado penetrao em pele, tecido subcutneo e plano

muscular, visando atingir a zona neurorreativa de acupuntura.

25

2.5 Moxa

Artefato produzido com uma poro da erva do gnero Artemsia, macerada,

podendo apresentar-se sob forma de basto, cone, pequeno cilindro, etc., que serve como

fonte de calor, empregado para estimular as zonas neurorreativas de acupuntura.

2.6 Esfera vegetal

Semente da espcie vegetal Vaccaria piramidata, de formato esfrico, com

dimetro mdio de 1 mm e de consistncia dura ou de outra espcie vegetal de

caractersticas semelhantes s descritas - que serve para estimular as zonas neurorreativas

auriculares de forma mais prolongada, ali permanecendo por prazo de alguns dias, protegido

por pequena pea de fita adesiva (esparadrapo, micropore,etc.) que mantm sua posio fixa

sobre a pele.

2.7 Diagnstico segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC)

Processo que visa denominar o Padro (ou Padres) de Adoecimento ou

Desarmonia codificados pela antiga Medicina Tradicional Chinesa, a partir da anamnese e

exame fsico do paciente, antecedentes, sintomas e sinais.Tal denominao traduz o estado de

enfermidade daquele indivduo para uma linguagem metafrica peculiar dos antigos mdicos

tradicionais chineses (que se utilizava de palavras referentes a eventos da natureza,

hierarquia do estado imperial, etc). Tal processo diagnstico usado para a orientao da

teraputica e para a elaborao de uma prescrio segundo os antigos princpios da MTC.

2.8 Procedimentos de acupuntura

Conjunto de aes teraputicas que visam provocar estmulos de diferentes

naturezas em zonas neurorreativas de localizao anatmica definida.

26

2.9 Insero de agulha de acupuntura ou puno com agulha de acupuntura

Perfurao de pele, tecido subcutneo e plano muscular, visando atingir a zona

neurorreativa de acupuntura.

2.10 Moxabusto

Procedimento de Acupuntura, caracterizado pelo aquecimento da zona

neurorreativa de acupuntura, originalmente produzido pela combusto em brasa de uma

poro de moxa.

2.11 Acupuntura auricular

Procedimento de Acupuntura que consiste em estimular zonas neurorreativas do

pavilho auricular por meio de instrumentos variados (agulha de Acupuntura, esfera vegetal,

esfera de metal, estmulo eltrico ou estmulo de raio laser de baixa potncia).

2.12 Infiltrao de medicamentos em zona neurorreativa de acupuntura

Procedimento de Acupuntura, que consiste em infiltrar, atravs de injeo

hipodrmica ou intramuscular, frmacos variados, de origem vegetal ou sinttica, na regio da

zona neurorreativa de acupuntura.

2.13 Aplicao de ventosa

Procedimento correlacionado prtica da Acupuntura, que consiste em aplicar

recipientes de vidro ou material plstico dentro dos quais se produziu vcuo e que, por esta

razo, adere-se superfcie da pele nas regies das zonas neurorreativas de acupuntura, assim

permanecendo por um perodo de 3 a 6 minutos.

27

2.14 Eletroestimulao

Procedimento de Acupuntura, que consiste em estimular as zonas neurorreativas

de acupuntura com corrente eltrica pulsada bidirecional balanceada, de freqncia varivel

de 1 a 1000 Hz, de baixa voltagem e baixa amperagem, produzidos por aparelho prprio.

2.15 Eletroestimulao em agulha de acupuntura

Aplicao do estmulo eltrico acima descrito sobre a agulha que se encontra

inserida na zona neurorreativa de acupuntura.

2.16 Eletroestimulao transcutnea em zona neurorreativa de acupuntura

Aplicao do estmulo eltrico acima descrito diretamente sobre a pele

sobrejacente zona neurorreativa de acupuntura, utilizando-se de um eletrodo de superfcie

aderente.

2.17 Aplicao de laser de baixa potncia em zona neurorreativa de acupuntura

Procedimento de Acupuntura que consiste em aplicar em zona neurorreativa de

acupuntura um estmulo produzido por emissor de laser de baixa potncia (5 a 40 mW).

