NOMENCLATURA BRASILEIRAPARA LAUDOS CERVICAIS

E CONDUTAS PRECONIZADASRecomendaes para pro ssionais de sade

2006 Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.Tiragem: 50.000 exemplares

Criao, redao e distribuioInstituto Nacional de Cncer (INCA)Coordenao de Preveno e Vigilncia CONPREVRua dos Invlidos, 212 - 2, 3 e 4 andares - CentroCEP: 20231-020 Rio de Janeiro RJTel.: (0XX21) 3970-7403 Fax: (0XX21) 3970-7505e-mail: conprev@inca.gov.br

Projeto Gr cog-dsImpressoEsdeva

Ministrio da SadeJos Saraiva Felipe

Secretaria de Assistncia SadeJos Gomes Temporo

Instituto Nacional de CncerLuiz Antonio Santini Rodrigues da Silva

Coordenao de Preveno e VigilnciaGulnar Azevedo e Silva Mendona

Diviso de Ateno OncolgicaRoberto Parada

Ficha Catalogr caB823n

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia.

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas:recomendaes para pro ssionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA,2006.

56 p. : il.

Bibliogra aISBN 85-7318-109-5

1. Neoplasias do colo uterino - preveno & controle. 2. Neoplasiasdo colo uterino - diagnstico. 3. Terminologia. 4. Brasil. I. Ttulo.

CDD-616.99466

Ministrio da SadeInstituto Nacional de Cncer

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOSCERVICAIS E CONDUTAS PRECONIZADAS

(RECOMENDAES PARA PROFISSIONAIS DE SADE)

2 edioRio de Janeiro

2006

ORGANIZAO E REDAO FINAL

Ftima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica

Giani Silvana Schwengber CezimbraMS/ rea Tcnica de Sade da Mulher

Jos Antonio MarquesFundao Oncocentro de So Paulo (FOSP)

Jurandyr Moreira de AndradeFederao Brasileira da Associao de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)

Lucilia Maria Gama ZardoMS/INCA/DIPAT/SITEC

Luiz Carlos ZeferinoCentro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP)

Marco Antonio Teixeira PortoMS/INCA/Coordenao de Aes Estratgicas

Maria Ftima de AbreuMS/INCA/CONPREV/Diviso de Ateno Oncolgica

Neil Chaves de SouzaSMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira

Olmpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do Cncer II

SUMRIO

Apresentao 7

1. Introduo 8

2. Metodologia de trabalho 11

3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais 143.1. Tipos de amostra 153.2. Avaliao pr-analtica 153.3. Adequabilidade da amostra 153.4. Diagnstico descritivo 173.5. Microbiologia 20

4. Avaliao Pr-Analtica e Adequabilidade da Amostra 214.1. Laudo Citopatolgico 214.2. Nomenclatura brasileira 21

5. Condutas Preconizadas 265.1. Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas 265.2. Alteraes pr-malignas ou malignas no exame citopatolgico 285.3. Situaes Especiais 42

Referncias 45

Anexo A 48

Glossrio 53

7APRESENTAO

Os elevados ndices de incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero no Bra-sil justi cam a implementao das aes nacionais voltadas para a preveno e o controle do cncer (promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliati-vos), com base nas diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.

O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperado para o Brasil, em 2006, de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele no-melanomas, o cncer do colo do tero o mais incidente na re-gio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nor-deste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na regio Sudeste o ter-ceiro mais freqente (20/100.000) (Ministrio da Sade, 2006)1.

Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clni-cos, morfolgicos e moleculares, com a atualizao da Nomenclatura Brasileira para Lau-dos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de Cncer, em parceria com os diversos segmentos da sociedade cient ca, vem promovendo desde 2001, encontros, o cinas, seminrios, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o frum de discusso e reunindo as contribuies da sociedade para o seu aperfeioamento. Objetivando abran-gncia das discusses e contribuies dos diversos segmentos da sociedade, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cn-cer, submeteu consulta pblica o referido documento.

O texto nal retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta pblica, buscando estabelecer, com base em evidncias cient cas, condutas destinadas ao Siste-ma nico de Sade (SUS). No entanto, sabe-se que a incorporao de novas tecnologias ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da adoo da nova terminologia na ro-tina diria dos pro ssionais de sade, fonte de alimentao do conhecimento.

Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com altera-es no exame citopatolgico cervical. importante ressaltar que essas diretrizes so o re-sultado do consenso entre as sociedades cient cas e especialistas na rea e no tm car-ter limitante, mas devem ser encaradas como recomendaes que, luz do conhecimento cient co atual, aplicam-se maioria dos casos clnicos tpicos. Apesar disso, cabe sempre ao mdico a deciso da conduta a adotar, com base na sua experincia pro ssional e nas melhores evidncias cient cas, tendo o compromisso com a boa prtica clnica. Portanto, a recomendao de diretrizes para a prtica clnica no deve diminuir a capacidade global de deciso e a responsabilidade do mdico. Tendo em vista os contnuos avanos da cin-cia, tornam-se necessrias constantes revises e atualizaes dessas diretrizes.

Agradecemos a todos os pro ssionais de sade que contriburam para essa publicao, nas vrias etapas, e pelas valiosas contribuies tcnicas que levaram elaborao desse documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experin-cias pro ssionais, permitiram um amplo enfoque no seu contedo e uma seqncia did-tica na sua apresentao e Fundao Oncocentro de So Paulo pela cesso de parte do contedo do documento.

81. INTRODUO

O cncer do colo do tero um grande problema de Sade Pblica no Brasil e no mundo.

As mais altas taxas de incidncia do cncer de colo do tero so observadas em pa-ses pouco desenvolvidos, indicando uma forte associao deste tipo de cncer com as condies de vida precria, com os baixos ndices de desenvolvimento humano, com a ausncia ou fragilidade das estratgias de educao comunitria (promoo e preven-o em sade) e com a di culdade de acesso a servios pblicos de sade para o diag-nstico precoce e o tratamento das leses precursoras. Esta situao torna indispens-veis polticas de sade pblica bem estruturadas.

Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos pases em desenvolvimento, os casos so encontrados em estgios relativamente avanados e, conseqentemente, a sobrevida mdia estimada em 49% aps cinco anos.

O Inqurito Domiciliar, realizado pelo Ministrio da Sade em 2002-2003, mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realizao desse exame pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagnstico tardio e a manuteno das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incidncia obser-vadas no Brasil.2

Ainda como re exo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) Sade 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geogra a e Estatstica (IBGE) 2005, mostraram que, nos ltimos trs anos, a cobertura do exame citolgico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa etria nunca tinham sido submetidas ao exame pre-ventivo3. Como a pesquisa se baseia na informao concedida pela prpria entrevista-da, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condies socioecon-micas, possa confundir a realizao de um exame ginecolgico com a coleta de material crvico-uterino para exame laboratorial.

Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no pas, isto no foi su ciente para reduzir a tendncia de mortalidade por cncer do colo do te-ro e, em muitas regies, o diagnstico ainda feito em estdios mais avanados da do-ena. O diagnstico tardio pode estar relacionado com: (1) a di culdade de acesso da populao feminina aos servios e programas de sade; (2) a baixa capacitao dos re-cursos humanos envolvidos na ateno oncolgica (principalmente em municpios de pequeno e mdio porte); (3) a capacidade do Sistema Pblico de Sade para absorver a demanda que chega s unidades de sade e (4) as di culdades dos gestores municipais e estaduais em de nir e estabelecer um uxo assistencial, orientado por critrios de hie-rarquizao dos diferentes nveis de ateno, que permita o manejo e o encaminhamen-to adequado de casos suspeitos para investigao em outros nveis do sistema.

