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ASSEFAZ

FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA

MANUAL

DO PRESTADOR

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APRESENTAÇÃO

Este Manual é destinado aos Prestadores de serviços de saúde credenciados pela Assefaz e objetiva orientar sobre os critérios para autorização e prazos de liberação de procedimentos e serviços de saúde, bem como a sistemática adotada para apresentação e pagamento das despesas. O Plano de Saúde Assefaz se desdobra em vários planos com segmentações e coberturas diversas, na modalidade de autogestão em saúde, e tem como objetivo proporcionar aos seus beneficiários atenção à saúde, de qualidade em todos os níveis do cuidado, com assistência médica e odontológica preventiva e curativa, integrada com as demais especialidades da área de saúde. Contamos com a parceria e integração do prestador para garantir o melhor fluxo nas autorizações, pagamento em dia e de acordo com a negociação contratual e satisfação do beneficiário, razão da existência da operadora e do prestador.

Marilene Macedo do Vale Gerente Nacional de Saúde

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REGULAÇÃO E CONTROLE

São realizadas com base nas regras e rotinas estabelecidas pela Gerência Nacional de Saúde, para o processo de prestação de serviços de saúde, que compreende as etapas:

a) Autorização para realização de serviços de saúde. b) Controle pré-pagamento por meio da auditoria e revisão técnica. c) Ordenação e liquidação da despesa.

1- Autorização de Procedimentos

Para um melhor entendimento das responsabilidades que competem aos Prestadores e das atividades de regulação, auditoria e controle utilizando os mecanismos regulatórios, que compõem esta etapa e que deverão ser utilizadas/cumpridas pelo Prestador:

1.1- Instrução Normativa da Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES da Agência Nacional de Saúde – ANS, nº 34 de 13/02/2009 e a IN 44 DE 09/2010 determina a obrigatoriedade da adoção da Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS para codificação de procedimentos médicos, aos prestadores de serviços de assistência à saúde.

1.2- Tabela CBHPM com os códigos/nomenclatura da TUSS - Terminologia Unificada

em Saúde Suplementar, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e inclui todos os procedimentos médicos do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS.

1.3- Fazem parte dos referenciais da Assefaz com codificação própria, os serviços abaixo

relacionados:

1.3.1- Terapia Seriada, exceto Medicina Física e Reabilitação. 1.3.2- Diárias, Taxas e Gases Medicinais; 1.3.3- Pacote de Serviços; 1.3.4- OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais – que devem obedecer às

Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia de Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS.

2- Tabela Assefaz de Pré-Requisitos para Autorização

Constituída por um conjunto de 33 (trinta e três) Laudos discriminados por procedimento, ou seja, documentos de envio obrigatório, pelo Prestador, para subsidiar a análise das solicitações.

Nº Laudo Tipo de Laudo

1 Solicitação médica com justificativa para realização do procedimento.

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2 Solicitação médica com diagnóstico.

3 Relatório médico + laudo de ECG.

4 Solicitação médica + justificativa para a realização do procedimento + plano de tratamento.

5 Solicitação médica com diagnóstico + justificativa + plano de tratamento.

6 Solicitação médica com diagnóstico + laudo pericial + pré-autorização.

7 Solicitação médica com diagnóstico anatomopatológico, estadiamento, protocolo e nº de ciclos.

8 Relatório médico + resultado de exame de imagem.

9 Relatório médico com diagnóstico + indicação do procedimento/ medicamento + forma de aplicação.

10 Relatório médico com diagnóstico e topografia das lesões + plano de tratamento.

11 Laudo Médico com diagnóstico, descrição das lesões + indicação da cirurgia + plano de tratamento (ou de estágios previstos).

12 Laudo médico com diagnóstico + nº de lesões + indicação da cirurgia.

13 Laudo médico com diagnóstico + indicação do procedimento cirúrgico + plano de tratamento (estágios).

14 Relatório médico com diagnóstico + cirurgia indicada + relação de OPME.

15 Laudo médico com diagnóstico + descrição das lesões.

16 Relatório médico com diagnóstico e justificativa para uso de anestesia.

17 Relatório médico + laudo anatomopatológico + perícia presencial.

18 Relatório médico + perícia presencial.

19 Relatório médico com diagnóstico + indicação cirúrgica.

20 Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem e relação de OPME.

21 Relatório médico com descrição das lesões + justificativa para realização da cirurgia.

22 Relatório médico com diagnóstico + resultado de exame de imagem + justificativa para realização da cirurgia.

23 Relatório médico com diagnóstico + laudo de exame anatomopatológico + justificativa para realização da cirurgia.

24 Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia.

25 Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem + relação de OPME.

26 Relatório médico + exames complementares que justifiquem a realização da cirurgia.

27 Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia e uso de implantes.

28 Relatório médico com diagnóstico + exame de imagem + justificativa para realização do procedimento.

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29 Relatório médico com diagnóstico + indicação de OPME.

30 Laudo médico com diagnóstico + ECG e/ou EEF + indicação do tipo de marcapasso.

31 Laudo médico com diagnóstico + exames complementares que justifiquem a realização do tratamento.

32 Laudo médico + exames complementares que justifiquem a realização do procedimento.

33 Solicitação médica + protocolo para a realização do transplante.

3- Operacionalização para Autorização de Procedimentos

3.1- O processo de autorização se inicia quando do contato do Prestador com a Gerência Estadual/Local ou com a Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz.

