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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

TREINAMENTO BÁSICO PARA DIR E MUNICÍPIOS

MANUAL DO TREINADOR

- AULA INTRODUTÓRIA -

Material didático resumido, composto de slides e comentários, elaborado em 2001 pela equipe técnica da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, Convênio FSP-USP/CVE-SES/SP, ano 2000/2001, dos estagiários das I e II turmas do Programa de Aprimoramento Profissional em Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos (Ano 2000 e 2001), Convênio CVE-SES/FUNDAP e de estagiários de Residência Médica/Medicina Preventiva, Ano 2001/2002. Atualizado em 2003 e 2006.

São Paulo Ano 2006

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MATERIAL DIDÁTICO resumido com orientações básicas para a realização de Treinamentos Básicos/Operacionais ou Reciclagens de Profissionais de Saúde dos Municípios e DIR em Vigilância das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: MDDA - Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas, Sistema de Vigilância Epidemiológica de Surtos de Doença Transmitida por Alimentos, Doenças Específicas de Notificação e Vigilância Ativa (Rastreamento de Patógenos Emergentes).

- Parte introdutória geral sobre Vigilância Epidemiológica das DTA -

São Paulo Ano 2006

ANO 2006

HAHADDTDIVISÃO DE DOENDIVISÃO DE DOENÇÇAS DE TRANSMISSÃO HAS DE TRANSMISSÃO HÍÍDRICA E ALIMENTARDRICA E ALIMENTAR

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLVIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓÓGICA DAS GICA DAS DOENDOENÇÇAS TRANSMITIDAS POR AS TRANSMITIDAS POR

ALIMENTOSALIMENTOS

Treinamento BTreinamento Báásico para DIR e Municsico para DIR e Municíípiospios

-- INTRODUINTRODUÇÇÃO ÃO --

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PROGRAMAÇÃO BÁSICA:

1. Público-Alvo: Gerentes, Diretores, Coordenadores e Equipes Técnicas de Sistemas de

Vigilância Epidemiológica e outras atividades em Saúde Pública, de DIR e Municípios

(treinamentos locais).

2. Objetivos do treinamento: Capacitar recursos humanos para:

a) Planejar, implantar e executar investigação e estudos epidemiológicos, incluída a coleta,

descrição, análise e interpretação de dados para a tomada de decisão oportuna e aplicação de

medidas adequadas de prevenção e controle das doenças.

b) Avaliar os sistemas de informação em saúde e de vigilância epidemiológica buscando a

melhoria da efetividade das ações e reorientações de objetivos, métodos, investimento de recursos

e outros aspectos.

c) Ampliar o escopo de atuação das equipes técnicas na comunidade, desempenhando atividades

mais dinâmicas junto aos prestadores de saúde e população, para aumentar a notificação e a

efetividade das investigações, divulgando e melhorando os resultados das ações em saúde

pública.

d) Liderar, gerenciar, coordenar a tomada de decisão em ações de vigilância à saúde.

3. Competências e habilidades a desenvolver: ter a capacidade de:

a) delinear as investigações epidemiológicas adequadamente com destaque para

surtos/epidemias, avaliação de programas de monitoramento das doenças, configurando

adequadamente os passos da investigação e de avaliações, coleta de dados e material de

laboratório e outros aspectos.

b) Saber formular hipóteses adequadas a serem testadas em estudos necessários ao

estabelecimento de causas/efeito, exposição/doença, avaliar os resultados e aplicar as medidas de

controle e prevenção em tempo oportuno.

c) Conduzir as investigações promovendo e efetivando as articulações necessárias com outras

instituições de saúde, públicas e privadas, como laboratórios, serviços de saúde - unidades

básicas, hospitais, consultórios, centros de referência, centros de pesquisas, universidades, etc.,

para condução das investigações e de implantação sistemas de vigilância.

d) Saber organizar e interpretar os dados, adquirir conhecimento técnico-científico para discutir

problemas/eventos com a área médica/clínica.

e) Saber recorrer a referências técnicas especializadas nos casos mais complexos, buscar

referências bibliográficas na área quando necessário, para a interpretação coerente dos resultados

das investigações científicas e condução de ações adequadas de saúde pública.

f) Incorporar em sua prática o raciocínio causal do processo de investigação epidemiológica.

g) Utilizar os dados produzidos pelos sistemas de VE para a identificação de problemas potenciais.

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h) Melhorar sua performance individual buscando aprimoramento em áreas do conhecimento

complementar à atuação em vigilância epidemiológica, como estudos na área de informática,

bioestatística, aprofundamento nos quadros clínicos de doenças transmitidas por alimentos,

microbiologia, qualidade e segurança dos alimentos, etc..

4. Treinamento Teórico Básico: 8 horas, podendo ser expandido para o melhor aprofundamento

em cada tema e dependente do tipo de perfil/formação profissional da clientela.

1º dia:

a) Introdução ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos

(VE DTA): exposição das definições básicas em Epidemiologia e Vigilância Epidemiológica,

recursos metodológicos de investigação/delineamento de estudos epidemiológicos, apresentação

geral dos subsistemas da VE DTA, e dos resultados buscados. Apresentação dos Manuais

Técnicos e de outros documentos elaborados para a implantação/implementação dos

sistemas/programas e vigilância das doenças como ferramentas de apoio à gerência e ao

aprofundamento no conhecimento técnico específico (1 horas).

b) Monitoramento da Doença Diarréica Aguda - MDDA: apresentação dos objetivos do programa,

definições, fluxos, impressos e exercícios (3 horas).

c) Investigação de Surtos: definições, apresentação dos principais desenhos metodológicos para a

investigação, epidemiologia descritiva, epidemiologia analítica, formulários para a investigação e

envio de dados, apresentação de um surto de Hepatite A e exercícios (4 horas).

5. Treinamento prático: 32 horas (podendo ser expandido dependendo das condições de

retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos).

2º e 3º dia:

a) Investigação de um surto selecionado: A DIR escolhe um surto ocorrido muito recentemente

em um determinado município, preparando os questionários/formulários do sistema a serem

utilizados, articulando instituições e outras retaguardas para o trabalho de campo. Os treinandos,

organizados em equipes, discutirão as primeiras informações e o tipo de estudo, farão a

investigação em campo, coleta de dados do surto (visitas hospitalares, domiciliares e outros

estabelecimentos envolvidos) e de outras informações complementares que se fizerem

necessárias (demografia, saneamento básico, etc.), realizarão as entrevistas, a coleta de material

para laboratório (amostras clínicas e de alimentos/água), desempenhando todas as etapas da

investigação, de processamento e análise dos dados, discussão de hipóteses e testes, proposição

de medidas, relatórios, etc.. A investigação realizada deve ser feita observando-se todos os

critérios metodológicos, para que não somente sirva de exemplo de atuação, mas permita

resultados para o estabelecimento de medidas de prevenção e controle do referido episódio.

Avaliação do trabalho (16 horas).

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4º dia:

b) Rastreamento de patógenos relacionados à DTA em laboratórios clínicos da região - Vigilância

Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos: A DIR articula junto aos municípios de sua região os

laboratórios que podem colaborar no treinamento. O levantamento de dados pode ser feito por

duplas em cada laboratório. Utilizar o período da tarde e da manhã seguinte para o processamento

de dados. O rastreamento de patógenos a ser realizado deve ser feito não apenas como exemplo

do modelo de sistema a ser implantado e como exercício, mas dentro da metodologia correta que

possibilite a utilização da informação na rotina da vigilância epidemiológica da DIR e dos

municípios (8 horas).

5º dia:

Manhã: processamento dos dados coletados em laboratório. Tarde: Análise de dados e

conclusões. Avaliação do trabalho (8 horas).

6. Seminários complementares: seminários para atualizações/aprofundamentos em temas como:

VE do Botulismo (8 horas);

VE da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Escherichia coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de

toxina Shiga e diarréia sanguinolenta (4 horas);

VE da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e de sua variante (vDCJ) e a transmissão alimentar (4

horas);

VE das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) e Vigilância da Poliomielite (8 horas);

Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos (8 horas);

VE da Cólera e da Febre Tifóide (4 horas);

Salmoneloses - umas das mais importantes causas de surtos em domicílios e restaurantes (4

horas).

7. Coordenação Estadual: Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA-

CVE/SES-SP - tem como função assessorar a DIR para operacionalizar e ministrar os

treinamentos e atualizações/seminários complementares aos municípios. A DDTHA poderá

disponibilizar técnicos para o monitoramento/supervisão das atividades em campo ou para

eventualmente ministrar aulas, se solicitado pela DIR.

8. Do material produzido: os manuais resumidos apresentados neste treinamento têm como base

teórica os Manuais Técnicos produzidos pela DDTHA/CVE e devem ser distribuídos aos treinandos

de modo que possam servir de subsídio para a replicação dos treinamentos aos seus funcionários

em seus locais de trabalho.

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9. Do material da DDTHA/CVE a ser disponibilizado aos treinandos:

- Manual do Treinador (material didático resumido de caráter geral e orientações básicas): Aula

Introdutória, MDDA e Investigação de Surtos de DTA (com folhas e formulários para exercícios

práticos), Ano 2003;

- Manual de Monitorização da Doença Diarréia - MDDA, Ano 2002;

- Manual de Investigação de Surtos - Sistema de Informação, Ano 1999;

- Manual de Botulismo - Orientações para Profissionais de Saúde, Ano 2002;

- Manual de Botulismo - Orientações para Pacientes e Familiares, Ano 2002;

- Manual da Cólera - Normas e Instruções, Ano 2002;

- Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, Ano 2002;

- Manual de Vigilância Ativa, Ano 2003;

- Informe Técnico da Poliomielite/Paralisias Flácidas;

- Informe Técnico da Doença de Creutzfeldt-Jakob e sua variante;

- Cartilhas e folhetos disponíveis no site do CVE;

- Página do site InformeNet DTA para a compreensão global do tema e busca de referências.

10. Cronograma/Planejamento de Atividades para os Treinamentos/Seminários (Anexo A).

11. Referências bibliográficas - no final de cada aula do Manual do Treinador.

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Epidemiologia é o ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde. Vigilância Epidemiológica de acordo com a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), é o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças.

•• INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições:

•• Epidemiologia: Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda,na população, a ocorrência, a distribuição e os fatoresdeterminantes dos eventos relacionados com a saúde”.

•• Vigilância Epidemiológica: Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividadesque permite reunir a informação indispensável para conhecer aqualquer momento, o comportamento ou história natural dasdoenças, bem como, detectar ou prever alterações de seusfatores condicionantes, com o fim de recomendaroportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas eeficientes que levem à prevenção e ao controle dedeterminadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº.8080/90).

– Doença Transmitida por Alimentos (DTA):síndrome ou doença originada pela ingestãode alimentos e/ou água contaminados pormicrorganismos, toxinas e outros agentesquímicos ou físicos.

– Epidemiologia das DTA: estudo da freqüência,distribuição e fatores determinantes das DTApara a aplicação de medidas de saúde paracontrole e prevenção.

– Importância das DTA: globalização daeconomia, intensa mobilização da população,hábitos alimentares, mudança no protótipo desurtos, etc..

INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições:

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Doença transmitida por alimentos (DTA) - é a doença ou síndrome originada pela ingestão de alimentos e/ou de água que contenham agentes contaminantes (biológicos/microrganismos, toxinas ou outras substâncias químicas ou físicas) em quantidades tais que afetem a saúde do consumidor, em nível individual ou grupos de população; as intolerâncias e alergias devido à hipersensibilidade individual a determinados alimentos não são consideradas DTA. Epidemiologia das DTA - é o estudo da freqüência, distribuição e dos determinantes das DTA com o objetivo de estabelecer e subsidiar a aplicação de medidas de saúde para proteger a saúde da população, através do controle e prevenção da doença. A maioria dos casos de doenças de origem alimentar é esporádica, o que significa que muitas vezes não se relacionam no tempo e espaço com outros casos, sendo que muitos deles não são captados pelo sistema de vigilância baseado essencialmente na notificação de surtos. A dificuldade em vigiar as doenças transmitidas por alimentos decorre, fundamentalmente, de que sua principal manifestação é a diarréia, considerada ainda um fato banal tanto pela população como por profissionais de saúde. Este fato e sua elevada incidência, dificultam a notificação e o conhecimento de seus impactos e prejuízos à saúde. A importância das DTA - as ocorrências de DTA vêm aumentando de modo significativo a nível mundial e vários são os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças, dentre os quais destacam-se: a globalização da economia possibilitando a disseminação dos micróbios através de produtos comercializados em larga escala; a intensa mobilização das populações através de viagens internacionais; a mudança nos hábitos alimentares - comer fora de casa ("fast food", comida de rua, etc..), utilização de produtos frescos, vegetais e in natura; o crescente aumento das populações; a existência de grupos populacionais vulneráveis ou mais expostos (imunodeprimidos, com doenças debilitantes, idosos, etc.); os processos de urbanização desordenados e o deficiente controle dos órgãos públicos e privados no tocante a qualidade dos alimentos ofertados às populações. Tais fatores contribuíram para mudar, inclusive o protótipo de surtos, que hoje não mais se restringem a locais fechados (festa de casamento, pic-nic, aniversários, etc.), mas podem, devido a um produto comercial, ser o conjunto de casos aparentemente isolados e espalhados por municípios, estados ou nações. Surtos de tais tipos dificilmente são detectados pela investigação epidemiológica tradicional exigindo a implantação de sistemas de vigilância ativa. Detecta-se assim uma mudança do perfil epidemiológico das diarréias. Com a ampliação das medidas de saneamento básico, obteve-se, nas últimas décadas, uma redução drástica nas taxas de mortalidade e morbidade por doenças infecciosas e parasitárias, e consequentemente, pela diarréia. O programa de Terapia de Reidratação Oral (TRO) implantado nas unidades básicas de saúde e o Soro Caseiro contribuíram também, decisivamente, para a queda do índice de mortalidade por diarréias, até então, primordialmente causada pela água contaminada e pela ausência de esgotos. Ainda que esse quadro possa ser encontrado em regiões rurais e pontos de periferia urbana, hoje, o grupo de alimentos, devido a problemas em sua produção/manipulação, passou a ter um importante papel na veiculação dessas doenças. A mudança do perfil epidemiológico também se deve ao surgimento de patogénos emergentes e reemergentes. Os patógenos emergentes têm um comportamento distinto e muitos deles podem provocar seqüelas. Vários exemplos mostram a faceta ameaçadora e desafiante dos patógenos emergentes , inclusive em países de Primeiro Mundo – a “ vaca louca” na Inglaterra, os surtos de E. coli O157:H7 nos EUA, Japão e Europa. Com casos já detectados no estado de São Paulo, a Salmonella Enteritidis, também altamente prevalente em vários municípios do estado de São Paulo, a S. Typhimurium DT104, o Campylobacter, (provocando quadros de paralisia flácida aguda) entre outros que desafiam as formas de controle e as terapêuticas vigentes.

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São cerca de 250 agentes etiológicos capazes de produzir doença/síndrome, veiculados por alimentos ou água. As diarréias são a manifestação mais freqüente - 90% das doenças apresentam diarréia, ao lado de vômitos ou mal-estar geral, cólicas abdominais, calafrios, febre, etc.. Há patógenos que produzem a diarréia sanguinolenta, como as E. coli O157:H7 e outras produtoras da toxina tipo SHIGA. Cerca de 5 a 10% entre as diarréias, são diarréia sanguinolenta, que podem evoluir para quadros mais graves. Como seqüelas ou danos provocados pelas toxinas destes patógenos podemos ter quadros com anemia hemolítica e insuficiência renal aguda (em torno de 10 a 15% podem evoluir para insuficiência renal crônica) como na Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU). Outros patógenos produzem diarréia extremamente líquida, prolongada, causando perda de peso acentuada, em pessoas hígidas, como os parasitas Cryptosporidium e o Cyclospora, antes tidos como afetando apenas os imunodeprimidos. Bactérias como as Salmonellas podem provocar, como seqüela, artrites, além de quadros septicêmicos e óbitos, com na S. Enteritidis. Toxinas dos Staphylococcus e dos Streptococcus veiculadas pelos alimentos podem produzir, além dos sintomas característicos das gastroenterites, taquicardias. Alguns patógenos foram relacionados com a Síndrome de Crohn e outros, como algumas cepas do Clostridium perfringens, podem causar a Síndrome de PigBel - necrose de alças intestinais e óbito. Vários são os agentes que provocam quadros neurológicos e podem ser veiculados por alimentos: o botulismo, extremamente grave, veiculado por conservas preparadas inadequadamente; enterovírus (vírus da poliomielite, Echo vírus, etc.), toxinas paralisantes de peixes, pesticidas, metais pesados, Campylobacter, etc.. Outros têm ação no fígado como o vírus da Hepatite A e E, o Citomegalovírus, as aflatoxinas, que produzem quadros ictéricos. As aflatoxinas são responsáveis por surtos (doença aguda) e também pela produção de carcinoma hepático. Determinadas bactérias ao provocar a deterioração do alimento produzem toxinas que causam quadros alérgicos ao lado de gastroenterites. A Yersínia enterocolítica também pode provocar quadros alérgicos, respiratórios e septicêmicos. A Listeria monocytogenes produz meningite e quadros septicêmicos, sendo especialmente danosa para gestantes. Outro aspecto que torna mais complexa a investigação epidemiológica é que são vários os veículos de transmissão possíveis para os patógenos - a via, em geral é fecal-oral, isto é, a contaminação ocorre através da ingestão de fezes. Essa contaminação pode-se dar através dos mais diversos tipos de alimentos, através da água, por contato com animais e pessoa-a-pessoa. Alguns vírus que provocam diarréia, além de serem veiculados por alimentos, parecem também se transmitirem através de secreções respiratórias, como o Rotavírus e outros do grupo Norovírus e Coronavírus (para melhor compreender os danos dos patógenos emergentes e reemergentes ver o Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos - InformeNet DTA no site do CVE - http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Alimentos). Essa complexidade de vias exige, para a investigação, o uso de metodologia, além de testes laboratoriais.

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Complexidade dos quadros: cerca de250 agentes etiológicos

• Síndromes diarréicas (mais de 90%), incluindoas diarréias sanguinolentas

• Síndromes neurológicas (agudas e crônicas)• Síndromes ictéricas• Síndromes renais e hemolíticas• Síndromes alérgicas• Quadros respiratórios e septicêmicos

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A investigação de uma doença veiculada por alimento ou água requer, além de sua condução pela equipe de vigilância epidemiológica, em grande parte dos eventos, especialmente em surtos e epidemias, a participação da vigilância sanitária, do setor da agricultura (defesa animal e vegetal), de saneamento básico, meio ambiente e outros. Poderíamos dizer que a Vigilância Epidemiológica (VE) tem como missão e característica de atuação trabalhar com a doença - rastrear a doença e conhecer os fatores causadores. A doença é um importante indicador para a avaliação de saúde, e neste caso, o monitoramento de suas tendências, para conhecer seu comportamento "normal" ou "esperado" dentro de comunidade, permite detectar em tempo, problemas ocorridos na cadeia alimentar ou no meio ambiente que estão mudando o seu comportamento e que podem provocar epidemias/surtos. A vigilância epidemiológica lida com o quadro clínico, com os doentes e não doentes envolvidos no evento, p necessita conhecer o período de incubação das doenças, conhecer o agente etiológico e os fatores/vias de transmissão, para estabelecer medidas, desde aquelas necessárias para o tratamento dos pacientes, até a recomendação das medidas em relação às vias de transmissão. E o conhecimento das vias de transmissão exige a aplicação do método epidemiológico rotineiramente, isto é, o delineamento de estudos epidemiológicos como o de coorte retrospectiva ou de caso-controle, os mais comuns, como será visto adiante. A Vigilância Sanitária (VISA) (incluindo-se os vários setores que partilham essa atribuição na fiscalização do alimento), por sua vez, atua de forma preventiva e rotineiramente no processo de produção dos alimentos ou da água ou meio ambiente, rastreando a cadeia de produção, verificando os pontos críticos, as falhas, o cumprimento das boas práticas de fabricação/manipulação, avaliando os procedimentos empregados na produção/manipulação de alimentos comerciais/industriais e interferindo preventivamente neste processo para que não ocorram erros que irão provocar danos à saúde do consumidor. Erros no processo de produção podem provocar surtos/epidemias e ações conjuntas deverão ser desencadeadas para controle e prevenção.

