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Rev 16 – 03/2019

1 Manual de Antibiograma 2019 Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda

Manual elaborado pela equipe técnica da Laborclin destinado à orientação para execução do teste de sensibilidade

a antimicrobianos, segundo o CLSI/2019.

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TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA) Considerando sua relevância clínica, a realização do antibiograma e sua interpretação não é

uma tarefa fácil, por suas limitações e, principalmente, pela crescente descoberta de novos

mecanismos de resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais.

A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada até hoje na

rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo custo e confiabilidade de

seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execução, a técnica de Kirby e Bauer exige

que as instruções sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à

realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais.

É o guia na escolha da terapia racional para qualquer microrganismo que contribua para um

processo infeccioso, garantindo a eficácia quimioterápica quando a sensibilidade não pode ser

prevista.

Importante para a localização de microrganismos resistentes, fornecendo dados

epidemiológicos, rastreando e detectando surtos.

1. FATORES DETERMINANTES PARA REALIZAÇÃO DO TSA - Material clínico: microrganismos isolados, em culturas recentes;

- Técnica: verificar se todos os passos estão sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito;

- Escolha dos antimicrobianos: a escolha dos antimicrobianos deve ser adequada à realidade da

instituição ou hospital. Deve-se ter o maior número de informações e referências, como por exemplo,

se o antibiótico é via oral ou injetável, para auxiliar o direcionamento da terapia;

- Resistência intrínseca: cuidado ao reportar resultados errôneos;

- Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de microrganismo

e de seus halos de interpretação conforme indicado nas atualizações anuais das organizações que

estão sendo seguidas.

2. AMOSTRA 2.1 TIPOS DE AMOSTRAS

Colônias isoladas de bactérias em isoladas, provenientes de cultivo bacteriano recente (18 a 24

horas).

2.2 ARMAZENAMENTO E ESTABILIDADE

As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24 horas de cultivo. Além

deste prazo, deve-se realizar novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas para depois proceder à

técnica.

2.3 CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO

As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a

análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colônias recentes. Outro cuidado

importante consiste em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em

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caso de contaminação, deve-se re-isolar o microrganismo a ser testado para evitar erros na medição

dos halos.

3. MÉTODOS E TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA TSA 3.1 CONVENCIONAIS

- Disco-Difusão em ágar (Kirby-Bauer): Qualitativo – disponibilizados em discos individuais e/ou

adaptáveis em dispensadores.

- Diluição (CIM): Quantitativo

- Teste de gradiente de concentração (Ex. E-Teste)

- Micro diluição em ágar

- Micro diluição em caldo

3.2 EQUIPAMENTOS

- Automação – Determinação da CIM

3.3 TESTES ESPECIAIS

- Fastidiosos

- ß-lactamases

- Interação entre drogas

- Antimicrobianos em líquidos orgânicos

- Sondas genéticas, análise de plasmídeos, PCR.

4. TESTE POR DIFUSÃO EM ÁGAR - MÉTODO DE KIRBY-BAUER

Criado em 1966 por Bauer e Col., padronizado entre 1971 e 1975 pelo antigo National Committee for

Clinical Laboratory Standards (NCCLS).

- Princípio: Difusão do antimicrobiano em meio sólido

- Limitações:

• Apenas para microrganismos de crescimento rápido;

• Não quantifica;

• Tensão de CO2, quando necessário; • pH do meio;

• Espessura do meio;

• Qualidade e concentração dos antibióticos e reagentes;

• Dificuldades de interpretação.

- Vantagens:

• Metodologia simples;

• Baixo custo;

• Reprodutibilidade;

• Suplementação do meio.

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5. PRINCÍPIO DA TÉCNICA DE KIRBY-BAUER

O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente,

inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adição dos discos

de papel impregnados com antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é analisado o padrão de

crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o

resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise.

6. PROCEDIMENTO TÉCNICO Retirar as placas e os discos do refrigerador da geladeira ou e/ou freezer congelador cerca de 20 a

30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução do procedimento.

a- Utilizar para o antibiograma, colônias provenientes de cultura recente.

b- Com uma alça bacteriológica tocar na colônia a ser testada. Suspendê-la em salina estéril

(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível com a Escala 0,5 de Mac Farland

(1x108 UFC/mL). Solicite a escala para seu vendedor.

c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para

tirar o excesso da suspensão. Semear em seguida de forma suave em pelo menos 5 direções na

placa, abrangendo toda a superfície;

d- Aguardar aproximadamente 10 a 15 minutos para a superfície do ágar secar;

e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a

superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa

adesão dos discos;

f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36°C por 18 a 24 horas.

Meios a serem utilizados: consultar tabela para cada microrganismo. Meios que podem ser utilizados:

540187 MUELLER H A SANGUE 5% PL90X15 10PL

530105 MUELLER HINTON AGAR FR 100mL

542518 MUELLER HINTON AGAR PL140X15 10PL

540145 MUELLER HINTON AGAR PL90X15 10PL

510061 MUELLER HINTON CALDO 4mL TB13X100 CX10TB

540212 HTM AGAR PL90X15 10PL

Resultados: Com o auxílio de uma régua ou paquímetro medir o diâmetro dos halos inibitórios de

cada disco. Consultar a tabela apropriada para determinar a sensibilidade ao antimicrobiano testado.

- Sensível (S): A infecção pode ser tratada com a dosagem recomendada do antimicrobiano.

- Resistente (R): Concentrações sistêmicas usuais do antimicrobiano, não inibem o microrganismo,

gerando ineficácia clínica.

- Intermediário (I): Microrganismos com CIMs do antimicrobiano que alcançam níveis sistêmicos e

teciduais, mas a resposta é baixa.

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- Susceptibilidade Dose Dependente (SDD): A categoria SDD implica que a suscetibilidade de um

isolado depende do regime de dose que é usado no paciente. Para alcançar níveis que,

provavelmente, serão clinicamente eficazes contra esses isolados, para os quais os resultados dos

testes de susceptibilidade se enquadram na categoria SDD, é necessário usar um regime de dose

diferenciado, ou seja, doses mais altas, mais frequentes ou ambas, que resultam na maior exposição

do isolado ao medicamento, comparando com a dose padrão.

7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS - Seguir padronização técnica para execução da prova;

- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composição química (íons cálcio, íons

magnésio, timina e timidina) e espessura do ágar adequados;

- As placas devem ter espessura média de 4 mm;

- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados

falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados;

- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o swab é importante para

remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão errática do antibiótico após a implantação

dos discos;

- Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas

resistências intrínsecas;

- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso, e guardá-los

em temperatura apropriada imediatamente após o uso;

- O uso de swabs com base de algodão e/ou haste de madeira não são recomendados. Vários

trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento

bacteriano;

- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada;

- O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado e nem aumentado, sob risco de se

obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo);

- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no máximo 6 discos, já para

a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. Esta sugestão visa impedir que o

contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distorções ligadas a

sinergismo ou outros tipos de interação;

- Discos de penicilina e derivados devem ter a umidade controlada para evitar a degradação dos

antimicrobianos;

- O inóculo deve seguir o padrão de turbidez do tubo 0,5 da escala de Mac-Farland, equivalendo a

concentração de 1x108 UFC/mL;

- O método deve ser realizado no tempo 15 x 15 x 15 (15 minutos para semeadura x 15 minutos para

aplicação dos discos e 15 minutos para levar as placas à estufa);

- A temperatura, tempo e atmosfera de incubação devem ser verificada em cada tabela.