3.1.1- O parecer conclusivo à solicitação será emitido no prazo de até 08 (cinco) dias

úteis, contados do recebimento da solicitação. 3.1.2- Para que a autorização se dê de forma ágil, é fundamental o envio das informações

em conformidade com a Tabela de Pré-Requisitos supracitada, no momento de sua solicitação.

3.1.3- Os atendimentos/internações em caráter de emergência e/ou urgência deverão ser

executados sem prévia autorização, mas terão a obrigatoriedade de cumprir as formalidades de autorização.

3.1.4- Depois de realizado o atendimento, o Prestador deverá encaminhar à Gerência ou

à Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz, em até 48h ou no primeiro dia útil, nos casos de feriado, após o atendimento, todos os documentos de esclarecimento diagnóstico pertinentes ao procedimento e de acordo com os pré-requisitos.

3.1.5- Quando da alta do beneficiário o Prestador deverá solicitar a Senha de Alta à

respectiva Gerência Estadual/Local.

3.2- O atendimento aos beneficiários será prestado somente mediante a apresentação, da Carteira de Identificação do Beneficiário que contém as informações sobre a modalidade do plano e data de validade, acompanhada de documento oficial de identidade, com foto, conforme o tipo de segmentação de cada plano e cobertura assistencial.

3.3- As solicitações de autorizações para realização de procedimentos devem ser

encaminhadas na guia TISS em conformidade com a RN/ANS Nº 153, de 28 de maio de 2007, com o devido preenchimento, (modelo disponível no site www.assefaz.org.br no link do prestador - TISS), de forma legível para análise técnica, observadas as seguintes orientações:

3.3.1- identificação completa do beneficiário; 3.3.2- código e descrição do procedimento ou serviço de acordo com a tabela negociada

em codificação TUSS; 3.3.3- laudo médico com CID e assinatura do médico assistente; 3.3.4- não conter rasuras; 3.3.5- CRM legível do solicitante; 3.3.6- data de solicitação dentro da validade (30 dias); 3.3.7- nome/código do executante legível.

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3.4- A liberação para o atendimento pode ser imediata ou ser comunicada posteriormente pela Central 0800-703-4545 ou fax, nos casos que demandem análise mais detalhada por parte da auditoria médica.

3.5- Não serão autorizadas internações para check-up, investigação diagnóstica de caráter

eletivo ou para realização de exames meramente ambulatoriais.

3.6- A complementação diagnóstica e terapêutica de média e de alta complexidade dos beneficiários internados, cujo procedimento exija autorização prévia, deverão ser solicitados à Gerência Estadual e/ou Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz.

3.7- Nos casos de emergência e/ou urgência a solicitação deverá ser encaminhada à Gerência

ou à Central de Atendimento no 1º dia útil após o início do tratamento, e serão submetidos à análise da auditoria médica.

3.8- Nos plantões noturnos (19:00 às 07:00), finais de semana e feriados a Central de

Atendimento realiza autorização de procedimentos médico-hospitalares apenas para os atendimentos de caráter de urgência/emergência identificados e justificados nas respectivas guias de atendimento.

3.8.1- Após análise das documentações e sua efetiva confirmação da

urgência/emergência do atendimento a Central 24 horas irá encaminhar para o prestador uma “Carta Positiva” autorizando a realização do atendimento do beneficiário.

3.8.2- A Carta Positiva enviada garante ao prestador a realização do atendimento ao

beneficiário. As guias definitivas serão enviadas no próximo dia útil para o prestador solicitante pela Central 24 horas com exceção das internações e cirurgias.

3.9- Prorrogação da Internação deverá ser solicitada pelo médico assistente até o último dia da

autorização vigente, ou no primeiro dia útil subseqüente, à Gerência Estadual/Local da Assefaz. Não será emitida autorização de prorrogação após o prazo previsto e/ou alta hospitalar.

3.10- Caso ocorra alteração do procedimento autorizado, o prestador deverá solicitar em 24h ou

no máximo até o primeiro dia útil, autorização à Gerência ou à Central de Atendimento da Assefaz, mediante justificativa consubstanciada do médico assistente.

3.10.1- Caberá a Assefaz enviar resposta no prazo de 24h ou primeiro dia útil após a

formalização da solicitação.

3.11- Para utilização de OPME faz-se necessária autorização prévia.

3.11.1- É facultada à Assefaz em conformidade com a RN/ANS 211/2010, a negociação diretamente com o fornecedor/distribuidor. Para isso, o Prestador e/ou o Fornecedor deve enviar 3 (três) orçamentos com antecedência mínima de 08 dias úteis para análise.

3.11.2- A Assefaz se reserva ao direito de efetuar compra direta, com reposição ou

negociação prévia dos valores correspondentes.