3 INDICAES TERAPUTICAS DA ACUPUNTURA

No ano de 2002, a Organizao Mundial da Sade, baseada em reviso e anlise

de estudos clnicos randomizados controlados publicados at 1998, editou uma listagem de

afeces tratveis por procedimentos de Acupuntura. Naquele documento, as doenas,

28

sintomas ou condies passveis de tratamento por Acupuntura foram agrupados nos seguintes

quatro grupos classificatrios:

Afeces para as quais a acupuntura foi comprovada atravs de estudos clnicos controlados como um tratamento efetivo.

Afeces para as quais os efeitos teraputicos da acupuntura foram demonstrados, porm mais comprovao necessria.

Afeces sobre as quais somente estudos controlados individuais relatam alguns efeitos teraputicos, mas que valem ser tentados, porque tratamento

convencional ou outras terapias so pouco efetivas.

Afeces nas quais a acupuntura pode ser tentada por um profissional com conhecimento mdico atualizado e equipamento de monitoramento adequado.

No ANEXO A encontra-se a listagem completa de doenas, sintomas ou condies

includas em cada um dos quatro grupos acima especificados.

4 ORGANIZAO DA ATENO EM ACUPUNTURA

4.1 Nveis de ateno

Por caracterizar-se como uma abordagem clnica resultando em tratamento de

natureza curativa bem como recuperadora das condies fisiolgicas orgnicas, e tendo suas

indicaes sobre amplo espectro de afeces, justifica-se a insero da Acupuntura

(Acupunturologia) tanto no nvel de ateno bsica quanto no de ateno especializada:

Ateno bsica 9 Programa Famlia Saudvel (PFS); 9 Programas de atendimento domiciliar; 9 Centros e Postos de Sade.

29

Ateno especializada Nvel secundrio 9 Centros de Referncia em Medicina Natural; 9 Policlnicas de Especialidades; 9 Rede Ambulatorial Hospitalar.

Nvel tercirio e quartenrio 9 Enfermarias; 9 Servios de Urgncia; 9 Centro Cirrgico; 9 Unidade de Dor e Cuidados Paliativos; 9 Unidade de Terapia Intensiva; 9 Centros de Alta Complexidade.

A insero da Acupuntura como opo de tratamento nos Centros e Postos de

Sade, nos Centros de Referncia em Medicina Natural, nas Policlnicas de Especialidades e

na Rede Ambulatorial Hospitalar se far num formato de atendimento ambulatorial conforme

os parmetros explicitados no item Atendimento Padro (4.2.1).

Quando houver integrao do mdico acupunturista (acupunturologista) ao

Programa Famlia Saudvel, os critrios de atendimento devero respeitar as caractersticas de

ambos os Programas.

Os pacientes internados, quer seja em enfermarias comuns, quer seja em Unidades

de Terapia Intensiva ou Centros de Alta Complexidade, podero ser tratados por meio de

procedimentos de Acupuntura, desde que haja indicao e tal atendimento seja solicitado pelo

mdico assistente responsvel, atravs de solicitao de parecer ou de ficha de

encaminhamento padronizada (anexo IV). Para este atendimento, dever(o) haver mdico(s)

acupunturista(s) disponibilizados e pessoal de enfermagem com orientao e treinamento

especficos. Tal Unidade de Acupuntura dever estar integrada s demais unidades do

hospital, devendo seguir os critrios bsicos da rotina hospitalar, alm dos concernentes ao

exerccio desta especialidade.

30

Os Servios de Urgncia podero oferecer tratamento por Acupuntura desde que disponham de mdicos especialistas em regime de planto e enfermagem

com orientao e treinamento prprios.

4.2 Rotina do atendimento mdico e fluxograma

O atendimento em Acupuntura realizado em qualquer estabelecimento de

assistncia sade, em nvel ambulatorial ou de internao, deve obedecer a requisitos de

qualidade e a um padro de assistncia mdica que assegure a realizao de procedimentos

somente aps a determinao de hiptese diagnstica clnico-nosolgica, excetuando-se as

situaes de urgncia.

importante salientar que o atendimento em acupuntura sempre feito com uma

avaliao clnica (consulta) seguida de um ou mais procedimentos.

4.2.1 Atendimento padro

A consulta na especialidade mdica acupuntura (acupunturologia) consiste

basicamente nos elementos comuns s consultas da clnica geral e da maioria das

especialidades clnicas (anamnese, exame fsico, solicitao de exames complementares

quando necessrio formulao de uma hiptese diagnstica clnico-nosolgica e de uma

prescrio seguida de um prognstico).