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8. MAIORES FONTES DE ERROS

• Repique ou armazenamento inadequado das cepas ATCC®, por poder ocasionar perdas das

características originais das cepas padrão

• Cepas ATCC® contaminadas

• Padronização inadequada da suspensão do inóculo

• Não utilização do meio de cultura correto

• pH não ajustado

• Prazo de validade dos meios, discos, salina e swab, ultrapassados

• Espessura do ágar

• Armazenamento inadequado dos discos

• Não eliminação do excesso de caldo do “swab”

• Demora entre a padronização do inócuo e inoculação (diferente de 15 min)

• Demora na adição dos discos (diferente de 15 min)

• Demora na incubação da placa (diferente de 15 min)

• MHA com excesso de Timina e Timidina (halos indistintos - sulfas)

• Variação na concentração de Ca+2, Mg+2

• Tempo, temperatura e atmosfera fora do padrão (ver condições para cada teste)

• Concentração inadequada de cada droga nos discos

• Falha dos equipamentos (geladeira, estufa, densitômetro, etc)

• Discos não pressionados corretamente no ágar

• Processo não controlado

9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA As sugestões referem-se a padrões adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São

referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de

segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo

grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a adição das drogas que

estão descritas no grupo Urinário (Grupo U).

Como o próprio nome indica, sugestões para uma escolha mais racional de antibióticos. A

recomendação original é a de que se o microrganismo testado for sensível aos antibióticos do grupo

A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B são testadas apenas

quando se verificar alto índice de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado ao grupo C em

relação ao grupo B.

10. CONTROLE DE QUALIDADE 10.1 ESTOQUE DE CULTURAS

- Escherichia coli: ATCC® 25922, ATCC® 35218

- Staphylococcus aureus: ATCC® 25923 (apenas para disco difusão)

- Pseudomonas aeruginosa: ATCC® 27853

- Enterococcus faecalis: ATCC® 29212

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Considerando que depois de aberto o frasco a tendência do antibiótico é de ter sua potência

diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez

que os valores atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites mínimos preconizados,

recomenda-se que os discos sejam desprezados.

Resultados alterados no controle de qualidade implicam em revisão completa de todos os

componentes do sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos

resultados até que sejam investigadas as causas do desvio de controle.

Não é recomendado o uso de cepas clínicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte

dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios de adaptação ao meio ambiente, exposição

a antibióticos e outras drogas que determinam a modificação de seu comportamento. As cepas

ATCC® podem ser utilizadas apenas até a quinta geração, o que garante sua integridade de resposta

para controle de qualidade.

11. ALTERAÇÃO DE NOMENCLATURA

ANTIGA NOVA Enterobacter aerogenes Klebsiella aerogenes *

Clostridium difficile Clostridoides difficile

Propionibacterrium acnes Cutibacterium acnes

*Não há alteração no processo de identificação e no perfil de resistência instrínsceca para Klebsiella aerogenes.

A) ENTEROBACTER COMPLEX

O Complexo Enterobacter cloacae*, passa a incluir:

- Enterobacter hormaechei

- Enterobacter kobe

- Enterobacter ludwigii

* todos sem padronização para o antibiograma

B) STAPHYLOCOCCUS

Testes para Staphylococcus spp. tem alteração no padrão do antibiograma – dependendo da espécie

isolada, pela inclusão de padrões para S. schleiferi.

- Staphylococcus schleiferi

Microrganismo que coloniza pele e orelha de cães e gatos, causando infecção de pele nestes

animais, sendo assim, causadores de zoonoses. Pode ser confundido com S. aureus.

Espécie Coagulase em tubo Clump Factor PYR S.schleiferi subsp. coagulans + - +

S.schleiferi subsp.schleiferi - + +

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos.

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

GRU

PO A

(e

scol

ha p

rimár

ia -

repo

rtar

)

Ampicilina Ceftazidima

Azitromicina ou Claritromicina ou Eritromicina

Ampicilina Penicilina

Clidamicina Oxacilina (*) Cefoxitina (substituto para teste da Oxacilina)

Cefazolina Gentamicina Tobramicina Penicilina

Gentamicina Tobramicina

Piperacilina-Tazobactam

Trimetropin-Sulfametoxazol

G

RUPO

B

(esc

olha

prim

ária

– re

port

ar se

letiv

amen

te)

Amicacina Amicacina

Ceftarolina

Daptomicina (*) Daptomicina

Aztreonam Linezolida Tedizolida

Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ceftazidima-avibactam Ceftolozane-tazobactam Meropenem-vaborbactam Piperacilina-tazobactam

Cefepime

Linezolida Tedizolida

Ceftazidima-avibactam Ceftolozane-tazobactam

Doxacilina Minociclina Tetraciclina

Cefuroxima Ciprofloxacina Levofloxacina Vancomicina

Vancomicina

Cefepime

Doripenem Imipenem Meropenem

Cefotetam Cefoxitina

Rifampina

Cefotaxima ou Ceftriaxona Ciprofloxacin Levofloxacin Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Trimetropin-Sulfametoxazol

GRU

PO C

re

port

ar se

letiv

amen

te)

Aztreonam Ceftazidima

Cloranfenicol Gentamicina (alto grau de resistência –somente screen)

Ceftarolina

Ciprofloxacina ou Levofloxacina Moxifloxacina

Estreptomicina (alto grau de resistência –somente screen)

Cloranfenicol Gentamicina Oritavancina (incluindo VRE) (*)

Tetraciclina

Oritavancina (incluindo MRSA) (*) Telavancina (incluindo

VRE) (*) Telavancina (incluindo MRSA) (*)

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GRU

PO U

(tes

te

supl

emen

tar p

ara

urin

a)

Cefazolina (substituto para teste em UTI))

Nitrofurantoína

Ciprofloxacina Levofloxacina

Fosfomicina (apenas para E. coli) Fosfomicina (apenas para

E. faecalis)

Nitrofurantoína Sulfisoxazole Nitrofurantoína

Sulfisoxazole Trimetropim Trimetropim Tetraciclina

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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuação)

Acinetobacter spp. Burkholderia

cepacia complexo Stenotrophomonas

maltophilia outras

não-enterobactérias **

GRU

PO A

(e

scol

ha p

rimár

ia -

repo

rtar

)

Ampicilina-sulbactam Levofloxacin (*)


Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin

Meropenem Imipenem Meropenem Doripenem Gentamicina

Tobramicina Gentamicina Tobramicina


GRU

PO B

(esc

olha

prim

ária

– re

port

ar

sele

tivam

ente

)

Amicacina Ceftazidima Ceftazidima (*) Amicacina

Piperacilina-tazobactam

Minociclina

Levofloxacin Aztreonam

Minociclina

Cefepime

Cefepime Ciprofloxacin Levofloxacin Cefotaxima

Ceftriaxona

Doxiciclina Imipenem Meropenem

Minociclina Piperacilina-tazobactam



GRU

PO C

(r

epor

tar

sele

tivam

ente

)

Cloranfenicol (*) Cloranfenicol (*)

Cefotaxima Ceftriaxona

Cloranfenicol

GRU

PO U

(t

este

su

plem

enta

r pa

ra u

rina)

Tetraciclina

Sulfisoxazol Tetraciclina

* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível.

* Outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-aeruginosa e outros não fastidiosos, não-fermentadores, bacilos gram negativos, excluindo P. aeruginosa, Acinetobacter spp. B. cepacia, B. mallei, B. pseudomallei e S. maltophilia.

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Haemophillus influenzae e

H. parainfluenzae Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae

GRU

PO A

(e

scol

ha p

rimár

ia -

repo

rtar

) Ampicilina

Azitromicina Eritromicina Ceftriaxona

Cefixime

Ciprofloxacina Penicilina (disco de oxacilina)

Tetraciclina Sulfametoxazol-Trimetropim

GRU

PO B

(esc

olha

prim

ária

– re

port

ar se

letiv

amen

te) Ampicilina-sulbactam

Cefepima (*) Cefotaxima (*) Ceftriaxona (*)

Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona

Vancomicina

Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina

Meropenem

GRU

PO C

(r

epor

tar s

elet

ivam

ente

)

Azitromicina Claritromicina

Amoxacilina (*) Amoxacilina-Clavulanato (*)

Aztreonam Amoxacilina-Clavulanato Cefuroxima (*) Cefaclor Cefprozil Ceftarolina

Cefdiir ou Cefixime ou Cefpodoxima

Cloranfenicol

Ceftarolina Ertapenem (*) Imipenem (*) Cefuroxima

Cloranfenicol Linezolida Ertapenem ou Imipenem

Rifampicina Rifampicina Tetraciclina Sulfometoxazol-Trimetropin


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Streptococcus spp.