3.12- O Prestador deve preencher o impresso próprio - Formulário de Solicitação de OPME disponível no site: www.assefaz.org.br, em área restrita ao Prestador – Downloads, e encaminhar para análise da auditoria médica com descrição do código do procedimento, conforme Rol de OPME da Assefaz, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação para uso de Órtese e Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo), pelo médico assistente, com antecedência mínima de 08 (oito) dias úteis.

http://www.assefaz.org.br/

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3.13- Somente poderão ser utilizadas em usuários da Assefaz, as Órteses, Próteses e Materiais Especiais que obedecerem às Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia de Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS. As OPME’s adquiridas devem ser de fabricação nacional ou nacionalizados e possuir obrigatoriamente registro vigente na ANVISA.

3.14- É vedada ao PRESTADOR a exigência de fornecimento de materiais e instrumentais de

determinada marca comercial para realização dos procedimentos médicos, salvo em casos excepcionais, em que um instrumental tenha particularidade técnica específica e seja a única alternativa para realizar determinado procedimento. O médico assistente deve justificar a solicitação. Fundamentação do Parecer nº 16/2008 do CFM - Conselho Federal de Medicina e Código de Ética Médica;

3.15- Para os procedimentos eletivos que necessitem de OPME, em caso de divergência clinica

entre o profissional requisitante e a Assefaz, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes (ANS - RN 211/2010, Art. 18, inciso VI, § 2º III), para uma segunda opinião, Alterado pela RN 262/11.

3.16- Fica estabelecido o acesso dos auditores técnicos (médicos e/ou enfermeiros) da Assefaz,

para acompanhamento dos atos cirúrgicos para instalação da OPME, bem como confirmar sua utilização junto ao PRESTADOR. O beneficiário ou seu responsável deverá assinar o Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento (Consentimento Informado), Anexo III;

3.17- Caso o PRESTADOR mantenha a preferência pelo material de sua escolha, e havendo

aceitação do beneficiário pela opção do médico assistente, este assinará o Termo de Consentimento Informado (Anexo III.A), assumindo a responsabilidade junto ao Prestador, da diferença entre o valor da OPME oferecida pela Assefaz e aquela que será utilizada no procedimento.

3.17.1- Nas situações de urgência/emergência, o uso do material deve ser comunicado e

justificado no primeiro dia útil após a realização do procedimento.

3.18- Nos procedimentos seriados realizados por médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, embora haja normas regulatórias próprias para cada especialidade, o processo de autorização é comum, devendo ser observado:

3.18.1- Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional requerem

solicitação do médico assistente, com diagnóstico, justificativa para o atendimento e/ou CID.

3.18.2- Para autorização das sessões deve ser encaminhada a solicitação do médico

assistente com avaliação do quadro do paciente realizada no primeiro atendimento e plano de tratamento elaborado pelo profissional executante, com antecedência de no mínimo 3 (três) dias.

3.18.2.1- Para quimioterapia/radioterapia, o prestador deve preencher o

impresso próprio – Solicitação de Quimioterapia/Radioterapia disponível no site: www.assefaz.org.br, em área restrita ao Prestador – Downloads, e encaminhar para análise da auditoria médica com antecedência de no mínimo 3 (três) dias, e informações relativas à: Início da quimioterapia, + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento, IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e Protocolo com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número de Ciclos Programados, Prescrição do Quimioterápico com Drogas Eventuais ou de Suporte, exames de imagem e outros julgados pertinentes, e relato cirúrgico nos casos em que se aplique.

3.18.3- Toda solicitação para tratamento quimioterápico/radioterápico deverá estar de

acordo com os protocolos da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Cancerologia Clínica.

http://www.assefaz.org.br/

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3.19- O preenchimento incorreto ou insuficiente das solicitações dos procedimentos/serviços

pode impedir a autorização. Para maior celeridade do fluxo operacional, contatar a Gerencia Estadual/Local conforme planilha de contatos disponível no site da Assefaz.

4. APRESENTAÇÃO, FATURAMENTO E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS

4.1- O pagamento das faturas será efetuado no dia 10 (dez) do mês subseqüente à entrega das guias, mediante apresentação da Nota Fiscal até o último dia útil dia do mês de competência.

4.1.1- Será disponibilizado no site: www.assefaz.org.br na área do Prestador cronograma

anual regionalizado para recebimento de faturas.

4.2- A não entrega das faturas dentro do prazo estabelecido de 60 (sessenta) dias, tornará a Guia inapta para cobrança.

4.3- Caso o dia 10 coincida com final de semana ou feriado, o pagamento será efetuado no primeiro dia útil subseqüente.

4.4- As faturas apresentadas referentes aos serviços prestados devem vir acompanhadas dos

documentos comprobatórios do atendimento, abaixo relacionados, e serão submetidas à auditoria e revisão técnica pré-pagamento (auditoria de contas médicas), cabendo-lhe a emissão de glosa parcial ou total sob evidência objetiva de irregularidade:

4.4.1- Guia - com preenchimento correto dos campos obrigatórios.

4.4.2- Laudo de comprovação da realização do procedimento - nos casos em que se

aplica e de acordo com a Tabela de Pré – Requisitos, disponível no site da Assefaz, com a informação (sim ou não) da necessidade de encaminhar relatório e o referido número do laudo.

4.4.2.1- Boletim Cirúrgico, Anestésico e Folha de Sala da

Enfermagem - contendo o diagnóstico pré e pós-operatório, descrição da técnica usada, data, horário de início e término do ato, equipe médica, material e medicamento utilizados e outras informações, assinado pelo cirurgião, auxiliares e pelo anestesista.