A esses elementos comuns s demais consultas mdicas, agregam-se outros

especficos, prprios da propedutica utilizada pela Medicina Tradicional Chinesa, que visam

a avaliao do grau de desarmonia da homeostase do paciente, no sentido de determinar uma

ou mais sndromes neuro-somticas, cujo diagnstico permite a escolha de quais zonas

neurorreativas de acupuntura devem ser estimuladas para obter os melhores resultados

teraputicos.

Nessa avaliao, o mdico amplia e aprofunda a anamnese, buscando sintomas

subjetivos reacionais, concomitantes patologia de base, bem como caractersticas

31

individuais e idiossincrsicas, que permitam uma abordagem diagnstica e teraputica

personalizadas, com melhores perspectivas no que concerne ao restabelecimento da higidez

do paciente.

Tambm no exame fsico so levados em considerao elementos peculiares

propedutica chinesa, tais como: a palpao dos pulsos radiais, a inspeo da lngua, a anlise

do fcies, do estado emocional, da emisso da voz e do odor do paciente, bem como a

palpao de pontos-gatilho miofasciais e zonas neurorreativas dolorosas.

Esses elementos contribuem tanto para o diagnstico sindrmico que leva

seleo das zonas neurorreativas a serem estimuladas, como para o acompanhamento da

evoluo do paciente, quando das reavaliaes peridicas.

Atendimento Padro:

(Consulta + procedimento(s))

Primeiro atendimento (60 min) Atendimentos subseqentes (30 min)

As consultas nos servios especficos de dor e os atendimentos de urgncia

constaro de uma avaliao clnica sucinta do paciente, onde ser feita uma anamnese

direcionada para os problemas de dor aguda e crnica e um exame fsico detalhado para que

se execute o procedimento indicado. Esses pacientes devem ser encaminhados aos servios

ambulatoriais para acompanhamento posterior.

Outras patologias sistmicas crnicas como asma, alergias, etc., podero seguir

protocolos de atendimento, onde sempre constar a avaliao clnica e o procedimento.

32

4.2.2 Procedimentos

Sesso de acupuntura

constituda pela realizao dos diversos procedimentos que se seguem consulta

mdica.

A durao dos mesmos varivel e vai depender de cada caso. O procedimento a

ser realizado, ser selecionado de acordo com os diagnsticos e plano de tratamento

estabelecido:

Puno com agulha de acupuntura

Consiste na insero de agulhas de acupuntura, com perfurao de pele, tecido

subcutneo e muscular, visando atingir a zona neurorreativa.

O tempo gasto no conjunto de punes com agulha de acupuntura que compem

uma sesso de acupuntura varia de cinco a quinze minutos (dependendo do nmero de zonas

neurorreativas e da complexidade do procedimento), devendo tais agulhas permanecer por

quinze a trinta minutos (conforme o caso), podendo ser estimuladas pelo mdico, de modo

intermitente, por meio de manipulaes apropriadas, visando a obteno de melhores

resultados teraputicos. A seguir, as agulhas so retiradas com os devidos cuidados de

assepsia e se necessrio, de hemostasia.

Infiltrao de medicamentos em zonas neurorreativas

Procedimento correlacionado, que consiste em infiltrar, atravs de injeo

hipodrmica ou intramuscular, nas regies neurorreativas de acupuntura, frmacos variados,

de origem vegetal ou sinttica.

O tempo gasto especificamente na realizao do procedimento varia de 5 a 10

minutos.

33

Aplicao de esferas (metlicas ou vegetais) no pavilho auricular

Consiste na fixao de esferas vegetais em pontos auriculares. Para este

procedimento necessria a utilizao de material adesivo (esparadrapo ou similar).

O tempo gasto especificamente na realizao do procedimento varia de 5 a 10

minutos.

Eletroestimulao

Procedimento correlacionado, que consiste em aplicar estmulos eltricos nas

zonas neurorreativas de acupuntura. O estmulo eltrico apresenta formato de onda

determinado, de freqncia varivel de 1 a 1000 Hz, de baixa voltagem e baixa amperagem,

produzidos por aparelho prprio.

Pode ser realizada dos seguintes modos:

9 Aplicao de eletroestimulao em agulha de acupuntura: aplicao de estmulo eltrico sobre a agulha que se encontra inserida na zona neurorreativa.