Grupo ß-hemolitico Streptococcus spp.

Grupo Viridans

GRU

PO A

(e

scol

ha p

rimár

ia -

repo

rtar

) Clindamicina

Penicilina (*) ou Ampicilina (*) Eritromicina

Penicilina ou Ampicilina

GRU

PO B

(esc

olha

prim

ária

– re

port

ar

sele

tivam

ente

)

Cefepime ou Cefotaxima ou Ceftriaxona

Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona

Vancomicina Vancomicina

GRU

PO C

(r

epor

tar

sele

tivam

ente

)

Ceftarolina Ceftolozane-tazobactam

Cloranfenicol Cloranfenicol Daptomicina (*) Clindamicina Levofloxacina Eritromicina Linezolida Tedizolida

Linezolida Tedizolida

Dalbavancina (*) Dalbavancina (*) Oritavancina (*) Oritavancina (*)

Televancina (*) Televancina (*)


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Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Agente

Abre

viat

ura

Con

cent

raçã

o

E. c

oli

ATC

C®

259

22

S. a

ureu

s

ATC

C®

259

23

P. a

erug

inos

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ATC

C®

278

53

E. c

oli

ATC

C®

352

18

K. p

nem

onia

e

ATC

C®

700

603

Obs

erva

ções

Ácido Nalidíxico NAL 30 µg 22-28 - - - -

Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - -

Amoxicilina- clavulanato AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22 -

Ampicilina AMP 10 µg 15-22 27-35 - 6 -

Ampicilina- sulbactam ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19 -

Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - -

Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 31-38 10-16

Aztreonam-avibactam - 30/20 µg 32-38 - 24-30 31-38 26-32

Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - -

Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - -

Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - -

Cefdinir - 5 µg 24-28 25-32 - - -

Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 25-31 - 23-29 E.coli ATCC 13353: 6-15 mm

A.baumannii NCTC 13304: 6-16 mm

Cefepime-tazobactam - 30/20 µg 32-37 24-30 27-31 - 25-30 E.coli ATCC 13353: 27-31 mm

Cefepime-zidemactam - 30/30 µg 33-40 - 29-35 - 28-34 E.coli ATCC 13353: 29-35 mm

A.baumannii NCTC 13304:19-25 mm

Cefixime CFM 5 µg 20-26 - - - -

Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - -

Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - -

Cefalotina CFL 30 µg 15-21 29-37 -

Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - -

Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - -

Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - -

Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - -

Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - -

Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - -

Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - -

Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - -

Ceftarolina - 30 µg 26-34 26-35 - - -

Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 -

Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - -

Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - -

Ciprofloxacina CIP 5 µg 29-37 22-30 25-33 - -

Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - -

Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - -

Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - -

Colistina - 10 µg 11-17 - 11-17 - -

Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - -

Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - -

Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - -

Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - - -

Estreptomicina - 10 µg 12-20 14-22 - - -

Estreptomicina - 300 µg - - - - - E. faecalis ATCC® 29212: 14-20 mm

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Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)

Agente

Abre

viat

ura

Con

cent

raçã

o

E. c

oli

ATC

C®

259

22

S. a

ureu

s

ATC

C®

259

23

P. a

erug

inos

a

ATC

C®

278

53

E. c

oli

ATC

C®

352

18

Obs

erva

ções

Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - -

Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 -

Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 17-23 -

Gentamicina GEN 120 µg - - - - E. faecalis ATCC® 29212: 16-23mm

Imipenem IPM 10 µg - - - -

K. pneumoniae ATCC 70063:

25-33 mm

K. pneumoniae BAA-705:11-22 mm

K. pneumoniae BAA2814: 6-14 mm

Imipenem relebactam - 10 / 25 µg 27-33 - 26-31


26-32 mm

K. pneumoniae BAA-705: 23-29 mm

K. pneumoniae BAA2814: 22-28 mm

Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -

Linezolida - 30 µg - 25-32 - -

Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -

Moxifloxacin MFX 5 µg 28-35 28-35 17-25

Meropenem MER 10 µg 28-35 29-37 27-33 - K. pneumoniae BAA-705: 11-18mm K. pneumoniae BAA-2814: 6mm

Meropenem vaborbactam - 20 /10 ug 31-37 32-38 29-35 -


29-35 mm

K. pneumoniae BAA-705: 21-27 mm K. pneumoniae BAA-2814: 16-20 mm

Meticilina - 5 µg - 17-22 - -

Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -

Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -

Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -

Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -

Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -

Penicilina G PEN 10 UN - 26-37 - -

Piperacilina - 100 µg 24-30 - 25-33 12-18

Piperacilina – Tazobactam PPT 100 / 10 µg 24-30 27-36 25-33 24-30

Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 -

Rifampicina RIF 5 µg 8-10 26-34 - -

Sulfametoxazol- Trimetropin SUT 1,25 /23,75

µg 23-29 24-32 - -

Ticarcilina - 75 µg 24-30 - 21-27 6

Ticarcilina - clavulanato TIC 75 / 10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25

Teicoplamina - 30 µg - 15-21 - -

Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -

Tigeciclina TIG 15 µg 20-27 20-25 9-13 -

Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 20-26 -

Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -

Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.

Agente Abv Discos Halos de inibição (mm) Observação R I S

Ácido Nalidíxico NAL 30 µg ≤13 14-18 ≥19 * Apenas para isolados do trato

urinário e para todos isolados de Salmonella spp.

Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17 Amoxicilina -Clavulanato AMC 20 / 10 µg ≤13 14-17 ≥18 Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Resultados podem ser usados como

preditivos para amoxicilina Ampicilina -Sulbactam ASB 10 / 10 µg ≤11 12-14 ≥15 Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Azitromicina AZT 15 µg ≤12 - ≤13 Apenas para Salmonella typhi Cefaclor (Oral) CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18

Cefalotina (Parenteral) CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Pode predizer resultados para cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.

Cefamandole (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefazolina (Parenteral) Cefazolina (Oral) CFZ 30 µg ≤19

≤14 20-22

- ≥23 ≥15

Cefepime CPM 30 µg ≤18 - ≥25 SDD: 19-24mm Cefdinir (Oral) - 5 µg ≤16 17-19 ≥20 Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp Cefixime (Oral) CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp Cefmetazole (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefonicid (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefoperazona (Parenteral) - 75 µg ≤15 16-20 ≥21

Cefotaxima (Parenteral) CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26 Cefotetan (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16 Cefoxitina (Parenteral) CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Cefpodoxima (Oral) - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp

Cefprozil (Oral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Não usar disco difusão para Providencia spp pois foram relatados casos de falsa sensibilidade por este método.

Ceftarolina (Parenteral) - 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Ceftazidima (Parenteral) CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Ceftazidima-avibactam - 30/20 µg - - ≥20

Ceftibuten - 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Apenas para ser testado e reportado em amostra de urina.

Ceftizoxima (Parenteral) - 30 µg ≤21 22-24 ≥25 Ceftriaxona (Parenteral) CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23 Cefuroxima (parenteral) Cefuroxima (oral) CRX 30 µg ≤14

≤14 15-17 15-22

≥18 ≥23

Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤21 22-25 ≥26 Somente para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi

Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤20 21-30 ≥31 Para Salmonella spp e S. typhi extraintestinal

Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14 Ertapenem - 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Enoxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16 Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15 Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23 Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18 Levofloxacin

LVX

5 µg ≤16 -

17-20 -

≥21 -

- Somente para enterobactérias que não Salmonella spp e S. typhi - Para Salmonella spp e S. typhi deve ser realizado MIC

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Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação).


Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15

Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Uso indicado para urina

Loracarbef (Oral) - 10 µg ≤14 15-17 ≥18

Mecilinam - 10 µg ≤11 12-14 ≥15

Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23

Meropenem vaborbactam

- 20 / 10 ug ≤14 15-17 ≥18

Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16

Moxalactam Z(Parenteral)

- 30 µg ≤14 15-22 ≥23

Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15

Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Uso indicado para urina Pefloxacina - 5 µg ≤23 - ≥24 Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21 Piperacilina-Tazobactam

PPT 100 / 10 µg ≤17 18-20 ≥21

Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Somente para Urina, demias materiais somente MIC

Sulfametoxazol -Trimetoprim

SUT 23,75 / 1,25 µg ≤10 11-15 ≥16

Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17

Streptomicina - 10 µg ≤11 12-14 ≥15

Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20

Ticarcilina -clavulanato

TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20

Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15

Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton (MHA). - Inóculo: cultura em meio em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35±2°C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade recomendado: E. coli ATCC® 25933 / P. aeruginosa ATCC® 27853 (para carbapenêmicos). - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm. * Para teste de susceptibilidade à outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-aeruginosa e outros não fastidiosos, não-fermentadores, bacilos gram negativos, excluindo P. aeruginosa, Acinetobacter spp. B. cepacia, B. mallei, B. pseudomallei e S. maltophilia. Testes realizados apenas por determinação da MIC.