4.5- O Recurso de Glosa deverá ser apresentado por escrito, no prazo máximo de até 60

(sessenta) dias, a contar da data do pagamento, após esse prazo as glosas serão consideradas acatadas, não cabendo mais recurso.

4.5.1- Após o recebimento do recurso relativo às glosas realizadas, a Assefaz terá

prazo de até 60 (sessenta) dias para analisar, emitir parecer e efetuar o pagamento se for o caso.

TABELA DE PRÉ-REQUISITOS PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PELA CENTRAL DE AUTORIZAÇÃO Assefaz

TIPOS DE RELATÓRIOS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Internações Clínicas

Guia de Solicitação de Internação – Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos,

+ Resultados de exames de imagem, laboratório, anátomo-patológico.

+ Relatório de especialista.

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negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento).

+ Previsão da duração do tratamento.

Internações Cirúrgicas

Guia de Solicitação de Internação – Devidamente preenchida (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação da cirurgia + 3 (três) orçamentos).

+ Descrição das lesões (localização, quantidade, dimensões).

+ Resultado de exames complementares pré-operatórios (imagem, laboratório, anátomo patológico,QSA).

+ Relatório técnico de revisão de procedimento (perícia presencial).

+ Resultado de exames pré-operatório, indicação do uso de OPME e Especificação da Órtese e Prótese – QSA (cirurgia ou exame invasivo).

OPME**

Guia de Solicitação de Internação – Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Listagem de OPME da Assefaz, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação para uso de Órtese e Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo), pelo médico assistente + 3 (três) orçamentos).

Especificação clara da (s) OPME, com a compatibilização do procedimento.

Solicitação para o fornecimento de Órtese e Prótese + descrição do tipo e especificação + relatório médico (para o fornecedor cadastrado no Plano).

SADT

Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional /Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + descrição do exame complementar).

+ Laudo de exames complementares anteriores (QSA).

Material e Medicamento Especial

Relatório médico com solicitação e justificativa consubstanciada para uso do medicamento e/ou, do material especial.

+ Uso de Órtese e Prótese (QSA).

Quimioterapia

Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para: Início da quimioterapia, + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento,

+ Relatório médico solicitando e justificando o uso de material especial para quimioterapia.

+ Relatório médico com evolução clínica + prescrição.

+ Relatório médico com justificativa para Mudança de Protocolo + Evolução Clínica + Marcadores Tumorais + Novo Protocolo.

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IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e Protocolo com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número de Ciclos Programados, Prescrição do Quimioterápico com Drogas Eventuais ou de Suporte.

+ Prescrição do quimioterápico e drogas de suporte, número do ciclo vigente.

+ Justificativa médica, resultado de hemograma prévio.

Radioterapia

Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – Devidamente preenchida, incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do: Início da Radioterapia + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento, IMC, Plano de Tratamento, incluindo o Total de Sessões a serem realizadas e Protocolo.

Medicina Nuclear

Relatório do médico especialista com solicitação, justificativa e indicação para realização do procedimento ou exame.

Solicitação de exames complementares pertinentes, QSA.

Terapia Seriada (paciente internado)

Relatório médico com solicitação, justificativa consubstanciada e indicação para realização do procedimento + previsão de duração do tratamento.

Relatório médico com solicitação e justificativa de prorrogação do tratamento + evolução clínica.

* QSA - quando se aplicar ** A cobertura de OPME ofertada pela Assefaz obedece a rol próprio de procedimentos.

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REGRAS PARA OS PRINCIPAIS ITENS DE SERVIÇOS QUE COMPÕEM UMA INTERNAÇÃO

1- DIÁRIAS/LOCAL DE ACOMODAÇÃO - É a permanência de um paciente por um período mínimo superior a 12 (doze) horas em uma instituição hospitalar, completando-se em 24 (vinte quatro) horas, utilizando-se de acomodações conforme contrato firmado. A diária hospitalar é indivisível e independente do horário de entrada do paciente no serviço.

1.1- Em caso da transferência do paciente para outra unidade intra-hospitalar, os familiares ou responsáveis obrigatoriamente deverão ser notificados a desocuparem a acomodação, caso contrário, deverão assumir o ônus da referida ocupação.

1.2- Quando da transferência de acomodação (UTI/Apartamento/UTI), não será devido o pagamento concomitante de unidades distintas no mesmo dia, apenas a de destino.

1.3- Beneficiário com direito à acomodação em apartamento, mas que por algum motivo, seja internado em outra de padrão inferior, o valor a ser pago será o da ocupada.

2- DAY CLINIC (HOSPITAL-DIA) - compreende uma modalidade de assistência em que o paciente utiliza leito hospitalar e serviços somente no período diurno (12 horas, sem pernoite). Prestada por equipe técnica de apoio e infra-estrutura adequada, geralmente é utilizada para realizar:

2.1- Cirurgias de pequeno e médio porte, sob anestesia local, com ou sem sedação, e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida, sempre com retaguarda hospitalar;

2.2- A autorização para realização de procedimentos em Day Clinic depende da existência do serviço e do cadastramento do mesmo junto à Assefaz, condições estas que não excluem a decisão do Prestador de optar por realizar os procedimentos em regime de internação hospitalar, desde que devidamente justificada clinicamente.

