manejo hepatites virais b/c - dive.sc.gov.br b.pdf · • mialgia e dor abdominal • colúria,...

MANEJO HEPATITES VIRAIS B/C

FILIPE DE BARROS PERINI

Assessor Técnico GEDST-DIVE-SES

Infectologista Policlínica Municipal do Continente – SMS-PMF

Assessor Técnico DMAC-SMS-PMF

Preceptor do estágio em infectologia da Residência Médica em MFC-SMS-PMF

HEPATITE B – PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE

COMPETÊNCIAS/PAPEL

IMPORTÂNCIA

• A Atenção Primária em Saúde (APS) é a principal via de ACESSO dos usuários ao SUS.

• CTA

• Emergência (UPA; Hospitalar)

• As equipes de APS têm papel central

1. Diagnóstico

2. Encaminhamento

3. Acompanhamento compartilhado das pessoas portadoras –sintomáticas ou não – de hepatites.

IMPORTÂNCIA

• Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes estejam aptas a:

– identificar casos suspeitos;

– solicitar exames laboratoriais adequados;

– realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados;

• Propor/construir/revisar/pressionar para fluxos com gestores locais

• As hepatites virais, como importante questão de saúde pública, exige MOBILIZAÇÃO, CAPACITAÇÃO E CONSTANTE TROCA DE INFORMAÇÕES entre os gestores, profissionais de saúde e a sociedade

REDE DE ATENÇÃO

Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.

DISTRIBUIÇÃO HEPATITE B

PREVALÊNCIA HBV

• 350 milhões de infectados crônicos no mundo (OMS)

– principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)

SVS/MS-2008

PREVALÊNCIA HBV

• Grande variação regional

• 1999-2011

– 120.343 casos

– Estados Sul – 31,6%

• >38.000 casos

SVS/MS-2008

Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012

TAXA DE DETECÇÃO (INCIDÊNCIA) HBV

• Brasil

– 6,9 casos/100.000 hab.

• Região Sul

– Maior taxa

– 14,3 casos/100.000 hab.

• Santa Catarina

– Maior Sul

– 19,7 casos/100.000 hab.

Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais – MS/SVS 2012

“TERRITORIALIZAÇÃO”

ÁREA DE ABRANGÊNCIA – 3500 USUÁRIOS SUS

• Prevalência varia em SC de >8% até <1%

• Sabemos onde estão esses casos no nosso território?

> 280 a 35 CASOS DE HBV CRÔNICA

QUANDO SUSPEITAR?

SUSPEITAR!!

• Icterícia súbita (recente ou não)

• Sintomas de hepatopatia aguda ou crônica

• Elevação de aminotransferases (TGO/TGP)

• Exposição a fonte de infecção documentada

• Comunicante de caso confirmado de hepatite

HEPATITE B AGUDA

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA

1. Período de incubação

2. Período prodrômico ou pré-ictérico

3. Fase ictérica

4. Fase de covalescença

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008



– Entre o contato com a fonte de infecção até o aparecimento de sintomas

– Média 70 dias (30-180)


3. Fase ictérica






– Sintomas inespecíficos:

• Anorexia, Náuseas e Vômitos

• Febre baixa; Cefaléia; Fotofobia

• Astenia e fadiga

• Aversão do paladar e/ou olfato

• Mialgia e dor abdominal

• Colúria, hipo/acolia fecal

– Persiste entre 3 a 10 dias

3. Fase ictérica





3. Fase ictérica

– 70% ANICTÉRICO

– Diminuição dos sintomas prodrômicos

• Hepatomegalia dolorosa e discreta

– Hiperbilirrubinemia (à custa de BD)

– Aumento de aminotransferases (10 – 100x LSN)


•TGO/TGP RETORNAM AO NORMAL

EM POUCAS SEMANAS (6-9)

•QUANDO PERSISTEM AUMENTADAS

POR >6 MESES , INDICAM EVOLUÇÃO

PARA HEPATITE B CRÔNICA





3. Fase ictérica


– Desaparecimento da icterícia

– Retorno progressivo do bem-estar

– Fraqueza e cansaço fácil podem persistir por mesesNÃO EXISTEM MANIFESTAÇÕES CLINICAS OU

PADRÕES DE EVOLUÇÃO PATOGNOMÔNICOS DOS

DIFERENTES AGENTES DA HEPATITES VIRAIS.O DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO SÓ E POSSÍVEL POR

MEIO DE EXAMES SOROLÓGICOS E/OU DE

BIOLOGIA MOLECULAR.

Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.