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Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa.

Agente Abv Discos Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Amicacina - 30 µg ≤14 15-16 ≥17

Aztreonam - 30 µg ≤15 16-21 ≥22

Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral

Ceftazidima-avibactam

- 30/20 µg ≤21 ≥20

Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral

Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤18 19-24 ≥25

Colistina - - - - - Só existem valores definidos por MIC

Doripenem - 10 µg ≤15 16-18 ≥19

Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Somente para ser testado e reportado em amostras do trato urinário

Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15

Imipenem IM 10 µg ≤15 16-18 ≥19


Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22

Levofloxacin LVX 5 µg ≤14 15-21 ≥22

Netilmicina - 30 µg ≤12 13-14 ≥15

Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17

Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16

Piperacilina - 100 µg ≤14 15-20 ≥21

Piperacilina- tazobactam

PPT 100 / 10 µg

≤14 15-20 ≥21

Polimixina B - - - - - Só existem valores definidos por MIC

Ticarcilina - 75 µg ≤15 16-23 ≥24

Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA) - Inoculo: Cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade: P. aeruginosa ATCC® 27853. - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia.

Agente Abv Discos Halos de inibição

(mm) Observação R I S

Ceftazidima CTX 30 µg ≤17 18-20 ≥21

Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos para MIC

Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos para MIC


Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19

Sulfazotrim SUT 1,25 / 23,75 µg

≤10 11-15 ≥16

Ticarcilina-ácido clavulânico

- - - - - Só existem valores definidos para MIC

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton - Inoculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para cloranfenicol, minociclina e sulfazotrim) / P. aeruginosa ATCC® 27853 - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp.

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton - Inoculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para tetraciclinas e sulfazotrim) / P. aeruginosa ATCC® 27853. - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.


Observação R I S

Ampicilina-Sulbactam ASB 10 /10 µg ≤11 12-14 ≥15

Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17

Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18

Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18

Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23

Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21


Colistina - - - - - Só existem valores definidos para MIC

Doripenem - 10 µg ≥14 15-17 ≥18

Doxiciclina DOX 30 µg ≤9 10-12 ≥13

Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18


Imipenem IPM 10 µg ≤18 19-21 ≥22

Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17


Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16

Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21

Piperacilina-tazobactam PPT 100/10µg ≤17 18-20 ≥21

Polimixina B - - - - - Só existem valores definidos pata MIC

Sulfazotrim SUL 1,25/

23,75 µg

≤10 11-15 ≥16


Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20

Ticarcilina-clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20

Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15

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Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia.


Ceftazidima - - - - - Só existem valores definidos pata MIC

Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19


Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16

Ticarcilina-ácido clavulânico

- - - - - Só existem valores definidos pata MIC

Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos pata MIC

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton. - Inóculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para cloranfenicol, minociclina e sulfazotrim) / P. aeruginosa ATCC® 27853. - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp.



Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17

Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18

Ceftarolina - 30 ug ≤19 20-24 ≥25 Para apenas S. aureus, incluindo MRSA

Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18

Clindamicina CLI 2 µg ≤14 15-20 ≥21 Induzir resistência a Clindamicina realizando o D-test


Claritromicina CLA 15 µg ≤13 14-17 ≥18


Enofloxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18

Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23


Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18

Linezolida - 30 µg ≤20 - ≥21

Examinar halo de inibição utilizando luz transmitida. Para confirmação de resistência utilizar método por MIC.


Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22

Moxifloxacin MFX 5 µg ≤20 21-23 ≥24

Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17



Penicilina PEN 10 Un ≤28 - ≥29 Para todos os estafilococos.

Teicoplamina TEI 30 µg ≤10 11-13 ≥14

Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15


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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp. (continuação)



Oxacilina Para S. epidermidis -

1g de oxacilina

30µg de

cefoxitina

≥18

≥22

- -

≤17

≤21

Não reportar sensibilidade para Oxacilina por disco difusão. Para isso utilizar o disco de Cefoxitina como substituto. Cefoxitina é utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistência da Oxacilina baseada no teste da Cefoxitina.

Oxacilina Para S.pseudintermedius e S. schleiferi

OXA 1 µg ≥18 - ≤17

Oxacilina Para Staphylococcus spp, exceto S.aureus, S. lugdunensus, S epidermidis, S. pseudintermedius e S. schleiferi

-

30µg de cefoxitina

≥25

-

≤24

Cefoxitina é utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistência da Oxacilina baseada no teste da Cefoxitina.

Vancomicina (para S. aureus) VAN 30 µg - - -

Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do S. aureus, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são:

Sensível: ≤ 2 µg/mL Intermediário: 4-8 µg/mL Resistente: ≥ 16 µg/mL

Vancomicina (para estafilococos coagulase negativa- SCN)

VAN 30 µg - - -

Este teste não é mais recomendado pelo CLSI, para verificação da sensibilidade do Estafilococos coagulase negativa, por não apresentar resultados confiáveis pelo método de difusão em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados são:

Sensível: ≤ 4 µg/mL Intermediário: 8-16 µg/mL Resistente: ≥ 32 µg/mL

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton. - Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C / 16 a 18 horas ou 24 horas (para estafilococos coagulase negativa / cefoxitina) em atmosfera ambiente. - Para Oxacilina e Vancomicina incubar por 24 horas. - Para pesquisa de MRSA incubar em estufa com temperatura em torno de 35°C (não ultrapassar estão temperatura, pois ao contrário os resultados podem ser falsamente negativos).

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- Para S. epidermides com MIC de Oxacilina entre 0,5 e 2,0, realizar pesquisa da PBP2a, caso seja negativa, reportar teste de sensibilidade como negativo. - Realizar leitura dos halos de inibição dos discos de cefoxitina e vancomicina para Staphlyocccus spp. por luz transmitida. - Controle de Qualidade: por disco difusão: S. aureus ATCC® 25923 / por CIM: S. aureus ATCC® 29213. - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp.


Observação R I S

Ampicilina AMP 10 µg ≤16 - ≥17





Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16


Linezolid LNZ 30 µg ≤20 21-22 ≥23

Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17


Penicilina PEN 10 un ≤14 - ≥15

Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20


Teicoplamina TEC 30 µg ≤10 11-13 ≥14

Vancomicina VAN 30 µg ≤14 15-16 ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton. - Inoculo: meio de cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C em atmosfera ambiente, por 16 a 18 horas e 24h para vancomicina. - Controle de Qualidade: S. aureus ATCC® 25923 - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae.



Amoxacilina (meningites e não meningites) AMO - - - - Só existem valores definidos

pata MIC


Cefepime (meningites e não meningites) CPM - - - - Valores definidos apenas por

MIC

Cefotaxima (meningites e não meningites) CTX - - - - Só existem valores definidos

pata MIC

Ceftriaxona (meningites e não meningites) CRO - - - - Só existem valores definidos

pata MIC

Cloranfenicol CLO 30 µg ≤20 - ≥21

Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 Resistência por indução da clindamicina pode ser testada utilizando o D-Teste por disco difusão.


Doxiciclina - 30 µg ≤24 25-27 ≥28



Linezolida - 30 µg - - ≥21


Penicilina PEN 1 µg de oxacilina - - ≥20

Penicilina parenteral (não-meningites) PEN - - - - Só existem valores definidos

pata MIC

Penicilina parenteral (meningites) PEN - - - - Só existem valores definidos

pata MIC



Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro. - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. - Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC® 49619 - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico.