3- TAXAS E SERVIÇOS

3.1- Constituem cobrança e pagamento por serviços prestados, uso de aparelhagem ou de ambiente hospitalar.

3.2- Quaisquer outras taxas de serviços que não as constantes da tabela padrão prevista no ANEXO II-A, não poderão ser cobradas sem prévia negociação por parte das Gerências Estaduais da Assefaz.

3.3- A remuneração das taxas devidamente pactuadas isenta a Assefaz de indenizações de quaisquer equipamentos que porventura vierem a ser danificados, durante os atendimentos de seus beneficiários.

3.4- Situações que envolvem procedimentos cirúrgicos múltiplos e simultâneos, por uma mesma equipe ou por equipes cirúrgicas distintas, a taxa de sala a ser paga corresponderá à cirurgia de maior porte.

3.5- Taxa de sala de endoscopia, só será paga mediante a comprovação da sua existência, mediante vistoria in’loco.

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3.6- Quando se acordar o pagamento da UCO - Unidade de Custo Operacional que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel e aluguéis, a Assefaz não negociará a contratação de taxa concomitante.

4- MEDICAMENTOS

4.1- Os medicamentos a serem utilizados deverão ser preferencialmente, os genéricos.

4.2- Os medicamentos utilizados deverão ser relacionados na fatura conforme descrito no Brasíndice (marca, fabricante, concentração e outros dados inerentes ao produto). Quando não houver a descrição do produto, será pago o de menor valor constante no Brasíndice.

5- MATERIAIS

5.1- Os materiais descartáveis serão pagos de acordo com o referencial da marca do

produto. Não havendo na fatura a especificação da marca, será pago o de menor valor constante do referencial de preços negociados entre as partes.

6- GASOTERAPIA

6.1- Administração de gases medicinais via máscara ou cateter nasal para pacientes portadores de déficit de oxigenação, sob anestesia ou em procedimentos.

6.2- Nos casos em que o fator de medida negociado for por hora, não será devida a cobrança de acréscimos relativos à perda de gás pela tubulação, aquecimentos, manutenção de seus reservatórios, balas e/ou central, válvulas de pressão, borracha de látex para inalações e/ou quaisquer outras conexões, uma vez que já está previsto no custo.

6.3- A cobrança e o pagamento de gases se dão por hora/uso, mediante comprovação efetiva da utilização, por meio do registro no documento de atendimento (prontuário, ficha anestésica) da prescrição médica e a data e horário do início e término da aplicação dos mesmos.

6.4- É devido pagamento de taxa de respirador volumétrico quando da utilização de ar comprimido. Quando houver o uso concomitante com oxigênio, será pago somente 50% do valor deste.

6.5- Em cirurgias vídeo-laparoscópicas, o pagamento do gás carbônico será remunerado em quantidade 01, independente do tempo cirúrgico, sem prejuízo à negociações diferenciadas por meio de pacotes.

7- ÓRTESE E PRÓTESE E MATERIAL ESPECIAL – OPME

7.1- A Assefaz poderá, de acordo com o previsto no Contrato de Prestação de Serviços, efetuar auditoria in loco para verificar a utilização das Órtese e Próteses solicitadas, inclusive acompanhar o ato cirúrgico, desde que devidamente autorizado pelo paciente, mediante a assinatura do Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento.

7.2- O pagamento de OPME será efetuado mediante a apresentação de fatura, onde devem constar os códigos específicos, acompanhada de Nota Fiscal com a discriminação das OPME fornecidas. Quando o fornecedor for o próprio hospital,

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além da Nota Fiscal deverá vir à autorização da Assefaz (orçamento aprovado e tipos de OPME autorizadas e lacre do produto) e a descrição do ato cirúrgico.

7.3- A autorização do procedimento não dispensa auditoria pré-pagamento, com base nos relatórios e demais documentos previstos pelo Plano.

8- INTERNAÇÃO EM UTI

8.1- Internação em UTI exige autorização prévia, sendo que nos casos de urgência/emergência o prestador deve providenciar a regularização da internação no prazo máximo de 24 horas, ou no primeiro dia útil.

8.2- No que diz respeito ao pagamento dos honorários profissionais, deve-se observar as Instruções Gerais da tabela pactuada entre as partes.

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FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE OPME

Nome do Prestador (P. Jurídica):

Nome do Paciente:

Procedimento a Realizar:

Justificativa da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, incluindo o porquê do uso da OPME, seus tipos, especificidades e quantidades (correlação com o procedimento) + resultado de exames, quando se aplica. O preenchimento incorreto ou insuficiente do formulário pode impedir a autorização temporária ou definitiva da OPME.