MANEJO AMBULATORIAL HEPATITE VIRAL AGUDA

• Consulta quinzenal no primeiro mês, posteriormente mensal

• Lab: AST/ALT, Bilirrubinas, albumina, TAP

• Evolução para Hepatite Fulminante• A partir do período ictérico

• Sinais de gravidade:• Piora dos sintomas dispépticos; vômitos repetidos;

• Febre prolongada persistente

• Hemorragias espontâneas (alteração do coagulograma)

• Sinais de encefalopatia hepática (Confusão mental; sonolência e/ou agitação psicomotora; “flapping”; torpor e coma)

• Mortalidade de 40-80%Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008

TRANSMISSÃO DA HEPATITE B

TRANSMISSÃO HBV

• Sexual (relação desprotegida)- IMPORTANTE– Adolescentes e Adultos

• Transmissão vertical (principalmente DURANTE O PARTO)– HBEAG + (70-90%)– HBEAG – (30-50%)

• VACINAÇÃO E IMUNOGLOBULINA (>95% proteção)

• Transmissão horizontal (contato familiar)

• Contato com sangue ou fluídos corporais infectados em virtude de exposição percutânea/mucosa

• UDI; UD ináláveis e crack; TATUAGENS E PIERCING• ESCOVA DE DENTES;LAMINAS DE BARBEAR; INSTRUMENTOS DE PEDICURE/MANICURE

• Transfusão de sangue e/ou hemoderivados– PRINCIPALMENTE ANTES DE 1978

HEPATITE B CRÔNICA

HBV CRÔNICA

• Também OLIGOSSINTOMÁTICA

• Definida por HBsAg REAGENTE > 6 meses

• Inflamação crônica FIBROSE (cirrose)

• O vírus da hepatite B é fator independente para CARCINOMA HEPATOCELULAR (mesmo sem cirrose)– 30-50%

• Portador assintomático - perpetuação da endemia

• 1-2% farão conversão HBsAg/Anti-HBs ao ano (“cura”)

Fonte: Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções -MS/SVS/ Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,2010

CONTÁGIO

90%CURA

HBV – HISTÓRIA NATURAL

10%INFECÇÃO CRÔNICA

75%SEM ATIVIDADE

REPLICATIVA

25%COM ATIVIDADE

REPLICATIVA

6 MESES

1-2% ANO

CONTÁGIO

HBV CRÔNICA CRIANÇAS

• Hepatite Crônica:

– 90% menores de 1 ano

– 20-50% entre 1 e 5 anos

MARCADORES SOROLÓGICOS HEPATITE B

HBV(Vírus da Hepatite B)

HBs


HBc

HBs


HBc

HBs

HBsAg


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs

Anti-HBc


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs

Anti-HBcIgM


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs

Anti-HBc

IgG

IgM


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs

Anti-HBc

IgG

IgMtotal


HBc

HBs

HBsAg

HBcAg

HBeAg

Anti-HBs

Anti-HBc

Anti-HBe

IgG

IgMtotal


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas

Meses após a infecção

Nív

eis

Marcadores sorológicos na Hepatite

Aguda B

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAgAnti-HBc IgM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAgAnti-HBc IgM

Anti-HBc Total

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAgAnti-HBc IgM

Anti-HBc Total

Anti-HBs

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAgAnti-HBc IgM

Anti-HBc Total

Anti-HBs

HBeAg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Aguda B

HBsAgAnti-HBc IgM

Anti-HBc Total

Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36

sintomas


Nív

eis


Crônica B

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

sintomas


Nív

eis


Crônica B

HBsAg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

sintomas


Nív

eis


Crônica B

HBsAg

Anti-HBc IgM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

sintomas


Nív

eis


Crônica B

HBsAg

Anti-HBc IgM

Anti-HBc Total

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

sintomas


Nív

eis


Crônica B

HBsAg

Anti-HBc IgM

Anti-HBc Total

HBeAg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

sintomas


Nív

eis


Crônica B

HBsAg

Anti-HBc IgM

Anti-HBc Total

HBeAg Anti-HBe

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos

CASO 1

CASO 1

• O paciente A. C. B., 32 anos, sexo masculino procurou a UBS do seu município, relatando ter sido encaminhado pelo Banco de Sangue, por ser portador do vírus da hepatite B.

• Nessa ocasião, encontrava-se sem queixas e anictérico.»

• Negou vacinação contra a hepatite B, transfusão de sangue ou uso de drogas injetáveis.

• Afirma ser heterossexual, casado e ter dois filhos. Negou relação extraconjugal.