CAMPO DE AÇÃO DAS VIGILÂNCIAS:OCORRÊNCIA DA DOENÇA (CASOS/SURTOS):

falha no controle da cadeia alimentar

contaminação: biológica, química ou física

características da doença: quadro clínico, grupo afetado,período de incubação, agente etiológico, vias detransmissão/fatores de risco, etc..

identificar pontos críticos/processos/HACCP/outros

Ações de controle e prevenção

VE

VISA

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Assim é objeto da VE a doença e o paciente e os fatores causadores da doença - utiliza o raciocínio clínico e causal para direcionar suas investigações; tem como ferramenta básica os estudos epidemiológicos para estabelecer a relação entre causa/doença, exposição/efeito, fator de risco/dano. É objeto da VISA o alimento - inspeciona, rastreia a cadeia de produção, detecta falhas, pontos críticos, erros; sua ação primordial é a fiscalização e ações preventivas e corretivas para garantir a qualidade e segurança/inocuidadade - alimentos livres de contaminantes É função do Laboratório o suporte às ações preventivas, corretivas e de estudos epidemiológicos, fornecendo a partir da realização de testes laboratoriais o diagnóstico etiológico tanto de amostras clínicas de pacientes, quanto de alimentos/água. A atuação integrada entre as equipes de Vigilância Epidemiológica, do Laboratório de Saúde Pública e outros laboratórios de análise clínicas e da Vigilância Sanitária é fundamental para uma atuação efetiva no controle das doenças transmitidas por alimentos.

• DOENÇA - raciocínio clínico, investigações eestudos epidemiológicos - paciente/fatorescausadores - VE

• ALIMENTO - investigação, rastreamentos,ações preventivas e corretivas - qualidade einocuidade - VISA

• LABORATÓRIO - suporte para as açõespreventivas, corretivas e estudos, fornecendoo diagnóstico etiológico - paciente e alimento

CAMPO DE AÇÃO DAS VIGILÂNCIAS:___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Tarefas/Responsabilidades das áreas relacionadas para o bom funcionamento do SVE DTA: - Área Médica (Serviços Públicos e Privados):

a) Notificar o surto/casos de DTA à vigilância epidemiológica, quando do conhecimento e/ou acesso à informação;

b) Participar das ações de planejamento com as áreas integrantes da equipe de

investigação epidemiológica com vistas ao estabelecimento de estratégias e definição das medidas de controle frente ao surto/casos de DTA;

c) Formular hipótese diagnóstica do agente etiológico com base na história clínica; d) Solicitar exames complementares de acordo com a hipótese diagnóstica e/ou

orientação técnica; e) Instituir tratamento de acordo com a hipótese diagnóstica e/ou orientação técnica; f) Orientar os pacientes quanto às medidas de prevenção e controle de DTAs; g) Coletar e transportar e/ou enviar, em conformidade com as normas técnicas, as

amostras biológicas envolvidas com o surto/casos de DTA; h) Desencadear medidas de prevenção e controle de comunicantes, se indicado; i) Capacitar e/ou apoiar a capacitação de recursos humanos em sua área de trabalho

para aumentar a notificação e melhoria do diagnóstico; j) Colaborar, apoiar e participar das discussões e conclusões da investigação

epidemiológica; k) Realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas técnico-científicas específicas

para a melhoria da vigilância das doenças, inserindo-se no programa de Vigilância Ativa.

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- Área Laboratorial (Serviços Públicos e Privados):

a) Notificar o surto/casos de DTA à área de vigilância epidemiológica, quando do isolamento de patógenos, conhecimento e/ou acesso à informação;



c) Orientar/proceder a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras; d) Colaborar, apoiar e participar da atividade de campo integrante da investigação

epidemiológica, se possível e/ou necessário; e) Analisar as amostras clínicas, bromatológicas e de ambientes comunicando

rapidamente os resultados; f) Manter disponíveis utensílios adequados para a coleta de amostras destinadas às

análises microbiológicas, e outras (de resíduos de pesticidas, metais pesados e outros);

g) Elaborar laudos e orientar a interpretação dos resultados das análises efetuadas; h) Capacitar recursos humanos no âmbito de sua competência para melhoria dos

resultados; i) Realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas técnico-científicas específicas

para a melhoria da vigilância das doenças, inserindo-se no programa de Vigilância Ativa;

j) Participar das discussões e conclusões da investigação epidemiológica.

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- Área da Vigilância Epidemiológica:

a) Coordenar o Sistema VE-DTA no seu nível hierárquico (na região; nos municípios); b) Acionar as áreas envolvidas na investigação epidemiológica a partir da notificação de

surto/casos de DTA; c) Notificar os surtos/casos de acordo com o Sistema Nacional e Estadual de Informação

de Vigilância Epidemiológica; d) Coordenar as ações de planejamento com as áreas integrantes da equipe de


e) Promover ações necessárias ao controle e prevenção de surtos e casos no seu nível

de competência; f) Gerenciar, supervisionar e executar as atividades de investigação epidemiológica de

surtos/casos de DTA; g) Participar da atividade de campo integrante da investigação epidemiológica nos locais

envolvidos com o surto/casos de DTA; h) Coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas técnicas, as

amostras biológicas envolvidas com o surto ou casos de importância para a saúde pública; promover a notificação pelos laboratórios e o envio de cepas ou material de interesse para a referência laboratorial pública (IAL);

i) Realizar coleta, consolidação e análise dos dados referentes às DTAs; j) Repassar ao nível hierárquico superior, na periodicidade determinada, as informações

decorrentes das atividades de investigação epidemiológica de surto e casos de DTA; k) Sensibilizar os serviços e a comunidade para a notificação de surtos e casos de DTA,

conforme estabelece o SVE DTA; l) Capacitar recursos humanos no âmbito de sua competência; m) Realizar retroalimentação do Sistema VE-DTA; n) Criar mecanismos de disponibilização de documentação técnica atualizada; o) Adotar mecanismos de difusão da informação para os locais envolvidos, divulgar o

site do CVE e de doenças específicas; divulgar a Central CVE (0800-55 54 66) para garantia de notificações e obtenção de orientações técnicas, em feriados, fins de semanas e em situações de ocorrência de surtos/epidemias e outros agravos à saúde da população, e como mecanismo de informação rápida e integração entre todos os níveis hierárquicos;

k) Realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas técnico-científicas específicas em

sua região ou município para a melhoria da vigilância das doenças, inserindo-se no programa de Vigilância Ativa;

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- Área da Vigilância Sanitária:

a) Notificar o surto/casos de DTA à área de vigilância epidemiológica, quando do conhecimento e/ou acesso à informação;



c) Participar da atividade de campo integrante da investigação epidemiológica, a partir

da inspeção sanitária do(s) local(ais) envolvido(s) em surto/casos de DTA, com vistas à identificação de pontos críticos na cadeia alimentar do alimento suspeito para as medidas necessárias;

d) Proceder a coleta e o encaminhamento de amostras ambientais e bromatológicas ao

laboratório de saúde pública em trabalho integrado com a VE; e) Acionar as áreas de vigilância ambiental, saneamento e vigilâncias - zoonoses e

fitossanitária (defesa e inspeção ), quando necessário, de acordo com a natureza do surto/casos, respeitadas as áreas de competências e em trabalho integrado com a VE;

f) Coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas técnicas, as

amostras de alimentos suspeitos do ambiente envolvidos no surto/casos; g) Aplicar, no âmbito de sua competência, as sanções legais cabíveis; h) Informar às áreas integrantes da investigação epidemiológica as ações desenvolvidas

e as medidas sanitárias adotadas para compor relatório conclusivo do processo de investigação do surto/casos;

i) Capacitar recursos humanos no âmbito de sua competência; j) Participar das discussões e conclusões da investigação epidemiológica; k) Sensibilizar os setores envolvidos com a produção, distribuição e prestação de

serviços de alimentos para a adoção de medidas que previnam surtos/casos de DTA, com ênfase nos procedimentos de preparo, pontos críticos(HACCP), higiene e outros fatores contribuintes;

l) Realizar trabalho educativo continuado e sistemático junto aos manipuladores de

alimentos; m) Realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas técnico-científicas específicas em

trabalho integrado à VE; n) Criar mecanismos de disponibilização de documentação técnica atualizada.

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- Área de Educação em Saúde:

a) Notificar o surto/casos de DTA à área de vigilância epidemiológica, quando do conhecimento e/ou acesso à informação;


investigação epidemiológica com vistas ao estabelecimento de estratégias e definição das medidas educativas frente a surtos/casos de DTA;

c) Adotar metodologias participativas que subsidiem a prática educativa da população; d) Contribuir na elaboração de material instrucional para treinamentos de recursos

humanos; e) Articular com a área de comunicação para a utilização de recursos da mídia na

difusão de informação; f) Orientar, acompanhar, monitorar e avaliar as ações educativas desenvolvidas nos

estabelecimentos produtores, manipuladores, comerciantes e consumidores de alimentos;

g) Orientar a produção de vídeos, cartilhas e vinhetas para rádio, TV e outros meios de

comunicação de acordo com a clientela; h) Desenvolver práticas educativas objetivando a promoção da saúde no tocante a

qualidade e proteção dos alimentos e prevenção das DTA; i) Contribuir na estruturação de banco de dados sobre bibliografias e materiais relativos

às práticas educativas na prevenção de DTA; j) Promover em parceria com instituições de ensino e pesquisa, estudos técnico-

científicos da DTA, no tocante a hábitos culturais da população; k) Participar das discussões e conclusões da investigação epidemiológica; l) Apoiar a capacitação de recursos humanos.