Agente Código Discos Halos de inibição (mm)

Observação

R I S

Ampicilina AMP 10 µg - - ≥24


Cefepime CPM 30 µg - - ≥24

Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥24

Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥24


Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19




Linezolida - 30 µg - - ≥21


Penicilina PEN 10 un - - ≥24


Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro. - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2. - Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC® 49619. - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae

Agente Código Discos Halos de inibição (mm)

Observação R I S

Ampicilina AMP 10 µg ≤18 19-21 ≥22

Ampicilina-sulbactam - 10/10 µg ≤19 - ≥20

Amoxacilina-Ácido clavulânico

AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20

Azitromicina AZI 15 µg - - ≥12

Aztreonam AZT 30 µg - - ≥26

Cefepime CPM 30 µg - - ≥26

Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥26

Ceftazidima CAZ 30 µg - - ≥26

Cefuroxima - 30 µg ≤16 17-19 ≥20

Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥26

Cefpodoxima CPD 30 µg - - ≥21

Cefaclor - 30 µg ≤16 17-19- ≥20

Ciprofloxacina CIP 5 µg - - ≥21



Doripenem - 10 µg - - ≥16

Ertapenem ERT 10 µg - - ≥19

Imipenem IMI 10 µg - - ≥16

Levofloxacin LEV 5 µg - - ≥17

Meropenem MER 10 µg - - ≥20

Ofloxacin OFX 5 µg - - ≥16

Piperacilina-Tazobactam

PIP 100/10 µg - - ≥21


Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16


Condições para o teste: - Meio: para Disco Difusão: agar HTM (Haemophilus Test Medium). - Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland. - Incubação: temperatura de 35 ± 2 °C, por 16 a 18 horas, em tensão de 5% de CO2. - Controle de Qualidade: H. influenzae ATCC® 49247 / H. influenzae ATCC® 49766 / E. coli ATCC® 35218 (se testar amoxacilina-ácido clavulânico). - Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de 90x15mm.

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Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.

Agente

antimicrobiano

Organismo

Am

pici

lina

Am

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Nitr

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Polim

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e

Col

istin

a

Citrobacter freundii R R R R R R

Citrobacter koseri R R R R R

Klebsiella (antigo

Enterobaceter) aerogenes

R R R R R R

Enterobacter cloaceae R R R R R R

Escherichia coli Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste

microrganismo

Escherichia hermannii R R

Hafnia alvei R R R R R

Klebsiella pneumoniae R R

Morganella morganii R R R R R R R

Proteus mirabilis Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos

neste microrganismo

R R R

Proteus penneri R R R R R R

Proteus vulgaris R R R R R R

Providencia rettgeri R R R R R R

Providencia Stuart R R R R R R

Salmonella e Shigella Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste microrganismo

Serratia marscens R R R R R R R R

Yersinia enterocolitica R R R R

Observação: Cefalosporinas III (3ª geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos não estão listados, pois não apresentam resistência intrínseca em Enterobacteriaceae.

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Tabela 12: Resistência Intrínseca para não-Enterobacteriaceae.

Agente antimicrobiano

Organismo Am

pici

lina/

A

mox

icili

na

Pipe

raci

lina

Tica

rcili

na

Am

pici

lina-

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Am

pici

lina-

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Pipe

raci

lina-

Tazo

bact

am

Cef

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Cef

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Cef

tazi

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a

Cef

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Azt

reon

am

Imip

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Mer

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am

Erta

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Polim

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Col

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Tetr

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pim

Trim

etro

pin-

su

lfam

etox

azol

Clo

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Fosf

omic

ina

Acinetobacter baumanii / Acinetobacter calcoaceticus complex

R R R R R R R

Burkholderia cepacia complex

R R R R R R R R R R R R R R R R

Pseudomonas aeruginosa

R R R R R R R R R R R

Stenotrophomonas maltophilia

R R R R R R R R R R R R R ** R R

Observação: *Acinetobacter baumanii e Acinetobacter calcoaceticus podem ser sucetíveis a ampicilina-sulbactam pela atividade do sulbactam frente a estas espécies. **Stenotrophomonas maltophilia é intrisicamente resistente à tetraciclina, mas não a doxicilina, minociclina ou tigeciclina.

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Tabela 13: Resistência Intrínseca para Staphylococcus spp.

Agente antimicrobiano

Organismo Nov

obio

cina

Fosf

omic

ina

A

cido

Fus

idic

o

S. aureus/ S. lugdunensis

Não há resistência intrínseca nestas espécies S. epidermides

S. haemolyticus

S. saprophyticus R R R

S. capitis R

S. cohnii R

S. xylosus R

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Tabela 14: Resistência Intrínseca para Enterococcus spp.

Agente

antimicrobiano

Organismo

Cef

alos

porin

as

Vanc

omic

ina

Teic

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Enterococcus faecalis R - R R R R R R

Enterococcus faecium R - R - R R R R

Enterococcus gallinarum/ Enterococcus casseliflavus

R R R R R R R R

Observação: Para os Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicosideos, clindamicina e sulfametoxazol-trimetropin podem ser sensíveis in vitro, porém podem não apresentar efetividade clínica, por isso não devem ser reportados como sensíveis.

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10. GUIA DE AVALIAÇÃO - As bordas dos halos de inibição devem ser medidas no ponto de completa inibição do crescimento, a olho nu com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos, sendo consideradas algumas exceções. - A visualização deve ser realizada no fundo da placa (parte posterior) de Mueller Hinton, preferencialmente sob luz refletida e contra um fundo escuro. - No caso de presença de colônias dentro do halo de inibição, realizar subcultivo das colônias para verificar sua pureza do isolado e, se necessário, repetir o teste. Caso não seja verificada contaminação, essas devem ser levadas em consideração no momento da leitura do halo. - Para micorganismos formadores de swarming, p. ex. Proteus spp., o swarming deve ser ignorado no momento da leitura. - Bordas difusas ou mal definidas, por ex. Enterobacteriaceae, a visualização deve ser realizada por luz transmitida (contra luz) e as bordas devem ser estimadas. - Isolados formadores de hemólise no Mueller Hinton com sangue deve ser realizada a avaliação da inibição do crescimento e não a avaliação do tamanho do halo de hemólise. Em geral a β-hemólise difunde no meio, não sendo sempre acompanhada de crescimento, e a α-hemólise não se difunde, contendo em geral crescimento nesta área.

10.1. Luz Refletida x Luz Transmitida Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios tênues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ângulo de avaliação em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários ângulos).

10.2. Halos inibitórios anormais Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colônias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de certas bactérias e antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento. A) HALO DUPLO Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a avaliação da zona mais clara.

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B) CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DENTRO DA ZONA INIBITÓRIA Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.

A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colônia(s) e sua identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o crescimento de colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se como halo inibitório a zona livre de colônias conforme na figura acima.

C) BORDAS DIFUSOS Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a zona de inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a zona onde o crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.

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D) SWARMING As cepas de Proteus spp. costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres em eletrólitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de inibição de crescimento, dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a área onde a demarcação é evidente.

E) SULFAZOTRIM O Sulfazotrim (Sulfametoxazol + Trimetoprim) apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibição em Mueller Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibição pode apresentar uma diminuição gradual de crescimento até indicar a completa inibição. A medida do halo deve considerar a região aonde se observou uma redução de cerca de 80% do crescimento.

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11. DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE

Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado um disco de penicilina de 10µg em um inóculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda, caso o halo de inibição seja ≥26mm, conforme figura a seguir:

Borda Difusa = ß-lactamase negativa Penicilina - S

Borda Definida = ß-lactamase positiva Penicilina - R

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12. DETECÇÃO FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTÊNCIA 12.1 Beta Lactamase de Espectro Estendido (ESBL) As ESBL possuem grande importância epidemiológica devido a sua rápida disseminação (transmitida via plasmídeo) principalmente em ambiente hospitalar. Os principais fenotipos encontrados são TEM; SHV; CTX-M; PER; BES; GES; OXA, entre outras. Estas enzimas conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 3ª e 4ª geração e aos monobactans. Sendo inibidos por ácido clavulânico, tazobactam e sulbactam.