9A articulao de aes dirigidas ao cncer da mama e do colo do tero est fundamen-tada na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Portaria GM n 2439 de 08/12/2005) e no Plano de Ao para o Controle dos Cnceres do Colo do tero e de Mama 2005-2007. Essa articulao trata das seguintes diretrizes estratgicas, compostas por aes a serem desenvolvidas, nos distintos nveis de ateno sade: Aumento da cobertura da populao-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informao; De-senvolvimento de capacitaes; Desenvolvimento de pesquisas e mobilizao social.

A publicao denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condu-tas Preconizadas foi elaborada com a nalidade de orientar a ateno s mulheres, sub-sidiando tecnicamente os pro ssionais de sade, disponibilizando conhecimentos atu-alizados de maneira sinttica e acessvel que possibilitem orientar condutas adequadas em relao ao controle do cncer do colo do tero.

Os gestores municipais e estaduais so os principais parceiros no desenvolvimento das aes contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Pre-conizadas. Para tanto, necessitaro de apoio na organizao da rede para a ateno on-colgica, na estruturao de servios e na sistematizao, quando necessrio, do pro-cesso de referncia e contra-referncia entre os nveis de ateno.

Refora-se, ento, a participao estratgica do INCA, assessorando tecnicamente estados e municpios, alm da parceria na construo de uma rede de educao perma-nente na ateno oncolgica.

Na estruturao e organizao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrio mi-nuciosa. Em um formato mais espec co, os diversos captulos, abaixo sumarizados, su-gerem orientaes s aes a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos nveis de ateno sade no mbito do SUS.

Para que as estratgias, normas e procedimentos que orientam as aes de controle do cncer do colo do tero, no pas, estejam em consonncia com o conhecimento cien-t co atual, o Ministrio da Sade tem realizado parcerias com sociedades cient cas e considerado a opinio de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o proces-so de trabalho, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer, submeteu consulta pblica o referido documen-to. Na Metodologia de Trabalho so apresentadas todas as etapas do trabalho realiza-das ao longo dos anos.

O captulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos con-templa aspecto de atualidade tecnolgica, e sua similaridade com o Sistema Bethes-da 20014 facilita a equiparao dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicaes cient cas internacionais. So introduzidos novos conceitos estruturais e morfolgicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como fa-cilitador da relao entre a citologia e a clnica. Sua estrutura geral facilita a informati-zao dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopato-lgicos realizados no SUS. Alm disso, a anuncia das sociedades cient cas envolvidas

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com a con rmao diagnstica e o tratamento das leses torna possvel o estabeleci-mento de diretrizes para as condutas teraputicas.

Em Avaliao pr-analtica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introduo dos conceitos de Avaliao pr-analtica e conduta, em que a adequabilidade da amos-tra passar classi cao binria (satisfatria ou insatisfatria). Destaca-se ainda a re-comendao nacional para o exame citopatolgico cervical o qual dever ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que j tiveram atividade sexual anteriormen-te a esta faixa etria, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negati-vos, a cada trs anos.

Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, alteraes benignas e queixas ginecolgicas como para Alteraes pr-malignas ou malignas no exame ci-topatolgico, encontra-se o desenho dos possveis achados e das possibilidades de en-caminhamentos, nos diferentes nveis de complexidade. O objetivo auxiliar os pro- ssionais de sade, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas aes de organizao de rede.

Para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao da Nomenclatu-ra Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas necessrio um Sistema de Informao que permita monitorar o processo de rastreamento, o diagnstico, o tra-tamento e a qualidade dos exames realizados na rede SUS. Para tanto, houve o aprimo-ramento do Sistema Nacional de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO), tanto na vertente tecnolgica como em decorrncia da implantao da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais.

Atualmente o SISCOLO ainda no permite a identi cao do nmero de mulheres examinadas, mas apenas a quantidade de exames realizados, di cultando o conheci-mento preciso das taxas de captao e cobertura, essenciais ao acompanhamento das aes planejadas. Portanto, indispensvel o desenvolvimento de estratgias para es-timular/ induzir estados e municpios quanto ao registro do nmero do Carto SUS. importante tambm melhorar o sistema de forma a desencadear o mdulo seguimen-to do SISCOLO, o qual permitir o acompanhamento das mulheres com exames alte-rados desde a sua entrada no sistema, atravs da coleta do exame at o seu desfecho, tra-tamento/cura.

Por m, deve-se considerar o estmulo ao desenvolvimento de pesquisas na linha de preveno e controle do cncer do colo do tero, uma vez que estas contribuem para a melhoria da efetividade, e cincia e qualidade de polticas, sistemas e programas.

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2. METODOLOGIA DE TRABALHO

A metodologia adotada, ao longo do processo, foi bastante rica e variada, permitin-do uma ampla discusso do seu contedo com pro ssionais de sade, gerentes, gestores das secretarias estaduais e municipais, especialistas reconhecidos nacional e interna-cionalmente e com as sociedades cient cas. O trabalho foi desenvolvido em diferentes espaos: (1) O cinas de Trabalho com a participao das sociedades cient cas, consi-derando a opinio de especialistas nacionais e internacionais; (2) O cina-piloto, no Es-tado de Tocantins, com a participao de pro ssionais de sade em atuao no SUS, em Unidades de Sade de diferentes nveis de complexidade; (3) Grupo de Trabalho para a reviso das condutas preconizadas; (4) Aplicao das condutas preconizadas em grupo focal, objetivando uma avaliao qualitativa; (5) Ampliao das discusses e contribui-es da sociedade, atravs da consulta pblica do documento, pelo Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do Instituto Nacional de Cncer.

As diversas etapas do trabalho esto sumarizadas e apresentadas de forma cronolgi-ca. Os participantes das fases a partir de 2002 esto listados no Anexo A.

1988 - Nos dias 23 e 24 de outubro, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdn-cia e Assistncia Social promoveram uma reunio de consenso sobre a Periodicidade e faixa etria no exame de preveno do cncer crvico-uterino.

1993 - Em 5 e 6 de outubro de 1993, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o Seminrio Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citolgicos e Pre-veno do Cncer Crvico-Uterino.

1998 - Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda de 1988 (Instituto Na-cional de Cncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos laboratrios de citopatologia que prestam servios ao Sistema nico de Sade (SUS) a partir de 1998, com a implantao, em todo o pas, do Programa Viva Mulher Progra-ma Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama.

2001- Com a atualizao do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessi-dade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e mo-leculares, o INCA e a Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC) promoveram o Semi-nrio para a discusso da Nomenclatura Brasileira de Laudos de Exames Citopatolgicos

CITO 2001, nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (SBTGIC) e a Federao Brasileira da Associao de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente divulgada por correio e internet, estimulando-se contribuies e sugestes.

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2002 Nos dias 21 e 22 de agosto, foi realizado um segundo encontro, com repre-sentantes da SBC, SBTGIC, FEBRASGO, Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), Hospital do Cncer A.C. Camargo Fundao Antonio Prudente, Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/ UNICAMP), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Ncleo Estadual Rio de Janeiro do Ministrio da Sade (NERJ) e Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Rio de Janeiro e das diversas Secretarias Estaduais de Sade, no qual aprovaram a Nova Nomenclatura Brasileira para Laudo dos Exames Citopatolgicos. Procederam-se en-to discusses sobre seu impacto nas condutas clnicas e laboratoriais. Durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, realizado de 4 a 8 de setembro de 2002, na cida-de de Foz do Iguau, no Paran, a nova proposta foi o cializada.

Nos dias 28 e 29 de novembro, uma terceira o cina resultou em recomendaes para as condutas clnicas e apontou pontos polmicos nas recomendaes de rastreamento que pudessem resultar na correo dos rumos do Programa. Baseando-se em evidn-cias cient cas publicadas na literatura mdica e na experincia de grandes servios do SUS e respeitando-se as particularidades regionais, obteve-se consenso para as condu-tas frente s diversas alteraes cito e histopatolgicas. Esse evento contou com a par-ticipao de representantes da SBC, SBP, SBTGIC, FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, NERJ, Instituto de Medicina Social da Universidade Es-tadual do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ), Instituto Fernandes Figueira (IFF), Fundao Osvaldo Cruz (Fiocruz), MS/ Coordenao de DST/AIDS, MS/rea Tcnica da Sade da Mulher, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e de diversos especia-listas identi cados como essenciais para a de nio de novas estratgias.