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Os métodos disponíveis para uma investigação epidemiológica são: a) os estudos descritivos - instrumento da Epidemiologia Descritiva que permite a caracterização de um surto/epidemia ou de casos de doenças, segundo as variáveis tempo, lugar e pessoas. Informam sobre a freqüência da doença, sua distribuição por grupos populacionais e regiões geográficas; permite traçar hipóteses sobre causa/efeito; exposição/doença. b) os estudos analíticos - instrumento da Epidemiologia Analítica que permite testar as hipóteses levantadas e estabelecer a veracidade ou não delas, apontando para associação entre um determinado fator de risco e a doença, isto é, se determinada causa é responsável pela doença em questão. Os estudos analíticos são também chamados de estudos observacionais ou não experimentais, isto é, o pesquisador/investigador, observa ou colhe dados através de entrevistas e informações, sem interferências como por exemplo, testar medicamentos, vacinas, etc.. c) os estudos experimentais - quando são criadas situações artificiais para testar uma causa e seu efeito - testar a eficácia de uma vacina (teste da eficácia da vacina contra a Salmonella Enteritidis em galinhas); o uso de um medicamento ou mesmo a dose infectiva de determinadas bactérias.

• Métodos de Investigação da VE:

• Estudos descritivos: informam sobre a freqüência edistribuição das doenças;

• Estudos analíticos: estudam a associação entre oseventos - causa x efeito, exposição x doença;

• Estudos experimentais: criação de situaçõesartificiais verificando a associação entrecausa/efeito. Ex: estudo da eficácia de uma vacina,por ex. - vacina contra a Salmonella Enteritidis emgalinhas;

• Estudos não-experimentais - o pesquisadorobserva as pessoas ou grupos, e compara ascaracterísticas, verificando as associação entre oseventos.

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Os principais desenhos de estudos são: 1. Estudo de caso/Série de Casos - trata-se de um estudo descritivo das características de determinadas doenças, contribuindo para o conhecimento de novas doenças - Ex. o estudo de casos dos primeiros pacientes de AIDS. 2. Estudo transversal - estudo observacional. Um corte é feito no tempo e no espaço, entrevistando-se doentes e não doentes e estabelecendo-se a relação entre os fatores de exposição e a doença. É um estudo de prevalência. Ex. Estudo da associação entre a ingestão de chumbo e a deficiência mental. 3.Estudo ecológico - um estudo observacional realizado através do conhecimento de um conjunto de efeitos e um conjunto de exposições, onde se verifica a existência ou não de uma associação. Exemplos - a diminuição da mortalidade por câncer gástrico e a introdução de geladeiras no Japão. 4. Estudo de caso-controle - um estudo observacional realizado a partir de um conjunto de casos/doentes e controles/não-doentes onde são verificadas as possíveis exposições. Muito utilizado nas investigações de surtos de DTA., principalmente, em surtos não restritos a ambientes fechados. Não é um estudo de incidência, mas fornece uma medida indireta dos fatores de risco doença, denominada Odds Ratio (OR) ou Razão de Proporções (será melhor discutido no item Investigação de Surtos). 5. Estudo de Coorte - um estudo observacional realizado a partir de exposições e do surgimento da doença. Chama-se coorte prospectiva quando uma determinada população é acompanhada ao longo do tempo e observadas as exposições e doenças (causas/efeitos). Denomina-se coorte retrospectiva, quando analisam-se determinadas exposições/causas e os que ficaram doentes e os não doentes (a doença já aconteceu). Muito utilizado nas investigações de surtos, especialmente ocorridos em ambientes restritos/fechados como festas, creches, onde é fácil estabelecer o número de comensais. É um estudo de incidência da doença e fornece uma medida direta dos fatores de risco da doença, denominada Risco Relativo (RR) (será melhor discutido no item Investigação de Surtos). 6. Ensaio clínico randomizado - é um estudo experimental onde se testa a utilização de substâncias/medicamentos, vacinas, etc., verificando-se a incidência da doença no grupo que recebeu a proteção (vacina/medicamentos) e no grupo que só recebeu placebo. Considera-se que uma vacina é eficaz quando a incidência da doença foi significativamente menor ou zero no grupo que a recebeu. Utiliza-se a terminologia randomizado porque a amostra de população que participa do estudo é aleatória. (v. maiores detalhes nos livros de Epidemiologia).

•• Principais desenhos/métodosPrincipais desenhos/métodos

– 1. Estudo de Caso/Série de Casos– 2. Transversal– 3. Ecológico– 4. Caso-controle– 5. Coorte– 6. Ensaio Clínico Randomizado

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O objetivo geral da VE DTA é reduzir a incidência das DTA, a partir do conhecimento do problema e de sua magnitude, com vistas a subsidiar as medidas de prevenção e controle, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida da população. Os objetivos específicos são: Conhecer o comportamento das DTA na população; Detectar mudanças no comportamento das DTA; Identificar tecnologias ou práticas de produção/manipulação de alimentos e locais de maior

risco de DTA; Identificar os locais, alimentos e agentes etiológicos mais envolvidos em surtos de DTA; Detectar, intervir, prevenir e controlar surtos de DTA; Identificar e disponibilizar subsídios às atividades e condutas relacionadas à assistência

médica nas DTA; Identificar e disponibilizar subsídios científicos com vistas a definição de medidas de prevenção

e controle de DTA; Desenvolver atividades educativas relacionadas à prevenção de DTA junto a profissionais de

saúde, produtores/manipuladores de alimentos, donas de casa, consumidores e população em geral.

• A preocupação do Sistema deVigilância Epidemiológica dasDTA - VE DTA– conhecer o comportamento e a

incidência das DTA, quem são as DTAe seu impacto na saúde dapopulação;

– conhecer os fatores responsáveispelas doenças e práticas de produçãode alimentos inadequadas/de risco;

– estabelecer as medidas de prevençãoe controle das doenças.

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O Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos (VE DTA) compreende os seguintes sub-sistemas ou programas: 1) a Monitorização da Doença Diarréica Aguda (MDDA), 2) o Sistema de Vigilância de Surtos, 3) a Vigilância de Doenças Específicas (Botulismo, Cólera, Doença de Creutzfeldt Jakob (DCJ), Febre Tifóide, Poliomielite/Paralisias Flácidas, Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e outros agravos inusitados a saúde, causados por alimentos/água e 4) a Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos. Os sub-sistemas foram ilustrados aqui como peças de um quebra cabeça, para mostrar que fazem parte de um todo, são necessários e complementares para que se exerça com efetividade as ações de controle e prevenção.

Sistema de Vigilância de

Surtos de DTAA

MDDA

Vigilância Ativa

Vigilância de Doenças

Específicas

Monitoramento ambiental de patógenos

Botulismo

Cólera

DCJ/vDCJ

Febre Tifóide

Hep A e E

Polio/PF

SHU

Outras

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Monitorização da doença diarréica aguda - programa implantado em unidades sentinelas municipais representativas da doença diarréica aguda - que deve servir para espelhar o perfil de diarréias no município - e através de permanente acompanhamento de suas tendências históricas permitir a detecção precoce de surtos e epidemia. Serve assim de alerta para a entrada de determinadas doenças ou ocorrências de problemas na cadeia de produção dos alimentos, nos sistemas de abastecimento de água públicos, no meio ambiente e em outras condições de vida que alterem a saúde da população. Investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos - compondo o Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos SVE - DTA é um sistema de âmbito nacional, compatibilizado às necessidades do estado de São Paulo, que se embasa na notificação de rotina das doenças transmitidas por água e alimentos, através da notificação de surtos. Fornece bons indicadores sobre os fatores de risco envolvidos na produção da água e dos alimentos, estabelecimentos envolvidos, tipos mais freqüentes de alimentos incriminados, o perfil epidemiológico dos patógenos e doenças/síndromes, grupos populacionais de risco, entre outros. Tem na MDDA e na Vigilância Ativa uma importante base para a superação das taxas de subnotificação. Monitoramento ambiental de patógenos circulantes e outros tipos de contaminantes - através de dados gerados pela Companhia de Tecnologia e Saneamento Ambiental - CETESB sobre a detecção de determinadas bactérias, vírus e parasitas no meio ambiente, busca-se conhecer os fatores de risco de introdução de determinadas doenças e prevenir surtos e epidemias. O monitoramento ambiental vem sendo realizado de forma sistemática no programa de controle da Cólera, no programa de controle/erradicação da Poliomielite como um dos mecanismos para impedir a reintrodução do Poliovírus selvagem e em estudos de contaminação de mananciais por parasitas como Giardia e Cryptosporidium. Os bancos de dados gerados por essas ações, permitem, além de medidas imediatas demandadas pelo controle programático, a construção de tendências históricas sobre o perfil desses patógenos que podem apontar para outras medidas complementares ou para a necessidade de outros estudos adicionais. Complementam as análises sobre as doenças transmitidas por alimentos e água as bases de dados disponíveis no país tais como a de morbidade por internação, geradas em função de pagamentos pelas autorizações de internação hospitalar - AIH/DATASUS, o Sistema de Informação de Mortalidade - SIM e outros. A MDDA e a Vigilância de Surtos de DTA serão abordadas com maior profundidade em aulas específicas.

MDDA - Monitorização da Doença Diarréica Aguda -monitorização simples da diarréia em unidadessentinelas - alerta às doenças de alto potencialalastrador e para detecção de surtos.

VIGILANCIA DE SURTOS DE DTA - notificação dossurtos e investigação epidemiológica, visando aetiologia da doença, identificação de vias detransmissão e medidas de controle e prevenção.

MONITORAMENTO AMBIENTAL - monitoramento depatógenos circulantes no ambiente: Vibrio cholerae,Poliovírus selvagem, Cryptosporidium e Giardia(trabalho conjunto com a CETESB).