Proposta de Aquisição: Plano de Saúde

Item Descrição da OPME Qtde Valor (R$) Unitário

Valor (R$) Total

Fabricante Aprovação

Total Geral

Base Referência do Valor Unitário Cobrado: Portal Unidas: Mercado Local: Outros:

Descrever Outros:

Total de Cotações Realizadas mínimo 03 (três):

Observações Adicionais (reservadas para o Plano e/ou Prestador):

Data: Assinatura Legível e Carimbo do Médico Assistente:

Fone: Fax: E-mail:

Conclusão (a cargo do Plano):

Solicitação em: SIM NÃO

1. Conformidade com as normas do Plano:

2. Conformidade com que o procedimento requer para sua autorização:

Local: Data:

Assinatura e Carimbo do Médico Regulador do Plano:

Obs.: a) O pagamento da OPME está sujeito ao cumprimento da RS/CFM/Nº 1.804/2006; b) Em caso de emergência encaminhar este pedido em 48h após a realização do procedimento; c) Excluem-se da cobertura produtos importados, salvo quando não existir nacional ou

nacionalizado, bem como produtos não registrados ou comercializados por fornecedores não cadastrados na ANVISA;

d) Todos os produtos utilizados devem estar descritos no boletim cirúrgico.

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FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA

Prestador:___________________________________________________________________ Matrícula:_________________________________

Usuário:____________________________________________________________________ Matrícula:_________________________________

Sexo:______________________ Data de Nascimento:____/____/____ Estado:______________________________________________________

Médico:__________________________________________________________________________ Matrícula:____________________________

Código (s) de Honorários:

Tipo de Tratamento:

Ambulatorial Internado

Se necessidade de hospitalização, justificar

Finalidade Curativo Neoadjuvante Adjuvante Paliativo Associado à Radioterapia

Primeiro Tratamento

Diagnóstico:____________________________________________________Data:____/____/____

Indicação:_______________________________________________ T:______ N:______ M:____ Estádio:______Performance Status:________________________________ CID 10:____________

Recidiva

Tratamentos anteriores (descrever drogas utilizadas e nº de ciclos)_________________________

_____________________________________________________________________________

Data de recidiva/progressão:_____/_____/____ Performance Status Atual_____________

Protocolo

Siglas ou Descrição: ___________________________________________________________ Quantos Ciclos:_______________ Ciclo Atual:__________ Altura:_______ Peso:_______ Sup. Corporal:________ Ciclos Previstos:_______________________________________

Medicamento Pré e Qtde. Unid. Dias Dose Total Via Adm.

16

ASSEFAZ


Tratamento Radioterapia

Tipo: Exclusiva Combinada c/QT

Paliativa Curativa Combinada c/Cirurgia

Aparelho:__________________________________________________________________________

Tipo de Tratamento

Sítio irradiado:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dose:_____________________________________ Gy em:__________________________________ frações:____________________________________________________________________________

Nº de campos por dia:_______________________________________________________________

Início:_____/____/____

Previsão de reforço: Sim Não

Indicação:_______________________________________________________________________________________________________________

Dose:_______________________________ Gy em_____________ frações:_________________________________________________________

Braquiterapia: Não Sim Justificativa:____________________________________________

Anestesia: Não Sim Justificativa:_____________________________________________

Data da Solicitação:_______________________________ COM COBERTURA

Data da Solicitação:_______________________________ SEM COBERTURA

PENDENTE: VIDE ANEXO

____________________________________ Assinatura e CRM do médico solicitante

___________________________________ Assinatura e CRM do médico auditor

Observações: _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Para que o tratamento seja autorizado, é necessário preenchimento de todos os campos acima.

COBERTURA DOS PLANOS E IMAGEM DAS CARTEIRAS

Cobertura assistencial por plano – Planos Antigos (contemplados pela RESOLUÇÃO Nº 051/2010)

Coberturas Enfermaria Básico Hospitalar Intermediário Alternativo Ambulatorial

Consultas médicas

NÃO SIM NÃO SIM SIM SIM

Exames laboratoriais

SIM, apenas em regime

de internação

SIM SIM, apenas em regime

de interação SIM SIM SIM

Exames radiológicos


de internação

SIM


de internação

SIM SIM SIM

Exames especiais


de internação

NÃO


de internação

SIM SIM NÃO

17

ASSEFAZ


Tratamentos especiais


de internação

NÃO


de internação

SIM SIM NÃO

Doenças congênitas

SIM SIM SIM SIM SIM SIM

Doenças de Notificação Compulsória

SIM SIM SIM

SIM

SIM

SIM

Assistência em fisioterapia


de internação

SIM


de internação

SIM SIM NÃO

Quimioterapia SIM SIM SIM SIM SIM NÃO

Hemodiálise NÃO

SIM, apenas em regime de internação

NÃO NÃO SIM NÃO

Cobertura de internações hospitalares

SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO

Cobertura de internações hospitalares do Recém-Nascido

Sim, com a limitação abaixo (1)



NÃO Sim, com a limitação abaixo (1)

NÃO

Assistência hospitalar obstétrica

SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO

Assistência Ambulatorial e Hospitalar em Psiquiatria


Psicoterapia/ Fonoaudiologia/ Nutrição/ TO


Prótese, Órtese e síntese ligadas ao ato cirúrgico


Transplante de córnea e rim

NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM

Cirurgias de Miopia

NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Alimentação para acompanhante

NÃO NÃO

SIM apenas para

menores de 12 anos

NÃO NÃO NÃO

A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.