As recomendaes originadas dessas o cinas de trabalho foram ampliadas, revisa-das e buscaram estabelecer, com base em evidncias cient cas, condutas destinadas ao SUS, de acordo com os recursos disponveis. Em funo da rpida evoluo do conhe-cimento mdico, novas tecnologias podero ser introduzidas, em benef cio da mulher, sempre que houver evidncias clnicas signi cativas.

2004 Nos dias 17 e 18 de junho, foi realizada uma O cina-piloto, no Estado de To-cantins, com os pro ssionais de sade, para a divulgao da Nova Nomenclatura para Laudos de Exames Citopatolgicos e das respectivas condutas clnicas preconizadas. A partir das observaes e sugestes dos participantes tornou-se necessria uma refor-mulao nas condutas clnicas preconizadas.

2004/2005 - Entre julho de 2004 e setembro de 2005, foi composto um Grupo de Tra-balho para a reviso das condutas clnicas preconizadas, com a participao de repre-sentantes da SBC, SBP, SBTGIC (atualmente Associao Brasileira de Genitoscopia), FEBRASGO, CAISM/ UNICAMP, IBCC, Hospital A.C. Camargo, Instituto Fernandes Figueira (IFF), MS/ rea Tcnica da Sade da Mulher e Fundao Oncocentro de So Paulo (FOSP), cujos participantes em sua maioria estiveram presentes nas o cinas ante-riores. O trabalho deu-se com a indicao e formao de um grupo de redao e discus-ses com o Grupo de Trabalho, tanto de forma presencial quanto por meio eletrnico.

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2005 No dia 08 de julho de 2005, utilizou-se como estratgia a aplicao da tc-nica de Grupo Focal para uma avaliao qualitativa das condutas preconizadas, com a participao de mdicos ginecologistas especialistas em atuao nas Unidades de Refe-rncia de Mdia Complexidade dos Municpios do Rio de Janeiro, Niteri e Nova Igua-u e a Coordenao do Programa Viva Mulher da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro.

2005/2006 No perodo de 22 de dezembro de 2005 a 22 de janeiro de 2006, nali-zando com o propsito de ampliar as discusses e contribuies da sociedade, o Minis-trio da Sade, por meio da rea Tcnica da Sade da Mulher e do INCA, submeteu consulta pblica o documento Nomenclatura Brasileira Para Laudos Cervicais e Con-dutas Preconizadas. As anlises das contribuies, visando consolidao nal do do-cumento, deram-se atravs da Cmara Tcnica instituda de acordo com o artigo 3 da Portaria n 2.073/GM de 26/10/2005.

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3. NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLGICOS CERVICAIS

Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classi car as clulas que observava, acreditando serem a representao de leses neoplsicas, ocorreram diversas modi -caes que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a hist-ria natural dessas leses, sempre na tentativa de melhorar a correlao cito-histolgica. Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a inteno identi -car alteraes sugestivas de uma doena e, como conseqncia, tambm indicar aes que permitam o diagnstico de certeza.

Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as clulas ob-servadas eram normais ou no, atribuindo-lhes uma classi cao. Assim, falava-se em Classes I, II, III, IV e V, em que a Classe I - indicava ausncia de clulas atpicas ou anor-mais; Classe II - citologia atpica, mas sem evidncia de malignidade; Classe III - citolo-gia sugestiva, mas no conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente su-gestiva de malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade.

Se essa classi cao se preocupava pouco com os aspectos histolgicos das leses que sugeriam, a partir de ento, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas a esse signi -cado. Assim, o termo Displasia foi introduzido na classi cao, levando em conta alte-raes histolgicas correspondentes, identi cando displasias leves, moderadas e severas. Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes classe III de Papanicola-ou, correlacionando tambm a Classe IV com carcinomas escamosos in situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor, e, pela primeira vez, se deu nfase a alteraes ce-lulares, devido ao do vrus do Papiloma Humano (HPV), relatando-se a coilocitose5.

Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial e no caso da crvice uterina, de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) subdividida em trs graus, que se mantm para os diagnsticos histolgicos. A classi cao citolgica mais atual do esfregao cervical o Sistema de Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Essa clas-si cao incorporou vrios conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, so: o diagnstico citolgico deve ser diferenciado para as clulas escamosas e glandu-lares; incluso do diagnstico citomorfolgico sugestivo da infeco por HPV, devido s fortes evidncias do envolvimento desse vrus na carcinognese dessas leses, dividindo-as em leses intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evoluo para neoplasia invasora; e a introduo da anlise da qualidade do esfregao. Essa classi cao foi revista em 1991 e 2001, porm sem mudanas estruturais.

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3.1. TIPOS DA AMOSTRA

Citologia:Convencional

Em meio lquido

Nota explicativa: Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas di-ferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de preparo, uma vez que a adequabilidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. , ainda, de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de citologia em meio lquido, qual sistema foi usado.

3.2. AVALIAO PR-ANALTICA

Amostra rejeitada por:Ausncia ou erro de identi cao da lmina e/ou do frasco;

Identi cao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio;

Lmina dani cada ou ausente;

Causas alheias ao laboratrio (especi car);

Outras causas (especi car).

Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabe-lecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejei-o dever ser identi cada, de preferncia, no momento da entrada da lmina no labo-ratrio e seu registro dever ser feito. Contudo, o pro ssional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio.

3.3. ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

Satisfatria

Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:

Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)

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Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de:

sangue;

picitos;

artefatos de dessecamento;

contaminantes externos;

intensa superposio celular;

outros (especi car).

Epitlios representados na amostra:Escamoso

Glandular

Metaplsico

Nota explicativa: A questo da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modi caes, dado o seu carter de matria con itante e de dif cil conceituao, plenamente aceitvel. A disposio, em um siste-ma binrio (satisfatria x insatisfatria), melhor caracteriza a de nio da viso micros-cpica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a Adequabilidade da Amostra tambm est colocada nesses dois parmetros. Contudo, nesse sistema, a caracteriza-o da juno escamo-colunar faz parte dessa de nio, o que no ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em quantidade represen-tativa, bem distribudas, xadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permi-ta uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de representatividade no constam desse item, mas devero constar de caixa prpria, para que seja dada a infor-mao (obrigatria) dos epitlios que esto representados na amostra. A de nio de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competncia do res-ponsvel pela paciente, que dever levar em considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatis-fatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de amostragem celular.

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3.4. DIAGNSTICO DESCRITIVO

Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;

Alteraes celulares benignas;

Atipias celulares.

3.4.1. Alteraes celulares benignas

In amao

Reparao

Metaplasia escamosa imatura

Atro a com in amao

Radiao

Outras (especi car)

Nota explicativa: O acrscimo da expresso no material examinado visa a estabele-cer, de forma clara e inequvoca, o aspecto do momento do exame. Aqui, tambm, ocor-re uma diferena importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi excluda a ca-tegoria das alteraes celulares benignas. Tal manuteno deve-se ao entendimento de que os fatores que motivaram a excluso no se aplicam realidade brasileira.

Nota explicativa: Em relao nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a metapla-sia matura, com sua diferenciao j de nida, no deve ser considerada como in ama-o e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epit-lios representados, para caracterizar o local de colheita.

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3.4.2. Atipias celulares

Clulas atpicas de signi cado indeterminado:

Escamosas:

Possivelmente no-neoplsicas;

No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

Glandulares:

Possivelmente no-neoplsicas;

No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

De origem inde nida:

Possivelmente no-neoplsicas;

No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.

Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de signi cado indeterminado e, mais ain-da, a categoria de origem inde nida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Deve-se observar que foi excluda a expresso provavelmente reativa, a qual foi substituda pela possivelmente no-neo-plsicas, e introduzida a expresso no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Com isso pretende-se dar nfase ao achado de leses de natureza neoplsica, diminuin-do assim o diagnstico dbio. Objetiva-se identi car as clulas imaturas, pequenas e que, por sua prpria indiferenciao, podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescenta-das, visando a orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselha-do, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos.

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Em clulas escamosas:

Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neo-plasia intra-epitelial cervical grau I);

Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III);

Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso;

Carcinoma epidermide invasor.

Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus), separando as le-ses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relaciona-das com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de microinvaso. Recomenda-se enfa-ticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classi caes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico.

Em clulas glandulares:

Adenocarcinoma in situ

Adenocarcinoma invasor: Cervical

Endometrial

Sem outras especi caes

Outras neoplasias malignas

Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual)

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Nota explicativa: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identi cao morfolgica desta entidade e acompanha a nomenclatu-ra internacional. O item sem outras especi caes refere-se exclusivamente a adeno-carcinomas de origem uterina. Quando for identi cada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especi -cando o tipo, em nota complementar. As clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando a sua presena possa ter signi cado patolgico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao perodo menstrual, apenas dever ser referido se houver importncia para a identi cao de algum processo patolgico.

3.5. MICROBIOLOGIA

Lactobacillus sp;

Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);

Outros bacilos;

Cocos;

Candida sp;

Trichomonas vaginalis;

Sugestivo de Chlamydia sp;

Actinomyces sp;

Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;

Outros (especi car).

Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com grandes di culdades geogr cas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobia-na baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica de agentes microbia-nos de dif cil distino pelo exame corado e xado pela tcnica citolgica, mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.

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4. AVALIAO PR-ANALTICA E ADEQUABILI-DADE DA AMOSTRA

4.1. LAUDO CITOPATOLGICO

A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatolgicos tem sofrido constan-tes alteraes. A adoo do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparao de resultados nacionais com os encontrados em publicaes estrangei-ras. importante ressaltar que a introduo de novos conceitos estruturais e morfol-gicos contribui tanto para o desempenho do laboratrio quanto para a relao entre a citologia e a clnica.

Sabe-se, no entanto, que essas mudanas ocorrem de forma gradual e, basicamen-te, dependem da adoo da nova terminologia na rotina diria dos pro ssionais de sa-de, fonte de alimentao de conhecimento para a mdia escrita ou falada e para a popu-lao em geral.

Atualmente no razovel que alguns laboratrios ainda emitam laudos de citopato-logia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de novas ca-tegorias de resultados impede que se estabelea correlao pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou.

Em contrapartida, tambm conveniente que mdicos ginecologistas ou no, ao re-ceberem os resultados de exames, compreendam o diagnstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o signi cado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto.

A seguir, ser apresentada a possibilidade de associao de todos os resultados poss-veis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clnicas.

4.2. NOMENCLATURA BRASILEIRA

4.2.1. Avaliao pr-analtica (que ocorre antes da anlise microscpica da lmina)

Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena entre a rejeio da lmina por causas anteriores sua entrada no laboratrio de cito-patologia e aquelas relacionadas tcnica de coleta, colorao ou anlise microscpica.

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A causa da rejeio dever ser identi cada no momento da entrada da lmina no labo-ratrio e de seu registro. O pro ssional responsvel pelo registro quem ir apontar o motivo da rejeio.

Amostra rejeitada:Ausncia ou erro de identi cao da lmina;

Identi cao da lmina no coincidente com a do formulrio;

Lmina dani cada ou ausente.

Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame, devendo ser ex-plicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.

4.2.2. Adequabilidade da amostra

Na atual nomenclatura utilizada para de nir a Adequabilidade da Amostra, estabe-lece-se o sistema binrio: satisfatrio e insatisfatrio. Portanto, o termo anteriormente utilizado satisfatrio mas limitado foi abolido.

Insatisfatria para Avaliao

considerada insatisfatria, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes ex-postas abaixo, algumas de natureza tcnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classi cada:

Material acelular ou hipocelular (75% do esfregao) por presena de:

sangue;

picitos;

artefatos de dessecamento;

contaminantes externos;

intensa superposio celular.

Conduta Clnica: A paciente dever ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado mesma que o motivo tcnico e no por alterao patolgica.

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Satisfatria

Designa amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribu-das, xadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diag-nstica.

Epitlios Representados na Amostra:

Escamoso

Glandular (no inclui o epitlio endometrial)

Metaplsico

Embora a indicao dos epitlios representados na amostra seja informao obriga-tria nos laudos citopatolgicos, seu signi cado deixa de pertencer esfera de respon-sabilidade dos pro ssionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem apenas pela indicao dos epitlios que esto representados. Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode no ter a representao completa da juno escamo-co-lunar, o que dever ser avaliado pelo ginecologista.

A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais, representativas da jun-o escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exa-me, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cnceres do colo do tero.

A presena exclusiva de clulas escamosas deve ser avaliada pelo mdico responsvel. muito oportuno que os pro ssionais de sade atentem para a representatividade da JEC nos esfregaos crvico-vaginais, sob pena de no propiciar mulher todos os bene-f cios da preveno do cncer do colo do tero.

4.2.3. Periodicidade de realizao do exame citopatolgico *

A realizao do exame citopatolgico de Papanicolaou tem sido reconhecida mun-dialmente como uma estratgia segura e e ciente para a deteco precoce do cncer do colo do tero na populao feminina e tem modi cado efetivamente as taxas de inci-dncia e mortalidade por este cncer.

A efetividade da deteco precoce do cncer do colo do tero por meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste cncer em seus estdios iniciais, tem re-sultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer cervical invasor que pode

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chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo a Orga-nizao Mundial da Sade - OMS) e realizado dentro dos padres de qualidade (Gus-tafsson et al., 1997).

Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer, realizou uma reunio de consenso, com a participao de diversos experts internacionais, re-presentantes das sociedades cient cas e das diversas instncias ministeriais e de niu que, no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos.

Tal recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do tero, que permite a deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave.

O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso pr-invasiva, curvel em at 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical NIC), que normalmente progri-de lentamente, por anos, antes de atingir o estgio invasor da doena, quando a cura se torna mais dif cil, quando no impossvel.

Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausncia de tratamento, o tempo media-no entre a deteco de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carci-noma in situ de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das leses de baixo grau regrediro espontaneamente, enquanto cerca de 40% das leses de alto grau no tratadas evoluiro para cncer invasor em um perodo m-dio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluiro para cncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% tero evoludo decorridos 10 a 12 anos, caso no seja oferecido tratamento.

Segundo a OMS, estudos quantitativos tm demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subseqente pode ser realizado a cada trs anos, com a mesma e ccia da realizao anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de reduo percentual no risco cumulativo de desenvolver cncer, aps um resultado negativo, praticamente a mesma, quando o exame realizado anualmente (reduo de 93% do risco) ou quando ele realizado a cada 3 anos (reduo de 91% do risco).

* Texto publicado na Revista Brasileira de Cancerologia n 48, vol.1, 2002 (Periodici-dade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomen-daes do Inca)6.

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Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para cncer do colo do tero de acordo com o intervalo entre os exames em mulheres de 35 a 64 anosIntervalo entre os exames Reduo na incidncia cumulativa

1 ano 93%

2 anos 93%

3 anos 91%

5 anos 84%

10 anos 64%

Fonte: van Oortmarssen et al., 1992 In: Instituto Nacional do Cncer; Ministrio da Sade. Periodici-dade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

A experincia internacional tem mostrado uma importante reduo nas taxas de in-cidncia ajustadas pela populao mundial, tal como apresentado na Tabela 2.