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Vigilância epidemiológica de doenças específicas ou síndromes e outros agravos de notificação obrigatória - engloba doenças específicas de importância epidemiológica como a Cólera, a Febre Tifóide, o Botulismo, a Poliomielite e as Paralisias Flácidas Agudas, a Síndrome Hemolítico-Urêmica e a Doença de Creutzfeldt Jacob e sua variante. Todos os demais agravos, causados por alimentos e água, que representem um dano grave à saúde ou que provoquem óbito, devem ser notificados e investigados. Destaca-se aqui o Programa de Controle do Botulismo e o Centro de Referência do Botulismo que representa um núcleo especial para a vigilância do Botulismo, doença que adquiriu, no estado de São Paulo, atenção especial, em virtude da ocorrência em menos de três anos, de três casos devido ao consumo de conservas industrializadas de palmito. Em relação à vigilância de doenças específicas, são escolhidas as doenças consideradas de maior relevância sanitária para o país, incluindo-se as ameaças em nível internacional. Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. A escolha segue alguns critérios como:

Magnitude: aplicável a doenças de elevada freqüência, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos; Potencial de disseminação: representado pelo elevado poder de transmissão da doença,

através de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva; Transcendência: expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância

especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade medida por taxas de letalidade, de hospitalização e de seqüelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pela sociedade à ocorrência da doença, e que se manifesta pela sensação de medo, de repulsa ou de indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e ao trabalho, custos assistenciais e previdenciários, etc.; Vulnerabilidade: medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de

prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos e coletividades;

VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS - doenças ousíndromes e outros agravos de notificação obrigatória -engloba doenças específicas de importânciaepidemiológica nacional ou internacional como a Cólera,a Febre Tifóide, o Botulismo, a Poliomielite e asParalisias Flácidas Agudas, a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Doença de Creutzfeldt-Jacob (DCJ) esua variante (vDCJ).

VIGILÂNCIA ATIVA - programa que vem sendoimplantado como complementar e necessário ao deinvestigação de surtos para conhecer a tendência depatógenos/doenças e para conhecer a incidência dessasdoenças na população e real proporção dealimentos/água responsáveis. A Vigilância Ativa é umalerta para a prevenção de novas doenças e trazsubsídios para inclusão/retirada de doenças denotificação obrigatória.

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Compromissos internacionais: o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os países membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças. Ex: Programa de Eliminação do Poliovírus Selvagem, que alcançou a meta de erradicação das Américas; Protocolo de Vigilância da Síndrome Hemolítico-Urêmica (Reunião em Atlanta/USA, Ano 2001); Vigilância da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) como vigilância da variante vDCJ e da síndrome da "vaca louca", devido à ameaça de epidemia/casos após o surto ocorrido no Reino Unido. Barreiras sanitárias no comércio mundial de alimentos impõem novas exigências especialmente para produtos de origem animal, favorecendo não apenas o controle de qualidade/segurança de alimentos mas, o controle epidemiológico de determinadas zoonoses ou outras doenças que podem ser transmitidas para os seres humanos. Regulamento Sanitário Internacional: as doenças que estão definidas como de notificação

compulsória internacional, são incluídas nas listas de todos os países membros da OPAS/OMS, e hoje são três: cólera, febre amarela e peste; Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde: são situações emergenciais

em que se impõe a notificação imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e deflagrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, com base na apresentação clínica e epidemiológica do evento.

No processo de seleção das doenças notificáveis, esses critérios devem ser considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser suficiente para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. (Para maiores detalhes sobre as Doenças Específicas de Notificação Compulsória consultar Manuais, Informe Técnicos , Dados Estatísticos, Aulas e Estudos e Inquéritos, no Informe Net DTA - http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos). Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos e Água - programa que vem sendo implantado como complementar e necessário aos anteriores para aprimorar as investigações de surtos e para conhecer a incidência dessas doenças. Tem como base a definição de áreas populacionais adstritas a serviços de saúde e laboratórios (públicos e privados), a busca ativa de patógenos emergentes transmitidos por alimentos e água em laboratórios, a investigação dos casos detectados através da busca em serviços de saúde ou domicílios e inquéritos adicionais para estudo de tendências. Dessa perspectiva, é meta do programa a implantação em quatro áreas sentinelas do estado de São Paulo (municípios de Botucatu e de Marília, área adstrita ao Hospital das Clínicas e Hospital Emílio Ribas e área adstrita à Escola Paulista de Medicina). Outros municípios vêm aderindo como local de desenvolvimento da Vigilância Ativa. Encontra-se ainda em fase de levantamentos preliminares de referência (baselines) para a implantação das ações de rotina. O sistema demanda uma melhor integração dos laboratórios ao sistema de vigilância epidemiológica, utilização de biologia molecular na detecção dos patógenos e uma rede informatizada nas áreas sentinelas vinculadas aos órgãos de coordenação central, assim como, nas regionais de saúde, nos municípios e nos centros universitários vinculados ao projeto.

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Fluxos da informação no SVE DTA: Todo fluxo de informação de investigações/monitoramentos começa a partir da unidade de saúde (básica ou hospital) que envia a informação para o nível hierárquico municipal (Distritos e/ou Nível Central), por sua vez, este envia para a DIR e esta para a DDTHA/CVE. O dados trabalhado em nível estadual é encaminhado para a SVS (Secretaria de Vigilância em Saúde). Algumas doenças de notificação específicas e surtos/epidemias, por sua gravidade e/ou proporção, e pela necessidade de medidas em vários âmbitos, pode exigir uma notificação imediata por telefone para a Central CVE/CR BOT. Outros detalhes sobre fluxos de informação serão vistos na apresentação dos subsistemas.

CENTRAL CVE -DISQUE CVE

Todas as DNCSurtos DTA e outras

CR BOT

Retaguarda técnica DTA = DDTHA

UNIDADE DE SAÚDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

REGIONAL DE SAÚDE

CVE

SVS

Fluxo atualNotificação imediata atodos os níveis

envio relatórios

e-mail

fax

malote

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Interfaces que devem ser reproduzidas nos níveis municipais para o bom andamento do SVE DTA: - Comissão de Combate e Prevenção da Cólera e Doenças Transmitidas por Alimentos e de Segurança Alimentar (sob a coordenação da VE, integra outros departamentos do município como a VISA, o Laboratório, a área de Educação, bem como, órgãos de saneamento básico, ambiental, defesa animal e vegetal (agricultura), zoonoses, podendo incluir outros representantes do setor de comércio e industria de alimentos. Assessoria Técnica aos níveis Regionais e Municipais: - As investigações, especialmente de surtos podem exigir ações integradas entre municípios, Regionais e o nível Central/CVE. A equipe da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar pode disponibilizar seus técnicos e estagiários para cooperar na investigação de surtos/epidemias de maior complexidade e proporção, se solicitado pela DIR e em concordância/integração com o (s) município (s) envolvidos. - No site do CVE (http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos) estão disponibilizados os materiais necessários a implantação/implementação do SVE DTA nos níveis regionais e municipais. A consulta aos Manuais, Informe Cartilhas, Folhetos e outros pode ajudar as equipes municipais/regionais na condução das investigações. Todo o material produzido pode ser copiado direto para o computador para ser distribuído e divulgado a outros locais. Para todos os temas na área de VE DTA há uma aula preparada em slides que pode ser utilizada nos treinamentos regionais/municipais. Trabalho local: Para a maior eficácia e efetividade das ações de VE em DTA é necessário que os municípios promovam reuniões e/ou treinamentos com os profissionais médicos e outros do setor saúde, de suas unidades básicas de saúde, de hospitais públicos e privados, consultórios, centros de referência, laboratórios públicos e privados, universidades, etc., expondo sobre a importância da vigilância epidemiológica das DTA no mundo atual, sobre a problemática da doença diarréica e a importância dos alimentos como principais causadores, sobre os subsistemas de VE e sua importância, sobre os mecanismos de notificação e a importância da investigação rápida, quadros clínicos das doenças principais doenças/síndromes emergentes, etc., o que contribuirá não apenas para motivar a maior notificação e participação dos profissionais na solução dos problemas de DTA, mas nas questões de saúde pública do município.

• Interfaces: Comissão de Combate e Prevenção daCólera e DTA e Comitê de Segurança Alimentar eSaúde: CVE, CVS, IAL, CETESB, SABESP,ADAESP/SAA/SP, ANVISA, COSEMS/SP, outros.

• Assessoria técnica: equipes auxiliando asinvestigações em campo e produção de materialtécnico e disponibilização na Internet.

• Trabalho local: unidades básicas de saúde,hospitais, laboratórios e outros serviços médicos(públicos e privados).

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Vigilância das Doenças Específicas de Notificação Compulsória: Cólera - importante alertar os médicos e a população das formas de transmissão, de seu caráter altamente alastrador e da possibilidade de sua reintrodução. Epidêmica/endêmica em vários países do mundo. A MDDA é um importante mecanismo para detecção de surtos/epidemias por Cólera. Divulgar o Manual de Cólera , o Informe técnico, os slides e dados estatísticos no site do CVE/DTA. Botulismo - o botulismo deve ser objeto de um seminário para médicos dos municípios. Divulgar os Manuais do Botulismo - para Profissionais de Saúde e o para Pacientes e Familiares e o Folder do Botulismo, além de outros materiais e dados estatísticos no site do CVE/DTA.

Cólera - doença infecciosa aguda, transmissível, caracterizada, em suaforma mais evidente, por diarréia aquosa súbita, cujo agente etiológico é oVibrio cholerae transmitida principalmente pela contaminação fecal da água,alimentos e outros produtos que vão à boca. Permaneceu em níveisepidêmicos e/ou endêmicos em vários estados do Nordeste até o ano de2001 e é endêmica e/ou epidêmica em países da Ásia, África e OrienteMédio. Notificação obrigatória, coleta de coprocultura (Cary blair) epreenchimento de Ficha do SINAN. Distribuição de hipoclorito de sódio emáreas críticas e educação sanitária (v. Manual da Cólera).

Botulismo - doença de ocorrência súbita, com manifestaçõesneurológicas seletivas, descendente, de evolução dramática e elevadaletalidade - ptose palpebral, visão turva e dupla, rouquidão, distúrbios dadeglutição, flacidez muscular generalizada e outras alterações relacionadascom os nervos cranianos que podem provocar insuficiência respiratória emorte por parada cárdio-respiratória. Notificação obrigatória e imediata àCentral CVE para discussão do caso, retaguarda laboratorial,disponibilização da antitoxina e desencadeamento urgente da investigaçãoepidemiológica e outras medidas. Ficha própria (v. Manuais do Botulismo).