9 Aplicao de eletroestimulao transcutnea: aplicao de estmulo eltrico diretamente sobre a pele sobrejacente regio da zona neurorreativa de

acupuntura, utilizando-se um eletrodo de superfcie aderido pele.

Este procedimento tem a durao mdia de 30 minutos.

Aplicao de laser de baixa potncia em zona neurorreativa

Procedimento correlacionado que consiste em aplicar estmulos produzidos por

emissor de raios laser de baixa potncia (5 a 40 mW) em regio neurorreativa.

Este procedimento varia de 2 a 15 minutos, dependendo do caso.

34

Aplicao de moxa ou moxabusto

Procedimento habitual executado na prtica da Acupuntura, caracterizado pelo

aquecimento das zonas neurorreativas, com a finalidade de complementar os procedimentos

por agulhamento.

O calor obtido tradicionalmente pela queima da planta Artemisia vulgaris. Sua

aplicao pode ser feita das seguintes maneiras:

9 moxa direta, por meio da queima de bastes de moxa, a cerca de 4 centmetros da superfcie da pele, aquecendo as regies selecionadas;

9 moxa indireta, por meio da aplicao de cones de moxa nas zonas neurorreativas de acupuntura, a milmetros da pele, sobre um suporte

apropriado, evitando-se assim o risco de queimaduras, a permanecendo por

cerca de dez minutos;

9 moxa eltrica, por meio da aplicao de uma fonte de calor obtida de um aparelho eletrnico especialmente projetado para esse fim.

A durao mdia da aplicao de moxabusto de 10 a 15 minutos.

Aplicao de ventosas

Procedimento que consiste na utilizao de ventosas que se aderem superfcie da

pele nas regies neurorreativas da acupuntura.

A durao mdia da execuo do procedimento de 2 a 5 minutos, com as

ventosas permanecendo no paciente por um perodo de 3 a 6 minutos.

Sangria de zona neurorreativa com ou sem aplicao de ventosas (sempre com o uso de luvas)

Consiste no sangramento de determinada zona neurorreativa, com o uso de lanceta

ou agulha hipodrmica.

Pode ser seguida ou no da aplicao de ventosas.

35

4.2.3 Riscos

necessrio que haja uma exposio mnima do paciente e do mdico aos riscos

envolvidos com os procedimentos relacionados com a prtica inadequada da Acupuntura, tais

como:

conseqncias de quebra de agulhas;

desencadeamento do trabalho de parto;

disfuno de marca-passo por eletroestimulao;

infeco (local e/ou sistmica);

lacerao de pele devido ao uso de ventosa;

leso decorrente de choque eltrico por eletroestimulao;

leso de retina por laser;

leso de sistema nervoso central e perifrico;

lipotmia, sncope;

perfurao de vasos;

perfurao de rgos e vsceras;

queimaduras;

resposta vasomotora.

Dever ser observado o cumprimento das Normas de Preveno e Controle de

Infeco Hospitalar, conforme a Portaria MS 2616/98, de maio de 1998 (DOU 13/05/98), ou

outra que a substitua.

Nos casos de procedimento de sangria dos pontos de acupuntura, o uso de luvas

obrigatrio.

As agulhas devero ser descartadas em caixas de descarte de material

padronizadas.

36

4.2.4 Nmero de consultas

Dever ser estabelecido um nmero mnimo de consultas ambulatoriais possveis

dentro das condies da rea fsica ideal.

O fluxo de atendimento ser determinado segundo a capacidade fsica de cada

unidade.

Clculo para no mnimo 1 sala de consultas e 2 boxes

Tempo padro de consulta: 9 1 consulta - 60 (sessenta) minutos 9 Retorno - 30 (trinta) minutos

Nmero de consultas por turno considerando as condies ideais/rea fsica ideal:

9 Turno de 4 horas 7 retornos, ou 2 pacientes de 1 consulta e 3 retornos, ou 3 pacientes de 1 consulta e 1 retorno



37

Ser considerado um curso de tratamento, o nmero mximo de 10 sesses

seguidas, com a periodicidade semanal, podendo este nmero ser estendido de acordo com

cada caso especfico.

O no comparecimento do paciente a 2 sesses seguidas sem justificativa, ser

considerado abandono de tratamento.

4.2.5 Registro do atendimento - pronturio

O pronturio mdico deve ser organizado de forma similar aos pronturios

convencionais.