Tabela 2: Reduo nas taxas de incidncia do cncer do colo do tero em programas de rastreamento em pases nrdicos

Pases Nrdicos Reduo nas taxas de incidncia* entre 1986 e 1995

Islndia 67%

Finlndia 75%

Sucia 55%

Dinamarca 54%

Noruega 34%

* Taxas de incidncia ajustadas pela populao mundial

Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000. In: Instituto Nacional do Cncer; Minis-trio da Sade. Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero: normas e re-comendaes do INCA. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):13-5

Com base nas evidncias cient cas disponveis, a maioria dos pases europeus e or-ganismos norte-americanos vm recomendando a realizao do exame citopatolgico do colo do tero, a cada 3 anos.

A periodicidade de realizao do exame citopatolgico do colo do tero, estabeleci-da pelo Ministrio da Sade do Brasil, em 1988, permanece atual e est em acordo com as recomendaes dos principais programas internacionais.

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5. CONDUTAS PRECONIZADAS

5.1. RESULTADO NORMAL, ALTERAES BENIGNAS E QUEIXAS GINECOLGICAS

5.1.1. Dentro dos limites da normalidade no material examinado

Diagnstico completamente normal. A incluso da expresso no material examinado visa a estabelecer, de forma clara e inequvoca, aspectos do material submetido ao exame.

Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

5.1.2. Alteraes celulares benignas (ativas ou reparativas)

In amao sem identi cao de agente

Caracterizada pela presena de alteraes celulares epiteliais, geralmente determina-das pela ao de agentes f sicos, os quais podem ser radioativos, mecnicos ou trmicos e qumicos como medicamentos abrasivos ou custicos, quimioterpicos e acidez vagi-nal sobre o epitlio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alteraes, em de-corrncia do uso do dispositivo intra-uterino (DIU), em clulas endometriais. Casos es-peciais do tipo exsudato linfocitrio ou reaes alrgicas, representadas pela presena de eosin los, so observados.

Conduta Clnica: Havendo queixa clnica de leucorria, a paciente dever ser enca-minhada para exame ginecolgico. Os achados comuns so ectopias, vaginites e cervi-cites. O tratamento deve seguir recomendao espec ca.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico, independentemente do exame ginecolgico.

Resultado indicando Metaplasia Escamosa Imatura

A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi includa na Nomenclatura Brasilei-ra buscando caracterizar que esta apresentao considerada como do tipo in amat-rio, entretanto, o epitlio nessa fase est vulnervel ao de agentes microbianos e em especial do HPV.

Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

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Resultado indicando Reparao

Decorre de leses da mucosa com exposio do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam in amao. , geralmente, a fase nal do pro-cesso in amatrio, momento em que o epitlio est vulnervel ao de agentes micro-bianos e em especial do HPV.

Conduta Clnica: Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Resultado indicando Atro a com in amao

Conduta Clnica: Aps avaliao da sintomatologia e do exame ginecolgico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrognios.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Resultado indicando Radiao

Nos casos de Cncer do Colo do tero, o exame citopatolgico deve ser realizado para controle de possvel persistncia de neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia aps tratamento radioterpico.

Conduta Clnica: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar leso intra-epitelial (LIE), previsvel aps tratamento radioterpico, a conduta dever ser a mesma indicada para leso intra-epitelial em pacientes submetidas a esse tratamento, devendo ser segui-da de acordo com o grau da LIE.

Ressaltamos a importncia do preenchimento completo e adequado dos dados de anamnese constantes do formulrio de Requisio de Exame Citopatolgico - Colo do tero.

Achados Microbiolgicos:

Lactobacillus sp;

Cocos;

Outros Bacilos;

So considerados achados normais. Fazem parte da ora vaginal e no caracterizam infeces que necessitem de tratamento.

Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para avalia-o ginecolgica.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

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Queixas Ginecolgicas

As queixas ginecolgicas no s devem ser valorizadas, mas solucionadas, consideran-do que os laudos do exame citolgico, na maioria das vezes, mencionam agentes micro-biolgicos que, quando associados s queixas clnicas, merecem tratamento espec co.

5.2. ALTERAES PR-MALIGNAS OU MALIGNAS NO EXAME CITOPATOLGICO

A discusso das condutas preconizadas, apresentadas a seguir, foi baseada, principal-mente, no Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cyto-logical Abnormalities (2001)7, embora inmeros trabalhos cient cos tenham sido con-sultados pelos grupos de trabalho.

5.2.1. Clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado

Atualmente, as atipias escamosas de signi cado indeterminado representam a atipia ci-tolgica mais comumente descrita nos resultados dos laudos citopatolgicos do colo do tero. Este achado citolgico de dif cil reprodutibilidade entre citopatologistas expe-rientes e so consideradas aceitveis taxas inferiores a 5% do total de exames realizados8.

A repetio do exame citopatolgico possui sensibilidade entre 67% e 85%9-13. No existem dados su cientes para de nir o nmero e o intervalo entre as repeties das ci-tologias, sendo de nido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6 meses.

As atipias escamosas de signi cado indeterminado foram divididas em: alteraes escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsicas (ASC-US de Bethesda) e em alteraes escamosas atpicas de signi cado indeterminado em que no se pode afastar leso de alto grau (ASC-H - Bethesda)4.

5.2.1.1. Clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado, possivelmente no-neoplsicas

Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnstico de neopla-sia intra-epitelial II e III8,9,14 e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatol-gico, demonstrando assim baixo risco de leses mais avanadas15,16.

A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especi cidade (48%), as quais causam alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento. Estudos tm mostra-do desaparecimento dessas alteraes (clulas escamosas atpicas de signi cado inde-terminado possivelmente no-neoplsicas) em 70% a 90% das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes15.A colposcopia , portanto, um mtodo desfavorvel como a primeira escolha na conduo das pacientes que apresen-

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tam alteraes escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-ne-oplsico. A conduta preconizada a repetio da citologia, em 6 meses, na Unidade da Ateno Bsica.

Se dois exames citopatolgicos subseqentes semestrais, na Unidade da Ateno B-sica, forem negativos, a paciente dever retornar rotina de rastreamento citolgico. Porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for sugestiva de leso igual ou mais grave a clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia de M-dia Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando leso, deve-se proceder a biopsia, e recomendao espec ca a partir do laudo histopatolgico. Caso a colpos-copia no apresente leso, deve-se repetir a citologia em 6 meses, na Unidade de Refe-rncia de Mdia Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas, a pa-ciente dever ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citolgico na Unidade da Ateno Bsica. Se a citologia de repetio for sugestiva de clulas escamosas atpi-cas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, a paciente dever ser submetida a nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, at que novo achado cito-lgico diferente de atipias de clulas escamosas, de signi cado indeterminado possivel-mente no-neoplsicas ou leso colposcpica, venha a aparecer. No caso de citologia de repetio positiva sugestiva de leso mais grave, dever ser adotada conduta espec ca.

As condutas recomendadas, para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsicas, so apresentadas na Figura 1.

Figura 1 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsicas.

Repetir citologia em 6 meses

NegativaPositiva

Sugestiva de leso igual ou mais grave

Repetir citologia em 6 meses

Colposcopia

NegativaPositiva

Sugestiva de leso igual ou mais grave

Sem leso Com leso

Rotina Repetir citologia em 6 meses

Biopsia

Rotina aps 2 citologias consecuti-

vas negativas

Recomendao especfica

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5.2.1.2. Clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau

Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neopl-sicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%)16,17. Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Ateno B-sica, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para col-poscopia imediata.

Caso a colposcopia mostre leso, uma biopsia deve ser realizada com recomendao espec ca a partir do laudo histopatolgico.

No se detectando leso colposcopia, deve-se proceder, sempre que houver possi-bilidade, reviso de lmina:

Reviso de lmina, possvel e altera o laudo, a conduta a ser tomada ser baseada no novo laudo.

Reviso de lmina, possvel, mas no altera o laudo, ou impossvel, nova citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses.

Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminha-da Unidade da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico. Se a citologia em seis meses for sugestiva de leso de baixo grau ou menos grave com colposcopia ne-gativa, dever seguir conduta espec ca.