O CLSI preconiza que os testes de detecção devem ser realizados apenas para fins epidemiológicos, e não para avaliar o perfil de sensibilidade. Para isso os pontos de cortes foram reajustados. A) SCREENING PARA PESQUISA DE ESBL Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca:

- Para cepas de P. mirabilis:

Antibiótico Concentração Resultados Cefpodoxima 10 µg ≤ 17 mm Ceftazidima 30 µg ≤ 22 mm Aztreonam 30 µg ≤ 27 mm Cefotaxima 30 µg ≤ 27 mm Ceftriaxona 30 µg ≤ 25 mm

Antibiótico Concentração Resultados Cefpodoxima 10 µg ≤ 22 mm Ceftazidima 30 µg ≤ 22 mm Cefotaxima 30 µg ≤ 27 mm

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B) TESTE CONFIRMATÓRIO PARA PRODUÇÃO DE ESBL: - Método 1: Duplo Disco Difusão ou Disco Aproximação: Testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro, disposto a 20mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido clavulânico). O alargamento (ou zona fantasma) ou o do halo de inibição da cefalosporina, confirma a produção de ESBL. Nas figuras abaixo as setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.

* Também pode ser realizado o MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS como Teste Confirmatório para Produção de ESBL. * A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle epidemiológico. E por isso não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas seja editado. É indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada. - Método 2: Discos Combinados Testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro esse mesmo antimicrobiano mais o inibidor (ácido clavulânico). Após incubação medir halos dos discos com e sem inibidor, o aumento igual ou superior a 5mm do disco com o inibidor, caracteriza cepa produtora de ESBL. Discos a serem utilizados: - Ceftazidima com e sem clavulanato - Cefotaxima com e sem clavulanato

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C) CONDIÇÕES PARA OS TESTES: - Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA) - Inoculo: Cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubação: temperatura de 35 ±2 °C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente. - Controle de Qualidade: Controle negativo: Escherichia coli ATCC® 25922 (ver halos esperados na Tabela 2 – página 12). Controle positivo: Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603

Antimicrobiano Halo esperado

Cefpodoxima 9-16mm Ceftazidima 10-18mm Aztreonam 9-17mm Cefotaxima 17-25mm Ceftriaxona 16-24mm

Antibiótico Concentração Resultados Ceftazidima 30 µg

Aumento ≤ 5 mm quando comaparado o disco de antibiótico sem e com clavulanato

Ceftazidima-clavulanato

30/10 µg

Cefotaxima 30 µg Cefotaxima-clavulanato

30/10 µg

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12.2 Beta Lactamase do Tipo AmpC Microrganismos do grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia), além de Hafnia, Aeromonas, Morganela, P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia, podem expressar o gene AmpC cromossômico em baixos níveis, mas que podem ser induzidos a uma grande produção quando na presença de um betalactâmico. K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, P. mirabilis e Salmonella spp. podem apresentar produção de AmpC via plasmídeo, o que as torna de importância epidemiológica por sua rápida disseminação. Os principais fenótipos as CMY, ACT, AAC, MIR, LAT, entre outras. Conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração e aos monobactans. Sendo inibidas pelo ácido fenil borômico e pela cloxacilina.

A) TESTE PARA DETECÇÃO DE AMPC PLASMIDIAL: - MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro contendo esta cefalosporina e o (cloxacilina ou ácido fenil borômico). O aumento dos halos de inibição dos discos com e sem inibidor igual ou maior a 5mm demonstra a presença de AmpC. * O resultado das sensibilidades aos antimicrobianos testados não deve ser editada, porém pode-se acrescentar uma nota informando que aquele isolado é um possível produtor de AmpC plasmidial. É indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada. * A detecção e diferenciação da presença de AmpC e ESBL, separadas ou associadas é importante para o controle de infecção hospitar e para os estudos epidemiológicos.

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12.3 Carbapenemases em Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa. A resistência a cabapenêmicos sempre foi comum em BGN não fermentadores como P. aeruginosa e Acinetobacter spp., mas hoje esta resistência não é tão rara assim, sendo encontrada em grande porcentagem de Enterobacteriaceae. Desde 2010, o CLSI padroniza critérios de sensibilidade a carbapenêmicos* (imipenem, ertapenem e meropenem) para realização dos testes de triagem e que não requerem a realização de testes confirmatórios, como p. ex. o teste de Hodge modificado, sendo este realizado apenas para fins de estudos epidemiológicos.

*Reportar resultados conforme testado – Não editar valores. A) METALOBETALACTAMASE Inibidos por quelantes de zinco (EDTA e Álcool Mercaptopropiônico). Fenótipos mais comuns: NDM, IMP, SPM, VIM, GIM, outras.

Sensível (mm) Intermediário (mm) Resistente (mm) Ertapenem* ≥ 25 22-24 ≤ 21 Imipenenm* ≥ 21 15-20 ≤ 14 Meropenem* ≥ 22 16-21 ≤ 15

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B) Serina Carbapenemase Inibidos por ácido clavulânico e ácido phenil borômico Fenótipos mais comuns: KPC, GES, outras.

Cuidado na detecção das serinobetalactamases, pois podem ser confundidas com os perfis de resistência tanto de uma ESBL quanto de uma AmpC. As ESBL e AmpC não hidrolizam carbapenêmicos em quantidade ou velocidade que possam causar resistência, mas todas elas tem um pequeno potencial de hidrólise. Se houver uma hiperprodução destas enzimas e principalmente se estiverem associadas a diminuição da permeabilidade da membrana externa (porinas e bombas de efluxo) pode ocorrer resistência aos carbapenêmicos. C) TESTES FENOTÍPICOS CONFIRMATÓRIOS INDICADOS PARA CONFIRMAÇÃO DA PRODUÇÃO DE CARBAPENEMASES, EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS OU EM CONTROLES DE INFECÇÃO HOSPITALAR.

CarbaNP mCIM mCIM / eCIM

Microrganismos Enterobacteriaceae e P. aeruginosa não susceptíveis a 1 ou mais carbapenêmicos

Enterobacteriaceae e P. aeruginosa não susceptíveis a 1 ou mais carbapenêmicos

Enterobacteriaceae positivas no mCIM

Vantagens Resultados rápidos Não há necessidade de reagentes especiais.

Não há necessidade de reagentes especiais.

Limitações

-Requer aquisição de reagentes especiais. -Resultados inconclusivos podem ocorrer em alguns isolados. -Certos tipos de carbapenemases não são consistentemente detectados.

Requer incubação over-night Requer incubação over-night

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TESTE DE HIDRÓLISE (CARBA NP) - Teste indicado para estudos epidemiológicos ou controles de infecção hospitalar. - Método: Ensaio colorimétrico em microtubo - Reagentes podem ser adquiridos comercialmente ou fabricados in house (ver formulação no documento original CLSI M100-S28). Resultados esperados:

FONTE: CLSI M100-S28. Observações: - O teste CarbaNP apresenta alta sensibilidade e especificidade (superior a 90% em ambos) quando utilizado para detecção das enzimas New Delhi, VIM, IMP, SPM e SME nos isolados de Enterobacteriaceae e P. aeruginosa. - A sensibilidade e especificidade pode variar muito dependendo da espécie e da enzima a ser detectada, como por exemplo, a detecção da enzima OXA-48 é muito baixa (11%). - Não é recomendada a utiliação do teste de CarbaNP para espécies de Acinetobacter pela baixa sensibilidade do teste frente a estas espécies (A. baumanii = 21,3%).