Para a primeira consulta do atendimento ambulatorial, ser utilizada uma ficha

padro que deve ser anexada ao pronturio, onde se destacam:

hiptese diagnstica clnico-nosolgica; diagnstico segundo a racionalidade mdica tradicional chinesa; prescrio; evoluo.

4.2.6 Observaes gerais

importante salientar que o mdico deve observar alguns princpios bsicos

quando do atendimento, considerando que:

deve ser feita uma escolha bem embasada do tratamento (ZNRA selecionada e tcnica utilizada);

a utilizao do material deve ser otimizada;

o tratamento deve trazer segurana para o paciente e para o mdico;

38

todas as informaes bsicas sobre o tratamento devem ser fornecidas ao paciente (nvel de desconforto com o procedimento, possibilidades de

resposta ao tratamento, durao do tratamento, etc.);

o mdico deve manter-se atualizado quanto prescrio de frmacos;

o mdico deve saber determinar as necessidades dos pacientes quanto a outras abordagens clnicas, procedendo o encaminhamento quando

necessrio;

o mdico deve manter-se integrado com as outras especialidades e fornecer informaes sobre a evoluo do paciente ao responsvel pelo

encaminhamento.

4.3 Fluxograma de atendimento (ANEXO B)

4.3.1 Consulta ambulatorial (Centros e Postos de Sade, Ambulatrios

hospitalares, Policlnicas de Especialidades):

consulta em clnica bsica ou especializada; encaminhamento em ficha padronizada; marcao de consulta no ambulatrio de acupuntura.

OU

consulta em clnica bsica ou especializada; encaminhamento no padronizado; marcao para triagem; realizao de consulta de triagem; marcao de consulta no ambulatrio de acupuntura ou encaminhamento a

outra clnica mais indicada ao caso.

OBS: O paciente dever ser reencaminhado clnica de origem ao final do tratamento, com

relatrio da evoluo do caso.

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4.3.2 Consulta hospitalar

Pacientes internados:

9 solicitao de parecer ao servio de acupuntura, pelo mdico responsvel pelo paciente;

9 atendimento ao paciente no leito hospitalar.

Pacientes de pronto-socorro:

9 pedido de parecer ou atendimento pelo mdico de planto (quando especialista);

9 atendimento priorizado.

5 PROFISSIONAIS QUE ATUAM COM ACUPUNTURA

5.1 Mdicos

Exercero atividades clnicas em Acupuntura:

5.1.1 Mdicos do quadro permanente de pessoal da SES/DF, concursados para a

especialidade acupuntura.

5.1.2 Mdicos do quadro de pessoal (permanente ou temporrio) da SES/DF, que

apresentem Certificado de Concluso de Curso de Especializao em Acupuntura

segundo os critrios do Colgio Mdico de Acupuntura (CMA) / Associao Mdica

Brasileira (AMB) / Conselho Federal de Medicina (CFM), segundo a portaria SES-DF

n 4 de 23 de janeiro de 2002, ou Registro de Ttulo de Especialista em Acupuntura no

Conselho Regional de Medicina/CRM.

OBS.: Os mdicos concursados para outras especialidades, que preencham os critrios

descritos no item 5.1.2, podero exercer a acupuntura aps entendimento prvio com a chefia

imediata e com a coordenao do NUMENATI.

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5.2 Outros profissionais

Exercero atividades de apoio direto ao atendimento mdico:

tcnico de enfermagem; agente de sade; auxiliar operacional para servios diversos - AOSD; profissionais da rea administrativa; profissionais de limpeza e conservao.

Exercero atividades integradas:

equipe das Prticas Integrativas de Sade/PIS (automassagem, liang gong, meditao, arteterapia);

psiclogo; nutricionista; fisioterapeuta; educador fsico; assistente social; outras especialidades da medicina.

6 OUTRAS ATIVIDADES

6.1 Promoo sade

As atividades de promoo sade podero ser desenvolvidas em todos os nveis

de ateno.

Sero basicamente constitudas por palestras, cursos ou outras atividades

semelhantes voltadas ao esclarecimento da comunidade sobre temas gerais em sade, sempre

enfocando princpios bsicos da RMTC.

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Devero ser elaborados cartilhas, folhetos informativos dentre outros, visando

ampliar o nvel de informao aos usurios, onde constaro informaes claras em linguagem

acessvel comunidade e de fcil compreenso.