VIGILÂNCIA DE DOENÇAS ESPECÍFICAS

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Vigilância das Doenças Específicas de Notificação Compulsória: Doença de Creutzfeldt-Jakob - alertar os médicos para a importância da notificação de síndromes com demência, mioclonias e outros sinais de comprometimento dos sistemas piramidais e extrapiramidais, de evolução rápida, como vigilância da variante vDCJ e como indicador da Encefalite Espongiforme Bovina (BSE)/"vaca louca". Divulgar o Informe técnico, os slides e dados estatísticos no site do CVE/DTA. Esse tema deve ser objeto de um seminário para médicos clínicos, geriatras, psiquiatras e neurologistas, e enfermeiros dos municípios. Febre Tifóide - alertar médicos e profissionais de saúde para a vigilância e notificação dessa doença, cuja via de transmissão mais importante, passou a ser, através dos alimentos. Ainda importante em áreas críticas, sem saneamento básico. Divulgar o Informe Técnico e dados estatísticos no site do CVE/DTA.

Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) - desordem neurodegenerativade rápida progressão, fatal, cuja etiologia, acredita-se, ser devida a uma proteínaconhecida como prion (PrP). É uma encefalopatia em que predominam demência,mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com óbito ocorrendogeralmente após um ano do início dos sintomas e afetando faixas etárias maiselevadas. É classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissível: 1)forma esporádica (que pode ser hereditária), 2) iatrogênica (transmitida porprocedimentos médicos) e 3) alimentar(a variante em humanos - vDCJ,relacionada à Encefalite Espongiforme Bovina - “vaca louca”, epidemia ocorrida noReino Unido. São da mesma natureza a Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), a insônia familiar fatal e o Kuru. Notificação obrigatória. Fichaprópria. (v. Informe Técnico).

Febre Tifóide - doença bacteriana aguda, causada pela Salmonella Typhi, degravidade variável caracterizada por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito edor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea. É endêmica emmuitos países em desenvolvimento. Possui alta infectividade, baixa patogenicidadee alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção nãodoentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação dadoença na população. Ficha do SINAN. (v. Informe Técnico).


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Vigilância das Doenças Específicas de Notificação Compulsória: Poliomielite/Paralisias Flácidas Agudas - alertar os médicos para a importância da notificação de casos suspeitos de Pólio e de todos os quadros de paralisia flácida aguda (PFA) como vigilância da Pólio. Divulgar o Informe técnico, os slides e dados estatísticos no site do CVE/DTA. Esse tema deve ser objeto de um seminário para médicos clínicos, pediatras e neurologistas, e enfermeiros dos municípios para aumentar a sua compreensão sobre a importância da notificação e da coleta da coprocultura nos prazos determinados como forma de impedir a reintrodução da doença em nosso país. Síndrome Hemolítico-Urêmica - alertar médicos e profissionais de saúde para a vigilância e notificação dessa doença, e da diarréia sanguinolenta, que costuma anteceder o quadro, cerca de 1 ou 2 semanas, e cuja forma de transmissão mais importante, passou a ser, através dos alimentos, principalmente, da carne moída mal cozida e do leite cru, ou outros alimentos contaminados por fezes de gado (E. coli O157:H7 e outras STEC). Esse tema merece um seminário para médicos pediatras, nefrologistas, clínicos e enfermeiros dos municípios. Divulgar o Informe Técnico e dados estatísticos no site do CVE/DTA. Divulgar sobre a necessidade de testes laboratoriais/coprocultura dos pacientes com diarréia/diarréia sanguinolenta, ou de encaminhamento de amostras com isolamento de E. coli para o IAL para as devidas subtipagens/testes.

Poliomielite - doença viral aguda, de gravidade variável e, que pode ocorrersob a forma de infecção inaparente ou apresentar manifestações clínicas,freqüentemente caracterizadas por febre, mal-estar, cefaléia, distúrbiosgastrointestinais e rigidez de nuca, acompanhadas ou não de paralisias. A notificaçãoobrigatória de Paralisias Flácidas Agudas em menores de 15 anos é um programa devigilância ativa para controle e prevenção da Poliomielite, aliado à vacinação de rotinae campanhas, e ao monitoramento ambiental do poliovírus com vistas a impedir areintrodução da doença no país. Erradicada no Brasil permanece em níveisendêmicos/epidêmicos em alguns países da Ásia e África. Ficha do SINAN. (v. InformeTécnico).

Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) - doença grave, observadamais freqüentemente em crianças de pouca idade, que se caracteriza por anemiahemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Estudosmostram que 90% dos casos de SHU são relacionadas à doença diarréica causada porbactérias Escherichia coli O157:H7 e outras STEC (Shiga Toxin-producing E. coli). Emmuitos casos, a SHU é precedida de doença febril, com gastroenterite, sendo adiarréia, geralmente, sanguinolenta. De 5 a 10% dos pacientes evoluem parainsuficiência renal crônica.Ficha própria (v. Manual).


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Sabe-se que, embora as DTA sejam comuns, somente uma pequena fração é rotineiramente notificada. Isto pode ser observado na figura, a qual mostra a complexa cadeia de eventos que ocorrem até que o caso seja notificado ( CDC, 1998 ). Para que um caso de DTA, ocorrido fora de um surto, seja detectado, a pessoa que foi exposta a um alimento contaminado deve apresentar sintomas e estes serem suficientemente importantes para que procure os cuidados médicos; por sua vez, o médico deve solicitar o exame laboratorial e/ou fazer a notificação; o laboratório deve estar capacitado para testar o patógeno (falso-negativo, não testa determinados patógenos, etc.) e notificar os resultados positivos para os serviços de vigilância epidemiológica local, estadual ou federal. Estudos realizados sobre patógenos emergentes isolados nos laboratórios do Estado de São Paulo, nos municípios de São Paulo, Marília e Botucatu mostraram que entre as bactérias isoladas pelos laboratórios - 68,6% são E. coli, diferente do que ocorre nos surtos de DTA - entre as bactérias, quase 60% são Salmonella, e a maioria S. Enteritidis. Os laboratórios testam, em sua maioria, a Salmonella. Quase ninguém testa Campylobacter, Yersínia e Listeria. Somente 33% dos médicos solicitam coprocultura/parasitológico de fezes. Somente 40% da população que fica doente por diarréia procura serviços médicos. Estes resultados permitem estimar sobre a incidência da diarréia no estado de São Paulo mostrando que mais de 1 milhão e meio de diarréias ocorrem por ano no nosso Estado. O que é o Sistema de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos? O Sistema de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos - VA-DTA, consiste de uma ação de vigilância epidemiológica, integrada a vários órgãos envolvidos com a doença e o alimento, que tem como base a investigação de casos detectados pelos laboratórios de análises clínicas e de microbiologia e inquéritos e estudos epidemiológicos incorporados à rotina para compreender melhor o perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos. As doenças transmitidas por alimentos que compõem o VA-DTA incluem as infecções causadas pelas bactérias - Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H7 e outros grupos de E. coli, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica e Vibrios; pelos parasitas - Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia e Toxoplama gondii e pelos vírus - Rotavírus, Adenovírus, Calicivírus, Astrovírus e Coronavírus, Norwalk vírus e Norwalk-like vírus. Não se trata de uma vigilância dirigida apenas à ocorrência de surtos, mas de busca ativa de casos decorrentes desses patógenos, contribuindo sobremaneira a detectar surtos. Áreas delimitadas para o programa de monitorização da doença diarréica aguda (MDDA) podem ser a base para a vigilância ativa das doenças transmitidas por alimentos. Trata-se de uma nova forma de organização da vigilância epidemiológica e de ação em saúde pública para conhecer as doenças, suas complicações e suas causas, e mais do que isso, para conhecer a tendência das doenças/patógenos, prevenir e intervir mais rápida e eficazmente.

V IG IL Â N C IA A T I V A D E D T A

Inf e cç ã o n a po p ula çã o ger al

P e s s oa s d o e nt e s

P e ss o a s p ro c ur a mm é dic o

Cu ltu ra é obt ida

C u l t u ra c a so co nf irm ado

No tif ic aç ã o a o C VE

T es t es d e L ab rea l iz. In q. La bo ra tor io

I nq . M éd ic o

I nq. P op ula çã o

V ig il ân c ia A tiv a

Rastreamento emlaboratório: 68,6%E. coli

Salmonella:patógeno + testado

33% médicospedemcopro/parasitol. 40% doentes

procuram médicos

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Objetivos da VA DTA: - Conhecer a epidemiologia dos patógenos emergentes e reemergentes - bactérias, parasitas e vírus transmitidos por alimentos; - Estimar a freqüência e a severidade das doenças transmitidas por alimentos que ocorrem no estado de São Paulo; - Determinar a proporção dessas doenças devido à alimentos específicos como carnes, aves, ovos, verduras e outros, procedência, tipo de processamento e fatores de risco; - Responder ao controle das doenças infecciosas emergentes. Os componentes da Vigilância Ativa: A Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos deve ter cinco componentes: 1. Vigilância Ativa com base em laboratórios; 2. Inquérito de Laboratórios Clínicos; 3. Inquérito de Médicos; 4. Inquérito de População; 5. Outros estudos epidemiológicos. A operacionalização do sistema de Vigilância Ativa: A Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos é um sistema de vigilância epidemiológica que fundamentalmente se embasa na captação de dados registrados por laboratórios de análises clínicas e de microbiologia, públicos e privados, em sua rotina normal, e a partir da identificação e investigação epidemiológica desses casos permite a construção de tendências das doenças e vários indicadores. Para operacionalizar o sistema no município e em regionais de saúde é preciso: - Mapear os recursos existentes na área: a) a população da área (número de habitantes); definir os subdistritos e distritos e a área como um todo para ação do programa - é essencial que se defina uma população base para o cálculo dos indicadores; b) cadastramento dos recursos médico-hospitalares e laboratoriais: laboratórios de análises clínicas e de microbiologia; consultórios médicos (clínica, pediatria e gastroenterologia), hospitais e ambulatórios (recursos públicos e particulares); c) equipes técnicas de vigilância epidemiológica de hospitais, de universidades e do município; d) o Laboratório de Referência para confirmação dos patógenos e exames adicionais requeridos a partir das investigações (técnicas de biologia molecular para amostras de pacientes ou de alimentos ou outros, quando há forte associação entre os casos e quando os métodos fenotípicos não forem suficientemente satisfatórios). - Definir os recursos humanos: Em cada Regional de Saúde, responsável pela coordenação dos sistema ou município (caso tenha condições de assumir estas ações) deverão ser destacadas uma ou duas pessoas para trabalhar como responsáveis pela Vigilância Ativa de DTA. Esta equipe pode assumir também o programa de vigilância da SHU, da E. coli O157:H7 e outras STEC, e das diarréias sanguinolentas. Deverá estar integrada aos programas de MDDA e de Investigação de Surtos. A equipe técnica tem como função de rotina receber, semanalmente, os dados notificados pelos laboratórios de casos confirmados, analisá-los e contatar os laboratórios para complementação dos dados nos formulários padrão, por telefone ou nas visitas. Proceder à investigação dos casos nos hospitais ou no domicílio, dependendo da situação dos pacientes, se internados ou não.