Coberturas Plus I

Ampliado Plus IV

Ampliado

Plus IV

Conveniado Ampliado

Alternativo Ampliado

Consultas médicas SIM SIM SIM SIM

Exames laboratoriais SIM SIM SIM SIM

18

ASSEFAZ


Exames radiológicos SIM SIM SIM SIM

Exames especiais SIM SIM SIM SIM

Tratamentos especiais SIM SIM SIM SIM

Doenças congênitas SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

Assistência em fisioterapia SIM SIM SIM SIM

Quimioterapia SIM SIM SIM SIM

Hemodiálise SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM



Sim, com a limitação abaixo

(2)



(2)


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

Psicoterapia (ANS/RN 211)

SIM/Conforme diretrizes de utilização da

IN Nº 25 – anexo I

SIM/Conforme diretrizes de

utilização da IN Nº 25 – anexo I





Fonoaudiologia/ Nutrição/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211)










SIM SIM SIM SIM

Transplante de córnea e rim SIM SIM SIM SIM

Cirurgias de Miopia (Conforme ANS/RN 211 ANS)










SIM apenas para menores de 18 anos;

maiores de 60 anos; PNE

SIM apenas para menores de 18

anos; maiores de 60 anos; PNE





Cobertura assistencial por plano – Planos Antigos Ampliados

Coberturas Enfermaria Ampliado

Básico Ampliado

Hospitalar Ampliado

INTERMEDIÁRIO Ampliado

Ambulatorial Ampliado

Consultas médicas NÃO SIM NÃO SIM SIM

Exames laboratoriais SIM, apenas em

regime de internação SIM


SIM SIM

Exames radiológicos SIM, apenas em



SIM SIM

19

ASSEFAZ


Exames especiais SIM, apenas em



SIM SIM

Tratamentos especiais


SIM SIM, apenas em

regime de internação SIM SIM

Doenças congênitas SIM, apenas em




ambulatorial


ambulatorial



SIM SIM, apenas em

regime de internação


ambulatorial


ambulatorial



SIM SIM, apenas em

regime de internação SIM SIM

Quimioterapia SIM, apenas em



SIM SIM

Hemodiálise SIM, apenas em



SIM SIM


SIM SIM SIM NÃO NÃO





NÃO NÃO





SIM SIM, apenas em



ambulatorial


ambulatorial


SIM/durante a internação/Conforme

diretrizes de utilização da IN Nº

25 – anexo I





25 – anexo I





Fonoaudiologia/ Nutrição/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 167)



25 – anexo I





25 – anexo I







SIM SIM, apenas em



ambulatorial


ambulatorial

Transplante de córnea e rim


Cirurgias de Miopia (ANS/RN 211)












SIM apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos;

PNE




PNE NÃO NÃO

(2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano.

20

ASSEFAZ


Cobertura assistencial por plano – Planos Regulamentados

Coberturas Plus V

Ambulatorial

Plus VII Hospitalar

apartamento

Plus X Referencial enfermaria

Plus XI Referencial

apartamento

Internação Hospitalar NÃO SIM SIM SIM


NÃO


(2)



Consultas médicas SIM NÃO SIM SIM

Exames complementares

SIM SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM

SADT SIM, apenas em

regime ambulatorial

SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM

Procedimentos especiais


SIM SIM

Assistência médica ambulatorial de psiquiatria

SIM NÃO SIM SIM



SIM SIM




NÃO


utilização da IN Nº 25 – anexo I.



Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211)



NÃO





Cobertura para a especialidade de Geriatria

SIM - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos

SIM, em regime hospitalar e

Benef. com idade igual ou superior a

60 anos



Reabilitação física SIM SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM

Doenças congênitas e suas consequências


SIM SIM

Hemodiálise e diálise SIM SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM

Quimioterapia SIM SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM

Tratamentos e internações nos casos de AIDS

SIM, exceto internações hospitalares


SIM SIM

Odontologia NÃO NÃO NÃO NÃO

Cirurgias de miopia (RN 167 ANS)

SIM NÃO SIM SIM

Assistência hospitalar em psiquiatria

NÃO SIM, apenas em regime hospitalar

SIM SIM



SIM SIM

21

ASSEFAZ


Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico


ambulatorial


SIM SIM

Transplantes de rins e córneas


SIM SIM

Co participação NÃO NÃO NÃO NÃO


NÃO









Coberturas

Plus XII Referencial Reembolso

Medicamento Odontologia Apartamento

Plus XIII Referencial enfermaria

Plus XIV Referencial apartamento

Internação Hospitalar SIM SIM SIM





Consultas médicas SIM SIM SIM

Exames complementares SIM SIM SIM

SADT SIM SIM SIM

Procedimentos especiais SIM SIM SIM


SIM SIM SIM


SIM SIM SIM


SIM/Conforme diretrizes de utilização da IN Nº

25 – anexo I


25 – anexo I


25 – anexo I



25 – anexo I


25 – anexo I


25 – anexo I


SIM - Beneficiários com idade igual ou superior a

60 anos

SIM - Beneficiários com idade igual ou superior

a 60 anos

SIM - Beneficiários com idade igual ou superior a

60 anos

Reabilitação física SIM SIM SIM


SIM SIM SIM

Hemodiálise e diálise SIM SIM SIM

Quimioterapia SIM SIM SIM


SIM SIM SIM

Odontologia SIM NÃO NÃO

22

ASSEFAZ




25 – anexo I


25 – anexo I


25 – anexo I

Assistência hospitalar em psiquiatria (internação)

SIM SIM SIM


SIM SIM SIM


SIM SIM SIM

Transplantes de rins e córneas.