Outros profissionais integrantes da equipe de sade tambm devero participar,

levando informaes mais especficas da sua rea de atuao.

6.2 Educao permanente

Considerando a natureza das atividades voltadas preveno, promoo e

assistncia sade, a educao permanente uma necessidade e uma das prerrogativas dos

servios do SUS.

Devero ser desenvolvidos cursos por meio do Plo Regional de Educao

Permanente, observados os requisitos curriculares estabelecidos pelas entidades competentes,

assim como podero ser efetivadas parcerias tcnico-cientficas na rea de ensino, visando

manter o aperfeioamento profissional do mdico especialista.

Devero ser realizadas periodicamente, palestras e atividades de atualizao com

especialistas de outras reas afins.

6.3 Preceptoria

A integrao s atividades da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da

Sade/FEPECS, manter um espao aberto para a realizao de cursos, estgios, treinamento

acadmico e residncia mdica, devendo o especialista estar apto s funes de preceptoria

quando se fizer necessrio.

6.4 Pesquisa

O SUS um vasto campo para o desenvolvimento de pesquisas em vrios nveis.

42

Os especialistas em acupuntura sero incentivados para a realizao de trabalhos

de pesquisa com base nas necessidades diagnosticadas, visando a partir dos resultados, o

aprimoramento nas atividades oferecidas aos pacientes pelo servio.

Devero ser efetivadas parcerias com entidades da rea de ensino e pesquisa para

orientao e desenvolvimento dos trabalhos nesta rea.

7 ATIVIDADES DOS OUTROS PROFISSIONAIS

7.1 Tcnico de enfermagem e Auxiliar Operacional de Servios Diversos (AOSD):

exercer as funes habituais de pr-consulta (organizao do consultrio, recepo do paciente, pesagem, verificao da PA, etc.);

auxiliar o mdico durante a execuo do procedimento;

marcar as consultas de retorno, segundo a determinao do mdico, assim como orientar os pacientes para as PIS;

submeter-se a treinamento especfico prvio.

7.2 Profissionais da rea administrativa

Os profissionais de arquivo, marcao de consultas e estatstica que atuam na Unidade de Sade, participaro das atividades por meio da execuo dos

servios habituais.

A marcao de pacientes para 1 consulta dever ser feita mediante fornecimento de vagas pelo mdico ao servio de marcao de consultas.

O registro dever ser feito no formulrio padro - Agenda de Marcao de Consultas, com todas as informaes necessrias.

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O registro para efeitos de estatstica dever ser feito sob o cdigo constante na tabela SIA/SUS - Consulta Mdica em Acupuntura: 07.012.34-9.

OBS.: Os cdigos diferenciados para os procedimentos ainda no foram publicados pelo

Ministrio da Sade.

7.3 Profissionais de limpeza

O pessoal de limpeza e conservao deve proceder a higienizao da sala de

atendimento em acupuntura seguindo os critrios bsicos para limpeza de sala de

procedimentos invasivos.

8 ATIVIDADES DE COORDENAO, PLANEJAMENTO E AVALIAO

A Coordenao de Acupuntura tem as seguintes atribuies:

normalizar, em articulao com os demais setores da SES-DF, as atividades de assistncia em acupuntura no SUS-DF;

realizar atividades de acompanhamento e superviso em todas as unidades da rede pblica de sade onde haja servios de acupuntura, com base na

programao anual de atividades e adotando instrumentos adequados;

articular a implantao de novos servios de Acupuntura, inclusive de unidades regionais de referncia, bem como a adequao e fortalecimento dos j

existentes, observando as necessidades locais;

instituir critrios tcnicos de organizao e funcionamento da Acupuntura no SUS-DF, de modo a garantir a oferta de servios seguros, efetivos e de

qualidade;

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propor e desenvolver parcerias tcnico-cientficas, quando necessrio, visando a implementao de atividades de estudo, pesquisa e educao permanente dos

mdicos especialistas em acupuntura do SUS-DF;

elaborar normas e rotinas voltadas ao bom funcionamento dos servios de acupuntura do SUS-DF;

promover reunies peridicas de carter administrativo e tcnico-cientfico com os mdicos especialistas em acupuntura do SUS-DF;

revisar periodicamente este manual.