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- Operacionalizar o sistema de informação: Alimentar a base de dados e enviar as informações por via eletrônica à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE. Agentes do Programa da Saúde da Família (PSF), integrados à Vigilância Epidemiológica, podem realizar as visitas domiciliares dos casos achados através dos laboratórios. - Organizar o sistema para a busca ativa de casos a partir dos laboratórios: A notificação dos laboratórios: Cada regional de saúde e seus municípios devem estabelecer uma rede de notificação de laboratórios públicos e particulares, sendo que essas notificações representam apenas uma base do sistema para as investigações dos casos. A busca ativa do caso em laboratório e sua investigação oportuna representam o núcleo de ação do sistema. As visitas aos laboratórios, aos hospitais e domicílios: A equipe de vigilância epidemiológica deverá contatar semanalmente os laboratórios para verificar a possível ocorrência de casos que deixaram de ser reportados ao sistema e para complementação dos dados nos formulários (ver o Manual de Vigilância Ativa). No caso de o paciente estar internado a equipe de vigilância deverá fazer a visita hospitalar e, a partir dos prontuários e informações dos profissionais de saúde, completar as informações do formulário padrão. Proceder da mesma maneira, nas visitas domiciliares, a pacientes não internados (ver o Manual de Vigilância Ativa). Caso o paciente seja participante de surto notificado ou não ao sistema, preencher a Ficha Individual de Investigação de DTA (Formulário 3B) do Manual de Investigação de Surtos. Se se tratar de um caso de síndrome hemolítico-urêmica (SHU) preencher a ficha específica dessa doença disponível no Manual de Vigilância Epidemiológica da SHU. Toda informação nova obtida deve ser reportada aos demais níveis do sistema de vigilância epidemiológica (SVE). Outras visitas poderão ser necessárias para complementação dos dados e especialmente para a detecção de outros casos de diarréia na família, escola ou comunidade e identificação dos alimentos implicados. Outras informações complementares necessárias à implantação do sistema encontram-se detalhadas no Manual de Vigilância Ativa. - Organizar os fluxos de encaminhamento de cepas ou amostras para o Laboratório de Referência - Instituto Adolfo Lutz (ver o Manual de Vigilância Ativa): Os resultados dos exames reavaliados pelo IAL serão encaminhados para o laboratório de origem e para a Vigilância Epidemiológica da área de Vigilância Ativa, bem como, para o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria Estadual de Saúde. - Realizar inquéritos e estudos epidemiológicos: O CVE desenvolverá periodicamente inquéritos e estudos junto às áreas de Vigilância Ativa, para compreensão de características regionais e locais das doenças e para o estabelecimento de parâmetros gerais para o estado de São Paulo. Contudo, os municípios e/ou Regionais podem definir inquéritos, concebendo-os dentro dos critérios científicos (validade, confiabilidade, etc.) e dos protocolos desenvolvidos pelo CVE, o que traz contribuições importantes para o conhecimento das DTA nos níveis locais e regionais e para a construção desse perfil no Estado. - Definir as instituições componentes do Sistema: 1. Laboratórios de análises clínicas e de microbiologia públicos e privados; 2. Unidades sentinelas componentes do programa de MDDA; 3. Hospitais, ambulatórios, consultórios, unidades básicas de saúde e demais serviços de saúde ou programas relacionados ao atendimento de casos de diarréia e outras DTA; 4. Instituições de referência (coordenações do sistema, universidades, serviços especializados, laboratórios de referência).

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- Estabelecer os padrões de performance para as áreas de Vigilância Ativa - avaliação e monitoramento do sistema: Ao implantar a área de Vigilância Ativa, além da consolidação e análise dos dados que devem permitir o conhecimento do perfil das DTA , é importante que o sistema seja monitorado quanto ao seu desempenho e oportunidade/agilidade dos dados e decisões. Foram delineados vários indicadores de performance para a avaliação do sistema (ver Manual de Vigilância Ativa).

O slide mostra a maior freqüência das E. coli nos municípios de Botucatu e São Paulo, resultado encontrado no estudo retrospectivo realizado em laboratórios de análise clínicas nesses municípios (inquérito de vigilância ativa - rastreamento de patógenos emergentes relacionados às DTA). Um perfil diferente do apresentado em surtos de DTA.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 0

10

203040

506070

80

Número de Casos

Botucatu Marília São Paulo

Distribuição percentual dos casos segundo o tipo específico de bactéria por município, Julho de

1998 a Julho de 2000

Salmonella Shigella E. coli Campylobacter Listeria Vibrio

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O monitoramento de doenças diarréicas, a investigação de surtos de DTA, a vigilância de doenças específicas de notificação obrigatória e a vigilância ativa trazem como resultado indicadores que espelham os erros na cadeia de produção de alimentos/água e problemas no meio ambiente/qualidade de vida das populações. Fornecem subsídios para o controle dos alimentos/sua segurança; indicam mudanças necessárias nos procedimentos de preparo e produção dos alimentos; fornecem subsídios para a implantação de programas de educação e higiene de manipuladores e da população; fornecem subsídios para a retirada de produtos de risco do mercado e para a eliminação ou redução de riscos dos produtos, aponta para as falhas do controle sanitário em seus vários âmbitos permitindo estabelecer novas ações integradas, favorece novas ações no meio ambiente (saneamento básico, mudanças nos sistemas de captação de água, etc.).

• RESULTADOS BUSCADOS:• alimentos/refeições seguras• mudanças nos procedimentos de

preparo/produção do alimento• educação/higiene manipuladores/população• retirada de produtos inadequados do mercado• redução/eliminação de riscos dos produtos -

novas/outras tecnologias• ações integradas para o controle de qualidade e

inocuidade de produtos de origem animal/outros• ações no meio ambiente

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Exemplos dos resultados já alcançados das investigações (com intervenções e mudanças): - A atuação no controle do Botulismo (os 3 casos em São Paulo, devido a palmito industrializado) dando origem a uma nova política de vigilância para as conservas, com ênfase no palmito devido às péssimas condições deste tipo de indústria (extrativista, situada à beira de rios nas matas, clandestina, etc.), com criação de novos regulamentos sanitários; propiciou também a criação do CR BOT e da vigilância do botulismo em todo Brasil (passou a ser de notificação obrigatória e imediata). - Ênfase na vigilância de surtos em creches (diarréias e hepatite A) possibilitando a mudança de procedimentos e a melhoria de condições higiênico-sanitárias, introdução da gamaglobulina como profilaxia; - Investigação de surtos em domicílios - apontando para a necessidade de mudança de hábitos alimentares e de educação das donas de casas sobre os procedimentos de risco na cozinha; - Investigação de surtos em restaurantes - dados epidemiológicos sobre a importância das salmoneloses e o modo de preparo dos alimentos (uso de ovos crus no preparo de maioneses, doces, etc.) e outros erros na cozinha; - Surtos de diarréia em municípios onde a investigação levou a mudanças concretas no sistema de água e esgoto das cidades (Ex. General Salgado e outras cidades com sistema de abastecimento utilizando poços artesianos); - Melhoria do SVE e subsídios para o SVS para novos regulamentos sanitários, monitoramentos da qualidade e segurança de alimentos, etc.. Nosso endereço: Tel. da DDTHA - 11 3081 9804 Tel. da Central CVE e CR BOT - 08000 55 54 66 E. mail da DDTHA [email protected] Site: http://www.cve.saude.sp.gov.br em Doenças Transmitidas por Alimentos

• Exemplos de resultados dasinvestigações/intervenções/mudanças– Botulismo e portarias do palmito/conservas– Surtos em creches - mudanças de procedimentos, higiene e

educação– Surtos em domicílios - educação/higiene/mudança de hábitos

alimentares– Surtos em restaurantes/refeitórios - orientações para

mudanças do modo de preparo/correção das práticas– Surtos de diarréia em determinados municípios - saneamento

básico/água do abastecimento público– Melhoria dos Serviços de

Saúde/Atendimento/Diagnóstico/Notificação– Melhoria do SVE, Diagnóstico e Assessoria Técnica– Subsídios para o SVS/Regulamentos sanitários

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

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Referências bibliográficas 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de

Epidemiologia. Manual integrado de prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos. Brasília, 2000.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de

Epidemiologia. Guia de vigilância epidemiológica. 5a e 6ª ed. Brasília, 1998 e 2002. 3. CDC/USDA/FDA (2002). CDC'S Emerging Infections Program - Foodborne Diseases Active

Surveillance Network (FoodNet). In: http://www.cdc.gov/ncidod/foodnet/foodnet.htm 4. PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro, Guanabara

Koogan, 1995. 5. ROUQUAYROL, M.Z.; FILHO, N. A. Epidemiologia e saúde. 5a ed. Rio de Janeiro, MEDSI,

1999. 6. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância

Epidemiológica. Projeto intersetorial de vigilância das doenças transmitidas por alimentos e água. São Paulo, 1999.

7. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância

Epidemiológica. Vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por alimentos: Investigação de Surtos - manual do sistema de informação. São Paulo, 1999.


Epidemiológica. Manual do Botulismo - Orientações para profissionais de saúde. São Paulo, 2002.


Epidemiológica. Manual da Síndrome Hemolítico-Urêmica, São Paulo, 2002. 10. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância

Epidemiológica. InformeNet DTA (2002). Escherichia coli O157:H7. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>


Epidemiológica. InformeNet DTA (2003). Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>


Epidemiológica. Poliomielite (2003). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>


Epidemiológica. Paralisias Flácidas Agudas (2003). URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Aulas e Palestras>

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Epidemiológica. Manual de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos. São Paulo, 2002/2003. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Mauais Técnicos e Documentos>


Epidemiológica. Manual de Cólera. São Paulo, 2002. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Mauais Técnicos e Documentos>


Epidemiológica. InformeNet DTA (2003). Febre Tifóide. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>


Epidemiológica. InformeNet DTA (2003). Salmonella Enteritidis. URL: http://www.cve.saude.sp.gov.br <Doenças Transmitidas por Alimentos><Doenças>

18. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica. Vigilância

Epidemiológica das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar no estado de São Paulo. Boletim Informativo, São Paulo, Ano 17, no. 60, Setembro de 2002, p. 6-12.

19. SOBEL, J. Novas tendências em vigilância das doenças transmitidas por alimentos e

segurança alimentar: vigilância ativa e epidemiologia molecular. Revista CIP, São Paulo, v.1, n.2, p.20-26, 1998.

20. WALDMAN, E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Editora Peirópolis,

São Paulo, Vol. 7, 1998.

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ANEXO A TREINAMENTO EM VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR PARA DIR E MUNICÍPIOS Área de Concentração

Atividade Duração Atribuições Objetivos Competência a adquirir

Treinamento Básico* 1º dia Data ___/___/___

Teórica Total = 8 horas*

No âmbito da DDTHA - subsidiar a DIR para o oferecimento dos treinamentos a seus municípios

a) Introdução ao Sistema de VE das Doenças Transmitidas por Alimentos (VE DTA): Material disponível: Slides em power point; Manual do Treinador (aula introdutória) Manuais técnicos

Aula Teórica 1 hora - Exposição das definições básicas em Epidemiologia e VE, recursos metodológicos de investigação e delineamento de estudos epidemiológicos; - Apresentação geral dos subsistemas da VE DTA e dos resultados buscados. - Apresentação dos Manuais Técnicos e de outros documentos elaborados para a implantação/implementação dos sistemas/programas e vigilância das doenças como ferramentas de apoio à gerência e ao aprofundamento no conhecimento técnico específico

- Compreensão do Sistema e Programas desenvolvidos em Vigilância das Doenças Transmitidas por Água e Alimentos e suas ferramentas para controle e prevenção. - Divulgação do material técnico e de literatura necessária aos gerentes/equipes técnicas para a coordenação do sistema e desenvolvimento de ações pela DIR e municípios.

- Reproduzir o treinamento no nível local para suas equipes técnicas de VE e para funcionários/profissionais de saúde nas unidades de saúde, hospitais e outras instituições envolvidas. - Implantar/implementar os subsistemas/programas. - Aumentar a notificação e a eficácia/efetividade das ações de VE. - Aumentar a integração entre setores relacionados à doença e à qualidade/segurança de alimentos/água. - Desenvolver atividades educativas/preventivas em DTA junto à população.

Treinamento* pode ser expandido para o melhor aprofundamento em cada tema, dependendo do tipo de perfil/formação profissional da clientela.

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Área de Concentração


b) Monitoramento da Doença Diarréica Aguda - MDDA

Aula teórica com exercícios práticos

3 horas Apresentação dos objetivos do programa, definições, fluxos, impressos e exercícios

Operacionalizar o programa em cada município

Reproduzir o treinamento e implantar/implementar a MDDA, garantindo os fluxos de envio da informação, análises e tomada de decisões ágeis.

c) Investigação de Surtos Aula teórica com exercícios práticos

4 horas Definições e apresentação dos principais desenhos metodológicos para a investigação; epidemiologia descritiva; epidemiologia analítica; formulários para a investigação e envio de dados; apresentação de um surto de Hepatite A e exercícios.

Operacionalizar o sistema em cada município

Reproduzir o treinamento no nível local para suas equipes técnicas de VE. Implantar/implementar o subsistema. - Aumentar a notificação e a eficácia/efetividade das investigações. - Aumentar a integração com a VISA e com outros setores relacionados à doença e à qualidade/segurança de alimentos/água. - Desenvolver atividades educativas/preventivas em DTA junto à população. - Aumentar a divulgar os resultados das investigações.

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Treinamento básico prático**

32 horas**

No âmbito da DIR: Selecionar surtos para investigação em campo e os laboratórios para rastreamento de patógenos; garantir infraestrutura e articulações, etc..

a) Investigação de um surto selecionado (2 dias) Datas: 2º e 3º dias ___/___/___ ___/___/___

Investigação em campo (utilização dos formulários de investigação de surtos do CVE)

16 horas A DIR escolhe surtos recentes preparando os questionários/formulários do sistema a serem utilizados, articulando instituições e outras retaguardas para o trabalho de campo. Os resultados obtidos do trabalho em campo devem possibilitar a tomada de medidas no âmbito da DIR e do município de ocorrência do surto.

Organização de equipes; Discussão das primeiras informações e do estudo; Coleta de dados (entrevistas em hospital, domicilio, etc.); coleta de material para laboratório (amostras clínicas e de alimentos/água - incluir a VISA do local); Coleta de outras informações (demografia, saneamento básico, etc.); Processamento e análise dos dados; Discussão de hipóteses e testes, proposição de medidas, relatórios, etc.. Avaliação do trabalho.

- Domínio da metodologia de investigação epidemiológica de surtos; - Familiarização com o uso dos formulários do CVE para investigação e dos formulários do SINAN; - Aumentar a qualidade das investigações com detecção da real via de transmissão, agentes etiológicos, e tomada de medidas corretas; - Aprender a elaborar os relatórios, a apresentar e divulgar os dados. - Compreender a importância de articular os setores envolvidos em surtos, discutir os resultados e melhorar a consciência sanitária em prevenção de DTA.

Treinamento Básico Prático**: pode ser expandido dependendo das condições de retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos. A DIR ou município podem desenvolver também treinamentos práticos para as equipes de VE em MDDA nas unidades de saúde; além da necessidade de se treinar os funcionários nas unidades básicas de saúde sentinela dos municípios.

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b) Rastreamento de patógenos relacionados à DTA em laboratórios clínicos da região - Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos: 4º e 5º dias Datas: ___/___/___ ___/___/___

Levantamento em campo - coleta de dados em laboratórios (utilização dos formulários de investigação de VA DTA do CVE)

16 horas A DIR articula junto aos municípios de sua região os laboratórios que podem colaborar no treinamento. O levantamento de dados pode ser feito por duplas em cada laboratório. Utilizar o período da tarde e da manhã seguinte para o processamento de dados. O rastreamento de patógenos a ser realizado deve ser feito não apenas como exemplo do modelo de sistema a ser implantado e como exercício, mas dentro da metodologia correta que possibilite a utilização da informação na rotina da vigilância epidemiológica da DIR e dos municípios. Análise de dados e conclusões. Avaliação do trabalho

Organização de equipes/duplas; preparação para a coleta; coleta de dados - registros de isolamentos de bactérias, vírus e parasitas relacionados às DTA nos laboratórios; processamento e análise dos dados; discussão dos resultados, proposição de novos estudos e medidas, relatórios, etc.. Avaliação do trabalho.

- Operacionalizar e implantar a Vigilância Ativa na Regional e Municípios. - Familiarizar com os formulários e formas de processamento dos dados. - Domínio da metodologia de investigação. - Saber interpretar os dados; - Articular as instituições que devem participar do sistema. - Desenvolver estudos/inquéritos adicionais; - Melhorar a capacidade do SVE detectar surtos/casos de DTA na Região e Municípios para ações de controle e prevenção.

Treinamento Básico Prático**: pode ser expandido dependendo das condições de retaguarda e dificuldades dos eventos a serem investigados e perfil dos treinandos.

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Seminários complementares/Atualizações/Ênfases em temas/sistemas Material disponível: Aulas em Slides (power point), Manuais e Informes técnicos. Datas:_______________

Teórica***

A DIR ou município organiza os seminários por temas para os profissionais médicos e enfermeiros e outros profissionais de VE e de hospitais e outros serviços de saúde, visando aumentar a compreensão técnica, melhorar o diagnóstico e notificação de determinadas doenças na área.

- aprofundamento técnico em aspectos essenciais para a o diagnóstico e notificação das doenças - melhoria das ações de controle e prevenção

- conhecer as doenças e seus aspectos clínicos, epidemiológicos e medidas de controle; - conhecer os formulários da VE e fluxos de informação/notificação. - compreender a importância da notificação e dos propósitos da VE; - contribuir para a melhoria do SVE e oportunidade das investigações.

- VE do Botulismo; - VE da Síndrome Hemolítico-Urêmica; - Escherichia coli O157:H7 e outras bactérias produtoras de toxina Shiga e diarréia sanguinolenta; - VE da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e de sua variante (vDCJ) e a transmissão alimentar; - VE das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) e Vigilância da Poliomielite; - Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos; - VE da Cólera e da Febre Tifóide; - Salmoneloses - umas das mais importantes causas de surtos em domicílios e restaurantes.

8 horas 4 horas 4 horas 8 horas 8 horas 4 horas 4horas

A DIR ou Município organiza cada seminário em datas/horários adequados para garantir a presença da população alvo.

*** Duração pode ser expandida, bem como, incluírem-se atividades práticas em hospitais/unidades básicas a depender do tipo de

população-alvo.

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