SIM SIM SIM

Co participação NÃO NÃO NÃO



PNE


PNE


PNE



Coberturas Plus XV

Ambulatorial

Plus XVI Hospitalar enfermaria

Plus XVII Hospitalar

apartamento Plus XXI

Internação Hospitalar NÃO SIM SIM SIM


NÃO Sim, com a limitação abaixo (2)


(2)


Consultas médicas SIM NÃO NÃO SIM

Exames complementares SIM SIM, apenas em regime hospitalar


hospitalar SIM

SADT SIM, apenas em

regime ambulatorial



hospitalar SIM

Procedimentos especiais SIM SIM, apenas em regime hospitalar


hospitalar SIM


SIM NÃO NÃO SIM

Assistência em fisioterapia SIM SIM SIM SIM




NÃO

NÃO






NÃO

NÃO



Cobertura para a especialidade de Geriatria.

SIM - Beneficiários

com idade igual ou superior a 60

anos

SIM, apenas em regime hospitalar e Beneficiários com idade igual ou

superior a 60 anos


hospitalar e Beneficiários

com idade igual ou superior a 60

anos

SIM - Beneficiários com idade igual ou

superior a 60 anos

23

ASSEFAZ


Reabilitação física SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

Hemodiálise e diálise SIM SIM SIM SIM



SIM, exceto internações hospitalares

SIM, apenas em regime de

internação


SIM

Odontologia NÃO NÃO NÃO SIM

Cirurgias de miopia (ANS/RN 211)



NÃO

NÃO




NÃO SIM SIM SIM

Assistência hospitalar obstétrica NÃO SIM SIM SIM



ambulatorial SIM SIM SIM

Transplantes de rins e córneas NÃO SIM SIM SIM

Co participação NÃO NÃO NÃO NÃO

Alimentação para acompanhante NÃO









Coberturas Pleno XIII Referencial

enfermaria Pleno XIV Referencial

apartamento

Essencial XVIII *

Referencial apartamento

(Estadual)

Essencial XIX *

Referencial enfermaria (Estadual)

Internação Hospitalar SIM SIM SIM SIM



Sim, com a limitação abaixo (2) SIM SIM

Consultas médicas SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

SADT SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

24

ASSEFAZ



SIM/Conforme diretrizes de utilização da IN Nº 25 – anexo I













Cobertura para a especialidade de Geriatria.



SIM SIM

Reabilitação física SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

Hemodiálise e diálise SIM SIM SIM SIM



SIM SIM SIM SIM

Odontologia NÃO NÃO NÃO NÃO


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM

Co participação SIM SIM SIM SIM



PNE


PNE

SIM SIM


25

ASSEFAZ



Coberturas

Plus Social A

Estadual enfermaria

Plus Social A

Estadual apartamento

Plus Serv (Empresaria

l)

Plus Faz apartamento Empresarial

Plus Faz enfermaria

Empresarial

Internação Hospitalar SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM

Consultas médicas SIM SIM SIM SIM SIM

Exames complementares SIM SIM SIM SIM SIM

SADT SIM SIM SIM SIM SIM

Procedimentos especiais SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM

Assistência em fisioterapia SIM SIM SIM SIM SIM


SIM/Conforme diretrizes

de utilização da IN Nº 25 –

anexo I



anexo I



anexo I



anexo I



anexo I

Nutrição/Fonoaudiologia/Terapia Ocupacional (ANS/RN 211)



anexo I



anexo I



anexo I



anexo I



anexo I


SIM SIM SIM SIM SIM

Reabilitação física SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM

Hemodiálise e diálise SIM SIM SIM SIM SIM

Quimioterapia SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM

Odontologia NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO



de utilização da IN Nº 25 – anexo I SIM










SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM

SIM + transplante de coração e

figado

SIM SIM

26

ASSEFAZ


Co participação SIM SIM SIM SIM SIM


SIM SIM SIM SIM SIM


Coberturas PLUS X

EMPRESARIAL

PLUS XI EMPRESAR

IAL

PLUS XXI EMPRESARI

A

PLENO XIII EMPRESARI

AL

PLENO XIV EMPRESARIAL

PLANO DO EMPREGADO

Internação Hospitalar




Consultas médicas




SADT SIM SIM SIM SIM SIM SIM










anexo I




anexo I



anexo I

SIM/Conforme

diretrizes de utilização

da IN Nº 25 – anexo I

SIM/Conforme


da IN Nº 25 – anexo

Nutrição/Fonoaudiologia/Terapia Ocupacional (ANS/RN 211)



anexo I




anexo I



anexo I

SIM/Conforme



SIM/Conforme





Reabilitação física SIM SIM SIM SIM SIM SIM



Hemodiálise e diálise


Quimioterapia SIM SIM SIM SIM SIM SIM



Odontologia NÃO NÃO SIM NÃO NÃO NÃO

27

ASSEFAZ





anexo I




anexo I



anexo I

SIM/Conforme



SIM/Conforme











Co participação NÃO NÃO NÃO SIM SIM SIM



28

ASSEFAZ


manual do prestador - assefaz.org.br · e objetiva orientar sobre os critérios para autorização...

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