Caso o resultado citopatolgico seja igual ou sugestivo de leso mais grave com col-poscopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado.

A biopsia se impe, sempre que haja leso colposcpica, independente do laudo ci-tolgico de repetio.

As condutas recomendadas, para as pacientes com clulas escamosas atpicas de sig-ni cado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau, so apresentadas na Figura 2.

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Figura 2 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epi-telial de alto grau

Nota Tcnica: Na presena de leso colposcpica sempre realizar biopsia.

* Neste caso, o mtodo excisional deve pressupor a retirada da Zona de Transforma-o e do Canal Cervical.

Com leso

Colposcopia

Sem leso

Biopsia Possibilidade deReviso da lmina

Recomendaoespecfica

Possvel e altera o laudo

Possvel, mas no alterao laudo ou Impossvel

Conduta de acordo com o novo laudo citolgico

Repetir citologia e colposcopia em 6 meses

Aps 2 citologias

consecutivas negativas

Citologia sugestiva de

leso de baixo grau ou menos

grave

Citologia sugestiva de

leso igual ou mais grave

Rotina Condutaespecfica

*MtodosExcisionais

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5.2.2. Clulas glandulares atpicas de signi cado indeterminado, tanto para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau

As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopato-lgico16,18-24. Portanto, a conduta preconizada encaminhar a paciente Unidade de Re-ferncia de Mdia Complexidade para a colposcopia imediata.

At nova discusso, as condutas preconizadas para atipias glandulares so iguais, inde-pendente das suas subdivises, possivelmente no-neoplsicas em que no se pode afas-tar leso intra-epitelial de alto grau.

As pacientes que apresentarem leso visvel avaliao colposcpica devem ser sub-metidas biopsia, e quando esta for positiva dever seguir recomendao espec ca. No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que no apresentem leso visvel na col-poscopia, realizar-se- coleta do canal cervical, imediata. O mtodo recomendado para a coleta endocervical o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e especi cidade que a curetagem endocervical. Alm do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alteraes no epitlio do canal cervical que di cultaro a avaliao his-topatolgica da pea de conizao, caso esta venha a ser realizada.

A conduta subseqente depende da avaliao do material obtido do canal cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em clulas escamosas, as pacientes segui-ro conduta espec ca.

Quando a avaliao do material do canal endocervical resultar em atipias em clulas glandulares, a conizao se impe, recomendando-se a conizao a frio, at que novos trabalhos constatem a e ccia de outros procedimentos.

Deve-se recomendar investigao endometrial e anexial, nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem.

As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas glandulares atpicas de signi cado indeterminado, tanto para as possivelmente no-ne-oplsicas quanto para aquelas em que no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau, so apresentadas na Figura 3.

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Figura 3 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopatol-gico de clulas glandulares atpicas de signi cado indeterminado

Notas Tcnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova (ci-tobrush) a recomendada.

Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento transvagi-nal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.

5.2.3. Clulas atpicas de origem inde nida, possivelmente no-neoplsicas e que no se pode afastar leso de alto grau

A categoria origem inde nida mais uma inovao da Nomenclatura Brasileira des-tinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clu-la atpica. Essa categoria rara, caracterizando-se como uma exceo e sua abordagem deve ser direcionada, inicialmente, ora para a conduta das clulas escamosas atpicas, ora para a conduta das clulas glandulares atpicas, de acordo com os resultados dos exames citopatolgicos e colposcpicos subseqentes.

Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as escamo-sas atpicas como para as glandulares atpicas, a paciente que apresentar esta alterao citopatolgica na Unidade da Ateno Bsica deve ser encaminhada Unidade de Refe-rncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.

Caso a paciente mostre leso colposcpica, a biopsia imperiosa. Se positiva, adotar recomendao espec ca. Se negativa ou a colposcopia no mostrar leso, dever ser re-alizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da ltima coleta.

Sem leso

Colposcopia

Com leso

Coleta de canal* Biopsia

Negativa ou atipias em clulas escamosas

Atipias em clulas glandulares

Negativa Positiva

Conduta Especfica Conizao Recomendao Especfica

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Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em clulas escamosas, ser adotada conduta espec ca. Se sugerir clulas glandulares atpicas, a paciente de-ver ser submetida conizao. Entretanto, se o resultado citopatolgico mantiver lau-do de clulas atpicas de origem inde nida uma investigao em Centro Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada.

Recomenda-se investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com san-gramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia de ori-gem inde nida. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostra-gem endometrial ou por exame de imagem.

As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de clulas atpicas de origem inde nida, so apresentadas na Figura 4.

Figura 4. Recomendaes para condutas frente s pacientes com laudo citopato-lgico de clulas atpicas de origem inde nida, possivelmente no-neoplsicas ou no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau

Nota Tcnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangra-mento transvaginal anormal, deve-se proceder investigao endometrial e anexial.

Sem leso

Colposcopia

Com leso

Nova coleta citolgica em 3 meses

Biopsia

Mantm o laudoNegativo ou

clulas escamosas

atpicas

Clulas glandulares

atpicas

Encaminharao Centro

Especializado de Alta Complexidade

Conduta Especfica

Conizao Recomendao Especfica

Negativa Positiva

35

5.2.4. Leso intra-epitelial de baixo grau

A interpretao citolgica de leso intra-epitelial de baixo grau mais reprodut-vel do que a de clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmen-te no-neoplsica, e apresenta 15% a 30% de chance de biopsia compatvel com NIC II e NIC III16,17.

A conduta preconizada a repetio do exame citopatolgico em seis meses na Uni-dade da Ateno Bsica, j que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de leso de baixo grau h regresso espontnea.

A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especi cidade (48%), alta taxa de sobrediagnstico e de sobretratamento15, torna-se desfavorvel como pri-meira escolha na conduo das pacientes.

Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Ateno Bsica, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico. Se a cito-logia de repetio for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata.

Se a colposcopia mostrar leso, realizar biopsia e recomendao espec ca a partir do laudo histopatolgico.

Se a colposcopia no mostrar leso, a repetio da citologia em seis meses se impe. Duas citologias consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente Unidade da Ateno Bsica para a rotina de rastreamento citolgico.

Se algum resultado citopatolgico for sugestivo de clulas escamosas atpicas e/ou glandulares, novamente a paciente dever ser avaliada pela colposcopia. Se a colposco-pia de repetio no mostrar leso e a citologia de repetio mantiver laudo sugestivo de leso de baixo grau ou de clulas escamosas atpicas de signi cado indeterminado possivelmente no-neoplsico, a paciente deve continuar em controle citolgico e col-poscpico semestrais, at que o achado citopatolgico diferente do anterior ou a leso colposcpica venha a aparecer. Outros achados citopatolgicos sem leso colposcpica devero ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso.

As condutas recomendadas, para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau, so apresentadas na Figura 5.

36

Figura 5 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epite-lial de baixo grau

5.2.5. Leso intra-epitelial de alto grau

Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citolgico de leso intra-epitelial de alto grau apresentam con rmao diagnstica histopatolgica e 1% a 2% tero diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor25-27. Sendo assim, todas as pacientes que apresen-tarem citologia sugestiva de leso de alto grau, na Unidade da Ateno Bsica, devero ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referncia de Mdia Complexida-de, para colposcopia como conduta inicial.

Quando a colposcopia for satisfatria e mostrar leso totalmente visualizada e com-patvel com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau, a conduta re-comendada a exciso ampla da zona de transformao do colo do tero, por Cirurgia de Alta Freqncia (CAF), procedimento Ver e Tratar que permite realizar o diagns-tico e tratamento simultneo. Esse mtodo elimina a necessidade de uma biopsia pr-via e de consultas adicionais - pr-tratamento, j que todo o procedimento realizado em uma nica consulta.