9 RECURSOS MATERIAIS

9.1 Impressos

Ficha clnica para atendimento ambulatorial (ANEXO C)

Esta ficha destina-se a melhor direcionar o primeiro atendimento. Busca facilitar

a anamnese e a concluso diagnstica.

Ficha de encaminhamento (ANEXO D)

uma ficha onde constam de forma sucinta, dados bsicos sobre o paciente, assim

como diagnstico, principais exames complementares e motivo do encaminhamento

acupuntura.

Ficha de triagem (ANEXO E)

Instrumento necessrio para uma avaliao sumria do paciente que foi

encaminhado ao Servio de Acupuntura sem maiores esclarecimentos sobre o caso.

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9.2 Material permanente

De uso geral (ANEXO F)

o material necessrio montagem de um consultrio padro.

De uso especfico (ANEXO F)

o material e equipamentos usados nos procedimentos de acupuntura.

9.3 Material de consumo

De uso geral (ANEXO F)

o material necessrio ao funcionamento de um consultrio padro e de uma

sala de procedimentos.

De uso especfico (ANEXO F)

o material especfico para os procedimentos de acupuntura. Todo o material

usado para procedimento invasivo deve ser descartvel.

10 REA FSICA - PROGRAMAO FISICO-FUNCIONAL

Programa de Necessidades

9 A condio ideal para a realizao dos atendimentos ser que as unidades de acupuntura disponham, para cada especialista em cada turno de

atendimento, de 01 (um) consultrio para anamnese e de uma sala de

procedimentos com lavatrio, com espao para 04 (quatro) boxes, cada um

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com uma maca, e com espao para 02 (duas) cadeiras com brao e armrio

para material.

9 Nos Centros de Sade que apresentem estrutura fsica padro, haver a necessidade de se utilizar 02 (dois) consultrios; entretanto, no havendo

tal disponibilidade, poder ser usado apenas 01 (um) consultrio, o que vai

reduzir o nmero de atendimentos.

9 O atendimento a pacientes em regime de internao dever ser realizado no leito ou em sala especfica para o atendimento em Acupuntura no hospital.

11 ESTRATGIA DE IMPLEMENTAO

Melhorar o nvel de informao sobre acupuntura junto aos trabalhadores da sade, gestores, usurios, membros dos conselhos de sade e docentes e

discentes da rea de sade.

Desenvolver aes de informao e divulgao da Acupuntura, por meio de cartazes, cartilhas, folhetos e vdeos.

Manter um Frum Virtual Permanente para acompanhar a implementao das propostas e disponibilizar produes, experincias e documentos referentes

Acupuntura no SUS-DF.

Garantir ao usurio o acesso gratuito ao atendimento pela SES-DF.

Viabilizar a infra-estrutura e os recursos necessrios boa prtica da acupuntura.

47

NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA

IMPLEMENTAO DE SERVIOS DE

FITOTERAPIA

SUS DF

48

VI FITOTERAPIA

1 INTRODUO

A fitoterapia constitui-se atualmente em importante recurso utilizado pelos

servios de sade em todo o mundo.

Seguindo essa tendncia a Secretaria de Estado de Sade do DF vem implantando

progressivamente a ateno fitoterpica nos programas de ateno primria sade desde

1989, atendendo as determinaes da Lei Orgnica do Distrito Federal que no Art.207 inciso

IX determina: Compete ao Sistema nico de Sade do Distrito Federal alm de outras

atribuies estabelecidas em lei: fomentar prticas alternativas de diagnstico e

teraputica de comprovada base cientfica, entre outras, a homeopatia, acupuntura e

fitoterapia.

Visando padronizar os procedimentos de produo e utilizao de produtos

Fitoterpicos na SES que foi criado em 2004, o Ncleo de Ateno Bsica em

Medicamentos Homeopticos e Fitoterpicos, subordinado a Gerncia de Assistncia

Farmacutica.

Ao NUMENATI compete a misso da organizao da assistncia clnica

fitoterpica no SUS, assim como o treinamento de prescritores em fitoterapia e articulao

com os Ncleos/Programas de sade da SES, no sentido de divulgao, implementao e

implantao dessa prtica, alm da educao em sade e pesquisa clnica fitoterpica.

49

2 DEFINIES

2.1. Fitoterapia

Teraputica caracterizada pela utilizao de plantas medicinais e suas diferentes

preparaes farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de

origem vegetal.