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TESTES mCIM e eCIM - Teste indicado para estudos epidemiológicos ou controles de infecção hospitalar. - Método: Inativação do disco de Meropenem Procedimento para realização do Teste mCIM: a) A partir de placas de agar sangue, realizar suspenção para cada isolado, utilizando alça de 1µL para Enterobacteriaceae e alça de 10µL para P. aeruginosa em um tubo contendo 2 mL de caldo TSB. b) Agitar em Vórtex por 10 a 15 segundos. c) Adicionar um disco impregnado com 10µg de meropenem, garantindo que o disco fique totalmente imergido no caldo. d) Incubar a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 4 horas ±15 minutos. e) Pouco antes ou imediatamente de completar a incubação (item d), preparar uma suspensão compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, com cepa de E. coli ATCC® 25922 em salina estéril ou em caldo nutriente. f) Inocular a supensão da cepa de E. coli ATCC® 25922 (item “e”), conforme procedimento de disco difusão (Item 6 – página 4), em agar Mueller Hinton. g) Deixar as placas secarem por 3 a 10 minutos, e logo após este período, adicionar os discos de Meropenem (item d). h) Utilizar alça de 10µL para retirar o disco de meropenem do tubo incubado, encostando o disco com o loop da alça contra a parede do tubo, levando o disco para fora do líquido. Continuando a precioná-lo contra a parede do tubo para retirar o excesso de líquido até o disco seja retirado. i) Com a mesma alça, inserir o disco no Mueller Hinton semeado com a cepa de E. coli ATCC® 25922 (meropenem sensível). A capacidade das placas de 90x15mm é de 4 discos e para placas de 140x15mm de 8 discos. j) Incubar as placas invertidas a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 18 a 24 horas. k) Realizar interpretação dos resultados. Procedimento para realização do Teste eCIM: a) Para cada isolado, adicionar em um segundo tubo de caldo TSB, 20 µL de solução de EDTA 0,5M. b) Repetir, em paralelo, os passos “a” ao “k” do teste mCIM. c) Os discos de meropenem mCIM eCIM podem ser inseridos na mesma placa de MHA semeada com E. coli ATCC® 25922.

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Procedimento para mCIm e eCIM:

Interpretação dos resultados: TESTE mCIM * Desconsiderar o crescimento ao redor e próximo ao disco. - Carbapenemase positivo: zona de diâmetro de 6 a 15 mm ou presença de colônias dentro de um halo com 16 a 18 mm de diâmetro. - Carbapenemase negativo: zona de diâmetro superior ou igual a 19 mm. - Carbapenemase indeterminado: zona de diâmetro de 16 a 18 mm ou zona de diâmetro superior ou igual a 19 mm e presença de colônias dentro do halo de inibição. TESTE eCIM * Realizar interpretação o eCIM apenas para isolados mCIM positivos. * Considerar o halo mais marcado para realizar a cultura, desconsiderando as colônias que crescerem dentro do halo ou o crescimento próximo ao disco. * Se houver co-produção de Serina Carbapenemase e de Metalo-ß-Lactamase pelo isolado, a diferenciação entre enzimas não será possível e resultados falso negativos podem ocorrer. - Metalo-ß-lactamase positiva: diferença da zona de diâmetro ≥5 mm do eCIM quando comparado ao diâmetro do teste mCIM. - Metalo-ß-lactamase negativa: diferença da zona de diâmetro ≤4 mm do eCIM quando comparado ao diâmetro do teste mCIM. Exemplos:

Resultado: A: Controle Negativo (K. pneumoniae ATCC® BAA-1706) / B: Controle Positivo (K. pneumoniae ATCC® BAA-1705).

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Resultado: mCIM positivo Detectada produção de carbapenemase (sem distinção das enzimas)

Resultado: mCIM negativo / eCIM não realizar leitura Não detectada produção de carbapenemase

Resultado: mCIM positivo / eCIM positivo Detectada produção de Metalo-ß-lacatamse

Resultado: mCIM positivo / eCIM positivo Detectada produção de Metalo-ß-lacatamse

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Resultado: mCIM positivo / eCIM negativo Detectada produção de Serino Carbapenemase Observação: Um estreito anel de crescimento ao redor do disco de meropenem pode ser visualizado, porém deve ser ignorado, pois é resultado do transporte do microrganismo de teste do caldo TSB. Possíveis Laudos:

mCIM eCIM Interpretação Negativo Não Realizar Carbapenemase não detectada Positivo Não Realizar Carbapenemase detectada

Indeterminado Não Realizar Teste inconclusivo mCIM eCIM Interpretação

Negativo Não Realizar Carbapenemase não detectada Positivo Negativo Serino Carbapenemase detectada Positivo Positivo Metalo-ß-lactamases detectada

Indeterminado Não Realizar Teste inconclusivo Observações: A incidência das metalo-ß-lactamases está aumentando em todo o mundo, bem como os surtos relacionados a elas e a presença de KPCs, sendo que as drogas disponíveis para tratamento dos pacientes não tem a mesma atividade contra todas as enzimas que causam resistência aos carbapenêmicos. Controle de Qualidade:

Cepa Caracteristica da cepa Resultados esperados K. pneumoniae ATCC® BAA-1705 KPC positiva

Cepa produtora de Serina carbapenemase mCIM positivo eCIM negativo

K. pneumoniae ATCC® BAA-1706 Carbapenemase negativa mCIM negativo K. pneumoniae ATCC® BAA-2146 NDM positiva

Cepa produtora de Metalo-ß-lactamase mCIM positivo eCIM positivo

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TESTE DE HODGE MODIFICADO ** No documento M100-S28, CLSI 2018, o teste de Hodge modificado não é mais citado como teste fenotípico de confirmação para pesquisa de carbapenemase. Porém se bem interpretado, pode ser utilizado com bons resultados para Enterobacteriaceae. Não recomendado para bacilos gram negativos não fermentadores da glicose. Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. Não diferencia entre metalo ou serino-ß-lactamase, apenas indica a presença de uma enzima carbapenemase. - Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC® 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas. - O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição. Limitações do Método: - Não diferencia os tipos de carbapenemases, apenas indica a presença ou ausência delas. - Para isolados de NDM podem ser observadas reações falso-negativas - Para isolados de ESBL podem ser observadas reações falso-positivas Controle de Qualidade:

Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705: controle positivo Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1706: controle negativo

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D) Teste com inibidores e potenciador para detecção de carbapenemases, segundo Nota Técnica ANVISA 01/2013. Preparar suspensão bacteriana com turbidez equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland em salina 0,9% estéril. Umedecer o swab na suspensão, eliminar o excesso e espalhar homogeneamente a suspensão bacteriana sobre a superfície do ágar Mueller Hinton. Após evaporação do excesso de umidade aplicar os discos conforme figura abaixo. Incubar por 18 a 24 horas a 36 ±1°C em atmosfera ambiente. *Os discos devem ser preparados no dia do uso.

FONTE: Nota Técnica 01/2013.

Para isolados NÃO pertencentes ao grupo CESP: - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores de metalo-ß-lactamase (IMP, VIM, NDM). - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem AFB = potenciais produtores de KPC. - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para qualquer um dos substratos com e sem AFB e CLOXA = potenciais produtores de AmpC plasmidial e deficientes em porinas. - Diferença de diâmetro < 5 mm com AFB, CLOXA e EDTA podem ser mutantes deficientes em porinas ou produtores de OXA-48. Para isolados do grupo CESP - Pertencentes a este grupo são Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella morganii e Hafnia alvei. - Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores de metalo-ß-lactamase (IMP, VIM, NDM). - Isolados intermediários ou resistentes para IMI e/ou MER e negativos para o teste de triagem podem ser produtores de outras carbapenemase (KPC ou OXA-48) ou mutantes deficientes em porinas. ** Os testes fenotípicos consistem em uma triagem. Apenas os testes moleculares, como PCR com iniciadores específicos e sequenciamento são confirmatórios.

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13. RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA - RESISTÊNCIA CRUZADA A MACROLÍDEOS, LINCOSAMINAS E ESTREPTOGRAMINAS Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D, em que são colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após a incubação, caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como sensível a esta. Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.

D-TESTE NEGATIVO

D-TESTE POSITIVO

ou Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina são consideradas resistentes, independente do teste de resistência induzida. *Eritromicina é melhor indutor do gen ERM do que a clindamicina, por isso é utilizada para a indução da resistência do teste in vitro.

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14. RESISTÊNCIA A PENICILINAS Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.).

Para S. aureus e SCN (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinações com inibidores de ß-lactamase e carbapenems, se testados, são reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação.

Para S. aureus resistentes à oxacilina e SCN meticilina-resistentes, outros agentes ß-lactâmicos como penicilinas e combinações com inibidores de ß-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por MRSA com respostas fracas à terapia por ß-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de tratamento; 14. 1 Detecção de resistência à oxacilina: Testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas.