As condies para a realizao do Ver e Tratar so uma colposcopia satisfatria com leso totalmente visualizada, no ultrapassando os limites do colo do tero e con-cordante com a citopatologia sugestiva de leso intra-epitelial de alto grau.

Caso a colposcopia seja satisfatria e no contemple o Ver e Tratar ou mostre leso no concordante com a citopatologia, uma biopsia deve ser realizada. Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em trs meses a contar do dia da realizao da biopsia e, adotar conduta espec ca de acor-do com esse novo laudo citopatolgico. Quando o resultado da biopsia for positivo com diagnstico igual ou de maior gravidade, deve-se seguir recomendao espec ca.

Repetir citologiaem 6 meses

PositivaNegativa

Repetir citologiaem 6 meses

Negativa Positiva Sem leso Com leso

Rotina Repetir citologiaem 6 meses

Biopsia

Recomendaoespecfica

Rotina aps 2 citologias consecu-

tivas negativas

Colposcopia

37

Se a colposcopia for insatisfatria ou satisfatria e no mostrar nenhuma leso, reco-menda-se, sempre que houver possibilidade, a reviso de lmina.

No caso da reviso ser possvel e alterar o laudo, a conduta ser baseada nesse novo laudo citopatolgico. Porm, diante de reviso possvel, mas no alterando o laudo ou impossvel, uma nova citologia deve ser realizada aps trs meses a contar da data da coleta da citologia anterior. Se a citologia de repetio apresentar o mesmo resultado (leso de alto grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de re-petio do exame citopatolgico for diferente de leso de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo.

Quando a colposcopia for insatisfatria e mostrar leso, uma biopsia deve ser reali-zada. Se o resultado da biopsia for de leso de alto grau ou de leso de menor gravida-de, a recomendao a exerese por mtodos excisionais, seja por cirurgia de alta freq-ncia ou conizao a bisturi a frio. Se a biopsia demonstrar diagnstico maior que leso de alto grau, ento a paciente deve ser referenciada para Centro Especializado de Alta Complexidade para procedimento espec co.

As condutas recomendadas para as pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau so apresentadas na Figura 6.

Figura 6 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso intra-epite-lial de alto grau

Nota Tcnica:*O procedimento Ver e Tratar s poder ser realizado quando a colpos-copia for satisfatria, a leso totalmente visualizada no ultrapassando os limites do colo do tero e quando houver concordncia cito-colposcopica de leso intra-epitelial de alto grau.

Satisfatria

Colposcopia

Com leso incompatvel

com a citologia

Com leso compatvel com

a citologia

Sem leso Com leso

Biopsia Ver e tratar*Reviso de

lmina

Negativa ou positiva suges-

tiva de leso menos grave

Positiva sugesti-va de leso igual

ou mais grave

Possvel ealtera o laudo

Possvel, mas no altera o

laudo ou Impossvel

Positiva sugestiva de

leso igual ou menos grave

Positiva sugestiva de leso mais grave

Repetir citologia em 3

meses

Recomendao especfica

Conduta de acor-do com o novo laudo citolgico

CondutaEspecfica

Repetir citologia em 3 meses

Mtodos excisionais

Encaminhar ao Cen-tro Especializado de Alta Complexidade

No persistncia

do laudo

Persistncia do laudo

Insatisfatria

Biopsia

38

5.2.6. Adenocarcinoma in situ / invasor

Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcino-ma in situ apresentam con rmao da leso histopatologia e, dessas, 38% apresentam lau-do de adenocarcinoma invasor28,29. Portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da Ateno Bsica, devero ser encami-nhadas para a Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatolgico sugestivo de adenocarcinoma invasor.

Se a colposcopia mostrar leso, a biopsia deve ser realizada apenas para excluir invaso. Se o resultado histopatolgico da biopsia no demonstrar leso invasora, realizar coniza-o. Caso seja con rmada a invaso, a paciente deve ser encaminhada para o Centro Espe-cializado de Alta Complexidade.

Se a colposcopia no mostrar leso, indica-se a conizao, preferencialmente com bis-turi a frio.

Aproximadamente 58% das pacientes com diagnstico histopatolgico de adenocarcino-ma in situ apresentam concomitantemente leso de alto grau30, fato que no altera a condu-ta a ser tomada, ou seja, mantm-se a indicao da conizao.

Recomenda-se a investigao endometrial e anexial nas pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais jovens com sangra-mento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de signi cado indeterminado. As investigaes endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem.

As recomendaes para as pacientes com leses de adenocarcinoma in situ / invasor, so apresentadas na Figura 7.

39

Figura 7 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com adenocarcinoma in situ / invasor

Notas Tcnicas:

1. Nas mulheres com mais de 40 anos deve-se proceder investigao endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento transvaginal anormal.

2. A recomendao da realizao de conizao, como conduta para as colposco-pias sem leso, baseia-se na literatura cient ca que revela uma grande correlao cito-histopatolgica e com o fato de grande parte das colposcopias realmente no apresentarem leso.

5.2.7. Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor

Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, na Unidade da Aten-o Bsica, devem ser encaminhadas imediatamente Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia como conduta inicial. A de nio histopatolgica de invaso se impe na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade.

Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e mostrar leso, a conduta re-comendada a biopsia. Se o resultado da biopsia for de carcinoma invasor, a paciente dever ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Se o re-

Sem leso

Colposcopia

Com leso

Conizao Biopsia

Sem invaso Com invaso

Conizao Encaminhar ao CentroEspecializado de Alta

Complexidade

40

sultado de biopsia no con rmar carcinoma invasor, realizar conizao, desde que no haja indcios clnicos de invaso, situao na qual a paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade.

Quando a colposcopia for satisfatria ou insatisfatria e no mostrar leso, indicar conizao e recomendao espec ca.

As condutas recomendadas para as pacientes com leses de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor, so apresentadas na Figura 8.

Figura 8 - Recomendaes para condutas frente s pacientes com leso de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor

Nota Tcnica:*Exceto nos casos com indcios clnicos sugestivos de invaso, os quais sero encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.

Satisfatria ou Insatisfatria

Colposcopia

Com leso Sem leso

Biopsia *Conizao

Carcinomainvasor

Leso diferente de Carcinoma invasor

Recomendao Especfica

Encaminhar ao CentroEspecializado de Alta

Complexidade

41

5.2.8. Recomendaes espec cas de acordo com o laudo histopatolgico

Considerando-se os laudos histopatlogicos obtidos atravs dos mtodos incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, as reco-mendaes espec cas a serem adotadas so apresentadas na Figura 9.

Figura 9 - Recomendaes espec cas de acordo com o laudo histopatolgico

Nota Tcnica: *Caso haja persistncia das alteraes citolgicas e/ou colposcpicas, est indicado exerese da Zona de Transformao.

Resultado da Biopsia

Metaplasia Escamosa Cervicite Crnica

Alteraes Compatveis com HPV/NIC I

NIC IINIC III Carcinomas

AdenocarcinomasOutras Neoplasias Malignas

Repetir Citologiaem 6 meses

Acompanhamento Citolgi-co e/ou Colposcpico semestral por 2 anos*

Mtodos Teraputicos Excisionais

Encaminhar ao Centro Especializado de Alta

Complexidade

42

5.3. SITUAES ESPECIAIS

5.3.1. Mulheres ps-menopausa

A conduta a ser adotada na Unidade da Ateno Bsica no se altera para as pacien-tes em ps-menopausa, exceto nas atipias celulares de signi cado indeterminado e ne-oplasia intra-epitelial de baixo grau, quando associada atro a genital constatada pelo exame clnico e/ou citolgico, j que nesses casos h uma incidncia maior de citologia falso-positiva. Nessa situao, a estrogenizao, caso no haja contra-indicao, e a re-petio citolgica, se impem, na Unidade da Ateno Bsica.