2.2. Planta medicinal

Qualquer vegetal que contenha, em qualquer de seus rgos alguma substncia

com atividade farmacolgica que possa utilizar para fins teraputicos ou que possa empregar

como prottipo para obter novos frmacos, por sntese ou semi-sntese farmacutica

(KUKLINSKI 2003).

2.3. Droga vegetal

Planta medicinal ou suas partes, aps processos de coleta, estabilizao e

secagem, podendo ser ntegra, rasurada, triturada ou pulverizada. (Anvisa RDC 48)

2.4. Fitoterpico

Medicamento obtido empregando-se exclusivamente matrias-primas ativas

vegetais. caracterizado pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como

pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. Sua eficcia e segurana validada

atravs de levantamentos etnofarmacolgicos de utilizao, documentaes tecnocientficas

em publicaes ou ensaios clnicos fase 3. No se considera medicamento fitoterpico aquele

que, na sua composio, inclua substncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as

associaes destas com extratos vegetais. (Anvisa RDC 48)

50

3 ORGANIZAO DA ATENO EM FITOTERAPIA

3.1 Pesquisa clnica - protocolo de observao clnica

Como estratgia para avaliar e agregar credibilidade Fitoterapia, fundamental a

reunio e sistematizao das experincias dos profissionais que atuam no atendimento. O

protocolo de observao clnica se constitui no instrumento adequado coleta das

informaes sobre a evoluo clnica dos pacientes tratados por fitoterapia.

3.2 Educao em sade/treinamento

A grande maioria dos profissionais de sade, no dispe de conhecimento

necessrio sobre as atividades farmacolgicas das plantas medicinais, ou mesmo, no esto

convencidos do potencial teraputico das mesmas.

O treinamento dos profissionais habilitados para o trabalho com a prtica da

Fitoterapia de fundamental importncia. O NUMENATI, em parceria com o Ncleo de

Ateno Bsica em Medicamentos Homeopticos e Fitoterpicos, promover os cursos de

qualificao em fitoterapia para os profissionais legalmente habilitados para a prescrio

fitoterpica.

Outra ao de educao em sade pode destinar-se a educao escolar e popular no

sentido do uso seguro, racional e no predatrio das plantas medicinais, alm do estmulo ao

cultivo domstico das espcies regionais mais comuns e de uso tradicional.

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3.3 Ateno clnica fitoterpica

Devero ser observadas as seguintes recomendaes para a prescrio de produtos

Fitoterpicos:

3.3.1 Prescritores

Podero prescrever produtos fitoterpicos, os profissionais de sade da SES,

legalmente habilitados a proceder prescrio teraputica, respeitando a rea de atuao

determinada na regulamentao de suas respectivas profisses, devidamente qualificados em

fitoterapia.

3.3.2 Receiturio

Dever ser escrita tinta, de modo legvel, em receiturio prprio e timbrado da SES, observando a nomenclatura e o sistema de peso e medidas oficiais,

indicando a posologia e durao total do tratamento.

Dever conter o nome completo do paciente.

Dever conter a data e assinatura do profissional responsvel, bem como a unidade ou regional a qual o mesmo pertence e o nmero de inscrio no

respectivo conselho de classe.

Dever ser feita em duas vias, carbonadas ou fotocopiadas, ficando a original sob posse do usurio e a cpia na farmcia para o devido controle.

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4 SELEO DAS PLANTAS MEDICINAIS

Para seleo de plantas medicinais utilizadas com fins teraputicos, profilticos

e/ou para a elaborao de produtos fitoterpicos, devero ser observados os seguintes

critrios:

constar da Farmacopia Brasileira e/ou outras publicaes internacionais de relevncia;

possuir estudos farmacolgicos, farmacognstico, pr-clnico, clnico e toxicolgico para a finalidade a qual a mesma se destina (comprovao

cientfica);

ser utilizada por outros projetos de fitoterapia ligados s Secretarias Estaduais/Municipais de Sade e/ou a Universidades;

ser preferencialmente de uso tradicional e popular regional e apresentar facilidade de aquisio, bem como de desenvolvimento, produo e adaptao

ao solo e s condies climticas regionais;

ter as suas indicaes teraputicas preferencialmente relacionadas s patologias e/ou condies de sade prprias da ateno primria, mas podendo expandir

essa ateno na medida que haja d

manualgeral_numenati

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