• O médico que o atendeu solicitou os seguintes exames para o início da investigação:

O QUE ESSES MARCADORES INDICAM?

• Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica

• Imunidade, provavelmente vacinal

• Contato passado

• Não sei, estava distraído e não li o caso

O QUE ESSES MARCADORES INDICAM?

• Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica

• Esse caso deve ser considerado como imunidade

• Nega passado de vacinação

OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA

A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B?

• Não, apenas o HBsAg é suficiente para a triagem na suspeita de Hepatite B

• Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-HBc total

• Sim, pois com HBsAg e anti-HBs é possível definir se o caso se trata de Hepatite B aguda ou Crônica

• Não, a melhor opção na suspeita de Hepatite B é a solicitação de um perfil completo (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg e anti-HBeAg)

OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA

A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B?

• Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-HBc total

• Os marcadores solicitados não são os mais adequados, pois o antígeno de superfície HBsAg e o anti-HBs não aparecem juntos

SUSPEITA DE HEPATITE B

• Os marcadores mais adequados para uma primeira abordagem devem ser o HBsAg e o anti-HBc

– O HBsAg é o primeiro marcador a ser detectado

– O HBsAg aponta para a presença do vírus, quer seja fase aguda ou crônica

– O anti-HBc identifica que o indivíduo entrou em contato com o vírus. É encontrado na fase aguda, na crônica e em casos de cicatriz sorológica.

– O anti-HBc é o único marcador sorológico presente na janela imunológica.

• Com esta abordagem, é possível investigar (triagem) todas as possibilidades de hepatite B.

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B

• Os resultados indicam que não houve contato com o vírus

• Podem indicar suscetibilidade para infecção pelo HBV.

• Vacinar (se não houver histórico)


• Os resultados indicam imunidade por vacinação

• Não há necessidade de outros marcadores.


• Esses resultados podem indicar:

– janela imunológica: período compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e a não detecção do anti-HBs;

– Resultado falso-positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer acompanhamento;

– Perfil observado em infecção passada, com níveis de Anti-HBs indetectáveis pelos testes de diagnóstico


• Hepatite B, fase aguda ou crônica.

• A presença de anti-HBc IgM reagente definiria como fase aguda


• Esses resultados podem indicar:

– período de incubação, iniciando fase aguda;

– hepatite B crônica: necessita complementação com Anti-HBc total (contato) e novo HBsAg em 6 meses;

– Falso-positivo para o HBsAg:


• Os resultados indicam imunidade por contato prévio com o vírus, tendo desenvolvido infecção sintomática ou assintomática


• Fase aguda de infecção

Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE – 3. ed. 2008.

CASO 2

CASO 2

• Paciente N. G. L., 23 anos, sexo feminino, foi chamada ao Centro de Saúde, por ser comunicante sexual, há dois meses, de portador de HBsAg, já em acompanhamento.

É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE

PACIENTES PORTADORES DE HBSAG?

• Sim, apenas se o portador de HBsAg estiver na fase aguda

• Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite

• Sim, mas isso é trabalho da Vigilância Epidemiológica

• Não, a minha agenda está lotada. Ainda tenho 3 urgências/acolhimentos para a tarde. Além de tudo o agente comunitário da área está de licença médica sem previsão de volta.

É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE

PACIENTES PORTADORES DE HBSAG?

• Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite

INVESTIGAÇÃO DE COMUNICANTES

• Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B deverão ser investigados, independente de apresentarem ou não sintomas.

• Serão considerados comunicantes:

– parceiros sexuais;

– pessoa que compartilha seringas, agulhas e outros instrumentos contaminados (usuários de drogas);

– filhos de mãe HBsAg reagente;

– pessoas que residem no mesmo domicílio, sejam familiares ou não.

• Realizar exame clínico e laboratorial (HBsAg e anti-HBc)

CASO 2 - CONTINUAÇÃO

• A paciente N. G. L., esta refere executar serviços gerais de limpeza, ser heterossexual, nega passado de doenças sexualmente transmissíveis (DST), nunca ter feito uso de drogas injetáveis ou recebido transfusão de sangue.

• Não sabe informar sobre vacinas recebidas anteriormente ou sobre a existência de casos de hepatite na família.

• Foram solicitados marcadores para hepatite B, com os seguintes resultados:


• Os resultados indicaram não infecção pelo HBV

• Entretanto, tratando-se de comunicante sexual de portador de HBV pode ser um caso de infecção recente, período de incubação (30-180 dias)

HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES?