A estrogenizao pode ser feita mediante a administrao oral de estrognios conju-gados por sete dias, com a realizao do exame citopatolgico em at uma semana aps o trmino do esquema ou a administrao tpica de estrognio creme por sete dias, com realizao do exame citopatolgico entre o 3 e o 7 dia aps o trmino do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citolgica, aps estrogenizao, devero ser encaminhadas Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Naquelas que apresentarem resultado negativo, uma nova citologia dever ser realizada em 6 meses, na Unidade da Ateno Bsica. Depois de duas citolo-gias consecutivas negativas a paciente dever retornar rotina de rastreamento.

As pacientes em ps-menopausa, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Com-plexidade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento.

5.3.2. Mulheres imunodeprimidas

As mulheres imunodeprimidas, com resultado citolgico alterado, tm risco aumentado de apresentarem leso histopatolgica mais grave, ou progresso da leso, incluindo a evo-luo para o cncer do colo do tero. Recomenda-se, portanto, encaminhar Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, para colposcopia imediata.

Considera-se paciente imunodeprimida quela portadora do HIV, usuria de corticides, transplantada, entre outras.

Nas mulheres portadoras do HIV, as leses precursoras apresentam envolvimento cervi-cal mais extenso e com mais freqncia envolvem outros rgos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a regio perianal. A investigao da paciente com citologia sugesti-va de leses de baixo e alto graus e o respectivo tratamento devem ser acompanhados de in-troduo de terapia anti-retroviral e caz. Isso reduz o risco de recorrncias, de progresso de leses existentes e de persistncia ps-tratamento.

As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referncia de Mdia Complexi-dade, sero submetidas s condutas anteriormente apresentadas nesse documento. Quan-do de retorno Unidade da Ateno Bsica, devero ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrncia de maior risco de recidiva.

43

5.3.3. Gestantes

Estudos mostram que o risco de progresso de uma leso de alto grau para carcino-ma invasor, durante o perodo gestacional, extremamente baixo e a regresso espon-tnea aps o parto relativamente freqente31-34.

Mulheres gestantes com o laudo citopatolgico alterado devem seguir a conduta re-comendada para as pacientes no-grvidas, na Unidade da Ateno Bsica.

Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, o objetivo principal afastar a possibilidade de leso invasora; portanto, diante de uma colposcopia satisfatria ou in-satisfatria mostrando leso sugestiva de invaso, a biopsia se impe. Caso contrrio, isto , na presena de leso colposcpica sugestiva de leso de alto grau ou de menor gravidade, a paciente permanecer em controle colposcpico e citolgico na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, trimestralmente, at o parto. Con rmada a in-vaso pela biopsia, a paciente dever ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia for insatisfatria no mostrando leso, uma nova col-poscopia deve ser realizada em trs meses, pela possibilidade de a colposcopia se tornar satisfatria na evoluo da gravidez.

Toda leso colposcpica associada citologia de invaso deve ser biopsiada.

A conduta obsttrica, em princpio, para a resoluo da gravidez, no deve ser modi- cada em decorrncia dos resultados colposcpicos, citopatolgicos e histopatolgicos, exceto nos casos de franca invaso ou obstruo do canal do parto.

Aps o parto, as reavaliaes colposcpica e citopatolgica devero ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade.

5.3.4. Adolescentes

De acordo com a Lei n 8069, de 13/7/1990, que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente, considera-se criana, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.

Os achados de anormalidades citopatolgicas em adolescentes sexualmente ativas tm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na dcada de 70 para 20% na d-cada de 9035,36.

Nessa faixa etria, freqentemente, observam-se fatores de risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biolgicos, que geram uma maior vulnerabilidade35,36.

A conduta na Unidade da Ateno Bsica no se altera na adolescente, devendo, por-tanto, seguir as recomendaes anteriormente apresentadas nesse documento.

44

Na Unidade de Referncia de Mdia Complexidade, a adolescente dever seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pr-menopausa, exceto se o lau-do histopatolgico for de NIC I, em que a conduta dever ser conservadora, no ca-bendo, portanto, a indicao de mtodos excisionais na persistncia citopatolgica e/ou colposcpica. No caso de piora da leso colposcpica e/ou da citologia de repetio, est indicada nova biopsia. Resultado histopatolgico maior que NIC I, seguir recomen-daes espec cas de acordo com o laudo.

O mtodo Ver e Tratar no foi recomendado para as pacientes adolescentes e, mes-mo quando houver concordncia cito-colposcpica, a biopsia se impe.

45

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48

ANEXO A

LISTA DOS PARTICIPANTES NAS DIFERENTES ETAPAS DO TRABALHO

AfrnioCoelho Alexandre Jos Peixoto DonatoAlvaro Piazetta Pinto Ana Cristina Lima PinheiroAna Maria Castro MorilloAndreia Xavier Polastro Antonio Luiz Almada HortaCarlos Alberto Fernandes RamosCarlos Alberto RibeiroCarlos Alberto Temes de QuadrosCarlos Eduardo Polastri ClaroCelso di LoretoClaudia JacintoClaudia Marcia Pereira PassosClaudio Aldila Oliveira da Costa Claudio Bernardo H.Pereira OliveiraCleide Regina da Silva CarvalhoClovis dos Santos AndradeDeise de Carvalho DiasDelia Maria RabeloDelly Cristina MartinsDenise BarbosaDenise Jos Pereiralbio Cndido de PaulaElias Fernando MiziaraElizabeth Cristina de Souza MendesElsio Barony de OliveiraElza Baia de BritoElza Gay PereyraEstefania Mota Araripe PereiraEthel Cristina Souza SantosEuridice FigueiredoFabio RussomanoFatima Edilza Xavier de AndradeFatima Meirelles Pereira GomesFatima Regina Gomes PintoFernando Azeredo

49

Francisco de Assis Leite FilhoFrancisco Jos Batista da SilvaGerson Botacini das DoresGiani Silvana Schwengber CezimbraGleyce Juventelles de Oliveira AnunciaoGulnar Azevedo e Silva MendonaGutemberg Leo de Almeida FilhoHenrique de Oliveira CostaHerclio Fronza JniorIlsa PrudenteIlzia Doraci Lins ScapulatempoIsa Maria MelloIsabel Cristina Chuvalis DovalIvana Porto RibeiroJoo Batista da SilvaJoel Takashi TotsuguiJorge Henrique Gomes de MattosJose Anselmo Cordeiro LopesJos Antonio MarquesJos Eluf NetoJos Guilhermo Berenguer FloresJos Helvcio KalilJos Mauro SeccoJose na de Andrade Monteiro de BarroJucelei EscandelaJupira MesquitaJurandyr Moreira de AndradeKatia Regina Santos LimaLaudycia de S. OliveiraLeda Pereira de BarcelosLeonel Ricardo Curcio JuniorLetcia KatzLiana ArizaLuciane Maria Oliveira BritoLucilia Maria Gama ZardoLuiz Clice CintraLuiz Carlos de Lima FerreiraLuiz Carlos ZeferinoLuiz Claudio Santos Th ulerLuiz Fernando Bleggi Torres

50

Luiz Martins CollaoManoel Afonso Guimares GonalvesMarco Antnio Oliveira ApolinrioMarco Antonio Teixeira PortoMarcos Andr Flix da SilvaMarcus Valrio Frohe de OliveiraMaria Beatriz Kneipp DiasMaria da Conceio Aguiar LyraMaria Diva LimaMaria do Carmo Esteves da CostaMaria Ftima de AbreuMaria Isabel do NascimentoMaria Jos CamargoMaria Jos de Souza FerreiraMaria Lcia Prest MartelliMaria Midori PiragibeMaria Odete Abrantes Correia LopesMaria Raymunda de Albuquerque MaranhoMarieta MaldonadoMarilene Filgueiras NascimentoMarina Andrade AmaralMarina Lang Dias RegoMaristela V. PeixotoMaura Raquel Ferreira Sousa VidalMidori PiragibeMnica de AssisMorgana Martins dos SantosNabiha