As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina sensíveis.

Métodos aceitáveis para detecção da resistência à Oxacilina Staphylococcus spp. Métodos aceitáveis

S. aureus e S. lugdunensis

Cefoxitina por CIM Cefoxitina por disco difusão Oxacilina por CIM Oxacilina em meio rico em sal (2% NaCl) -somente para S. aureus

SCN * (exceto S. lugdunensis, S. pseudointermedius e S. schleiferi)

Cefoxitina por disco difusão Oxacilina por CIM

S. lugdunensis S. pseudointermedius e S. schleiferi ** Oxacilina por CIM Oxacilina por disco difusão

* Para isolados de SCN não- S. epidermides com CIM para oxacilina entre 0,5 e 2µg/mL, a realização do teste por disco difusão para cefoxitina deixa de ser uma opção de marcador para predizer a resistência à oxacilina, pois este método não detecta o gene mec-A com eficiência.

** Para estes microrganismos a resistência oxacilina deve ser realizada utilizando a oxacilina. Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível. - Ler a Cefoxitina com luz refletida.

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Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina: Perfil da Oxacilina Primeira escolha Segunda escolha

SENSÍVEL Oxacilina Nafcilina

Cefalosporinas, vancomicina, combinações com inibidores, carbapenems, macrolídeos,

clindamicina, fluoroquinona

RESISTENTE Vancomicina Teicoplamina Linezolida, sulfazotrim

Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-se do teste com penicilina e oxacilina. Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário (VISA) e vancomicina resistente (VRSA). O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até 2 µg/mL para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes acima de 16 µg/mL. Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência. Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios de referência para a detecção do gene VanA.

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11. REFERÊNCIAS

1. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457.

2. Barry, A.L., F. Garcia, and L.D. Thrupp. 1970. An improved single-disk method for testing the antibiotic susceptibility of rapidly-growing pathogens. Am. J. Clin. Pathol. 53:149-158.

3. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496.

4. Bush, K and Jacoby, GA. Updated Functional Classification of β-Lactamases. Antimicrob Agents Chemother, V. 54(3), p. 969–976, 2010.

5. CLSI. Approved standard: M02-A12 - Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. CLSI, Wayne, PA, USA. Search for latest version at www.clsi.org.

6. CLSI. Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories. 29ed. CLSI guideline M100-S29. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Institute, 2019.

7. CLSI. Verification of Commercial Microbial Identification and Antimicrobial Susceptibily Testing Systems. 1ed. CLSI guideline M52. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Institute, 2015.

8. CLSI. Approved standard: M7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. CLSI, Wayne, PA, USA.Search for latest version at www.clsi.org.

9. D'Amato, R.F., and C. Thornsberry. 1979. Calcium and magnesium in Mueller-Hinton agar and their influence on disk diffusion susceptibility results. Current Microbiol. 2:135-138.

10. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B, Suppl. 217.

11. EUCAST Disk Diffusion Method for Antimicrobial Susceptibility Testing. Search for latest version at http://www.eucast.org.

12. Ferone, R., S.R.M. Bushby, J.J. Burchall, W.D. Moore, and D. Smith. 1975. Identification of Harper-Cawston factor as thymidine phosphorylase and removal from media of substances interfering with susceptibility testing to sulfonamides and diaminopyrimidines. Antimicrob. Agents Chemother. 7:91-98.

13. Haltiner, R.C., P.C. Migneault, and R.G. Robertson. 1980. Incidence of thymidine-dependent enterococci detected on Mueller-Hinton agar with low thymidine content. Antimicrob. Agents Chemother. 18:365-368.

14. Hindler, J.A., and C.B. Anderbied. 1985. Effect of the source of Mueller-Hinton agar and resistance frequency on the detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol. 21:205-210.

15. Hollick, G.E., and J.A. Washington II. 1976. Comparison of direct and standardized disk diffusion susceptibility testing of urine cultures. Antimicrob. Agents Chemother. 9:804-809.

Rev 16 – 03/2019


16. Jorgensen, J.H., and J.D. Turnidge. 2003. Susceptibility test methods: dilution and disk diffusion methods. In: Murray, P. R., E. J. Baron, J.H. Jorgensen, M. A. Pfaller, and R. H. Yolken (ed.). Manual of clinical microbiology, 8th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C.

17. Johnson, J.E., and J.A. Washington II. 1976. Comparison of direct and standardized antimicrobial susceptibility testing of positive blood cultures. Antimicrob. Agents Chemother. 10:211-214.

18. Koch, A.E., and J.J. Burchall. 1971. Reversal of the antimicrobial activity of trimethoprim by thymidine in commercially prepared media. Appl. Microbiol. 22:812-817.

19. Matuschek, E., D.F. Brown, and G. Kahlmeter. Development of the EUCAST disk diffusion antimicrobial susceptibility testing method and its implementation in routine microbiology laboratories. Clin. Microbiol. Infect. 2014; 20 (4): 255-66.

20. Maskell, R., O.A. Okubadejo, R.H. Payne, and L. Pead. 1977. Human infections with thymine-requiring bacteria. J. Med. Microbiol, 11:33-45.

21. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle da infecção hospitalar. Brasília, 1991.

22. Murray, B.E. et al. Microbiologia médica. Elsevier. 8 ed. 2017.

23. Mueller, J.H., and J. Hinton. 1941. A protein-free medium for primary isolation of the gonococcus and meningococcus. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 48:330-333.

24. Neumann, M.A., D.F. Sahm, C. Thornsberry, J.E. McGowan, Jr. Cumitech 6A, New developments in antimicrobial agent susceptibility testing: a practical guide. Coordinating ed., J.E. McGowan, Jr. American Society of Microbiology, Washington, D.C.1991.

25. Nota técnica 01/2013 ANVISA. Medidas de prevenção e controle de infecções por bactérias multirresistentes.

26. Pollock, H.M., B.H. Minshew, M.A. Kenny, and F.D. Schoenknecht. 1978. Effect of different lots of Mueller-Hinton Agar on the interpretation of the gentamicin susceptibility of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother. 14:360-367.

27. Reller, L.G., F.D. Schoenknecht, M.A. Kenny, and J.C. Sherris. 1974. Antibiotic susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa: selection of a control strain and criteria for magnesium and calcium content in media. J. Infect. Dis. 130:454-463.

28. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100.

29. Skov, R., A.R. Larsen, A. Kearns, M. Holmes, C. Teale, G. Edwards, and R. Hill. Phenotypic detection of mecC-MRSA: cefoxitin is more reliable than oxacillin. 2014. J. Antimicrob. Chemother. 69:133-135.

30. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Search for latest version at http://www.eucast.org.

31. Thornsberry, C., T.L. Gavan, and E.H. Gerlach. 1977. Cumitech 6, New developments in antimicrobial agent susceptibility testing. Coordinating ed., J.C. Sherris. American Society of Microbiology, Washington, DC.

Rev 16 – 03/2019


32. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Routine and extended internal quality control for MIC determination and disk diffusion as recommended by EUCAST. Search for latest version at http://www.eucast.org.

33. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Routine and extended internal quality control for MIC determination and disk diffusion as recommended by EUCAST. Version 6.0, 2016. http://www.eucast.org.

34. Washington, J.A., and G.L. Woods. 1995. Antimicrobial susceptibility tests: dilution and disk diffusion methods. P. 1327-1341. In Muarry, P.R., Baron, E.J., Pfaller, M.A., Tenover, F:C:, and Yolken, R:H. (ed.), Manual of clinical microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 1995.

35. Waterworth, P.M., and M. Del Piano. 1976. Dependability of sensitivity tests in primary culture. J. Clin. Pathol. 29:179-184.

36. Wegner, D.L., C.R. Mathis, and T.R. Neblett. 1976. Direct method to determine the antibiotic susceptibility of rapidly growing blood pathogens. Antimicrob. Agents Chemother. 9:861-862.

37. Woods, G.L., and J.A. Washington. 1995. Antibacterial susceptibility tests: dilution and disk diffusion methods, p. 1327-1341. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.C. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology, Washington, DC.

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