• Não, apenas solicitaria a paciente que procurasse o Centro de Saúde caso apresentasse sintomas

• Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-HBc

• Não, apenas solicitaria a paciente retorno em 30 dias para repetição de sorologias de triagem

• Sim, solicitaria um perfil completo para hepatite B, pois somente assim posso avaliar a verdadeira situação imunológica da paciente.

HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES?

• Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-HBc


• O médico solicitou anti-HBs, cujo resultado foi não reagente

• Encaminhou a paciente para fazer a primeira dose da vacina contra a Hepatite B

• Solicitou retorno dentro de três meses


• Entretanto, a paciente retornou antes ao ambulatório apresentando dor abdominal, febre baixa, náuseas, vômitos e icterícia.

• Declara ter recebido a primeira dose da vacina contra o vírus da hepatite B há 18 dias.

• Mediante o quadro clínico atual, foram realizados os seguintes exames:

DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR?

• Trata-se de um quadro de Hepatite B aguda secundário a vacina

• Não sei, estou com fome já e essa aula não acaba nunca.

• Trata-se de uma reação vacinal, uma vez que a vacina não contém vírus vivo ou atenuado

• Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda

DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR?

• Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda

• Acompanhamento clínico– Consultas quinzenais (1º mês) – após mensais (mínimo) até resolução do quadro.– AST/ALT, Bilirrubinas, Albumina, TAP (cada consulta)– Checar critérios de gravidade (piora sintomas e/ou laboratório)– Hepatite B aguda “benigna” resolve em média <3 meses

• Não existe tratamento específico para as formas agudas de hepatites virais

• Cuidado com medicações hepatotóxicas

• Repouso relativo

• Abstinência alcoólica absoluta (dieta?)

VACINAÇÃO E IMUNOGLUBULINA

VACINAÇÃO

• Medida de controle e prevenção mais segura e eficaz, e de maior impacto contra a hepatite B

– >95% de proteção neonatos, crianças e adolescentes

– 90% em adultos

• queda progressiva de imunogenicidade (75% aos 60 anos)¹

• Indicada todos até 49 anos (NT 02/2013)

Fonte: ¹Centers for Disease Control and Prevention. Epidemology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7thed. Atlanta; 2002/

VACINAÇÃO – SITUAÇÕES ESPECIAIS

• Independente da faixa etária:

– Gestantes, após o 1º trimestre– Portador de DST’s– convívio domiciliar contínuo com pessoas

portadoras de HBV– hepatopatias crônicas e portadores de

hepatite C;– Trabalhadores da Saúde– Pessoas infectadas com HIV– Bombeiros, PM, Policiais Civis e Policiais

Rodoviários– Carcereiros– Coletadores de lixo– Comunicantes sexuais de pessoas portadoras

de VHB– Doadores de sangue– HSH ou MSM– Pessoas desprovidas de liberdade– Manicures, pedicures e podólogos– Populações de assentamentos e

acampamentos– Populações indígenas

– potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos

– usuários de drogas injetáveis e inaláveis– profissionais do sexo– População LGBTT, caminhoneiros– Vítimas de abuso sexual;– vítimas de acidentes com material biológico

positivo ou fortemente suspeito de infecção por HBV;

– doadores de sangue;– transplantados de órgãos sólidos ou de

medula óssea;– doadores de órgãos sólidos ou de medula

óssea;– nefropatias crônicas/dialisados/síndrome

nefrótica;– asplenia anatômica ou funcional e doenças

relacionadas;– fibrose cística (mucoviscidose);– doença de depósito;– imunodeprimidos;

TENDO EM VISTA A DIFICULDADE DE IDENTIFICAÇÃO DE ALGUNS DESTES

GRUPOS E PARA EVITAR CONSTRANGIMENTOS, TODO INDIVIDUO ACIMA DE 50 ANOS QUE BUSCAR A VACINA DA HEPATITE B, DEVERÁ SER ADMINISTRADO

INDEPENDENTE DE COMPROVAÇÃO DA INDICAÇÃO

IMUNOGLOBULINA

1. Indicada no nascimento (preferencialmente < 12h), associado a vacinação.

– Importante medida de prevenção da TRANSMISSÃO VERTICAL em mães HBsAg +

2. Acidente com material biológico positivo para HBV

3. Vítima de violência sexual

4. Comunicantes sexuais de casos agudos de HBV

5. Imunodeprimidos após exposição de risco

Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilânciaem Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 4. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014

AMAMENTAÇÃO

AMAMENTAR

Fonte: Infecções maternas na lactação . Lamounier JA, et alii, Jornal de Pediatria, 2004

OBRIGADO!

[email protected]

[email protected]

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